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Monografía

Mamografía. Analógica y digital.

Historia, evolución
Marina Aspron*

Resumen
La práctica de la imagenología mamaria ha experimentado gran variedad
de avances tecnológicos desde los primeros tiempos hasta nuestros días.
La técnica de la mamografía se estableció desde un comienzo como el
gold standart para el estudio de la mama, pasando desde la mamografía
de película de exposición directa a la mamografía digital y tomosíntesis
actual.

Junto con estos progresos tecnológicos, se han propuesto regulaciones

basadas en la calidad de los estudios mamográficos y el desarrollo unifi-
cado de informes con la intención de estandarizar el lenguaje y el informe
mamográfico, para facilitar el entendimiento entre los diferentes espe-
cialistas implicados en el manejo de la patología mamaria y como herra-
mienta de mejora continua en la calidad.

A partir del desarrollo de la ecografía y de la resonancia mamaria como

complementos de la mamografía, surgen algoritmos adicionales para el
diagnóstico y la selección de subgrupos de riesgo.

Este acelerado avance en la detección por imágenes de la patología

La presente monografía corresponde al XLV
mamaria y de las técnicas intervencionistas las ha transformado en
Curso Anual de Mastología, 2019. Directora:
Dra. Astrid Margossian. Tutora: Dra. Valeria herramientas fundamentales no solo para el diagnóstico del cáncer de
Vidales mama sino también por la utilización de esa información con vistas a
guiar los futuros tratamientos.

*Servicio de Ecografía del Hospital Español, En esta presentación, se propone una descripción de la historia y evolu-
Buenos Aires. ción de las imágenes de mamografía desde su creación hasta la actuali-
Correo electrónico de contacto: dad, entendiendo que el conocimiento del pasado ayuda a comprender
[email protected] mejor los debates y controversias actuales.

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Palabras clave
Historia y evolución de la mamografia. Desarrollo tecnológico. Diagnós-
tico preciso.

Summary
The practice of breast imaging has undergone a variety of technological
advances from the earliest times to the present day. The mammography
technique was established from the beginning as the gold standard for
the study of the breast, from the mammography of direct exposure film
to digital mammography and current tomosynthesis.

Together with these technological advances, regulations based on the

quality of mammographic studies and the unified development of re-
ports are proposed, with the intention of standardizing the language and
mammographic report, to facilitate understanding between the different
specialists involved in the management of breast pathology and as a tool
for continuous improvement in quality.

From the development of ultrasound and breast resonance, as comple-

ments of mammography, additional algorithms arise for the diagnosis
and selection of risk subgroups.

This accelerated progress in the detection of breast disease along with

interventional techniques have been fundamental tools, not only for diag-
nosing breast cancer, but also for the use of this information to guide fu-
ture treatments.

A description of the history and evolution of mammography images from

its creation to the present is proposed in this presentation, understanding
that knowledge about the past helps to better understand current deba-
tes and controversies.

Key words
History and evolution of mammography. Technological development. Ac-
curate diagnosis.

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Introducción
La alta mortalidad del cáncer de mama durante las primeras décadas del
siglo xx se relaciona, en la mayoría de los casos, con el diagnóstico de es-
tadios avanzados mediante hallazgos radiográficos y/o correlación clíni-
ca. En los Archivos de la American Cancer Society en los Estados Unidos,
se objetiva una incidencia de aproximadamente 63.000 casos para 1961
y 69.000 casos para 1969 con una mortalidad de 37,9 y 43% respectiva-
mente.1 La aparición de los primeros mamógrafos en el diagnóstico de
las enfermedades de la mama aumentó la detección de cáncer, incremen-
tado naturalmente la incidencia. Estas cifras extremadamente altas se
correlacionan con el uso de la radiología y la posibilidad de detección de
los cánceres de prevalencia.

Actualmente, la alta tasa de supervivencia del cáncer de mama se basa

en el diagnóstico precoz, siendo la mamografía el método de elección. La
posibilidad de curación depende, en la mayoría de los casos, del tamaño
de la enfermedad al momento del diagnóstico: la detección temprana es
elemental para lograr el control de la enfermedad.

La mamografía representa un capítulo interesante en la historia de la tec-

nología médica. A lo largo de gran parte del siglo xx, los médicos mostra-
ron poco interés en el uso de Rayos X para ayudar a diagnosticar el cáncer
de mama. Pero, a partir de la década de 1960, con el creciente interés en
la detección temprana, la profesionalización de la radiología, el activismo
contra el cáncer y el atractivo cada vez mayor de las imágenes visuales en
la medicina, las mamografías se convirtieron en el centro de los esfuer-
zos para reducir la mortalidad por cáncer de mama.

Los hechos más destacados de la historia de la mamografía ilustran su

evolución desde la radiografía simple sobre piezas de mastectomía hasta
la actualidad como método de detección del cáncer de mama incipiente.

La mamografía ha evolucionado desde un período de experimentación

temprana en los años 1930-1940, durante el cual se fueron probando dife-
rentes métodos y tecnologías para mejorar la calidad de las imágenes sin
preocuparse por el nivel de dosis de irradiación. Se destaca en ese perío-
do el trabajo de visionarios que establecieron la factibilidad de la exami-
nación de la mama, entre ellos, los estudios de Salomon, Kleinschmidt,
Warren, Vogel y Seabold.2

En la década de 1950, la mamografía se introdujo en la práctica clínica

con diferentes protocolos. Leborgne fue el primero en describir su técnica
y los ajustes de la máquina de Rayos X.

