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Orden de Consulta Alergólogo

Este documento es una orden de cobro para una consulta de alergología. Contiene información sobre el paciente Abraham David Garrido Ortega de 11 años de edad, su EPS Sura Altos Barranquilla, el prestador Centro de Alergia Asma e Inmunología SAS, y los detalles de la consulta autorizada por un valor de $3,700. Se le recuerda al paciente presentarse 15 minutos antes de la cita y traer los resultados de exámenes, y al prestador ingresar la fecha de atención para realizar el cobro.

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jose garrido
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Orden de Consulta Alergólogo

Este documento es una orden de cobro para una consulta de alergología. Contiene información sobre el paciente Abraham David Garrido Ortega de 11 años de edad, su EPS Sura Altos Barranquilla, el prestador Centro de Alergia Asma e Inmunología SAS, y los detalles de la consulta autorizada por un valor de $3,700. Se le recuerda al paciente presentarse 15 minutos antes de la cita y traer los resultados de exámenes, y al prestador ingresar la fecha de atención para realizar el cobro.

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ORDEN DE COBRO

IPS Genera: IPS TRAMITES VIRTUALES-BARRANQUILLA Orden No.: 143527-27123402


Fecha de Expedición: 2022/11/28 Hora: 16:11:11
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)143527002712340200008(92)008000001044643206(93)20230328


TI 1044643206 ABRAHAM DAVID GARRIDO ORTEGA BENEFICIARIO Edad: 11 años
Fecha N: 2011/08/01 Semanas Cotizadas: 377 Plan: POS IPS SURA ALTOS BARRANQUILLA
Tel: 3000000 Tel Contacto: 3000000 Celular: 3003037298 Correo: [email protected]

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


CENTRO DE
ALERGIA ASMA E NIT 802022337 CH: 080010381301
INMUNOLOGIA SAS
Datos de Contacto: 3781924, 3786778 Y 3053003524 PROCEDIMIENTOS
Dirección: CR 51 B # 94 - 334
3054410793 - [email protected]
INFORMACIÓN DEL COBRO
Grupo de Ingresos: A Tipo de convenio: COMPRAS POR VOLUMEN
Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
Porcentaje de Copago: Valor: 3,700 Tope Máximo:
Responsable del Recaudo: PRESTADOR
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Código
Procedimientos Autorizados Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
890225 50700 50700 CONSULTA ALERGOLOGO H533 1
OBSERVACIONES

Válido correo electrónico

SEÑOR USUARIO RECUERDE PRESENTARSE 15 MINUTOS ANTES DE LA HORA EN LA QUE FUE ASIGNADA SU CITA Y LLEVAR TODOS LOS RESULTADOS
DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS

SEÑOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCIÓN, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DE NUESTRA LÍNEA DE ATENCIÓN 604 448 6115 EN MEDELLÍN O EN EL RESTO DEL PAÍS 018000 519 519.
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/03/28. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

UTILIPSA
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Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
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Número Identificación Afiliado

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