NOTIFICACIÓN DE RIESGOS
13-05-2019
SS-XX-19
REV: 0
Nombre y Apellido del Trabajador Cédula de Identidad
Cargo Jefe Inmediato Gerente de Operaciones
Riesgos Inherentes al Cargo
Riesgos Físicos Máquinas y Herramientas Riesgos Psicosociales
Ruido Escaleras y barandas Trabajo en turnos y sobretiempo
Vibración Defectos de Piso (lisos, irregulares, Desconocimiento de tareas
Presión (gases líquidos) húmedos) Carga de trabajo importante
Incendio y/o explosión Alturas insuficientes Monotonía y repetividad de tareas
Asfixia (CO2 , Nitrógeno, Agresión de terceros Aislamiento del hogar
insuficiencia de O2) Otro: __________________________ Satisfacción personal (frustrada /
Caídas de objetos inexistente)
Riesgos Químicos
Caídas (a un mismo nivel, desde otro
Productos químicos Riegos Biológicos o Ambientales
nivel)
Contacto con la piel / quemaduras Lluvia / inundaciones
Golpes y/o aprisionamientos
Inhalación de vapores /gases Tormentas
Contacto directo con electricidad
Ingestión líquido / sólido Terremotos
Electricidad estática
Accidentes vehiculares Derrumbes de terreno
Trabajo en Altura Riesgos ergonómicos Aguas contaminadas
Elementos cortantes, punzantes y Iluminación inadecuada Materiales susceptibles a
contundentes Ventilación inadecuada descomposición
Superficies y elementos ásperos Postura incorrecta o esfuerzo muscular Picaduras de insectos
Material/ partes en movimiento Movimiento de cargas (levantamiento / Exposición a virus y/o bacterias
transporte) Otro: _________________________
Otro: __________________________
Equipos de Protección Requeridos
Guantes Pantalla facial de acetato
Arnés y Eslingas
Impermeable Peto
Botas de goma
Lentes de seguridad Protector de oídos
Botas de Seguridad con casquillo
Mascara media cara Traje para soldar
Careta para soldar
Cartucho Zapato de seguridad c/ casquillo
Casco
Filtro Zapato de seguridad s/ casquillo
Chaleco reflectivo
Mascarilla contra polvo Otro: __________________________
Delantales
Orejeras
Por este medio declaro que he sido informado de los Jefe Inmediato
Elaborado Cira Guzmán Revisado Ángel Pérez Aprobado
Nestor Rivas
por: por: por:
Fecha: Fecha: Fecha:
NOTIFICACIÓN DE RIESGOS
13-05-2019
SS-XX-19
REV: 0
riesgos ocupaciones asociados a micargo y los principios
de prevención, así como lo referente al uso de los
equipos de protección personal y colectivos de acuerdo a Firma: ____________________________
los Art. 56 ordinales 3 y 4 de la Ley Orgánica de
Prevención, Condiocnes y Medio Ambiente en el Trabajo C.I.: ___________________
(LOPCYMAT). Dejo constancia de que he sido provisto Responsable Seguridad, Higiene y Ambiente
de los equipos de protección personal señalados, así (Asesor Externo)
como de los colectivos de uso común por mi grupo de Nombre
trabajo (marcados con una X) adecuados a los riesgos y
me comprometo a hacer uso correcto y a mantener en
buenas condiciones los mismos de acuerdo a los Art. 53 Firma del Trabajador:
ordinal 4 y Art. 54 ordinal 3 respectivamente de la
LOPCYMAT y Art. 237 de la LOTTT.
C.I.: ___________________
Observaciones:
Firma del Trabajador:
C.I.: ___________________
Fecha: _________________ Huella Dactilar
Pulgar Derecho
Elaborado Cira Guzmán Revisado Ángel Pérez Aprobado
Nestor Rivas
por: por: por:
Fecha: Fecha: Fecha:
