° SEMESTRE
Historia Clínica No.
Fecha de Elaboración Día Mes Año
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre: _Sexo Edad
Domicilio Lugar de Precedencia
Ocupación Núm.Cel. _ Núm.Cel.
Correo Electrónico Fecha
EN CASO DE SER MENOR DE EDAD.
Nombre del responsable Sexo _Edad
Parentesco Domicilio
Núm. Tel. Núm. Cel.
INTERROGATORIO
Fecha de Nacimiento Tipo de Sangre Estado Civil
D M A GS: RH: SOLT. CAS. VIU. U.L. DIV.
Fecha y Motivo de última visita
al Odontólogo
FACTORES DE RIESGO
En su domicilio cuenta con:
Agua Potable
Pavimentación
Energía Eléctrica
Internet
¿Cuántas veces come al día?
¿Cuántas veces lava sus dientes al día?
Número de personas que habitan con usted
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Abuelos Padres Hermanos
DIABETES
HIPERTENSIÓN
HIPOTENSIÓN
CÁNCER
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Instrucciones: Marque con una “X” aquellas que padezca
Diabetes
Hipotensión
Hipertensión
Cáncer
Tuberculosis
VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana)
SIDA
Disnea
Cardiopatías
Gastritis, Ulceras
Anemia
Osteoporosis
Hipoglucemia
Algún otro tipo de padecimiento que desee mencionar:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
o Esta usted Embarazada Meses de Gestación
o Fuma Cuantos Cigarros al Día
o Consume Alcohol Frecuencia
o Consume alguna otra sustancia
o Es alérgico a algún medicamento
o Es alérgico a algún material o sustancia
MOTIVO DE LA CONSULTA:
PADECIMIENTO ACTUAL:
EXPLORACIÓN FÍSICA
CABEZA CUELLO SIGNOS VITALES
ODONTOGRAMA INICIAL
Odontograma Adulto Odontograma Infantil
OD# 1.1
OD# 5.1
OD# 1.2
OD# 1.3 OD# 5.2
OD# 1.4 OD# 5.3
OD# 1.5 OD# 5.4
OD# 1.6 OD# 5.5
OD# 1.7 OD# 6.1
OD# 1.8 OD# 6.2
OD# 2.1 OD# 6.3
OD# 2.2 OD# 6.4
OD# 2.3 OD# 6.5
OD# 2.4 OD# 7.1
OD# 2.5
OD# 7.2
OD# 2.6
OD# 7.3
OD# 2.7
OD# 7.4
OD# 2.8
OD# 7.5
OD# 3.1
OD# 8.1
OD# 3.2
OD# 3.3 OD# 8.2
OD# 3.4 OD# 8.3
OD# 3.5 OD# 8.4
OD# 3.6 OD# 8.5
OD# 3.7
OD# 3.8
OD# 4.1
OD# 4.2
OD# 4.3
OD# 4.4
OD# 4.5
OD# 4.6
OD# 4.7
OD# 4.8
Tejidos Blandos Gingivitis
ODONTOGRAMA DE SEGUIMIENTO
Fecha OD Diagnóstico Tratamiento
ESTUDIOS DE LABORATORIO
SR. KARLA GARCIA BANDO
Declaro que las respuestas anteriores son verdaderas: FIRMA…. Paciente / Representante Legal
( )
NOTA DE EVOLUCIÓN
FECHA NOTA
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
ATEMPAN. de del .
EXPRESAMENTE OTORGO MI MÁS AMPLIO CONSENTIMIENTO Y AUTORIZO RECIBIR ATENCIÓN
DENTAL EN ESTE CONSULTORIO. He tenido la oportunidad de solicitar otras opciones médicas
dentales y preguntar y recibir respuestas de mi condición dental actual, estoy de acuerdo y
solicito que el Dentista y el personal de
salud realicen los tratamientos y procedimientos médicos dentales en mi boca para recobrar
mi salud. Yo , estoy enterado (a) de las
ventajas y desventajas que me explican verbalmente y por escrito en el tratamiento que se
realizara en cada uno de mis Órganos Dentarios encaminados a recuperar mi salud bucal, y
tengo pleno conocimiento de los riesgos que implican, siendo explicados verbalmente por el
dentista, estando presentes o que se puedan presentar antes, durante o después del
tratamiento como lesiones graves, inflamaciones, endurecimiento de los tejidos, trismus,
dolor, tumefacción, infecciones leves o graves, anestesias, parestesias, perdida del diente a
tratar, perdida del diente una vez tratado, proceso infeccioso presente, perdida de hueso
alveolar, anquilosis dental, arritmias, lipotimias, desmayos, infarto, paro cardiaco, aborto y
perdida de la vida. El trabajo dental realizado por el dentista será anotado en la hoja de
Tratamiento y Evolución con fecha, hora, tratamiento ejercido, así como los tratamientos y
procedimientos encaminados a recobrar la salud del paciente, formando esta historia clínica
como lo indica la NOM-013SSA2-2006 y NOM-168-SA1-1998 actuales, dicho consentimiento y
autorización con 5 años a partir de la fecha de rubro. Enterado de esto como paciente doy mi
consentimiento, autorización y aceptación del tratamiento para recobrar mi salud.
Nombre completo del paciente o responsable:
FIRMA:
