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AN ORL MEX Vol 51, No 3, 2006
Cálculo gigante de la glándula submandibular
de 20 años de evolución: reporte de caso
Alejandro Aulis González*
Resumen Abstract
La sialolitiasis es una enfermedad común de las glándulas salivales, Sialolitiasis is a common disease of the salivary glands, but the
pero el desarrollo de cálculos gigantes (mayores de 15 mm) se con- development of a giant calculus (> 15 mm) is considered rare. It is
sidera raro. Se reporta el caso de un cálculo gigante de la glándula reported the case of a giant stone of the left submandibular salivary
submandibular izquierda en un paciente de 53 años de edad, que gland in a 53 year-old male patient. He began with a gland infection
inició con una infección glandular. Se encontró un lito en el conducto (obstructive sialadenitis); a stone was found in the Warthon duct. The
de Wharton. Se trató la infección (sialoadenitis obstructiva) y se hizo infection was treated and it was performed a transoral sialolithotomy
una litotomía transoral, que arrojó buenos resultados. with good results. There are only 22 cases reported in the literature
since 1942.
Palabras clave: Key words:
cálculo gigante, sialolitiasis submandi- giant calculus, submandibulary sialoli-
bular tiasis.
Introducción submaxilar, así como de infecciones migran en los conductos salivales y se
El crecimiento de los cálculos depende agudas y crónicas.2,4 anidan para formar las calcificaciones
principalmente de la reacción del con- El rango de tamaño de los litos es posteriores.5,6
ducto obstruido. El primer signo de la de 2 mm a 2 cm, con una media de 3.2 Se ha observado que la sialolitiasis es
aparición de un cálculo es la inflamación, y 4.9 mm para la glándula parótida y concomitante con el hiperparatiroidismo
seguida por el dolor y por la infección de la submandibular, respectivamente. Se secundario a insuficiencia renal crónica,
la glándula, la cual requiere tratamiento estima que el porcentaje de crecimiento pero no con el primario. La formación
médico. Si el conducto adyacente a anual de las piedras es de 1 mm.4 de piedras salivales es instigada por la
la glándula es distensible y existe una Se desconoce la patogénesis exacta combinación de los efectos de la hiper-
secreción normal de ésta, el cálculo de la sialolitiasis, aunque se han propues- calcemia y la estimulación secretora,
puede aumentar considerablemente de to varias hipótesis. La primera teoría se la cual se manifiesta con un exceso de
tamaño.1,2 basa en la existencia de microcálculos calcio fosfatado y con las variaciones
La sialolitiasis afecta sobre todo a intracelulares que se excretan en el canal, del pH salival, que ocasionan que se
la glándula submandibular (80 a 95%), formando nidos para futuras calcifica- precipite.7
menos a la parótida (5 a 20%) y a la ciones. La segunda teoría sugiere que El sialolito está compuesto de sustan-
sublingual, y raramente a las salivales se crean tapones mucosos en el sistema cias orgánicas e inorgánicas en porcen-
menores (1 a 2%). Puede ocurrir a cual- ductal y que éste es un nido de inicio tajes variables. Las sustancias orgánicas
quier edad, en especial entre la tercera orgánico que progresivamente crece son glicoproteínas, mucopolisacáridos y
y la sexta décadas de la vida, aunque por los depósitos de capas inorgánicas detritus celulares, y las inorgánicas son
es poco común en los niños.1-3 Es la y sustancias orgánicas. Otra posible hi- principalmente carbonato, iones y fosfato
principal causa de inflamación difusa pótesis es que los alimentos, sustancias de calcio, y magnesio, que se encuentran
unilateral de las glándulas parótida y o bacterias existentes en la cavidad oral en 20 a 25% de la masa.6
* Médico adscrito al servicio de otorrinolaringología, Hospital General de Zona número 76, IMSS.
Correspondencia: Dr. Alejandro Aulis González. Catamarca 1102, colonia San Pedro Zacatenco, México, DF, CP 07360. Tel: 5586-3839,
5586-7950. E-mail: [email protected]
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Se sospecha la existencia de este afecciones en los mismos y reduciendo la Puede hacerse con anestesia local y causa
padecimiento cuando hay inflamacio- necesidad de investigación radiológica, pocas complicaciones, además de que
nes glandulares recurrentes, en especial por lo que puede ser intervencionista con previene cirugías mayores.
durante las comidas, y procesos inflama- resolución del problema. La desventaja
torios difusos de la glándula salival. Los es que se requiere adquirir tecnología Reporte de caso
estudios radiológicos permiten valorar endoscópica, además de adiestrar al Un hombre de 53 años de edad refirió
el estado de la glándula y la existencia personal en su manejo. haber sentido dolor en la región subman-
y número de litos salivales, así como su Los lineamientos del tratamiento clá- dibular durante 20 años. También co-
ubicación exacta en el conducto; esto sico de la sialolitiasis son la combinación mentó que padecía sialorrea intermitente
posibilita formular un plan quirúrgico de antibióticos y agentes antiinflamato- (cada uno o dos años) que desaparecía
adecuado. rios, y esperar que la piedra salga espon- de manera espontánea. Un año antes del
Todos los cálculos gigantes son táneamente a través de la papila.4 diagnóstico, notó aumento indoloro en
radioopacos, en contraste con los peque- Casi 90% de las piedras submandibu- la región sublingual izquierda y lento
ños, que son radiolúcidos en 20 a 30%. lares están situadas en la porción distal y gradual incremento de volumen en la
La placa simple oclusal es muy efectiva del conducto de Wharton o en el hilium, región submaxilar, que le provocó dis-
para detectar piedras ductales; sin em- y se tratan con una marsupialización fagia, odinofagia, voz en papa caliente,
bargo, es posible que no se aprecien las (sialodocoplastia) y remoción.2,4 malestar general y fiebre. A la explora-
piedras intraglandulares pequeñas. Hace aproximadamente 10 ó 15 ción física se observó neoformación en
Con la tomografía computada se años se introdujeron nuevas técnicas de la región sublingual izquierda de 2 x 1.5
puede definir la relación del cálculo con invasión mínima en el tratamiento de la cm, de bordes lisos, consistencia dura,
la glándula submaxilar, al observar una sialolitiasis. La litotripsea extracorpórea dolorosa a la palpación, y aumento de
imagen redondeada con densidad ósea o la intracanalicular fueron muy popula- volumen en la región submaxilar. El
independiente del hueso mandibular. res, pero requerían varias sesiones. Las examen otorrinolaringológico no mostró
La ultrasonografía es un método no piedras eran excretadas espontáneamente anomalías.
invasor ampliamente usado, con sensi- y los detritus eran nidos para la forma- Se le tomó una placa simple de rayos
bilidad de 81% y especificidad de 94% ción de futuras piedras.4,8 Se realizaron X, anteroposterior y lateral del cráneo,
en la detección de sialolitiasis, aunque diversos estudios con grandes series de en donde se apreció un lito submaxilar
depende de la habilidad del operador pacientes, tanto niños como adultos en (figura 1).
y el cirujano tiene que apoyarse en la riesgo, en los que se ensayó este método
exploración del paciente.2,4 con buenos resultados, aunque no se ha
El viejo estándar de oro es la sialogra- extendido su uso debido a que se requiere
fía, la cual proporciona una imagen clara poseer equipo especializado y personal
de la piedra y de la estructura morfoló- capacitado.8-10
gica del conducto; su desventaja es que Un procedimiento mínimamente
es un procedimiento doloroso que puede invasor para remover los cálculos es la
perforar el conducto y producir infección utilización de canastas de Dormia y Se-
y choque anafiláctico. gura, apoyándose con catéteres de balón;
Existen nuevos métodos diagnósti- pero los riesgos pueden ser perforación
cos, como la resonancia magnética con del conducto y sangrado; además de que Figura 1. Radiografía lateral del cráneo; obsérve-
se un lito gigante radioopaco (ver flecha).
sialografía, que no es invasora y es de con él sólo se pueden extraer piedras de
corta duración, si bien se requieren 45 tamaño determinado.11 El tratamiento elegido fue un doble
minutos para la reconstrucción. No tiene La sialoendoscopia es un nuevo mé- esquema de antibióticos, el cual eliminó
las desventajas de la sialografía tradicio- todo eficaz e inocuo para diagnosticar, la infección. Mediante una tomografía
nal, pero su costo y disponibilidad no la remover y manejar posoperatoriamente simple se determinó la posición de la
hacen un método viable. la sialolitiasis y la sialoadenitis. Es un piedra, que se encontraba en la porción
Otro estudio es la sialoendoscopia procedimiento intervencionista cuyos anterior del conducto de Wharton (fi-
diagnóstica, con la que se puede hacer resultados dependen directamente del gura 2).
