2/2/23, 10:59 Laparoscopic cholecystectomy - UpToDate

Colecistectomía laparoscópica
Autores: Nathaniel J. Soper, MD, FACS, Preeti Malladi, MD
Redactor de sección: Stanley W. Ashley, MD
Redactor adjunto: Wenliang Chen, MD, PhD

Divulgaciones de contribuyentes

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura actual hasta:  enero de 2023. | Última actualización de este tema:  30 de enero
de 2023.

INTRODUCCIÓN

La colecistectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos abdominales más

comúnmente realizados, y en los países desarrollados muchos se realizan por vía
laparoscópica. Como ejemplo, el 90 por ciento de las colecistectomías en los Estados
Unidos se realizan por vía laparoscópica [ 1 ]. La colecistectomía laparoscópica se considera
el "estándar de oro" para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de cálculos biliares.
Este procedimiento resulta en menos dolor postoperatorio, mejor estética y estancias
hospitalarias más breves e incapacidad laboral que la colecistectomía abierta [ 2-8 ]. Sin
embargo, la tasa general de complicaciones graves en la colecistectomía laparoscópica
sigue siendo más alta que la observada en la colecistectomía abierta [ 9,10 ]. (Consulte
"Complicaciones de la colecistectomía laparoscópica" .)

Este tema discutirá la técnica de una colecistectomía laparoscópica de rutina. Las técnicas
adicionales que pueden ser necesarias para tratar una vesícula biliar inflamada o un cálculo
del colédoco se analizan por separado. (Consulte "Manejo de la vesícula biliar difícil" y
"Exploración quirúrgica del conducto biliar común" .)

El enfoque de diagnóstico y tratamiento general de la colecistitis se analiza en detalle en

otra parte. (Consulte "Colecistitis calculosa aguda: características clínicas y diagnóstico" y
"Tratamiento de la colecistitis calculosa aguda" .)

INDICACIONES

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Las indicaciones para la colecistectomía laparoscópica son las mismas que para la
colecistectomía abierta:

● Colelitiasis sintomática con o sin complicaciones. (Consulte "Tratamiento de la

colecistitis calculosa aguda" y "Resumen de la enfermedad de cálculos biliares en
adultos" .)

● Colelitiasis asintomática en pacientes con mayor riesgo de carcinoma de vesícula biliar

o complicaciones por cálculos biliares. (Consulte "Enfoque para el manejo de los
cálculos biliares" .)

● Colecistitis acalculosa. (Consulte "Colecistitis acalculosa: manifestaciones clínicas,

diagnóstico y tratamiento" .)

● Pólipos vesiculares > 0,5 cm. (Consulte "Pólipos de la vesícula biliar" .)

● Vesícula de porcelana. (Ver "Vesícula biliar de porcelana" .)

Contraindicaciones  :  las contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica se

relacionan principalmente con problemas anestésicos e incluyen peritonitis difusa con
compromiso hemodinámico y trastornos hemorrágicos no controlados [ 11 ]. La
incapacidad para tolerar la anestesia general se considera una contraindicación relativa,
pero se ha informado de colecistectomía laparoscópica exitosa bajo anestesia espinal [ 12 ].

Si hay sospecha de cáncer de vesícula biliar, se debe realizar una colecistectomía abierta [
13 ]. (Consulte "Pronóstico y tratamiento adyuvante para el cáncer de vesícula biliar
resecado y localizado" .)

Las contraindicaciones relativas dependen del criterio y la experiencia del cirujano, pero
incluyen pacientes con cirugía abdominal extensa previa, cirrosis con hipertensión portal,
enfermedad cardiopulmonar grave, colangitis activa y obesidad grave ( tabla 1 ).

MOMENTO DE LA CIRUGÍA

El momento óptimo de la cirugía dependerá de la condición médica general del paciente y

del diagnóstico subyacente [ 14 ]:

● Colecistitis aguda: los pacientes con colecistitis aguda, que son candidatos
quirúrgicos, deben someterse a una colecistectomía tan pronto como estén
completamente resucitados y el cirujano más calificado esté disponible [ 15,16 ]. La

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colecistectomía temprana se ha asociado con mejores resultados de los pacientes en

comparación con la colecistectomía de intervalo. (Consulte "Tratamiento de la
colecistitis calculosa aguda", sección "Momento de la colecistectomía" .)

● Pancreatitis por cálculos biliares: los pacientes con pancreatitis por cálculos biliares
tienen un alto riesgo de recurrencia dentro de los 30 días posteriores a su ataque y,
por lo tanto, deben someterse a una colecistectomía durante su hospitalización inicial
después de que se resuelvan los síntomas. En un ensayo aleatorizado de 266
pacientes con pancreatitis leve por cálculos biliares, la colecistectomía en el mismo
ingreso redujo la tasa de reingreso o mortalidad relacionada con los cálculos biliares
(5 frente al 17 por ciento) sin aumentar la tasa de complicaciones perioperatorias en
comparación con la colecistectomía diferida [ 17 ]. (Consulte "Manejo de la pancreatitis
aguda" .)

● Ictericia obstructiva: un historial de pancreatitis o ictericia aumenta la probabilidad de

cálculos en el conducto biliar común (CBD). A los pacientes con ictericia obstructiva
aislada con o sin colangitis se les debe limpiar el colédoco con
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica urgente (CPRE) antes de la operación
o con colangiografía y exploración laparoscópica del colédoco en el momento de la
cirugía. Si la CPRE tiene éxito, el paciente debe programarse de manera electiva para
una colecistectomía. (Consulte "Manejo endoscópico de cálculos en las vías biliares" .)

● Comorbilidades médicas: la identificación de diátesis hemorrágica y reserva

cardiopulmonar deficiente ayudará a identificar a los pacientes que pueden no tolerar
el neumoperitoneo o que tendrán una mayor probabilidad de conversión a una
operación abierta. En pacientes con múltiples comorbilidades o problemas médicos
agudos (como un infarto de miocardio reciente), puede ser preferible una prueba de
antibióticos con consideración de una sonda de colecistostomía percutánea con
colecistectomía laparoscópica diferida en seis a ocho semanas. (Consulte "Tratamiento
de la colecistitis calculosa aguda" .)

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Pruebas de laboratorio: las pruebas  de  laboratorio en pacientes evaluados por

colecistitis aguda generalmente incluyen un hemograma completo, enzimas hepáticas,
amilasa y lipasa.

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Las elevaciones en las concentraciones séricas de bilirrubina total y fosfatasa alcalina no

son comunes en la colecistitis no complicada, ya que la obstrucción biliar se limita a la
vesícula biliar; si están presentes, deben plantear inquietudes sobre complicaciones como
colangitis, coledocolitiasis o síndrome de Mirizzi (un cálculo biliar impactado en el conducto
cístico distal que causa compresión extrínseca del conducto biliar común). Sin embargo, se
han informado elevaciones leves incluso en ausencia de estas complicaciones y pueden
deberse al paso de pequeños cálculos, lodo o pus. (Consulte "Colecistitis calculosa aguda:
características clínicas y diagnóstico", sección "Hallazgos de laboratorio" .)

Para pacientes jóvenes, por lo demás sanos, con cálculos biliares pero sin evidencia de
inflamación pericolecística o dilatación de los conductos biliares, no es necesario realizar
pruebas de laboratorio preoperatorias adicionales de forma rutinaria, a menos que haya
ocurrido un nuevo evento clínico, como dolor significativo, fiebre o ictericia, o el examen
físico sugiere que hay una anormalidad presente. Se obtiene un electrocardiograma o una
radiografía de tórax, según corresponda. (Ver "Evaluación médica preoperatoria del
paciente adulto sano", sección sobre 'Evaluación de laboratorio' ).

Para los pacientes con enfermedad complicada del tracto biliar, se deben repetir las
pruebas anormales (p. ej., pruebas de función hepática, amilasa, lipasa) para que sirvan
como referencia para la comparación postoperatoria. Las pruebas de coagulación no son
necesarias de forma rutinaria, pero se pueden obtener si hay una razón para creer que
puede haber una anomalía.

Imágenes  :  la ecografía (US) del cuadrante superior derecho establece el diagnóstico de
cálculos biliares o anomalías de la pared de la vesícula biliar. La ecografía también puede
demostrar dilatación del conducto biliar común (CBD), cálculos o evidencia de inflamación
aguda de la vesícula biliar. La colescintigrafía nuclear puede ser útil en casos en los que el
diagnóstico sigue siendo incierto después de la ecografía. (Consulte "Colecistitis calculosa
aguda: características clínicas y diagnóstico" .)

La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) puede ser útil para evaluar el
conducto común en pacientes con elevaciones leves de sus transaminasas o dilatación leve
del colédoco en la ecografía.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica  :  si un paciente tiene un colédoco

dilatado, cálculos o ictericia, se debe considerar la realización de una
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) preoperatoria con limpieza de los
cálculos seguida de una colecistectomía laparoscópica. En ausencia de ictericia o colangitis
francas, las anomalías leves de las enzimas hepáticas y/o la dilatación de los conductos

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biliares también pueden tratarse de manera eficaz con la evaluación intraoperatoria del
colédoco (en el momento de la colecistectomía), en lugar de la CPRE preoperatoria.
(Consulte "Manejo endoscópico de cálculos en las vías biliares" .)

PREPARACIÓN

Los pacientes deben tener el procedimiento descrito en detalle con la comunicación de la

posibilidad de conversión a un procedimiento abierto. Se debe informar al paciente sobre
los riesgos de lesión de las vías biliares, lesión intestinal, lesión vascular y reintervención o
necesidad de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) posoperatoria.
(Consulte "Complicaciones de la colecistectomía laparoscópica" .)

Antibióticos  :  aunque las pautas de la sociedad generalmente recomiendan antibióticos

profilácticos solo para pacientes de alto riesgo que se someten a colecistectomía [ 18,19 ],
se basan en datos antiguos y se siguen de manera inconsistente [ 20 ]. Algunos cirujanos
también administran antibióticos profilácticos a pacientes de bajo riesgo.

Pacientes de alto riesgo o procedimientos de alto riesgo  :  la profilaxis con antibióticos
está indicada para pacientes de alto riesgo que se someten a colecistectomía laparoscópica
o cualquier colecistectomía laparoscópica realizada con procedimientos de alto riesgo. Las
opciones apropiadas de antibióticos se resumen en esta tabla ( tabla 2 ).

Los pacientes de alto riesgo están definidos por la Scottish Intercollegiate Guideline
Network (SIGN) y la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)
como pacientes con mayor riesgo de infección de la herida dentro de los 30 días
posteriores a la cirugía e incluyen pacientes mayores de 60 años; pacientes con diabetes; y
pacientes con síntomas agudos de cólico biliar dentro de los 30 días posteriores a la cirugía,
ictericia, colecistitis aguda o colangitis [ 19-21 ]. Otros grupos de alto riesgo incluyen
pacientes con inmunosupresión y mujeres embarazadas. Los procedimientos de alto riesgo
incluyen la colangiografía intraoperatoria, la conversión a laparotomía, la inserción de
dispositivos protésicos y el derrame de bilis intraoperatorio.

Pacientes de bajo riesgo que se someten a procedimientos de bajo riesgo  :  la práctica
difiere con respecto al uso de antibióticos en entornos de bajo riesgo:

● De acuerdo con las pautas de la sociedad, algunos colaboradores de UpToDate creen

que los pacientes que se someten a una colecistectomía electiva que tienen un bajo
riesgo de infección no necesitan antibióticos profilácticos [ 18,22-26 ]. Las tasas de
infección del sitio quirúrgico después de la colecistectomía laparoscópica son
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generalmente más bajas en comparación con las que siguen a la colecistectomía

abierta [ 27,28 ]. Las tasas de infección después de la colecistectomía laparoscópica
oscilaron entre el 0 y el 4 por ciento sin profilaxis antimicrobiana y entre el 0 y el 7 por
ciento con profilaxis [ 27-33 ].

Múltiples metanálisis no han demostrado diferencias significativas en la incidencia de

infección del sitio quirúrgico para pacientes de bajo riesgo que reciben o no reciben
profilaxis antimicrobiana antes de la colecistectomía laparoscópica electiva [ 22,23,32-
35 ]. Estos ensayos generalmente incluyeron de 50 a 175 pacientes en cada brazo y
usaron una dosis única de antibióticos administrados justo antes de la cirugía.

● Sin embargo, algunos cirujanos, incluidos todos los colaboradores de este tema,
administran antibióticos profilácticos de forma rutinaria antes de todos los
procedimientos de colecistectomía laparoscópica, incluidos aquellos que se
consideran de bajo riesgo. En la práctica clínica, muy pocos pacientes se someterán a
una colecistectomía sin uno de los factores de riesgo definidos anteriormente (p. ej.,
síntomas de cólico biliar dentro de los 30 días), y varios de los procedimientos de alto
riesgo no siempre pueden anticiparse antes de la operación (p. ej., colangiografía
intraoperatoria, derrame de bilis , conversión a cirugía abierta).

En 2014, un ensayo aleatorizado no ciego japonés de 1000 pacientes de bajo riesgo

encontró que las tasas de incidencia de infección en el sitio quirúrgico (0,8 frente a 2,8
%) e infección a distancia (0,2 frente a 3,2 %) eran más bajas para quienes recibieron
antibióticos profilácticos [ 29 ]. Varios metanálisis que incluyeron este ensayo también
encontraron un beneficio para los antibióticos profilácticos en pacientes de bajo
riesgo, aunque los resultados estuvieron fuertemente influenciados por el ensayo
japonés debido a su tamaño [ 36-38 ].

Tromboprofilaxis  :  la tromboprofilaxis debe administrarse según el riesgo. (Consulte

"Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicos no
ortopédicos adultos" .)

En un gran estudio observacional, se encontró que la tromboprofilaxis sistémica aumenta

la incidencia de hemorragia asociada con la colecistectomía laparoscópica, pero no abierta [
39 ]. El sangrado se definió como aquel que no podía controlarse mediante técnicas
quirúrgicas estándar; condujo a la conversión a un procedimiento abierto; o requirió
transfusión, reoperación o estancia prolongada en el hospital.

Equipo  :  se recomienda un laparoscopio angulado (típicamente 30 grados) para facilitar

vistas alternativas del campo operatorio. Se necesitan dos pinzas de agarre, una para el
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asistente y otra para el cirujano. Las pinzas dentadas pueden ser útiles para las vesículas
biliares edematosas de paredes particularmente gruesas.

Para el asistente, un mecanismo de trinquete, que bloquea la pinza cerrada, ayudará a

aliviar la fatiga. Se puede utilizar un fórceps de disección curvado fino para diseccionar
alrededor de estructuras delicadas. Las tijeras son importantes para la sección, y para la
disección se utiliza un gancho o una espátula con cauterio monopolar. Por lo general, se
usa un aplicador de clips para sellar el conducto cístico y la arteria.

Otras herramientas que deben estar disponibles incluyen un dispositivo de

succión/irrigación, catéteres de colangiograma (4 a 5 French), bolsa de recuperación, asas
de ligadura endoscópica, trocares apropiados (usamos un Hasson [trocar de punta roma
para inserción abierta], 11 mm y 2 x 5 mm), portaagujas endoscópicas y aguja de Veress (si
se utiliza técnica percutánea).

PROCEDIMIENTO ESTÁNDAR

La colecistectomía laparoscópica se realiza bajo anestesia general. La duración

generalmente corta del procedimiento minimiza la necesidad de descompresión gástrica o
colocación de un catéter vesical urinario. Las siguientes secciones describen la técnica de
una colecistectomía laparoscópica estándar. Los detalles técnicos, como la elección de la
sutura, que se presentan aquí, reflejan las preferencias de los autores y no pretenden
implicar que estos sean requisitos para obtener resultados quirúrgicos exitosos.

Posicionamiento  :  el paciente se coloca en posición supina sobre la mesa de operaciones.

Durante el acceso abdominal y la insuflación del abdomen, la mesa puede permanecer
plana. A partir de entonces, se debe colocar al paciente en una posición de Trendelenburg
invertida con el lado izquierdo hacia abajo para permitir que la gravedad ayude a exponer
la vesícula biliar ( figura 1 ).

● En la posición norteamericana, el paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa

de operaciones. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente y el asistente a la
derecha. El operador de cámara se encuentra a la izquierda del cirujano. El monitor de
video principal debe colocarse a la derecha al nivel del hombro. Se puede colocar un
segundo monitor a la derecha del cirujano.

● En el estilo europeo, el paciente se coloca en decúbito supino con las piernas en

abducción y el cirujano se para entre las piernas. El operador de cámara se coloca a la
izquierda del paciente y el asistente a la derecha ( figura 1 ).
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Acceso abdominal  :  la entrada inicial en el abdomen generalmente se obtiene en el

ombligo mediante una técnica abierta (Hasson) o cerrada (aguja de Veress). Ambas técnicas
se discuten en detalle en otra parte. (Consulte "Técnicas de acceso abdominal utilizadas en
cirugía laparoscópica", sección "Acceso peritoneal" .)

El laparoscopio se introduce a través del trocar umbilical. Una vez que se ha inspeccionado
el abdomen, generalmente se colocan tres trócares adicionales bajo visión directa (
figura 2 y figura 3 ):

● El trocar de 5 mm del ayudante suele colocarse en la línea axilar media, a medio

camino entre el margen costal y la espina ilíaca anterosuperior. Se coloca una pinza de
agarre para sujetar el fondo de la vesícula biliar y retraerla junto con el hígado hacia
arriba.

● Se coloca un segundo puerto de 5 o 10 mm, que acomodará los instrumentos de la

mano derecha del cirujano, en la región epigástrica alta/subxifoideo, justo a la
derecha del ligamento falciforme. El tamaño del trocar depende del tamaño del
aplicador de clips a utilizar. Este trocar se dirige hacia el cuello de la vesícula biliar.

Un historial de cirugía abdominal previa puede afectar la colocación del puerto. Como
ejemplo, en pacientes que han tenido un injerto de derivación de arteria coronaria
(CABG) utilizando la arteria gastroepiploica derecha, el puerto epigástrico debe
colocarse bajo visión directa a la derecha del ligamento falciforme ya que el injerto
coronario-gastroepiploico derecho generalmente se extiende hacia la izquierda del
ligamento falciforme [ 40 ]. Por lo tanto, el conocimiento detallado preoperatorio de la
historia quirúrgica anterior del paciente (p. ej., CABG) es esencial para prevenir
lesiones iatrogénicas en el injerto.

● Se coloca un tercer trocar para los instrumentos de la mano izquierda del cirujano en
la línea medioclavicular derecha, justo debajo del borde hepático.

Exposición y disección de la vesícula biliar  :  el ayudante empuja el fondo de la vesícula

biliar hacia arriba y hacia los lados para revelar el infundíbulo y el porta hepatis.

Si la vesícula biliar está distendida, puede ser difícil agarrarla. Aspirarlo con una aguja de
gran calibre o un dispositivo de succión de punta afilada facilita el agarre por parte de la
pinza. Luego se puede usar la pinza (o la puntada o el lazo de ligadura) para cerrar el
orificio y evitar que se derrame más contenido.

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Ocasionalmente, las adherencias al duodeno, el epiplón o el colon por cirugías previas o

inflamación dificultan esta exposición. El cirujano puede eliminar estas adherencias de
forma segura sujetando las adherencias en su unión en la parte superior de la vesícula
biliar y desnudándolas sin rodeos hacia el infundíbulo. Debe usarse un electrocauterio
mínimo para reducir el riesgo de lesión térmica en el intestino adyacente ( figura 1 ).

Disección del triángulo hepatoquístico  :  la consideración más importante en una

colecistectomía es la clara identificación de la arteria cística y el conducto antes de la
división.

Con este fin, un paso clave es una disección completa del triángulo hepatocístico,
delimitado por la pared de la vesícula biliar, el conducto cístico y el conducto hepático
común, para obtener la "visión crítica de seguridad" ( figura 4 ) [ 41 ] (ver 'Critical vista de
seguridad' a continuación). El cirujano sujeta el infundíbulo con las pinzas de la mano
izquierda y lo retrae inferior y lateralmente para abrir el ángulo entre el conducto cístico y
el conducto común. Este instrumento se utiliza para proporcionar retracción en varios
ángulos para dar exposición anterior y posterior del triángulo.

En ocasiones, un cálculo grande en el cuello de la vesícula biliar impide agarrar el

infundíbulo. Este escenario se puede manejar desalojando y "ordeñando" el cálculo de
regreso al cuerpo de la vesícula biliar o colocando una puntada en el infundíbulo y
usándola para la retracción. La disección de la unión de la vesícula biliar y el conducto
cístico comienza cuando el cirujano extrae suavemente el peritoneo comenzando en la
parte alta de la vesícula biliar. Mantener la disección en una estructura segura conocida (la
vesícula biliar) para desarrollar la visualización de las estructuras desconocidas es un
principio importante.

La cara posterolateral de la vesícula biliar es el área más segura para la disección inicial y
puede exponerse retrayendo el infundíbulo superior y medial. El cirujano puede usar una
cauterización mínima o una disección roma para hacer una incisión en la capa superficial
del peritoneo que une el cuello de la vesícula biliar con el hígado para permitir una mayor
retracción del infundíbulo.

Visión crítica de la seguridad  :  la disección anterior y posterior continúa alternando la

retracción inferolateral y superomedial del cuello hasta que la vesícula biliar se separa del
hígado, creando una "ventana" atravesada por dos estructuras: el conducto cístico y la
arteria. Esta es la "visión crítica de la seguridad" que debe lograrse antes de recortar o
dividir cualquier estructura tubular ( figura 4 ) [ 41,42 ]. (Consulte "Complicaciones de la
colecistectomía laparoscópica" .)

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No hay necesidad de diseccionar hasta la unión del conducto cístico-conducto biliar común
(CBD), a menos que el conducto cístico sea muy corto. La arteria cística debe disecarse de
manera similar. El ganglio de Calot, o ganglio linfático del conducto cístico, suele
encontrarse adyacente y anterior a la arteria y puede ser un punto de referencia útil. Es
posible que se necesite electrocauterización para la hemostasia antes de que el ganglio se
pueda barrer hacia abajo sin rodeos ( figura 1 ).

El cirujano debe ser consciente de ciertas variaciones anatómicas para evitar la

identificación errónea de estructuras. Una anomalía común es que la arteria hepática
derecha se inserte en el infundíbulo y se confunda con la arteria cística. Un conducto cístico
corto también se observa con bastante frecuencia y puede drenar en el conducto hepático
derecho, el conducto común o un conducto sectorial derecho aberrante de ubicación baja.
En presencia de inflamación grave, aguda o crónica, o con un cálculo grande en el cuello de
la vesícula biliar, el infundíbulo puede estar "atado" al conducto hepático, lo que puede
llevar al cirujano a identificar erróneamente el colédoco con el conducto cístico.

División de la arteria cística y el conducto cístico  :  una vez que el conducto cístico y la
arteria están completamente disecados, se coloca un clip lateralmente en el conducto
cístico adyacente a la vesícula biliar. Se hace una incisión en el conducto cístico distal al clip,
y se usa el lado de una pinza cerrada para barrer el conducto biliar hacia la ductotomía para
evaluar la permeabilidad del conducto cístico. Luego, usando un disector curvo, el conducto
cístico se "ordeña" retrógrado comprimiéndolo hacia la ductotomía para identificar
cualquier cálculo, sacar cualquier cálculo residual pequeño y evaluar el flujo libre de bilis.
Una vez que se logra esto, se colocan dos clips más distales a la ductotomía.

Se debe ver que ambas mordazas del clip abarcan claramente el conducto para evitar
lesiones involuntarias a las estructuras detrás de los clips y para asegurar el cierre completo
del conducto. Luego, el conducto se puede seccionar con unas tijeras. Las alternativas al
clipaje del conducto cístico incluyen atar el conducto para cerrarlo (p. ej., Endoloop) y el uso
de dispositivos avanzados de sellado de tejidos (p. ej., Enseal). No se debe utilizar
electrocauterio monopolar, ya que la corriente eléctrica puede transmitirse a los clips y
provocar una necrosis tardía del muñón.

La arteria se corta y se divide de manera similar. La rama anterior de la arteria cística suele
confundirse con la arteria cística principal; por lo tanto, el tejido detrás de la arteria
recortada debe diseccionarse para garantizar que no haya una rama posterior, lo que
puede causar un sangrado molesto durante la posterior extirpación de la vesícula biliar. En
un estudio de 100 colecistectomías laparoscópicas electivas, 57 contenían dos o más ramas

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de la arteria cística [ 43 ]. Los tocones recortados deben inspeccionarse para ver si el cierre
es adecuado.

Evaluación de coledocolitiasis  :  si existe alguna preocupación por la coledocolitiasis

(bilirrubina elevada, conducto dilatado) o anatomía incierta, se debe obtener una imagen
intraoperatoria del colédoco. Esto debería ocurrir después de colocar el primer clip en el
conducto cístico. Se puede realizar una colangiografía intraoperatoria (IOC) o una ecografía
laparoscópica (LUS). Una vez que se encuentran y recuperan los cálculos, se debe obtener
un colangiograma completo para verificar la eliminación ( imagen 1 ).

Colangiografía intraoperatoria  :  la colangiografía intraoperatoria (COI) debe realizarse

antes de comenzar la exploración del colédoco. El catéter para la CIO se coloca después de
que una disección cuidadosa logre la vista crítica de seguridad ( figura 4 ). La técnica de
exploración de IOC y CBD se analiza en detalle en otra parte. (Consulte "Exploración
quirúrgica del conducto biliar común" .)

Ecografía laparoscópica  :  alternativamente, se puede realizar LUS para evaluar el

colédoco. Requiere cierta comodidad y nivel de habilidad. Un estudio multicéntrico
prospectivo de 209 pacientes mostró que, en manos experimentadas, la LUS puede ser
equivalente a un IOC en la detección de cálculos y se puede realizar casi un 50 por ciento
más rápido [ 44 ]. Por otro lado, la CIO es mejor para detectar la anatomía intrahepática y
anomalías anatómicas del árbol biliar [ 44 ]. Un estudio retrospectivo de 1381 pacientes que
se sometieron a colecistectomía laparoscópica en cinco centros mostró que la LUS delineó
con éxito la anatomía del conducto biliar en el 98 por ciento de los pacientes [ 45 ].

Disección de la vesícula biliar del lecho hepático  :  el asistente aplica tracción cefálica
continua sobre el fondo de la vesícula biliar mientras el cirujano alterna la tracción
anteroposterior medial y lateral sobre el infundíbulo con la pinza de la mano izquierda. Esta
retracción expone y mantiene la tensión en el plano de tejido que une la vesícula biliar con
el hígado. Este tejido se divide suavemente con un cauterio de gancho o espátula en un
movimiento de barrido. Esta disección continúa desde el infundíbulo hasta el fondo y el
sangrado debe ser mínimo si la disección se realiza en el plano correcto. Antes de separar
por completo la vesícula biliar, se debe inspeccionar el hígado en busca de áreas de
sangrado o fuga de bilis. Se irriga el cuadrante superior derecho y luego se libera
completamente la vesícula biliar.

La colocación rutinaria de drenajes no es necesaria [ 46 ], pero, en ocasiones, se produce

una fuga persistente mínima de bilis desde el lecho hepático. Esta fuga puede provenir de
un conducto de Luschka seccionado o, más probablemente, de un conducto superficial

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dentro del hígado que se destapó durante la disección. Si se puede sujetar el extremo del
conducto, se debe sujetar el conducto. De lo contrario, se puede realizar una sutura
intracorpórea de la apertura del conducto pero, si no se tiene éxito, dejar un drenaje de
succión cerrado para controlar la fuga.

Extracción de la vesícula biliar  :  la incisión umbilical es el lugar ideal para extraer la
vesícula biliar. La incisión umbilical no tiene capas musculares y es fácil de extender con
mínimo dolor y secuelas estéticas. Para limitar la contaminación con bilis del abdomen y la
herida, se usa una bolsa de extracción cuando la vesícula biliar está muy inflamada y friable
o cuando hubo una perforación inadvertida de la vesícula biliar. Las piedras sueltas
restantes también se pueden colocar en la bolsa. El laparoscopio se traslada a la posición
subxifoideo y la bolsa o una pinza dentada grande se coloca dentro del trocar umbilical.

Se coloca la vesícula biliar en la bolsa o se sujeta el infundíbulo con las pinzas. Se retira el
trocar y se extrae la vesícula biliar a través de esta incisión bajo visión laparoscópica. Si la
vesícula biliar es muy grande o contiene cálculos grandes, es posible que sea necesario
estirar o agrandar la incisión fascial. Una vez que se extrae la vesícula biliar, se puede irrigar
el cuadrante superior derecho si es necesario, y los otros trocares se pueden extraer bajo
visión directa mientras se permite el escape de CO 2 . Luego se cierra la fascia umbilical con
las suturas permanentes colocadas originalmente.

La muestra también se puede recuperar a través del sitio del puerto subxifoideo. Algunos
cirujanos creen que el sitio subxifoides puede ser mejor para la extracción de muestras ya
que el sitio subxifoides tiene una menor probabilidad de formación de hernia; sin embargo,
no se ha realizado un estudio formal de esto [ 47 ].

La piel se cierra con puntos absorbibles subcuticulares y con tiras adhesivas. Las incisiones
del sitio de acceso se pueden infundir con anestésico local (p. ej., bupivacaína ), lo que
reduce el dolor posoperatorio [ 48 ]. Algunos cirujanos también instilan agentes anestésicos
locales por vía intraperitoneal; sin embargo, el beneficio es incierto [ 49 ]. Los agentes
farmacológicos para controlar el dolor posoperatorio se revisan en otra parte [ 50 ].
(Consulte "Abordaje del tratamiento del dolor agudo en adultos" .)

TÉCNICAS ALTERNATIVAS

Las técnicas alternativas para la colecistectomía incluyen cirugía con aguja, cirugía
laparoscópica de incisión única y cirugía laparoscópica asistida por robot. En comparación
con la colecistectomía laparoscópica estándar, estas técnicas alternativas utilizan menos

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trócares o más pequeños con el objetivo de reducir el dolor posoperatorio y mejorar la

estética.

En una revisión sistemática y un análisis de red de 96 ensayos aleatorios que compararon

varias técnicas de colecistectomía, la colecistectomía con una sola incisión requirió un
tiempo operatorio más prolongado, pero ningún beneficio clínico adicional en comparación
con la colecistectomía laparoscópica estándar [ 51 ]. La colecistectomía con aguja se asoció
con la tasa más baja de infección de la herida y la estancia más corta entre todas las
técnicas de colecistectomía mínimamente invasivas. Sin embargo, es probable que la
colecistitis aguda, la hepatomegalia, la pared abdominal gruesa y el índice de masa
corporal más alto excluyan los abordajes con aguja y de incisión única. La colecistectomía
robótica es una técnica en investigación. Como tal, la colecistectomía laparoscópica
estándar sigue siendo el enfoque de rutina para la cirugía de la vesícula biliar [ 52 ].

Colecistectomía con aguja  :  la cirugía con aguja, o minilaparoscopia, utiliza instrumentos
que son más delgados que los instrumentos estándar (<3 versus 5 a 10 mm). Estos
instrumentos se colocan directamente a través de la pared abdominal sin trocar o mediante
trocares especiales de baja fricción de diámetros pequeños (2 a 4 mm). Aunque la
colecistectomía con aguja requiere las mismas cuatro incisiones que la colecistectomía
estándar, tres de las incisiones son más pequeñas y, por lo tanto, menos invasivas para el
paciente. La incisión umbilical restante tiene un tamaño estándar de 5 a 10 mm, lo que
permite el uso de un laparoscopio estándar y la extracción de muestras. Alrededor del 10
por ciento de los intentos de colecistectomía con aguja requiere conversión, con mayor
frecuencia a colecistectomía laparoscópica estándar en lugar de cirugía abierta [ 53].
(Consulte "Instrumentos y dispositivos utilizados en cirugía laparoscópica", sección
"Instrumentos para minilaparoscopia" .)

En un metanálisis de 12 ensayos aleatorios que incluyeron 712 pacientes, la colecistectomía

con aguja resultó en menos dolor posoperatorio y mejor estética que la colecistectomía
laparoscópica estándar [ 54 ]. El tiempo operatorio y la duración de la estancia hospitalaria
fueron similares.

Colecistectomía laparoscópica de incisión única  :  la cirugía laparoscópica de incisión

única (SIS, por sus siglas en inglés) utiliza una sola incisión en la piel en lugar de múltiples
para la colocación del trócar ( imagen 1 ). A través de una sola incisión en la piel que
normalmente se hace periumbilicalmente, se colocan múltiples trócares a través de una o
más punciones fasciales. (Consulte "Técnicas de acceso abdominal utilizadas en cirugía
laparoscópica", sección "Cirugía de incisión única" .)

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La SIS se ha utilizado más ampliamente en la cirugía de la vesícula biliar y se ha estudiado

ampliamente en comparación con la colecistectomía laparoscópica estándar. En general, la
SIS ofrece pocos beneficios sobre la cirugía laparoscópica estándar [ 55-72 ]. Un metanálisis
de 37 ensayos de 2017 que comparó la SIS con la colecistectomía laparoscópica
convencional mostró que la SIS se asocia con una mejor estética, imagen corporal y
satisfacción de la herida y menos dolor posoperatorio, pero un tiempo quirúrgico
ligeramente más largo y una tasa de conversión más alta (principalmente a laparoscopia
convencional) . Además, el riesgo de hernia incisional es cuatro veces mayor después de la
SIS que después de la CL convencional [ 73 ].

Colecistectomía robótica  :  también se ha realizado colecistectomía asistida por robot. En

comparación con la colecistectomía laparoscópica convencional, no se ha encontrado que
la colecistectomía robótica sea más efectiva o más segura que para las enfermedades
benignas de la vesícula biliar, pero implica un tiempo operatorio más largo y un costo más
alto [ 74-77 ]. Actualmente se está evaluando el uso de la colecistectomía extendida asistida
por robot para el cáncer de vesícula biliar [ 78,79 ].

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Cirrosis  :  los pacientes cirróticos con hipertensión portal plantean un desafío particular
para el cirujano [ 80,81 ]. Están en mayor riesgo para cualquier procedimiento quirúrgico, y
la preparación preoperatoria es fundamental para obtener buenos resultados. Estos
pacientes deben tener su función hepática optimizada antes de una colecistectomía
electiva. Algunos pueden necesitar reemplazo de factores de coagulación para minimizar el
sangrado intraoperatorio. (Consulte "Evaluación del riesgo quirúrgico en pacientes con
enfermedad hepática" .)

Se debe tener cuidado al colocar los trócares para evitar la "cabeza de medusa" de los
grandes vasos colaterales en la pared abdominal. El hígado cirrótico en sí suele ser
bastante duro y se lesiona con facilidad solo con la retracción. El sangrado de un hígado
cirrótico es difícil de controlar, por lo que es particularmente importante permanecer en el
plano correcto durante la disección de la vesícula biliar del hígado.

Varios agentes hemostáticos y fuentes de energía (el dispositivo de cauterización de argón

puede ser bastante útil) deben estar disponibles en caso de que se desarrolle una
hemorragia [ 82 ]. Se debe tener especial cuidado al hacer cierres herméticos para todas las
incisiones para minimizar la fuga ascítica perioperatoria [ 83 ].

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En un estudio de 349 pacientes cirróticos sometidos a colecistectomía (59 por ciento

laparoscópica), las tasas de morbilidad y mortalidad fueron 18,7 y 3,8 por ciento,
respectivamente. El puntaje Model for End-Stage Liver Disease (MELD) fue un factor
independiente de morbilidad y mortalidad, mientras que el abordaje laparoscópico tuvo un
efecto protector sobre la morbilidad. Se puede utilizar un nomograma para predecir los
resultados [ 84 ].

Embarazo  :  existe una fuerte asociación entre el embarazo y los cálculos biliares. En el
pasado, la colecistectomía laparoscópica electiva para los cálculos biliares sintomáticos se
posponía tanto como era posible hasta después del embarazo. Sin embargo, para las
pacientes con cólico biliar grave, esperar hasta después del embarazo puede provocar
hospitalizaciones repetidas y complicaciones [ 85 ]. La cirugía laparoscópica de la vesícula
biliar ha sido realizada de manera segura durante el embarazo por cirujanos
experimentados [ 86 ]. En las pautas para el diagnóstico, tratamiento y uso de la
laparoscopia para problemas quirúrgicos durante el embarazo (2007), la organización
Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) declaró que la
colecistectomía laparoscópica se puede realizar de manera segura durante cualquier
trimestre del embarazo.87 ]. Coincidimos con esa afirmación.

Cuando se realiza cirugía laparoscópica en pacientes embarazadas, los trócares deben

colocarse más arriba en el abdomen debido al agrandamiento del útero. La insuflación de
CO 2 debe mantenerse a la presión más baja posible manteniendo un espacio de trabajo
adecuado. Si se necesitan imágenes del conducto biliar común (CBD), se debe usar
ultrasonido laparoscópico en lugar de colangiografía intraoperatoria para limitar la
exposición a la radiación. Se recomienda la consulta obstétrica preoperatoria y la
monitorización fetal perioperatoria [ 88 ]. Los detalles del posicionamiento adecuado para
la cirugía y el manejo de pacientes embarazadas que se someten a cirugía se analizan en
otro lugar. (Consulte "Anestesia para cirugía no obstétrica durante el embarazo" y "Cirugía
laparoscópica en el embarazo" .)

Obesidad  — Debido a que los pacientes con obesidad tienen una pared abdominal gruesa,
la colocación de trócares es particularmente importante. El grosor de la pared inhibe la
movilidad de los trócares, por lo que deben colocarse en el ángulo que sea más probable
que se utilicen durante la colecistectomía. Es posible que se necesiten trocares más largos
para atravesar la pared abdominal a fin de evitar el desplazamiento del trocar y la
subsiguiente insuflación dentro de la pared abdominal y el enfisema subcutáneo. Es posible
que se requieran instrumentos más largos para llegar a la vesícula biliar, y es posible que
sea necesario colocar el trocar umbilical inicial en una posición supraumbilical. El cirujano

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no debe dudar en colocar trócares adicionales si es necesario. Aunque la laparoscopia

puede ser más desafiante en pacientes con obesidad severa, puede ofrecer ventajas
específicas para estos pacientes, como una menor infección de la herida, trombosis venosa
profunda (TVP),89,90 ].

Colecistitis gangrenosa  :  la colecistectomía laparoscópica se puede realizar de manera

segura en el contexto de una colecistitis aguda o gangrenosa y debe realizarse lo antes
posible para entrar en el "período dorado" dentro de las 72 horas cuando el edema es la
manifestación principal de la inflamación. Si el paciente se presenta de forma tardía (> 72
horas desde el inicio de los síntomas), se puede realizar la cirugía si no hay
contraindicaciones para un procedimiento abierto, ya que la conversión es un riesgo
importante. Ante una colecistitis aguda con múltiples comorbilidades, puede ser preferible
tratarla con antibióticos intravenosos y posiblemente drenaje percutáneo, con posterior
colecistectomía laparoscópica de seis a ocho semanas después. (Consulte "Tratamiento de
la colecistitis calculosa aguda" .)

Se pueden necesitar diferentes técnicas cuando se encuentra una vesícula biliar

gangrenosa o una inflamación densa. Puede ser necesario un enfoque "de arriba hacia
abajo" para la disección de la vesícula biliar como en un procedimiento abierto para
apreciar la anatomía [ 91,92]. El cirujano puede realizar una colecistectomía subtotal
cortando el infundíbulo lo más cerca posible del conducto cístico y extrayendo todos los
cálculos. Luego se sutura el cuello de la vesícula biliar, si es posible, y se coloca un drenaje
en el lecho de la vesícula biliar. Esta sección de una pared edematosa y friable puede
facilitarse utilizando las tijeras ultrasónicas. En una vesícula biliar densamente adherida al
hígado donde el plano entre los dos está obliterado y/o en presencia de hipertensión
portal, puede ser preferible dejar intacta la pared posterior de la vesícula biliar y cauterizar
completamente su mucosa [ 93]. La disección roma con un irrigador de succión o maní
laparoscópico es particularmente útil para definir la anatomía alrededor de un conducto
muy inflamado. Debe dejarse un drenaje de succión activo debajo del hígado si existe
alguna duda sobre la integridad del cierre del conducto cístico o cualquier sospecha de
fuga de bilis desde el lecho de la vesícula biliar. No colocamos un drenaje para controlar el
sangrado.

Comúnmente conocido como "vesícula biliar difícil" es un escenario en el que una

colecistectomía incurre en un mayor riesgo quirúrgico en comparación con la
colecistectomía estándar [ 94 ]. La colecistectomía puede verse dificultada por procesos que
oscurecen la anatomía biliar normal (p. ej., inflamación aguda o crónica) o la exposición
quirúrgica (p. ej., obesidad o cirugía abdominal superior previa). Las estrategias para

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manejar una vesícula biliar difícil se analizan en detalle en otra parte. (Consulte "Manejo de
la vesícula biliar difícil" .)

Conducto cístico grande  :  en ocasiones, el conducto cístico está bastante agrandado e
inflamado y los clips estándar no son adecuados para sellar el conducto. En estos casos, los
bucles de sutura preformados pueden ser útiles para cerrar completamente el conducto.
Algunos cirujanos pueden suturar y ligar el muñón del conducto cístico usando sutura
intracorpórea, mientras que otros usan nudos extracorpóreos para controlar el conducto
antes de seccionarlo. En raras ocasiones, se usa una grapadora endoscópica para seccionar
un conducto cístico inusualmente grande después de asegurarse de que la estructura no
sea, de hecho, el conducto biliar común.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

Las complicaciones mayores, que incluyen lesión vascular, perforación intestinal, lesión
mesentérica y lesiones del conducto biliar, a menudo requieren una laparotomía inmediata.
Una operación laparoscópica debe convertirse en un procedimiento abierto si el cirujano se
encuentra con una situación que exige palpación manual y visión directa para la corrección.
Los cirujanos deben convertirse a operaciones abiertas sin dudarlo si surge la necesidad. La
colecistectomía abierta se analiza en detalle en otra parte. (Consulte "Colecistectomía
abierta" .)

La conversión a operación abierta está indicada para:

● Hemorragia
● Anatomía inusual o confusa
● Incapacidad para progresar laparoscópicamente de manera oportuna
● Perforación intestinal o lesión importante de las vías biliares
● Cáncer de vesícula biliar potencialmente resecable
● Cálculos del conducto biliar común que no se pueden extraer por vía laparoscópica o
endoscópica (debido a la anatomía de Billroth II, a la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica [CPRE] fallida anteriormente o a la falta de un endoscopista
experimentado)

Las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica, en particular la lesión del conducto

biliar común, se analizan en detalle por separado, pero se resumirán aquí. (Consulte
"Complicaciones de la colecistectomía laparoscópica" y "Reparación de lesiones del
conducto biliar común" .)

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● Perforación de la vesícula biliar: durante la disección de la vesícula biliar, el cirujano

puede ingresar a la vesícula biliar sin darse cuenta, lo que provoca el derrame de bilis
y/o cálculos. El agujero en la vesícula biliar puede cerrarse incorporándolo dentro de
las pinzas de agarre o puede cerrarse con suturas para evitar más derrames. La bilis
debe ser succionada e irrigada. No se ha demostrado que el derrame de bilis, cuando
no se acompaña de derrame de cálculos y se evacua rápidamente, aumente las
infecciones posoperatorias [ 95 ].

Por el contrario, los cálculos biliares, en particular los de pigmento, que albergan
bacterias, pueden aumentar el riesgo de infección posoperatoria si se dejan en el
abdomen o en el sitio del puerto [ 96-99 ]. Por lo tanto, cualquier cálculo biliar
derramado debe extraerse si es posible. Las pinzas grandes para piedras son útiles
para realizar esta tarea.

● Lesión vascular: si un trocar atraviesa un vaso sanguíneo importante, no se debe

retirar el trocar, sino permitir que tape el vaso mientras se realiza una laparotomía
inmediata. Otro sitio de hemorragia es el de los vasos de la pared abdominal
lacerados; por lo tanto, los trócares deben visualizarse con el laparoscopio cuando se
retiran. El sangrado de estos sitios por lo general se puede controlar con
cauterización, taponamiento con globo con catéter de Foley o puntos en forma de
ocho colocados directamente o con un pasador de sutura.

● Lesión intestinal: las lesiones intestinales deben marcarse y observarse de cerca

durante y al final del caso. Si se produce una fuga, la lesión se puede reparar por vía
laparoscópica o de forma abierta a través de la extensión de la incisión umbilical.
Entonces el procedimiento puede proceder por vía laparoscópica.

● Lesiones del conducto biliar: las lesiones importantes del conducto biliar deben
repararse de inmediato si se reconocen. Existe interés en el uso de imágenes
fluorescentes con verde de indocianina para definir la anatomía biliar y prevenir
lesiones en las vías biliares. No hay suficiente evidencia para recomendar esto, pero la
técnica parece prometedora [ 100,101 ].

Algunas lesiones de las vías biliares pueden pasar desapercibidas en el momento de la

cirugía y presentarse de manera tardía. Todos estos deben remitirse a un cirujano
biliar experimentado, ya que la mayor probabilidad de una reparación exitosa se
encuentra en la primera operación. Si el cirujano está en otro centro, el paciente debe
drenarse externamente antes del traslado. (Consulte "Reparación de lesiones del
conducto biliar común" .)

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ATENCIÓN POSTOPERATORIA DE RUTINA

Después de una colecistectomía laparoscópica electiva sin complicaciones, los pacientes

pueden beber líquidos claros una vez despiertos de la anestesia, y su dieta puede avanzar
según lo toleren.

La mayoría de los pacientes sanos y confiables con buen apoyo en el hogar pueden
abandonar el hospital dentro de las seis horas posteriores a la cirugía. Las revisiones
Cochrane no han encontrado diferencias significativas para resultados clínicos importantes
para pacientes dados de alta el mismo día versus ingresados ​durante la noche después de
la colecistectomía laparoscópica [ 102,103 ]. Una revisión retrospectiva de la base de datos
del Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica (NSQIP) del American
College of Surgeon, que incluyó a 15 248 pacientes mayores de 65 años que se sometieron
a colecistectomía laparoscópica electiva, identificó insuficiencia cardíaca congestiva, clase 4
de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, trastorno hemorrágico, y la insuficiencia
renal que requiere diálisis como predictores independientes significativos de
hospitalización y mortalidad [ 104 ].

El paciente no debe tener restricción de actividad a menos que la incisión umbilical sea
particularmente grande. Luego, es recomendable limitar el levantamiento de objetos
pesados ​durante algunas semanas. La mayoría de los pacientes pueden volver al trabajo en
una semana. Seguimiento de los pacientes en la clínica de dos a cuatro semanas después
de su operación.

La mayoría de los pacientes tienen algo de dolor abdominal que se resuelve dentro de los
dos o tres días posteriores a la cirugía y puede controlarse con analgésicos.
Ocasionalmente, los pacientes han referido dolor en el hombro y el cuello por la insuflación
de CO 2 que causa irritación diafragmática.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Las complicaciones graves que ocurren con la colecistectomía laparoscópica, que incluyen
lesión del conducto biliar, fugas de bilis, hemorragia y lesión intestinal, se deben en parte a
la selección de pacientes, la inexperiencia quirúrgica y las limitaciones técnicas inherentes
al enfoque mínimamente invasivo. Estos se discuten en detalle en otra parte. (Consulte
"Complicaciones de la colecistectomía laparoscópica" .)

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Otros resultados adversos, como la retención de cálculos en el conducto biliar común (CBD,
por sus siglas en inglés) (incidencia de alrededor del 10 por ciento), síndromes posteriores a
la colecistectomía y diagnósticos erróneos (disfunción del esfínter de Oddi), ocurren con la
misma frecuencia con la colecistectomía laparoscópica y abierta. (Consulte
"Coledocolitiasis: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento" y "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de la disfunción del esfínter de Oddi" .)

Síndrome poscolecistectomía  :  el síndrome poscolecistectomía (PCS) es un complejo de

síntomas heterogéneos, que incluyen dolor abdominal persistente y dispepsia, que
reaparecen y persisten después de la colecistectomía [ 105,106 ]. En un estudio de cohorte
prospectivo, solo el 60 por ciento de los pacientes informó un alivio completo del dolor
abdominal a las 12 semanas después de la colecistectomía por colelitiasis sintomática sin
complicaciones [ 107 ].

En un ensayo de más de 1000 pacientes con dolor abdominal y cálculos biliares o lodo
comprobados por ultrasonido, los pacientes fueron asignados al azar a la atención habitual
(grupo de control) o a la colecistectomía laparoscópica solo si cumplían con los criterios
preespecificados basados ​en los criterios de Roma III de cólico biliar (grupo experimental).
grupo) [ 108]. Menos pacientes en el grupo experimental recibieron cirugía (68 versus 75
por ciento). Sin embargo, a los 12 meses, el 40 y el 44 por ciento de los grupos de control y
experimental y el 37 y el 36 por ciento de los que se sometieron a colecistectomía en los
dos grupos todavía tenían dolor abdominal. Un análisis de costo-efectividad post hoc
informó que después de 12 meses, el 56,2 por ciento de los pacientes no tenían dolor en el
grupo experimental frente al 59,8 por ciento después de la atención habitual. La estrategia
restrictiva redujo la tasa de colecistectomía en un 7 % y redujo los costes quirúrgicos en 160
€ por paciente, pero resultó en menos pacientes sin dolor [ 109 ].

Este ensayo mostró una reducción del dolor subóptima independientemente de si los
pacientes fueron preseleccionados para la colecistectomía. Todos pueden estar de acuerdo
en que una historia y un examen físico muy precisos, junto con buenas pruebas de
diagnóstico, son fundamentales para seleccionar a los pacientes apropiados para la
colecistectomía. Claramente, como los cálculos biliares y el dolor abdominal son
relativamente comunes, existe la necesidad de pruebas de diagnóstico que permitan una
identificación más precisa de aquellos pacientes con cálculos biliares que se beneficiarán de
la colecistectomía. Hasta que tales pruebas estén disponibles, los cirujanos deben advertir a
los pacientes que es posible que la colecistectomía no alivie su dolor.

El PCS se define como "temprano" si ocurre en el postoperatorio y "tardío" si ocurre meses

o años después de la cirugía. Los síntomas de dolor y dispepsia denominados PCS pueden
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ser causados ​por un amplio espectro de condiciones, tanto biliares como extrabiliares.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con PCS tienen trastornos biliares,
pancreáticos o gastrointestinales, mientras que los pacientes restantes tienen enfermedad
extraintestinal [ 106 ].

● Las causas biliares de PCS incluyen:

• El PCS temprano puede deberse a lesión biliar, conducto cístico retenido o cálculos
de CBD.

• El PCS tardío puede deberse a cálculos recurrentes de colédoco, estenosis de los

conductos biliares, un conducto cístico inflamado o un remanente de la vesícula
biliar, estenosis papilar o discinesia biliar. La discinesia biliar se refiere a formas
motoras de disfunción del esfínter de Oddi. La disfunción del esfínter de Oddi se
puede evaluar con manometría del esfínter de Oddi, que se analiza en detalle en
otra parte. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la disfunción del
esfínter de Oddi", sección "Enfoque diagnóstico" .)

● Las causas extrabiliares de PCS incluyen:

• Causas gastrointestinales como síndrome del intestino irritable, pancreatitis,

tumores pancreáticos, páncreas divisum, hepatitis, úlcera péptica, isquemia
mesentérica, diverticulitis o enfermedades esofágicas.

• Causas extraintestinales como neuritis intercostal, neuroma de herida,

enfermedad arterial coronaria o trastornos psicosomáticos.

El tratamiento para PCS se adapta a la causa específica de los síntomas. El diagnóstico del
problema subyacente que causa el PCS generalmente requiere imágenes para buscar
cálculos retenidos o recurrentes o identificar una fuga, estenosis o sección del conducto
biliar. Esto se puede lograr en la mayoría de los casos con ultrasonido y/o tomografía
computarizada (TC) seguida de colangiografía directa o colangiopancreatografía por
resonancia magnética (MRCP). La MRCP proporciona una alternativa no invasiva a la
colangiografía directa para la evaluación del tracto biliar. El enfoque para el diagnóstico de
coledocolitiasis o lesión biliar se analiza en otra parte. (Ver "Coledocolitiasis:
Manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo", sección sobre 'Evaluación y manejo
posterior' y "Complicaciones de la colecistectomía laparoscópica", apartado sobre 'Lesión
biliar' .)

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ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: Cirugía de vesícula biliar" y "Enlaces de las pautas de la sociedad:
Cirugía laparoscópica y robótica" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá
de lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un
lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos
artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación
del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos para un nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que
desean información detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (consulte "Educación del paciente: Extirpación de la vesícula biliar

(colecistectomía) (Conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Indicaciones : la colecistectomía laparoscópica se considera el "estándar de oro" para

el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de cálculos biliares. Tiene las mismas
indicaciones que la colecistectomía abierta. El momento óptimo de la cirugía
dependerá de la condición médica general del paciente y del diagnóstico subyacente.
(Consulte 'Introducción' más arriba e 'Indicaciones' más arriba y 'Momento de la
cirugía' más arriba).

● Evaluación preoperatoria

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• Las pruebas de función hepática (LFT) deben obtenerse antes de la operación. La

elevación de las concentraciones séricas de bilirrubina total y fosfatasa alcalina
debe plantear preocupaciones sobre condiciones complicadas. (Consulte
'Evaluación preoperatoria' más arriba).

• La ecografía (US) del cuadrante superior derecho establece el diagnóstico de

cálculos biliares, anomalías de la pared de la vesícula biliar, dilatación del conducto
biliar común (CBD), cálculos o evidencia de inflamación aguda de la vesícula biliar.
(Consulte 'Evaluación preoperatoria' más arriba).

• Si un paciente tiene un colédoco dilatado, cálculos en el colédoco o ictericia, se

debe realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
preoperatoria o una colangiografía intraoperatoria y una posible exploración del
colédoco. (Consulte 'Evaluación preoperatoria' más arriba).

• La discusión preoperatoria con el paciente debe incluir la posibilidad de conversión

a un procedimiento abierto. El paciente debe ser informado acerca de los riesgos
de lesión del conducto biliar, lesión intestinal, lesión vascular y reoperación o
necesidad de CPRE posoperatoria. (Consulte 'Evaluación preoperatoria' más arriba).

• Para los pacientes de alto riesgo sometidos a colecistectomía laparoscópica o

todos los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica con un
procedimiento de alto riesgo definido anteriormente, sugerimos antibióticos
profilácticos ( Grado 2C ). Los agentes apropiados se encuentran en esta tabla (
tabla 2 ). (Consulte 'Pacientes de alto riesgo o procedimientos de alto riesgo'
más arriba).

Para los pacientes de bajo riesgo que se someten a una colecistectomía

laparoscópica sin un procedimiento de alto riesgo, algunos colaboradores de
UpToDate administran antibióticos profilácticos, mientras que otros no. Hay datos
para apoyar cualquiera de las dos prácticas. (Consulte 'Pacientes de bajo riesgo
que se someten a procedimientos de bajo riesgo' más arriba).

● Procedimiento estándar : la consideración más importante en una colecistectomía es

la identificación clara de la arteria cística y el conducto antes de la división. La "visión
crítica de seguridad" debe lograrse antes de recortar o dividir cualquier estructura
tubular. (Consulte 'Procedimiento estándar' más arriba).

● Técnicas alternativas: se pueden usar técnicas alternativas mínimamente invasivas

de colecistectomía laparoscópica (p. ej., laparoscópica con aguja, de incisión única)

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(cuando estén disponibles) para pacientes seleccionados que desean un dolor mínimo
y una estética óptima. (Consulte 'Técnicas alternativas' más arriba).

● Conversión a cirugía abierta : una operación laparoscópica debe convertirse en un

procedimiento abierto si el cirujano se encuentra con una situación que exige
palpación manual y visión directa para la corrección. Los cirujanos deben convertirse a
operaciones abiertas sin dudarlo si surge la necesidad. (Consulte 'Complicaciones
intraoperatorias' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

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Tema 3685 Versión 46.0

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