Tracto digestivo y Vias biliares em SNK SONOSOAAK Conocer la histologia del tracto digestivo. Describir las caracteristicas de los distintos tipos celulares observables en las preparaciones. Identificar los patrones de normalidad celular Explicar la inflamaci6n y su repercusién en la citologfa del tracto digestivo: alteraciones del fondo de la preparaciGn, presencia de células inflamatorias, alteraciones de la morfologia celular y posibilidad de presencia de microor- ganismos, Determinar las principales infecciones observables en estudios citolégicos. Enumerar y explicar las principales patologias inflamatorias no infecciosas con manifestacién citolégica Reconocer las caracteristicas morfolégicas y de tincién especificas de los microorganismos que pueden aparecer en preparaciones digestivas Deiallar los criterios especificos de malignidad de cada tipo tumoral posible en las preparaciones citolégicas. Comprender los criterios citolégicos especificos de malignidad c lularCITOLOGIA GENERAL Mapa conceptual TRACTO coat DIGESTIVO Su pared est jormada por Ld citopatolgico Macon aan os Adventicia obtienen el diagnéstico Raspado Cepillado Lavado Impronta Abrasi¢n Biopsia PAAF BAAG No neoplisicas |] Neoplésicas Malignas 0s. Criptas con acumulacién de neutréfilos. Antinflamatorios no esteroideos (AINES). Férmacos que se utilizan en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias y que no tienen naturaleza corticoide. Brush biopsy. Cepilio con un diseno especifico que permite recoger células de todas las capas del epitelio. Criptitis. Infiltraci6n de las criptas por neutréfilos. pitelio de Barrett. Epitelio columnar metaplésico que aparece en la enfermedad de Barrett. Esfinter, En anatomia, un esfinter es usualmente un mésculo con forma circular o de anillo, que permite el paso de una sustancia, de un 6rgano a otro, por medio de un tubo u orificio a la vez que impide su regreso. Carituto 6TRACTO DIGESTIVO Y VIAS BILIARES Flora sapréfita, Microorganismos que se encuentran en nuestro organismo de forma natural. Glindulas anejas. Glindulas situadas fuera del tubo digestivo, pero vierten en él los jugos digestivos que producen a través de conductos secretores. Glindulas sudoriparas merocrinas. Formadas por células cuya sectecién se elimina por exocitosis Hamartomatoso. Proliferacién anormal de diferentes tipos de tejidos maduros de ori- gen embrionario. Hiperemia. Enrojecimiento. Metaplasia. Transformacién o reemplazo de un tejido adulto en otro. Papila gustativa. Receptor especializado en la percepcién de los cinco sabores basi- cos: dulce, salado, amargo, écido y umami. Pediculado. Que tiene tallo. Reaccién desmoplisica. Proceso a través de! cual un tejido aumenta su consistencia por el actimulo de tejido fibroso. Sésil. Que carece de tallo. Tumor carcinoide. Tumores que se originan en las células neuroendocrinas del tubo gastrointestinal. Tumor infiltrante difuso. Infiltracién difusa de mucosa y submucosa que condiciona un estémago rigido, sin capacidad de distenderse. Tumor polipoide. Protruye hacia la luz. Tumor ulcerado. Una placa engrosada y localizada, formada por carcinoma, sure ul- ceracién central. 6.1. Introduccion El tubo digestivo ¢s, fandamentalmente, un conjunto de drganos tubulares que se extienden desde el orificio bucal hasta el ano. Su misi6n ¢s digerir los alimentos, con la ayuda de las glin- dulas anejas, y absorber los productos de esta digestion Anatémicamente, el tubo digestivo comprende las siguientes partes (ver figura 6.1): boca, faringe, es6fago, estémago, intestino delgado ¢ intestino grueso y las glindulas angjas, situadas fuera del cubo digestivo, pero que vierten en él los jugos digestivos que producen a través de conductos secretores. Estas glindulas son las glindulas salivales, higado y pancreas ‘Capituco 6DIGESTIVO on ND TAG RG CITOLOGIA GENERAL Cavidad oral Faringe Es6fago Estmago Intestino delgado Intestino grueso, uve) Glandulas salivales igado Pancreas igura 6.4 Pertes del aparato digestivo Fisiologicamente realiza una serie de procesos esenciales y complementarios que son inges- tion, fragmentacién, digestion, absorci6n y climinacién de las sustancias de desecho, Histol6gicamente, la pared de estos érganos cubulares consiste en un componente muscular revestido de una mucosa, Mientras el componente muscular es semejante en toda su extensi6n, Ja mucosa varia segtin las zonas. De forma esquemitica, en el tubo digestivo se distinguen cuatro capas: Y Mwosa: en la cual se reconocen, a su ver, tres capas diferentes: un epitelio, una limina propia de sostén y una capa delgada de misculo liso denominada muscular de la mucosa (muscularis mucosae). VY Subimucosa:sirve de sostén ala mucosa, esti formada por colageno laxo y en ella se loc: lizan vasos sanguineos, linfiticos y nervios. Y Muscular propia: formada por mésculo liso que se organiza gencralmente cn una capa circunferencial interna y una longitudinal externa. Y Adventicia: es a capa mis externa, formada por tejido conjuntivo de sostén en el que se encuentran los vasos sanguineos principales y los nervios. En algunas personas, sobre todo en obesos, contiene gran cantidad de tejido adiposo. En los tramos del tubo diges- tivo intraperitoneales se denomina serosa. mucos Carituto 6 © FuNDAMENTAL La capa muscular de la mucosa es la responsable de los movimientos locales y los plegamientos de la mucosa. La muscular propia se encarga de los movimientos peristalticos. En el aparato digestivo, desde un punto de vista funcional, hay cuatro tipos principales deProtectora: con un epitelio escamoso estratificado. Esti presente en cavidad oral, esofago y canal anal Searctom: formada por glindulas tubulares simples © ramificadas. Se localiza en el est6- mago. Absorti: presenta proyecciones 0 vellosidades y pequefas glindulas en la base de estas vellosidades denominadas criptas. Es tipica de intestino delgado. Absortiva-protectora: reviste todo el intestino grueso. Presenta glindulas tubulares rectas. SSNS 6.2. Cavidad oral Comunica con el exterior por medio del orificio oral. Colabora en la ingestidn, trituracién ¢ insalivacién de los alimentos. Participa en el habla, la expresion facial, la recepcion sensorial y Ia respiracién. Todos sus componentes: labios, dientes, lengua, mucosa oral y glindulas salivales contribuyen a ello. Anatémicamente se distinguen: Y Dared anterior: orificio oral. Y Paredes lateales: mejillas. Y Pared superior: paladar duro, Y_ Paed posterior. paladar blando. YY Pared inferior suelo de la boca. En su interior se localiza la lengua, se trata de un drgano muscular que se proyecta hacia arriba y hacia delante desde el suelo de la cavidad oral. En ella se encuentran dos superficies revestidas por epitelios diferentes: la superficie ventral, tapizada por un epitelio escamoso estra~ tificado no queratinizado delgado, que se continéa con el del suclo de la boca y la superficie dorsal, apizada por un epitelio escamoso estratificado queratinizado grueso que muestra una considerable especializacién. A su ve7, esta porcién se puede dividir en tercios, de modo que os dos anteriores estin separados del posterior por una linea en “v” constituida por las papilas circunvaladas o caliciformes. En los dos tercios anteriores se hallan las papilas filiformes y fangi- formes, cubiertas por un epitelio escamoso estratificado queratinizado, y en el tercio posterior, separado de la porcién anterior de la Iengua por las papilas circunvaladas o caliciformes de la Iinea en “v”, se localizan nédulos de tejido linfoide cubiertos por un epitelio escamoso estrati- ficado queratinizado, Constituyen la amigdala lingual. Histologicamente, la cavidad oral esta compuesta por tres capas principales: Y- Muosa:con un epitelio escamoso estratificado no queratinizado en la mayor parte de la misma.Y- Submucosa: formada por un niimero variable de glindulas salivales YY Muscular: constituida por fibras musculares esqueléticas, encargadas de modificar el ta~ mato y la forma de la cavidad. 