Durante la década de 1960, los protocolos descriptos por Egan y por

Gershon-Cohen se implementaron ampliamente. Los protocolos de diag-

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nóstico incluyeron de una a tres películas por mama, siendo las princi-
pales vistas craneocaudal, mediolateral y mediolateral oblicua. En esa
época, algunas figuras como Gershon-Cohen, Leborgne, Egan, Gallager,
Martin, Dodd, Strax y sus colegas demostraron que la mamografía com-
binada con el examen físico de mujeres asintomáticas podía reducir
significativamente la mortalidad por cáncer de mama.

A lo largo de los años 70 y 80, los protocolos de Egan y Gershon-Cohen

se modificaron para incorporar desarrollos tecnológicos, como la in-
troducción del Senographe, la tecnología de película de pantalla y la
xerorradiografía.2

Las encuestas nacionales se implementaron a fines de la década de 1970,

y las encuestas a nivel nacional de Evaluación de Tendencias de Rayos
X (NEXT) se iniciaron en los Estados Unidos en la década de 1980 para
evaluar la calidad general de la mamografía práctica y para estimar las
dosis de radiación.

A principios de la década de 1990, la fda de los Estados Unidos introdujo el

Reglamento de la Ley de Estándares de Calidad de la Mamografía (mqsa,
por sus siglas en inglés) para regular el uso de la mamografía y propor-
cionar acreditaciones. Paralelamente, se proporcionaron a la comunidad
médica guías de práctica de usuario. A medida que la tecnología de la
película de pantalla mejoró con la introducción de nuevas pantallas, nue-
vas películas y grillas, este avance fue ampliamente aceptado, y el uso de
la xerorradiografía desapareció en la década de 1990.

Desde la década de 1990 en adelante, la mamografía digital se ha vuel-

to cada vez más disponible y se espera que crezca en uso gracias a la
calidad de las imágenes. Por lo tanto, los programas de control de cali-
dad para mamografías digitales se están desarrollando en los Estados
Unidos y Europa.

En la actualidad, se están introduciendo otros métodos de imágenes para

el diagnóstico y control de la patología mamaria, con diferentes grados de
desarrollo y con estudios multicéntricos en curso, métodos que brindan
la posibilidad de aportar mejoras en ciertos aspectos. Sobresalen entre
ellos la tomosíntesis y, en menor medida, la mamografía con contraste.

Las técnicas intervencionistas mamarias, entre las que destaca la biopsia

percutánea, han sustituido a la biopsia quirúrgica, permitiendo un diag-
nóstico histológico preciso con menor morbilidad y costos que la biopsia
quirúrgica. Otras técnicas intervencionistas desarrolladas permiten la
localización de lesiones no palpables para facilitar la cirugía, el marcado
de lesiones para neoadyuvancia y la localización de lesiones para la biop-
sia selectiva de ganglio centinela (bsgc).

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La utilización cada vez más amplia de la mamografía entre la década del

70 y los 90, asociada a la evolución tecnológica con imágenes de mayor
calidad y resolución, y el entrenamiento médico en el método coinciden
con el registro del National Cancer Institute, que indica una incidencia de
98,5 por 100.000 para 1973 y de 136,7 para 1995-99. La mayor detección del
cáncer mamario se traduce en un aumento de la incidencia.1

Durante las décadas de 1960 y 1970, la tasa de supervivencia a los 5 años

para el cáncer invasor, en todos los estadios, era de 63 y 68% respectiva-
mente; en la década del 90 la cifra asciende al 87,6%. Es posible atribuir
esta diferencia a la importante implementación durante los años 90 de
los programas de screening o tamizaje que llevan a la disminución noto-
ria de las cifras de mortalidad. Los beneficios del screening mamario han
sido demostrados en numerosos estudios randomizados, desde mediados
de la década de 1980 a la fecha. Dichos estudios reconocen una reducción
del índice de mortalidad por cáncer de mama en por lo menos un 25%.3
Esto quedó claramente demostrado en la población de 50 años o más, y,
en los últimos años, gran parte de las sociedades científicas internacio-
nales recomendaron comenzar el “tamizaje o screening” partir de los 40
años en forma anual (Recomendaciones del acr 1997).

El cáncer de mama es el carcinoma más frecuente a nivel mundial y la

primera causa de muerte por cáncer en mujeres en todo el mundo, repre-
sentando el 31% de todos los tumores en la población femenina. Se esti-
ma que una de cada ocho mujeres que alcancen la edad de 85 años habrá
desarrollado un cáncer de mama en el curso de su vida. En Argentina, es
el cáncer más frecuente entre las mujeres y el de mayor mortalidad; se
diagnostican 19.386 casos nuevos y fallecen 5.645 mujeres por año, con
una tasa de mortalidad de 27,32/100.000 mujeres.3

Por ello, es necesario dar la mayor importancia al nivel de prevención de

la atención médica, reforzando los programas de prevención y detección
nacionales para disminuir de manera global el número de muertes por
cáncer de mama. Es responsabilidad de la comunidad médica en general
fomentar las buenas prácticas para lograr que el estudio mamográfico
se realice en tiempo, iniciando a la edad de 40 años, aun en ausencia de
sintomatología, y con una frecuencia anual, de acuerdo con la recomen-
dación del Colegio Americano de Radiología. A pesar de las controversias
que muchos países, durante largo tiempo, han llevado a mesas de dis-
cusión, la mamografía sigue siendo el único método que ha probado su
efectividad en disminuir la mortalidad por cáncer de mama.

De la bibliografía se desprende la relevancia de la radiología moderna en

el diagnóstico, la estadificación y el seguimiento del paciente: solo una
técnica de diagnóstico por imágenes ha tenido un impacto significativo
en la detección de cáncer en individuos asintomáticos, siendo la mamo-

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grafía, en este sentido, la única prueba de detección aceptada en imáge-

nes de mama. El progreso en el desarrollo y la comercialización del siste-
ma de imágenes mamarias definitivamente ayudará a promover otros
sistemas y aplicaciones basadas en métodos de visualización similares.
La ecografía mamaria y la imagen de resonancia magnética se utilizan
frecuentemente como complemento de la mamografía en la práctica clí-
nica actual, y estas técnicas mejoran la capacidad del radiólogo para de-
tectar el cáncer y evaluar la extensión de la enfermedad, lo cual es crucial
en la planificación y estadificación del tratamiento.

Hoy en día, la principal razón para realizar una mamografía es detectar

un cáncer clínicamente oculto. Es importante hacer el diagnóstico cuan-
do el tumor tiene un tamaño y estadio menor del que hubiera tenido al
detectarse clínicamente y, de esta forma, interrumpir la historia natural
del cáncer y reducir el número de mujeres que mueren por la enfermedad.

Finalmente, cabe señalar que ningún estudio tendrá impacto en la reduc-

ción de la mortalidad si no se cuenta con servicios y personal especializa-
dos para realizar la evaluación diagnóstica.

El diagnóstico precoz continúa siendo hoy una herramienta fundamen-

tal relacionada directamente con el uso masivo de la mamografía y la
aplicación de los programas de screening así como con el abordaje tera-
péutico multidisciplinario.3

Queda aún por cuestionarse si el progreso de las herramientas tecno-

lógicas, que las torna cada vez más sensibles, modernas y sofisticadas,
nos permitiría seguir avanzando en el diagnóstico del cáncer de mama,
independientemente del tamaño, la presentación, el tipo histológico o
molecular de la lesión; es decir, si el esfuerzo técnico y científico logra-
rán reducir aun más la mortalidad por cáncer mamario. A medida que
mejoren las técnicas, el rol de la imagen continuará evolucionando y el
objetivo seguirá siendo una disminución de la morbilidad y la mortali-
dad por esta patología.

El objetivo de esta presentación es conocer la historia y el desarrollo de

las imágenes de mamografía desde sus principios hasta la actualidad,
aprender los conceptos y avances técnicos, resaltar la importancia de la
mamografía en el screening mamario así como también sus ventajas y
desventajas, comprender los alcances de las nuevas tecnologías aplicadas
a la patología mamaria y la actualización de la clasificación del sistema
de informes.

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i. Historia y evolución de la Mamografía

Primeros pasos

El comienzo sin imágenes

La historia en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama se remon-

ta a miles de años antes de Cristo; apenas la medicina empezaba a cons-
tituirse como ciencia y solo podían detectarse tumores visibles o palpa-
bles; las lesiones más profundas no eran diagnosticadas, y los cánceres
superficiales eran tratados en los estadios avanzados. La amputación de
la mama y la cauterización serían los métodos empleados para el trata-
miento hasta la Edad Media.

En el Renacimiento, los cirujanos pretenden perfeccionar la técnica qui-

rúrgica, utilizando la cirugía conservadora solo en casos de ulceración, y
en el siglo xvi Ambroise Paré advierte sobre la examinación y extirpación
quirúrgica de adenopatías axilares.4

El método diagnóstico seguía siendo el mismo: la palpación y la visuali-

zación eran el único recurso con el que contaba la medicina para recono-
cer el tumor de mama.

Hacia mediados del siglo xvii, el foco de las investigaciones del cáncer
mamario estuvo centrado en reducir la morbilidad de la técnica quirúrgi-
ca, aunque se subrayó la importancia del diagnóstico precoz.

No fue sino hasta el siglo xix que se descubre la anestesia y la antisepsia,

se realizan investigaciones anatómicas de la mama y se menciona la re-
lación del cáncer con las hormonas.1

En 1895, Wilhelm Roentgen impacta en la historia con el descubrimiento

de los Rayos X, siendo este hecho el punto de partida de la historia del
Diagnóstico por Imágenes. El método fue aceptado rápidamente, ya que
era una forma no invasiva de exploración que no vulneraba la integridad
del cuerpo ni producía dolor. Los Rayos X se convirtieron progresivamen-
te en la clave diagnóstica de diferentes disciplinas.

Albert Salomon: una investigación que se transforma

en posibilidad diagnóstica

La primera publicación que relaciona radiología y patología mamaria es

de 1913, cuando el Dr. Albert Salomon informa sobre la utilidad de los es-
tudios radiológicos en la mama, basándose en la correlación radiológica
e histopatológica de piezas quirúrgicas obtenidas de 3.000 mastectomías
con la intención de demostrar la propagación del tumor y su extensión a
los ganglios linfáticos axilares. Salomon también logra distinguir el car-
cinoma infiltrante del carcinoma circunscripto y apreciar microcalcifica-

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ciones en los carcinomas intraductales, aunque no llega a vincularlas con

el cáncer, como lo haría posteriormente Levorgne.

