Programa de Prevención y Control

de Malaria y OEM
MALARIA
INFORME OPERACIONAL MENSUAL
Mes: Año:
Región/Sub Reg.: Red/Micro Red/Clas: Establec. Salud:
Institución: MINSA: IPSS: San. PNP FF.AA Otra Instit.:

<1a 1-4a 5-14a 15-44a >45a Total %

POBLACIÓN TOTAL DE LA JURISDICCION:
1.- POBLACIÓN RESIDENTE EN AREAS CON RTM:
1.1. Muy Alto Riesgo
1.2. Alto Riesgo
1.3. Mediano Riesgo
1.4. Bajo Riesgo
2.- POBLACIÓN RESIDENTE EN AREAS SIN RTM
3.- N° MEF PROGRAMADAS EN EL AÑO
4.- N° GESTANTES PROGRAMADAS EN EL AÑO

PROGRAM. ANUAL CONSULTANTES TERRITORIO KM2 TERRITORIO KM2 EN RT

I. LOCALIZACION DECASOS N° % II. CONTROL DE COLATERALES N° %
1.1. Febriles Esperados (Ex30, 25, 15, 10 ó 5) 100% 2.1. Colaterales Esperados (E x 5) 100%
1.2. Febrile Examinados 2.2. Colaterales Censados
1.2.1. Febriles Exam. GG 2.3. Colaterales con Examen Clínico
1.2.2. Febriles Exam. TR 2.4. Colaterales Febriles Examinados
1.3. Febrile Positivos 2.4.1. Colat. Febriles Exam. GG
1.3.1. Febriles Exam. GG ( + ) 2.4.2. Colat. Febriles Exam. TR
1.3.2. Febriles Exam. Tira React ( + ) 2.5. Colaterales Febriles ( + )
1.4. N° Gestantes Examinadas con GG 2.5.1. Colat. Febriles GG ( + )
1.5. N° Gestantes Febriles Examinadas GG 2.5.2. Colat. Febriles TR ( + )
1.6. N° Gestantes Examinadas GG ( + )
III. DAIGNOSTICO DE CASOS (Laboratorio) 3.3. Total de GG de Control
3.1. Total Exámenes de Diagnóstico 100% 3.3.1. GG Control a Casos Conf.
3.1.1. Láminas GG de Diagnost. 3.3.2. GG Control a Casos Prob.
3.1.2. Tiras Reactivas de Diagnost. 3.4. Total de GG de Control Posit.
3.2. Total Exámenes de Dx. ( + ) 3.4.1. GG Control (+) a Casos Conf.
3.2.1. Láminas GG de Dx. ( + ) 3.4.2. GG Control (+) a Casos Prob.
3.2.2. Tiras Reactivas de Dx. ( + ) 3.5. Total de Muestras Procesadas
IV. INFORME DE CASOS <1a 1-4a 5-14a 15-44a >45a Total %
4.1. Total de Casos de Malaria
4.1.1. Total de Casos Confirmados
a) Plasmodium Vivax
b) Plasmodium Falciparum
c) Mixto
4.1.2. Casos Probables
4.1.3. Total de Casos Confirmados en Gestantes
a) Plasmodium Vivax
b) Plasmodium Falciparum
4.1.4. Total de Casos de Malaria Grave
a) Plasmodium Vivax
b) Plasmodium Falciparum
V. TOTAL DE FALLECIDOS
5.1. Fallecidos por Malaria Grave P. Vivax
5.2. Fallecidos por Malaria Grave P. Falciparum
VI. RAM.
VII. TRATAMIENTOS N° % a. Ttos. P. Falcip. 1era Línea
7.1. Total de Tratamientos 100% b. Ttos. P. Falcip. 2da Línea
7.1.1. Ttos. P. Vivax c. Ttos. P. Falcip. 3era Línea
7.1.2. Ttos. P. Falciparum 7.1.3. Ttos. a Casos Probables

