ENFERMERÍA DE CUIDADOS INTENSIVOS.
SEXTO SEMESTRE GRUPO B
EQUIPO 1:
ALBERTO FLORES CELIA ANDREA
GALICIA MIRELES ELIZABETH
GALVÁN RUIZ FERNANDA
GUILLERMO GUZMÁN JOHANA ROCIO
JIMÉNEZ MARTÍNEZ YESENIA
GERARDO MARTÍNEZ HERNÁNDEZ
PROFESOR: SAMUEL GUTIÉRREZ MENDOZA
TEMA: VALORACIÓN Y MANEJO DEL DOLOR DE ESCALAS
UTILIZADAS EN PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS BAJO
EFECTO DE SEDACIÓN
FECHA: FEBRERO 2023
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN..........................................................................................................
DESARROLLO..............................................................................................................
DISCUSIÓN.....................................................................................................................
CONCLUSIÓN.................................................................................................................
REFERENCIAS CONSULTADAS...................................................................................
INTRODUCCIÓN
El dolor es una de las principales fuentes de preocupación en los pacientes y su
familia durante la estancia hospitalaria, dado que en diferentes estudios se
coincidido que entre el 50 y 65% de los pacientes refieren haber tenido dolor. Este
factor estresante aumenta cuando se requiere el traslado a una Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI), considerado un ambiente frío y hostil.
Por ello, que uno de los pilares básicos en los cuidados del paciente crítico es la
adecuada valoración del dolor, dado que una inadecuada valoración puede
generar un aumento de morbilidad e incluso un 7% más de probabilidad de
mortalidad. Esto es un aspecto fundamental, ya que es el primer paso para
realizar diferentes intervenciones encaminadas a controlarlo debidamente y
conseguir un mayor confort para el paciente.
OBJETIVO
Realizar una puesta al día sobre la utilidad de las distintas escalas de dolor que se
emplean para el manejo de los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados
Intensivos bajo efectos de sedación.
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DESARROLLO
FISIOPATOLOGÍA
El dolor provoca ansiedad y el sistema nervioso simpático se activa ante esta
respuesta de estrés, produciéndose taquicardia, aumento del consumo de oxígeno
miocárdico y aumento del catabolismo. Si esto no se trata adecuadamente puede
provocar un aumento de complicaciones a nivel multiorgánico, así como
alteraciones psicológicas (trastornos del sueño, desorientación, agitación, delirio,
etc.).
Si estas complicaciones llegasen a aparecer, podría suponer un aumento de la
sedación y del tiempo de ventilación mecánica, secuelas físicas y/o psicológicas,
un alargamiento de la estancia en UCI, aumento de los costes y un aumento de la
morbimortalidad. Sin olvidar, que un manejo inadecuado del dolor impediría al
paciente colaborar adecuadamente en sus cuidados (como, por ejemplo, la
movilización o la fisioterapia respiratoria).
ETIOLOGÍA
a) El dolor en los pacientes críticos puede tener múltiples causas, entre las
que podemos destacar las siguientes:
b) La propia enfermedad que motiva su ingreso (traumatismos, fracturas,
inflamación, derrames, hemorragia subaracnoidea, etc.).
c) Los procedimientos invasivos que se realizan para su tratamiento
(procedimientos quirúrgicos, colocación de drenajes, etc.).
d) Las técnicas necesarias para el manejo de los pacientes (presencia del
tubo orotraqueal, mascarillas de ventilación mecánica no invasiva,
colocación y presencia de sondas y catéteres, etc.).
e) Las técnicas de cuidados de enfermería (aspiración endotraqueal,
movilizaciones, cambios de apósitos, fisioterapia, etc.).
f) La presencia de infecciones ocultas (otitis, sinusitis, abscesos rectales,
etc.).
g) La propia inmovilidad del paciente.
EL DOLOR COMO PROBLEMA
Distintas encuestas indican que la presencia de dolor en los pacientes es una
de las principales y frecuentes preocupaciones en el ámbito de los Servicios de
Medicina Intensiva (SMI), tanto entre el personal, como entre los familiares y
entre los propios pacientes ingresados. El control del dolor es uno de los
objetivos tradicionales de los cuidados médicos. A pesar de ello, y del
progresivo conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la producción
del dolor y de la disponibilidad de fármacos efectivos, el dolor es aún detectado
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y tratado inoportunamente en la mayoría de los pacientes hospitalizados. Entre
el 50 y el 90% de los pacientes ingresados en el hospital refieren haber sufrido
dolor durante su estancia hospitalaria. Este problema persiste en los SMI,
donde teóricamente el paciente está más controlado y los problemas que
pueden producir los analgésicos potentes pueden ser fácilmente solucionados.
