FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 0015 COD.

SINPAD
155206
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
SISMOS 12/07/2022 18:35 13/07/2022 04:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Moquegua / General Sánchez Cerro / LA CAPILLA / CURUYO No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: CURUYO No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
001 Si VI 1 0 0 8 3 6 GOMEZ, PEÑALOZA, DANTE LUIS (J) 78 1 04726128 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - 3 -

001 Si VI 1 0 0 8 3 6 ZAMBRANO, APAZA, SEBASTIANA YOBANA 46 1 80335237 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - 5 -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 2 0
002 Si VI 1 0 0 4 6 4 ARRATEA, MORALES, SALLY GABRIELA (J) 32 1 46996888 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

002 Si VI 1 0 0 4 6 4 INGA, CARBAJAL, ALEX DARLIN (D) 30 1 70161020 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

002 Si VI 1 0 0 4 6 4 INGA ARRATEA, EYZAN ADELE (D) 6 1 79468175 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

003 Si VI 0 1 0 4 3 6 GUEVARA, ACOSTA, ZARAGOZA VALENTINA 65 1 04726061 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - 1 -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
004 Si VI 0 1 0 4 3 6 HUAMAN, MAMANI, WALTER (J) 42 1 40716228 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

004 Si VI 0 1 0 4 3 6 QUISPE, ZAMBRANO, SULEMA BERNARDINA 33 1 45552439 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

(D)
004 Si VI 0 1 0 4 3 6 HUAMAN QUISPE, SHARON ARIADNA (D) 13 1 62056991 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

004 Si VI 0 1 0 4 3 6 HUAMAN QUISPE, SCHNEIDER ZAMIR 5 1 80874819 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

HAZIEL (D)
004 Si VI 0 1 0 4 3 6 HUAMAN QUISPE, ANGEL ZAID ASAD (D) 3 1 91152172 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 0 5 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

005 Si VI 0 1 0 4 3 6 ZAMBRANO, APAZA, MIGDONIA ELADIA (J) 60 1 04726055 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - 5

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

006 Si VI 0 1 0 4 3 6 QUISPE, ZAMBRANO, XIMENA MILARY (J) 40 1 41229998 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

006 Si VI 0 1 0 4 3 6 LOBOS QUISPE, ABISHAI YEUDIEL (D) 14 1 61284525 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 0015 COD. SINPAD
155206
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
SISMOS 12/07/2022 18:35 13/07/2022 04:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Moquegua / General Sánchez Cerro / LA CAPILLA / CURUYO No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: CURUYO No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
006 Si VI 0 1 0 4 3 6 OROCCOLLO QUISPE, ARIZBETH SHANEY 10 4 62941397 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
(D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
007 Si VI 0 1 0 4 3 6 QUISPE, ZAMBRANO, ZULMA LIZBETH (J) 36 1 43163784 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

007 Si VI 0 1 0 4 3 6 MITA QUISPE, SOLASCH YANCEY (D) 10 1 63062034 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

008 No VI 1 0 0 4 3 6 ARRATEA, MORALES, ERIKA REGINA (J) 35 1 43930981 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

008 No VI 1 0 0 4 3 6 CHIRE ARRATEA, TAIZ ANTONELA (D) 11 1 61626173 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

008 No VI 1 0 0 4 3 6 CHIRE ARRATEA, BHORAN ROOMAN (D) 6 1 79461511 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

009 Si VI 1 0 0 1 1 5 ZAMBRANO ARRATEA, SELENA MABEL (D) 13 1 60063196 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

009 Si VI 1 0 0 1 1 5 ZAMBRANO ARRATEA, MARCO DAVID (D) 17 1 72629006 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

009 Si VI 1 0 0 1 1 5 ZAMBRANO, APAZA, MARCOS ANTONIO (J) 39 1 41902296 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

010 Si VI 1 0 0 4 2 6 CARPIO ACOSTA, PEDRO ROMAN (J) 89 1 04726060 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 24 Totales: ==> 12 12 0 0 0 0 0 1 0 2 1 1 5 1 0 3 6 0 0 2 2 0 3 1

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 0015 COD. SINPAD
155206
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
SISMOS 12/07/2022 18:35 13/07/2022 04:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Moquegua / General Sánchez Cerro / LA CAPILLA / CURUYO No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: CURUYO No definido:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

1 GOMEZ, PEÑALOZA, DANTE LUIS DNI: 04726128 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.5 1

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA ANIMALES MENORES (Unidad) 5 20

2 ARRATEA, MORALES, SALLY GABRIELA DNI: 46996888 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA ANIMALES MENORES (Unidad) 5 30

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAPRINO 0 1

3 GUEVARA, ACOSTA, ZARAGOZA VALENTINA DNI: 04726061 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.35 2

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA PORCINO (cabezas) 0 1

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA ANIMALES MENORES (Unidad) 5 40

4 HUAMAN, MAMANI, WALTER DNI: 40716228 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.35 3

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA VACUNO (cabezas) 0 13

5 ZAMBRANO, APAZA, MIGDONIA ELADIA DNI: 04726055 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 0.18

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA ANIMALES MENORES (Unidad) 0 25

6 QUISPE, ZAMBRANO, ZULMA LIZBETH DNI: 43163784 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.35 0.5

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA PORCINO (cabezas) 0 2

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 2 5

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAPRINO 0 3

7 ARRATEA, MORALES, ERIKA REGINA DNI: 43930981 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0.35 1

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA VACUNO (cabezas) 0 6

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA ANIMALES MENORES (Unidad) 0 23

8 CARPIO ACOSTA, PEDRO ROMAN DNI: 04726060 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 0.35

RESUMEN TOTAL DE LOS SECTORES DIVERSOS

SECTORES DIVERSOS TIPO DE CULTIVO Ó ACTIVIDAD TOTAL PERDIDO TOTAL AFECTADO

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA PORCINO (cabezas) 0 3

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 0015 COD. SINPAD
155206
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
SISMOS 12/07/2022 18:35 13/07/2022 04:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Moquegua / General Sánchez Cerro / LA CAPILLA / CURUYO No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: CURUYO No definido:
MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAPRINO 0 4

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA VACUNO (cabezas) 0 19

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 2 5

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA ANIMALES MENORES (Unidad) 15 138

MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 1.9 8.03

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ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: