ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA
´´ELOY ALFARO´´
FUNDADA EL 24 DE JULIO DE 1962
Dirección: ELOY ALFARO Y 24 DE MAYO TEL 2712599
MILAGRO-ECUADOR
FECHA: MILAGRO, MATRICULA No. ____
NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE: GRADO:__________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: C.I :
DIRECCION DOMICILIARIA:
Teléfono:
ESCUELA DE DONDE PROCEDE:__________________________________________________GRADO:_______________
EL ESTUDIANTE VIVE CON:
PADRES: PAPÁ: MAMÁ: OTRO:
EL ESTUDIANTE TIENE ALGUN TIPO DE DISCAPACIDAD:______________________________________________________
EL ESTUDIANTE TIENE ALGUNA CONDICION MEDICA ESPECIFICA:______________________________________________
A QUIEN LLAMAR EN CASO DE EMERGENCIA: __________________________________________________
REPRESENTANTE LEGAL:_______________________________________________________________________________
PERSONA AUTORIZADA A RETIRAR AL ESTUDIANTE:________________________________________________________
DATOS DEL PAPÁ:
NOMBRES APELLIDOS: _______________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________________________________ C.I:
ESTADO CIVIL: E-MAIL: CEL;:
NIVEL DE EDUCACION: OCUPACION: __ AREA DE OCUPACION:
DIRECCIÓN DOMICILIARIA:
AUTORIZADO DE RETIRAR AL ESTUDIANTE: SI NO
DATOS DE LA MAMÁ:
NOMBRES APELLIDOS: ________________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: C.I:
ESTADO CIVIL: E-MAIL: CEL:
NIVEL DE EDUCACION: OCUPACION: AREA DE OCUPACION:
DIRECCIÓN DOMICILIARIA:
AUTORIZADO DE RETIRAR AL ESTUDIANTE: SI NO
______________________ ______________________ _____________________
DIRECTORA PROFESORA REPRESENTANTE