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Autorización Ecografía Por Utilizar en La Ips: Página 1 de 1

Este documento es una autorización para realizar una ecografía de tejidos blandos en las extremidades superiores a Milagros Tatis Robles. La ecografía será realizada por la IPS Unión Vital SAS y será cubierta por la EPS Salud Total bajo el régimen subsidiado. No se cobrará ningún valor adicional al paciente.

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Nancy Robles
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Este documento es una autorización para realizar una ecografía de tejidos blandos en las extremidades superiores a Milagros Tatis Robles. La ecografía será realizada por la IPS Unión Vital SAS y será cubierta por la EPS Salud Total bajo el régimen subsidiado. No se cobrará ningún valor adicional al paciente.

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AUTORIZACIÓN ECOGRAFÍA POR UTILIZAR EN LA IPS


No. Autorización Fecha y Hora: 02 Dic 2022 12:40 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Registro Civil Documento : 1068445688
Nombre : MILAGROS TATIS ROBLES Fecha Nacimiento : 06 Jun 2021
Plan:
Dirección : DG 11 12 16 P5 Telefono :0
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3042106051 E-Mail : [email protected]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UNION VITAL SAS Nit : 802012998 Código : 1360
Dirección : CR 53 59 236 Telefono : 3112800-3682693
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 02 Dic 2023
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 03666-2242393718
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 12022022090047
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8816010000 1 ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES CON TRANSDUCTOR


DE 7 MHZ O MAS

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ElianaGuC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

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