NIVEL COMUNAL - PROMOTORES DE SALUD

1 de 44
IX. TOTAL DE PROMOTORES DE LA RED 100% Institución a la que Pertenece
9.1. N° Promotores Activos MINSA ONG Otros:.................
9.2. N° Promotores Activos q' Informan al Establecimiento IGLESIA MUNIC .........................
X. LOCALIZACION DECASOS N° % XI. CONTROL DE COLATERALES N° %
10.1. Febrile Examinados 100% 11.1. Colaterales Censados 100%
10.1.1. Febriles Exam. GG 11.2. Colaterales con Examen Clínico
10.1.2. Febriles Exam. TR 11.3. Colat. Febriles Examinados
10.2. Febrile Positivos 11.3.1. Colat. Febriles Exam. GG
10.2.1. Febriles Exam. GG ( + ) 11.3.2. Colat. Febriles Exam. TR
10.2.2. Febriles Exam. Tira React ( + ) 11.4. Colaterales Febriles GG ( + )
11.4.1. Colat. Febriles GG ( + )
11.4.2. Colat. Febriles TR ( + )

XII. INFORME DE CASOS <1a 1-4a 5-14a 15-44a >45a Total %

12.1. Total de Casos de Malaria
12.1.1. Total de Casos Confirmados
a) Plasmodium Vivax
b) Plasmodium Falciparum
c) Mixto
12.1.2. Casos Probables
12.1.3. Total de Casos Confirmados en Gestantes
a) Plasmodium Vivax
b) Plasmodium Falciparum
XIII. TOTAL DE FALLECIDOS
13.1. Fallecidos por Malaria Grave P. Vivax
13.2. Fallecidos por Malaria Grave P. Falciparum
XIV. RAM.
XV. TRATAMIENTOS N° % XVI. STOCK DE MEDICAMENTOS E INSUMOS
14.1. Total de Tratamientos 100% Stock Saldo
Medicamento e Insumo Recibido
14.1.1. Ttos. P. Vivax Anterior Actual
14.1.2. Ttos. P. Falciparum Cloroquina Tab x 250 mg.
a. Ttos. P. Falcip. 1era Línea Primaquina Tab x 15 mg.
b. Ttos. P. Falcip. 2da Línea Primaquina Tab x 7.5 mg.
14.1.3 Ttos. a Casos Probables Primaquina Tab x 5 mg.
Sulf + Pirimet. Tab 500 mg.
Quinina Tab x 300 mg.
Quinina Amp
Clindamicina Cap x 300 mg
Clindamicina Amp
Láminas Porta Objetos
Lancetas Descartables
Alcohol (militros)
XVII. OBSERVACIONES: Algodón (gramos)

Lugar y Fecha

Firma y Sello del Responsable

2 de 44
 Programa de Prevención y Control
de Malaria y OEM
MALARIA
RACIONAL MENSUAL

%
100%

PROMOTORES DE SALUD

3 de 44
 Otros:.................
.........................
%
100%

Saldo
Actual

Firma y Sello del Responsable

4 de 44
 Estrategia Nacional de Prevención y
Control de Enfermedades Metaxénicas y
OTV
MALARIA
INFORME OPERACIONAL MENSUAL
Mes: Año:
Región/Sub Reg.: Red/Micro Red/Clas: Establec. Salud:
Institución: MINSA: IPSS: San. PNP Otra Instit.:
FF.AA
<1a 1-4a 5-9a 10-14a 15-19a 20-59a 60 + Total %
POBLACIÓN TOTAL DE LA JURISDICCION:
1.- POBLACIÓN RESIDENTE EN AREAS CON RTM:
1.1. Muy Alto Riesgo
1.2. Alto Riesgo
1.3. Mediano Riesgo
1.4. Bajo Riesgo
2.- POBLACIÓN RESIDENTE EN AREAS SIN RTM
3.- N° MEF PROGRAMADAS EN EL AÑO
4.- N° GESTANTES PROGRAMADAS EN EL AÑO