Un estudio multicéntrico mostró que entre el 50 y el 65% de los pacientes
ingresados en los SMI polivalentes sufrieron dolor, incluso un 15% refirió dolor
intenso durante más del 50% de su estancia. Esta alta incidencia se ha
corroborado en otros estudios, e incluso en pacientes postquirúrgicos, donde
se ha percibido que entre el 22 y el 67% de los pacientes describe dolor
intenso durante el primer día. Esto indica que el dolor continúa siendo el
recuerdo más desagradable mencionado por los pacientes durante su estancia
en los SMI.
ORIGEN DEL DOLOR
El dolor en los pacientes críticos puede deberse a distintos orígenes
a) Debido a la propia patología que origina su ingreso como traumatismos,
fracturas, inflamación, derrames, hemorragia subaracnoidea, evento
cerebrovascular entre otras.
b) Por ejecución de los procedimientos invasivos que se llevan a cabo para
su tratamiento, procedimientos quirúrgicos, colocación de drenajes.
c) La realización de las técnicas fundamentales para el manejo de los
pacientes, presencia del tubo orotraqueal, mascarillas de ventilación
mecánica no invasiva, colocación y presencia de sondas y catéteres.
d) Ejecución de las técnicas de cuidados de enfermería como aspiración
endotraqueal, movilizaciones, cambios de apósitos, fisioterapia.
e) Origen de infecciones ocultas como otitis, sinusitis, abscesos rectales.
f) La propia inmovilidad del paciente.
CONSECUENCIAS DEL DOLOR
Las respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas
ocasionada por un control incorrecto del dolor pueden dar origen a una mayor
morbilidad e inclusive un aumento de la mortalidad. El dolor puede incitar
ansiedad, insomnio, desorientación, agitación y delirio. Puede ser responsable de
estados depresivos y de una mayor incidencia de dolor crónico. Así mismo, el
estado hiperadrenérgico, consecuencia del dolor, puede dar origen a una isquemia
miocárdica, disminución del peristaltismo, aumento del catabolismo proteico e
inmunodepresión. El dolor atendí en su momento puede ser responsable del
aumento de complicaciones pulmonares y de infecciones quirúrgicas. El uso
combinado de agentes analgésicos y sedantes disminuye la respuesta de estrés
de los pacientes de cuidados intensivos.
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Evaluación del dolor en el paciente no comunicativo o bajo sedación
profunda
Es importante mencionar que el dolor, y por tanto la respuesta fisiológica a éste,
existe en el paciente comatoso, ya sea en el coma de origen estructural o de
origen medicamentoso es necesario e imprescindible en este tipo de pacientes
evaluar y eliminar la posible presencia de dolor. Dado que en ese momento se
pierda la herramienta fundamental de la cuantificación del dolor de manera verbal
y directa del paciente, es por ello que se deben buscar otras alternativas para la
valoración del dolor en este tipo de pacientes críticos.
INDICADORES FISIOLÓGICOS
La presencia de dolor puede ir acompañada de hipertensión arterial, taquicardia,
diaforesis, midriasis o lagrimeo. Puntillo et al refirieron que la taquicardia y la
hipertensión arterial son los indicadores de dolor más precisos en los pacientes
críticos con incapacidad para comunicarse. Aunque estos signos no son
específicos, y menos en un paciente crítico, su control con analgésicos puede ser
clave como indicador de presencia del dolor. También es importante tener en
cuenta que paradójicamente, un paciente con dolor puede evocar una respuesta
vagal.
INDICADORES CONDUCTUALES
Entre estos indicadores se puede evaluar la expresión facial, la presencia de
movimientos o posturas antiálgicas o el tono muscular. Teray et al encontró una
buena correlación entre la EVA y la observación de la expresión facial por parte
del evaluador. Los diferentes estudios que han comparado las escalas de
conducta y la EVN han encontrado una buena correlación.
EVALUACIÓN DEL DOLOR
La UCI es un ambiente complejo para valorar el dolor. Como ya se refirió
anteriormente, el dolor es una sensación subjetiva y, por tanto, la mejor forma de
evaluarlo es preguntar directamente al paciente.
En estos servicios una de las principales dificultades es, precisamente, la
comunicación con el enfermo, ya que se puede ver alterada por numerosos
factores como: la inconsciencia, los déficits neurológicos, la sedación profunda, la
presencia de tubo orotraqueal, las barreras culturales o religiosas, la propia
comprensión de su sintomatología o la deprivación del sueño. Además, otros
factores como la edad, el sexo o las experiencias dolorosas previas pueden
contribuir a modificar la percepción dolorosa.
