Planta / Fecha y hora del accidente: Lugar donde se le dio el tratamiento:

Seguridad y Salud Localidad: GM COLMOTORES N/A Centro medico interno: N/A

Centro medico externo:
Reporte de Solución de Problemas Departamento : Nombre de la persona accidentada: Nombre del Medico:

NA
Medico Interno: N/A
Seguridad Personas Calidad Capacidad de Costo Otros, V1.3 N/A Medico externo:
Respuesta
un trabajador Elaborado por: Carolina Rubio Equipo: HSE GROUP SAS Fecha de nacimiento: Descripción de la lesión (incluya la parte del cuerpo
Cárdenas. Reporte Fecha: MM/DD/AAAA _____/_____/_____
Preliminar:
[x]
22/03/2022 N/A afectada):.
.

Reporte Final [ ]
Fecha: MM/DD/AAAA
28/03/2022
Turno : 1 Supervisor: Josseph Lopez
Cubillos. Hombre [ ] Mujer [ ] N/A N/A
TIPO DE EVENTO
Evaluar el tipo de incidente según información obtenida en el lugar de la ocurrencia y con la información previa del Departamento Médico. Si el elemento se clasifica como "SI", clasifique el evento según la última columna.
SI NO TIPO SI NO TIPO
¿Hubo el reporte de una Condición Insegura (que no
( ) ACCIDENTE CON ( ) EVENTO CENTINELA PROACTIVO - CONDICIÓN
1 ¿Hubo algún daño físico a las personas (lesión)? X 4 generó daño), pero si ocurriera el evento, podría X
LESIONES INSEGURA
generar una FATALIDAD?
¿Hubo el reporte de un Acto Inseguro (que no generó
¿Hubo algún daño físico al ambiente, máquinas, equipos o herramientas, ( ) ACCIDENTE CON DAÑOS ( ) EVENTO CENTINELA PROACTIVO - ACTO
2 X 5 daño), pero si ocurriera el evento, podría generar una X
componentes, partes y piezas,etc? MATERIALES INSEGURO
FATALIDAD?

¿Hubo la ocurrencia, pero no ocurrió ninguna lesión o daño físico o al ( ) CASI ACCIDENTE (NEAR
3 X 6 ¿Ha ocurrido una exposición ocupacional? X ( ) EXPOSICIÓN OCUPACIONAL
ambiente, máquinas, equipos o herramientas, etc. ? MISS)

¿Existe la posibilidad de FATALIDAD para las ocurrencias relacionadas en ( X ) EVENTO CENTINELA

X
los ítems 1, 2 o 3? REACTIVO

Descripción del accidente: Esquema del Accidente, fotos, etc.

1) Describa la tarea ejecutada. (Adjuntar cualquier Procedimiento de Operación Segura, Análisis de Riesgo, Hoja de elementos de trabajo y otros)

Instalación de soportes para barandas portátiles

2) Describa la actividad específica que la persona estaba realizando cuando ocurrió el accidente.

Se generó una condición insegura al dejar la baranda recostada sin estar aseguradas.

3) Enliste la secuencia de eventos e identifique el objeto o sustancia que pudo haber dañado directamente a la persona.
1. Exposición de barandas en condiciones inseguras.

Área del Accidente

Etapa 7 de Fosfato
Descripción del accidente:

En la etapa 7 de fosfato se evidencia una condición insegura por parte de los colaboradores al dejar las barandas portátiles sobre el tanque sin estar aseguradas.