PROGRAM. ANUAL CONSULTANTES TERRITORIO KM2 TERRITORIO KM2 EN RT

I. LOCALIZACION DECASOS N° % II. CONTROL DE COLATERALES N° %
1.1. Febriles Esperados (Ex30, 25, 15, 10 ó 5) 100% 2.1. Colaterales Esperados (E x 5) 100%
1.2. Febrile Examinados 2.2. Colaterales Censados
1.2.1. Febriles Exam. GG 2.3. Colaterales c/Anamnesis y Ex. Físico
1.2.2. Febriles Exam. TR 2.4. Colaterales Febriles Examinados
1.3. Febrile Positivos 2.4.1. Colat. Febriles Exam. GG
1.3.1. Febriles Exam. GG ( + ) 2.4.2. Colat. Febriles Exam. TR
1.3.2. Febriles Exam. Tira React ( + ) 2.5. Colaterales Febriles ( + )
1.4. N° Gestantes Examinadas con GG 2.5.1. Colat. Febriles GG ( + )
1.5. N° Gestantes Febriles Examinadas GG 2.5.2. Colat. Febriles TR ( + )
1.6. N° Gestantes Examinadas GG ( + )
III. DAIGNOSTICO DE CASOS (Laboratorio) 3.3. Total de GG de Control
3.1. Total Exámenes de Diagnóstico 100% 3.3.1. GG Control a Casos Conf.
3.1.1. Láminas GG de Diagnost. 3.3.2. GG Control a Casos Prob.
3.1.2. Tiras Reactivas de Diagnost. 3.4. Total de GG de Control Posit.
3.2. Total Exámenes de Dx. ( + ) 3.4.1. GG Control (+) a Casos Conf.
3.2.1. Láminas GG de Dx. ( + ) 3.4.2. GG Control (+) a Casos Prob.
3.2.2. Tiras Reactivas de Dx. ( + ) 3.5. Total de Muestras Procesadas
IV. INFORME DE CASOS <1a 1-4a 5-9a 10-14a 15-19a 20-59a 60 + Total %
4.1. Total de Casos de Malaria
4.1.1. Total de Casos Confirmados
a) Plasmodium Vivax
b) Plasmodium Falciparum
c) Mixto
4.1.2. Casos Probables
4.1.3. Total de Casos Confirmados en Gestantes
a) Plasmodium Vivax
b) Plasmodium Falciparum
4.1.4. Total de Casos de Malaria Grave
a) Plasmodium Vivax
b) Plasmodium Falciparum
V. TOTAL DE FALLECIDOS
5.1. Fallecidos por Malaria Grave P. Vivax
5.2. Fallecidos por Malaria Grave P. Falciparum
VI. RAM.
VII. TRATAMIENTOS N° % a. Ttos. P. Falcip. 1era Línea
7.1. Total de Tratamientos 100% b. Ttos. P. Falcip. 2da Línea
7.1.1. Ttos. P. Vivax c. Ttos. P. Falcip. 3era Línea
7.1.2. Ttos. P. Falciparum 7.1.3. Ttos. a Casos Probables
7.1.4. Ttos. a Casos Mixtos
VIII. OBSERVACIONES:

Lugar y Fecha
Firma y Sello del Responsable
 DIRECCION DE SALUD PIURA I
DIRECCION DE SALUD A LAS PERSONAS
PROGRAMA CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISBLES - MALARIA
ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO
AÑO …………..
Trimestre: I II III IV Del: / / Al: / /

Reg/Sub Reg. Salud: Red/Micro Red/Clas: Establecimiento de Salud:

PLASM. FALCIPARUM
PLASM. VIVAX 2da LINEA: Resistente a 3era LINEA: Resistente a
CONDICIÓN DE INGRESO/ (Cloroquina + Primaquina) 1era LINEA: (Sulfadoxina + OBSERVACIONES
EGRESO Pirimetamina + Artesunato)
Sulfadoxina + Pirimetamina Mefloquina + Artesunato (Quinina +
(Mefloquina + Artesunato) Clindamicina + Primaquina)
N° % N° % N° % N° %
1. CONSIDERADOS: Total de Enfermos con Dx Positivo
15 100.00 20 100.00 2 100.00 1 100.00
que Reciben Tratamiento Antimalárico.
2. INGRESADOS: Total de Enfermos que cumplen las
13 86.67 17 85.00 2 100.00 1 100.00
Condiciones de Ingreso a la Cohorte.
a). N° Pacientes Curados 11 84.62 15 88.24 1 50.00 1 100.00
b). N° Abandonos 2 15.38 0 0.00 0 0.00 0 0.00
c). N° Falla Terapéutica (Resistentes) 0 0.00 2 11.76 1 50.00 0 0.00
d). N° Fallecidos 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
EXCLUIDOS DE LA COHORTE
Total de Casos confirmados de Malaria
excluidos de la Cohorte
2 13.33 3 15.00

MOTIVOS DE EXCLUSION DE LA COHORTE

Gestantes 0 0.00 1 33.33
Niños < 6 Meses 1 50.00 1 33.33
RAM 0 0.00 1 33.33
Otra Enfermedad Imunoasociada 0 0.00 0 0.00
Malaria Grave 0 0.00 0 0.00
Doble Tratamiento 0 0.00 0 0.00
Tratamiento Inadecuado 1 50.00 0 0.00
Otros (Especificar) 0 0.00 0 0.00

Lugar y Fecha
 DIRECCION DE SALUD PIURA I
DIRECCION DE SALUD A LAS PERSONAS
PROGRAMA CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISBLES - MALARIA

Firma y Sello del Responsable

 DIRECCION DE SALUD PIURA I
DIRECCION DE SALUD A LAS PERSONAS
PROGRAMA CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISBLES - MALARIA
E COHORTE DE TRATAMIENTO

OBSERVACIONES

EXCLUIDOS DE LA COHORTE

OS DE EXCLUSION DE LA COHORTE
 DIRECCION DE SALUD PIURA I
DIRECCION DE SALUD A LAS PERSONAS
PROGRAMA CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISBLES - MALARIA

Firma y Sello del Responsable

 ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO
AÑO …………..
Trimestre: I II III IV Período: Del: / / Al: / /

Reg/Sub Reg. Salud: Red/Micro Red/Clas: Establec. de Salud:

PLASM. FALCIPARUM
PLASM. VIVAX 1era LINEA: 2da LINEA: Resistente a 3era LINEA: Resistente a
CONDICIÓN DE INGRESO/ (Cloroquina + Primaquina) Observaciones
(Sulfadox+Pirimetam. + Sulfadox-Pirimetam. (Mefloquina Mefloquina + Artesunato (Quin +
EGRESO
Artesunato) + Artesunato) Clindam + Primaq.)
N° % N° % N° % N° %

1. CONSIDERADOS: Total de Enfermos con Dx

Positivo que Reciben Tratamiento Antimalárico.
2. INGRESADOS: Total de Enfermos que cumplen las
Condiciones de Ingreso a la Cohorte.
a). N° Pacientes Curados
b). N° Abandonos
c). N° Falla Terapéutica (Resistentes)
d). N° Fallecidos
EXCLUIDOS DE LA COHORTE
Total de Casos confirmados de Malaria
excluidos de la Cohorte
MOTIVOS DE EXCLUSION DE LA COHORTE
Gestantes
Niños < 6 Meses
RAM
Otra Enfermedad Imunoasociada
Malaria Grave
Malaria Mixta
Doble Tratamiento
Tratamiento Inadecuado
Otros (Especificar)

Lugar y Fecha

Firma y Sello del Responsable

 LIBRO DE REGISTRO DE FEBRILES DE MALARIA Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y
Control de Enfermedades Metaxénicas y OTV

Edad Etapas de Vida Fecha y Resultado Febriles

Identificación

Fecha Inicio
Adoles-

Sintomas
Diagnost.

A. Mayor (60 +)
Resultado

Adulto (20-59a)
Fecha Niño H.CL. Lugar Probable
cente
N° Nombres y Apellidos Dirección
M F ó F.F. de Infección Fecha de

Laborat.
Gruesa
5-9 años

Clínica
Result.

Tira R.
1-4 año

10-14 a

15-19 a
<1 año

Gota
TRO DE FEBRILES DE MALARIA Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y
Control de Enfermedades Metaxénicas y OTV

Observaciones
 LIBRO DE REGISTRO DE FEBRILES Y CASOS DE MALARIA
DEL COLABORADOR VOLUNTARIO DE LA COMUNIDAD
Controles Condición de
Edad Fecha y Resultado

Tratamiento
Caso Prob.
Fecha Gota G. Egreso

Gestante
R
Fecha Lugar Probable
N° Inic. Nombres y Apellidos Dirección Fecha Resultado A
Ident. de Infección

Abandono
F. Terap.
Sint. M F de M

Curado
D14 3°

Fallec.
D3 1°
D7 2°
Result. G. G T.Reac
 DE FEBRILES Y CASOS DE MALARIA
R VOLUNTARIO DE LA COMUNIDAD

Observaciones
 LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON MALARIA

Resultado de
Etapas de Vida
Ingreso Cond. de Proce- Controles G. Condición de
Edad
Fecha Inicio
Tratamiento

