PRIVADA
1. Año 2 0 2 2 2. Concepto 6 1 3. Período 1 1
4. Número de formulario
Espacio reservado para la DIAN 4910650749531
5. Número de Identificación Tributaria 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
8 3 0 2 9 1 6 8 7 HOYOS TRIANA JOSE FLOBER
11. Razón social 12. Cód. Dirección
seccional
1 3
24. Si es gran contribuyente, marque "X"
25. No. Título judicial 26. Fecha de depósito Año Mes Día 27. Cuota No 28. De 29 . No. de formulario
1 1 3505673268227
30. No. Acto oficial 32. Fecha para USO OFICIAL 33. Cód.Titulo
31. Fecha del acto oficial
el pago de este
recibo 2 0 2 3 0 2 1 7
Valor pago sanción 0
Valor pago intereses de mora 7,000
Valor pago impuesto 173,000
(415)7707212489984(8020)347047000000830291686100(3900)00000000180000(96)20230217
37. Tipo de
Documento 38. Número de Identificación Tributaria (NIT) 39. DV Apellidos y nombre del deudor solidario o subsidiario
40. Primer apellido 41. Segundo apellido 42. Primer nombre 43. Otros nombres
44. Razón social
45. Dirección 46. Teléfono 47. Cód. 48. Cód. Ciudad/
Dpto. Municipio
988. Código deudor
180,000
Firma deudor solidario o subsidiario
2 0 2 3 0 1 4 4 3 4 0 4 2 6