6.2.1. _Métodos de obtencidn de muestras. Indicaciones Lay células de la cavidad oral que se van a analizar tras su extendido pueden obtenerse mediante diferentes sistemas fisicos de raspado de la superficie mucosa, Actualmente se suele utilizar el brush biopsy, que consiste en la utilizacién de un cepillo con un diseno especifico que permite recoger células de todas las capas del epitelio, desde la basal a la superficial, y asi permitir la de- terminacién de aquellas que son patolégicas. Ouro método de diagnéstico ¢s la utilizacién de la biopsia. Las células obtenidas y que pueden observarse son: ¥_ Clubs escamosas (con predominio de superficiales ¢ intermedias). ¥ Flora saprofita. ¥ Escasos polimorfonuclearcs, Las lesiones que pueden ser identificadas a través de este procedimiento pueden ser de na- turaleza benigna, inflamatorias o proliferativas, 0 de naturaleza maligna 6.2.2. Lesiones inflamatorias Las tilceras aftosas 0 afias son lesiones dolorosas de aspecto ulcerativo, de color blanco 0 amarillo, y rodeadas por un drea rojiza y brillante. Pueden ser tinicas © nuiltiples. No son cancerosas. Las infecciones viricas son frecuentes, la mayor parte de las infecciones de los labios y de la cavidad oral (estomatitis infecciosa) se deben al virus herpes simple tipo 1. Se manifiestan como vesiculas y ulceraciones por toda la cavidad. Citolégicamente se observa con niicleosen vidrio esmerilado”. Las células suelen ser multinucleadas con signo de amoldamiento (Figura 6.2). La micosis mis comin es la producida por Candida albicans, que suele ser un componente normal de la flora oral. Generalmente no se aprecian las esporas, solo las seudohifas. Figura 6.2 Boca. Infeccién por virus herpesTucoscemorwsuens OM El fibroma es una hiperplasia reactiva del tejido conjuntivo. Suele localizarse en la zona de mor ida y son debidas a la irritaci6n crénica, El granuloma pidgeno es una proliferacién densa de vasos inmaduros que a veces progresa a fibroma. Segtin la OMS, la lencoplasia se define como “una placa o zona parcheada blanquecina que no se desprende por rascado ni se puede caracterizar clinica © patolégicamente como ninguna enfermedad de otro tipo”. Suele considerarse lesién premaligna. Su estudio es histolégico y muestra, en general, alteraciones que van desde la hiperqueratosis con acantoxis a displasia epi- telial y carcinoma in situ La eritroplasia, menos frecuente, consiste en un 4rea rojiza y aterciopelada que evoluciona a displasia epitelial. 6.2.3. Lesiones proliferativas 6.2.4. Citopatologia tumoral La mayor parte de los carcinomas de la cavidad oral, aproximadamente el 95%, son carcinomas epidermoides, el 5% restante corresponde a adenocarcinomas de las glindulas salivales. El carcinoma epidermoide de la cavidad oral se relaciona con el consumo de alcohol y t2- baco de forma continua y actualmente también se asocia al VPH, sobre todo al VPH-16. Macroscdpicamente se caracteriza por la presencia de lesiones nodulares sobreelevadas que desarrollan una iileera central de bordes duros y clevados. Pueden aparecer en cualquier zona de la cavidad oral, La mayoria son bien diferenciados y queratinizantes. Infiltran localmente y metastatizan en los ganglios linfiticos regionales del cuello. Citologicamente se caracterizan por: citoplasma abundante, denso y bien delimitado; coloraci6n eosinéfila. Estos citoplasmas adquieren formas anémalas caracteristicas: fusiformes, en “fibra”, en “renacuajo”, etc. También pueden ser bas6filos, que indican que el tumor es menos diferenciado. — nn (Q) Sa2hs ote | Las localizaciones mas frecuentes del carcinoma epidermoide son la superficie ventral de la lengua, el suelo de la boca, el labio inferior, paladar blando y encia Los micleos son centrales ¢ hipercromiticos, lo que no permite ver la estructura y distri- bucién de la cromatina, Muestran una membrana irregular y es frecuente que se produzca una intensa picnosis nuclear (niicleos en “tinta china”). Ag Busca informacién sobre el proceso de percepcién del sentido del gusto: cuéles son los re- ceptores, dénde se localizan, qué tipo de sensacién gustativa captan, qué nervio transmite esa sensacién, qué parte del cerebro la elabora, cutiles son los mecanismos y vios efectoras. Realiza un informe e ilistralo con un dibujo o esquemas de las cuestiones analizadas. Crooks ‘Capituco 6CITOLOGIA GENERAL El fondo de las muestras puede tener restos necréticos y una intensa reaccién inflamatoria (distesis tumoral). Sobre todo en aquellos carcinomas epidermoides que sufen necrosis central y cavitacion, 6.3. Esdéfago Es un 6rgano tubulomuscular hueco que transporta el bolo alimenticio hacia el estomago. Tiene una longicud de 25 centimetros, extendiéndose desde la epiglotis hasta el estémago en la cavidad abdominal, descendiendo por el mediastino posterior. Esta situado detris de la traquea y del cayado de la aorta, pero delante de la columna vertebral, presentando una porcién toracica y otra abdominal Anivel de la unién esofagogistrica existe un esfinter fisiolégico funcién esfinteriana que, en condiciones normales, previene el reflujo y la regurgitaci6n. Desde el punto de vista histolégico el es6figo presenta: Y Muose: con un epitelio escamoso estratificado no queratinizado. La lamina propia es relativamente densa con fibras de coligeno, fibroblastes y linfocitos, a veces agecgados linfoides o foliculos linfoides y una muscular de la mucosa de grosor variable. Submucosa:es amplia y esta muy vascularizada. Es relativamente laxa (para facilitar el paso del bolo) y en ella existen pequenas glindulas mucosas que contribuyen a la lubricacion ¥ que, generalmente, estin localizadas en el tercio distal. Dichas glindulas secretan mu- cinas dcidas y alrededor de las mismas se pueden encontrar linfocitos, células plasmaticas y cosin6filos. También podemos encontrar agregados linfoides. Y Muscular propia: es gruesa y se subdivide en 2 capas: circular interna y longitudinal ex- terna Ge distinguen ficilmente). A este nivel se observa: © Tercio superior: predominan haces de miisculo esquelético. Tero inferior. predomninan haces de misculo liso. © Tercio medio: hay una mezcla de haces de miisculo esquelético y miscule liso. A diferencia del resto del es6fago, el fragmento de 11,5 cm de esdfago situado debajo del diafragma esti recubierto por un epitelio columnar similar al de la region del cardias del est6- mago, Esta zona, denominada unién esofagogistrica, ¢s un area importante para el desarrollo de anomalias patologicas (como el esifago de Barrett). La muscular de la mucosa es continua (no se observa el cambio dristico que se da en el epitelio). La submucosa y muscular propia siguen sin interrumpirse también (figuras 6.3 y 6.4) »| Recuerda ¥ El esdéfago esté revestido por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado. La submucosa esté muy vasculorizada y tiene gldndulas mucosas. La muscular propia presenta en su tercio proximal fibras de misculo estriado, lisas en el tercio inferior y mixtas en el tercio medio. Carituto 6Figura 6.3 Figure 6.4 Eséfago. Imagen histol6gica Es6fago. Epitelio escamoso poliestratificado 6.3.1. Citologia normal Actualmente, el uso sistemitico de la endoscopia flexible realizada sobre es6fago, estmago € intestino grueso ha facilitado sti estudio citolégico, Los métodos de obtencién del material son: Y Copillado: consiste en extender sobre un portaobjetos el material obtenido del cepillado bajo control directo de la lesion. Es el método mis empleado. YY Lavaéo: actualmente no se suele utilizar para el diagndstico inicial de lesiones digestivas. Este tipo de técnica ha sido sustituida por las muestras obtenidas mediante aspiracion y cepillado directo. YY Improntas: los fragmentos de tejido obtenidos se presionan suavemente sobre un porta Y Abrasién: consiste en introducir una sonda que tiene en su extremo un balén o globo de superficie rugosa que el paciente traga. Posteriormente, el balén/globo se hincha y se frota contra ls paredes del essfago, lo que permite que las células del epitelio se adhi ran a la superficie del globo. Posteriormente se colapsa este, se extrae y el material que hay en sus paredes se extiende sobre el portaobjetos. Y PAAF: tanto bajo control endoscépico como por tomografia computarizada, Es una modalidad eficaz, sobre todo para detectar lesiones submucosas ¥ BAAG: biopsias por aspiracién guiadas por ultrasonido. En la citolagéa normal (ver figura 6.5) del es6fago pueden encontrarse: Y Células del epiteio escamoso: la mayoria de tipo superficial o intermedi; i la mucosa esti ulcerada, también pueden aparecer parabasales. Y Escasas células inflamatorias de tipo PMN, acompaiadas de flora bucofaringea. Y Hematies: su presencia es debida al trauma mecinico de la toma (cepillado o abrasién).. Y Células cilindricas de tipo gistrico: puede aparecer en cepillados de la zona esofigica distal cerca de la unién esofagogastrica.Figura 6.5 a Esdfago. Células escamosas y glandulares La PAAF muestra en ocasiones células fusiformes con nticleos de extremos romos, que se corresponden con células musculares lisas normales de la musculatura de la mucosa. Actualmente hay autores que defienden la utilizacién conjunta de una combinacién cito~ logia-biopsia para el diagndstico de neoplasias gastrointestinales superiores. Dentro de la patologia benigna de es6fago, las mis frecuentes son las esofigitis, el es6figo de Barrett y las lesiones neoproliferativas benignas. Dentro de los tumores malignos, los mis frecuentes son el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma, cuya incidencia esti aumentando. 