ISSN (electrónico): 1699-5198 - ISSN (papel): 0212-1611 - CODEN NUHOEQ  S.V.R.

318

Nutrición
Hospitalaria

Consenso sobre la evaluación y el tratamiento nutricional de los trastornos de la

conducta alimentaria: bulimia nerviosa, trastorno por atracón y otros
Carmen Gómez-Candela1, Samara Palma Milla1, Alberto Miján-de-la-Torre2, Pilar Rodríguez Ortega3, Pilar Matía Martín4, Viviana Loria
Kohen5, Rocío Campos del Portillo6, M.ª Nuria Virgili Casas7, Miguel Á. Martínez Olmos8, María Teresa Mories Álvarez9,
María José Castro Alija10 y Ángela Martín-Palmero11
1
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. 2Unidad de
Nutrición Clínica. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Burgos. Burgos. 3Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario de Huelva. Hospital
Juan Ramón Jiménez. Huelva. 4Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. 5Unidad de Nutrición y Ensayos Clínicos. Instituto Madrileño
de Estudios Avanzados en Alimentación (IMDEA-Alimentación). Madrid. 6Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda.
Majadahonda, Madrid. 7Unidad de Nutrición y Dietética. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona.
8
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Servicio Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña. 9Servicio de
Endocrinología y Nutrición. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Salamanca. 10Centro de Investigación de Endocrinología y Nutrición Clínica. Universidad de
Valladolid. Valladolid. 11Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital San Pedro. Logroño

Resumen
La bulimia nerviosa y el trastorno por atracón constituyen entidades nosológicas propias. Ambas muestran una gran variabilidad en su presentación
y gravedad, lo que implica la individualización del tratamiento y la necesidad de equipos multidisciplinares.
Los pacientes con bulimia nerviosa pueden presentar desde desnutrición y estados carenciales a exceso de peso, mientras que en los trastornos
por atracón es habitual el sobrepeso u obesidad, que condiciona a su vez otras comorbilidades. Muchos de los síntomas y complicaciones derivan
de las conductas compensatorias.
Se dispone de diversas herramientas terapéuticas para el tratamiento de estos pacientes. El abordaje nutricional contempla el consejo dietético
individualizado que garantice un adecuado estado nutricional y la correcta educación nutricional. Su objetivo es facilitar la adopción voluntaria
de comportamientos alimentarios que fomenten la salud y que permitan la modificación a largo plazo de los hábitos alimentarios y el cese de
conductas purgantes y atracones.
El soporte psicológico es el tratamiento de primera línea y debe abordar el trastorno de la conducta alimentaria y las comorbilidades psiquiátricas
que frecuentemente presentan. Los psicofármacos, aunque eficaces y ampliamente utilizados, no son imprescindibles.
El manejo se realiza principalmente a nivel ambulatorio, siendo el hospital de día útil en pacientes seleccionados. Se debe reservar la hospitali-
Palabras clave: zación para corregir aquellas complicaciones somáticas o psiquiátricas graves o como medida de contención de las situaciones conflictivas no
tratables de forma ambulatoria.
Bulimia nerviosa.
Trastorno por atracón. La mayoría de las recomendaciones de las guías se basan en consensos de expertos, existiendo poca evidencia que evalúe los resultados
Soporte nutricional. clínicos y de coste-eficacia.

Abstract
Bulimia nervosa and binge eating disorder are unique nosological entities. Both show a large variability related to its presentation and severity
which involves different therapeutic approaches and the need to individualize the treatment, thus it is indispensable a multidisciplinary approach.
Patients with bulimia nervosa may suffer from malnutrition and deficiency states or even excess weight, while in binge eating disorders, it is
common overweight or obesity, which determine other comorbidities. Many of the symptoms and complications are associated with compensatory
behaviors.
There are many therapeutic tools available for the treatment of these patients. The nutritional approach contemplates the individualized dietary
advice which guarantees an adequate nutritional state and nutritional education. Its objective is to facilitate the voluntary adoption of eating
behaviors that promote health and allow the long-term modification of eating habits and the cessation of purgatory and bingeing behaviors.
Psychological support is a first-line treatment and it must address the frequent disorder of eating behavior and psychiatric comorbidities. Psy-
Key words: chotropic drugs are effective and widely used although these drugs are not essential.
The management is carried out mainly at an outpatient level, being the day hospital useful in selected patients. Hospitalization should be reserved
Bulimia nervosa.
Binge eating disorder.
to correct serious somatic or psychiatric complications or as a measure to contain non-treatable conflict situations.
Nutritional support. Most of the guidelines’ recommendations are based on expert consensus, with little evidence which evaluates clinical results and cost-effectiveness.

Rodríguez Ortega P, Palma Milla S, Gómez-Candela C, Miján-de-la-Torre A, Mories Álvarez MT, Campos del Portillo R, Loria Kohen V, Matía Martín P, Virgili Casas MN, Martínez
Olmos MÁ, Castro Alija MJ, Martín-Palmero Á. Consenso sobre la evaluación y el tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria: bulimia nerviosa, trastor-
no por atracón y otros. Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97
DOI:http://dx.dpi.org/10.20960/nh.1562
50 C. Gómez-Candela et al.

INTRODUCCIÓN pero no todos los criterios no se han cumplido durante un

periodo continuado.
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se caracte- – En remisión total: después de haberse cumplido con ante-
rizan por una alteración persistente de la conducta alimentaria rioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa, no se
que impacta negativamente sobre la salud y las capacidades ha cumplido ninguno de los criterios durante un periodo
psicosociales. La anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa continuado.
(BN) y el trastorno por atracón (TA) constituyen entidades noso- Especificar la gravedad actual:
lógicas propias dentro del conjunto de enfermedades conocidas La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comporta-
como trastornos de la conducta alimentaria, tal y como se reco- mientos compensatorios inapropiados (véase a continuación). La
ge en la última edición del manual de diagnóstico y estadísticas gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado
de los desórdenes mentales (DSM-5) (1). Otros cuadros clínicos de discapacidad funcional.
recogidos bajo el término de TCA son la pica, la rumiación y el – Leve: un promedio de 1-3 episodios de comportamientos
trastorno por evitación/restricción alimentaria. El trastorno por compensatorios inapropiados a la semana.
evitación/restricción alimentaria, tal y como recoge el DSM-5, – Moderado: un promedio de 4-7 episodios de comportamien-
reemplazaría al trastorno alimentario de la infancia o adoles- tos compensatorios inapropiados a la semana.
cencia. Aquellos TCA que no cumplen los criterios diagnósticos – Grave: un promedio de 8-13 episodios de comportamientos
de las entidades previamente descritas se engloban bajo las compensatorios inapropiados a la semana.
siglas EDNOS (eating disorders not otherwise specified, TCA – Extremo: un promedio de 14 episodios de comportamientos
no especificados), entre los cuales se incluye el “síndrome del compensatorios inapropiados a la semana.
comedor nocturno”. Podemos decir que la BN tiene 3 características fundamen-
tales (10):
1. Episodios recurrentes de atracones.
DIAGNÓSTICO DSM-5 BULIMIA NERVIOSA Y 2. Comportamientos compensatorios inapropiados y recurren-
OTROS PROCESOS MENORES tes para evitar aumento de peso.
3. Autoevaluación que se ve influida indebidamente por el peso
y la constitución corporal.
Suelen estar dentro del rango de peso normal o tener sobre-
LA BULIMIA NERVIOSA peso. Puede producirse en personas obesas, aunque en menor
frecuencia que el TA (2). Entre atracones suelen elegir alimentos
La bulimia nerviosa (BN) se caracteriza (1,10) por (Tabla I): poco calóricos. Las irregularidades menstruales y la amenorrea no
– Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón son infrecuentes. No está claro si estas alteraciones se relacionan
se caracteriza por los dos hechos siguientes: con las fluctuaciones del peso, con las deficiencias nutricionales
   • Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de o con el malestar emocional (3,4). Las alteraciones hidroelectro-
un periodo cualquiera de dos horas), de una cantidad de líticas se producen por los comportamientos de purga.
alimentos que es claramente superior a la que la mayoría Complicaciones graves aunque muy raras: desgarros esofági-
de las personas ingerirían en un periodo similar en cir- cos, perforación gástrica y arritmias cardiacas (5).
cunstancias parecidas.
   • Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere
durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede EL TRASTORNO POR ATRACÓN
dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad
de lo que se ingiere). El trastorno por atracón (TA) se caracteriza (1,11) por episodios
– Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes recurrentes de atracones (Tabla II). Cada episodio de atracón se
para evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovo- determina por:
cado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medi- – Ingestión en un periodo determinado (p. ej., dentro de un
camentos, el ayuno o el ejercicio excesivo. periodo cualquiera de dos horas), de una cantidad de ali-
– Los atracones y los comportamientos compensatorios ina- mentos que es claramente superior a la que la mayoría de
propiados se producen, de promedio, al menos una vez a la las personas ingerirían en un periodo similar en circunstan-
semana durante tres meses. cias parecidas.
– La autoevaluación se ve indebidamente influida por la cons- – Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante
titución y el peso corporal. el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de
– La alteración no se produce exclusivamente durante los epi- comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad
sodios de anorexia nerviosa. de lo que se ingiere).
Especificar si: Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los
– En remisión parcial: después de haberse cumplido con ante- hechos siguientes:
rioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa, algunos – Comer mucho más rápidamente de lo normal.

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

CONSENSO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: 51
BULIMIA NERVIOSA, TRASTORNO POR ATRACÓN Y OTROS

Tabla I. Criterios diagnósticos DSM para la bulimia nerviosa

DSM-5 criterios diagnósticos BN
DSM-IV
Modificaciones DSM-5

A. 
Episodios recurrentes de binge eating (trastorno por atracón). Un Criterio A: Episodios recurrentes de binge eating. Un episodio de
episodio de binge eating se caracteriza por dos de las siguientes binge eating se caracteriza por dos de las siguientes características:
características: – Comer en un determinado periodo de tiempo (limitado al menos en
– Comer en un determinado periodo de tiempo (limitado al menos un periodo de 2 horas) una cantidad de comida muy superior a la que
en un periodo de 2 horas) una cantidad de comida muy superior la mayoría de la población general comería en ese mismo periodo de
a la que la mayoría de la población general comería en ese mismo tiempo y en circunstancias similares
periodo de tiempo y en circunstancias similares – Sensación de pérdida del control de la ingesta durante los episodios
– Sensación de pérdida del control de la ingesta durante los (sentir que no puede dejar de comer o que no puede controlar la
episodios (sentir que no puede dejar de comer o que no puede cantidad)
controlar la cantidad) Criterio B, sin cambios
B. 
Inapropiados comportamientos compensatorios recurrentes para Criterio C: los episodios de binge eating y los episodios compensatorios
prevenir la ganancia de peso, como vómitos autoinducidos, abuso de ocurren al menos 1 vez por semana durante 3 meses
laxantes, diuréticos, enemas u otras mediaciones, ayuno o ejercicio Criterio D, sin cambios
excesivo Criterio E, sin cambios
C. 
Los episodios de binge eating y los episodios compensatorios
ocurren al menos 2 veces a la semana durante al menos un periodo
de 3 meses
D. 
La autoevaluación está influenciada por la imagen corporal y el peso
E. 
Las alteraciones no ocurren exclusivamente durante los episodios
de anorexia nerviosa
F. 
Especificar tipo: purgativo/no purgativo
Especificar si

1. 
En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa, algunos pero no todos
los criterios no se han cumplido durante un periodo continuado
2. 
En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa, no se ha cumplido ninguno
de los criterios durante un periodo continuado
Especifique severidad en la actualidad
Basado en la frecuencia de los comportamientos compensatorios:
La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados (véase a continuación). La gravedad puede aumentar
para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional
– Leve: un promedio de 1-3 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana
– Moderado: un promedio de 4-7 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana
– Grave: un promedio de 8-13 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana
– Extremo: un promedio de 14 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana

– Comer hasta sentirse desagradablemente lleno. nerviosa y no se produce exclusivamente en el curso de la

– Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente bulimia o la anorexia nerviosa.
hambre físicamente. Especificar si:
– Comer solo, sin compañía, debido a la vergüenza que se – En remisión parcial: después de haberse cumplido con
siente por la cantidad que se ingiere. anterioridad todos los criterios para el trastorno por atra-
– Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy cón, los atracones se producen con una frecuencia media
avergonzado. inferior a un episodio semanal durante un periodo conti-
–  Malestar intenso respecto a los atracones. nuado.
– Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez – En remisión total: después de haberse cumplido con ante-
a la semana durante tres meses. rioridad todos los criterios para el trastorno de atracones, no
– El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un com- se ha cumplido ninguno de los criterios durante un periodo
portamiento compensatorio inapropiado como en la bulimia continuado.

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52 C. Gómez-Candela et al.

Tabla II. Criterios diagnósticos DSM-5 para trastorno por atracón

A. 
Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
  1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un peruodo cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente
superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo similar en circunstancias parecidas
  2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede
controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere)
  Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes:
  – Comer mucho más rápidamente de lo normal
  – Comer hasta sentirse desagradablemente lleno
  – Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente
  – Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere
  – Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado
  – Malestar intenso respecto a los atracones
  Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses
B. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado como en la bulimia nerviosa y no se produce
exclusivamente en el curso de la bulimia o la anorexia nerviosa
Especificar si

1. 
En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa, algunos pero no todos los
criterios no se han cumplido durante un periodo continuado
2. 
En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa, no se ha cumplido ninguno
de los criterios durante un periodo continuado
Especifique severidad en la actualidad
Basado en la frecuencia de los comportamientos compensatorios:
La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados (véase a continuación). La gravedad puede aumentar
para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional
– Leve: un promedio de 1-3 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana
– Moderado: Un promedio de 4-7 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana
– Grave: un promedio de 8-13 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana
– Extremo: un promedio de 14 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana

Especificar la gravedad actual: ingestión de alimentos que causan malestar clínicamente signifi-
La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios cativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
de atracones (véase a continuación). La gravedad puede aumentar funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno
para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional. de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos ali-
– Leve: 1-3 atracones a la semana. mentarios y de la ingestión de alimentos (1). La categoría de otro
– Moderado: 4-7 atracones a la semana. trastorno alimentario y de la ingestión de alimentos especificado
– Grave: 8-13 atracones a la semana. se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el
– Extremo: 14 o más atracones a la semana. motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios
El trastorno por atracón se ha asociado con frecuencia al sobrepeso para ser un trastorno alimentario y de la ingestión de alimentos
y a la obesidad en individuos que buscan tratamiento, por lo que hay específico. Esto se hace registrando “otro trastorno alimentario
que realizar una buena historia de hábitos y de alimentación estruc- y de la ingestión de alimentos especificado” seguido del motivo
turada, así como de frecuencia de ingesta y fluctuaciones en el peso. específico (p. ej., “bulimia nerviosa de frecuencia baja”). Algunos
Sin embargo, este trastorno es distinto de la obesidad; la mayoría de ejemplos de presentaciones que se pueden especificar utilizando
las personas obesas no tienen atracones recurrentes (6,7). la designación “otro especificado” son los siguientes:
1. Anorexia nerviosa atípica: criterios de AN pero con índice
de masa corporal (IMC) > 18,5%.
OTRO TRASTORNO ALIMENTARIO O DE LA 2.  Bulimia nerviosa de frecuencia baja y/o duración limitada:
INGESTIÓN DE ALIMENTOS ESPECIFICADO se cumplen todos los criterios para la bulimia nerviosa,
excepto que los atracones y los comportamientos compen-
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan satorios inapropiados se producen, de promedio, menos de
los síntomas característicos de un trastorno alimentario o de la una vez a la semana y/o durante menos de tres meses.

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

CONSENSO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: 53
BULIMIA NERVIOSA, TRASTORNO POR ATRACÓN Y OTROS

3. 
Trastorno por atracón de frecuencia baja y/o duración limi- to de otro trastorno mental (p. ej., discapacidad intelectual
tada: se cumplen todos los criterios para el trastorno por [trastorno del desarrollo intelectual], trastorno del espectro
atracones, excepto que los atracones y los comportamientos del autismo, esquizofrenia) o afección médica (incluido el
compensatorios inapropiados se producen, de promedio, embarazo), es suficientemente grave para justificar la aten-
menos de una vez a la semana y/o durante menos de tres ción clínica adicional.
meses. Especificar si:
4. 
Trastorno por purgas: comportamiento de purgas recurren- – En remisión: después de haberse cumplido todos los cri-
tes para influir en el peso o la constitución (p. ej., vómito terios para la pica con anterioridad, los criterios no se han
autoprovocado, uso incorrecto de laxantes, diuréticos u cumplido durante un periodo continuado.
otros medicamentos) en ausencia de atracones. Puede iniciarse en cualquier etapa de la vida, aunque lo más
5. 
S índrome de ingestión nocturna de alimentos: episo- común es en la infancia. El diagnóstico de pica en el embarazo
dios recurrentes de ingestión de alimentos por la noche, solo es apropiado si los antojos de la sustancia no nutritiva llevan
que se manifiesta por la ingestión de alimentos al des- a la ingestión de las mismas y suponga riesgos clínicos poten-
pertarse del sueño o por un consumo excesivo después ciales. El curso del trastorno puede ser prolongado y puede dar
de cenar. Existe consciencia y recuerdo de la ingestión. lugar a urgencias médicas.
La ingestión nocturna de alimentos no se explica mejor
por influencias externas, como cambios en el ciclo de
sueño-vigilia del individuo o por normas sociales locales. El trastorno de rumiación
La ingestión nocturna de alimentos causa malestar sig-
nificativo y/o problemas del funcionamiento. El patrón de Se caracteriza por (1,12) (Tabla IV):
ingestión alterado no se explica mejor por el trastorno por – Regurgitación repetida de alimentos durante un periodo
atracón u otro trastorno mental, incluido el consumo de mínimo de un mes. Los alimentos regurgitados se pueden
sustancias, y no se puede atribuir a otro trastorno médico volver a masticar, a tragar o se escupen.
o a un efecto de la medicación (8,9). – La regurgitación repetida no se puede atribuir a una afec-
ción gastrointestinal asociada u otra afección médica (p. ej.,
reflujo gastroesofágico, estenosis pilórica).
TRASTORNO ALIMENTARIO O DE – El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el
LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS NO curso de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el tras-
ESPECIFICADO torno de atracones o el trastorno de evitación/restricción de
la ingestión de alimentos.
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predo- – Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastorno
minan los síntomas característicos de un trastorno alimentario o mental (p. ej., discapacidad intelectual [trastorno del desa-
de la ingestión de alimentos que causan malestar clínicamente rrollo intelectual] u otro trastorno del desarrollo neurológico),
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas impor- son suficientemente graves para justificar atención clínica
tantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios adicional.
de ninguno de los trastornos en la categoría diagnóstica de los Especificar si:
trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos (1). La cate- – En remisión: después de haberse cumplido con anterioridad
goría del trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos no todos los criterios para el trastorno de rumiación, los criterios
especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no se han cumplido durante un periodo continuado.
no especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de un El DSM-5 reemplaza a los trastornos de conducta alimentaria
trastorno alimentario y de la ingestión de alimentos específico, e de la infancia y la adolescencia temprana del DSM-IV (8).
incluye presentaciones en las que no existe suficiente información
para hacer un diagnóstico más específico (12).
Trastorno de evitación/restricción de la
ingestión de alimentos
Pica
Este trastorno se caracteriza por (1) (Tabla V):
Está determinada por (1,12) (Tabla III): – Trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos (p. ej.,
– Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimen- falta de interés aparente por comer o alimentarse; evitación
tarias durante un periodo mínimo de un mes. a causa de las características organolépticas de los alimen-
– La ingestión de sustancias no nutritivas y no alimentarias es tos; preocupación acerca de las consecuencias repulsivas
inapropiada al grado de desarrollo del individuo. de la acción de comer) que se pone de manifiesto por el
– El comportamiento alimentario no forma parte de una prác- fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades
tica culturalmente aceptada o socialmente normativa. nutritivas y/o energéticas asociadas a uno (o más) de los
– Si el comportamiento alimentario se produce en el contex- hechos siguientes (13):

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

54 C. Gómez-Candela et al.

Tabla III. Criterios diagnósticos DSM-5 para pica

A. 
Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias durante un periodo mínimo de un mes
B. 
La ingestión de sustancias no nutritivas y no alimentarias es inapropiada al grado de desarrollo del individuo
C. 
El comportamiento alimentario no forma parte de una práctica culturalmente aceptada o socialmente normativa
D. 
Si el comportamiento alimentario se produce en el contexto de otro trastorno mental (p. ej., discapacidad intelectual [trastorno del desarrollo
intelectual], trastorno del espectro del autismo, esquizofrenia) o afección médica (incluido el embarazo), es suficientemente grave para justificar
la atención clínica adicional
Especificar si


1. En remisión: después de haberse cumplido todos los criterios para la pica con anterioridad, los criterios no se han cumplido durante un
periodo continuado

Tabla IV. Criterios diagnósticos DSM-5 para trastorno de rumiación

A. 
Regurgitación repetida de alimentos durante un periodo mínimo de un mes. Los alimentos regurgitados se pueden volver a masticar, a tragar o
se escupen
B. 
La regurgitación repetida no se puede atribuir a una afección gastrointestinal asociada u otra afección médica (p. ej., reflujo gastroesofágico,
estenosis pilórica)
C. 
El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno de atracones o el
trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos
D. 
Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastorno mental (p. ej., discapacidad intelectual [trastorno del desarrollo intelectual] u otro
trastorno del desarrollo neurológico), son suficientemente graves para justificar atención clínica adicional
Especificar si

1. 
En remisión: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de rumiación, los criterios no se han cumplido
durante un periodo continuado

Tabla V. Criterios diagnósticos DSM-5

para trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos
A. 
Trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos (p. ej., falta de interés aparente por comer o alimentarse; evitación a causa de las características
organolépticas de los alimentos; preocupación acerca de las consecuencias repulsivas de la acción de comer) que se pone de manifiesto por el
fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o energéticas asociadas a uno (o más) de los hechos siguientes:
  1. Pérdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los niños)
  2. Deficiencia nutritiva significativa
  3. Dependencia de la alimentación enteral o de suplementos nutritivos por vía oral
  4. Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial
B. 
El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles o por una práctica asociada culturalmente aceptada
C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, y no hay pruebas de un trastorno
en la forma en que uno mismo experimenta el propio peso o constitución
D. El trastorno alimentario no se puede atribuir a una afección médica concurrente o no se explica mejor por otro trastorno mental. Cuando el
trastorno alimentario se produce en el contexto de otra afección o trastorno, la gravedad del trastorno alimentario excede a la que suele asociarse
a la afección o trastorno y justifica la atención clínica adicional
Especificar si


1. En remisión: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de rumiación, los criterios no se han
cumplido durante un periodo continuado