Testigos y Declaraciones Principales

¿Cuánto tiempo la persona ha estado desarrollando esta tarea? ¿Existen procedimientos de Seguridad y Análisis de ¿El trabajo esta el lista de labores de Alto
5 años SI [X] NO [ ] SI [X] NO [ ]
riesgo para este Trabajo? Riesgo?
Tema de la última Charla de Seguridad: Identificación de riesgos. ¿Los procedimientos de Operación Segura y los Análisis
SI [X] NO [ ] ¿El empleado utilizaba los EPP necesarios? SI [X] NO [ ]
de Riesgo han sido revisados?
Fecha: 22/ 03/ 2022 Proporcionada por: Coloque la fecha del día el que estos procedimientos 28/03/2022
MM/DD/AAAA fueron revisados MM/DD/AAAA

Contención - Describa las acciones correctivas inmediatas Responsable Fecha Estatus

DETENCION DE LA ACTIVIDAD Marcela Sanchez 22-Mar-22

TIPO DE CONTACTO (Enciérrelo en un circulo)

GOLPE ATRAPAMIENTO 11. Contacto con objetos extraños / fluidos (lesión en ojos) 18. Contacto con agentes físicos

1. Golpe contra objetos o estructura 6. Atrapamiento en 12. Contacto con electricidad (descarga eléctrica o arco eléctrico) SOBRECARGA

2. Golpe al mover un objeto (sentido horizontal) 7. Atrapamiento por 13. Contacto con calor (Superficies/ materiales calientes) 19. Sobrecarga, esfuerzo excesivo, ergonómico (personas)
20. Sobrecarga, sobrepresión: falla física o del equipo
3. Golpe con un objeto que cayó (sentido vertical) 14. Contacto con Calor (fuego)
(equipos)
CAÍDA CONTACTO 15. Contacto con materiales peligrosos OTROS
4. Caída a un nivel inferior (caída de una persona o
9. Contacto con objetos filosos (piezas filosas, bastidores, etc.) 16. Contacto con atmósferas peligrosas 21. Otros contactos con insectos, plantas, animales
construcción)
5. Caída desde el mismo nivel (resbalones, tropiezos y 10. Contacto con líquido, gas, aire comprimido (recipientes a
17. Contacto con agentes biológicos 22. Otros
vuelcos) presión)
Análisis de la(s) causa(s) más probable(s): Inserte la lesión, incidente, etc. Describa y determina la causa más probable usando el Diagrama de la Espina de Pescado. Encierre en un circulo las causas más
probables.
Máquina Método/Sistemas Material

N/A N/A
N/A

Condición insegura de barandas.

No se espero primeramente la
aprobación de actividad para
empezar su ejecución.
Especificar en pretask
Los operarios ubicaron plan ubicación de
barandas. N/A
baranda en sitio
de trabajo, para ganar tiempo y
adelantar proceso.

Políticas/ Ambiente
Mano-de-Obra Procedimientos
 Identifique con un círculo las CAUSAS DIRECTAS, las CAUSAS RAIZ y las FALLAS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO
CAUSA DIRECTA
Conductas - Acciones tales como el uso de equipo no autorizado, movimientos del cuerpo inadecuados, trabajar a Condiciones - Condiciones tales como maquinaria/equipo, limpieza, agentes físicos, equipo de protección personal,
velocidades inseguras temperaturas (elevadas/abatidas), etc.
1. Operación de equipo sin permiso / 29. Presencia de peligros de incendio /
8. Uso de equipo defectuoso 15. No seguir los procedimientos 22. Protecciones inadecuadas 36. Exposición excesiva
aprobación / entrenamiento / licencia explosión

2. Operación de equipo a velocidades 9. Uso inaceptable de equipos o 16. Deficiencia en la identificación de 30. Condiciones inaceptables de
23. Equipo de protección inadecuado 37. Iluminación inadecuada
inaceptables herramientas peligros y en la evaluación de riesgos limpieza
3. Operación de equipo con los
10. Forma inaceptable de cargar o 17. Supervisión insuficiente de equipo o 24. Herramientas, equipos o materiales 31. Presencia de materiales peligrosos
dispositivos de seguridad deshabilitados 38. Ventilación inadecuada
levantar objetos tarea defectuosos inadecuados o no aprobados
o incorrectos
4. Servicio de mantenimiento inadecuado 11. Ubicación inaceptable de 18. Comunicación poco clara 32. Falta de instrucciones o
25. Área de trabajo limitada o concurrida 39. Espacio inadecuado
para el equipo (en funcionamiento) personas/equipos antes/durante/después de la actividad procedimientos adecuados
5. Falla en el control de energía
12. Posición inadecuada para la 26. Señales de advertencia inadecuada
peligrosa (que no esté en 19. Conductas inaceptables 33. Permisos de trabajo inadecuados 40. Espacio de trabajo insuficiente
actividad/tarea o deficiente
funcionamiento)
6. Uso inadecuado o falta de uso del 13. Posible influencia de alcohol o 27. Equipo inadecuado para control de
20. Falla para advertir a las personas 34. Planeación inadecuada del trabajo 41. Condiciones climáticas extremas
EPP drogas energía peligrosa