6.3.2. Esofagitis La mucosa esofigica puede lesionarse por diversos factores irritantes, como agentes fisicos, qui~ micos o bioldgicos (infeeciones) Macroseépicamente se manifiesta por hiperemia, que puede Hegar a erosion y ulceracién. Hisiolégicamente presenta hiperplasia de la capa basal del epitelio, presencia de eosin6filos y sus- titucién del epitelio escamoso normal por un epitelio columnar denominado epitelio de Barrett. Citoligicamente, los procesos inflamatorios se clasifican en dos grandes grupos: 1, Esofagitis inespecificas, En la citologia se observa un componente inflamatorio: PMN, restos celulares, cambios reactivos y degenerativos en las células escamosas (Figura 6.6). Las células escamosas reactivas pueden tener los nticleos aumentados de tamano pero se conserva la relacién N/C y los nitcleos poseen una membrana nuclear regular y cromatina de distribucin homogénca. Pueden reconocerse prominentes nucleolos. Las céhulas esca~ mosis degencradas muestran en ocasiones cianofilia citoplasmatica y vacuolizacién. ; > Figua Esofago. Cambios celulares reactivos en células ‘escamoses2. Esofigitis especificas. Son poco frecuentes. Se observan, sobre todo, en pacientes inmuno- deprimidos. Los cambios celulares son similares a los de las esofagitis inespecificas, pero es posible identificar al agente causal. Dentro de estas estin: Y Candidiasis esofagica: os rasgos citolégicos comprenden presencia de hongos con seu- dohifas y esporas, células escamosas reactivas y degeneradas y en el fondo de la pre- paraciOn gran cantidad de PMN (figura 6.7). Herpes simple: tipicamente, los virus herpes provocan iilceras excavadas. Los rasgos civol6gicos son multinucleaciénes, amoldamiento nuclear y marginacién con cro- matina pulverulenta y eosinéfila (inclusion A de Cowdry) de hs células escamosas. Y CMV no se suele detectar en las muestras de cepillado, siendo la biopsia la mejor técnica para diagnosticarla, Las muestras suelen ser paucelulares y las células infec tadas por el CMV son grandes y tienen un gran nticleo con una inclusién de cro- matina, rodeada de un halo claro. También se pueden identificar inclusiones en el civoplasma. Las ulceras por CMY son superficiales. Y Cambios secundarios a radio 0 quimioterapia: se producen cuando un paciente recibe ra- dio o quimioterapia por un tumor primario esofagico o bien el eséfago se encuentra en el campo de irradiacién de otros tumores. Citoldgicamente se caracteriza por celularidad variable, las células son grandes con citoplasmas anfofiolos, vacuolados, neutrofilos dentro del citoplasma, y margenes citoplismicos irregulares. Los niicleos estin aumentados de tamaiio, puede haber multinucleacién. Pero las células conser- van la relacién N/C. Y Esofagitis por reflujo:el epitelio escamoso estratificado del eséfago es sensible al Acido gistrico, provocando un proceso clinico conocido como enfermedad por reflujo gas- trocsofigico (ER GE). Las caracteristicas citolégicas son andlogas a las de las esofagitis inespecificas. Figura 6.7 Candidiasis esofésica . &l 6.3.3. Eséfago de Barrett El es6fago de Barrett se caracteriza por la presencia de una metaplasia gistrica o intestinal en la mucosa escamosa esofigica Para poder establecer un diagnéstico de eséfago de Barrett, la mayor parte de los autores exigen que en la endoscopia se observe la presencia de una mucosa anémala por encima de hi uni6n esofagogistrica, asi como la demostracién histolégica de una metaplasia gistrica © intestinal.CITOLOGIA GENERAL Citolégicamente, el diagnéstico se confirma si la muestra presenta células caliciformes. Si en algunas muestras solo se observan células cilindricas, como en el estémago existen células glandulares, debe informarse como “presencia de céluls glandulares, con sospecha, aunque no con diagnéstico, de es6fago de Barrett”. El esdfago de Barrett (figura 6.8) se considera un proceso preneoplisico y los cambios displisicos sobre esta patologia se asocian a un mayor riesgo de desarrollar un adenocarcinoma de esifigo. © Figura 6.8 Es6fago de Barrett © FuNDAMENTAL Macroscépicamente, el eséfago de Barrett aparece como parches de mucosa rojiza que se extienden hacia arriba desde la unin esofagogastrica. Esta mucosa metaplasica alterna con la mucosa escamosa palida y lisa del es6fago normal y se continia con la mucosa cilindrica géstrica, marron, en la zona distal. 6.3.4. Tumores benignos Los tumores benignos del es6fago son poco frecuentes y representan menos del 2% de neo- plasias en este drgano, Se originan en las estructuras de la pared del esdfago y hay una gran variedad histolégica dependiendo de su localizacién: Y Epitelio: papilomas, polipos adenomatosos. Y Fibras musculares:isas:eiomiomas (los mis frecuentes), rabdomiomas en el tercio superior. Y Tyides conjuntives: hemangiomas, tamores de células granulosas (tumor de Abrikessof), GIST (tumores estromales gastrointestinales). Sistema nervioso: schwannomas, neurinomas. Citolégicamente muestran escasa diferenciacién debido a que tanto los tumores epitelin- les como la mayor parte del resto de tumores benignos de esdfago estin recubiertos de epi- telio normal y por tanto, en las muestras aparecen células indistinguibles del epitelio normal. Si en su crecimiento producen ulceracion del epitelio, en la citologia se observa un cuadro de esofagitis. Carituto 66.3.5. Carcinoma epidermoide Es el tumor maligno mis fiecuente del es6fago. Se localiza preferentemente en el tercio medio del mismo, y suele comenzar como una lesién in situ en forma de displasia escamosa, Macrosc6picamente puede aparecer como engrosamientos a modo de placas que pueden crecer hasta formar estructuras polipoideas que protruyen hacia la luz. El segundo patron ma- croscépico es en forma de lesién ulcerada que penetra a estructuras vecinas (aparato respirato- rio, aorta, mediastino, pericardio), y la tercera variante es la forma infiltrante difusa, crece dentro de la pared del es6fago provocando engrosamiento, rigidez y estenosis de la luz. Histol6gicamente, los carcinomas epidermoides son moderadamente o bien diferenciados. El carcinoma epidermoide bien diferenciado, queratinizante (figura 6.9) se caracteriza, citologica~ mente, por una celularidad variable, con grupos poco cohesivos y muchas células sueltas. En el niicleo se observa: aumento de tamafio, anisocariosis, hipercromatismo, cromatina tosea ¢ irregu- lar, alteraciones en el grosor y forma de la membrana, nucleolos prominentes, picnosis nuclear. E] Gtoplasma es denso, con orangofilia intensa, bordes celulares bien definidos y forma variada:rena~ cugjo, fibra, canibalismo. El fondo de la extension: es sucio o inflamatorio con escasa celularidad. En el carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado no queratinizante los citoplasmas son densos pero con ausencia de queratinizacién, cianéfilos y més escasos. En estos casos existe un doble anillo ectoendoplasmitico (un anillo citoplésmico interno denso y otro periférico mis lar). Los micleos son hipercromiticos pero presentan nucleolos mis visibles. Figura 6.9 EsOfago. Carcinoma epidermoide queratinizante 6.3.6. Adenocarcinoma En los titimos aitos se ha observado un incremento en la frecuencia de adenocarcinomas orig nados en el tercio distal del es6fago. Puede originarse sobre un es6fago de Barrett, una ERGE de larga evolucién o sobre las glindulas esofigicas. Macroscépicamente puede aparecer como placas planas o clevadas, grandes masas exofiti- cas, infiltacin difusa © incluso ulceracién de la mucosa. Citolégicamente (ver figura 6.10) presenta las caracteristicas propias de un adenocarcinoma: Y- Cdlulasidad: abundante con muchas células sueltas y agregados laxos, de pequefio tama- fio, con un patron tridimensional, Y Citoplasinas: amplios, claros, mal definidos, vacuolados y con cuerpes de inclusion. Y Niicleos: grandes e hipercromiticos de membrana irregular y nucleolos prominentes.CITOLOGIA GENERAL Figura 6.10 Es6fago. Adenocarcinoma 6.3.7. Otros tumores Con menos fiecuencia se encuentran otros tipos de tumores. La mayoria de los carcinomas de céhulas pequenas esofigicos son metistasis de un tumor pulmonar. Cuando se trata de un tumor primario, su localizacién mis frecuente es el tercio medio del esdfago. La citologia muestra celularidad variable con muchas células sueltas. Citoplasma escaso y niicleos hipercrométicos con amoldamiento, en los que no se precian los nucleolos. Estas células son muy frigiles y pueden mostrar artefactos por extensiGn o aplastamiento. Pueden aparecer tumores derivados de! mesénquima, siendo el mas frecuente el leiomiosar- coma. También pueden aparecet los linfomas y melanomas. Actividad propuesta 6.2 SN Realiza un dibujo esquemético de las diferentes partes de la pared esofdgica: la mucosa, representando el tipo de epitelio y las caracteristicas de la kimina propia, la submucosa y la muscular con la disposicién de las fibras musculares 6.4. Estémago Es una porcién dilatada del tubo digestivo situada entre el es6fago y el intestine delgado. Su fancién es la digestidn, secreci6n y absorcién (escasa: agua, alcohol y antinflamatorios no este- roideos (AINES). RECUERDA fromm ——— ¥ Enrelacién con el estémago: ~ Lo mucosa se divide en cardias, cuerpo y antropiloro. ~ Existen tres capas de misculo liso en su pored. = la adventicia cubierta por mesotelio (estmago y la mayor parte del ID e IG) se denomina habitualmente serosa. Cuando la adventicia no esta cubierta de mesotelio (duodeno y colon} se funde con los tejidos adyacentes; es ka adventicia propiamente dicha. Carituto 6Esta situado en la parte superior de la cavidad abdominal, debajo del diafragma. Ocupa gran parte del epigastrio y casi todo el hipocondrio izquierdo. Presenta dos orificios: el cardias (co- munica con el es6fago; esinter fisiol6gico) y el pilore (comunica con el duodeno); esti rodeado por un esfinter muscular real llamado esfinter pilério, cuya misi6n es regular el paso de alimentos del est6mago al intestino. En la zona del cardias se observa la transici6n entre el epitelio esofa- gico (plano estratificado) y el epitelio cilindrico simple del estomago (figura 6.11). Figura 6.11 Figura 6.12 Union esofagogastrica. Imagen histol6gica Eséfago. Imagen histolégica Posce dos paredes (anterior y posterior) y dos curvaturas (mayor y menor). Anatémicamente se describen cuatro regiones: cardias, fundus, cuerpo y regi6n antropilé- rica (constituida por el antro mas conducto pilbrico; termina en el esfinter).. Histologicamente (figura 6.12) consta de: Y- Mucosa:en general, esti constituida por un epitelio glandular (figura 6.13) cuya fancién es la secrecidn de acido y enzimas digestivas, asi como moco cuya finalidad es la lubri- cacién de los alimentos ingeridos y la proteccién de la propia mucosa gistrica frente a la accién del Acido y la actividad enzimitica. El epitelio de la mucosa esti constituido por una serie de invaginaciones que se originan a partir del mismo y que dan lugar a los conductos glandulares. Dichas invaginaciones reciben el nombre de criptas,fSveas 0 ekindulas géstrcas. En ellas se pueden encontrar diferentes tipos celulares: Células cilindricas mucosas (figura 6.14) (no son células caliciformes). Células parietales u oxinticas (figura 6.15) (productoras de acido y factor intrinseco). Calulas principales, pépticas © zimégenas (figura 6.16) (productoras de pepsindgeno).. Células enteroendocrinas (células neuroendocrinas del estémago).. Células madre. Y Submucosa: esta constituida por coligeno (en el que se localizan dispersos vasos sangui- neos, linfocitos y foliculos linfoides) y por células ganglionares que forman el plexo de Meissner © submucose. Y Muscular propia: en el caso del estomago, en su pared se encuentran tres capas de tejido muscular: la circular interna, la longitudinal externa y otra constituida por fibras muscu-CITOLOGIA GENERAL lares oblicuas (situada por dentro de la circular interna). Por otro lado, entre la circular interna y Ia longitudinal externa existen células ganglionares que forman el plex de Auerbach o mientérico (SNA). Serosa:es la capa mas externa y rodea a la muscular propia. Esté constituida por coligeno, fibroblastos y una cantidad variable de adipocitos. También contiene vasos linfiticos y sanguineos grandes (drenaje y suministro de sangre para el resto de la pared gistrica) Figura 6.13 Figura 6.14 Estomago. Mucosa géstrica ‘Mucosa géstrica. Células cilindricas mucosas Figura 6.15 Figura 6.16 Mucosa géstrice. Células parietales ‘Mucosa géstrica, Células péptices 1 sogia normal En ha citologia normal del estémago (figura 6.17) se pueden observar Y Células cilindricas superficiales mucosas y excepcionalmente parietales y principales. En general, no se aprecian células enteroendocrinas en extensiones citologicas. Y. Células escamosas por contaminacidn del esdfago o la cavidad oral. Células respiratorias (cilindricas ciliadas, macrofagos alveolares) por la deglucién durante el sueiio de moco. Carituco 6Y Células sanguineas como linfocitos, PMN, células plasmaticas, eritrocitos Y Contaminantes: restos alimenticios y flora bacteriana. En las muestras de lavado 0 cepillado gistrico se observan células cilindricas productoras de moco (reconocidas en todo el estomago) que se disponen en sibana, panal y, a veces, también aparecen suel- tas. El citoplasma es microvacuolado, con niicleos en disposicion basal y cromatina granular fina; alguna vez se pueden apreciar micronucleolos. Rara vez las muestras (de cepillado sobre todo y principalmente del cuerpo) pueden mostrar cé- Iulas parietales y principales. Las principales o 2i- mégenas son poligonales con su niicleo basal hi- percromitico y citoplasma baséfilo granular. Las Figura 6.17 parietales son redondeadas grandes y con citoplas- Estomago. Células géstricas ma amplio, granular y eosin6filo (oxintico) con el niicleo en posicién central Dado que en las técnicas exploratorias se utiliza el endoscopio, también pueden aparecer células escamosas (parabasales) de la cavidad oral 0 del esofago. A veces incluso pueden observarse células degeneradas, particulas de alimento, y la deglu- cién de moco pulmonar puede justificar la aparicién de macrfagos alveolares (a veces hasta con antracosis) Las alteraciones gistricas son una causa frecuente de enfermedad clinica, siendo las lesiones mas habituales las inflamatorias y la metaplasia. Los tumores pueden ser benignos y malignos. Dentuo de los malignos el més fiecuente es el adenocarcinoma gistrico. FUNDAMENTAL © En el citoplasma de las células principales hay abundante reticulo endoplasmico rugoso (RER), siendo los ribosomas los que le confieren la intensa basofilia al citoplasma. Las células parietales tienen el citoplasma eosin6filo por su contenido en mitocondrias, 6.4.2. Procesos inflamatorios Anatomopatologicamente se reconocen gran cantidad de patologias inflamatorias en la cavidad gistrica, como la gastritis aguda, la gastritis crSnica, gastritis autoinmune, enfermedad ulcerosa péptica, etc., debidas a diversas causas, incluida la infeccién por Helicobacter pylori o el tatamien- to con AINE. Histolégicamente, estas Iesiones pueden oscilar entre un epitelio superficial intacto con neutrofilos dispersos a erosién 0 pérdida del epitelio superficial con lesiones profundas que atraviesan la mucosa. Desde el punto de vista citolégico se caracterizan por un componente inflamatorio agudo y eronico, asi como cambios reactivos del epitelio gistrico (ver figura 6.18)Las células reactivas presentan niicleos aumen- : tados de tamafio, manteniendo la relacién N/C, con membrana nuclear regular y nucleolos muy manifiestos, cromatina con caracteristicas de be- nignidad: distribucién uniforme y finamente gra- nular y citoplasma borroso. Existe tendencia a amontonar elementos en placas celulares, asi como perder cohesién entre si. En el fondo de las preparaciones se aprecian muchos neutrofilos y linfocitos, asi como fenéme- nos de degeneracidn celular y restos necraticos Figura 6.18 Estomago. Cambios celulares reactivos. Inflamacion aguda © PARA SABER MAS EI H. pylori es una bacteria Gram negativa de forma curva o espirilada. Mide alrededor de 3 micras de largo y tiene un diémetro aproximado de unas 0,5 micras. Posee unos 4-6 flagelos que le permiten moverse por el moco gistrico, Su virulencia viene dada por: + Flagelos: movimiento. + Ureasa: genera amoniaco, que produce un incremento del pH gastrico. * Adhesinas: favorecen la adherencia de las bacterias a las células superticiales. 6.4.3. Metaplasia Es una metaplasia intestinal, consiste en la sustitucidn del epitelio gistrico normal por epitelio intestinal, Citolégicamente se observan, en los frotis, células caliciformes células cilindricas con borde en cepillo, Suele aparecer en patologias inflamatorias gistricas crdnicas como la gastritis por H. pylori y en la gastritis autoinnune. Se asocia a un aumento del riesgo de adeno- carcinoma gistrico. 6.4.4. Tumores benignos Los tumores benignos gistricos mis frecuentes son los polipos. Se trata de nédulos o masas que sobresalen por encima de la mucosa. Los mis fiecuentes son: Y Hiperplésico: es el mas habitual (80-85%). Suelen ser miiltiples con superficie lisa, His- toldgicamente presenta glindulas irregulares alargadas, con dilatacién quistica y grados variables de inflamacién aguda o crénica. Y Adenomatoso: es menos frecuente, pero tiene mayor tendencia a la degeneracién; estan constituidos por epitelio cilindrico de tipo intestinal. Suelen presentar displasia epitelial de distintos grados.‘TRACTO DIGESTIVO Y VIAS BILIARES Sa El diagnéstico de eleccién de los pélipos de cualquier localizacién es la extirpacién del mismo y la realizacién posterior del estudio anatomopatoldgico (histologia). 6.4.5. Adenocarcinoma géstrico El adenocarcinoma géstrico se considera como la cuarta neoplasia maligna mis comin en el mun- do y el segundo en tasa de mortalidad. Se le relaciona con factores dietéticos, ambientales (ta- baquismo, exposicién a téxicos) y bioldgicos (agentes infecciosos, genéticos.... En el estémago es la lesion maligna mas habitual (90-95%). Se localiza, en el 40% de los casos, en ha curvatura menor, mientras que el 50-60% restante se localiza en el piloro y antro. El aspecto macrosc6pico puede ser polipoide, ulcerado o infiltrante difuso Histologicamente, siguiendo la clasificacidn de Lauren, se distinguen dos tipos diferentes: intestinal o enteroide y difuuso. Muchas veces se mezclan ambos tipos (figura 6.19) y en los muy poco diferenciados (figura 6.20) no se puede establecer el tipo. F ‘eo: " eg a e 4 Figura 6.19 Figura 6.20 Estomago. Adenocarcinoma gastrico Estomago. Carcinoma pobremente diferenciado A) _ Intestinal o enteroide Deriva de una metaplasia intestinal, Tiene mejor pronéstico y es mas habitual en el antro y cardias. Macroscépicamente son tumores grandes con un crecimiento expansivo que da lugar a una masa uleerada o exofitica. Citolégicamente se caracteriza por: Y Grado de celularidad variable. Las células, cilindricas o ctibicas, se presentan generalmen- te sueltas o formando pequefios agregados tridimensionales con importante pleomor- fismo. Y Niiceos: grandes, hipercromitices, con membrana nuclear irregular y reforzada y nucleo- los notables y, a veces, miiltiplesY Citoplasina: de magnitud variable, generalmente mal definido, anfofilo, con vacuolas api- cales de mucina. ¥ Inctemento de la relacié N/C. ¥ Fondo: inflamatorio. B) Difuso Deriva de las criptas glandulares. Tiene peor pronéstico, Crecen de forma infiltrante. A veces pueden provocar una reaccién desmoplisica que determina que la pared gistrica se endu- rezca con aplanamiento de los pliegues gastricos dando lugar a un estémago rigid con aspecto en “bota de cuero” denominado linitis plastica. Citolégicamente presenta las siguientes caracteristic Y Cduularidad: variable, con predominio de células sueltas ligeramente mis pequefias que las de tipo intestinal, con importante desproporcién de la relacién N/C. Y Niicleos:similares al anterior, aunque con frecuencia tienen aspecto hipercromiitico y no son raros los fendmenos de binucleacion. Y iteplasmas:con grandes vacuolas de mucina que expanden el citoplasma y desplazan el niicleo hacia la periferia, dando lugar a una morfologia en anillo de sell. 6.4.6. Otros tumores El estomago es el érgano mis afectado por los Linfomas tipo no Hodgkin, siendo la mayoria de ellos de tipo B. Citolégicamente presentan abundante celularidad linfoide, no cohesiva, formada por linfo- citos con distinto grado de maduracién y muchos cuerpos linfoglandulares. Niicleos de croma- tina grumosa con marginacidn, membrana nuclear irregular y prominentes nucleolos (linfomas B de células grandes). Fondo sucio y necrético por cariorrexis. Diagnéstico deferencial: con la gastritis crénica y con los tumores carcinoides, El tumor carcinoide est asociado con la atrofia del cuerpo gistrico y a pacientes con el sindrome de Zollinger-Ellison (esporadico). Derivan del epitelio digestivo con diferenciacién neuroendocrina (células G). Aparecen como masas intramurales 0 submucosas que dan origen a pequeiias lesiones polipoideas. © FUNDAMENTAL En la gastritis crdnica la poblacién linfoide es polimorfa, mientras que en el linfoma es monomoria. En el tumor carcinoide las células son mas ‘grandes y se agrupan de manera diferente. Citoligicamente,la PAAF muestra muchas células sueltas de aspecto plasmocitoide con wna cantidad moderada de citoplasma; por su parte, los niicleos presentan una membrana regular y cromatina distribuida uniformemente.La inmunohistoquimica revela positividad con enolasa neuronal especitica, cromogranina y sinaptofisina, lo que demuestra la naturaleza endocrina de la lesién. Los tumores mesenquimatosos del estémago reciben el nombre del tipo de célula al que mis se parecen. Asi se denominan: leiomiomas 0 Iciomiosarcomas los tumores de misculo liso; schwannomas, los de las vainas nerviosas, ete. Son tumores poco frecuentes. El twnor del estroma gastrointestinal (GIST) es el tumor mesenquimatoso mis frecuente en el abdomen y la mayor parte de los mismos se originan en el estémago. Suelen estar constituidos por células fusiformes alargacas o células epitelioides mas agrandadas (figura 6.21). Los iumores metastisicos proceden de adenocarcinomas de mama, pincreas y endometrio, La com- paracién de los rasgos citolégicos del tumor primario y de la metistasis permite determinar la naturaleza de la lesi6n (Figura 6.22) Figura 6.21 Figura 6.22 Estomago. GIST maligno Estémago. Carcinoma con diferenciacién escamosa 6.4.7. Biologia molecular La acumulacién de alteraciones genéticas y moleculares modifica la expresion de diferentes genes cuya funcidn es importante para el funcionamiento y la regulaci6n celular. El cincer gistrico se asocia a diferentes anomalias genéticas moleculares relacionadas con: YY Activacion de oncogenes: regulan la division celular. Al ser activados por mutaciones (susti- tuciones de nucledtidos, inserciones, deleciones, amplificaciones © traslocaciones) pue- den producir céncer. Las alteraciones demostradas en el carcinoma gistrico son la so- breexpresion y amplificacin del C-met, K-sam, ErbB2 y la activacin por mutacion de K-ras. Y Inactivacion de genes supresores de tumor:son genes que reparan el dafio al DN y genes que codifican moléculas de adhesion celular. Estos genes reducen la probabilidad de que una célula normal se trasforme en neoplisica al detener la progresién del ciclo celular en respuesta al dafio en el ADN. En el carcinoma gistrico los genes supresores con alte- raciones son el P53, P73, Bel-2 y APC.CITOLOGIA GENERAL Y- Mutaciones en los genes que regulan el ciclo celular. Cualquier alteracién en la expresin de P16, R6, CDC2SB, P27 y E2F da lugar a una inestabilidad genémica, proliferacién ce~ lular descontrolada y desarrollo del cincer gistrico. Actividades propuestas [GW 6.3. Relaciona las diferentes células géstricas con sv secrocién o} Céulas mucosas. b) Céiulas oxinticas o parietales. ¢)_ Céiulas principales © pépticas. d) Células madre ¢) Células entoroendocrinas. Investiga y diferencia los siguientes conceptos: ©} Céiulas principales y células parietcles. b} Vellosidades y microvellosidades ¢) Exocrino y endocrino, d) Tripsina y pepsina. ¢) Enlecocinasa y enlerogastiona. 6.5. Intestinos delgado y grueso Representan la mayor parte de la longitud del tubo digestivo y son hs zonas de origen de gran cantidad de patologias que afectan al trasporte de nutrientes y agua 6.5.1. Intestino delgado Es un conducto musculomembranoso de 6-8 m de longitud que se extiende desde el estomago hasta intestino grueso y cuya funcién principal es la digestidn de alimentos y absorcién de sus- tancias nutritivas, que pasan a los vasos linfiticos y sanguineos. Esta integrado por el duodeno, cl yeyuno y el ileon ‘Como principal lugar de absorcidn, el intestino delgado (ID) presenta una serie de modifi- caciones destinadas sobre todo a incrementar cl irea superficial: ¥ Su longitud: en los humanos, de 6 a 8 metros. Y La mucosa y submucosa forma los pligques (plicae), pliegues ciraulares,viluulas de Kerckring y vilvulas conniventes. Son mas prominentes en el yeyuno y no existen a partir del extremo discal del [Link] forma de media luna (figura 6.23) Y Vellesidades: aparecen en la superficie de los pliegues. Generalmente tienen un aspecto digitiforme y sobresalen hacia la luz intestinal (figura 6.24) Carituto 6S- Criptas de Lieberlihn: se trata de invaginaciones de las glindulas tubulares que se extien- den hacia abajo desde la base de las vellosidades hasta llegar a la muscularis mucosae. Y- Miovellosidades: presentes en la membrana apical (Juminal) de los enterocitos, que son las células cilindricas que tapizan las vellosidades intestinales y las cripias. Figura 6.23 Figura 6.24 Intestino delgado. Imagen histolégica Intestino delgado. Vellosidacies y criptas intestinales Histolégicamente, como en cualquier lugar del tracto digestivo, presenta: ¥ Mucosa. En el epitelio de la mucosa se aprecian enterocitos, células mucosas © cali- ciformes, células de Paneth, células enteroendocrinas y células madre. El mimero y la distribucién de todas ellas varia segan la region. Una limina propia constituida por coligeno, fibroblasts y fibras de reticulina, por donde van también capilares sanguincos y linfiticos, asi como nervios. Los vases sanguineos y linfiticos son espe- cialmente prominentes en las vellosidades, en las que existe un vaso linfitico central denominado quilifero. Contiene también linfocitos, células plasmaticas, eosinéfilos y macrofagos. La muscular de la mucosa se sittia por debajo de las criptas y las separa de la submucosa. Y Submucosa. Junto con la mucosa, forma las vilvulas conniventes y se dispone en la zona central de las mismas Y Muscular propia. Responsable de la actividad peristaltica del intestino, esti constituida por dos capas de misculo liso: circular interna y longitudinal externa, Entre ambas aparece el plexo de Auerbach 0 mientérico. DD insomsae En el intestino delgado se localizan, en la _ lémina propia, unos dos mil agregados lin- foides denominados placas de Peyer. /Existen algunas diferencias regionales a nivel del intestino delgado: Y El duodeno se diferencia del resto de partes del ID por su localizacién retroperitoneal, por recibir secreciones del higado y del pancreas (porci6n exocrina del mismo) y por Ja presencia de glindulas submucosas prominentes secretoras de moco, denominadas gléndulas de Brinner. Dichas glindulas parecen romper en algunos puntos la muscularis mucosae y pasan a la mucosa, La finalidad de estas glindulas es secretar moco alcalino para proteger la pared del quimo Acido, aumentar el pH del duodeno a un nivel alcalino, donde resultan mii efectivas las enzimas pancredticas, y secretar urogastrona, péptido que inhibe la secrecién de Acido. ¥ EL peyuno es la principal zona de absorci6n del tracto digestivo. Por ello hay mayor de- sarrollo de todas las estructuras encargadas de esa funcion Y El leon se caracteriza porque hay un mayor desarrollo del tejido linfoide asociado al cubo digestivo (GALT). 