Tratamiento
Malaria Grave
Ingreso dencia Gruesa Egreso R

Gestante
N° Nombres y Apellidos H.Cl. A

Gota Gruesa
Adolesc. (10-19 a)

Tira React.
A. Mayor (60 +)
M

Adulto (20-59a)
Niño (0-9a)
D3 D7 D14

Falla Ter.
Fallecido
M F N R A I

Curado
Aband.
1° 2° 3°
EGUIMIENTO DE PACIENTES CON MALARIA

Observaciones
 LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON MALARIA EN GESTANTES

Fecha Última Regla

Etapas
Fecha Ingreso al

Edad Gestacional
Fecha Identific.

Meses
de Vida

Descripción
HCL o

Edad
CPN
N° Nombres y Apellidos Dirección

Adolescente
FF.FF

Setiembre
Febrero

Agosto
Marzo
Enero
Adulto

Mayo

Junio

Julio
Abril
Control
Resultado
Parto
Control
Resultado
Parto
Control
Resultado
Parto
Control
Resultado
Parto
Control
Resultado
Parto
Control
Resultado
Parto
Control
Resultado
Parto
Control
Resultado
Parto
Control
Resultado

Parto
NTO DE PACIENTES CON MALARIA EN GESTANTES

Meses

Noviembre
Octubre

Febrero
 DIRECCION REGIONAL DE SALUD PIURA
PROGRAMA PREVENCION Y CONTROL
DE DE MALARIA Y OEM

TARJETA DE CONTROL DE LA ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO

AÑO: Nº Orden MES:

Región/Sub Región: Distrito: Estab. de Salud:

Nombres y Apellidos: Edad: Sexo: Peso: H.CL. O F.F.
Lugar Probable de Infección: Ocupación: Dirección Actual:
Diagnóstico: P. Vivax P. Falciparum Mixto Probable Fecha Dx: / / Gota Gruesa Ing. Tira React.
Malaria Grave: Gestante Otro Diagnóstico Nuevo Reingreso Clave y N° Lámina
Antecedentes: Fecha Inicio Tratamiento / /

MEDICAMENTOS Y DOSIS:
Dia de Tratamiento
Fecha: (Día/Mes) 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 14º Total
Esquema de Tto. MEDICAMENTOS
Medic
DOSIS x kg de peso
Cloroquina x 250 mg. (150 mg. base) 10mg/kg/día (1° y 2°día); 05mg/kg (3°día) - Base
P. Vivax
Primaquina x 15 mg. 0.5 mg Base/kg/día.
Sulfadox-Pirimetam x 500/25 mg S (25 mg/kg) P (1.25 mg/kg) x 1 día
P. Falc. 1era Línea
Artesunato x 50 mg. 4 mg / kg / dia
Mefloquina x 250 mg. base 12.5 mg / kg / día (2° y 3er día)
P. Falc. 2da Línea
Artesunato x 50 mg. base 4 mg / kg / dia x 3 días
M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N
Quinina Tab. x 300 mg. 10 mg / kg / dosis = 30/día
P. Falc. 3ra Línea
Clindamicina Tab. x 300 mg. 10 mg / kg / dosis = 20/día
Primaquina x 15 mg. 0.75 mg / kg
Resultado G.G. Control:
Nº de Registro G.G.Control:
Condición de Egreso: Curado: Abandono: Falla Terapéutica: Fallecido: Fecha de Egreso:
RAM :
Ingresa a Estudio de Cohorte: SI NO
OBSERVACIONES:
 DIRECCION REGIONAL DE SALUD PIURA
PROGRAMA PREVENCION Y CONTROL
DE DE MALARIA Y OEM

Firma y Sello del Responsable

 TARJETA DE CONTROL DE LA ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO
CONTROL DE COLATERALES

Edad Control de Colaterales

Examen de Laboratorio y
N° Nombres y Apellidos Cumple con la Resultado Observaciones
Fecha de Examen
M F Definición de
Examen Clínico
Febril Gota Gruesa Tira Reactiva
1