14. Uso inadecuado de equipos o 28. Diseño inadecuado de controles o 42. Malas condiciones de las vías de
7. Respuesta/Corrección inadecuada 21. Falla para asegurar un objeto 35. Tarea inadecuada para el personal
materiales alarmas circulación

CAUSAS RAÍZ

7. Administración del Cambio 13. Estándares de Desempeño

1. Falta de Conocimiento 5. Motivación inapropiada 10. Mantenimiento Inapropiado 16. Falta de Comunicación
inadecuada inadecuados
Evaluación inadecuada de las Refuerzo inadecuado del Evaluación inadecuada a la exposición Evaluación inadecuada de las Proceso de desarrollo de los estándares Comunicación inadecuada entre
necesidades de entrenamiento comportamiento correcto de pérdidas/daños necesidades de mantenimiento inadecuado compañeros
Planificación de entrenamiento Consideración inadecuada de factores Proceso de comunicación de los Comunicación inadecuada entre el
Falta de incentivos/motivación Planificación y programación inadecuada
inadecuado humanos / ergonomía estándares inadecuado supervisor y la persona
Intento inapropiado para ahorrar tiempo Normas, especificaciones y/o criterios de Planificación de tarea previa (Pre-Task) Proceso de mantenimiento de los Comunicación inadecuada entre
Orientación inadecuada
o esfuerzo diseño inadecuados inadecuada estándares inadecuado organizaciones diferentes
Ejecución inadecuada del plan de Supervisión de cumplimiento de los Comunicación inadecuada entre grupos
Entrenamiento inicial inadecuado Intento inapropiado para evitar molestias Ingeniería inadecuada
mantenimiento estándares inadecuado de trabajo

Actualización / Refresh de entrenamiento Coordinación, planificación, control y Cualificación inadecuada del personal de 14. Requisitos Inadecuados de
Intento por llamar la atención inadecuado Comunicación inadecuada entre turnos
inadecuado conclusión del proyecto inadecuada mantenimiento cumplimiento

Retroalimentación de entrenamiento Evaluación inadecuada del Proceso inadecuado para identificar los
Disciplina inadecuada 11. Inspección Inapropiada Métodos de comunicación inadecuados
inadecuada cambio/preparación inicial requisitos normativos
Supervisión inadecuada de los
Presión inadecuada de un compañero o Control de riesgos incorrecto o Evaluación inadecuada de las Comunicación inadecuada debido a la
Prueba (oral / escrita ) inadecuada reglamentos, permisos y códigos de la
grupo inadecuado necesidades de Inspección Planeada rotación del personal
industria
Supervisión inadecuada del Entrenamiento inadecuado acerca de los Administración y coordinación
Falta de material de entrenamiento Ejemplo de supervisión inapropiado Inspección inadecuada previa al uso
trabajo/operación inicial requisitos normativos inadecuada de reuniones

Programación/Planeación inadecuada de
Investigación inadecuada de eventos
Calificación del instructor inadecuada Incentivos de producción inadecuados inspecciones de S&HI en equipos 17. Planeación de S&HI inadecuada
(incidentes y no conformidades)
críticos.

Ejecución inadecuada de las

8. Administración Inadecuada del Administración inadecuada de la
2. Falta de Habilidades 6. Liderazgo Inapropiado inspecciones planeadas (en sistema o Metas inadecuadas de S&HI
contratista participación
pruebas a equipos).