6.5.2. Intestino grueso Es h tikima porci6n del tubo digestivo, separado del intestino delgado por la vilvula ileocecal. Su longitud es de 1,5 m y su grosor es superior al delgado, Termina abriéndose al exterior por medio del conducto anal. Anatémicamente se divide en ciego, colon y recto. Entre sus funciones se encuentran: Absorcim de agua y sales:es una de sus funciones més importantes, El material no digerido que le llega del intestino delgado se encuentra en estado semisdlido, de modo que gracias a la absorcidn de agua las heces adquieren la consistencia semis6lida que les es caracteristica. Y Transporte y evacuacién de las heces (material fecal). ¥ Sintesis de vitamina K: debido a la flora bacteriana que habita en el interior del intestino grucso (flora bacteriana intestinal) Histolégicamente, la estructura del intestino grueso es bastante constante en toda su longi- tud (figura 6.25), aunque existen variaciones regionales (sobre todo entre el ciego y el recto): Figura 6.95 Intestino grueso. Imagen histolégica Y Muosa: el 1G presenta un epitelio constituido por una mezcla de células de absorci6n (columnares), células mucosas 0 caliciformes, células endocrinas y célules madre que seencuentra formando invaginaciones tubulares rectas (no ramificadas) que se extienden desde la superficie hasta la muscular de la mucosa (figura 6.26). La imina propia esté constituida por coligeno, fibras de reticulina y fibroblastos inmersos en una matriz de glucosaminoglucanos. También existen linfocitos (fundamentalmente tipo T) y eosinéti- los. Pueden existir foliculos linfoides, algunos pequenos y otros mas grandes que pueden atravesar la muscularis mucosae y extenderse por la submucosa. La muscular de la mu- cosa esti formada por miisculo liso (figuras 6.26 y 6.27). Y Submucosa: constituida por vasos sanguinees {plexo yenoso hemorroidal) y linfaticos, asi como el plexo de Meissner 0 submucoso (nervios y células ganglionares). Pueden aparecer también agregados linfoides procedentes de la mucosa Muscular propia: constituida por dos capas de miisculo liso: circular interna y longitudinal externa, Entre ambas aparece el plexo de Auerbach © mientérico. A nivel del colon, la longitudinal externa es discontinua, concentrindose en tres bandas denominadas tenias del colon; las dilataciones que se originan son las llamadas haustras. Sin embargo, a nivel del recto la longitudinal externa vuelve a ser continua (gruesa, sin tenias).. Y Serosa:es la capa mas externa y rodea a la muscular propia. Esti constituida por coligeno, fibroblastos y una cantidad variable de adipocitos. También contiene vasos linfiticos y sanguineos grandes (drenaje y suministro de sangre para el resto de la pared). En a uni6n rectoanal la mucosa sufre una transicidn a epitelio escamoso estratificado a nivel del canal anal. A este nivel desembocan las glindulas perianales. Figura 6.26 Figura 6.27 Intestino grueso. Mucosa Intestino grueso. Gléndulas colénicas El canal anal representa los dos o tres centimetros mas distales del tubo digestivo, Esti reves- tido por un epitelio escamoso estratificado que sufre una transicidn gradual hasta llegar a la piel, en la que hay glandulas sebiceas y sudoriparas apocrinas de gran tamafio, Se rodea por miisculo estriado que consticuye el esfincer anal. El apéndice es un pequeio diverticulo tubular de extremo ciego que parte del ciego del IG. Mide aproximadamente 5-10 cm de largo y 0,8 cm de diémetro; aunque la longitud es variable segiin el individuo y la edad. El mayor tamaiio del apéndice se alcanza entre los 7-10 afios. La pared del apéndice tiene la misma organizacién estructural que el resto del intestino grucso. Una caracteristica del apéndice, en gente joven, ¢s la existencia de foliculos linfoides en mucosa y submucosa.CITOLOGIA GENERAL 6.5.3. Citologia normal Las obtenci6n de muestras citologicas de intestino delgado no es habitual salvo del duodeno. Pueden obtenerse mediante cepillados o biopsias por aspiracién con aguja fina (BAAF) guiadas por ultrasonidos. Normalmente se suelen encontrar grupos de células en placas grandes, monoestratificadas, uniformes, regulares en forma y tamaiio, constituidas por células columnares altas con ribete en cepillo (entcrocitos) de néicleos redondos, cromatina fina y nucleolo pequefio © ausente y célu- las caliciformes (figura 6.28). También se puede observar pigmento biliar (a nivel de duodeno) y diversos contaminantes como restos alimenticios. A nivel de intestino grueso, las céluilas pueden obtenerse por cepillado endoscdpico, por lavado o por PAAF En general se ha comprobado la utilidad del cepillado y biopsia en alters ciones de la mucosa y la PAAF guiada por ecoendoscopia para las lesiones de la submucosa. La citologia est representada por una mezcla de células cilindricas y caliciformes, algunas células inflamatorias sobre un fondo més © menos mucoso (figura 6.29) Figura 6.28 Figura 6.29 Intestino delgado normal Intestino grueso normal REecuERDA ¥ Los enterocitos son las pri les células de las vellosidades, cuya funcién es la absorcién. Se trata de células columnares altas, con un nucleo redondo uv ovalado situado en el tercio distal de la célula, ‘Su superficie luminal esié altamente especializada, ya que la célula posee entre 2.000 y 3.000 microvellosidades muy préximas entre ol glicocdlix (glucoproteinas]; este contione numerosas enzimas, las cuales re- ciben el nombre de enzimas del ribete en cepillo {socarasa, lactasa, lipasa, pepiidasas, fosfatasa alcalina, elc., importantes para la digesticn). El material citologico del canal anal se obtiene ficilmente mediante raspado directo de la lesi6n © lavado. Las células observadas son cilindricas y caliciformes a nivel de colon y recto. En el canal anal, pueden aparecer células escamosas sueltas con la morfologia idéntica a las de otras localizaciones Carituto 66.5.4. Citopatologia no tumoral Debido a que la funcién mis importante del intestino es la digestion y absorcion de agua y nutrientes, la alteraciOn de estos procesos va a producir clinicamente sintomas y signos de ma- absorcién y diarrea originadas, con frecuencia, por patologias infecciosas e inflamatorias, A) Procesos infecciosos La enterocolitis infecciosa puede ser producida por bacterias como E. coli, Campylobacter, Shigella, Salmonella. Se caracteriza histolégicamente por la infiltracién de neutrofilos a nivel de epitelio y lamina propia. También pueden identificarse criptitis y abscesos cripticos. Citolégica~ mente muestran cambios reactivos y degeneratives. La Mycobacterium tuberculosis produce tuberculosis intestinal, cuya localizacién més frecuente €6 Ia ileocecal. Anatomopatolégicamente puede presentarse como forma ulcerada: lesiones de los foliculos linfoides y placas de Peyer con caseificacion y posterior ulceracién. Esto da lugar a estenosis intestinal por engrosamiento y fibrosis de la pared. Y a forma hiperplisiea donde predomina la fibrosis de la pared con infiltracién linfocitaria, que da lugar a un engrosamiento intenso de la pared. Los virus son también causantes de las enteritis no bacterianas, sobre todo el norovirus ¥ los rotavirus. La biopsia es inespecifica y su diagnéstico se realiza por la clinica y el estudio microbiolégico. Los parisitos y protozoos también son importantes en las infecciones entéricas, entre ellos: Ascaris lumbricvides, Strongyloides y Giardia lamblia, que se adquieren por contaminacion fecal-oral. Las infecciones mas frecuentes en la piel perianal son las fiangicas, sobre todo, por cindi- das, y se asocian con una infeccién candididsica de vulva o periné, generalmente en pacientes diabéticas. Su expresién citolégica es igual que en cualquier otra localizacién. La infeccién por elVPH puede producir verrugas perianales carnosas (condilomas acuminados). Citologi- camente se manifiesta por coilocitosis: células con aclaramiento perinuclear del citoplasma. EI nicleo aumentado de tamaito y con irregularidades en tamaito y forma de la membrana nuclear. © Satlas ue. El Giardia lamblia es un parasito muy frecuente en el duodeno. Suele ocasionar diarrea y dolor abdominal. El trofozoito de este microorganismo es binucleado, tiene un citoplasma en forma de pera y flagelos. i B) Enfermedades inflamatorias Denuro de este grupo de patologias se pueden estudiar la diverticulitis, la enfermedad infla- muatoria intestinal, la apendicitis aguda y diversos procesos de la region perianal.1. Diverticulitis. Los diverticulos son pequeiias evaginaciones que suelen aparecer en el co- Jon cuando aumenta la presién intraluminal. La obstruccién de estos puede determinar cambios inflamatorios que provocan diverticulitis y en algtin caso perforacién, No se realiza un estudio citologico, Histolégicamente se caracterizan por engrosamiento fi- broso de la pared 0 estenosis. 