2
3

4
5

6
7

8
9

10

VISITA DOMICILIARIA: SI ( ) NO ( )
¿Se realizó la visita domiciliaria? SI ( ) NO ( )
1. ¿Existe vector en la localidad? SI ( ) NO ( )
2. ¿Existen criaderos del vector en la localidad? SI ( ) NO ( )
3. ¿Existen otras fuentes de tratamientos locales? SI ( ) NO ( )
4. ¿Existe promotor comunal en la localidad? SI ( ) NO ( )
5. ¿Se realizaron medidas de prevención? SI ( ) NO ( )
5.1 Educación Sanitaria SI ( ) NO ( )
5.2 Eliminación de criadeos de vectores SI ( ) NO ( )
5.3 Protección Personal SI ( ) NO ( )
5.4 Otros……………………………………………. SI ( ) NO ( )
………………………………………………………….

OBSERVACIONES:
 LIBRO DE REGISTRO DE MUESTRAS PARA INVESTIGACION LABORATORIAL DE MALARIA

Etapas de Controles de
Edad Resultado del
Vida Tratamiento
Fecha Clave y Nº Método
H.CL. ó

Adolesc. (10-19 a)
N° de Nombres y Apellidos de Domicilio Actual Diagnóstico D3 D7 D14

A. Mayor (60 +)
Adulto (20-59a)
F.F.
Diagn. M F Muestra

Niño (0-9a)
Tira
Parasit.
React.
1° 2° 3°
AS PARA INVESTIGACION LABORATORIAL DE MALARIA

Observaciones
 INFORME MENSUAL DE EXAMENES PARA MALARIA
Red / Micro Red ………………………………………… Establecimiento ………………………….

MENSUAL ACUMULADO

N° DE MUESTRAS Y/O SOLICITUDES RECEPCIONADAS

TOTAL
N° DE MUESTRAS PROCESADAS

LAMINAS POSITIVAS

* P.Vivax

* P. Falcíparum

* Mixto
DIAGNOSTICO LAMINAS NEGATIVAS

TIRAS REACTIVAS POSITIVAS

* P. Vivax

* P. Falcíparum

TIRAS REACTIVAS NEGATIVAS

LAMINAS POSITIVAS

* P. Vivax
CONTROL * P. Falcíparum

* Mixto

LAMINAS NEGATIVAS
IA
Mes ………………..… Año …………………….

OBSERVACIONES
 MÓDULO DE PROGRAMACIÓN
ATENCIÓN DE LAS PERSONAS
(LOCALIZACION, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO)
DISA DEPARTAMENTO
PROVINCIA DISTRITO
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
INSTITUCIÓN: MINSA EsSALUD FF.AA. OTROS
POBLACION TOTAL POBLACION EN RIESGO P. R. REDONDEADA
ATENDIDOS:
COLATERALES
N° DE ENFERMOS CON MALARIA ESPERADOS FEBRILES F=
E = Morbilidad x Población Total del Año a Prog. / 1000 MAR: E x 25; AR: E x 22; MR: E x 20; BR: E x 10 y SR: E x 5
Ex4

ATENCIONES:
EXAMEN DE LABORATORIO
ADMINISTRACION DE
CONSULT. EXAM. DE
VISITA ATENC. DE ATENC. EXAM DE CONTROL MEDICAMENTOS
MEDICA DIAGNOSTICO
DOMICIL. ENFERM. SOCIAL
Ex
Ex1 Ex1 E x 1 Gota Gruesa Tira
P. vivax
P.
P. vivax P. falcíparum
2 Dx Reactiva falcíparum
Fx1 F x 0.04 Ex1 Ex3 Ex7 E x 3, 3 ó 7

INSTRUMENTOS:

HORAS ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO

HORAS HORAS HORAS HORAS TEC. ENFERMERIA
HORAS MEDICO LABORATOR.
VISITADOR ENFERMERA SOCIALES
E x 0.4 Ex2 P. vivax P. falcíparum
Ex3 E x 0.2 E x 0.5
(Promedio)
E x 1.4 E x 0.3 (SP); 0.3 (M) ó 0.7 (Q)

NECESIDADES DE MEDICAMENTOS, para enfermos por:

Plasmodium vivax Plasmodium falcíparum RESISTENTE SOLAMENTE A CLOROQUINA
SULFAD. / PIRIMETAM.
PRIMAQUINA CLOROQUINA
x ARTEMETER x 50 mg. PRIMAQUINA x 15 mg.
x 15 mg. x 250 mg.
500 / 25 mg. E E x 15 Ex3
E x 14 E x 10
x3

P. Falcíparum RESISTENTE A SULFADOXINA - PIRIMETAMINA P. Falcíparum RESISTENTE A MEFLOQUINA

QUININA x
MEFLOQUINA x ARTEMETER CLINDAMICINA PRIMAQUINA x
PRIMAQUINA x 15 mg. 300 mg.
250 mg. x 50 mg. x 300 mg. 15 mg.
Ex3
Ex6 E x 15 E x 20 Ex3
E x 42

NECESIDADES DE LABORATORIO
LAMINAS ACEITE DE
ALGODÓN LANCETAS TIRAS REACTIVAS
PORTAOBJETOS INMERSION
(gramos) (unidades) (unidades)
(unidades) (centímetros cúbicos)
MAR: E MAR: E MAR: E
BR: E x 3 BR: E x 12 MAR: E x 27 BR: E x 12 BR: E x 0.6 MAR: E x 1 BR: E x 0.4
x 6.75 x 27 x 1.35
SR: E x AR: E
AR: E x 6 SR: E x 7 AR: E x 24 SR: E x 7 AR: E x 1.2 SR: E x 0.35 AR: E x 0.88 SR: E x 0.2
1.75 x 24
MR. Ex MR. E
MR. E x 22 MR. E x 1.1 MR. E x 0.8
5.5 x 22

GIEMSA ALCOHOL 96 O METANOL GLICERINA (centímetros

(gramos) (centímetros cúbicos) (centímetros cúbicos) cúbicos)
MAR: E x BR: MAR: MAR: MAR:
BR: E x 3 BR: E x 1.8 BR: E x 0.9
0.054 E x 0.024 E x 6.75 E x 4.05 E x 2.025
SR: SR:
AR: E x 0.048 AR: E x 6 SR: E x 1.75 AR: E x 3.6 SR: E x 1.05 AR: E x 1.8
E x 0.014 E x 0.525
MR. E x MR.
MR. E x 5.5 MR. E x 3.3
0.044 E x 1.65

Fecha:
Firma y Sello del Responsable
DULO DE PROGRAMACIÓN
TENCIÓN DE LAS PERSONAS
ACION, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO)

COLATERALES

Ex4

ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS

P. falcíparum
E x 3, 3 ó 7

ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO
HORAS TEC. ENFERMERIA
P. falcíparum
E x 0.3 (SP); 0.3 (M) ó 0.7 (Q)

Plasmodium falcíparum RESISTENTE SOLAMENTE A CLOROQUINA

PRIMAQUINA x 15 mg.
Ex3

P. Falcíparum RESISTENTE A MEFLOQUINA

PRIMAQUINA x
15 mg.
Ex3

TIRAS REACTIVAS
(unidades)

BR: E x 0.4

SR: E x 0.2
 DIRECCION REGIONAL DE SALUD PIURA
PROGRAMA CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
PROGRAMA CONTROL DE MALARIA Y OEM

HOJA DE DERIVACION DE PACIENTE CON MALARIA

REGION/SUBREGION DE SALUD:
RED/ MICRO RED/ CLAS :

EL HOSPITAL. CENTRO DE SALUD. PUESTO DE SALUD. DERIVA AL:

HOSPITAL. CENTRO DE SALUD. PUESTO DE SALUD. AL PACIENTE:

SR. (a)
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Edad Sexo

PROCEDENCIA: (Lugar Probable de Infección)

Lugar de Procedencia Distrito Provincia Departamento

DIRECCION ACTUAL: (Ubicación para tratamiento)

Dirección Distrito Provincia Departamento

DIAGNOSTICO: Plasm Vivax Densidad parasitaria

Plasmodium Falciparum Tira Reactiva
Probable

Fecha Inicio de Síntomas Fecha Toma de Muestra Fecha Diagnóstico

N° Registro de Muestra

LABORATORIO QUE REALIZO EL Dx:

TRATAMIENTO:

Cloroquina + Primaquina
N° Días de Adm de Tto.