El objetivo principal de Salomon era estudiar la extensión y la forma de

diseminación del cáncer de mama para obtener una biopsia de espéci-
men más adecuada y lograr una mejor extirpación en el momento de la
cirugía.2 Sin embargo, afirma que los roentgenogramas que obtuvo “ofre-
cen una imagen general demostrable de la extensión y la forma de los
carcinomas. Junto al examen histológico de las partes periféricas sospe-
chosas, estas imágenes demuestran la necesidad de realizar la escisión al
menos tres dedos más afuera de sus bordes palpables”. Así, logra resaltar
la utilidad diagnóstica del roentgenograma de la mama y elabora tam-
bién conclusiones asociadas a la práctica quirúrgica.1

Las Figuras 1.A y 1.B son radiografías de piezas de mastectomías obteni-

das por Salomon.

Figuras 1.A y 1.B. Radiografías de piezas de mastectomías obtenidas por Salomon

Figura 1.A Figura 1.B

Fuente: Radiologic History Exhibit. Highlights from the History of Mammography. RadioGraphics 1990.

La Figura 1.A muestra la imagen de carcinoma señalado con B y la imagen

del pezón señalado con A. En la Figura 1.B se observa una extensa lesión
a la izquierda correspondiente a carcinoma intraquístico y la extensión a
los ganglios linfáticos.

A pesar de contar con imágenes de pobre definición y contraste y con

pocos datos acerca de la utilidad del método, el cirujano alemán Albert
Salomon obtiene conclusiones precisas reportando el primer caso de car-
cinoma clínicamente oculto detectado radiológicamente. Él fue el prime-
ro en relacionar las masas mamarias con una imagen radiológica.

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Los estudios de Salomon son el comienzo de una era basada en la apli-

cación de los Rayos X para el estudio de la mama que pone fin al intento
de un diagnóstico de observación y palpación utilizado durante miles de
años. Indudablemente, con la aplicación de los Rayos X a la exploración
de la mama se abre un nuevo capítulo en el diagnóstico mamario. Sin
embargo, aun cuando estos resultados fueron satisfactorios, se tornó di-
fícil lograr la aceptación de la técnica radiológica como una herramienta
diagnóstica.

En 1933, como resultado del régimen de Hitler, Salomon fue destituido de

la Universidad de Berlín. Más tarde, en 1939, después de estar recluido va-
rios meses en un campo de concentración, emigró a Holanda, donde vivió
escondido durante la Segunda Guerra Mundial. Luego de la guerra, pasó
los años restantes en Ámsterdam como profesor emérito.

El trabajo de Salomon no se priorizó como la introducción de un nuevo

método de diagnóstico sino como una investigación científica sobre las
formas de cáncer y su diseminación.

Con la publicación de Salomon, la radiografía no adquirió importancia

clínica porque el interés de un descubrimiento depende, por un lado, de
las capacidades técnicas y, por otro, de las necesidades del momento, y en
el año 1913 faltaban estas dos circunstancias.5 Tal vez, si sus trabajos no
hubieran sido interrumpidos por la Primera Guerra Mundial, el desarro-
llo del método quizás habría evolucionado de otra manera.

Pioneros en búsqueda del diagnóstico radiológico

en el cáncer de mama

Durante un largo período, no hubo publicaciones al respecto, lo que re-

fleja la falta de interés por parte de los investigadores. Al mismo tiempo,
los cirujanos quedaban descontentos con las extirpaciones que realiza-
ban pues no conseguían disminuir ni frenar la enfermedad; se extirpaba
todo nódulo palpable, y eran numerosos los casos de recidiva. Incluso se
pensó que la cirugía podía precipitar la enfermedad.6

A comienzos de los años 20, las limitaciones para diagnosticar y distin-

guir lesiones benignas de malignas a través de la palpación e inspección
condujeron a enfatizar la necesidad de la resección quirúrgica como úni-
co medio para hacer diagnóstico.

En 1924, Malvern Clopton reconoce, frente a la Sociedad Radiológica de

América del Norte, en la Reunión Anual en Kansas City, que: “El cáncer
de mama precoz no se puede diagnosticar por palpación o inspección”.7-8

La siguiente referencia se remonta a 1927, cuando Zweifel y Payr editan

el libro Clínica de los Tumores Malignos, donde se muestran las primeras

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radiografías mamarias practicadas a mujeres vivas, obtenidas y publica-

das por Otto Kleinschmidt, discípulo de Payr.2-9 Esta publicación analiza
el uso de la radiografía mamaria como elemento diagnóstico, refiriendo
lo siguiente: “Un roentgenograma provee información relacionada con el
tipo de crecimiento, si es infiltrante o más circunscripto. En nuestra clíni-
ca, estos roentgenogramas se han hecho en las mamas de sujetos vivos, y
esto ha mostrado en muchos casos claramente cuán lejos en las regiones
que lo rodean llega el tumor con sus extensiones.”10

Luego, en 1934, se publica el segundo trabajo realizado en la Leipzig Breast

Clinic de Alemania, donde se correlaciona la radiología con la histología y
se describe por primera vez la enfermedad secretoria crónica.