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

CONSENSO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: 55
BULIMIA NERVIOSA, TRASTORNO POR ATRACÓN Y OTROS

– Pérdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el El interés por estas enfermedades ha experimentado un repun-
aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los te importante en los últimos años, quizás liderado por la percep-
niños). ción de que se trata de trastornos emergentes y en expansión
– Deficiencia nutritiva significativa. (18). De hecho, para algunos autores, la consideración del TA
– Dependencia de la alimentación enteral o de suplementos como entidad propia en la última edición del DSM responde a su
nutritivos por vía oral. creciente significación clínica y prevalencia (19,20) y a la inten-
– Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial. ción de minimizar el diagnóstico de TCA no especificado (EDNOS,
– El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos Eating Disorders not otherwise specified).
disponibles o por una práctica asociada culturalmente acep- La relevancia de los TCA ha de ser entendida desde una pers-
tada. pectiva multidimensional, por su gran repercusión a nivel clínico,
– El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en tanto físico como mental, por el incremento de la morbimortalidad
el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, y no y por las mayores tasas de suicidio a las que se asocian.
hay pruebas de un trastorno en la forma en que uno mismo Un metaanálisis reciente (21) puso de manifiesto la peor per-
experimenta el propio peso o constitución. cepción de la calidad de vida que experimentan estos pacientes,
– El trastorno alimentario no se puede atribuir a una afección así como el incremento de los costes sanitarios que genera la
médica concurrente o no se explica mejor por otro trastor- enfermedad, fundamentalmente ocasionados por la hospitaliza-
no mental. Cuando el trastorno alimentario se produce en ción y visitas recurrentes a urgencias.
el contexto de otra afección o trastorno, la gravedad del A pesar de que comparten algunos síntomas, cada uno de los
trastorno alimentario excede a la que suele asociarse a la trastornos de la conducta alimentaria actualmente reconocidos
afección o trastorno y justifica la atención clínica adicional. presenta características clínicas y criterios diagnósticos diferen-
Especificar si: ciales que aconsejan su análisis pormenorizado.
– En remisión: después de haberse cumplido con anteriori-
dad todos los criterios para los trastornos de la ingestión
de alimentos, los criterios no se han cumplido durante un EPIDEMIOLOGÍA
periodo continuado.
Este diagnóstico sustituye y amplía el diagnóstico del trastor- Actualmente, se estima una prevalencia combinada del 13%
no de alimentación en la infancia y la primera niñez del DSM-IV. para todos los TCA. El TA representa el TCA más prevalente en
La principal característica diagnóstica es la evitación o restric- adultos.
ción de la toma de alimentos. En algunos individuos, esta puede En un estudio publicado en 2013 (20) en el que se analizó la
estar basada en las características organolépticas de la comi- prevalencia a lo largo de la vida de la BN y del TA en 14 países
da: “alimentación selectiva”, o “neofobia alimentaria”. También (Europa, Latinoamérica, Nueva Zelanda y Estados Unidos) se obser-
puede representar una respuesta condicionada negativa tipo vó una superioridad del TA en comparación con la BN (20). Según
“disfagia funcional” o “globo histérico” (14,15). Este trastorno se este estudio, la mayor prevalencia de BN se observó en Brasil (2%)
produce con frecuencia en la lactancia o en la primera infancia y la menor prevalencia en Italia (0,1%), siendo la prevalencia total
y puede persistir en la edad adulta. La evitación que se basa del 1%. En España, la prevalencia fue del 0,7%. En el caso del
en las características organolépticas tiende a presentarse en la TA, Brasil fue nuevamente el país que registró mayor prevalencia,
primera década de la vida y mantenerse hasta la edad adulta. siendo esta de algo más del doble que la de BN (4,7%). Italia y
La evitación relacionada con las consecuencias aversivas puede España fueron los países con menor prevalencia de este trastorno
presentarse a cualquier edad. No hay actualmente suficientes de la conducta. La prevalencia total fue del 1,9%. La persistencia
indicios que relacionen este trastorno con el posterior inicio de de la enfermedad fue mayor para la BN en comparación con el TA,
un TCA (15,16). si bien los tiempos de recuperación varían de unos países a otros
(20). En lo que respecta a la edad de presentación, los pacientes
con BN debutaron con menor edad que los pacientes con TA.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA La prevalencia de los TCA parece ser algo mayor entre determi-
nados colectivos como son las modelos, bailarinas o atletas. Este
Los TCA son muy frecuentes en la adolescencia y con frecuen- riesgo se cifra en el doble para los TCA en general, el triple para
cia, especialmente sin el tratamiento adecuado, adquieren un la AN y trastornos no especificados. Las razones que podrían jus-
curso clínico de carácter crónico e incapacitante (17). Suponen la tificar estas cifras guardan relación con ciertas características de
tercera enfermedad crónica más frecuente entre los adolescentes personalidad, específicamente la tendencia al perfeccionismo, la
tras la obesidad y el asma. Si bien, no es exclusivo de este colecti- baja autoestima y un elevado nivel de autoexigencia. Sin embargo,
vo etario, afectando a población adulta en mayor o menor medida un estudio español recientemente publicado no encontró mayor
en función del TCA al que nos estemos refiriendo. No obstante, incidencia de TCA en un grupo de 77 bailarines del Centro Anda-
son escasos los estudios comunitarios que evalúan la incidencia luz de Danza (22).
y prevalencia de estos trastornos debido, en parte, a la hetero- La BN es más frecuente en mujeres que en hombres, con una
geneidad de los métodos de detección y diagnóstico utilizados. ratio de 3:1, que puede llegar a ser hasta de 13:1 según los

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56 C. Gómez-Candela et al.

estudios (23). La media de edad al diagnóstico es 18 años (20), raciones estructurales y funcionales en los pacientes con BN (23).
si bien, algunos autores señalan ya una edad de comienzo más En este sentido, se cree que un funcionamiento anormal en los
temprana, alrededor de los 12 años. circuitos córtico-límbicos implicados en el apetito podría contribuir
Al igual que la BN, el TA es más frecuente en mujeres. La pre- al desarrollo de BN, pues esta alteración funcional determinaría
valencia de TA entre los participantes en estudios relacionados una percepción alterada de las sensaciones de hambre y saciedad
con la pérdida/control de peso asciende al 30% (23). La media (28). Asimismo, en pacientes con BN se han observado cambios
de edad al diagnóstico es de 23 años (20). Los pacientes con TA estructurales a nivel de las áreas frontal y temporoparietal. Sin
presentan frecuentemente comorbilidad asociada tanto médica embargo, no está aclarado si dichos cambios preceden a la enfer-
(diabetes mellitus, hipertensión arterial, dolor crónico) como psi- medad o se producen como consecuencia de la misma.
quiátrica (fobia social, depresión mayor, abuso/dependencia de En algunos estudios se ha confirmado la presencia de altera-
alcohol y otros tóxicos etc.). La prevalencia de TA se incrementa ciones en la actividad de la serotonina en los pacientes con TCA.
con la ganancia ponderal, si bien la relación entre la obesidad y el Estas alteraciones en el tono o en la transmisión podrían estar
TA no está clara (24). El 50% aproximadamente de los pacientes implicadas en la presencia de una serie de rasgos de personalidad
con TA son obesos o presentan sobrepeso, el resto presentan un que se observan frecuentemente en estos pacientes, como son
peso normal. En el 63% de los casos la ganancia ponderal prece- la ansiedad, respuesta inhibitoria y autolesión.
dió al desarrollo del TCA tipo TA y solo en el 16% de los casos el Desde una perspectiva sociocultural, la idealización de la del-
TA aparece previamente al desarrollo de sobrepeso y/o obesidad, gadez en las mujeres representa la principal causa o factor de
según un estudio realizado en 284 pacientes (25). riesgo identificado. Y un buen ejemplo de la relevancia de este
La prevalencia del trastorno por evitación/restricción alimenta- aspecto social vendría representado por el hecho de que no se
ria es desconocida. Algunos estudios sitúan la prevalencia alre- han identificado casos de BN en comunidades que no se hayan
dedor del 3% en la edad pediátrica (23). expuesto a influencias occidentales (27). Por otro lado, la inci-
La prevalencia de la pica no es bien conocida, pero probable- dencia de BN y sus síntomas han ido aumentado en aquellos
mente sea mayor entre los pacientes con alteraciones del desa- países no occidentales conforme a la exposición de estos a la
rrollo cognitivo-intelectual. Aunque se trata de un proceso más cultura occidental. La respuesta individual ante dicha presión cul-
comúnmente diagnosticado en niños, no es exclusivo de estos. La tural/mediática, probablemente mediada por factores biológicos,
prevalencia del trastorno por rumiación tampoco se conoce bien. genéticos o sociales, será la que determine que se desarrolle o
El síndrome del comedor nocturno se caracteriza por una hiper- no la enfermedad.
fagia nocturna (ingesta tras la cena > 25% del total del día) y la Los rasgos de personalidad han sido incluidos en los modelos
falta de apetito por las mañanas (26). La ingente cantidad de etiológicos de los TCA. Entre ellos, destaca el perfeccionismo, la
alimentos ingerida antes de dormir se traduce en alteraciones en impulsividad, neurosis o la propensión a experimentar vivencias
el funcionamiento diario. Se asume que podría afectar al 1,5% de desagradables.
la población general, sin embargo, es más prevalente en determi- En lo referente al antecedente de abuso sexual en la infancia,
nados colectivos como los obesos o los sujetos “a dieta”. las publicaciones muestran resultados contradictorios, probable-
mente por la falta de uniformidad a la hora de definir el abuso
sexual en la infancia (29).
ETIOPATOGENIA La mayor prevalencia del TA y del síndrome del comedor
nocturno entre los pacientes obesos hace pensar en posibles
La etiología de los TCA es compleja y, como ocurre en otras denominadores comunes en cuanto a la etiopatogenia. Así, tam-
enfermedades psiquiátricas, probablemente resulte de la inter- bién en estos pacientes se han observado niveles más bajos de
sección de múltiples factores causales. grelina y de resistencia a la insulina. Algunos estudios sugieren
No existe actualmente consenso universal sobre las causas la presencia de alteraciones del ritmo circadiano en los pacientes
implicadas en la etiopatogénesis de los TCA. Se cree que la con síndrome del comedor nocturno (26), lo que nuevamente
combinación de aspectos genéticos, biológicos, psicológicos, nos llevaría a pensar en posibles similitudes con las alteraciones
familiares, sociales y ambientales podría contribuir al desarrollo cronobiológicas estudiadas para la obesidad.
de los mismos (27-29). Algunos antecedentes comunes son la
preocupación excesiva por el peso, la obsesión por un cuerpo
delgado, el distrés sociofamiliar, el antecedente de realización de HERRAMIENTAS DE CRIBADO Y
una dieta y el de abuso sexual en la infancia (23,29). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En los últimos años se han ido publicando una cantidad cre-
ciente de estudios llevados a cabo en gemelos que sugieren la Se han desarrollado numerosos instrumentos para la iden-
existencia de un componente genético para los TCA. En concreto, tificación de los trastornos de la conducta alimentaria, sin que
se cree que la AN, BN y TA son enfermedades moderada-alta- exista a día de hoy ningún método de cribado de aceptación
mente heredables (27). universal. Probablemente el Eating Attitude Test sea el test más
A nivel neurobiológico se han publicados numerosos estudios utilizado para el diagnóstico de los TCA. Algunos autores pro-
en los que, mediante resonancia magnética, se demuestran alte- ponen el cuestionario SCOFF (Sick Control On Fat Food) (30) a

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CONSENSO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: 57
BULIMIA NERVIOSA, TRASTORNO POR ATRACÓN Y OTROS

modo de cribado por su sencillez, sensibilidad (78%) y especi- gos, médicos de familia, médicos nutriólogos (en nuestro país la
ficidad (88%) (23). mayoría son endocrinólogos), dietistas, enfermeros, terapeutas
El diagnóstico del TA por atracón puede ser difícil de realizar ocupacionales y de imagen y cada uno aportará una parte impor-
debido a que los pacientes que lo presentan suelen avergonzar- tante desde su especialidad. En el caso de los niños y de los más
se de su comportamiento y no consultan por ello. Las variacio- jóvenes también se contará con un pediatra.
nes amplias y frecuentes en el peso, las expectativas alrededor Este trabajo en equipo permite la transferencia de conocimien-
de la pérdida de peso y los síntomas depresivos podrían com- tos, habilidades, propósitos, instrumentos y tareas, estableciéndose
portarse como claves diagnósticas. Un elevado porcentaje de vínculos en el marco de la preservación de las particularidades de
los pacientes con TA son atendidos en consultas de sobrepeso/ cada especialidad, permitiendo abarcar tanto los aspectos fisioló-
obesidad; en estos casos, el diagnóstico diferencial con estos gicos como psicológicos de la enfermedad. Todos los miembros
cuadros lo marca fundamentalmente la presencia de atracones del equipo deben tener experiencia en el tratamiento de estos tras-
y la frecuencia de los mismos. El diagnóstico diferencial con la tornos y sus funciones deben estar claramente delimitadas para
BN radica en la ausencia de conductas compensatorias y/o pur- evitar interferencias que solo pueden repercutir negativamente en
gatorias en los primeros. En los pacientes con TA normopeso, el el tratamiento de los pacientes. Esto requiere de encuentros de
cuadro clínico puede pasar desapercibido si es que el paciente equipo y de un intercambio permanente, de forma tal que todos
no consulta por ello. sus integrantes se conozcan, acuerden el abordaje y respeten el
El síndrome del comedor nocturno también debe hacerse con trabajo individual del resto (35).
la obesidad y con el trastorno por atracón. Probablemente, sea Habitualmente la coordinación de las unidades de TCA depende
la característica franja horaria en la que se produce el cuadro en del psiquiatra, que suele ser el responsable de establecer las
el caso del comedor nocturno lo que más ayude al diagnóstico. líneas generales del tratamiento y coordina al resto del equipo,
En estos pacientes, las expectativas con respecto a la pérdida de pero no siempre es así. Y en todo caso, el medico nutriólogo, debe
peso tampoco son tan marcadas. estar en constante comunicación con los equipos de atención pri-
El diagnóstico diferencial de la pica debe hacerse con otros maria y con el resto de especialistas implicados en el tratamiento
cuadros psiquiátricos autolesivos no suicidas, en los cuales los del paciente (36). En este sentido el médico de familia, además de
pacientes ingieren objetos potencialmente dañinos como pilas, participar en los programas de prevención primaria y de intentar
agujas o cuchillos. La pica también puede aparecer como mani- realizar un diagnóstico lo más precoz posible, participará siem-
festación clínica de la anemia ferropénica. pre que sea posible y haya sido entrenado en el programa de
prevención de recaídas, una vez que el paciente haya sido dado
de alta por los médicos especialistas. De esta forma será posible
EL EQUIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL EN detectar precozmente la existencia, nada infrecuente, de recaídas
BULIMIA NERVIOSA Y OTROS y reiniciar tratamiento lo antes posible (37).
En los equipos de nutrición participan diferentes profesionales,
Los TCA muestran una gran variabilidad en su presentación con diversa formación, responsabilidades y tareas asignadas. En
y en su gravedad, lo que va a condicionar diferentes abordajes. general participan el médico especialista y experto en nutrición
Esto implica la individualización del tratamiento y la necesidad clínica (nutriólogo para que nos entendamos), el personal de
de un alto nivel de control de cada paciente por parte del equipo enfermería, al que, aunque no se le reconozca en la actualidad su
terapéutico. Por ello, se hace indispensable un enfoque multidis- especialización, tiene en general una extensa experiencia adqui-
ciplinar y altamente especializado de su manejo. Por otro lado, los rida a lo largo de años de vida profesional, y los dietistas-nu-
resultados obtenidos por estas unidades terapéuticas en todo el tricionistas, que se han incorporado recientemente en nuestro
mundo hacen indiscutible su utilidad y necesidad (31). país, pero que desarrollan las actividades educativas con suma
En nuestro país hace años se vienen implantado estas unidades pericia (38).
en respuesta a la creciente demanda y a la necesidad de ade- El paciente ha de estar bajo la supervisión y tratamiento del
cuar el tratamiento a los requerimientos de estos pacientes. La médico nutriólogo, que establecerá un correcto diagnóstico dife-
estructura de las distintas unidades varía en función de diversos rencial y es el encargado de valorar su estado nutricional y las
factores (factores profesionales, factores económicos, necesida- posibles complicaciones somáticas asociadas. También estable-
des de espacio, etc.), pero en un gran número de ellas trabajan de cerá el tratamiento nutricional y farmacológico más adecuado, así
forma conjunta, y al menos participan el equipo de salud mental y como la necesidad o no de consultar con otros especialistas. En
de nutrición clínica y dietética (32,33). El tratamiento más habitual aquellas situaciones en la que hay una grave afectación orgánica
de la BN y del TA se realiza en el nivel ambulatorio, y en él debería cobra especial importancia su papel.
permanecer el paciente la mayor parte del tiempo en su proceso En casos de desnutrición, será el principal responsable de resta-
de seguimiento, en el marco de un seguimiento por un equipo blecer el estado de salud mínimo para que el tratamiento psiquiá-
multidisciplinar (34). trico sea viable. En los casos en los que el paciente consulte por
La correcta atención de los TCA requiere de la intervención sobrepeso u obesidad, es posible que haga su entrada en el circuito
de especialistas de varias disciplinas trabajando de forma coor- directamente a través de los programas de obesidad. Dependiendo
dinada. Pueden participar en el tratamiento: psiquiatras, psicólo- del centro, la actividad específica en obesidad puede ser llevada

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58 C. Gómez-Candela et al.

a cabo por el mismo equipo terapeuta que trata los TCA, por otro compleja su diferenciación en ocasiones en cuadros borderline
equipo del mismo servicio o, excepcionalmente, por un equipo ads- o en AN que evolucionan hacia un polo compulsivo-purgativo. La
crito a otro servicio diferente. En todo caso, estos pacientes con historia debe comprender un apartado evolutivo respecto a su
algún tipo de TCA que cursan con sobrepeso u obesidad deberían TCA, otro nutricional y, finalmente, uno de organicidad de sín-
ser derivados para que se pueda proceder a realizar un diagnóstico tomas.
e indicar un tratamiento altamente individualizado en el contexto de
la complejidad de esta patología (39).
El nutriólogo también es el encargado de realizar la indicación Historia dirigida al cuadro de TCA
de ingreso hospitalario cuando la situación clínica sea de suficien-
te gravedad en aquellos casos más complicados (conductas pur- Al analizar la historia psiquiátrica de TCA es importante conocer
gantes descontroladas, complicaciones médicas graves, intentos si el cuadro se encuentra activo y en remisión parcial o total, junto
autolíticos, psicosis, etc.), junto con psiquiatría, o en caso de ser a la periodicidad de atracones, purgas y modalidad de las mismas.
necesario redirigir al paciente a un hospital de día. También se debe investigar el grado de gravedad del mismo en
También participará en el entrenamiento de la familia en pautas función de su frecuencia (leve, moderado, grave, extremo). A dife-
nutricionales y en los comportamientos alimentarios, así como en rencia de la AN, donde las complicaciones médicas son debidas
el soporte nutricional y consejo de las actitudes y medidas a tomar a la pérdida de peso que acompaña a la desnutrición, en la BN
ante la dieta de los pacientes. Estará atento al estado mental del son secundarias al tipo y frecuencia de las purgas (46). Asimismo,
paciente y se asegurará de que se haya iniciado actividad tera- debe indagarse la presencia de comorbilidad psiquiátrica pues los
péutica en este sentido. Además, será el encargado de indicar la pacientes con BN que asocian un trastorno límite de personalidad
incorporación del paciente al Programa de Educación Nutricional, tienen peor evolución que los que no lo presentan cuando se
escogiendo el momento oportuno para que esta intervención pue- comparan ambos grupos tratados con psico- y farmacoterapia
da ser más efectiva (40). (47,48).
La educación nutricional (EN) en el manejo de los trastornos El cuadro purgativo más frecuente son los vómitos
alimentarios debe ser llevada a cabo por profesionales cualifi- posatracón, generalmente introduciéndose los dedos de la
cados y expertos y debe formar parte del tratamiento de esta mano en un principio, si bien con posterioridad suelen provo-
enfermedad. El dietista es el profesional más indicado para llevar carlo sin necesidad de esta medida. Pueden presentar emisión
a cabo la tarea de EN, siempre en comunicación con el resto del de sangre acompañante, pues los desgarros esofágicos dista-
equipo, aunque el personal de enfermería con un alto nivel de les tipo síndrome de Mallory-Weiss pueden ocurrir (49). Otro
entrenamiento y experiencia en esta materia también podría ser modo purgativo es el uso de laxantes que los pacientes con BN
capaz de realizar esta función, junto con otras relacionadas con pueden tomar por su ilusorio efecto negativo sobre la ganancia
la valoración nutricional (41). de peso, hecho irreal ya que al actuar fundamentalmente en
el colon, la mayoría de la energía contenida en los alimen-
tos ha sido absorbida previamente en el intestino delgado. De
VALORACIÓN CLÍNICA Y NUTRICIONAL los diferentes laxantes en el mercado: osmóticos, emolientes,
formadores de volumen en masa y estimulantes, quizás sean
Realizar un diagnóstico de BN no es tarea fácil, ya que el estos últimos (tipo sen, cáscara sagrada, aceite de ricino o
paciente suele practicar a escondidas el cuadro y puede pre- bisacodil) los más empleados, los cuales pueden resultar noci-
sentar un peso normal, o incluso sobrepeso u obesidad, siendo vos, aparte de por producir alteraciones hidroelectrolíticas, por
más difícil de detectar, y el primer contacto con el profesional los efectos que sobre el colon pueden ocasionar (50,51). El
sanitario es más tardío que en el caso de la AN (42). Con fre- empleo de enemas de limpieza es infrecuente, pudiendo tener
cuencia otros especialistas médicos son los primeros receptores complicaciones graves del tipo de hiperfosfatemia al contener
de estos pacientes a los que acuden por presentar diferentes en su formulación sales de fosfato (52). Asimismo, es inhabitual
cuadros somáticos inespecíficos, siendo común un relato de debi- la deglución involuntaria de cuerpos extraños utilizados para la
lidad, torpeza, cansancio, menstruación irregular, dolor y disten- provocación del vómito (53).
sión abdominal, junto a estreñimiento (43,44). Ante ello, pueden La toma de diuréticos en productos de herboristería con acción
ser etiquetados de dolencias inespecíficas, fundamentalmente diurética o, más frecuente, como fórmulas farmacéuticas más
digestivas, sin concretar el diagnóstico de TCA. potentes, también puede presentarse como cuadro purgativo. En
este caso, la pérdida de peso es sustituida por depleción de volu-
men y posibles alteraciones iónicas graves. También, aunque poco
HISTORIA CLÍNICA frecuente, se debe indagar en la historia clínica sobre el empleo
de inhibidores del apetito o la toma de hormonas tiroideas con la
En primer lugar, se debe comprobar que realmente el paciente intención de incrementar el metabolismo. La prevalencia de BN
presenta un TCA tipo BN o TA y diferenciarlo de otros TCA. Tras en pacientes con diabetes mellitus 1 y 2 es mayor que en no dia-
ganar la confianza del paciente, y si este colabora, se puede rea- béticos (54,55), por lo que en este colectivo se ha de estar atento
lizar el diagnóstico siguiendo los criterios DSM-5 (45), resultando al mal uso de la insulina como mecanismo para perder peso.

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CONSENSO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: 59
BULIMIA NERVIOSA, TRASTORNO POR ATRACÓN Y OTROS

Historia dirigida al estado nutricional acuda por primera vez a la consulta externa o se visite en la
sala de hospital. Lo anterior es recomendable, pues el paciente
Tras comprobar que presentan criterios DSM-5 respecto al puede presentar en la exploración signos que nos alerten de la
cuadro de atracón y purga, la historia nutricional debe indagar, comorbilidad con otra enfermedad orgánica diferente al TCA y sus
conociendo que la presencia de sobrepeso durante la adoles- complicaciones. Asimismo, en función de los datos obtenidos en
cencia es más frecuente en sujetos con BN respecto a AN (56), la historia, se buscarán signos clínicos asociados a su TCA, sin
en las fluctuaciones del peso previo y posterior a la presencia de olvidar que los pacientes de BN con sintomatología médica con
BN. Se debe conocer qué tipo de alimentos toman o buscan con frecuencia ocultan su situación al médico (43).
preferencia en los episodios de atracones, si estos son frescos, Similar a los casos purgativos de AN, los pacientes con BN
cocinados o crudos, la temperatura de los mismos, el horario, la pueden mostrar hipertrofia parotídea, bilateral e indolora, de con-
duración, analizar la presencia o no de despertares nocturnos, y si sistencia blanda-firme. También hiperplasia gingival y erosión con
el atracón es seguido de una comida horaria regular o de evitación pérdida de esmalte dental en cara lingual de incisivos y caninos del
de la misma. También qué tipo de bebida acompaña al atracón, la maxilar superior (Fig. 1). En ocasiones, se pueden apreciar hemorra-
coexistencia o no de ingesta excesiva de alcohol u otro abuso de gias subconjuntivales o epistaxis secundarias al esfuerzo provocado
sustancias, así como otros datos que permitan cuantificar tanto por el vómito (62). Poco frecuente es la presencia de ulceraciones,
la energía ingerida en 24 horas (con frecuencia varios miles de erosiones o callosidades en dedos y articulaciones de las manos
Kcal) como la calidad en nutrientes de los alimentos. Como el acto (signo de Russell) por efecto del contenido ácido del estómago en
purgativo no elimina en su totalidad las calorías ingeridas durante la zona (Fig. 2). En las extremidades puede aparecer edema en
el atracón, la posibilidad de que el paciente con BN desarrolle casos de retención hidrosalina. Inversamente se puede encontrar,
un aumento de la grasa corporal y obesidad, sobre todo en el si presenta depleción de volumen, sequedad de piel y mucosas
caso del TA, no es desdeñable (57). Una vez en tratamiento, es que se puede acompañar de hipotensión simple o hipotensión
recomendable que el paciente lleve un recordatorio escrito de ortostática (63). La exploración cardiológica suele ser normal.
la alimentación seguida durante la semana, junto al contenido La exploración general se debe acompañar de la medición de
y frecuencia de los atracones. Típicamente el paciente con BN la temperatura y de la tensión arterial, del peso y de la talla,
desarrolla sus síntomas en soledad o a escondidas, por lo que la con el cálculo del IMC que puede definir criterios de sobrepeso
familia lo desconoce o lo conoce solo a través de signos indirectos u obesidad. La evaluación de la composición y compartimentos
(falta de alimentos, resto de vómitos en el inodoro, etc.). corporales requiere exploraciones complementarias.
En resumen, la exploración física del paciente con BN y TA con
frecuencia es normal, salvo que se presenten signos de compli-
Historia clínica de organicidad de síntomas caciones asociadas a la enfermedad y la frecuente presencia de
sobrepeso-obesidad, fundamentalmente en los pacientes con TA.
La historia clínica en busca de síntomas que indiquen afecta-
ción somática debe abarcar todos los órganos y sistemas, pero
fundamentalmente al aparato digestivo. En presencia de vómitos PARÁMETROS DE LABORATORIO
puede aparecer un aumento de la sequedad de la boca, sensi-
bilidad en encías, ronquera o quemazón restroesternal. También La analítica a solicitar no debe ser diferente a la de un pro-
pueden darse síntomas compatibles con enfermedad por reflujo tocolo habitual en un paciente ingresado o de consulta externa
gastroesofágico (ERGE), como disfagia y odinofagia (58,59), y cons- con algunas pruebas específicas en función de la clínica y de los
tipación intestinal o diarrea en función del uso y habituación a los datos exploratorios. Para la American Psychiatric Association (64),
laxantes ingeridos. Si existe depleción de volumen por los hábitos las pruebas de rutina deben incluir hemograma, iones en suero,
purgativos, el paciente puede referir debilidad, mareos y cansancio; urea, creatinina, pruebas de función hepática, orina y, en pacien-
las alteraciones electrolíticas se pueden reflejar en palpitaciones, tes graves, niveles de electrolitos tipo calcio, fósforo y magnesio;
taquicardia u hormigueo en extremidades. También pueden referir en la práctica clínica estas determinaciones se amplían hasta un
la aparición de edemas periféricos tras el cese del cuadro purgativo, protocolo bioquímico completo. Si realizan una ingesta excesiva
relacionados con la persistencia temporal de hiperaldosteronismo de líquidos, se puede presentar una hiponatremia por hemodi-
-pseudo-síndrome de Bartter (60). A nivel de aparato reproductor, lución. Si hay una presencia activa de vómitos, puede detectar-
junto a las alteraciones menstruales referidas, la BN se ha asociado se retención nitrogenada, hipopotasemia y alcalosis metabólica
en estudios de cohortes de pequeño tamaño con un riesgo aumen- hipoclorémica. En casos de sospecha de vómitos no confesados
tado de padecer abortos espontáneos (61). puede resultar útil la determinación de cloro en orina y comprobar
sus valores reducidos.
En los pacientes con BN purgativa, con presencia de vómitos,
EXPLORACIÓN FÍSICA es frecuente encontrar niveles elevados de amilasa salivar que
se ha relacionado con la frecuencia de los vómitos, así como con
Debe ser una exploración sistemática y rigurosa, en gene- el aumento del tamaño parotídeo (65). No obstante, ante una
ral similar a la de un paciente con otra patología diferente que amilasemia elevada conviene descartar patología pancreática, por

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60 C. Gómez-Candela et al.

Figura 1. Figura 2.
Hiperplasia gingival y erosión con pérdida de esmalte dental en cara lingual de Signo de Russell: erosiones y callosidades en dedos y nudillos del dorso de
incisivos y caninos del maxilar superior. las manos.

lo que se recomienda solicitar isoenzimas de amilasa y demos- estar indicada en pacientes con clínica purgativa prolongada de
trar su origen salivar o, más comúnmente, la lipasa sérica para vómitos durante años o, en cualquier caso, con aparición reciente
comprobar su valor normal. de síntomas de disfagia (69).
En los pacientes con TA no está indicado realizar pruebas Respecto a estudios dinámicos y de la motilidad esofágica,
específicas de laboratorio, a menos que presenten obesidad y no se ha demostrado que estos pacientes presenten diferencias
se sospeche comorbilidad asociada a la misma (63). Aunque las significativas respecto a controles (58). La exploración endoscó-
publicaciones son escasas y no concluyentes, una revisión recien- pica del aparato digestivo bajo se realiza con poca frecuencia,
te refiere que, tras controlar por IMC, los sujetos con TA pueden pudiendo plantearse la misma en presencia de alteraciones cró-
tener un riesgo mayor de desarrollar componentes del síndrome nicas del ritmo intestinal, signos clínicos no justificables por el uso
metabólico como dislipidemia o alteración del metabolismo de de laxantes-enemas o hematoquecia. La ecografía abdominal y
la glucosa (66). otras pruebas de imagen pueden plantearse en situaciones de
Por último, al igual que en otros TCA, es aconsejable prac- sospecha de patología pancreática o hepatobiliar.
ticar siempre un test de gestación en presencia de amenorrea
u otras alteraciones menstruales que precisen descartar un
embarazo. Estudio de la composición corporal

A diferencia de los TCA restrictivos acompañados de desnu-

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS trición, en los pacientes con BN o TA la práctica de absorcio-
metría dual de rayos X (DXA) o impedancia bioeléctrica (BIA)/
Electrocardiograma análisis vectorial de BIA (BIVA) para medir y valorar los compar-
timentos corporales se suele realizar menos frecuentemente.
Es conveniente su realización en todos los pacientes con BN También pueden estar indicados en estudios clínicos, en casos
y TA. Pese a que las complicaciones cardiológicas son poco con desnutrición asociada y en los que interese descartar la
frecuentes (67), algunas pueden incluir alteraciones del ritmo presencia de obesidad sarcopénica. Además, y dado que la
cardiaco, incluyendo aumento del espacio QT corregido para la osteopenia y la osteoporosis pueden ser más frecuentes en la
frecuencia cardiaca, que obligará a revisar la presencia de alte- BN, fundamentalmente en pacientes con episodios previos de
ración electrolítica o de la medicación administrada, incluida la AN (64), puede indicarse la DXA ósea para evaluar los pará-
psiquiátrica. metros de mineralización ósea en sujetos con dichos antece-
dentes, así como en mujeres con BN y amenorrea prolongada
o en edad climatérica.
Aparato digestivo

Pese a la elevada prevalencia de clínica digestiva en este COMPLICACIONES ASOCIADAS

tipo de TCA, la fibroendoscopia digestiva alta suele ser normal
o según algunos autores solo muestra esofagitis leve (68). Se Los pacientes con BN pueden presentar desde desnutrición
realizará para intentar extraer cuerpos extraños (63), o podría y estados carenciales de mayor o menor intensidad y conse-

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CONSENSO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: 61
BULIMIA NERVIOSA, TRASTORNO POR ATRACÓN Y OTROS

cuencias clínicas, a sobrepeso y obesidad. Los pacientes con TA BN pueden presentar alteraciones menstruales y de la fertilidad,
frecuentemente presentan sobrepeso u obesidad, y en las otras por alteración del patrón pulsátil de secreción de gonadotrofinas
formas de TCA puede haber o no complicaciones médicas en que se ha relacionado con los opiáceos endógenos, con la leptina,
relación con la intensidad del trastorno y el predominio del patrón con alteraciones en el metabolismo estrogénico, y más reciente-
alimentario restrictivo, compulsivo y/o purgativo. mente con la kisspeptina y las adipocitoquinas. Tendrían además
Las complicaciones en relación con desnutrición y estados mayor riesgo de aborto y de desarrollar SOP (92-94).
carenciales son similares a las ya comentadas para la AN (70). Los atracones que presentan los pacientes con BN, TA y otros
Mientras en pacientes con BN el sobrepeso o la obesidad no TCA con conductas compulsivas de la ingesta condicionan sínto-
es una comorbilidad frecuente, en los pacientes con TA sí lo es mas abdominales secundarios como plenitud, dolor epigástrico y
(71-74), alcanzando hasta un 20-30% según las series (75). Fue distensión abdominal, y pueden originar una dilatación gástrica
A. J. Stunkard, en 1959, a través de observaciones en pacientes aguda e incluso una isquemia/necrosis de la mucosa o una per-
obesos, quien empleó el término atracón, “binge”, para definir el foración gástrica (95). Se han descrito casos de parada cardiaca
tipo de sobreingesta que caracterizaría a un grupo concreto de como consecuencia de una dilatación gástrica aguda con aumen-
población obesa, estableciendo la primera vinculación entre la to brusco de la presión intraabdominal (96).
obesidad y lo que sería el futuro TA (76). En series recientes de A diferencia de lo que ocurre en la AN, la repercusión sobre la
pacientes con sobrepeso y obesidad, un 8,5% presenta TA, un densidad mineral ósea no parece relevante en estos pacientes
16,6% adicción a la comida y un 10,1% ambos trastornos (77), (97), aunque algunos trabajos recientes parecen evidenciar mayor
y la prevalencia de TA puede aumentar hasta un 50% cuando riesgo de osteopenia a nivel de columna en pacientes con BN (98).
se trata de obesos que solicitan tratamiento para disminuir de
peso (73). En obesos mórbidos que cumplen criterios para ser
candidatos a cirugía bariátrica, la prevalencia de TA varía entre el COMPLICACIONES MÉDICAS ASOCIADAS A
25 y el 40% (78,79). CONDUCTAS PURGATIVAS
En la relación entre TA y obesidad existen controversias acerca
de si el TA es siempre un factor predisponente para el desarrollo Muchos de los síntomas clínicos y de las complicaciones médi-
de obesidad, una consecuencia de la misma o son patologías cas de la BN y de otros trastornos alimentarios con conductas
comórbidas, existiendo probablemente una relación de bidirec- purgativas derivan precisamente de estas conductas, y se rela-
cionalidad entre las mismas (80,81). cionan con el tipo y frecuencia de las mismas. Los vómitos o el
Los pacientes con TA no solo tienen un mayor riesgo de obesi- abuso de laxantes (fundamentalmente de los que estimulan la
dad sino que además tienen una peor respuesta al tratamiento de motilidad intestinal) suponen el 90% de las conductas purgativas.
reducción ponderal que los obesos sin TA. Según un metaanálisis Las complicaciones derivadas de las mismas pueden ser locales,
publicado en 2007, la pérdida media de peso en obesos con TA a nivel de la cavidad oral, la faringe, el tubo digestivo y la piel;
era de 1,3 kg frente a 10,5 kg en obesos sin TA (82). o sistémicas, en relación con trastornos hidroelectrolíticos y del
Estudios transversales manifiestan una estrecha relación entre equilibrio ácido-base (99-101).
el TA y una serie de comorbilidades somáticas que en buena
medida serían consecuencia de la obesidad, incluyendo diabetes
mellitus, hipertensión, dislipemia, patología respiratoria/apnea Patología oral y maxilofacial
del sueño (SAOS) y diferentes entidades musculoesqueléticas y
del tejido conectivo que cursan con dolor (83). La relación es Las complicaciones más frecuentes son:
particularmente estrecha con la diabetes mellitus –de hasta un – Erosiones de la mucosa oral, gingivitis, enfermedad perio-
30% en algunas series (84)–, y con el síndrome metabólico, que dontal, xerostomía, erosiones y descalcificación del esmalte,
puede estar presente en el 40-60% de pacientes con TA y obe- sobre todo en la superficie lingual de los dientes superiores,
sidad (85-88). Según los datos que se desprenden de algunos y mayor incidencia de caries, en relación con una mayor
estudios prospectivos, esta relación iría más allá de estar media- acidez del medio producida por los ácidos gástricos, una
da exclusivamente por la obesidad y podría ser independiente menor producción de saliva y una mayor ingesta de alimen-
de la misma (83,86,89). Habría una probable relación entre los tos azucarados y bebidas carbonatadas (102,103). Se han
hábitos y conductas alimentarias anómalas de estos pacientes y descrito signos de daño genotóxico, como células micronu-
las alteraciones metabólicas e inflamatorias características del cleadas y anomalías nucleares en células de la mucosa oral
síndrome metabólico que explicaría un perfil cardiometabólico de pacientes bulímicas vomitadoras (104).
más desfavorable en obesos con TA que en obesos sin TA (88). – Hipertrofia de glándulas salivares, sobre todo de las paróti-
Aunque de forma más discreta que en el TA, también se ha das, aunque también pueden verse envueltas las subman-
descrito un incremento del riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en dibulares. La sialadenosis puede estar presente, con una
pacientes con BN (84,90,91). frecuencia de entre el 10 y el 50% según las series (105),
El TA se asocia en mujeres con alteraciones menstruales, com- en pacientes vomitadores, aunque el mecanismo por el que
plicaciones durante el embarazo, hipertensión intracraneal y sín- se origina no está claro. No se ha evidenciado que haya un
drome de ovario poliquístico (SOP) (83). También las mujeres con componente inflamatorio ni cambios en la composición de

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

62 C. Gómez-Candela et al.

la saliva, y se ha puesto en relación con el medio ácido, Complicaciones pulmonares

los atracones a base de carbohidratos, la acción de enzi-
mas pancreáticas que llegan a la boca durante el vómito y Los vómitos son un factor de riesgo para broncoaspiración
estimulan los receptores linguales o una posible neuropatía con neumonía y distrés respiratorios secundarios. El esfuerzo del
autonómica periférica que compromete la secreción salivar vómito puede provocar un aumento de la presión intraalveolar con
(106,107). En pacientes vomitadores habituales que dejan disección de la pared y neumomediastino. Siempre hay que hacer
de hacerlo de forma brusca, puede aparecer un agranda- el diagnóstico diferencial con una rotura esofágica o síndrome de
miento glandular importante al tercer o cuarto día que da a Boerhaave (111).
la facies un aspecto característico conocido como “cara de
ardilla”. La sialadenosis no siempre es reversible cuando
cesan los vómitos. Manifestaciones dermatológicas
– Patología de la articulación temporomandibular. Los pacien-
tes con TCA que vomitan o que tienen atracones presentan Los pacientes pueden utilizar diferentes objetos, como por
con mayor frecuencia síntomas y signos en relación con ejemplo un cepillo dental, para provocarse el vómito, pero lo
patología temporomandibular, como dolor orofacial, fatiga más común es que lo hagan introduciendo los dedos y el resto
mandibular, sequedad de garganta, cefalea tensional, tras- de la mano, lo que condiciona un traumatismo y una abrasión
tornos del sueño, ronquidos, sensación de mareo, náusea o repetida de la piel con la aparición de callosidades, sobre todo
dificultad para concentrarse (108). en los nudillos, que se conocen como signo de Russell. Como
consecuencia de la toma de laxantes, diuréticos u otros fárma-
cos, pueden aparecer reacciones adversas a nivel cutáneo (118).
Patología faringolaríngea También pueden aparecer lesiones secundarias a conductas de
autoagresión (cortes, abrasiones, hematomas…) y diferentes signos
El reflujo ácido, como consecuencia de los vómitos y de la de dermatitis artefacto (119).
afectación de los esfínteres esofágicos, puede afectar a la farin-
ge y a la laringe, y se conoce como reflujo laringofaríngeo. El
contacto del ácido con las cuerdas vocales puede producir ede- Trastornos hidroelectrolíticos
ma de las mismas y disfonía, disfagia, sensación de quemazón
y odinofagia, tos irritativa, telangiectasias y cambios polipoideos Tanto los vómitos de repetición como el abuso de laxantes o
(109,110). diuréticos condicionan una serie de trastornos hidroelectrolíticos
y del equilibrio ácido base con importantes consecuencias a
nivel sistémico. Los vómitos y la toma de diuréticos originan
Patología digestiva hipokaliemia, hipocloremia y alcalosis metabólica. Las pérdidas
de potasio y de ácidos y la depleción de volumen estimulan el
Los vómitos repetidos condicionan que el epitelio del esófa- eje renina-angiotensina-aldosterona. Como consecuencia del
go sufra microtraumas repetidos y una exposición anormal al hiperaldosteronismo secundario, se incrementa la reabsorción
contenido ácido gástrico. Además de los síntomas por el reflujo tubular de sodio, bicarbonato y la retención de agua con el
gastroesofágico y las regurgitaciones, estos pacientes pueden fin de compensar la depresión de volumen, la tendencia a la
crear esofagitis, erosiones y úlceras esofágicas, hematemesis deshidratación y a la hipotensión, condicionando una alcalo-
por síndrome de Mallory-Weiss e incluso rotura esofágica o sín- sis metabólica y una mayor hipokaliemia. Esta situación recibe
drome de Boerhaave (105,111,112). La exposición crónica al el nombre de síndrome de pseudo-Bartter (120). La situación
medio ácido puede originar un esófago de Barrett, que es un de hiperaldosteronismo persiste durante semanas después de
factor de riesgo conocido para carcinoma esofágico, habiéndose que cesen las maniobras de purga, y la excesiva retención de
descrito casos en pacientes con historia de BN (113,114). El abu- sodio, bicarbonato y agua a nivel renal puede condicionar una
so de laxantes, además de la diarrea, puede condicionar a nivel importante tendencia al edema periférico (121). El abuso de
local prolapso rectal, hemorroides y rectorragias (115), y podría laxantes, habitualmente de tipo estimulante, condiciona también
también constituir un factor de riesgo para cáncer colorrectal una hipokaliemia y una depleción de volumen por la diarrea
(116). El uso continuado de laxantes cuyo mecanismo de acción acuosa, pero al contrario que con los vómitos y los diuréticos,
se basa en una estimulación del peristaltismo, que suelen ser inicialmente se produce una acidosis metabólica hiperclorémica
los más habituales en estos pacientes, puede comprometer la que con el paso del tiempo se transforma en alcalosis meta-
funcionalidad del colon por degeneración del plexo de Auerbach, bólica por la depleción de volumen y el hiperaldosteronismo
perdiéndose el peristaltismo normal con el resultado de un colon secundario (100,111).
atónico, sin haustras, dilatado, incapaz de propulsar el bolo fecal, Con menor frecuencia los pacientes utilizan como laxantes ene-
que se conoce como síndrome del colon catártico y condiciona mas que contienen fosfato sódico. En estos casos, a las anomalías
una constipación severa, potencialmente refractaria e irreversible, hidroelectrolíticas ya comentadas se añade una hiperfosfatemia que,
que puede terminar por requerir una ostomía (100,117). dependiendo de la severidad, puede llegar a ser mortal (122).

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

CONSENSO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: 63
BULIMIA NERVIOSA, TRASTORNO POR ATRACÓN Y OTROS

Estos trastornos hidroelectrolíticos originan una serie de com- ansiedad (36%) (135) y trastornos obsesivo-compulsivos. En
plicaciones a nivel de diferentes órganos y sistemas, entre los muchos casos, la ansiedad y los síntomas depresivos son pre-
que mencionaremos: vios al inicio del cuadro bulímico (135) y la intensidad de los
– Alteraciones cardiovasculares: la depleción de volumen puede mismos suele ir pareja a la severidad del propio trastorno ali-
condicionar taquicardia sinusal, tanto en reposo como con mentario (73). La presencia de depresión mayor se ha demos-
ejercicio, hipotensión y ortostatismo. La hipokaliemia prolonga trado como un factor pronóstico negativo en la evolución de
el intervalo QT, incrementando el riesgo de arritmias que se estos pacientes (136). Del mismo modo ocurre cuando coexiste
manifestarán como palpitaciones o síncope. La arritmia más un trastorno de personalidad, condicionando una peor respuesta
severa sería una taquicardia ventricular del tipo “torsades de terapéutica y una evolución más tórpida del trastorno alimenta-
pointes” que puede resultar mortal (34,123,124). rio (137,138), así como una mayor tendencia de los pacientes
También se ha demostrado que tanto en pacientes con BN a autolesionarse (139).
como con AN existe una alteración funcional del sistema Los pacientes con BN presentan con frecuencia dificultad para
nervioso autónomo, con un fallo simpático relativo y un pre- el control de los impulsos y se ha descrito la presencia de multi-
dominio vagal que afecta a la regulación del ritmo cardiaco impulsividad en un 16-18% de pacientes bulímicos, con una com-
y su respuesta al estrés, y que no estaría directamente rela- binación de al menos tres tipos de conductas como adicción a las
cionado con el peso ni con el IMC (125-127). compras, cleptomanía (140), consumo excesivo de alcohol y otras
– Alteraciones renales: como consecuencia de los vómitos y drogas (141,142), autoagresión (142,143), promiscuidad sexual
del abuso crónico de diuréticos, hay una disminución del (144), ludopatía o adicción a internet (145). Existiría una relación
flujo plasmático renal y del filtrado glomerular que puede entre la pérdida de los padres en la infancia o el trastorno límite
deteriorar la función renal. En casos de deshidratación seve- de la personalidad y la multiimpulsividad en estos pacientes (144).
ra aparecerá una azotemia prerrenal que puede desenca- La BN puede asociarse también al trastorno bipolar (146) y al
denar un fracaso renal agudo (128). Además del binomio síndrome de hiperactividad y déficit de atención (147).
deshidratación-hipokaliemia, también la posibilidad de que Aunque los pacientes con BN parecen tener más síntomas de
desarrollen nefrocalcinosis y rabdomiolisis puede condicio- comorbilidad psiquiátrica que los pacientes con TA (148), tam-
nar un deterioro de la función renal (129). bién en estos la prevalencia de la misma es importante, y así en
– Manifestaciones neurológicas: puede aparecer letargia, el National Comorbidity Survey Replication Study (73) se objeti-
cuadros convulsivos e incluso coma, en relación con tras- va que el 79% de los pacientes con TA padecen al menos otra
tornos hidroelectrolíticos como hiponatremias severas, patología psiquiátrica a lo largo de su vida; en un 65% de los
habiéndose descrito algún caso de mielinolisis pontina casos, trastornos de ansiedad; en un 46%, del humor; y en un
(130-132). Aunque es una complicación poco frecuen- 23%, abuso de sustancias. En series posteriores, los resultados
te, el déficit de tiamina puede originar un síndrome de son similares, con un 67-74% de prevalencia de al menos otra
Wernicke-Korsakoff (130). comorbilidad psiquiátrica, en un 37-41% en relación con ansie-
– Calambres y espasmos musculares, en relación con hipo- dad, en un 49-54% con trastornos del humor y en 22-25% con
potasemia, hiomagnesemia e hipocalcemia. abuso de sustancias (149-151).
Los pacientes con TA presentan tasas elevadas de ansiedad
social y afectación de la autoestima (152). Una historia de abu-
Otros so de sustancias se asocia a mayor impulsividad y frecuencia de
atracones, y la presencia de trastornos del humor a más síntomas
Por el esfuerzo del vómito pueden presentar epistaxis de repe- psicopatológicos, mayor grado de distrés, menor autoestima, más
tición y hemorragias subconjuntivales (99). antecedentes de traumas o abusos y más severidad de los síntomas
de TA (153).
Se ha encontrado una asociación significativa de TA con tras-
COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA tornos de la personalidad, sobre todo del tipo evitativo y obse-
sivo-compulsivo (154), y en menor medida paranoide y límite
Estos pacientes presentan frecuentemente otras comorbilida- (151,155). Esta asociación es especialmente significativa en
des psiquiátricas que pueden preceder al trastorno de alimenta- pacientes con TA que presentan trastornos del humor, combina-
ción, manifestarse de manera simultánea o aparecer a lo largo dos o no con consumo de sustancias, y la concurrencia de estos
de la evolución. trastornos psicopatológicos se asocia a formas más severas de
El perfil psicológico clásico de la BN suele ser el de una mujer TA (151).
extrovertida, perfeccionista, con baja autoestima, impulsiva y que También se ha descrito una mayor frecuencia de trastorno
controla mal sus emociones (133). A menudo tienen dificultades bipolar, síndrome de estrés postraumático (156) y síndrome de
en sus relaciones interpersonales y para socializar e integrarse hiperactividad y déficit de atención (157).
en el entorno (134). Tanto los pacientes con BN como los pacientes con TA, que
Los pacientes con BN presentan una mayor prevalencia de manifiestan una mayor sobrestimación del peso y de su figura
trastornos afectivos (75%), cuadros de depresión mayor (63%), tienen un mayor grado de psicopatología del trastorno alimen-

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

64 C. Gómez-Candela et al.

tario y mayores niveles de depresión que aquellos con menor la conversación desde el punto de vista psiquiátrico. Se debe
sobrestimación o con sobrepeso sin trastorno alimentario (158). por tanto ir “más allá” del aspecto del peso, ya que el control/
descontrol de la conducta alimentaria esconde otras dificultades
vitales importantes en el manejo psiquiátrico.
HERRAMIENTAS TERAPÉUTICAS GENERALES La TCC mejora no solo la frecuencia de los atracones sino tam-
bién aspectos psicológicos. Sin embargo, tienen poco efecto sobre
Antes de desarrollar de forma más extensa las herramientas el peso corporal, tanto en la BN como en el TA (34,159,162,163).
propiamente dichas para el abordaje terapéutico de estos TCA, se Esta modalidad de terapia requiere para su aplicación suficiente
deben conocer los objetivos que se persiguen con el tratamiento, motivación por parte del paciente, así como estabilidad emocional,
que deben ser individualizados y realistas. Los objetivos especí- siendo algunas de las condiciones que dificultan o contraindican
ficos variarán según el contexto y situación clínica del paciente, su empleo: la inestabilidad médica, la ideación o intento suicida,
existiendo una serie de objetivos generales (34,64,159), que se la depresión mayor o la psicosis (164). Sin llegar a ser una contra-
recogen en la tabla VI. indicación como tal, debe ser tenido en cuenta que un bajo peso
A continuación, se desarrollarán las herramientas para el abor- interfiere notablemente sobre el pensamiento y hace muy difícil
daje de la BN y el TA (Figs. 3 y 4). un tratamiento psicoterapéutico.
La TCC es el tratamiento de primera línea de la BN, disponien-
do de una TCC específica (TCC-BN), que implica entre 16 y 20
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO sesiones individuales durante cuatro o cinco meses (34,160). La
TCC-BN aborda especialmente los pensamientos en relación a la
Existe una elevada prevalencia de comorbilidad psiquiátrica en imagen corporal y el peso.
los pacientes con BN y TA (como son el trastorno adaptativo, tras- La tasa de remisión de BN con la TCC es superior a la objetiva-
tornos de personalidad, abuso de sustancias, trastornos afectivos, da en otras terapias psicológicas y se encuentra entre el 36-44%
etc.), que puede actuar como precipitante del TCA o contribuir a (165-167), mantenidas hasta 2 años, según algunos estudios
su mantenimiento. El soporte psicológico debe abordar tanto el (167). Además, también es superior al tratamiento farmacológico
tratamiento de dichas comorbilidades psiquiátricas como el del aislado (166) y tiene una mejor aceptación por parte del paciente.
propio trastorno de la conducta alimentaria. La tasa de remisión del tratamiento combinado (TCC + psico-
El soporte psicológico en la BN y el TA busca conseguir cam- fármaco) se sitúa alrededor del 49%, superior a la TCC aislada
bios a largo plazo en los pensamientos y emociones que influyen (166), sin embargo se debe tener en cuenta que estos datos
negativamente (159). El tipo de terapia empleada depende en proceden de estudios de corta duración y con una alta tasa de
gran medida de la experiencia del terapeuta, sin embargo, la abandono en la rama del tratamiento combinado (abandono del
terapia que habitualmente se recomienda, por ser la que mayor 30% en tratamiento combinado vs. 15% en TCC) (166). Por este
evidencia ha demostrado, es la terapia cognitivo-conductual (TCC) motivo, no es prudente generalizar la prescripción de psicofár-
(34,160), ya sea en terapia individual o grupal (161). macos de forma sistemática a todos los pacientes con BN en
La TCC es “aquella terapia psicológica diseñada para que las tratamiento con terapia cognitivo-conductual, sino de forma indi-
personas puedan establecer vínculos entre sus pensamientos, vidualizada, en casos seleccionados, como por ejemplo cuando no
sentimientos o acciones y sus conductas actuales o pasadas, se objetiva una respuesta temprana a la TCC (tras 6 sesiones), si
y revalorar sus percepciones, creencias o razonamientos sobre existe depresión asociada (164) o en casos graves de BN.
ellas” (159). A través de la TCC, se pretende controlar conductas En cuanto a la evolución del peso en pacientes con BN some-
disfuncionales y pensamientos negativos distorsionados utilizando tidos a TCC, lo habitual es que se presenten oscilaciones de 1 a
alternativas para hacer frente a dichos comportamientos (159). 3 kg durante el tratamiento (163). A largo plazo, se estima que el
En el abordaje psicoterapéutico de los pacientes con TCA es 50% de los pacientes con BN tratados con TCC se mantiene con
importante no dejar que las alteraciones alimentarias dominen un peso estable, un 31% presentará disminución de peso y un

Tabla VI. Objetivos generales del tratamiento nutricional

del paciente con bulimia nerviosa o trastorno por atracón
– Reducir o eliminar los atracones y los comportamientos purgativos que existan, así como minimizar la restricción alimentaria
– Restaurar o normalizar el peso y el estado nutricional
– Proporcionar educación sobre patrones alimentarios saludables
– Promover la realización de un ejercicio físico saludable
– Tratar las complicaciones médicas intercurrentes
– Tratamiento de las alteraciones conductuales y de la comorbilidad psiquiátrica
– Prevenir las recaídas

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

CONSENSO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: 65
BULIMIA NERVIOSA, TRASTORNO POR ATRACÓN Y OTROS

Tratamiento psicológico Abordaje nutricional

– Tratamiento de las comorbilidades psiquiátricas – Educar al paciente para conseguir la modificación a largo plazo
– Tratamiento del trastorno de la conducta alimentaria: de los hábitos alimentarios y el cese de conductas purgantes
   • Herramienta terapéutica de 1ª línea en BN y atracones

Objetivos individualizados y realistas

  • Se recomienda la TCC – Consejo dietético individualizado que garantice un adecuado
  • Existe una TCC específica para bulimia nerviosa: 16-20 estado nutricional
sesiones individuales durante 4-5 meses – Promover la práctica de actividad física moderada y no
excesiva. Cuando el ejercicio sea la principal conducta
compensatoria, restringir el ejercicio inicialmente, hasta control
del comportamiento

Bulimia nerviosa

Tratamiento farmacológico Tratamiento de las comorbilidades

– Dirigido al control de los atracones y conductas purgantes y complicaciones
– No imprescindible pero sí efectivo. Se usa como: – Malnutrición (tanto desnutrición como exceso de peso) y
   • 1ª línea si no se dispone de soporte psicológico estados carenciales
   • 2ª línea (si no hay respuesta a la TCC) – Complicaciones médicas asociadas a las conductas purgativas
   • Adyuvante (depresión asociada, casos graves) – Comorbilidades psiquiátricas
– La fluoxetina es el fármaco de elección en BN (único fármaco
en España con indicación aprobada para BN en ficha técnica)

Figura 3.
Herramientas para el abordaje terapéutico de la BN.

Tratamiento psicológico Abordaje nutricional

– Tratamiento de las comorbilidades psiquiátricas – Educar al paciente para conseguir la modificación a largo plazo
– Tratamiento del trastorno de la conducta alimentaria: de los hábitos alimentarios y el cese de los atracones
   • Herramienta terapéutica de 1ª línea en TA – Modificación del estilo de vida que comprende:
  • Se recomienda la TCC    • Consejo dietético individualizado que garantice un adecuado

Objetivos individualizados y realistas

   • Existe una TCC específica para trastorno por atracón estado nutricional, realizando una restricción energética
moderada en caso de exceso de peso
   • Ejercicio físico moderado regular en función de las
posibilidades del paciente

Trastorno por atracón

Tratamiento farmacológico Tratamiento de las comorbilidades

– Dirigido al control de los atracones – Exceso de peso y trastornos derivados
– Son eficaces pero no imprescindibles en el manejo del TA – Para el tratamiento de la obesidad en el TA:
– No disponemos de ningún fármaco aprobado en España para    • Puede ser de utilidad la cirugía bariátrica en casos
el tratamiento del TA seleccionados
– La fluoxetina y el topiramato son fármacos frecuentemente    • El empleo de fármacos para perder peso en el TA es
empleados en la práctica clínica en pacientes con TA controvertido. Hay estudios donde se han empleado el
orlistat y la liraglutida
– Comorbilidades psiquiátricas

Figura 4.
Herramientas para el abordaje terapéutico del TA.

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

66 C. Gómez-Candela et al.

18% lo incrementará de forma significativa, detectando hasta un cuente encontrar comorbilidades relacionadas con el exceso de
24% de pacientes con sobrepeso (168). peso (como la diabetes, hipertensión o hipercolesterolemia). De
Es importante saber que muchos pacientes con BN y TA que hecho, es posible que el TA confiera en sí mismo un mayor riesgo
tienen sobrepeso u obesidad están más preocupados por el exce- de síndrome metabólico no atribuible exclusivamente a la presen-
so de peso y sus comorbilidades metabólicas que por el propio cia de obesidad (171). En el tratamiento de las enfermedades
TCA, lo que origina que sus expectativas de resultado sobre el metabólicas es importante, siempre que sea posible, intentar evi-
tratamiento (ya sea la TCC o tratamiento psicofarmacológico), se tar fármacos que contribuyan al incremento de peso (por ejemplo,
centren en la pérdida de peso y no en el trastorno alimentario evitar las sulfonilureas en la diabetes) (172).
(163). Se debe aclarar con el paciente que el objetivo de la TCC no
es la pérdida de peso sino el trastorno de la conducta alimentaria
como tal. Además, hay que tener en cuenta que el incremento ABORDAJE NUTRICIONAL
de peso durante el tratamiento puede afectar negativamente a la
adherencia al mismo, por lo que es importante explicar que puede El abordaje nutricional debe contemplar no solo el consejo dieté-
haber pequeñas fluctuaciones en el peso durante el tratamiento tico individualizado que garantice un adecuado estado nutricional,
(163), debiéndose manejar a través de la modificación del estilo sino que debe buscar educar al paciente, proporcionando la infor-
de vida (MEV) (163). mación necesaria que permita la modificación a largo plazo de los
De la TCC-BN se ha derivado la TCC para personas afectadas hábitos alimentarios y el cese de conductas purgantes y atracones.
con trastorno por atracón (TCC-TA), siendo también en este tras- Para poder ofrecer un plan adecuado de alimentación saludable,
torno el tratamiento inicial de elección. De hecho, hay evidencia de es importante disponer de personal cualificado con experiencia en
que la TCC en el TA tiene un mayor beneficio (en cuanto a dismi- este tipo de pacientes.
nución del número de atracones) que el tratamiento farmacológico En líneas generales, la rehabilitación nutricional debe basarse
cuando se emplean como terapia única (34,162). Las tasas de en el restablecimiento de una alimentación saludable, variada, sin
remisión de atracones en pacientes con TA en tratamiento con exclusiones (o con el menor número posible de ellas), fracciona-
TCC se encuentran entre el 35 y el 51% mantenidos al año de da en cinco ingestas al día (desayuno, media mañana, comida,
seguimiento (169,170). merienda y cena), con raciones adecuadas de cada alimento y
Otro tipo de terapia empleada en BN y TA es la conocida como adaptadas a los requerimientos y situación clínica del paciente.
terapia interpersonal (TIP), cuyo objetivo es abordar las relaciones Además de los aspectos cualitativos y cuantitativos de la alimen-
interpersonales actuales y se centra en el contexto social inmediato tación, es importante realizar las comidas en posición de sentado,
del paciente (duelo, disputas interpersonales, transición de rol y défi- hacerlo con tranquilidad y sin distracciones.
cit interpersonales) (159). La TIP se ha adaptado para el tratamiento Existen herramientas adicionales y particularidades en el
de la BN (TIP-BN) y TA (TIP-TA). En la TIP-BN no se aborda de for- abordaje nutricional de los pacientes con BN y TA, según la
ma directa el cambio dietético, sino que se espera que cambie de situación clínica en que nos encontremos, y que clasificaremos
forma indirecta al mejorar el comportamiento interpersonal. La TIP en aquellas cuyo objetivo es la recuperación del peso perdido
se emplea habitualmente de segunda línea, tras fracaso de la TCC, (por ejemplo en un paciente con BN y bajo peso) y aquellas que
requiriendo 8-12 meses de tratamiento (34). buscan la pérdida de masa grasa (como ocurre en pacientes
con TA y obesidad).

TRATAMIENTO DE LAS COMORBILIDADES Y

COMPLICACIONES Particularidades del soporte nutricional en
pacientes con bajo peso
El tratamiento de las comorbilidades y complicaciones médicas
derivadas de las conductas purgantes en la BN y del exceso de La mayor parte de pacientes con BN tienen un IMC normal
peso en el TA y la BN deben ser tenidas en cuenta y adecuada- o alto, sin embargo, existe un pequeño porcentaje que puede
mente tratadas. presentar un bajo peso (163). La presencia de un IMC más bajo
Una de las complicaciones potencialmente graves que pueden se puede asociar con una historia previa de anorexia nerviosa, el
tener los pacientes con BN son las alteraciones hidroelectrolíticas. abuso de sustancias o una elevada frecuencia de vómitos (173).
Estas pueden ser originadas por vómitos, abuso de laxantes o En este colectivo de pacientes con BN y bajo peso, se debe pro-
diuréticos. Salvo casos graves que puedan precisar tratamiento mover la recuperación de un peso y situación nutricional adecuados
urgente hospitalario, normalmente es suficiente con suprimir el (160). Al igual que ocurre en la anorexia nerviosa, no existe un obje-
factor etiológico y aportar suplementos orales de aquellos elec- tivo de IMC válido para todos los pacientes, si no que este debe ser
trolitos cuyo nivel plasmático esté disminuido. Además, hay que siempre individualizado. De forma orientativa puede establecerse
informar a los pacientes de los riesgos potenciales de las con- un objetivo de peso mínimo (IMC > 18 kg/m2; > 85-90% del peso
ductas purgantes e insistir en que el uso de laxantes no reduce ideal) u optar por aquel que garantice crecimiento y el desarrollo
la absorción de nutrientes (34,159). en niños y adolescentes.
En pacientes con TA y BN con sobrepeso u obesidad es fre- Para alcanzar este objetivo, además de las pautas de alimen-

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

CONSENSO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: 67
BULIMIA NERVIOSA, TRASTORNO POR ATRACÓN Y OTROS

tación saludable, puede ser necesario, en determinadas circuns- restringirlo en la fase inicial hasta conseguir un control en este
tancias y situaciones clínicas, la prescripción de suplementos comportamiento.
nutricionales orales bajo una estrecha vigilancia médica o la nutri-
ción enteral a través de sonda nasogástrica. Excepcionalmente,
si la vía enteral no está disponible o si está contraindicada por Sustitutos de comidas
una enfermedad intercurrente, puede ser necesaria la nutrición
parenteral. Los sustitutos de comidas (SC) son una estrategia ampliamente
utilizada para la pérdida de peso en pacientes con obesidad. Con-
siste en sustituir total o parcialmente una o varias comidas con
Particularidades del soporte nutricional en preparados comerciales de composición conocida con el fin de
pacientes con exceso de peso realizar una dieta hipocalórica. Según las recomendaciones nutri-
cionales basadas en la evidencia para la prevención y el tratamiento
Más de un 30% de los pacientes con exceso de peso que del sobrepeso y la obesidad en adultos: “la utilización de sustitutos
consultan a un especialista para adelgazar pueden presentar un de una o más comidas por preparados comerciales puede facilitar
TA (174). Además, alrededor del 40% de los pacientes con TA el seguimiento de una dieta hipocalórica de manera correcta, favo-
y el 32% de los pacientes con BN tienen obesidad (175). Por reciendo, en este caso, tanto la pérdida de peso como el manteni-
ello, dado que no es infrecuente encontrar pacientes con TCA en miento del peso perdido” (176). El potencial riesgo de los SC en la
una consulta para perder peso, es importante tener presentes inducción de un TCA tipo TA ha sido estudiado por Wadden y cols.
los objetivos del tratamiento en estos pacientes, así como las en un estudio sobre 123 pacientes con obesidad que comparaba
limitaciones y contraindicaciones de algunas de las herramientas distintas estrategias para perder peso (entre ellas los SC). En dicho
que se emplean frecuentemente en el manejo de la obesidad. En estudio, a pesar de que el grupo de pacientes que realizó dieta a
primer lugar, se deben plantear pérdidas de peso realistas, fre- través de SC desarrolló episodios de ingesta compulsiva (leves y
cuentemente alejadas del normopeso. Hay que recordar que una autolimitados) en comparación con los otros grupos, los autores
pérdida de un 5-10% del peso corporal supone ya una mejoría concluyen que no está justificado el temor a que el tratamiento
del riesgo cardiovascular (sobre todo en cuanto al desarrollo de dietético con sustitutos de comidas pueda inducir un TA (178). Por
diabetes e hipertensión se refiere), por lo que este porcentaje de otro lado, en pacientes con BN con exceso de peso, el empleo de SC
pérdida de peso puede ser un objetivo razonable (176). con el fin de hacer una dieta hipocalórica no se recomienda, ya que
puede interferir negativamente en la educación nutricional a la hora
de restablecer una ingesta variada, equilibrada y sin exclusiones ni
Modificación del estilo de vida restricciones alimentarias.

La modificación del estilo de vida, basada en recomendaciones

nutricionales y promoción de ejercicio físico, es la aproximación Cirugía bariátrica
nutricional que se recomienda en pacientes con TA y exceso de
peso. La MEV puede conseguir pérdidas del 7% sobre el peso La cirugía bariátrica (CB) es el tratamiento más efectivo para
inicial, aunque difícilmente se mantienen a largo plazo. Además, la pérdida de peso de forma más permanente en las personas
puede contribuir a la mejoría de los atracones en algunos pacien- con obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2), lo cual es esencial para
tes con TA. evitar, mejorar o corregir las comorbilidades asociadas a esta.
Desde el punto de vista dietético, se recomienda una dieta Existe unanimidad en la comunidad científica de que la BN
moderadamente hipocalórica y equilibrada. Dicha restricción esta- constituye una contraindicación absoluta para la realización de
rá entre 500 y 1.000 kcal diarias sobre la ingesta previa, y se cirugía bariátrica (180,181). Respecto al TA y la CB, aunque no
conseguirá a través de la disminución del tamaño de las raciones existen criterios consensuados, lo habitual es considerar que el
consumidas y/o de la densidad energética de la dieta (176). TA no constituye per se un impedimento para la realización de
Hay evidencia de que las restricciones moderadas de energía CB (180). De hecho, la CB ha sido ampliamente utilizada en los
no inducen la aparición de TCA (177,178) y tampoco mantienen pacientes con obesidad y TA para la pérdida de peso (182,183).
la BN (160), considerándose seguras. En relación al aspecto cua- Los criterios de inclusión y las técnicas quirúrgicas utilizadas en
litativo de la dieta, la distribución de los macronutrientes debe ser el TA serán las mismas que para la población obesa candidata a
similar a la recomendada en población general. CB sin alteración de la conducta alimentaria. Según los estudios
En cuanto al ejercicio, a los pacientes con TA se les debe reco- más recientes se utilizan principalmente técnicas de bypass gás-
mendar la realización de ejercicio físico de forma regular, adapta- trico y de gastrectomía tubular (sleeve gastrectomy). El momento
do a su situación clínica y posibilidades. de la indicación de la CB, se debe pactar con el paciente en base
En el caso de la BN, se debe promover la práctica de actividad a los logros conseguidos.
física moderada y no excesiva (como por ejemplo caminar 30 La prevalencia de TA entre los pacientes obesos candidatos a
minutos 3 días a la semana) (179). Cuando el ejercicio consti- tratamiento con CB oscila entre el 4,2 y el 22,5% y alteraciones
tuya la principal conducta compensatoria de la BN, se valorará de la conducta alimentaria en general hasta el 32,5% (183-185).

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

68 C. Gómez-Candela et al.

Mitchell y cols. (184), en un estudio multicéntrico con una cohorte conducían a una menor pérdida de peso, especialmente a medida
de pacientes obesos tratados con CB, describen una prevalencia que aumenta el tiempo tras la cirugía. Contrariamente a estos
de TA del 15,7% y de BN del 2%. Según este estudio, y con- resultados, De Man Lapidoth y cols. no establecen relación entre
cordante con otros (186,187), los pacientes con TA tienen más el TA antes o después de la CB como predictor del IMC a largo
probabilidad de estar en tratamiento por problemas psiquiátricos plazo, pero sí detectan que los pacientes con TA pos-CB tienen
o emocionales, de tener más sintomatología depresiva, y menor una peor calidad de vida y más ansiedad, por lo que podrían ser
autoestima. A diferencia de otros, según Mitchell, también serían susceptibles de un mayor riesgo de recuperación ponderal a largo
factores de riesgo de este trastorno el consumo de alcohol y un plazo (186).
mayor nivel de estudios. Meany y cols. realizaron una revisión de la literatura acerca
Aunque clásicamente la presencia de alteraciones psiquiátri- de la presencia de TA y pérdida de control de la ingesta des-
cas, incluyendo los trastornos de la conducta alimentaria, ha sido pués de la CB, y el impacto de estos trastornos en la pérdida
considerada un predictor negativo o una contraindicación para la de peso a largo plazo. En ella se incluyeron 15 estudios, 14
cirugía bariátrica (188), existe evidencia controvertida que sugiera de los cuales sugieren que el desarrollo de TA o en general,
que el TA en la situación basal afecte a la pérdida de peso poso- pérdida de control de la ingesta poscirugía estaba asociado
peratoria (184,189-191). con una menor pérdida de peso y/o una mayor recuperación
En esta línea Wadden y cols. (189), en un estudio observa- ponderal (195).
cional prospectivo con seguimiento a 1 año, compararon tres Por tanto, llevar a cabo un adecuado programa de educación
grupos de pacientes obesos, dos tratados con CB, uno sin TA y nutricional y de MEV, así como un soporte psicológico en los
otros con él, y el tercer grupo con TA recibió recomendaciones de pacientes obesos mórbidos con TA, tanto antes como después
MEV. A los 12 meses, los grupos tratados con CB no presentaron de la cirugía, puede ayudar a reducir los episodios de conduc-
diferencias en el porcentaje de pérdida de peso a diferencia del tas alimentarias anómalas y mejorar los resultados para alcan-
grupo que había seguido recomendaciones de MEV que había zar un peso y unos patrones alimentarios saludables a largo
perdido menos peso. Estos mismos grupos de pacientes fueron plazo. Una adecuada valoración de la conducta alimentaria con
controlados hasta 24 meses y la pérdida de peso fue superior de el consejo nutricional adecuado son elementos importantes
forma significativa en el grupo sin TA comparado con los que sí para alcanzar unos buenos resultados tras la cirugía (183-
estaban afectados (190). 186,190,194).
Livhits y cols. (191), en una revisión sistemática de los facto-
res predictores de pérdida de peso postoperatoria, incluían 20
estudios que analizaban la relación entre TA y pérdida de peso TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
posoperatoria. De un total de 2.661 pacientes, en 417 se iden-
tificó un TA. Tres estudios reportaron una mayor pérdida de peso Tratamiento farmacológico
en los afectados que en aquellos sin trastorno. Trece estudios no de la bulimia nerviosa
encontraron asociación y en cuatro la asociación fue negativa. El
tiempo de seguimiento fue muy variable desde 6 meses hasta 60 El tratamiento farmacológico de la bulimia nerviosa se encuen-
meses. Dentro de estos, se seleccionaron 4 estudios con evalua- tra dirigido al control de los atracones y conductas purgantes.
ción de la pérdida de peso a 12 meses, observando una media Para ello, se utilizan psicofármacos (fundamentalmente la fluoxe-
de pérdida de exceso de peso 5,9% superior en el grupo con TA tina) que, sin ser esenciales en el manejo de toda BN, sí resultan
respecto al grupo sin él. de utilidad en este trastorno y se usan con mucha frecuencia en
Se podría concluir que a corto-medio plazo la pérdida de peso la práctica clínica (en parte debido a que no siempre existe la
en los pacientes sometidos a CB con TA preoperatorio no se dife- posibilidad de disponer del abordaje psicológico).
rencia entre sí. Así, las circunstancias que más frecuentemente motivan la
Otra cuestión a destacar es la importancia de la conducta ali- prescripción de psicofármacos en la BN son (164,196):
mentaria poscirugía en cuanto a los resultados en la pérdida de – Como tratamiento de primera línea, cuando el paciente
peso. Muchos pacientes que desarrollan problemas de atracones rechaza o no está disponible la terapia cognitivo-conductual.
o pérdida de control de la ingesta poscirugía tienen una historia – Cuando no se objetiva una respuesta temprana a la TCC
de TA previa a esta. (disminución de las conductas purgantes y atracones un
Es posible que los pacientes posteriormente a la CB no puedan 70% tras 6 sesiones de TCC) (197).
desarrollar conductas características del TA por la limitación del – Como tratamiento adyuvante a la TCC cuando existe depre-
volumen gástrico, pero sí puedan desarrollar diferentes conduc- sión u otras psicopatologías asociadas.
tas de ingesta compulsiva o conductas anómalas como picoteo, – Añadido a la TCC en casos graves de BN.
rumiación o pérdida de control de la ingesta. Diversos autores han La eficacia en general del tratamiento farmacológico en la BN
analizado cómo la conducta alimentaria posoperatoria es deter- es menor que la que ofrece la psicoterapia (comparándose ambos
minante para la pérdida de peso (192-195). Todos ellos obser- tratamientos de forma aislada). Se estima que entre el 65-70%
varon que la pérdida de control sobre la ingesta posoperatoria, de los pacientes en tratamiento con psicofármacos presenta
la conducta de picoteo o la compulsión a la ingesta de dulces mejoría de las conductas purgativas (vómitos) en el tratamiento

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CONSENSO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: 69
BULIMIA NERVIOSA, TRASTORNO POR ATRACÓN Y OTROS

agudo (198,199), pero solo consigue la remisión en el 20% de los bupropion se asocia un mayor riesgo de convulsiones tónico-cló-
pacientes (166). Además, el tratamiento farmacológico añadido nicas generalizadas en pacientes con BN (202), por lo que está
a la TCC presenta una mayor eficacia que el tratamiento aislado, contraindicado su uso en estos pacientes.
aunque con un mayor porcentaje de abandono que el empleo de
TCC aislada (166).
La fluoxetina, un antidepresivo del grupo de los inhibidores Tratamiento farmacológico
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) es, sin duda, el del trastorno por atracón
fármaco de primera línea para el tratamiento farmacológico de la
bulimia nerviosa (34,160). De hecho, en nuestro país es el único A pesar de que el TA es el trastorno de la conducta alimentaria
fármaco que cuenta con la indicación terapéutica aprobada en más frecuente en la población general, no está aprobado ningún
ficha técnica para BN. Se le considera el mejor en términos de fármaco de forma específica para esta enfermedad en nuestro
aceptabilidad, tolerancia y reducción de síntomas (34,159). país. Sí que existe en Estados Unidos, ya que en enero de 2015
Las dosis de fluoxetina para pacientes con BN son de 60 mg/ la FDA aprobó la lisdexamfetamina (LDX) como fármaco específico
día (mayores que para el tratamiento de la depresión) y su efecto para el TA moderado-grave. La lisdexamfetamina consigue el cese
en el control de los síntomas antidepresivos o en la reducción de de los atracones en un 38% de los pacientes con TA junto con
atracones y purgas no son inmediatos (34). una pérdida de peso significativa, aunque con más de un 10%
Su efectividad en el tratamiento de la BN ha sido demostrada de efectos adversos (boca seca, anorexia, cefalea e insomnio)
en numerosos estudios, especialmente en el manejo a corto plazo (203). Este medicamento, a pesar de sus prometedores resulta-
y en monoterapia, donde consigue mejoría en el 65% (198). En dos, debe utilizarse bajo estrecha vigilancia, ya que se considera
aquellos pacientes “respondedores” a la fluoxetina, su continuidad que tiene un elevado riesgo de producir abuso y dependencia
a largo plazo (12 meses) disminuye la tasa de recaídas (198). (203). Además, no está indicado para perder peso, siendo los
Añadido a la TCC, mejora el porcentaje de remisión de esta, aun- efectos a largo plazo sobre el peso y el riesgo cardiovascular
que con una elevada tasa de abandono del tratamiento (166). desconocidos (203,204).
Los inconvenientes más importantes del uso de fluoxetina en Entre los fármacos disponibles en nuestro medio que, fuera de
la BN son los efectos secundarios y la elevada tasa de abandono guía, pueden emplearse en pacientes con TA se pueden distinguir
del tratamiento (comparado con TCC), que puede llegar a ser del dos grupos de medicamentos atendiendo al objetivo que persiga
40% (166). Se puede intentar minimizar la tasa de abandono su empleo: tratamiento de los atracones versus control del peso.
explicándole al paciente que los efectos adversos pueden ser
transitorios y la mejoría en los síntomas de BN no es inmediata.
Los efectos secundarios más frecuentemente reportados por Tratamiento farmacológico para el control
los pacientes en tratamiento con fluoxetina son la cefalea, las de los atracones en pacientes con TA
náuseas, el insomnio, la fatiga y la diarrea. El potencial riesgo
de suicidio que advierte la Food and Drug Administration (FDA) En general, se considera que los tratamientos farmacológicos
puede existir durante las primeras semanas de tratamiento con son eficaces en el manejo de TA, aunque no son imprescindibles.
antidepresivos en adolescentes y adultos menores de 24 años con Por un lado, el efecto beneficioso se desconoce si se debe a una
depresión (200), no parece estar presente en pacientes con BN eficacia directa sobre el trastorno de la conducta alimentaria, a
cuando el antidepresivo empleado es la fluoxetina (201). la mejora de una posible psicopatología concomitante o a ambos.
Cuando no se obtiene una respuesta adecuada a la fluoxetina Por otro lado, la evidencia científica que apoya su uso se basa en
(reducción del 50-70% de la frecuencia de purgas y atracones estudios con muestras pequeñas de pacientes que evalúan solo
en las primeras 4 a 8 semanas de tratamiento), debe plantearse los efectos a corto plazo, no disponiendo en general de informa-
su suspensión y cambio a otro diferente (196). Otros fármacos ción sobre su eficacia a largo plazo, especialmente cuando se
distintos a la fluoxetina empleados en BN son, por orden de reco- emplean como terapia única.
mendación en su elección según Crow (196): Numerosos fármacos han sido estudiados en ensayos clínicos,
– Fármacos de segunda línea: otros ISRS distintos a la fluoxe- fundamentalmente antidepresivos (204) (fluoxetina, sertralina,
tina (por ejemplo: citalopram o sertralina). escitalopram, bupropion) y anticonvulsivantes (topiramato y zoni-
– Fármacos de tercera línea, en orden de preferencia: samida) (205). Los que mayor eficacia han demostrado y que más
   • Antidepresivos tricíclicos (por ejemplo: amitriptilina). se emplean en la práctica clínica son el topiramato y la fluoxetina.
  • Topiramato. El topiramato es un psicofármaco anticonvulsivante que blo-
   • Inhibidores de la monoaminoxidasa. quea los canales de sodio voltaje-dependientes en las neuronas
Cabe destacar que en general estos medicamentos tienen un y potencia la actividad del ácido gamma-aminobutírico (GABA).
perfil riesgo/beneficio peor respecto a la fluoxetina y que algunos Las indicaciones terapéuticas aprobadas en España son la epi-
asocian tasas de abandono más elevadas. No se recomienda de lepsia y profilaxis de la migraña. Es uno de los fármacos más
forma general el empleo combinado de psicofármacos para el empleados en la práctica clínica para los pacientes con TA, al
tratamiento de la BN (196). haber demostrado tasas de remisión de los atracones del 60%
Merece especial mención el hecho de que el tratamiento con junto con pérdida de peso significativa (162,204), incluso a largo

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70 C. Gómez-Candela et al.

plazo (206). Añadido a la TCC, mejora la tasa de remisión de los pérdida de peso dependiente del fármaco disminuye y si se sus-
atracones y consigue una mayor pérdida de peso (207). pende, es previsible que se pueda producir un nuevo incremento
Es muy frecuente que los pacientes que toman topiramato pre- de peso (211).
senten parestesias, somnolencia, náuseas, trastornos de atención Las indicaciones concretas para el uso de medicamentos para
y depresión. En aquellos con predisposición a la nefrolitiasis existe perder peso en pacientes con TA y obesidad no están estableci-
un mayor riesgo de formación de cálculos renales y, al igual que das debido a que su empleo es controvertido en este colectivo
con otros anticomiciales, existe un pequeño aumento del ries- de pacientes. Parece razonable tener en cuenta cuáles son los
go de ideación suicida. La elevada frecuencia de estos efectos criterios empleados en pacientes sin TA y exceso de peso (211):
adversos y la alta tasa de abandono secundaria a estos limitan – Pacientes con IMC mayor a 30 kg/m2 en los que ha fraca-
su utilidad y empleo (204), si bien en un estudio se documentó sado la dieta y el ejercicio.
una mejor tolerancia al fármaco al combinarlo con la TCC (207). – Pacientes con IMC entre 27 y 29,9 kg/m2 con comorbilida-
La fluoxetina es el antidepresivo más estudiado en el TA, pro- des susceptibles de mejorar con la pérdida de peso, en los
bablemente debido a su buena tolerancia y eficacia demostrada que ha fracasado la dieta y el ejercicio.
en la BN. Sin embargo, en el TA encontramos resultados dispares. – Pacientes obesos a la espera de cirugía bariátrica.
Por un lado, estudios a corto plazo (6 semanas) como el de En líneas generales, para el control farmacológico de peso se
Arnold y col. muestran que la fluoxetina disminuye de forma sig- prefiere comenzar, tras fracaso de las medidas dietéticas, con
nificativa el peso y el número de atracones (el 76% de los pacien- aquellos medicamentos que presentan menores efectos adversos
tes con fluoxetina presentó reducción de al menos el 50% en la (orlistat) y dejar otros fármacos como alternativa (liraglutide) (211).
frecuencia de atracones semanales), con una buena tolerancia El orlistat actúa inhibiendo las lipasas gástrica y pancreática,
al fármaco (208). No obstante, cabe destacar en dicho trabajo la impidiendo la absorción de la grasa de la dieta un 30%. Su efi-
escasa muestra de pacientes, el corto periodo de seguimiento y cacia en pacientes sin trastorno de la conducta alimentaria se
la elevada tasa de mejoría de los atracones también en el grupo encuentra entre el 8,8% y el 10,2%, es decir, añade un 3% “extra”
placebo (57% de los pacientes en tratamiento con placebo obje- de pérdida de peso a la MEV (214). Además de la pérdida de peso,
tivó reducción de al menos el 50% en la frecuencia de atracones el orlistat tiene otros beneficios, tal y como demuestra el estudio
semanales). XENDOS, en el que se concluye que, comparado con la MEV,
Por otro lado, muchos otros estudios muestran una menor efica- añadir orlistat reduce la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 en
cia en el control del TA (209), especialmente a largo plazo, donde aquellos pacientes con alteración previa en el metabolismo de los
incluso encontramos tasas de remisión al año menores del 4% hidratos de carbono (215). En pacientes con BN el orlistat ha sido
(169). Además, la fluoxetina es menos eficaz que la terapia cognitivo empleado como mecanismo compensatorio de purga (216), por
conductual en el TA y no ha podido demostrar beneficio adicional lo que está contraindicado su uso en este colectivo. Por otro lado,
cuando se combina con esta (204). Por todo ello, la fluoxetina no en pacientes con TA hay estudios en los que añadido al consejo
resulta ser tan útil para el TA como lo es para la BN (204). dietético contribuye a una mayor pérdida de peso comparado con
placebo (7,4% vs. 2,3%; p < 0,0001), aunque dicha pérdida es
menor que la observada en los estudios previos de orlistat, en
Tratamiento farmacológico para el control del los que se excluyen los pacientes con TA (217). Además, permi-
peso en pacientes con TA te una reducción no estadísticamente significativa del número y
duración de los atracones discretamente más importante que la
En el paciente con TA, el empleo de fármacos “antiobesidad” objetivada con el consejo dietético aislado. En caso de decidir
es controvertido debido a los escasos estudios existentes en este utilizarlo en pacientes con TA, la dosis recomendada son 120 mg
colectivo en relación a su seguridad y eficacia, especialmente antes, durante o hasta una hora después de cada comida prin-
a largo plazo. Algunos autores desaconsejan la prescripción de cipal (dosis máxima 360 mg/día) y se debe tener en cuenta la
medicamentos para la pérdida de peso en el TA debido a la falta posible interacción con psicofármacos (por modificación en su
de eficacia y potenciales efectos adversos (210). En cualquier biodisponibilidad). En general es un fármaco bien tolerado, sien-
caso, la decisión de prescribir estos fármacos debe tener en do su principal inconveniente los efectos secundarios digestivos:
cuenta los riesgos y beneficios siempre de forma individualizada. meteorismo, dolor abdominal, flatulencia, diarrea y esteatorrea,
En aquellos pacientes con TA que tomen fármacos “antiobe- especialmente marcados si hay baja adherencia a la dieta. De
sidad”, se debe buscar un objetivo de pérdida de peso más exi- forma infrecuente, el orlistat puede dar lugar a efectos adversos
gente, considerándose una adecuada respuesta al tratamiento graves, tales como pancreatitis aguda (218), hepatopatía severa
una bajada del 10-15% (211) (en lugar del 5-10% de objetivo (incluso con fallo hepático fulminante) (219), anemia macrocítica
propuesto para pacientes con modificaciones del estilo de vida y trombocitopenia (220) o necrosis tubular aguda secundaria a
exclusivamente). De hecho, la mayoría de los tratamientos farma- nefropatía por oxalato (221).
cológicos encaminados a la pérdida de peso deben suspenderse El liraglutide forma parte de los llamados análogos del GLP-1,
si no se alcanza una pérdida de peso de al menos un 5% en inicialmente empleados para el tratamiento de la diabetes mellitus
los primeros 3 meses (212,213). Además, hay que advertir al tipo 2 y que recientemente fue aprobada su indicación (junto con
paciente que una vez alcanzado el máximo efecto terapéutico, la una dieta hipocalórica y actividad física), para el manejo del peso en

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CONSENSO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: 71
BULIMIA NERVIOSA, TRASTORNO POR ATRACÓN Y OTROS

pacientes adultos con un índice de masa corporal mayor a 30 kg/ evaluación del comportamiento alimentario y en los conocimientos
m² o mayor a 27 kg/m² con al menos un factor de riesgo asociado nutricionales del paciente como puntos de partida y sin abando-
con el peso (prediabetes o diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, nar, en ningún caso, la individualidad del receptor. Esto es debido
dislipemia o apnea obstructiva del sueño). La base sobre la que a que muchos pacientes no encuadran dentro de los patrones
se sustenta el potencial beneficio de este fármaco en el TA es que característicos o tienen formas mixtas de enfermedad y los com-
el GLP-1 secretado en el íleon terminal juega un importante papel portamientos alimentarios pueden superponerse, como es fre-
en el apetito a través de su doble acción: la inducción de saciedad cuente en el caso de pacientes con trastornos no especificados.
a nivel central y el retraso del vaciamiento gástrico (222). La dosis
terapéutica del liraglutide para pacientes obesos es de 3 mg/día,
que es mayor a la utilizada en diabetes (1,2-1,8 mg/día). Con dicha EDUCACIÓN NUTRICIONAL
dosis se consigue, en estudios realizados en pacientes sin TCA, una EN BULIMIA NERVIOSA
pérdida de 8,6% de peso y mejoría de otros parámetros cardiovas-
culares como la presión arterial, el perfil lipídico y marcadores de En los pacientes con BN, el comportamiento alimentario está
inflamación (223). En cuanto a su efecto en los pacientes con TA, categorizado por episodios de atracón y purga. Su comportamien-
un estudio de 12 semanas no controlado con placebo en un grupo to suele ser impredecible y caótico, sin embargo, suelen seleccio-
de 44 pacientes obesos con TA subclínico demostró una disminu- nar alimentos altamente energéticos y palatables en comparación
ción del 5% del peso junto con una mejoría significativa de otros a lo que suele observarse en la AN (226). Esta selección suele
factores de riesgo cardiovascular y de los atracones. Cabe señalar realizarse fundamentalmente durante los episodios de atracón,
que estos efectos solo se objetivaron en el 50% de los pacientes del donde la elección se centra en alimentos ricos en grasa y en
estudio (224). Dos pacientes presentaron náuseas que cedieron a lo carbohidratos (227). Este comportamiento se alterna con otros
largo del estudio y que no obligaron a suspender el tratamiento. Las como el de saltarse comidas, la evitación de ciertos alimentos y
principales desventajas del liraglutide son el modo de administra- la restricción calórica (228). También suelen realizar un número
ción, ya que precisa ser inyectado vía subcutánea diariamente, y la menor de comidas al día, comer más deprisa y realizar una mayor
aparición de náuseas y diarrea, presentes frecuentemente al inicio restricción alimentaria cuando se los compara con pacientes con
del tratamiento. Puede producir también cefalea y nasofaringitis. TA o con el grupo control (229-231).
Además, existe un mayor riesgo de pancreatitis aguda. Al igual que La alteración en la percepción del hambre-saciedad es común
otros fármacos para perder peso, debe contraindicarse en pacientes en estos pacientes. Así, se han descrito menores escalas de sacie-
con BN por el potencial mal uso o abuso. dad a los 5 o 45 minutos posingesta en relación a los controles.
Por ello, la cantidad de alimento consumida no guardaría relación
con la sensación de saciedad percibida por estos pacientes (228).
EDUCACIÓN NUTRICIONAL Finalmente, respecto al estado nutricional de los pacientes
con BN, se ha reportado que no difiere de los sujetos controles
En cualquier sitio donde se implemente, la EN debe estar (227,229), aunque, en otros casos, se ha observado un ligero
orientada a la acción y centrada en prácticas, por lo que se ha sobrepeso (232).
definido como una serie de actividades de aprendizaje cuyo Teniendo en cuenta las características tanto del comportamien-
objetivo es facilitar la adopción voluntaria de comportamientos to alimentario como del estado nutricional de estos pacientes, los
alimentarios y de otro tipo relacionados con la nutrición, que principales objetivos de la EN en los pacientes con BN se resumen
fomenten la salud y el bienestar (225). en la tabla VII.
En la mayoría de los casos, la EN puede plantearse de acuerdo El primer paso será conseguir una razonable organización de
no solo al diagnóstico del trastorno, sino también basarse en la las comidas de forma individualizada. Al principio será suficiente

Tabla VII. Principales objetivos que persigue la educación nutricional

dirigida a pacientes con bulimia nerviosa
Objetivos

– Que el paciente conozca los beneficios de una alimentación organizada

– Lograr restablecer un orden en la alimentación del paciente a través del cumplimiento de pautas sencillas y claras
– Identificar y evitar las situaciones de restricción que pueden derivar en el atracón
– Conocer los riesgos y las consecuencias de las conductas compensatorias: vómitos, laxantes, diuréticos, actividad física en exceso, ayunos, etc.
– Comprender la importancia de la realización de actividad física como práctica saludable
– Conocer las limitaciones, la ineficacia y los riesgos de las dietas milagro
– Comprender las consecuencias que producen las dietas y la restricción alimentaria sobre el comportamiento alimentario
– Alcanzar y mantener un adecuado estado nutricional

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

72 C. Gómez-Candela et al.

con marcar tiempos y horarios, evitando en todo caso periodos situación será transitoria y ayudará al paciente a controlar mejor
largos de ayuno. Llevar un autorregistro alimentario puede resultar en un momento de “caos alimentario”. Cuando los alimentos no
de gran utilidad como forma de autocontrol, registrando la sen- están en casa y el paciente los compra “de camino”, se pueden
sación de hambre-apetito en cada ingesta. Por un lado, puede sugerir opciones como no llevar dinero, cambiar rutas, etc. Si bien
inducir al orden y a la reflexión y, por otro, permitirá evaluar la estas estrategias pueden resultar ineficaces o pueden fracasar,
progresión del paciente en sus comportamientos alimentarios aumentan la posibilidad de evitar el atracón y brindan una ayuda
durante su seguimiento. a la contención (234).
Esto le permite al paciente identificar las diferencias entre La tabla VIII resume los principales temas y contenidos de la
ambas sensaciones que, a menudo, le resultan indistinguibles, EN, de interés para estos pacientes con BN.
y reconocer mejor los factores que desencadenan una ingesta Los estudios que evalúan la utilidad de la EN en el tratamiento
normal o el atracón (233). de la BN son escasos. Hsu y cols. (2001) demostraron que la
En una etapa posterior se trabajará sobre la calidad de los ali- terapia cognitiva producía mejoras en las actitudes disfunciona-
mentos, siempre con cambios pequeños y graduales, priorizando les características de este trastorno, y el tratamiento nutricional
la incorporación de los alimentos más saludables. favorecía el autocontrol, mientras que la combinación de ambas
La etapa final será la cuantitativa, que tras haber conseguido lograba la abstinencia de la conducta bulímica (235).
un orden y una selección correcta de los alimentos, permitirá que Nuestro grupo desarrolló un programa de EN, con visitas sema-
cubran correctamente las necesidades nutricionales para alcanzar nales/quincenales durante 4-6 meses, en el que cada paciente reci-
el equilibrio nutricional buscado (234). También se recomendará bió de 15 a 20 sesiones llevadas a cabo por una dietista empleando
la práctica de ejercicio físico moderado y se contraindicará el uso material didáctico de diseño propio, que incluyó medidas caseras,
de dietas hipocalóricas que pueden potenciar la aparición de atra- fotografías y formas de alimentos (236). Se desarrolló un estudio
cones y favorecer la pérdida de regulación del apetito (233,234). longitudinal para evaluar su utilidad en el que se incluyeron 89
Durante las épocas de gran desorden alimentario es conve- pacientes con TCA (26,5% con diagnóstico de BN). Para los pacien-
niente recomendar suspender la compra y el consumo de aque- tes con BN, los cambios mostraron una evolución hacia la norma-
llos alimentos que propician el descontrol por parte del paciente, lización del IMC, se observó un incremento en el porcentaje de
para luego reincorporarlos en una etapa de mayor estabilidad, hidratos de carbono consumido (47% vs. 51%) y una disminución
en cantidades controladas (un helado, un bollo, dos onzas de significativa en el número de vómitos/semana; también se observó
chocolate) y en presencia de compañía. Se les puede recomen- una tendencia favorable en la disminución del número de atracones
dar, por ejemplo, una merienda especial en familia o una comida por semana. El programa incluía además el soporte terapéutico
fuera de casa. Es necesario orientar a las familias para que con- habitual protocolizado por parte del resto del equipo de nutrición y
tribuyan a evitar la compra de esos alimentos, recalcando que la el tratamiento de psiquiatras y psicólogos (232).

Tabla VIII. Principales contenidos de los programas de educación nutricional

dirigida a pacientes con bulimia nerviosa
Tema a abordar Contenidos
– Distribución de la alimentación a lo largo del día: utilidad
La organización de las comidas
– Las comidas del día: desayuno, comida, merienda, cena, tentempiés
– Funciones y fuentes
Los alimentos y los nutrientes
– Ejemplos de elaboración de un menú completo y equilibrado
– Los vómitos:
  • Consecuencias sobre la salud
Las conductas compensatorias   • Pautas y sugerencias para el control
– Los laxantes y los diuréticos: consecuencias de su empleo sobre la salud
– Actividad física en exceso: riesgos. La actividad física como práctica saludable
– Dietas hipocalóricas desequilibradas
– Dietas disociadas
Las dietas milagro, de moda y otros mitos
– Dietas excluyentes
– Otros mitos en relación a la alimentación
– Las dietas de adelgazamiento en la génesis de la enfermedad
Dietas de adelgazamiento:
– El círculo vicioso que generan las dietas
un círculo vicioso
– Consecuencias de la dieta y la restricción dietética

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

CONSENSO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: 73
BULIMIA NERVIOSA, TRASTORNO POR ATRACÓN Y OTROS

Ruiz Prieto y cols. (2013) evaluaron la evolución del patrón miento: terapia cognitiva-conductual (TCC), TCC + EN o TCC +
alimentario de 31 pacientes, 29% de los cuales tenían diagnós- EN + programa de actividad física. Solo perdieron peso de forma
tico de BN tras un año de seguimiento en consulta externa en un significativa el segundo y el tercer grupo, siendo mayor en este
programa de EN. Los resultados evidenciaron una recuperación último. Con respecto a los niveles de depresión, se redujeron en
ponderal y mejoría del patrón alimentario en conjunto, sin embar- los tres grupos, y en el caso de la ansiedad solo mejoró en el
go, el reducido tamaño muestral no permitió valorar los resultados tercero. La EN se centró en aprender a identificar los alimentos
según diagnóstico (226). con elevado contenido de grasa (242).
Nuestro grupo desarrolló una experiencia piloto en un programa
específico –diferente de las consultas habituales de obesidad-
EDUCACIÓN NUTRICIONAL para pacientes obesos con TA, con el fin de evaluar los cambios
EN TRASTORNO POR ATRACÓN en el estado nutricional y en el patrón alimentario. Los pacientes
asistieron a 8 sesiones grupales (una por semana) de autorre-
En el caso del TA, y dentro de los comportamientos alimentarios gulación emocional (comprensión de la relación alimentación/
más frecuentes, se encuentra el “picoteo” y un elevado consumo emoción, adquisición de autocuidados, autoaceptación, etc.) en
de snacks a lo largo del día, registrados en el 50-70% de los la unidad de psicología, y a controles mensuales por el dietista y
pacientes (229,237). Es destacable que en los pacientes con el médico en la unidad de nutrición, donde recibían pautas sobre
TA se ha observado una correlación entre la frecuencia de los la mejora del estilo de vida (alimentación saludable y aumento de
episodios de atracón con el patrón alimentario, de este modo, actividad física). Tras la intervención, se observaron una remisión
una ingesta frecuente y regular de comidas se asocia a menor de los atracones, una reducción de conductas como el picoteo en
número de estos episodios; relación no observada, en cambio, un 30%, la incorporación del desayuno como práctica habitual y
en los pacientes con BN (229). una reducción en las kilocalorías ingeridas de acuerdo a registro
Por otro lado, el comportamiento alimentario de estos pacientes alimentario. Sin embargo, estos cambios no se acompañaron de
se ha asociado a su IMC. Un hábito como el desayunar se ha una mejoría en el estado nutricional (237).
relacionado con menor peso corporal (229,238). Debido a que la Balestrieri y cols. (2013) desarrollaron un programa psicoeduca-
introducción del desayuno por sí sola no ha demostrado efectivi- tivo durante 10 semanas en 98 pacientes (54 con TA) en sesiones
dad en varios estudios (239,240), esta asociación probablemente grupales de 10 participantes conducidos por un psicólogo y un
se deba a unos mejores hábitos nutricionales entre aquellos que dietista. Los pacientes registraban sus comidas y los episodios de
desayunan con regularidad. Los pacientes con TA, a diferencia de pérdida de control junto a sus emociones. Los pacientes que fina-
aquellos con BN, presentan una menor tendencia a la restricción lizaron el programa redujeron de forma significativa la frecuencia
alimentaria, siendo su patrón alimentario desorganizado el aspec- media de atracones por semana, su IMC y las puntuaciones obte-
to más característico. Las alteraciones en la percepción de ham- nidas en los cuestionarios de ansiedad, depresión y TCA (243).
bre y saciedad también son frecuentes en estos pacientes (228). Respecto a si las intervenciones nutricionales con restricción caló-
Suelen presentar obesidad y haber pasado por muchos intentos rica severa VLED (low o very low energy diets) son útiles en estos
infructuosos de pérdida ponderal. Además, suelen perder menos pacientes, una revisión sistemática reciente de 10 publicaciones
peso para recuperarlo más rápidamente en relación a los obesos demostró que las mismas reducían de forma significativa los atra-
sin TA (230,241). cones, al menos durante el desarrollo del programa de pérdida de
La EN se trabajará sobre la organización diaria de las comidas, peso (244). Si bien el uso de las mismas puede ser de gran utilidad
enfatizando la adecuada selección de alimentos, priorizando aque- para alcanzar los objetivos de pérdida de peso y reducción del riesgo
llos con menor densidad energética y que promueven una mayor cardiovascular (245) y, en algunos casos, del control de los atracones,
saciedad, y sobre el control y el tamaño de las raciones, utilizando su uso debería siempre acompañarse de una EN que permita luego
para ello diferentes herramientas educativas: fotografías, sistema la adecuada reintroducción de la alimentación convencional. Debería
del plato, etc. (236). Resultará de gran utilidad proveer al paciente estudiarse su efectividad a largo plazo, sobre todo en TA (246).
de estrategias que favorezcan la motivación, que orienten a cómo
realizar la compra de alimentos, su preparación y su servicio. Si el
paciente tiene la posibilidad de delegar las tareas previas relaciona- EDUCACIÓN NUTRICIONAL
das con la comida (como el cocinado, servicio, etc.) en una primera EN EL SÍNDROME DE LA INGESTIÓN
etapa puede resultarle de gran utilidad. Es fundamental también NOCTURNA DE ALIMENTOS (SIN)
promover la práctica de actividad física, sobre todo de aquellas
actividades que se muestren más motivantes o atractivas y que Este cuadro se presenta en el 15-44% de los pacientes con TA,
no representen un riesgo para posibles complicaciones asociadas por lo que sus particularidades deben ser contempladas cuando
a la obesidad (problemas osteoarticulares, cardiovasculares, etc.). ambos trastornos están presentes a la vez (247). El proceso se
Las publicaciones respecto a la utilidad de la EN en los TA son asocia con obesidad (248,249) y, dada la presencia de trastornos
numerosas, aunque arrojan resultados contradictorios. Fossati del sueño y los síntomas depresivos que les suelen acompañar, es
y cols. (2004) compararon el efecto de un tratamiento de 12 predecible que estos pacientes tengan grandes dificultades para
semanas en pacientes con TA repartidos en 3 grupos de trata- lograr la pérdida de peso deseada (247,250).