2. Enfermedad inflamatoria intestinal (EMI): incluye dos procesos fundamentales, la enferme- dad de Crohn y la colitis ulcerosa. © Enfermedad de Crohn/ileitis 0 enteritis regional: afecta principalmente al fleon terminal, vilvula ileocecal y ciego. Se trata de una enfermedad inflamatoria crdnica, uleero- constrictiva e idiopatica, caracterizada por una reaccién inflamatoria granulomatosa, siendo caracteristica su distribucién en segmentos (lesiones salteadas) y la estenosis. Histolégicamente presenta: > Ulceras aftosas (pérdida de epitelio). > Fisuras y fistulas > Agregados linfoides. > Infiltzacion trasmural (Llega a la serosa) y fibrosis. > Hiperplasia neural (de los plexos y células ganglionares). > Granulomas no caseificantes (presencia de células epitelioides y células de Lan ghans). © Colitis ulcerosa: se trata de una enfermedad inflamatoria crénica, recidivante e idiopi- tica que afecta principalmente al colon izquierdo y al recto. Generalmente comienza en el recto y de ahi se va extendiendo gradualmente a lo largo del colon en sentido proximal; por tanto, ¢s continua (no deja parches). Cursa con fases aguas y crénicas. > Fase aguda: se caracteriza por una mucosa hiperémica y edematosa, con pequeiias hemorragias focales que dan lugar a pequeiias (ilceras; estas se unen unas con otras y pueden afectar a la mucosa y a la submucosa, pero sin llegar a la muscular. Los signos de esta fase son = Inflamaci6n no transmural (ulceracién de la mucosa superficial) = Abscesos en las criptas (actimulos de polimorfonuclear neutrofilos).. — Criptas ramificadas. = Metaplasia de células de Paneth. > Fase erénica: Ia mucosa esti enrojecida y adelgazada. Las filceras se curan en los procesos de remisidn. © sus La afectacién de todo el colon se denomina pancolits. Cuando afecta al recto, proctitis, y si lo hace al rectosigma, proctosigmoiditis ulcerosa, Citologicamente las células pueden descamar aisladas 0 en grandes grupos y se acompaiian de un componente inflamatorio variable (figura 6.30). Podemos distinguir dos tipos celulares:‘TRACTO DIGESTIVO Y VIAS BILIARES 4) Células bandas: son cétulas de gran tamaito, con néicleos voluminosos de aspecto claro y escasos nucleolos. b) Cllulas activas: presentan también micleos de gran tamafio y nucleolos notables (en ‘ocasiones incluso miiltiples) ‘CuapRo 6.1 Diagnéstico diferencial entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa RegiGn intestinal fleon/colon Recto/colon Distribucién Lesiones salteadas Continua Aspecto de la pared Engrosada Adelgazada Inflamacién Trasmural. Toda la pated Limitada a mucosa y submucosa Ulceras Profundas, marcadas Superficiales, ligeras Granulomas si No Fisuras y fistulas si No 3. Apendicitis aguda: en estadios iniciales solo se encuentra un ligero exudado neutrofilico en la mucosa y la submucosa, pudiendo Hegar a veces a la muscular propia, los vasos de la serosa aparecen congestivos. Se pueden observar signos de necrosis grasa (figura 6.31). En estadios mis avanzados puede existir también infiltrado neutrofilico hasta la serosa. Dicha infiltracién genera una reacci6n fibrinopurulenta de la misma que, sino se corri- ge y el proceso avanza, puede producir abscesos de la pared acompaiados de ulceracién ¥ necrosis, DD worse El criterio histolégico para el diagnés- cia de una infiltracién por neutréfilos tico de apendicitis aguda es la exisien- en la capa muscular. Figura 6.30 Figura 6.31 Intestino delgado. Células reactivas Intestino grueso, Necrosis grasa ‘Capituco 66.5.5. Tumores benignos del intestino delgado Son raros y suclen dar sintomas inespecificos, por lo que su diagnéstico se realiza en un estadio avanzado de la enfermedad. Los tumores duodenales o del fleon terminal pueden diagnosticarse mediante técnicas endoscépicas convencionales. Para el diagndstico de los tumores del yeyuno ¢ ileon proximal debe recurrirse a técnicas radiolégicas 0 endoscépicas especificas. La capsula endoscépica es una de las técnicas diagnésticas con mayor rendimiento para el diagnéstico de estos tumores. Los tumores benignos del intestino delgado representan algo menos del 5% del total de tu mores del tubo digestivo, Suelen ser asintomiaticos y su diagndstico se realiza, en la mayoria de las ocasiones, de forma accidental en el curso de una laparotomia o de un estudio necrpsico. Los mis frecuentes, dentro de su rareza, son los derivados del epitelio (adenomas) 0 del tejido mesenquimal (leiomiomas y lipomas).. Los adenomas se localizan preferentemente en duodeno ¢ fleon. Histoldgicamente se divi- den en cubulares, vellosos y cubulovellosos. Los adenomas (ubulares suelen ser pOlipos pequetios pediculados, constituidos por gkindulas tubulares. Los adenomas vellosos suelen ser mis grandes, y sésiles, menos frecuentes y son los que presentan un mayor porcentaje de degeneracién ma- ligna. Se localizan en la segunda porcién del duodeno revestidos por vellosidades delgadas. Los, tubulovellosos contienen una mezcla de ambos. Los leiomtiomas son los segundos tumores benignos mis frecuentes del intestino delgado y pue~ den hallarse en cualquier localizacién. La localizacion mis fiecuente es yeyuno, seguida de ileon y Guodeno Se desarrollan a expensas de li capa muscular y suelen uleerarse con frecuencia Los lipomas son lesiones intramurales tinicas, pequefias que se localizan preferentemente en fleon y al desarrollase pueden obstruir la luz, invaginarse o ulcerarse produciendo hemorragi. 6.5.6. Tumores malignos del intestino delgado Los tumores malignos mas frecuentes del intestino delgado son el adenocarcinoma, el linfoma, el sarcoma y el tumor cacinoide. De forma excepcional pueden encontrarse tumores metastisicos, en especial secundarios a melanoma, cancer de mama o hiperneffoma, El adenocarcinoma es el tamor maligno mas comin del intestino delgado y suele originarse en un adenoma, Més del 90% de ellos se localizan en el duodeno distal y en la parte proximal del yeyuno. EI informa primario del intestino delgado tiene su origen en el tejido linfoide de la mucosa y submucosa, y en su mayoria corresponde a un linfomna de células B grandes, Para considerarlo primario debe cumplir los siguientes requisitos: 4) Ausencia de ganglios palpables. }) Ausencia de linfoadenopatias mediastinicas en la radiografia de torax. 4) Extension de sangre periférica normal. 4) Afeccidn exclusiva de intestino y ganglios linfiticos regionales en Ia laparotomia, ©) Higado y bazo no afectos,a excepcién del compromiso por contigitidad Los sarcomas son tumores malignos de origen diverso (tumor del estroma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, liposarcoma, angiosarcoma y neurofibrosarcoma).. El mis frecuemte es el tumor del estora gastrointestinal (GIST) y se localizan mayormente en la pared del yeyuno y del fleon (figura 6.32)‘TRACTO DIGESTIVO Y VIAS BILIARES Sa Los tumores carcinoides intestinales se desarrollan a partir de las células enterocromafines de las criptas de Licberkiihn. Son neoplasias de bajo grado de malignidad que, junto con los adenocarcinomas, constituyen los tumores malignos mis frecuentes del intestino delgado. Se caracterizan por su pequeflo tamaiio, su localizacién preferente en la submucosa y por su potencial multifocalidad (en el 30% de los casos). Tienden a infiltrar la pared intestinal legando a afectar la serosa y provocar una marcada reaccién desmoplistica. Pueden adoptar una forma polipoide, y microscépicamente se caracterizan por la proliferacion de células pequefias y uniformes con niicleos redondos hipercromiticos y citoplasma granular que se tiie con anticuerpos dirigidos contra componentes de los grinulos de neurosecrecién como a cromogranina (figura 6.33). Figura 6.32 Figura 6.33 Intestino delgado. GIST neural Intestino delgado. Carcinoma neuroendocrino 6.5.7. Tumores benignos del intestino grueso El tumor col6nico de tipo benigno mis fiecuente es el pélipo colénico. Es una masa tumoral que sobresale en la luz del intestino. Son frecuentes en el colon y se pueden ser sésiles 0 pediculados. Pueden ser no neoplisicos 0 neoplisicos. Y Los pilipos no ncoplisicos aparecen de forma esporidica y se clasifican en inflamatories, hamartomatosos, hiperplisicos y linfoides. Los inflamatorias se conocen también como seudopélipos y representan islotes de mucosa inflamada en regeneracién rodeada de ulceracion, # Los pélipos hamartomatesos son crecimientos desorganizados de las glindulas y el es- toma, pueden presentarse de forma esporidica o en el contexto de sindromes he- reditarios, Las dos entidades mejor conocidas son la poliposis juvenil y el pélipo de Peutz-Jeghers. © Los hiperplisicos se originan por la disminucién de la renovacién de las células epite- liales con acumulaci6n de las células maduras en la superficie. © Los linjoides contienen tejido linfoide intramucoso y se consideran una variante de los nédulos mucosos.CITOLOGIA GENERAL Y Los pilipos neoplésices o adenomas son pélipos epiteliales originados como consecuencia de una proliferacién 0 displasia. Como en el intestino delgado, de acuerdo con su es- tructura, se pueden clasificar en tubulares, vellosos o tubulovellosos. Aunque la mayoria de los adenomas colorrectales suelen ser benignos, algunos pueden ser precursores de carcinoma. El riesgo de trasformacién maligna guarda relacién con el tamaiio, la arquitectura histolégica y el grado de displasia epitelial »| Recuerda Y Las caracteristicas citolégicas de la displasic son ncleos hipercrométicos, clargades, con aumento de la rolacién nicloo-citoplasma En general todos los adenocarcinomas se originan en un polipo, pero no todos los pélipos se trasforman en carcinomas. Citolégicamente, los pélipos se caracterizan por pequeitos agregados muy cohesivos de ‘lulas monomorfas, columnares con niicleos basales de cromatina granular fina con uno 0 mis nucleolos, Los adenomas con displasia o atipia se observan con nicleos grandes ¢ irregu- lares, y nucleolos prominentes, sin embargo la cohesividad y polaridad nuclear se mantiene. 