En forma simultánea, en otros países, diversos grupos comienzan sus in-

vestigaciones aplicando Rayos X a la mama. En Uruguay, Domínguez y
su equipo11 trabajan sobre un proyecto similar en el desarrollo de mamo-
grafía clínica y entre 1929 y 1930 publican numerosos artículos basados
en el potencial de la técnica. Estas observaciones crearon las bases para la
posterior investigación de Leborgne en ese país.

En 1931, Goyanes, Gentil y Guedes introducen la mamografía en España,

realizando una publicación titulada “Radiografía de la Glándula
Mamaria y su Valor Diagnóstico” Allí observan las características ra-
diológicas de la mama normal y distinguen las lesiones inflamatorias y
neoplásicas. También sugieren la mejor manera de posicionar la mama
para el diagnóstico.8

Walter Vogel, en 1934, hace hincapié en la descripción de lesiones benig-

nas y malignas, presentando una clasificación ante la Sociedad Médica
de Leipzig. Describe la técnica de obtención del roentgenograma en una
posición oblicua, con el haz de Rayos X de medial a lateral, tangencial
al tórax, incluyendo la axila. Además, apoya la idea de que “la imagen
roentgenográfica de un carcinoma mamario infiltrante activo difiere,
de un modo característico, del roentgenograma de la mama normal”. Por
otro lado, coincide con la idea dominante en ese entonces considerando
que el procedimiento diagnóstico está aún en una etapa temprana de
desarrollo. Pero se diferencia de sus contemporáneos cuando anticipa
todo lo que ocurriría después: “Creo que es un método promisorio como
prueba y como desarrollo futuro en el procedimiento diagnóstico de los
tumores mamarios.” 2

En el mismo año, Paul S. Seabold publica sus investigaciones sobre el

diagnóstico radiológico en enfermedades de la mama y describe los cam-
bios de la glándula con los ciclos menstruales.2

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Otros intentos con variantes de la técnica radiográfica

En 1929, Alberto Baraldi,1-12 brasileño residente en Buenos Aires y Profesor

de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Rosario, publica la
técnica de la roentgen-neumomastia, desarrollada hasta los años 80. La
técnica consistía en insuflar oxígeno mediante la inyección con aguja
fina en los espacios retromamario, retropectoral y subcutáneo. Aunque
obtuvo resultados muy satisfactorios, Baraldi se había mostrado caute-
loso en cuanto a la confiabilidad del método: “Aún no nos arriesgamos a
elaborar conclusiones acerca de este procedimiento de exploración radio-
gráfica de la glándula mamaria, pero creemos que su estudio y refina-
miento permitirá elaborar algunas conclusiones en el diagnóstico de las
enfermedades de la mama.”

En 1930, Ries,12 en los Estados Unidos, fue el primero en inyectar sustancia

de contraste radiopaca en los conductos galactóforos para visualizarlos
radiográficamente.

En Nebraska, Frederick Hicken (1937) mejoró la técnica empleada por

Ries denominando el procedimiento como Mamografía o Mamograma.
Consistía en introducir contraste Thorotrast en todos los conductos visi-
bles y luego obtener radiografías. Las imágenes logradas permitían cierta
precisión diagnóstica, sobre todo si se asociaba con el aeromamograma.
(Figuras 2.A y 2.B)

Figura 2.A. Imagen radiológica de un tumor mamario Figura 2.B. Misma lesión de la Figura 2.A reemplazando
circunscripto y con el método de inyección de Thorotrast el contenido del quiste por aire

Fuente: Radiologic History Exhibit. Highlights from the History of Fuente: Radiologic History Exhibit. Highlights from the History of
Mammography. RadioGraphics 1990 Mammography. RadioGraphics 1990

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En la Argentina, Armando Nogués y Cayetano L. Gazzotti continúan con

la práctica del método y describen una técnica similar a la de Hicken;
incluso, utilizan el mismo material de contraste. En 1939, en un trabajo
presentado en la revista Roentgen, destacan su utilidad en el diagnóstico
de los tumores proliferativos intracanaliculares considerándolo un méto-
do obligado en casos de secreción por pezón.8

Aunque en la literatura de los años 40 aparecen numerosas referencias

a las secuelas por la inyección de contraste, principalmente abscesos y
mastitis, en 1960 se comprueba, a través de estudios epidemiológicos, los
efectos cancerígenos del Thorostrast considerándolo un peligroso radio-
activo emisor de partículas alfa con una vida media en el organismo de
400 años.8-13

Warren mejora la precisión diagnóstica

En 1930, Stafford L. Warren, médico radiólogo en el Rochester Memorial

Hospital en Nueva York y más tarde Decano de la Facultad de Medicina
de Los Ángeles, describe el uso de una nueva técnica de mamografía:
la roentgenología estereoscópica en la que utiliza un equipo general de
Rayos X, pantallas intensificadoras duales de grano fino o “finegrain”
de calcio tungsteno, una cuadrícula móvil –similar a las grillas recípro-
cas de hoy– para disminuir la radiación dispersa. Además, incluye fac-
tores técnicos como 50-60 kVp, 70 mA , distancia objetivo de la película
de 25 pulgadas y un tiempo de exposición de 2 ‘/2 segundos y subraya
la importancia de la comparación entre los roentgenogramas de ambas
mamas.1-2-8-14

Publica la primera serie de casos más extensa sobre 119 pacientes que
luego fueron intervenidas quirúrgicamente, de las cuales 8 presentaron
errores de interpretación, incluyendo 4 diagnósticos falsos negativos en
58 casos de cáncer, con una precisión diagnóstica del 86%.8

Realiza una descripción detallada de la mama en diversos estados fisio-

lógicos y patológicos y observa un importante número de pacientes con
“mastitis crónica”, considerada en la terminología actual como cambios
fibroquísticos.

Warren reconoce el uso de la mamografía como un método claro y co-

rrecto: “Los resultados del estudio de los roentgenogramas de la mama
parecen garantizar la impresión de que este tipo de examen es de un va-
lor diagnóstico definitorio”.9-14

Aunque el trabajo de Warren fue sobresaliente, Gershon-Cohen hace la

observación de una publicación similar sobre los hallazgos radiológicos
en la mama normal hecha por Romagnoli en la literatura italiana en 1931
y sostiene que los dos trabajos fueron simultáneos e independientes.8

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Durante la década del 30, otros investigadores como Seabold, Lockwood,

Reinan, Gunsett , Espaillat y Sichel publicaron revisiones de los criterios
diagnósticos mamográficos. Mientras duró la vigencia de estos métodos,
los artículos sobre el examen radiológico simple de la mama se dedica-
ban a revisar la literatura médica publicada hasta entonces y a describir
la técnica, sin agregar datos ni conclusiones que contribuyeran a realizar
un diagnóstico preciso y preclínico.

Hacia fines de 1937, no obstante los esfuerzos de estas investigaciones, se

pierde el interés en el uso clínico de la mamografía por parte de la mayo-
ría de la comunidad médica, a pesar de la labor y esfuerzo de los pioneros,
pues, aunque se creía que tenía un valor potencial, los resultados eran
erráticos debido principalmente a la mala calidad de las radiografías.

Años 1930-1960: pausa y renacimiento

de la mamografía

En la década de los 40’y 50’, los cirujanos eran muy escépticos respecto
de la mamografía y se negaban a operar una lesión mamográfica que no
fuese palpable, descreídos de que a través de los Rayos X se obtendría más
información que por inspección o palpación en un órgano tan superficial
como la mama. Mientras tanto, el cáncer de mama en 1945 era una de las
principales causas de muerte entre las mujeres estadounidenses.

En 1950, en los Estados Unidos, se produce una meseta en el desarrollo de

las investigaciones radiológicas sobre el cáncer de mama, principalmen-
te por la poca utilidad clínica y el escaso desarrollo tecnológico y técnico
del método. Sin embargo, existe cierto interés en otras partes del mundo
cuando Charles Gros y R. Signist en 1951 realizan publicaciones con el in-
tento de mejorar la técnica e interpretación de las imágenes.2-8

Entre los años 1930 y 1960, la mamografía experimentó un considerable

perfeccionamiento, pero siguió confinada a unos pocos centros especia-
lizados, con especialistas experimentados, sin una difusión a nivel mun-
dial. El método estaba tan poco reconocido que en 1956 el famoso ciruja-
no mamario Cushman Davis Haagensen aseguró que “la mamografía no
tenía ningún lugar en el diagnóstico de las enfermedades de la mama”.5

Se improvisaron otras técnicas, como la transiluminación de las mamas

con las pacientes de pie en cuartos oscuros, con la esperanza de que los
tumores pudieran alterar el rayo de luz.8-15

A partir de 1950, gracias principalmente al trabajo de Gros en Francia, de

Egan y Gershon-Cohen en los Estados Unidos y de Leborgne en Uruguay,
se inició un nuevo capítulo en el diagnóstico mamográfico.

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Jacob Gershon-Cohen

Aunque contaba con poco reconocimiento de sus colegas, Jacob Gershon-

Cohen persistió en el uso de la exploración radiológica para el estudio de
las enfermedades de la mama y mantuvo vigente el método. Entre 1937
y 1948, llevó a la práctica estudios radiológicos de mama donde no solo
hace la distinción de características en la mama normal dependiendo de
factores como edad y estado hormonal, sino que da pautas de notables
progresos en el diagnóstico exacto del cáncer de mama. Reconoció el uso
de los Rayos X como ayuda para el diagnóstico clínico; y en 1948 demos-
tró la posibilidad de detectar carcinomas ocultos. Asimismo, destacó la
importancia de las imágenes de alto contraste obtenidas sin pantallas
y con colimación y compresión. Recomendó la exposición simultánea de
dos películas sin pantallas de intensificación (“película no de pantalla”),
interpuestas entre una capa de aluminio de 0,5 mm de espesor. La pelí-
cula superior reveló un buen contraste de la sección posterior más grue-
sa de la mama, y la película cubierta por el papel de aluminio reveló un
buen contraste de la porción anterior.2-16 La mayor parte de la correlación
roentgenopatológica de Gershon-Cohen se realizó en la década de 1950
con la reconocida patóloga Helen Ingleby.