Entrenamiento/Práctica inadecuada Identificación y evaluación inadecuada a Selección/administración inadecuada del Preparación inadecuada de los Proceso inadecuado en las acciones
Estrategias inadecuadas de S&HI
sobre el puesto de trabajo la exposición de pérdidas/daños contratista inspectores correctivas

Baja frecuencia de retroalimentación Asignación de responsabilidades poco Especificaciones inadecuadas en los Verificación inadecuada en Comprobación y proceso de seguimiento Identificación y control inadecuado de los
sobre el desempeño claros requisitos de S&HI fallas/condiciones generales de la tarea inadecuado riesgos de S&HI

12. Equipos/Herramientas
Falta de entrenamiento Delegación inadecuada o insuficiente Falta de reuniones previas 15. Uso Inadecuado Compromiso inadecuado del liderazgo
Inadecuados

Proporcionar políticas, procedimientos,

Comunicación inadecuada de los
documentos de referencia inadecuados Planes inadecuados a corto/largo plazo
3. Capacidad Física requisitos/estándares de desempeño de Evaluación de riesgos inadecuada Planificación inadecuada de uso
(directivas, publicaciones de orientación, de S&HI
S&HI
prácticas o normas)

Seguimiento inadecuado de las metas,

Altura, peso, tamaño, fuerza y alcance Proporcionar objetivos, metas o normas Comunicación inadecuada de los Factores humanos/consideraciones Carga o índice inadecuado de uso
objetivos, estrategias y planes a
inapropiado que entran en conflicto peligros de S&HI ergonómicas inadecuadas (extensión del ciclo de vida/servicio)
corto/largo plazo de S&HI
Condición limitante para el movimiento Planificación o programación de trabajo Utilizado por personas no calificadas o Indicadores Clave del Desempeño
Supervisión y monitoreo inadecuado Normas o especificaciones inadecuadas
del cuerpo inadecuada sin entrenamiento inadecuados (KPIs') de S&HI
Capacidad limitada para mantener Instrucciones, orientación y/o Ajuste/reparación/mantenimiento Proceso de revisión con el Liderazgo
9. Adquisiciones inapropiadas Uso para propósitos incorrectos
posiciones del cuerpo entrenamiento inadecuado inadecuado inadecuado
Especificaciones inadecuadas para los
Falta de conocimiento del trabajo de Eliminación y sustitución inadecuada de 18. Sistemas de Emergencia
Vista/oído poco eficaces vendedores acerca de los requerimientos
supervisión los materiales/elementos inapropiados inapropiados
y estándares
Relación inadecuada de las
Investigación inadecuada en los Inspección/Supervisión inadecuada de Identificación inadecuada de todas las
Discapacidades temporales calificaciones individuales y los requisitos
materiales/equipos peligros de S&HI situaciones de emergencia probable
de trabajo / tarea

Medición de desempeño y evaluación

4. Capacidad Mental Inspección y aprobación inadecuadas Planes de emergencia inadecuados
inadecuadas

Control inadecuado de abuso o uso Operación e identificación del equipo de

Perturbación emocional Manejo inadecuado de los materiales
incorrecto respuesta inadecuado

Almacenamiento inadecuado de Ayuda mutua y apoyo médico

Juicio deficiente / falta de criterio Investigación de incidentes incorrecta
materiales inadecuado

Transporte inadecuado de materiales

(modo o ruta de embarque inadecuado)

Identificación inadecuada de materiales

peligrosos

FALLAS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO

2.0 – Identificación y control de
1.0 – Política 3.0 – Operación 4.0 – Validación del Proceso 5.0 – Revisión con el Liderazgo
riesgos
2.1 Requerimientos legales de S&HI y
1.1 Política de Seguridad 3.1 Roles y Responsabilidades 4.1 Evaluación y Monitoreo 5.1 Comité Central de Seguridad (SRB)
estándares de GM