6.5.8. Tumores malignos del intestino grueso El adenocarcinoma es el tumor del tubo digestive mis frecuente y una de las causas més comu- nes de muerte por cancer en el mundo, Aproximadamente el 60-70% se localiza en el sigma 0 recto-sigma. La otra zona de mayor frecuencia es ciego y colon ascendente. Se relaciona con factores ambientales, sobre todo con la dieta (parece presentar una estrecha relacion con el consumo excesivo de grasas animales, con dietas pobres en fibra y exceso de hidratos de carbo- no). Cuando se descubren las lesiones, las del colon izquierdo suelen ser lesiones anulares (“en servilletero”) que producen constriccién y sintomas precoces de obstruccién, mientras que las del colon derecho tienden a crecer en forma de masas polipoides La citologia (figura 6.34) es similar a la de los adenocarcinomas de cualquier otra localizacién: ¥ Niccleos aumentados de tamafio, hipercromiticos, con la cromatina en grumos grucsos y marginal, dejando espacios clatos de paracromatina, Los nucleolos son prominentes y existen variaciones en el grosor y la forma de la membrana nuclear. Y Citoplasmas poco densos, de magnitud va- ” riable. Y Disposicién tridimensional o en empalizada con pérdida de la polaridad, Las células suel- tas muestran gran pleomorfismno. Figura 6.34 Intestino grueso. ‘Adenocarcinoma de colon Carituto 6El adenocarcinoma, ademis, puede presentar reas de degeneracién mucosa, con células de Gitoplasmas amplios y vacuolados en forma de anillo de seo. Los tumores carcinoides y linfomas también pueden afectar a intestino grueso y muestran Gitol6gicamente las mismas caracteristicas que en otras localizaciones. Los tumores cardinaides proceden de las células endocrinas y rara vez producen metistasis. Suelen presentarse como pequeiias elevaciones polipoides de aspecto macizo y color amarillo oscuro al corte. Los linfontas suclen ser neoplasias esporidicas. Se clasifican en linfomas tipo B o tipoT. Pueden aparecer en cualquier lugar del tracto intestinal y,en general, se asocian a sindromes de malabsor~ én. En el intestino grueso también pueden aparecer metastasis. El origen primario de las mismas suele ser el melanoma y el carcinoma urotelial (figura 6.35). En la biologia moleadar del carcinoma colorrectal se han descrito dos vias genéticas diferentes: VY Via de APC/P-catenina, Se debe a una mutaci6n del gen supresor de tumores APC en las fases tempranas del proceso neoplisico. Las personas pueden nacer con un alelo mutan- te, lo que incrementa la tendencia a desarrollar cincer de colon, 0 se puede producir la inactivacién de APC en fases posteriores de la vida. Y Via de incstabilidad de los microsatéites. Los defectos de los genes de reparacién de crrores provocan inestabilidad de microsatélites y permiten la acumulacién de mutaciones en numerosos genes, ie Figura 6.35 hee Intestino grueso. Metastasis de carcinoma s vroreiet SL 6.5.9. Tumores del canal anal Incluyen el carcinoma escamoso, relacionado con Ia infeccién crénica por el virus del papuloma humano (HPV). El carcinoma in situ de la piel perianal, que constituye la neoplasia intraepitelial anal (NIA), la cual se valora siguiendo el sistema Bethesda 2001 utilizado en la toma cervicova- ginal, y adenocarcinoma, que suele ser, con frecuencia, la extension de un adenocarcinoma rectal. ‘Ocasionalmente también se pueden localizar en el canal anal los carcinomas de eéludas peque- fas, el melanoma o la enfermedad de Paget. 6.5.10. Tumores del apéndice vermiforme Los tumores a este nivel son muy raros. El tumor benigno mas frecuente es el cistoadenona- ‘mucinoso. Es una neoplasia quistica rara del apéndice caracterizada por cambios adenomatososCITOLOGIA GENERAL vellosos en el epitelio cilindrico simple junto a una marcada distensién intraluminal con mucina El tumor carcinoide del apéndice es un tumor maligno que, macroscépicamente, aparece de aspecto s6lido y color amarillento-bronceado al corte. Las metistasis son raras. En la citolo- gia: las células neoplisicas pueden formar islotes 0 glindulas de células con citoplasma escaso, niicleo redondo u oval con disposicion en grumos de la cromatina, pero muy monomorfos (las variaciones en el tamaiio y en la forma son minimas). Las mitosis son raras y pricticamente inexistentes. See y 6.5. Rellena los espacios en blanco referentes al intestine grueso: -. que contienen un epitelio Soe "Lo mucosa esté formada por gléndules sus _ conslitvide por eélulas ... la muscular propia presenta capas, la interna es .... na se dispone formando tres bandas llamadas .. wy la exter- 6.6. Elabora una presentacién de unas 10 diapositivas sobre los tumores intestinales ci- tando cuéles son los principales, dénde se localizon, de qué céiulas derivan y cudl es su histopatologia y citopatologia. Utiliza imagenes macroscépicas, histolégicos y citolégicas que puedes encontrar en Internet. 6.6. Vesicula biliar y vias biliares extrahepaticas Se trata de un saco ovalado de pared muscular y con capacidad de distensién ligera. En ella se distinguen tres partes: fondo, cuerpo y cuello. Su fancién principal consiste en concentrar y alma cenar la bilis mediante la absorcién de agua y sales La bilis es transportada hacia el interior de la vesicula biliar y hacia fuera de la misma a través de un conducto corto: el conducto dtica. Este contiene una proliferacién espiral de la mu- cosa (pliegues ondulados) que forma la denominada wiloula espinal de Heister. Internamente, la mucosa presenta numerosos pliegues revestidos por un epitelio cilindrico simple, bajo el cual se encuentra la Limina propia y la capa muscular (figuras 6.36 y 6.37). Para la obtencién de muestras citolbgicas se puede hacer un cepillado del wacto biliar mediante una colangiopancreatografia retrdgrada endosc6pica (CPRE). Las muestras también pueden obtenerse a partir de stews (endoprétesis) biliares Las muestras obtenidas presentan células cilindricas con signos degenerativos, debido a la accién de la bilis sobre las mismas (figura 6.38) 6.6.1. Citopatologia no tumoral La patologia benigna de la vesicula biliar y via biliar son relativamente frecuentes y entre ella destacan a colelitiasis y la colecisttis y la coledocolitiasis y colangitis. Carituto 6Figura 6.36 Figura 6.37 Figura 6.38 Yesicula biliar. imagen Vesicula billar. Células Células histolésica epiteliales de via biliar normal YS Caleltiasis: es la presencia de céleulos en la vesicula biliar. Suelen ser de dos tipos, cilculos de colesterol © céleulos pigmentarios formados por sales de bili- rrubinato cilcico. Y Colecsits:es la inflamaci6n de la vesicula biliar. Puede ser aguda 0 crénica y casi siempre se asocia a cilculos Y Coledovolitiass: presencia de céleulos en la via biliar generalmente originados en la vesicula. YY Colangitis: inflamacion aguda de los conductes bili res debida, gencralmente,a una infeccién bacteriana. Figura 6.39 Se produce por cualquier proceso que obstruya el Células de via biliar flujo de bilis, sobre todo la coledocolitiasis. con cambios reactivos La citologia de estos procesos suele presentar cambios reactivos y reparativos andlogos a los de otras localizaciones (figura 6.39). 6.6.2. Citopatologia tumoral La principal indicacién para una citologia biliar es la sospecha de malignidad en un paciente con una obstrucci6n de la via pancreatobiliar. El tumor maligno mis frecuente de la vesicula biliar es el adenocarcinoma. Macroscépica- mente pueden ser exofiticos o infiltrantes, siendo este tiltimo mis frecuente. Citolégicamente se caracteriza por la presencia de células glandulares en grupos tridimensionales con las caracte- risticas de malignidad tipicas, acompaitados de células sueltas (ver figura 6.40). En los grupos no se observa polaridad celular y ¢s muy caracteristica la presencia de células muy atfpicas junto a células glandulares benignas. Pueden aparecer vacuolas de mucina en el citoplasma. © Sastas au Los colangiocarcinomas pueden ser intra 0 extrahepsticos. A los que se origi- nan en el hilio hepatico se les denomina tumores de Klatskin.