Durante décadas, Gershon-Cohen y su colega Helen Ingleby (1958) habían

sido voces solitarias al afirmar que la mamografía podría ayudar a de-
tectar cánceres de seno que no podían ser descubiertos en el examen. Sin
embargo, relativamente pocos se habían unido a la causa. Pero a princi-
piod de 1960, la percepción del cáncer entre la profesión médica y el pú-
blico fue cambiando. La American Cancer Society (acs), fundada en 1913
como Sociedad Americana para el Control del Cáncer, había sufrido un
importante programa de reorganización y modernización después de la
Segunda Guerra Mundial buscando contrarrestar el fatalismo que acom-
pañaba un diagnóstico de cáncer, enfatizando en su literatura que los
cánceres de mama eran altamente curables si se descubrían temprano
en su curso.17

A medida que la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas dismi-

nuyeron como causas de mortalidad, otras no transmisibles habían ocu-
pado su lugar. Para 1945, el cáncer era la segunda causa de muerte en
los Estados Unidos, solo detrás de la enfermedad cardíaca. El cáncer de
mama fue la principal causa de muertes entre mujeres. Por otro lado, la
asociación del cáncer de mama con la sexualidad y la intimidad hacía
más difícil el escenario y esta limitación cultural del país aumentó du-
rante los años de guerra.

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Raúl Leborgne

En 1949, en Uruguay, Raúl Leborgne revitaliza el interés en la mamogra-

fía y reconoce la importancia de la compresión mamaria para mejorar la
calidad de la imagen. Aplica una nueva tecnología en la mamografía y
galactografía, con placa simple en sobre de cartón sin hojas de refuerzo y
como localizador con almohadilla compresora para inmovilizar la mama
sin dañarla. La distancia focal era
Figura 3. Posición del paciente en la proyección medio oblicua lateral, de 62 cm y el ánodo de tungsteno
según la ilustración de Leborgne con doble foco de 2 y 1 mm, 20-30
kVp y 5 mAs por cada centímetro
de espesor de mama comprimi-
da, obteniendo mamografías con
áreas de interés por conos y com-
presión. (Figuras 3 y 4)

La principal contribución diagnós-

tica de Leborgne fue comprobar
que los “finos granos de sal” que
aparecen en la radiografía corres-
pondían a microcalcificaciones en
los estudios histológicos. Informa
sobre el hallazgo de microcalcifica-
Nota: Adviértanse las características del cono y de la almohadilla interpuesta. ciones radiográficamente visibles
Fuente: Radiologic History Exhibit. Highlights from the History of Mammography. RadioGraphics 1990. en el 30% de los cánceres de mama.
Fue el primero en reportar la signi-
Figura 4. Ilustración de Leborgne sobre la posición ficativa asociación de microcalcificaciones radiográficamente
del paciente en la proyección craneocaudal detectables, para lesiones incipientes, y carcinoma de mama y
describió las diferencias radiográficas entre las calcificaciones
benignas y malignas.18

Las calcificaciones habían sido descriptas por Salomon (1913)

y Domínguez y Lucas (1930) pero nadie les había asignado el
extraordinario valor diagnóstico que les asigna Leborgne, aso-
ciándolas a la presentación del cáncer de mama en estadios
iniciales, siendo un pilar para el diagnóstico precoz. Leborgne
sostiene: “Con un examen roentgenográfico sistemático y pro-
filáctico de todas las mujeres con antecedentes de cáncer de
mama en su familia, entramos en una nueva etapa en la lucha
contra el cáncer de mama.”18

Por lo tanto, no solo establece la importancia diagnóstica de las

microcalcificaciones en el cáncer temprano, sino que también
prepara el escenario para la mamografía de cribado, tomando
Fuente: Radiologic History Exhibit. Highlights from the posición sobre la efectividad del screening en la disminución
History of Mammography. RadioGraphics 1990. de la mortalidad.2

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Leborgne destaca la importancia de una técnica óptima ya que advier-

te densidades radiológicas similares entre la mama normal y el cáncer,
abarca todo el volumen mamario utilizando dos exposiciones y recalca
la utilidad de la compresión con el uso de un cono de superficie plana
para disminuir el grosor de la mama e inmovilizarla perfeccionando la
calidad de la imagen.2

Robert Egan perfecciona la técnica.

La mamografía como subespecialidad radiológica.
Inicio del screening mamográfico

Durante la primavera de 1956, en la Universidad de Texas, Gilbert Fletcher,

Jefe de Radioterapia del M.D. Anderson Hospital, propuso a Robert Egan,
en ese entonces residente de Radiología recibido en la Universidad de
Pittsburg en 1950, hallar la técnica correcta y hacer de esa herramienta
una realidad, ya que las imágenes obtenidas hasta el momento solían ser
borrosas, granuladas y con desequilibrio entre el nivel de radiación y el
voltaje.19

La mama seguía siendo un tema tabú. Según Gerald Dodd, profesor emé-
rito y catedrático de Radiología en la Universidad de Texas Centro de
Cáncer M. D. Anderson, “las mujeres no se sentían cómodas al llevar los
problemas de la mama a la atención de su médico porque temían some-
terse a exámenes que la mayoría no quería”.20

Egan entendió que la factibilidad del diagnóstico de las lesiones de la

mama era directamente proporcional a la calidad de las mamografías y
que, si no se perfeccionaba la técnica de una manera sustancial, el proce-
dimiento desparecería.