Sulfadoxina + Pirimet.+
Artesunato
N° Dosis Administradas

Aartesunato + Mefloquina
N° de Controles Realiz.

Quinina + Clindamicina
+ Primaquina
Fecha Inicio de Tratamiento

LUGAR Y FECHA DE LA DERIVACION NOMBRES Y APELLIDOS DEL

RESPONSABLE DE LA DERIVACION
NOTA: - DESGLOSAR PARA COMUNICAR RECEPCION DEL PACIENTE.

LA REGION/SUB REGION DE SALUD :

EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD :
HA RECEPCIONADO AL PACIENTE :
CON DIAGNOSTICO DE :
DERIVADO DEL ESTABLEC. DE SALUD :
DE LA REGION/SUB REGION DE SALUD :

OBSERVACIONES:
 DIRECCION REGIONAL DE SALUD PIURA
PROGRAMA CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
PROGRAMA CONTROL DE MALARIA Y OEM

LUGAR Y FECHA DE LA RECEPCION NOMBRES Y APELLIDOS DEL

RESPONSABLE DE LA RECEPCION
 DIRECCION REGIONAL DE SALUD PIURA
PROGRAMA CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
PROGRAMA CONTROL DE MALARIA Y OEM

ACION DE PACIENTE CON MALARIA

DERIVA AL:
AL PACIENTE:

Peso

Departamento

Departamento
DIRECCION REGIONAL DE SALUD PIURA
OF. VIGILANCIA DE SALUD PUBLICA

REPORTE DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

(Confidencial)

Región/ Sub Región de Salud: Red/ Microred/ Clas:

Distrito: Establecimiento de Salud:

DATOS DEL PACIENTE:

Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Edad Sexo Peso H. Clínica

PERSONA QUE NOTIFICA:

Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Dirección Teléfono

CARGO: Médico Odontólgo Obstetriz Farmacéutico Enfermero Otros

Fecha de Notifición / /

MEDICAMENTO(S) SOSPECHOSO(S):

Vía de Fecha Inicio Fecha

Nombre Comercial o Genérico Laboratorio Lote Dosis Diaria
Administrac. Tto Término Tto

Motivo de la Prescripción:

REACCIONES ADVERSAS SOSPECHOSAS:

Reacción Adversa Fecha de Inicio Tto Fecha Final Tto Evolución (Fatal, se recuperó, continua)

OTROS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LOS ULTIMOS 03 MESES, INCLUYENDO AUTOMEDICACION:

Fecha Inicio Fecha
Nombre Comercial o Genérico Dosis Diaria Vía de Administrac. Indicación Terapéutica
Tto Término Tto

OBSERVACIONES:

INSTRUCTIVO:
1.- La información de este reporte es absolutamente confidencial.
2.- Se considera una reacción adversa a medicamento (RAM), la respuesta nociva y no intencional que ocurre a dosis normalmente utilizada del medicamento
con fines profilácticos, de diagnóstico, tratamiento o modificacón de una función fisiológica.
El abuso, la dependencia e interacciones pueden ser consideradas como RAM.
3.- Notifique todas las RAM, principalmente las ocasionadas por medicamentos de reciente introducción en el mercado y las reacciones graves o raras.
4.- Reporte como medicamento sospechoso el que considera que ha producido la RAM.
5.- Si el medicamento en sospecha es genérico, no deje de mencionar el laboratorio del fabricante.
6.- Para casos de malformaciones congénitas notifique los fármacos tomados durante la gestación.
7.- No deje de notificar por desconocer una parte de la información que se solicita.
8.- No deje de indicar su teléfono y dirección para contactarnos con ud. si es necesario.

Lugar y Fecha Firma del Notificante

 DIRECCION REGIONAL DE SALUD PIURA
OF. VIGILANCIA DE SALUD PUBLICA

DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

(Confidencial)

H. Clínica

Teléfono

Fecha
Término Tto

Evolución (Fatal, se recuperó, continua)

Indicación Terapéutica

Firma del Notificante

 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE CASOS DE MALARIA
EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD: AÑO 2001

"X" "Y"
Reg. Inf. Est. Reg. Inf. Est.
R. Feb. T. Tto. VEA R. Feb. T. Tto. VEA
Seg Oper Coh Seg Oper Coh

SI NO NO SI SI NO NO SI SI NO NO SI