una buena exploración del sistema duc- tamaño de las piedras y del equipo utili- Se programó una sialolitotomía trans-
tal en los ramos primarios, secundarios zado. Hasta la fecha se han desarrollado oral bajo anestesia local. Se localizó la
y hasta terciarios, detectando posibles cinco generaciones de endoscopios. 4 papila del conducto de Wharton y se hizo
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nico e inorgánico, junto con otros factores, El diámetro principal del conducto
como el cambio de pH, la reducción de la de Stenon oscila en un rango de 1.4 mm
secreción de saliva o el incremento en las y 0.5 mm, y el del conducto de Wharton
concentraciones de calcio. entre 1.5 mm y 0.5 mm, por lo que el
En la actualidad existen tres teorías tamaño máximo de los fragmentos para
sobre la fisiopatogénesis de la sialolitia- la litotripsea no debe exceder a 1.2 mm.12
sis: la de los microcálculos, la de nidos Éste es uno de los motivos por los que
de moco y la teoría retrógrada.5 con la litotripsea puede haber recidiva en
No hay que olvidar que en el hiperpa- la formación de cálculos.12,14
ratiroidismo también se forman sialoli- Nahlieli reportó su experiencia de
tos, aunque en menor frecuencia que las seis años en el uso de la sialoendoscopia
piedras urinarias. Esto se explica porque para el diagnóstico, la extracción y el
Figura 2. Corte axial de una tomografía com- algunos iones en la saliva y la orina, manejo posoperatorio de la sialolitiasis,
putada del piso de la boca; nótese la posición como el citrato, inhiben el crecimiento en la sialoadenitis y otras enfermedades
del lito con respecto a los músculos geniogloso
y milohioideo. la precipitación de los cristales; y otros, obstructivas de la glándula, con la que
como el calcio y el fosfato, lo aceleran: el obtuvo efectividad de 83%;15 mencionó,
una incisión sobre el conducto, a 3 mm equilibrio entre estas moléculas favorece sin embargo, que cuando las piedras
de la misma, que se amplió hasta lograr la formación de las piedras urinarias, lo son grandes se necesita fragmentarlas
extraer el lito. Posteriormente, se suturó que no ocurre en la saliva.7 con el auxilio de un método externo,
con vicril cuatro ceros. A los 10 y a los Bodner hizo una excelente revisión como la litotripsea, o uno interno, como
30 días el paciente mantenía función de 14 autores que reportaron litos gigan- el láser.4
glandular adecuada y se daba masajes tes desde 1942, y agregó los seis casos El abordaje ante la sospecha de un
glandulares y sialogogos. Después de 16 que observó.1 Leung comunicó el caso lito glandular es iniciar el estudio con una
meses continúa asintomático. de un lito gigante acompañado de varios radiografía oclusal y una panorámica,
La piedra que se extrajo era ovalada, pequeños y refirió dos más.12 Yildirim, en seguida por una sialografía que permita
de 2.1 cm x 1.3 cm (figura 3). El examen el año 2004, mencionó otro caso.13 valorar el estado de la glándula, y un
preoperatorio se realizó mediante radio- En el manejo de la sialolitiasis sub- ultrasonido para localizar la piedra y
grafía lateral y tomografía computada. maxilar se debe valorar la ubicación definir el manejo quirúrgico, de acuerdo
dentro del conducto de Wharton, por lo con la experiencia del cirujano. En el
que es necesario que primero se tomen caso que aquí se reportó se utilizó la
placas simples de cráneo en proyección técnica transoral.
anteroposterior y lateral, así como una El tiempo que transcurrió desde el
oclusal y, de ser posible, una panorámi- inicio de los síntomas hasta el diagnós-
ca. La ultrasonografía permite delimitar tico de lito gigante fue de aproximada-
con precisión su ubicación y definir si es mente 20 años, lo que concuerda con
piedra única, aunque debe ser guiada por el tamaño de la piedra y el crecimiento
la exploración clínica del cirujano. La estimado por año.
tomografía ayuda a determinar el estado
de la glándula, así como el tamaño y la Referencias
localización de la piedra.1,3,4,6 1. Bodner L. Giant salivary gland
En el tratamiento, es esencial restau- calculi: diagnostic imagining and
Figura 3. Pieza extraída mediante abordaje trans- surgical management. Oral Surg
oral (sialototomía). rar la función secretora de la glándula,1
pero en caso de que haya sialolitos intra- Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2002;94(3)320-3.
Discusión glandulares será necesario efectuar una
2. Zenk J, Constatinidis J, Al-Kadah B,
La formación de los cálculos salivales se sialoadenectomía.1,2,4
Iro H. Transoral removal of subman-
da en dos fases: la del núcleo y la de una En el abordaje transoral, la técnica dibular stones. Arch Otolaryngol
capa periférica. El núcleo se crea por la recomendada es incidir en el conducto Head Neck Surg 2001;127:432-6.
precipitación de sales con ciertas sustan- a partir del ostium, con lo que se provee 3. Nahlieli O, Eliav E, Hasson O,
cias orgánicas. La siguiente fase consiste al cirujano de un límite y una guía para Zagury A, Baruchin A. Pediatric
en el depósito de capas de material orgá- evitar lesiones al nervio lingual.2 sialolithiasis. Oral Surg Oral Med
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