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A esto se añade que, en ocasiones, los propios profesionales pueden infravalorar
el dolor del paciente, sobreestimar el efecto que tienen los analgésicos o no
poseer los conocimientos suficientes sobre este tema.
Todos estos motivos nos ayudan a reconocer la importancia de disponer de una
herramienta de valoración que sea útil en aquellas circunstancias en las que el
paciente no pueda referirlo, tal como ocurre con frecuencia en este tipo de
unidades.
Las escalas ideales de evaluación del dolor deben ser simples, precisas, con
mínima variabilidad interpersonal, deben cuantificar el dolor y discernir la
respuesta al tratamiento.
Aquellas desarrolladas para medir el dolor en el paciente sedado e inconsciente se
apoyan en la observación y la valoración de indicadores conductuales o de
comportamiento como: la expresión facial, el tono muscular, los movimientos o la
adaptación a la ventilación mecánica.
El uso de indicadores fisiológicos (frecuencia cardíaca, tensión arterial,
sudoración, taquipnea, etc.) está perdiendo relevancia, ya que no son específicos
para el dolor y se pueden alterar por causas distintas a este, sin embargo, no se
deben desechar sin averiguar el motivo de su presencia.
No existe una recomendación universal sobre cuál es la adecuada, pero la
existencia de una escala es más importante que el tipo de escala usada. Además,
en el caso de enfermos críticos, actualmente no existen herramientas validadas
para valorar de forma objetiva el dolor. Se trata de tipos de pacientes muy
diferentes, por lo que las escalas de evaluación deben ser apropiadas para cada
uno de ellos.
Sin embargo, en los últimos 10 años se han desarrollado herramientas que
permiten medir el dolor en el paciente sedado e inconsciente, es decir, en el
paciente no comunicativo.
De todas formas, un paciente intubado, y, por tanto, con pérdida de su
comunicación verbal, no debe presuponerse que no pueda comunicarse. Al igual
que con otro paciente, se debe preguntar con claridad sobre su dolor y darle el
tiempo suficiente para responder. Puede comunicarse con movimientos, en el
caso de estar bajo efectos de sedación leve o no tenerla, y por tanto usar la
Escala Visual Analógica (EVA) o la Escala Visual Numérica (EVN), cuyo uso está
tan extendido en pacientes conscientes. El uso de diagramas del cuerpo también
facilita al paciente la descripción de sus puntos dolorosos y de su irradiación. En
ocasiones sólo es posible obtener respuestas con movimientos de la cabeza o de
los ojos, sin embargo, estas respuestas a preguntas claras y concisas nos pueden
orientar sobre la intensidad de dolor que padece el paciente.
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En la Escala Visual Analógica (EVA) la intensidad del dolor se representa en una
línea de 10 cm. En uno de los extremos está la frase de “no dolor” y en el extremo
opuesto “el peor dolor imaginable”. La distancia en centímetros desde el punto de
“no dolor” a la marcada por el paciente representa la intensidad del dolor. Es la
escala más usada, incluso en los pacientes críticos. Un valor inferior a 4 significa
dolor leve o leve-moderado, un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor
moderado-grave, y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy
intenso.
En la Escala Verbal Numérica el paciente expresa su percepción del dolor desde
el 0 (“no dolor”) al 10 (el “peor dolor imaginable”). Puede ser hablada o escrita.
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Por otra parte, en el caso de que el paciente esté bajo los efectos de la sedación
profunda debemos utilizar otros métodos indirectos para detectar el dolor.
Recientemente se han descrito diferentes escalas conductuales diseñadas
expresamente para la evaluación del dolor en el paciente crítico y un componente
común es la valoración de la expresión facial, que es considerado el indicador más
“objetivo” de dolor en el paciente no comunicativo
a) Behavioral Pain Scale (BPS, Escala Conductual del Dolor)
Es una escala validada para valorar el dolor en el paciente crítico no comunicativo,
no obstante, su uso está limitado en el caso de aquellos enfermos sometidos a
sedación profunda, tratamiento con bloqueantes neuromusculares, tetraplejia o
polineuropatía. Fue desarrollada por Payen et al (2001), basándose en los
resultados del estudio de Puntillo et al (1997), quien puso de relieve la relación
entre ciertos indicadores de comportamiento y la autoevaluación de dolor de los
pacientes. Consta de tres ítems en los que se valora la expresión facial, el
movimiento de miembros superiores y la adaptación a la ventilación mecánica, con
puntuaciones de 1 a 4 en cada uno de ellos. De este modo, la puntuación global
alcanzable se encuentra entre 3 (ausencia de dolor) y 12 (máxima intensidad de
dolor).