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

74 C. Gómez-Candela et al.

Se ha demostrado que estos pacientes, si bien hacen una ingesta función de educación alimentaria que destierre errores y hábitos
calórica nocturna muy superior comparando con los sujetos control de alimentación inadecuados (257).
(251), la ingesta calórica total global del día no suele ser superior El fin último de la EN en estos pacientes es la modificación
(252), lo cual podría estar relacionado con alteraciones en el ritmo de sus hábitos de consumo y estilo de vida, de tal modo que
circadiano observadas en sujetos con SIN (253). Es por ello que en se articulen, por un lado, la idoneidad nutricional y, por otro, su
estos pacientes la EN se centra en la organización de las comidas. adaptación al contexto familiar y sociocultural (258). La EN del
Una alimentación desestructurada, si bien no es la causa que des- paciente, el consejo dietético y las técnicas de modificación de
encadena la ingesta nocturna, puede favorecer su aparición (254), conducta son muy importantes para que la eficacia del tratamien-
por ejemplo, con conductas como no desayunar o saltarse la comida, to sea duradera en el tiempo.
en muchos casos motivadas o por la falta de sensación de hambre La falta de información y la comunicación errónea que llega
a esas horas o con el fin de evitar la ganancia de peso. Conocer la a la población contribuyen a la aparición de hábitos alimenta-
densidad energética de diferentes alimentos, así como su capaci- rios inadecuados y al incremento de prevalencia de sobrepeso y
dad de saciedad y saciación, puede ayudar a estos pacientes a una obesidad. De hecho, se ha comprobado que las personas obesas
mejora global de su alimentación y a un mejor manejo de las ingestas presentan un gran desconocimiento en materia de nutrición (259),
nocturnas. junto con hábitos alimentarios más inadecuados que las de peso
Dalle Grave y cols. (2011) realizaron un estudio en 100 pacientes normal (260).
obesos (38 con diagnóstico de SIN) para evaluar el efecto de un tra- Conocer el patrón de las conductas alimentarias de estos
tamiento basado en la restricción calórica, prescripción de ejercicio, pacientes es prioritario para identificar errores y corregir mitos,
grupos psicoeducativos basados en la modificación del estilo de vida que muchas veces les acompañan y dificultan la pérdida de peso
y actividades prácticas de EN orientadas a ayudar a los pacientes a o su pronta recuperación. El paciente debe saber que todos los
reducir el tamaño de las raciones, dejar parte del alimento en el plato, cambios que introduzca en su alimentación deben ser perma-
seleccionar los alimentos en un restaurante y manejar el hambre. Ade- nentes y que, aunque con determinadas excepciones, deben for-
más, recibieron seguimiento por personal especializado en cambios de mar parte de su conducta alimentaria habitual. Las estrategias
estilo de vida que realizó su monitorización. A los 6 meses del inicio se implementadas tienen que poder sostenerse en el tiempo para
observó una reducción significativa del IMC, sin diferencias entre los favorecer la generación de nuevos hábitos.
que tenían diagnóstico de SIN y los que no. Además, se observó una El principal objetivo de la EN en el paciente obeso será pro-
mejora significativa en los diferentes test empleados y los pacientes mover cambios de conducta a largo plazo, tendentes a favorecer
con SIN redujeron la cantidad de episodios de ingesta nocturna (255). el mantenimiento de un peso razonable a partir de la incorpora-
Van der Wal y cols. (2015) desarrollaron un estudio piloto para eva- ción de elecciones más saludables de alimentos, en relación con
luar una intervención que incluyó educación (alimentación saludable la adquisición de nuevos hábitos alimentarios y un patrón más
y descanso) y estrategias de relajación y ejercicio físico orientadas a saludable de actividad física. Al mismo tiempo, se favorecerá la
la reducción de síntomas. Los pacientes fueron aleatorizados en 3 adherencia al tratamiento mediante un acuerdo consensuado con
grupos (educación sola, educación + relajación y educación + rela- el paciente en relación con su ritmo de vida, preferencias, gustos
jación + ejercicio). Los tres grupos mostraron una reducción en la o problemas de salud.
presencia de síntomas. El grupo con mayor reducción de ingestas por Para poder lograr estos objetivos se deben promover estrate-
la noche fue el de educación + relajación, seguido por el que incluyó gias que permitan:
las tres intervenciones. No obstante, en este estudio no se introdujo – Conocer los diferentes grupos de alimentos que deben estar
la monitorización del estado nutricional de los participantes (256). presentes en una dieta equilibrada, e identificar los alimen-
Dado que más del 50% de los pacientes con este trastorno han tos que forman parte de estos grupos de acuerdo a su aporte
sido descritos como obesos severos refractarios a los tratamientos calórico y su calidad nutricional.
(248), resulta fundamental desarrollar más estudios clínicos que per- – Comprender el concepto de ración y adaptarlo a los reque-
mitan evaluar la efectividad de las diferentes estrategias implemen- rimientos calóricos para la pérdida de peso.
tadas en estos pacientes, incluyendo la de la EN como parte integral – Favorecer el control del hambre y de la saciedad a través
del tratamiento. de un adecuado fraccionamiento de la dieta (número de
ingestas al día) y de una correcta selección de alimentos.
– Hacer consciente el acto de alimentarse para poder optar al
EDUCACIÓN NUTRICIONAL EN PRESENCIA DE registro de la ingesta.
OBESIDAD ASOCIADA A CUALQUIER TIPO – Erradicar mitos y creencias erróneas en torno a la alimen-
DE TRASTORNO DE LA CONDUCTA tación.
ALIMENTARIA – Clarificar el concepto de dieta y reemplazarlo por el de modi-
ficación de hábitos alimentarios.
En el Consenso FESNAD-SEEDO de 2012, los autores destacan – Enseñar técnicas culinarias adecuadas, estrategias para
que, en el abordaje del tratamiento de la obesidad, si bien la la compra de alimentos y el manejo de la alimentación en
dieta es muy importante en la búsqueda de la pérdida ponderal, situaciones especiales (celebraciones, vacaciones, altera-
el tratamiento dietético de la obesidad tiene que conllevar una ciones del estado de ánimo, etc.).

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

CONSENSO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: 75
BULIMIA NERVIOSA, TRASTORNO POR ATRACÓN Y OTROS

Las acciones de EN pueden plantearse de forma individual, (264). Además, es fundamental que se tengan en cuenta las
grupal o ambas de forma simultánea (261). Algunos de los con- características culturales de aquellos a los que las acciones de
tenidos propuestos se resumen en la tabla IX. EN van dirigidas (265).
Además del importante papel que juega la EN en el tratamiento
de los TCA, en todas sus formas, hay que destacar su relevancia
en prevención primaria (262). Las campañas de EN son una estra- ABORDAJE Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
tegia efectiva para la prevención de estos trastornos crecientes EN CONSULTA EXTERNA
hoy en día, mejorando la capacidad crítica de los adolescentes
acerca de la alimentación y sus consecuencias en el estado de En este apartado se describirán los aspectos de seguimiento
salud (263). desde el punto de vista médico, en el nivel ambulatorio, según
En muchos casos, la EN debe hacerse extensiva a las familias, las guías clínicas y las revisiones disponibles. No se especifi-
ya que esto mejora la eficacia de las intervenciones educati- carán grados de evidencia ni fuerza de las recomendaciones,
vas al facilitar la aplicación práctica y la adhesión de todos porque la descripción no es uniforme en todos los documentos
los miembros a los nuevos modelos conductuales propuestos revisados, y, además, los datos son escasos. La mayor parte

Tabla IX. Principales contenidos de los programas de la educación nutricional

dirigida a pacientes con exceso de peso y cualquier trastorno de la conducta alimentaria
Tema a abordar Contenidos

–  Definición de la obesidad
–  Formas de medir y evaluar la obesidad
–  La distribución de la grasa corporal y sus implicaciones
–  Las complicaciones asociadas a la obesidad
Generalidades
– Pautas sobre la pérdida de peso corporal: ¿por qué debo perder peso?, ¿cómo y cuánto peso debo
sobre obesidad
perder?
–  Frecuencia para el control del peso corporal
–  Los pilares del tratamiento: plan de alimentación y ejercicio
–  Tratamiento a largo plazo
–  Los principios nutritivos (funciones y fuentes, energía que aportan)
–  Hidratos de carbono
–  Proteínas
–  Grasas
Aprendiendo a comer
–  Vitaminas y minerales
y sobre los alimentos
–  El concepto de densidad energética
–  Distribución recomendada de los principios nutritivos
–  Grupos de alimentos
–  La Pirámide de alimentos
–  Motivación para seguir el tratamiento
–  Pautas para realizar la comida
–  Normas para preparar y servir la comida
Situaciones especiales –  Manejo de los momentos de ansiedad
Formas de cocción –  Recomendaciones al comer fuera de casa: fiestas y reuniones
Mitos y creencias –  Pautas para cocinar sin grasas y mejorar el sabor de las comidas
–  Calorías y alcohol
–  Dietas milagro: tipos y sus consecuencias
–  Los productos bajos en calorías

–  La importancia del ejercicio y el concepto del balance energético

–  Las excusas que solemos usar para no realizar ejercicio
La actividad física
–  Calorías y actividad física
–  Estilo de vida activo: pautas para reforzar la actividad día a día

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

76 C. Gómez-Candela et al.

de las guías se han centrado en los resultados de las diversas VALORACIÓN NUTRICIONAL
estrategias de psicoterapia ambulatoria, pero no en la valora-
ción, el tratamiento nutricional o en el seguimiento clínico. Se Realizar una valoración nutricional en todos los pacientes,
repasarán los aspectos específicos de los TCA contenidos en incluso en aquellos con un peso normal, es importante, pues
esta revisión (BN y TA fundamentalmente, que en alguna guía se un peso adecuado no garantiza una ingesta dietética correcta o
discuten de forma conjunta) (266). Otros TCA especificados y no una composición corporal normal, sobre todo cuando se trata de
especificados, como AN atípica, formas subclínicas de BN y de BN (271). En los individuos con TA existe menor tendencia a la
TA, y el trastorno con ingesta alimentaria restrictiva o evitativa restricción dietética, mayor prevalencia de sobrepeso u obesidad
carecen de guías específicas y en ellos debería seguirse el pro- y patrones dietéticos más caóticos (272).
tocolo de actuación del TCA más próximo a las características
clínicas del paciente.
El tratamiento más habitual de la BN y del TA se realiza en VALORACIÓN CLÍNICA
el nivel ambulatorio (64,266), y en él debería permanecer el
paciente la mayor parte del tiempo en su proceso de seguimien- De forma particular, las personas que vomiten frecuentemente
to (34), en el marco de un equipo multidisciplinar. Además, debe deberán realizar revisiones dentales regulares y recibir consejos
prestarse atención a la salud bucodental en la BN. El segui- sobre su higiene (273). Ha de tenerse en cuenta la toxicidad
miento debe realizarse a largo plazo (en el nivel asistencial más derivada del consumo de preparaciones de herbolario y de
adecuado en cada momento) porque, aunque se ha estimado diuréticos, así como el daño intestinal generado por el abuso
un 33% de remisiones anuales, otro 33% puede recaer en el de laxantes en sujetos con BN. Las alteraciones electrolíticas
mismo periodo (267). pueden ser fatales y deben vigilarse asiduamente (34). Las
enfermedades metabólicas, endocrinas y circulatorias, asocia-
das sobre todo al TA, han de ser consideradas en el seguimiento
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO AMBULATORIO ambulatorio de estos pacientes.

Estos deben centrarse en (268):

– Reducir, y si es posible eliminar, los episodios de atra- TRATAMIENTO MÉDICO
cón-purga.
– Tratar las complicaciones físicas y restaurar la salud nutri- El tratamiento médico por parte del especialista en nutrición
cional. se suma al tratamiento psicoterápico (TCC, TIP –teniendo en
– Aumentar la motivación del paciente para cooperar en la cuenta además el programa de EN para la inducción de cambio
restauración de un patrón dietético saludable y participar de hábitos–) para revertir las situaciones de riesgo físico y para
en el tratamiento. abordar la comorbilidad orgánica asociada o derivada del TCA.
– Proveer educación con respecto a una nutrición saludable y En la BN, si se detecta una alteración electrolítica, suele ser
a patrones razonables de ingesta. suficiente con interrumpir la causa que la originó. Será pre-
– Ayudar al paciente a restablecer y cambiar los pensamientos cisa la reposición oral cuando exista malabsorción intestinal
disfuncionales, las actitudes, los motivos, los conflictos y los o cuando persista la conducta purgativa (273). Solo de forma
sentimientos relacionados con la BN. muy excepcional se requerirá la reposición intravenosa (34). En
– Tratar las condiciones psiquiátricas asociadas y las dificul- el TA, el tratamiento médico dependerá en gran medida de las
tades psicológicas, incluyendo los déficits del ánimo y la comorbilidades asociadas (síndrome metabólico, diabetes melli-
regulación de impulsos, y los factores que contribuyen a la tus [DM], hipertensión arterial [HTA], dislipemia o enfermedad
baja autoestima. cardiovascular…).
– Involucrar a la familia y proporcionarle soporte, consejo y
tratamiento siempre que sea necesario.
– Prevenir la recaída. CONSEJO Y REHABILITACIÓN NUTRICIONAL
En las tablas X y XI se recogen las variables específicas a
considerar en la valoración de los pacientes con BN y con TA En la BN, ofrecer al paciente un plan estructurado de menús
en la consulta externa, con una frecuencia distinta, depen- supone un medio concreto de ayudar a reducir los episodios de
diendo de la gravedad del trastorno. Si se detecta desnutrición restricción dietética y, de forma secundaria, a controlar la urgen-
y/o bajo peso, deberían tenerse en cuenta las variables que cia de atracón y purga. Una ingesta nutricional adecuada puede
se describen en el capítulo específico de AN. Las variables a prevenir la compulsión al promover saciedad (271). El consejo
considerar en el TA se han obtenido de guías de práctica clí- nutricional no solo ayuda a reducir la restricción dietética, sino
nica relativas al manejo de la obesidad (269,270). En la tabla también a aumentar la variedad de los alimentos consumidos y a
XII se especifican otras alteraciones asociadas a la presencia promover patrones de ejercicio saludables, pero no compulsivos
de obesidad que deberán considerarse cuando se valora un (271). Si se añade un componente cognitivo al consejo nutricional
paciente con TA (269). mejora su efectividad (274).

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

CONSENSO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: 77
BULIMIA NERVIOSA, TRASTORNO POR ATRACÓN Y OTROS

Tabla X. Variables a considerar en el seguimiento evolutivo de pacientes con bulimia

nerviosa y frecuencia recomendada de valoración en función de la gravedad

1. Fase del tratamiento (inicio, medio,

fase de curación o cronicidad)
2. Enfermedad intercurrente e incidencias
3. Disminución ponderal
4. Rango de IMC
5. Disfunción de la conducta nutricional
6. Gravedad en la distorsión de la imagen corporal
7. Deterioro de su situación anímica
8. Falta de apoyo sociofamiliar
9. Proximidad temporal con hospital de día/hospitalización (altas
recientes o ingresos programados)

Mayor gravedad Menor gravedad

Mayor intensidad del tratamiento Menor intensidad del tratamiento

Bulimia nerviosa
Frecuencia de visitas en función
Semanal Quincenal Mensual Trimestral Semestral Anual
de la evolución y su gravedad
Frecuencia de atracones x x x x x x
Frecuencia de vómitos x x x x x x
Empleo de diuréticos x x x x x x
Abuso de laxantes x x x x x x
Anamnesis

Ingesta de fármacos antiobesidad x x x x x x

Abuso de tóxicos x x x
Existencia de restricción dietética x x x x x x
Ejercicio compulsivo x x x x x x
x
Existencia previa de otro TCA, sobre
(primera
todo AN
visita)
Cavidad oral/salud dental x x
Hipertrofia parotídea x x x
Exploración clínica general

Estado de hidratación x x x x x x
Signo de Rusell (callosidades en el
x x x
dorso de las manos)
PA y frecuencia cardiaca x x x x x x
Auscultación cardiaca y pulmonar x x x x x
Palpación abdominal x x x x x
Presencia de edemas x x x x x x
Desarrollo puberal x x
Lesiones cutáneas (autolesión) x x x x x x
(Continúa en la página siguiente)

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

78 C. Gómez-Candela et al.

Tabla X (Cont.). Variables a considerar en el seguimiento evolutivo de pacientes con

bulimia nerviosa y frecuencia recomendada de valoración en función de la gravedad
Antropometría

Peso, talla, IMC x x x x x x

Velocidad de crecimiento en niños y

x x
adolescentes

Hemograma x x x
Coagulación x x x
PCR x x x
Ferritina, saturación de transferrina x* x x
Vitamina B12 x* x x
Ácido fólico x* x x
Glucosa x x x
Creatinina (filtrado glomerular
x x x
estimado)
Bioquímica

Perfil hepático x x x
Amilasa x x x
Perfil lipídico x x x
Electrolitos (sodio, potasio, cloro, calcio,
x x x x x x
fósforo, magnesio) y bicarbonato
Proteínas viscerales: albúmina,
x* x x
prealbúmina, proteína ligada a retinol
Vitaminas D, A y E x* x x
Micronutrientes: Zn, Se, Cu x* x* x*
TSH, T4 libre (T3 libre en función de
x* x* x
disponibilidad y sospecha)
Determinaciones hormonales
si amenorrea o sospecha de
hipogonadismo en el varón

b HCG (orina o sangre, dependiendo

de sospecha de gestación)**

PRL, FSH, LH, estradiol, testosterona

total, 17 OH Progesterona, DHEA-S,
androstendiona***

PRL, FSH, LH, estradiol, testosterona

total y SHBG****

Bioimpedancia (MLG, MG, MME, ACT,

Composición

x x x
ángulo de fase)*****
corporal

DXA (MG, LBM)

Con valoración de DMO (cada 2 años si x
solo se considera esta)

(Continúa en la página siguiente)

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

CONSENSO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: 79
BULIMIA NERVIOSA, TRASTORNO POR ATRACÓN Y OTROS

Tabla X (Cont.). Variables a considerar en el seguimiento evolutivo de pacientes con

bulimia nerviosa y frecuencia recomendada de valoración en función de la gravedad
complementarias
cardiológicas

ECG x# x# x# x# x# x
Pruebas

Ecocardiograma****** x

Sombreadas las valoraciones indispensables, más específicas, en la BN. Las valoraciones no sombreadas no son específicas de este trastorno, pero son necesarias en algún
momento del seguimiento, más frecuentes cuantos más datos de desnutrición coexistan.
Todos los parámetros que no están condicionados a situaciones concretas (ver asteriscos) deberían evaluarse en la primera consulta.
ACT: agua corporal total; AN: anorexia nerviosa; b HCG: gonadotropina coriónica humana; DXA: densitometría de energía dual; DHEA-S: dehidroepiandrosterona sulfato; DMO:
densidad mineral ósea; FSH: hormona folículo estimulante; IMC: índice de masa corporal; LBM: lean body mass; LH: hormona luteotropa; MG: masa grasa; MLG: masa libre de
grasa; MME: masa muscular esquelética; PCR: proteína C reactiva; PRL: prolactina; PA: presión arterial; TCA: trastorno del comportamiento alimentario.
*Solo si deficiencias previas o datos de desnutrición/escasa ingesta en la valoración nutricional.
**Solo si amenorrea, sospecha de gestación o retraso menstrual.
***Solo si amenorrea.
****Solo si síntomas de hipogonadismo (ginecomastia, disfunción eréctil…).
*****Considerar criterios para asegurar validez de resultados cuando se emplean fórmulas predictivas para los compartimentos corporales. Preparación adecuada.
#
Si se observan arritmias, existe desnutrición severa o se detectan anomalías electrolíticas.
******Si se detectan anomalías en la auscultación o existe desnutrición muy severa.

Tabla XI. Variables a considerar en el seguimiento evolutivo de pacientes

con trastorno por atracón y frecuencia recomendada de valoración
Trastorno por atracón
Frecuencia de visitas en función de la
Inicio Quincenal Mensual Trimestral Semestral
evolución y su gravedad
Evolución de la obesidad a lo largo de la
x
vida
Intentos previos de pérdida ponderal y
x
tratamientos ensayados
Fármacos actuales asociados al
x
desarrollo de obesidad
Anamnesis

Comorbilidades mayores o menores

x
(enfermedad cardiovascular, HTA, DM…)
Hábitos alimentarios y de ejercicio físico x x x x
Determinación del riesgo cardiovascular:
familiares de primer grado, tabaquismo,
HTA, hipertrigliceridemia, colesterol HDL x
bajo, glucemia basal alterada o DM, edad
(hombres > 45 años; mujeres > 55 años)
Peso, talla, IMC x x x x x
general y antropometría
Exploración clínica

Perímetro de cintura x x

PA y frecuencia cardiaca x x x x x

Auscultación cardiaca y pulmonar x x x x

Palpación abdominal x x

Presencia de edemas x x x x

(Continúa en la página siguiente)

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

80 C. Gómez-Candela et al.

Tabla XI (Cont.). Variables a considerar en el seguimiento evolutivo de pacientes

con trastorno por atracón y frecuencia recomendada de valoración
Hemograma x x
Coagulación x x
PCR x x
Ferritina, saturación de transferrina x x*
Vitamina B12 x x*
Ácido fólico x x*
Bioquímica

Glucosa x x
Creatinina (filtrado glomerular estimado) x x
Perfil hepático x
HbA1c******* x
Perfil lipídico******* x
Electrolitos (sodio, potasio, cloro, calcio,
x x
fósforo, magnesio)
Vitamina D x x
TSH, T4 libre x x*
Determinaciones hormonales si amenorrea
o sospecha de hipogonadismo en el varón

b HCG (orina o sangre, dependiendo de

sospecha de gestación)**

PRL, FSH, LH, estradiol, testosterona

total, 17 OH Progesterona, DHEA-S,
androstendiona***

PRL, FSH, LH, estradiol, testosterona

total y SHBG****

Bioimpedancia (MLG, MG, MME, ACT,

x x
Composición

ángulo de fase)*****
corporal

DXA (MG, LBM)

Con valoración de DMO (cada 2 años si x
solo se considera esta)

(Continúa en la página siguiente)

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CONSENSO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: 81
BULIMIA NERVIOSA, TRASTORNO POR ATRACÓN Y OTROS

Tabla XI (Cont.). Variables a considerar en el seguimiento evolutivo de pacientes

con trastorno por atracón y frecuencia recomendada de valoración
cardiológicas y respiratorias
Pruebas complementarias

ECG x x#

Ecocardiograma******

Pruebas de función respiratoria/

polisomnografía********

Todos los parámetros que no están condicionados a situaciones concretas (ver asteriscos) deberían evaluarse en la primera consulta.
ACT: agua corporal total; AN: anorexia nerviosa; b HCG: gonadotropina coriónica humana; DM: diabetes mellitus; DXA: densitometría de energía dual; DHEA-S:
dehidroepiandrosterona sulfato; DMO: densidad mineral ósea; FSH: hormona folículo estimulante; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; LBM: lean
body mass; LH: hormona luteotropa; MG: masa grasa; MLG: masa libre de grasa; MME: masa muscular esquelética; PCR: proteína C reactiva; PRL: prolactina; PA:
presión arterial; TCA: trastorno del comportamiento alimentario.
*Solo si deficiencias previas o datos de desnutrición/escasa ingesta en la valoración nutricional.
**Solo si amenorrea, sospecha de gestación o retraso menstrual.
***Solo si amenorrea.
****Solo si síntomas de hipogonadismo (ginecomastia, disfunción eréctil…).
*****Considerar criterios para asegurar validez de resultados cuando se emplean fórmulas predictivas para los compartimentos corporales. Preparación adecuada.
#
Si se observan arritimias, existe desnutrición severa o se detectan anomalías electrolíticas.
******Si se detectan anomalías en la auscultación o existe desnutrición muy severa.
*******Puede aumentarse la frecuencia de estas determinaciones si coexiste dislipemia (sobre todo si se inicia o se modifica tratamiento hipolipemiante), diabetes
mellitus o glucemia basal alterada.
********Si existen datos de disfunción respiratoria o si se sospecha síndrome apnea del sueño.

Tabla XII. Otros problemas derivados de la obesidad

a considerar en el seguimiento del trastorno por atracón
Enfermedad cardiovascular arteriosclerótica: Digestivas:
– Cardiopatía isquémica – Colelitiasis
– Enfermedad cerebrovascular – Esteatosis hepática, esteatohepatitis no alcohólica,
cirrosis
– Reflujo gastroesofágico, hernia de hiato
Otras alteraciones cardiorrespiratorias: Musculoesqueléticas:
– Insuficiencia cardíaca congestiva – Artrosis
– Insuficiencia ventilatoria – Lesiones articulares
– Síndrome de apnea obstructiva nocturna – Deformidades óseas
Alteraciones metabólicas: Otras alteraciones:
– Resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2 – Insuficiencia venosa periférica
– Hipertensión arterial – Enfermedad tromboembólica
– Dislipemia aterogénica – Cáncer (mujer: vesícula y vías biliares, mama y
– Hiperuricemia endometrio en la posmenopausia; varón: colon,
recto y próstata)
Alteraciones de la mujer:
– Hipertensión endocraneal benigna
– Disfunción menstrual
– Alteraciones cutáneas (estrías, acantosis nigricans,
– Síndrome de ovario poliquístico
hirsutismo, foliculitis, intértrigo)
– Infertilidad
– Alteraciones psicológicas
– Aumento del riesgo perinatal
– Alteraciones psicosociales
– Incontinencia urinaria
– Disminución de la calidad de vida
Tomado de: Salas-Salvado J, Rubio MA, Barbany M, Moreno B, Grupo Colaborativo de la S. SEEDO 2007 Consensus for the evaluation of overweight and obesity and
the establishment of therapeutic intervention criteria. Med Clin (Barc) 2007;128(5):184-96.

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

82 C. Gómez-Candela et al.

Deben emplearse estrategias de educación individualizadas en SOPORTE NUTRICIONAL

relación al tipo de trastorno en cuestión (271). Cuando se trata de un EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO
TA debe prestarse atención al tratamiento de la obesidad (64,267).
Mientras que los tratamientos psicoterápicos se han mostrado úti- El tratamiento de la BN y del TA se realiza predominantemente
les en disminuir la frecuencia de los atracones y en mejorar otras en el entorno ambulatorio (34,279,280). Así y todo existen deter-
características psicopatológicas acompañantes, su papel sobre la minadas situaciones, tanto por causas orgánicas o psicológicas/
reducción ponderal a largo plazo es escaso (267). Las estrategias psiquiátricas, en las que es necesaria una atención médica urgente
encaminadas a modificar la conducta para perder peso han sido efi- (sobre todo en el caso de la BN) y un posterior ingreso hospitalario
caces a corto plazo, pero no de forma mantenida (275). De momento, (34,279-283) o bien planificar un ingreso hospitalario (Tabla XIII).
no puede afirmarse que las indicaciones sobre reducción calórica
moderada produzcan exacerbación de la sintomatología en los TA
(275), así que no deberían omitirse en un tratamiento integral. Podría OBJETIVOS DE LA HOSPITALIZACIÓN EN LA
plantearse incluso la cirugía bariátrica en estos pacientes (193). BULIMIA NERVIOSA

Los objetivos de la hospitalización son:

NUEVAS TECNOLOGÍAS – Corregir las complicaciones médicas agudas que pueden
EN EL MANEJO AMBULATORIO DE LOS TCA suponer un riesgo vital.
– Tratamiento de las alteraciones psiquiátricas agudas.
Aún existe escasa evidencia, pero la telemedicina parece aportar – Contención de las situaciones conflictivas o de riesgo que
algunos resultados prometedores en el tratamiento de la BN en el han motivado el ingreso.
nivel ambulatorio. Hasta el momento, se han empleado sobre todo
acciones basadas en el abordaje psicoterápico cognitivo-conductual
con mejoría discreta en atracones, vómitos y/o abuso de laxantes, TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA EN
y tasas más altas de cese de estos comportamientos (276). En un EL ENTORNO HOSPITALARIO
estudio de seguimiento, el apoyo por internet se asoció a mejoría de
los atracones, vómitos, abuso de laxantes, psicopatología general El tratamiento durante la hospitalización de BN debe tener un
asociada al TCA, preocupación por el peso, la forma corporal y la abordaje multidisciplinar, al igual que en el entorno ambulatorio,
restricción dietética (277), pero la calidad de la evidencia es baja haciendo énfasis en una integración de los aspectos biosociales
(278). y psicológicos.
Se deben combinar procedimientos cognitivos y conductuales
tipo psicoterapia individual y/o de grupo, tratamiento psiquiátri-
OTRAS CONSIDERACIONES co, establecer un contrato conductual individualizado para que
EN SITUACIONES ESPECIALES se den cambios en la conducta alimentaria y en las actitudes
hacia la imagen corporal, el peso y otras distorsiones cognitivas
Diabetes mellitus tipo 1 (34,279,280), junto a un asesoramiento a padres o pareja.
El soporte nutricional en la hospitalización va dirigido en pri-
El riesgo de BN y de TCA atípico está aumentado en personas mer lugar a corregir la situación clínica aguda que ha motivado el
con DM tipo 1; y de hecho, la omisión de las dosis de insulina ingreso (trastornos electrolíticos como alcalosis hipokaliémica por
puede considerarse una forma de purga. La detección de un TCA vómitos y/o abuso de diuréticos, acidosis metabólica por pérdidas
en estos pacientes debe seguirse de un tratamiento adecuado, por diarreas) (284). Se corregirá la hipovolemia con suero salino;
puesto que su riesgo físico es mucho mayor. Por ello debe reali- esto debe hacerse más lentamente que en un paciente deshidra-
zarse una monitorización intensiva y frecuente, porque la posibi- tado simplemente, pues pueden presentar rápidamente edemas
lidad de desarrollar complicaciones crónicas, como la retinopatía, y aumento de peso, siendo estas circunstancias estresantes en
es más alta (34,267). una población preocupada por su imagen corporal. Se recomienda
administrar el suero salino a un ritmo de 50-75 cc/h durante 24-36
horas; para calcular el déficit de potasio se estima que por cada
Gestación y lactancia mEq de potasio sérico inferior a 4,5 mEq/L el paciente ha perdido
unos 100 mEq de potasio. Por tanto, un valor crítico de potasio de
En mujeres con BN el seguimiento de la gestación debe ser 2,5 mEq/L puede suponer que existe un déficit de 200 mEq. Habi-
más exhaustivo, puesto que se ha descrito mayor probabilidad de tualmente se indicaban dietas bajas en sodio en los pacientes con
abortos y un porcentaje más alto de niños nacidos con bajo peso BN que suspendían de forma brusca los laxantes y/o diuréticos para
(34). También la obesidad, por sí misma asociada al TA, puede evitar el desarrollo de edemas, pero se ha demostrado su falta de
acarrear problemas durante el embarazo, así que el trastorno eficacia por la situación de hiperaldosteronismo que presentan, la
debe ser monitorizado de forma minuciosa (267). El mismo cui- cual favorece la aparición de edemas. Por tanto, se aconsejan dietas
dado debe tenerse tras el parto. menos restrictivas en sal. Incluso en algunos casos se recomienda

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

CONSENSO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: 83
BULIMIA NERVIOSA, TRASTORNO POR ATRACÓN Y OTROS

la administración de espironolactona 25 mg al día o más durante Será, pues, esencial establecer un patrón regular de alimenta-
2-3 semanas para evitar esta situación. Es conveniente hacer una ción que conlleve un aumento de control sobre la sintomatología
educación proactiva informando de la posibilidad de aparición de bulímica.
edemas para evitar el estrés que supone al paciente y evitar que La hospitalización puede ser voluntaria o involuntaria con la auto-
vuelva a su conducta de purga. rización del juez y la de los padres en caso de menores de edad
El objetivo de la EN en esta fase está dirigido a poner en marcha y autorización judicial en mayores de edad. La decisión de si el
el proceso de normalización de la ingesta, haciéndolo de forma ingreso hospitalario debe hacerse a cargo del servicio de psiquiatría
razonada y dándole referentes avalados por instituciones o socie- o de otra unidad dependerá de la situación clínica del paciente, pero
dades científicas y por etapas. debe ser tratado por un equipo con experiencia en el tratamiento
Durante el ingreso se establecerá una intervención psicoeduca- de estos trastornos; por tanto, en cualquier caso, una vez corregida
tiva y conductual por parte del equipo terapéutico que determinará la situación médica aguda, el paciente se trasladará a la unidad de
el seguimiento de unas pautas así como realizar una monitoriza- trastornos de la conducta alimentaria.
ción durante las comidas, previamente pactadas con el paciente. Los ingresos prolongados en unidades específicas en el caso
A modo de ejemplo, se enumeran algunas de estas prácticas: de BN cada vez son más infrecuentes. La similitud entre la BN y
1. Negociar el tipo de dieta a seguir, haciéndolo de forma otras patologías adictivas han hecho que se establezcan última-
progresiva en cuanto a carga calórica, la cual dependerá mente tratamientos hospitalarios similares, con ingresos cortos
del estado nutricional de partida y el objetivo a conseguir. con el objetivo de “desintoxicación”, en línea con la ruptura del
Generalmente, se perseguirá un objetivo de mantenimiento “círculo atracón-vómito” para continuar después el tratamiento
del estado nutricional, ya que la normonutrición es lo más a nivel ambulatorio. Por tanto, se están realizando tratamientos
frecuente. combinados para BN consistentes en una hospitalización bre-
2. Ir al cuarto de baño antes de comer. ve de aproximadamente una semana de duración dirigida a la
3. Comer acompañado siempre que se pueda, con el resto corrección de las alteraciones metabólicas e instauración de
de pacientes. medidas de contención en la ingesta, que ayuden a controlar
4. Comer sentado, de forma ordenada (primer plato en primer los vómitos y centrar al paciente en una ingesta saludable, bien
lugar…), despacio y masticando bien los alimentos. Bajo organizada y fraccionada a lo largo del día y un tratamiento
vigilancia. cognitivo-conductual grupal posterior en régimen ambulatorio.
5. Reposar después de cada comida. En este momento también se podrá continuar con el programa
6. No ir al baño después de comer. de EN (285).

Tabla XIII. Indicaciones de ingreso hospitalario en los pacientes con bulimia nerviosa
– Alteraciones hidroelectrolíticas graves en relación a la presencia de vómitos incoercibles y/o consumo
de laxantes/diuréticos (hipopotasemia/hiponatremia, deshidratación, acidosis/alcalosis metabólica)
– Alteraciones graves del nivel de consciencia
– Convulsiones
– Alteraciones hepáticas o renales graves
– Pancreatitis aguda
Causas orgánicas
– Arritmia grave o trastorno de la conducción (alargamiento del QT)
– Bradicardia < 40 lpm
– Síncope o hipotensión grave
– Hemorragia digestiva alta o rectorragias
– Fisuras esofágicas
– Dilatación gástrica aguda
– Mala respuesta al tratamiento en el área ambulatoria o en el hospital de día
– Síntomas depresivos graves que supongan riesgo de autolisis
– Conductas autolesivas importantes
– Comportamiento problemático de la persona afectada en el domicilio, la existencia de conflictos en
Psicológicas/psiquiátricas las relaciones familiares y/o psicopatología familiar imposible de controlar ambulatoriamente o nulo
soporte familiar
– Aislamiento social
– Ausencia de motivación para el cumplimiento de normas y/o del contrato terapéutico
– Abuso y/o dependencia grave de tóxicos que requiere ingreso

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

84 C. Gómez-Candela et al.

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Los requisitos más habituales para poder ingresar en un HDTCA
EN EL PACIENTE CON BULIMIA NERVIOSA suelen ser:
HOSPITALIZADO – Tener un diagnóstico de BN establecido de acuerdo con los
criterios actuales.
Los criterios para el alta hospitalaria del paciente con BN con- – Fracaso continuado en el régimen de tratamiento ambu-
templan: latorio.
– Normalización de las alteraciones biológicas agudas que han – Como continuación tras un episodio de hospitalización y
motivado la hospitalización. transición hacia el manejo ambulatorio.
– Mejora del estado psicopatológico. – Ausencia de complicaciones graves que aconsejen hospita-
– Desaparición de las conductas autolesivas. lización completa médica o psiquiátrica.
– Mejoría o remisión de las conductas alimentarias anómalas – Motivación para el cambio y compromiso del paciente con
y las conductas compensatorias. el cumplimiento, para lo cual se precisa de una adherencia
– Mejora de los conflictos familiares. adecuada, debiendo acudir a todas las sesiones tanto grupa-
– Mejora del funcionamiento general. les como individuales programadas. Para ello se suele nego-
ciar un contrato terapéutico donde todas las condiciones de
ingreso, mantenimiento en el programa y alta estén escritas.
TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA EN En cualquier caso, y sea cual sea su modalidad, la forma de
EL HOSPITAL DE DÍA funcionar de los HDTCA debe seguir un protocolo definido y pac-
tado entre las partes, con un programa estructurado que ase-
El hospital de día para los TCA (HDTCA) y en concreto para gure las actividades de valoración y tratamiento por parte de un
la BN es una modalidad de tratamiento de los TCA, a medio equipo multidisciplinar (psiquiatras, psicólogos, endocrinólogos,
camino entre el tratamiento ambulatorio tradicional (consultas, nutricionistas, enfermeras, terapeutas ocupacionales y trabaja-
terapia individual y grupal) y la hospitalización completa. No se dores sociales) que desarrollen todas las actividades pertinentes,
tiene experiencia de su necesidad en otros cuadros clínicos tanto individuales como grupales, y que conduzcan al tratamiento
como el TA. integral de los pacientes. Estos protocolos deben incluir todas
El HDTCA surge como una alternativa que podría ser útil las consultas, actividades, ingestas y terapias que se realizan,
en el manejo de algunos pacientes con TCA que necesitan un junto con los horarios de las mismas y las condiciones para su
tratamiento más intensivo que el ofrecido por los regímenes adecuado cumplimiento (Tabla XIV).
ambulatorios, pero sin los inconvenientes de la hospitalización. En cuanto a los criterios de alta de los pacientes desde el
Los pacientes reciben cuidados durante el día, incluyendo tra- HDTCA, habitualmente se requiere conseguir y mantener el obje-
tamiento médico, terapia nutricional (comidas acompañadas/ tivo ponderal que se haya establecido en cada caso, corregir los
vigiladas), educación nutricional, atención psiquiátrica y psico- comportamientos alimentarios inadecuados, los pensamientos
lógica en modalidad individual y/o grupal, terapia ocupacional irracionales, y asegurar un soporte sociofamiliar adecuado que
y apoyo social. permita el pertinente seguimiento ambulatorio. En todo caso, si
El objetivo principal del HDTCA es realizar un abordaje multi- en algún momento se constata que el programa de HDTCA esta-
disciplinario e intensivo, tratando de educar y de recuperar pau- blecido no se está siguiendo correctamente o que surgen com-
tas y hábitos alimentarios de los pacientes y sus familiares, que plicaciones, el paciente debería ser transferido a otra modalidad
permitan: terapéutica más apropiada a su situación.
– Mantener o conseguir un peso saludable. Respecto al seguimiento posterior de los pacientes tras el alta
– Controlar los síntomas y los ciclos de control/descontrol de del HDTCA, existe variabilidad en las visitas ambulatorias, con
los mismos. frecuencias que varían de pocos días o semanas a mensuales.
– Detectar y tratar los factores mantenedores o perpetuantes Lo ideal es individualizar el manejo y la frecuencia de visitas de
del trastorno. seguimiento en función de las necesidades de cada paciente.
– Promover la integración laboral y/o académica y social de Un estudio observacional examinó la efectividad a corto plazo
nuestros pacientes. del tratamiento de un hospital de día estructurado y valoró la
El horario habitualmente abarca desde antes del desayuno has- estabilidad de los efectos a corto plazo en pacientes con AN y
ta la tarde en todos los días laborables. Existen distintos modelos BN (287). Se evaluaron 83 pacientes, 47 con AN y 36 con BN, al
de HDTCA que tienen en cuenta distintas orientaciones. Algunos inicio del tratamiento y al final, aproximadamente un año después
se orientan a tratamientos de corta duración (algunas semanas), del mismo. Las medidas de resultado fueron el IMC, las actitudes
dirigidos fundamentalmente al control de los síntomas del tras- perturbadas y los comportamientos alimentarios evaluados con el
torno; y otras veces contamos con HDTCA más dirigidos al trata- Eating Disorder Inventory, la frecuencia de atracones y purgas, y la
miento integral del paciente, trabajando aspectos psicodinámicos, psicopatología general (evaluada con el Symptom Checklist-90).
habilidades interpersonales y psicosociales, conocimiento de los Al final del tratamiento, en el hospital de día se podían encontrar
síntomas y con un objetivo nutricional más gradual, lo que implica mejoras significativas en todas las variables de resultado. Los
una duración más prolongada (de varios meses) (286). efectos fueron generalmente de gran tamaño (0,74 > d < 2,44)

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

CONSENSO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: 85
BULIMIA NERVIOSA, TRASTORNO POR ATRACÓN Y OTROS

Tabla XIV. Propuesta de posibles actividades terapéuticas en el HDTCA en pacientes

con bulimia nerviosa según la disponibilidad de cada centro
– Control de la evolución clínica
– Exploración física
Aspectos relacionados con el – Control del peso e IMC. BIA
estado nutricional – Parámetros analíticos
– Control del cumplimiento del consumo de la medicación
– Posible consumo de alcohol, drogas, diuréticos y laxantes
– Comidas terapéuticas
Aspectos relacionados con el
– Análisis de la ingesta realizada
control de las ingestas
– Control de vómitos
y educación nutricional
– Educación nutricional grupal o individualizada
– Individual
– Grupal
Psicoterapia
– Imagen corporal
– Mindfulness (atención y consciencia plena en el presente)
– Taller de salud
– Taller de educación emocional: imagen corporal, autoestima, habilidades sociales, resolución
Talleres de conflictos, seguimiento de normas, mindfulness...
– Taller de relajación
– Escuela de padres y/o pareja
– Ejercicio físico adaptado
– Cinefórum
– Taller de teatro
– Taller de informática
– Taller de prensa
– Musicoterapia
Terapia ocupacional – Maquillaje
– Juegos de mesa
– Arte-terapia
– Juegos de concentración y atención
– Manualidades varias
– Taller de juegos (edad infantil)
– Apoyo escolar
– Individuales
Programación de salidas
– Grupales

y se mantuvieron o mejoraron durante todo el seguimiento (18 existiendo además una evidencia limitada sobre la comparación
meses). En el seguimiento, el 40,2% de los pacientes con AN entre el tratamiento grupal frente al tratamiento cognitivo-con-
y el 40,4% de los pacientes BN pudieron clasificarse como en ductual individualizado.
remisión. Concluyen que en el tratamiento de los TCA y la BN, el Otro aspecto a valorar es el apoyo a los familiares y cuidadores,
HDTCA es útil en el manejo de estos pacientes, resultando cos- existiendo varias modalidades de intervención individual o grupal
te-efectivo, tanto como tratamiento inicial en casos seleccionados, que pueden dar soporte emocional, educativo y social (289,290).
como formando parte del manejo integral de los pacientes y, en
muchas ocasiones, como espacio terapéutico intermedio entre el
manejo ambulatorio y la hospitalización completa. EVALUACIÓN DE RESULTADOS
En cuanto al tratamiento grupal, una revisión sistemática y
metaanálisis (288) mostró evidencia de baja calidad sobre la efec- Hay poca evidencia clínica para evaluar los resultados tanto clí-
tividad del tratamiento grupal frente a no tratamiento en la BN, nicos como en costes de la eficacia de los distintos tratamientos

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

86 C. Gómez-Candela et al.

en la bulimia nerviosa. La mayoría de las recomendaciones en las Tratamiento nutricional

distintas guías están basadas en consenso de expertos. En este
apartado haremos referencia a varias guías clínicas, entre otras a En lo que se refiere al tratamiento nutricional, las Guías de
la Guía NICE (34) y a la Guía Australiana (270), sin señalar en cada Práctica Clínica Clearing House de la Asociación Americana de
caso el grado de evidencia científica, pues en la mayoría de los Psiquiatría hacen las siguientes recomendaciones (292):
puntos las recomendaciones se hacen por consenso de expertos. – El primer foco para la rehabilitación nutricional es ayudar al
Señalar además, que la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos paciente a desarrollar un plan de alimentación estructurado
de la Conducta Alimentaria del Sistema Nacional de Salud se basa como medio para reducir los atracones y las purgas.
en muchas de sus recomendaciones en la Guía NICE. – Una ingesta nutricional adecuada puede prevenir ansiedad
y propiciar saciedad.
– Es importante evaluar la ingesta de todos los pacientes,
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO incluso en aquellos con normopeso, ya que un índice de
masa corporal (IMC) adecuado no asegura una alimentación
Con respecto a la evaluación y diagnóstico de los TCA, la Guía y/o composición corporal adecuadas.
NICE recomienda: – Entre los pacientes con IMC normal, el consejo nutricional
– La evaluación de individuos con TCA debe ser completa, es una parte útil del tratamiento que ayuda a reducir la
incluyendo aspectos físicos, psicológicos y sociales, y tam- restricción alimentaria, incrementar la variedad de alimen-
bién una valoración de riesgos para el paciente. tos, y promover un patrón de alimentación saludable y no
– El nivel de riesgo para el paciente debe ser continuamente compulsivo.
monitorizado a lo largo del progreso del tratamiento, ya que En la tabla XVI se enumeran los aspectos fundamentales a
este puede cambiar. considerar en el tratamiento nutricional de la BN y TA.
– Si el manejo del paciente es compartido entre los distintos
niveles asistenciales, deben existir acuerdos claros entre los
profesionales sobre las responsabilidades en la monitoriza- Ámbito de tratamiento
ción del paciente. Estos acuerdos deben figurar por escrito
y ser compartidos con el paciente y con sus familiares y El ámbito de tratamiento más adecuado para el abordaje de
cuidadores. la BN no está bien definido. No existen estudios que compa-
– Todos los pacientes con TCA deben ser diagnosticados y eva- ren de forma sistemática los resultados en distintos ámbitos:
luados de forma precoz y recibir tratamiento lo antes posible. ambulatorio, hospital de día o intrahospitalario en el caso de
la BN. La mayor parte de la evidencia en el tratamiento de la
BN está realizada con tratamiento ambulatorio. La idea más
MODALIDADES TERAPÉUTICAS extendida es realizar el tratamiento desde el nivel más sencillo
al más complejo, ofreciendo en primer lugar las terapias más
Terapias psicológicas en la BN sencillas y más baratas, y reservando para aquellos que no res-
pondan las terapias más caras y más complejas. Además de la
Las distintas guías coinciden en que la psicoterapia realizada secuencia de lo más sencillo a lo más complejo, el tratamiento
individualmente o en grupo es la piedra angular del tratamiento de que es multidimensional debe estar perfectamente integrado
la BN, siendo la TCC la terapia que habitualmente se recomienda, y consensuado. No existe evidencia para definir cuándo un
por ser la que mayor evidencia ha demostrado, ya sea en terapia paciente debe ser ingresado o tratado ambulatoriamente, de
individual o grupal (Tabla XV). tal manera que la mayoría de los ingresos se realizan en rela-
En una revisión Cochrane de 2009 (291) sobre el tratamiento psi- ción con extrema severidad de los síntomas, comorbilidades
cológico para la bulimia nerviosa, donde se incluyeron 48 estudios o riesgo de suicidio. La mayoría de los pacientes con BN no
(3.054 participantes), se constata la eficacia de la TCC específica- complicada no requieren hospitalización y deben ser tratados
mente adaptada para BN en los pacientes con BN. Otras terapias fue- de forma ambulatoria. La indicación de hospitalización de estos
ron también eficaces, particularmente la psicoterapia interpersonal, pacientes incluye complicaciones médicas graves (alteraciones
pero a largo plazo. Las terapias de autoayuda que utilizan manuales metabólicas, hematemesis, vómitos incontrolados), riesgo de
estructurados de TCC son prometedoras. Pero la psicoterapia sola no suicidio, otras comorbilidades psiquiátricas, o abuso de drogas
reduce o cambia el peso en pacientes con bulimia nerviosa. o alcohol.
En la mayoría de las guías (Tabla XV), los tratamientos más
intensos se aconsejan cuando falla el tratamiento ambulatorio.
Tratamiento farmacológico En un estudio randomizado y controlado en pacientes con BN
severa se comparan dos opciones de tratamiento asignadas de
Las Guías NICE y Australiana recomiendan la fluoxetina como forma aleatoria, el tratamiento intrahospitalario vs. tratamiento en
el fármaco de elección en BN. La evidencia del empleo del trata- hospital de día (293). Los pacientes fueron evaluados al final del
miento farmacológico se resume en la tabla XV. tratamiento y a los 3 meses.