2.2 Identificación, evaluación y control de

3.2 Entrenamiento 4.2 Evaluaciones Anuales
riesgos y peligros de S&HI

4.3 Investigación de incidentes y

2.3 Administración de Cambios 3.3 Compromiso de los Empleados
accidentes

3.4 Estrategia de Comunicación 4.4 Recorridos de Seguridad

3.5 Control de Documentos 4.5 Plan de acciones correctivas

4.6 Inspección de Equipo de Seguridad y

3.6 Prácticas de Operación Seguras
Mantenimiento Preventivo (PM)

3.7 Plan de Respuesta a Emergencias

 CAUSA 34. Planeación inadecuada Planificación de tarea previa (Pre-Task) FALLA DEL SISTEMA DE 2.2 Identificación, evaluación y control de
CAUSA RAIZ
DIRECTA del trabajo inadecuada SEGURIDAD EN EL TRABAJO riesgos y peligros de S&HI

Análisis de la causa raíz: En el primer "¿Por qué?" anote la causa probable identificada en el "Diagrama de la Espina de Pescado". Continúe preguntando ¿Por
qué? hasta que ya no haya más respuestas. (Esta página debe ser completada por CADA UNA de las probables causas identificadas.)

¿Por qué? Se realizó una planeación inadecuada del trabajo

¿Por qué ? Se ubicaron la baranda en el soporte del tanque de fosfato etapa 7
¿Por qué? Los colaboradores querían adelantar el proceso de desarrollo de la actividad
¿Por qué? no se tuvo encuenta el paso a paso a seguir del pretask plan

¿Por qué? Los colaboradores realizaron esta acción sin validación de la actividad

No se espero aprobación de ejecución de actividad

¿Por qué?
No se detalló en el pretask plan del cómo se debe ubicar la baranda

Causa Raíz: Planificación de tarea previa (Pre-Task) inadecuada

La “Jerarquía de Controles de Seguridad" será usada para identificar las acciones de control y contramedidas.

Eliminación
Eliminar físicamente y completamente el peligro.
Sustitución
Reemplazar el peligro mediante la sustitución de herramientas, equipo, materiales con uno menos peligroso.
Controles de Ingeniería
Aislar a las personas del peligro mediante soluciones mecánicas, químicas, eléctricas, etc.
Controles administrativos
Cambiar la forma en que las personas trabajan, agregar controles como procedimientos, entrenamiento, señales de
advertencia, esquemas de bloqueo de energía (Placards), alarmas y bocinas, luces intermitentes, avisos, planes de
rescate de emergencia, paradas de emergencia, etc.

Elementos de Protección Personal

Suministrar y usar elementos de protección personal donde otros controles no son prácticos para proteger al
trabajador de cualquier peligro restante y reducir el riesgo residual a un nivel aceptable.

Controles Medidas de Contención Responsable Fecha Estatus

Eliminación N/A N/A N/A

Sustitución N/A N/A N/A

Controles de Ingeniería N/A N/A N/A

Retroalimentacion de la actividad Cristian Sarmiento 3/22/2022

Mejorar, detallar y divulgar el pretask plan Carolina Rubio 3/28/2022

Controles
Administrativos
Realizar capacitación sobre actos y condiciones inseguras. Carolina Rubio 3/28/2022

Colocar soporte para sujetar nueva barandas portátiles Cristian Sarmiento 6/24/2022

Elementos de
Protección Personal N/A N/A fecha
(EPP)
N/A N/A N/A

Identificado Implementado Retroalimentación Cerrado

Miembros del Equipo Investigador

Líder de Grupo Higiene y Seguridad Superintendente Representante Copasst

Nombre: Oscar Gonzalez Carolina Rubio Cárdenas

Fecha 3/25/2022 3/25/2022

Firma
Lección aprendida: "Enviar una copia del formato de Solución de Problemas a"

¿La comunicación de este problema y sus soluciones pueden

prevenir a otros grupos de que el mismo problema suceda?
Si [ X ] No [ ] -