Esta escala ha sido probada por Payen (2001) en pacientes traumáticos y
quirúrgicos. La muestra constaba de 30 enfermos sometidos a ventilación
mecánica y administración de sedoanalgesia, con un resultado de 301
observaciones. La evaluación del dolor se llevó a cabo por dos evaluadores en
tres momentos (mañana, tarde y noche) antes y durante la realización de
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procedimientos no dolorosos (poner las medias de compresión, y el cambio de
apósito de un catéter venoso central en el grupo 1) y de procedimientos dolorosos
(aspiración de secreciones del tubo orotraqueal y movilización en el grupo 2).
Otros dos evaluadores distintos valoraron simultáneamente el dolor durante la
repetición de los procedimientos dolororos. Sus resultados mostraron un aumento
significativo en la puntuación en el grupo 2 respecto al grupo 1 durante la
realización del procedimiento (4.9 vs 3.5, p <0.01, respectivamente); mientras que
antes de la realización del procedimiento los valores obtenidos son similares (3.1
en el grupo 2 y 3.0 en el grupo 1).
También ha sido probada por Aissaoui et al (2005), y Young et al (2006) en
pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos en general.
Aissaoui realizó 360 observaciones en 30 pacientes cuando estaban en reposo y
durante la realización de procedimientos dolorosos (aspiración del tubo
endotraqueal y canalización de una vía venosa periférica). Los resultados
revelaron valores significativamente más altos durante los procedimientos
dolorosos que en reposo (6.8 vs 3.9, P < 0.001).
Young contaba con una muestra de 44 pacientes, en los que valoró el dolor
después de un procedimiento doloroso (la movilización) y uno no doloroso (el
cuidado de los ojos). Los pacientes valorados después de la movilización,
mostraron que en el 73% de los casos los valores obtenidos se elevaban (p <
0.003), mientras que después del cuidado de los ojos, había un aumento de la
puntuación en el 14% de los casos (p > 0.3).
b) Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT, Escala Observacional del Dolor
en Cuidados Críticos)
También fue validada para valorar el dolor en el paciente crítico no comunicativo, y
tiene las mismas limitaciones que la escala BPS (pacientes con sedación
profunda, tratamiento con bloqueantes neuromusculares, tetraplejia o
polineuropatía). Fue desarrollada por Gélinas et al (2006) utilizando elementos de
escalas de valoración del dolor ya existentes (incluyendo la BPS) y otros aspectos
de trabajos anteriores del propio autor (Gelinas et al 2004). Incluye cuatro ítems
conductuales: la expresión facial, los movimientos del cuerpo, la tensión muscular
y la adaptación al ventilador (en pacientes intubados) o la vocalización (en
pacientes extubados). La puntuación de cada indicador oscila entre 0 y 2, con un
rango total de 0 (sin dolor) a 8 puntos (dolor máximo).
Fue probada en pacientes de cirugía cardíaca, con un total de 105 en el año 2006;
mientras que, en su anterior trabajo, en el año 2004, la muestra contaba con 183
observaciones en 52 enfermos. De los 105 pacientes, 33 se evaluaron mientras
estaban inconscientes e intubados y 99 mientras estaban conscientes e intubados;
además todos ellos fueron evaluados después de la extubación. La observación
se hizo en 3 momentos: en reposo, durante un procedimiento doloroso (la
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movilización) y 20 minutos después del procedimento. Las puntuaciones de la
intensidad del dolor fueron significativamente más altas durante la movilización
(2.01), que en reposo (1.71) y que después de 20 minutos del procedimiento
doloroso (1.40).
c) Escala de Campbell
La Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC) la propuso para su
uso en pacientes críticos sin capacidad de comunicación en las recomendaciones
del Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación publicadas en 2008. Consta de 5
ítems conductuales (musculatura facial, tranquilidad, tono muscular, respuesta
verbal y confortabilidad), con un rango total de puntuación de 0 (ausencia de dolor)
a 10 puntos (máximo dolor). Su graduación del dolor del 1 al 10 la hace más
equiparable a las escalas usadas en los pacientes conscientes, a diferencia de la
BPS y CPOT.
d) Escala Sobre Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID)
Es una adaptación de la escala de Campbell desarrollada por Latorre Marco en
2010. Consta de cinco ítems conductuales: expresión facial, tranquilidad
(movimientos), tono muscular, confortabilidad y adaptación a ventilación mecánica.
Este último ítem es el que supone la diferencia con la escala de Campbell original,
que refleja en su lugar la respuesta verbal del paciente, lo que no la hace aplicable
a pacientes sometidos a ventilación mecánica. Cada ítem se puntúa de 0 a 2;
siendo 0 la mínima puntuación y 10 la máxima.
El objetivo de Latorre Marco era determinar la fiabilidad y validez de la escala.
Para ello, constaba con una muestra de 42 pacientes a los que se les realizaron
480 observaciones, evaluando el dolor con la escala BPS y ESCID antes, durante
y después de dos procedimientos dolorosos (movilización y aspiración de
secreciones). Los resultados que obtuvo demostraron una buena consistencia
interna con el coeficiente alfa de Cronbach en cuanto a su fiabilidad (0,70 a 0,80),
siendo similares a los que obtuvo en su estudio Payen (0,60-0,80) y Aissaoui
(0,89-0,91) respecto a la escala BPS. De esta manera, concluyó que se trataba de
una herramienta útil y válida para valorar el dolor en pacientes críticos no
comunicativos.
e) The Adult Non-Verbal Pain Scale (NVPS, Escala de Dolor en el adulto No
Comunicativo)
Fue desarrollada para los pacientes en una unidad de quemados y está basada en
una escala diseñada para niños: the Face, Legs, Activity, Cry, Consolability pain
assessment tool (the FLACC tool, la escala de valoración de dolor de la Cara,
Piernas, Actividad, Llanto y Consuelo). La NVPS original contemplaba cinco
categorías: movimientos faciales, movimientos corporales, estado de alerta,
fisiológica I (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria), y
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fisiológica II (pupilas dilatadas, rubor, sudoración, palidez). En una revisión
posterior se sustituye la categoría fisiológica II, que exhibió una baja fiabilidad y
validez, por una categoría respiratoria (ritmo respiratorio, pulsioximetría y el grado
de acoplamiento de ventilador). Cada categoría se valora en una escala de
descriptores de cero a dos, lo que resulta en una puntuación total que varía de
cero (sin dolor) a diez (dolor máximo). Se necesitan más estudios para comprobar
su validez.
Idealmente, estas escalas se deben utilizar, al menos, cada 4 horas, respetando el
sueño, en todos los pacientes ingresados y más frecuentemente en los que
refieren dolor, para así poder evaluar la respuesta al tratamiento.
DISCUSIÓN
Todas las escalas mencionadas han sido objeto de estudio de diversos
investigadores para concluir si reúnen los criterios necesarios para cuantificar el
dolor en pacientes inconscientes. La BPS y la CPOT han sido puestas a prueba, y
los investigadores llegaron a la conclusión de que son escalas válidas y fiables
para desempeñar su rol. Sin embargo, en estos estudios el tamaño de la muestra
es una limitación a tener en cuenta, así como el tipo de paciente observado, que
varía desde pacientes politraumatizados a postoperados de cirugía cardíaca, a
pesar del número de observaciones realizadas.
Por otra parte, la escala de Campbell se diferencia de lo anterior en que fue
diseñada para evaluar la presencia de dolor y cuantificar su intensidad; mientras
que una de las limitaciones de la BPS es que sólo estima si el estímulo es o no
doloroso, pero no su intensidad. Sin embargo, el uso de esta escala está poco
extendido y necesita ser validada.
En el caso de la ESCID, el tamaño muestral también es discreto, sin embargo, se
equipará a los que fueron utilizados en las investigaciones de las escalas BPS y
CPOT. Aunque está escala mostró ser útil y válida, su estudio se llevó a cabo con
pacientes médicos, por lo tanto, se necesitarían más trabajos que incluyesen
también pacientes quirúrgicos.
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CONCLUSIÓN
Apoyándonos en lo dicho a lo largo del trabajo, llegamos a la conclusión de que, a
pesar de la disponibilidad de diversas escalas para valorar el dolor en pacientes
críticos sometidos a ventilación mecánica, todavía no se ha conseguido demostrar
que una de ellas sea mejor que otra. Esta dificultad radica, por una parte, en la
heterogeneidad de los pacientes observados (debido a su patología,
mayoritariamente), y por otra, a la necesidad de seguir investigando este tema.
Así, la realización de posteriores estudios de validez y fiabilidad de las escalas
permitiría un mayor conocimiento sobre la materia, ayudando, por tanto, a una
mayor calidad de los cuidados y confortabilidad de los enfermos.
A pesar de esto, y a la espera de los resultados de estos nuevos estudios,
podríamos decir, en nuestra opinión, que las escalas más apropiadas para este
grupo de pacientes, aun teniendo en cuenta sus limitaciones, serían la Behavioral
Pain Scale (BPS) y la Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT).
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