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

CONSENSO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: 87
BULIMIA NERVIOSA, TRASTORNO POR ATRACÓN Y OTROS

Tabla XV. Nivel de evidencia sobre las intervenciones terapéuticas no nutricionales en el

tratamiento de la bulimia nerviosa y del trastorno por atracón
BULIMIA NERVIOSA
Eating Disorders: Core Interventions in the Treatment Royal Australian and New Zealand College of
Guía de práctica clínica sobre trastornos de la
and Management of Anorexia Nervosa, Bulimia Psychiatrists clinical practice guidelines for the
conducta alimentaria (322)
Nervosa and Related Eating Disorders (34) treatment of eating disorders (270)

Equipo de soporte y lugar de atención

– La gran mayoría de los pacientes con

BN deberían ser tratados en régimen
ambulatorio (C)
– Se debe considerar el tratamiento en – La mayoría de personas con BN
– En pacientes con BN en riesgo de suicidio o hospital de día o el ingreso hospitalario pueden tratarse a nivel ambulatorio. La
autolesiones severas debe ser recomendado
en aquellos pacientes con BN o TA donde hospitalización completa está indicada ante
el tratamiento en hospital de día o el ingreso
exista riesgo de no respuesta al tratamiento el riesgo de suicidio, las autolesiones y las
hospitalario para cuidados más intensivos (C)
ambulatorio (CRB) complicaciones físicas graves (D)
– El tratamiento intrahospitalario debe
realizarse por equipos con experiencia en
tratar este tipo de enfermedades (C)
Tratamiento psicológico

– Se considera que un posible comienzo del

– Como primer paso a los pacientes con BN tratamiento en la BN es iniciar un programa
se les puede aconsejar seguir una terapia
de autoayuda (guiada o no) (B)
basada en programas de autoayuda (B)
– 
La autoayuda (guiada o no) solo es suficiente
– La TCC-BN es una forma de terapia cognitivo en un número limitado de personas con BN (B)
conductual adaptada a la BN que debe ser
recomendada para adultos con BN. El curso
– 
La TCC-BN es una forma específicamente
de esta terapia son 16-20 sesiones durante
– El tratamiento de primera línea para la BN y adaptada de TCC y se recomienda que se
TA en los adultos es una terapia psicológica realicen entre 16-20 sesiones en 4-5 meses
4-5 meses (A)
individual (ERB I) (A)
– A las personas con BN que no respondan a
la TCC o no quieran realizarla se les puede
– La TCC se ha encontrado más eficaz que – A las personas con BN que no respondan a
otros enfoques psicológicos (ERB I) la TCC o no quieran realizarla se les puede
ofrecer otro tratamiento psicológico (B)
ofrecer otro tratamiento psicológico (B)
– La TIP debe ser considerada como una
alternativa a la TCC. Los pacientes deben ser
– La TIP debería considerarse como una
alternativa a la TCC aunque convendría
informados de que requiere de 8 a 12 meses
informar a las personas afectadas que su
para lograr resultados comparables a la TCC
realización requiere de 8-12 meses hasta
(B)
alcanzar resultados similares a la TCC (B)
Tratamiento farmacológico

– El tratamiento con antidepresivos se puede

utilizar en la BN como alternativa o añadido
al tratamiento inicial de un programa de
autoayuda (B)
– Los pacientes deben ser informados de que
el tratamiento con antidepresivos reduce la – Cuando el soporte psicológico no está
frecuencia de atracones y purgas, pero que disponible, la evidencia apoya el empleo de
sus efectos a largo plazo no se conocen (B) tratamiento farmacológico (ERB I)
– El tratamiento con antidepresivos puede
disminuir la frecuencia de atracones y
– Los inhibidores de la recaptación de la – La fluoxetina a dosis altas tiene fuerte purgas pero no de forma inmediata (B)
serotonina, específicamente la fluoxetina, evidencia científica para el tratamiento de
son drogas de primera elección para el la BN. Otros inhibidores de la recaptación
– La fluoxetina es el fármaco de primera
elección (D)
tratamiento de la BN, teniendo en cuenta de la serotonina son también efectivos en
la aceptación, tolerancia y disminución de el tratamiento de la BN y trastornos por
– La dosis de fluoxetina para el tratamiento de
la BN es de 60 mg/día (D). No se recomiendan
síntomas (C) atracón (EBR I)
otros tratamientos farmacológicos aparte de
– La fluoxetina es el fármaco de primera – Considerar topiramato u orlistat en los casos los antidepresivos (B)
elección para el tratamiento de la BN (C) de obesidad, este último por sus efectos
– En la BN la dosis efectiva de fluoxetina es sobre la pérdida de peso (EBR II)
de 60 mg/día, más alta que la utilizada en el
tratamiento de la depresión (C)
– Ninguna otra droga antidepresiva está
recomendada para el tratamiento de la
bulimia nerviosa (B)
(Continúa en la página siguiente)

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

88 C. Gómez-Candela et al.

Tabla XV (Cont.). Nivel de evidencia sobre las intervenciones terapéuticas no nutricionales

en el tratamiento de la bulimia nerviosa y del trastorno por atracón
TRASTORNO POR ATRACÓN
Eating Disorders: Core Interventions in the Treatment Royal Australian and New Zealand College of
Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la
and Management of Anorexia Nervosa, Bulimia Psychiatrists clinical practice guidelines for the
Conducta Alimentaria (34)
Nervosa and Related Eating Disorders (34) treatment of eating disorders (270)
Tratamiento psicológico
– Un posible comienzo en el tratamiento de las
personas con TA puede ser animarles a seguir – Un posible comienzo en el tratamiento de las
un programa de autoayuda (B) personas con TA puede animarles a seguir un
– A las personas con TA se les puede ofrecer la programa de autoayuda (guiada o no) (B)
TCC-TA, una forma de TCC específicamente – A las personas con TA se les puede ofrecer
adaptada al TA (A) la TCC-TA (A)
– La TIP-TA puede ser ofrecida a personas con – El tratamiento de primera línea para la BN y – La TIP-TA puede ser ofrecida a personas con
TA persistente (B) TA en los adultos es una terapia psicológica TA persistente (B)
– Los pacientes con TA deben ser informados individual (ERB I) – Los tratamientos psicológicos ejercen efecto
de que los tratamientos psicológicos tienen limitado sobre el peso corporal (A)
efecto limitado sobre el peso (A) – Cuando se realizan tratamientos psicológicos
– Cuando se realizan tratamientos psicológicos en personas con TA debe considerarse que
en personas con TA debe considerarse que puede ser necesario en algunos casos tratar
puede ser necesario en algunos casos tratar la obesidad comórbida (D)
la obesidad (C)
Tratamiento farmacológico
– Como alternativa o previo a un programa de
autoayuda, considerar iniciar tratamiento con
– A un paciente con TA, siga o no un programa
de AA guiada, puede proponérsele un
farmacológico con un ISRS a pacientes con
tratamiento con un antidepresivo del grupo
TA (B) – Los ISRS son efectivos en el TA (ERB I) ISRS (B). El tratamiento con ISRS puede
– Los pacientes con TA deben ser informados – Considerar topiramato u orlistat en los casos reducir la frecuencia de atracones aunque
que los ISRS pueden reducir el atracón, pero de obesidad, este último por sus efectos
se desconoce el efecto a largo plazo (B). El
los efectos a largo plazo son desconocidos (B) sobre la pérdida de peso (EBR II)
tratamiento con antidepresivos puede ser
– Los fármacos antidepresivos pueden ser beneficioso para un número limitado de
un tratamiento suficiente para un número
personas afectadas (B)
limitado de pacientes con TA (B)

Al final del tratamiento, en ambos grupos se observó dismi- forma, los estudios sobre la evolución y el pronóstico tanto de la AN
nución de la sintomatología, pero a los 3 meses hubo tendencia como de la BN no parece que experimenten diferencias significativas
a más deterioro en los síntomas bulímicos en los pacientes que al aplicar los criterios del DSM-5 o del DSM-IV (294).
estuvieron ingresados aunque sin significación estadística. En una amplia revisión publicada en 2009 por Steinhausen
En definitiva, la evidencia sobre la eficacia en los distintos ámbitos y cols., que incluyó 27 estudios y más de 4.000 pacientes con
de tratamiento para la BN es escasa, por lo que en cada caso se BN (295), cerca del 45% remitían de forma completa, un 27%
debe valorar de forma individual el tratamiento teniendo en cuenta mejoraba de manera significativa y el resto se cronificaba. En un
los recursos disponibles y la experiencia de los equipos. Escalonando 22,5% de los casos, los pacientes pasaban de un tipo de tras-
el tratamiento de más sencillo y barato a más complejo y costoso, torno alimentario a otro en el seguimiento evolutivo. Las mayores
y manteniendo un nivel integral de coordinación en los distintos tasas de recuperación ocurrían entre el cuarto y el noveno año de
aspectos del tratamiento y entre los niveles de atención sanitaria seguimiento, y las menores tasas de remisión y mayores de cro-
implicados en el mismo, se pueden conseguir aceptables resultados. nificación, incluyendo la evolución a otros trastornos alimentarios,
antes de los cuatro y después de los diez años de seguimiento.
En un trabajo más reciente, la tasa de recuperación para BN con
EVOLUCIÓN Y MORTALIDAD criterios del DSM-5 en población comunitaria y en un seguimiento
a 5 años era del 55% (295). A lo largo de su vida, en torno a
A la hora de valorar los datos de la literatura sobre la evolución un 30% de los pacientes con BN presentan recaídas (296,297),
clínica de los trastornos alimentarios no debemos perder de vista que aunque el riesgo disminuye después de 4 años de remisión.
el cambio de criterios diagnósticos del DSM-5 respecto al DSM-IV, En cuanto a qué factores pueden influir en la evolución y en
disminuyendo el umbral para AN y BN, reconociendo el TA como tras- el pronóstico de la BN, aparte de ciertas características de la
torno específico y reduciendo el número de pacientes con diagnóstico personalidad como la impulsividad (297) y el abuso de sustancias
de otros trastornos especificados y no especificados, dificulta mucho (298) que parecen tener un efecto negativo, resulta fundamental
la extrapolación de los datos previos a la situación actual. De cualquier el tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas y la

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CONSENSO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: 89
BULIMIA NERVIOSA, TRASTORNO POR ATRACÓN Y OTROS

Tabla XVI. Aspectos a considerar en el tratamiento nutricional de la bulimia nerviosa,

trastorno por atracón y otros trastornos de la conducta alimentaria
Todos los pacientes con trastornos de la alimentación deben ser evaluados y recibir tratamiento de forma precoz
Se recomienda la participación de equipos multidisciplinarios para un tratamiento óptimo. No se conoce cuál es la composición del equipo ideal pero
posiblemente debería incluir especialistas en nutrición, psiquiatría, psicología, enfermeras y dietistas
Si el manejo del paciente es compartido entre los distintos niveles asistenciales deben existir acuerdos claros entre los profesionales sobre las
responsabilidades en la monitorización del paciente. Estos acuerdos deben figurar por escrito y ser compartidos con el paciente y con sus familiares
y cuidadores
La evaluación de individuos con trastornos de la conducta alimentaria debe ser completa, incluyendo aspectos físicos, psicológicos y sociales, y
también una valoración de riesgos para el paciente. El nivel de riesgo para el paciente debe ser continuamente monitorizado a lo largo del progreso
del tratamiento ya que este puede cambiar
El tratamiento ambulatorio debe ser la primera línea de tratamiento, siguiendo la secuencia de lo más sencillo a lo más complejo
El tratamiento en el hospital de día se reserva para pacientes que no mejoran en consulta externa y presentan otros riesgos asociados. La indicación
de hospitalización de estos pacientes incluye complicaciones médicas graves (alteraciones metabólicas, hematemesis, vómitos incontrolados), riesgo
de suicidio o autolesiones, otras comorbilidades psiquiátricas, o abuso de drogas o alcohol
El tránsito entre los distintos niveles asistenciales y servicios debe de hacerse de forma escalonada y coordinada
La normalización del patrón de alimentación es un objetivo central en el tratamiento de la BN y TA con el objetivo de disminuir los atracones, las
purgas y restablecer una alimentación saludable, variada y sin restricciones
Una ingesta nutricional adecuada puede prevenir ansiedad y propiciar saciedad
Es importante evaluar la ingesta de todos los pacientes, incluso en aquellos con normopeso, ya que un índice de masa corporal adecuado no asegura
una alimentación y una composición corporal adecuadas
Entre los pacientes con IMC normal, el consejo nutricional es una parte esencial del tratamiento que ayuda a reducir la restricción alimentaria,
incrementar la variedad de alimentos y promover un patrón de alimentación saludable y no compulsivo
En pacientes con bajo peso hay que realizar una adecuada valoración nutricional y utilizar medidas destinadas a alcanzar un estado nutricional
adecuado a través de modificaciones dietéticas y/o con la utilización de suplementos nutricionales orales o nutrición enteral
En pacientes con sobrepeso u obesidad de deben establecer programas de restricción calórica moderada y ejercicio físico programado con el objetivo
de alcanzar una pérdida de peso lenta y moderada (5-10% del peso corporal) y sostenible en el tiempo
La psicoterapia sola no reduce o cambia el peso en pacientes con BN y TA
Existe fuerte evidencia científica de que altas dosis de fluoxetina son efectivas en el tratamiento de la BN. Otros inhibidores de la recaptación de la
serotonina son también efectivos en el tratamiento de la BN y trastornos por atracón. Considerar el topiramato y el orlistat en los casos de obesidad,
por sus efectos sobre la pérdida de peso
En pacientes con TA y obesidad mórbida candidatos a cirugía bariátrica, los programas de educación nutricional son imprescindibles antes y después
de la cirugía bariátrica

primera intervención terapéutica. Las posibilidades de recupe- retrospectivos apuntarían hacia una elevada tendencia a la
ración ascienden hasta un 80% si la intervención es temprana, cronicidad (300). Aunque no se han identificado factores
mientras que no supera el 20% si tiene lugar después de 15 pronósticos significativos en el TA, aquellos pacientes que
años de iniciada la enfermedad (299). También es un importante responden de una manera más rápida a la intervención tera-
factor pronóstico la severidad del cuadro, fundamentalmente la péutica inicial tendrían más posibilidades de lograr la remisión
frecuencia del vómito (296). del trastorno y de mejorar de los trastornos psicopatológicos
Con respecto al TA, los estudios de seguimiento son esca- asociados (303).
sos. Los resultados de ensayos clínicos randomizados y con- No existen datos concluyentes sobre la evolución y pronóstico
trolados dan unas tasas de remisión entre el 19 y el 65% de otros trastornos alimentarios especificados y no especificados,
(300-302), pero hay pocos datos sobre el curso evolutivo a teniendo en cuenta, además, que con el DSM-5 este grupo se
largo plazo de los TA en la comunidad (295) y los estudios reduce y modifica.

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

90 C. Gómez-Candela et al.

Aunque en menor medida que en la AN, los pacientes con BN En un informe sobre tecnología sanitaria, que hace una revisión
y TA tienen un aumento del riesgo de mortalidad. En un metaa- sistemática de la efectividad del tratamiento en distintos ámbitos
nálisis de 36 estudios publicado en 2011 (303), la BN tenía una en pacientes con enfermedades psiquiátricas severas (316), se
tasa estandarizada de mortalidad (SMR) de 1,93. En un estudio observa que el tratamiento en el hospital de día es más barato que
muy reciente, publicado este mismo año (304), la SMR es de 1,49 el tratamiento intrahospitalario, con una reducción de costes del
para BN, 1,50 para TA, 2,39 para otros trastornos alimentarios o 21% al 37%. No hubo evidencia sobre si el tratamiento ambulato-
de la ingestión de alimentos especificados, y 1,70 para trastornos rio fue mejor o peor en algún resultado en relación al tratamiento
alimentarios o de la ingestión de alimentos no especificados. La en hospital de día, aunque algunos datos sugieren que el trata-
cronicidad, una edad de comienzo más tardía, el no tener pareja miento en el hospital de día puede ser más caro. En esta revisión
y un alta hospitalaria irregular en un paciente en tratamiento hos- se sugiere que son necesarios más estudios bien diseñados sobre
pitalario son factores que predicen una muerte más precoz (304). coste-efectividad en distintos ámbitos de tratamiento.
Una causa importante del aumento de mortalidad en pacientes En relación a los costes económicos de los trastornos de la
con trastornos alimentarios es el suicidio. Aunque la mayoría de conducta alimentaria y sus comorbilidades asociadas, se realizó
los datos recogidos en la literatura reflejan que el número de sui- un estudio con datos recogidos durante 5 años en el “U.S. Medical
cidios completados es mayor en AN que en BN, la ideación suicida Expenditures Panel Survey” (317), y se estimó la diferencia de
y los intentos autolíticos serían más frecuentes en la BN (305). costes anuales de salud, situación en el empleo e ingresos entre
El riesgo de suicidio parece mayor en pacientes con conductas pacientes con trastornos de la conducta alimentaria y otros sin
purgativas (tanto AN como BN con conductas purgativas y en el esta patología. Se calcularon también los costes de las comorbi-
trastorno por purgas) (306), aunque está elevado en todos los lidades psiquiátricas asociadas en relación con gastos de salud,
trastornos alimentarios. En un metaanálisis publicado en 2011 empleo e ingresos, y se añadieron a los costes directos anteriores.
(307) que incluye 1.768 pacientes con BN seguidos durante Los resultados obtenidos muestran mayores costes en el grupo
7,5 años, cuatro se suicidaron (tasa de suicidio de 0,030 por de TCA y los autores concluyen que el tratamiento y prevención
100 personas/año), resultando una SMR de 7,5. Entre los 246 de los TCA pueden tener beneficios económicos más amplios en
pacientes con TA seguidos una media de 5,3 años no se produjo términos de ahorro de atención de salud y aumento de la pro-
ningún suicidio. En otras series, se objetiva un hazard ratio (HR) ductividad en el trabajo y los ingresos. Este estudio exploratorio
de suicidio en pacientes con BN de 6,07 (308) y una elevación del justifica evaluaciones a gran escala del impacto económico en la
riesgo de intentos autolíticos tanto en pacientes con BN (25-35%) sociedad de los TCA y sus comorbilidades.
(309,310), como con TA (OR 1,8; 95% CI: 1,2, 2,7). En el estudio de Striegel-Moore y cols. (318) realizado con datos
Cuando lo que se valora es la ideación suicida, se objetiva una electrónicos de pacientes ambulatorios e ingresados en una cohorte
elevada frecuencia en adultos y sobre todo en adolescentes con de individuos entre 18 y 55 años de edad con diagnóstico de TCA
BN (53%), siendo menor, pero también significativa en pacientes en el año 2003, se encontró que los pacientes con TCA tenían
con TA (34,4%) (311). La presencia de comorbilidades psicopa- más costes de salud por la utilización de servicios comparados
tológicas (312), como una personalidad con rasgos evitativos e con controles, incluyendo el año anterior y posterior al diagnóstico.
impulsividad (313) o un cuadro depresivo, las conductas purga- El aumento de costes fue elevado y de forma similar en todos los
tivas, una actitud de mayor dependencia e inseguridad (314), la grupos de TCA, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y otros TCA.
adicción a sustancias y los antecedentes de maltrato o abusos En otro análisis de datos recogidos entre 1999 y 2005 (319), se
sexuales (309) son factores de riesgo para conductas suicidas. examinaron los costes de salud antes y después del diagnóstico
Faltan datos en la literatura sobre el riesgo de suicidio en otros de TCA y se comparan con un grupo con depresión y otro grupo
TCA especificados y no especificados. sin TCA. Estos costes fueron consistentemente más elevados que
el de los pacientes sin TCA, pero similares a los del grupo con
depresión.
COSTE-EFECTIVIDAD A pesar del importante impacto en salud pública de los TCA,
no existen muchos estudios sobre su impacto sobre la calidad de
La naturaleza de los trastornos alimentarios, con posibles comor- vida y el impacto económico. Una reciente revisión sistemática
bilidades y complicaciones, hace que estos pacientes necesiten (320) ha sido publicada sobre el impacto de la AN, BN y otros
tratamientos multidisciplinares y sean grandes consumidores de trastornos sobre la calidad de vida y costes de salud. Se inclu-
cuidados médicos y sociales. Los estudios sobre el impacto de los yeron 69 estudios. En todos los tipos de TCA se observó una
costes en estos casos en los servicios de salud son muy limitados disminución de la calidad de vida y un incremento de la utilización
y, sin embargo, es de gran importancia conocer las opciones de de los servicios de salud y de los costes. La disminución de la
tratamiento más coste-efectivas para cada grupo de pacientes. calidad de vida fue similar en pacientes con AN, BN y TA, pero
En una revisión Cochrane realizada en servicios generales de los costes fueron mayores en los pacientes con AN comparado
psiquiatría sobre el tiempo de estancia hospitalaria y su importan- con los otros dos grupos.
cia en las políticas de salud mental, se sugiere que una estancia La cronicidad y la complejidad de los TCA en muchos casos
corta bien planificada disminuye los reingresos en pacientes con tienen también un importante coste social y familiar. Un estudio
enfermedad mental grave (315). realizado en Australia investigó la carga económica de los TCA

[Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 1):49-97]

CONSENSO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: 91
BULIMIA NERVIOSA, TRASTORNO POR ATRACÓN Y OTROS

en los hogares y los costes de la no adherencia al tratamiento nal eating disorders quality improvement collaborative. J Adolesc Health
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(321) a través de un estudio multicéntrico prospectivo y obser- 16. Eddy KT, Thomas JJ, Hastings E, et al. Prevalence of DSM-5 avoidant/
vacional, utilizando un cuestionario estructurado. Se reclutaron restrictive food intake disorder in a pediatric gastroenterology healthcare
90 participantes de dos ámbitos: una clínica en Nueva Gales del network. Int J Eat Disord 2015;48:464.
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Sur y un centro de la comunidad. Cabe destacar que el patrón de tology, epidemiology and comorbidity. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am
gasto varió según el diagnóstico, asociándose la BN con un gasto 2015;24:177-96.
total más alto (durante tres meses). El 96,7% de los participantes 18. Rojo L, Plumed J, Conesa L, Vaz F, Díaz M, Rojo-Bofill L, et al. Los tras-
tornos de la conducta alimentaria: consideraciones sobre nosología, etio-
informó de dificultades económicas y el 17,8% presentaba falta patogenia y tratamiento en el siglo XXI. Rev Psiquiatr Salus Ment (Barc.)
de adherencia en relación a los costes. Las personas más pro- 2012;5(3):197-204.
pensas a reportar no adhesión relacionada con los costes llevaban 19. Call C, Walsh T, Attia E. From DSM-IV to DSM-5: Changes to eating disorder
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más tiempo desde el diagnóstico. Todo ello se asoció a una peor 20. Kessler R, Berglund A, Tay W, Deitz A, Hudson J, Shaly V, et al. The Prevalence
calidad de vida, una percepción más amenazante del impacto de and Correlates of Binge Eating Disorder in the World Health Organization World
la enfermedad y una mala percepción sobre su estado de salud. Mental Health Surveys. Biol Psychiatry 2013;73:904-14.
21. Ägh T, Kovács G, Supina D, Pawaskar M, Herman B, Vokó A, et al. A syste-
Este estudio es el primero en examinar empíricamente y cuanti- matic review of the health-related quality of life and economic burdens of
tativamente el incremento de la carga económica que suponen anorexia nervosa, bulimia nervosa, and binge eating disorder. Eat Weight
en los hogares los TCA desde la perspectiva del paciente. Esta Disorders 2016;21:353-64.
22. Jáuregui I, Bolaños P, Valero E, Ortega A. Eating attitudes, body image
carga puede contribuir al mantenimiento de la enfermedad para and risk for eating disorders in a group of Spanish dancers. Nutr Hosp
aquellos que experimentan no adhesión relacionada con los altos 2016;33(5):1213-21.
costes e influyendo negativamente en los resultados de salud. 23. Forman S, Yager J, Solomon D. Eating disorders: overview of epidemiology,
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