Inicia un estudio experimentando con diferentes factores, como cambios

en el kilovoltaje, pantallas de refuerzo, tiempos de exposición y emulsio-
nes, hasta conseguir una técnica con bajo voltaje y películas industria-
les con emulsión especial que mejoraba la imagen y a la que denominó
mamografía.8

Egan desarrolla ajustes en los niveles de radiación, potencia y tipo de pe-

lícula; el voltaje tenía que ser lo suficientemente alto como para penetrar
en un tejido blando pero mucho más bajo que el que solía penetrar en
algo tan denso como el hueso. El flujo de electrones en funcionamiento a
través de la máquina tenía que ser lo suficientemente alto para ser ade-
cuado. Utiliza objetos inanimados, como clips y talco, así como personas
para encontrar el posicionamiento perfecto y comprimir las mamas; in-
cluso intenta una técnica donde sumerge los pechos en líquido.19

Después de innumerables intentos, encontró la película definitiva, que

era un producto industrial utilizado para la extracción de uniones me-

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tálicas en tuberías, modifica el equipo radiológico y desarrolla el primer

mamógrafo, cuya diferencia más importante con los equipos de radiolo-
gía general era que tenía un tubo de rayos con ánodo de molibdeno, y no
de tungsteno. Pudo así localizar tumores ocultos.19-20

En 1960, describe una técnica mamográfica de bajo kilovoltaje, de alto

miliamperaje, con el uso de una película industrial. Lo más importante
es que el método era fácilmente reproducible.

Después de 4 años de trabajo, su artículo “Experience with mammogra-

phy in tumor Institution. Evaluation of 1,000 studies” fue finalmente
aceptado y publicado en Radiology en 1960. En el trabajo participaron 24
instituciones, obteniendo para la mamografía resultados verdadero-po-
sitivos del 79% y una tasa de falsos negativos del 21%.21 Se estableció que:

a. la técnica de la mamografía desarrollada y enseñada por

Egan podía ser aprendida por diferentes radiólogos;

b. se podían producir placas de calidad aceptable;

c. la mamografía podría permitir diferenciar entre lesiones

benignas y malignas;

d. la mamografía podría utilizarse para la detección de cáncer

en mujeres asintomáticas.3-9-10

Pronto, la técnica asombró a sus colegas al permitir el diagnóstico de

los cánceres poco desarrollados e indetectables clínicamente por otras
vías. En un artículo, Egan reportó 53 casos
Figura 5. Técnica de procesamiento Kodak del Dr. Egan
de carcinoma oculto detectado en 1.000
exámenes mamográficos consecutivos.2
Definió el carcinoma oculto como “uno
que sigue siendo totalmente insospechado
después del examen por los métodos usuales
utilizados para diagnosticar el cáncer de
mama, incluido un examen realizado por
un médico competente y con experiencia.
Considerando que, para calificar en esta
definición, no debe haber síntomas ni signos”.

A partir de este hito, se desarrolló un estudio

multiinstitucional con el objetivo de evaluar
la utilidad de la técnica; finalmente, en 1965,
el National Cancer Institute, el U.S. Health
Service y el M. D. Anderson avalan el método y
Fuente: Radiologic History Exhibit. Highlights from the History of Mammography. lo impulsan como herramienta de screening.22
RadioGraphics 1990.

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En los años que siguieron, el Colegio Americano de Radiología tomó el pa-

pel principal en la formación en mamografía a través del establecimien-
to de un Comité de Mamografía presidido por Wendell Scott. Con el apoyo
otorgado por el programa de control del cáncer del servicio de salud pú-
blica de los Estados Unidos, el Comité, con la colaboración de Egan, desa-
rrolló ayudas didácticas únicas y centros de formación en mamografías
establecidos en todo el país.

Los radiólogos interesados y sus técnicos podían pasar cinco días en el

centro, con gastos de viaje pagos por el gobierno, otorgando a los asis-
tentes el título de “Expertos en Mamografía”. El Comité de Mamografía
eventualmente se convirtió en el Comité de Imágenes Mamarias dirigido
primero por Richard G. Lester y posteriormente por Robert McLelland.

Después de ser reconocido con membresías honorarias en sociedades

médicas, incluyendo la Academia de Ciencias de Nueva York, y de recibir
premios de la Sociedad Americana del Cáncer, Egan, que murió a la edad
de 80 años, pasó sus años de jubilación en su Casa de Atlanta donde in-
numerables investigadores aprendieron los secretos de la mamografía.

Algunos años más tarde, Dodd se expresó así al referirse a Egan: “Puso la
mamografía en el mapa y lo convirtió en un estudio inteligible y repro-
ducible. En resumen, fue el padre de la mamografía moderna”.20

La mamografía surgió como una subespecialidad dentro de la radiología en

la década de 1960 sobre la base de los trabajos de Gershon-Cohen y Egan, así
como de radiólogos como Herman C. Zuckerman y Philip Strax de la Ciudad
de Nueva York. Se adquirió una experiencia significativa en la toma y lec-
tura de radiografías mamarias. Sin embargo, a pesar del desarrollo de la
novedosa técnica de Egan, las mamografías todavía consistían en sombras
confluentes claras y oscuras que eran considerablemente más difíciles de
interpretar que otros tipos de radiografías. Los pioneros de la mamografía
se instruyeron en el significado de los hallazgos radiológicos al comparar-
los con muestras patológicas obtenidas mediante biopsia y autopsia.17

Parte del creciente entusiasmo por la mamografía se deriva de su natu-

raleza visual. Toda vez que un mamógrafo identificaba un posible cáncer
en la radiografía, los cirujanos se sentían cada vez más obligados a rea-
lizar biopsias de diagnóstico, especialmente a medida que las imágenes
mejoraron. Egan (1960), por ejemplo, describió que un tipo particular de
depósito de calcio en las mamografías, conocido como calcificación pun-
teada, era casi signo patognomónico de cáncer de mama. Con el tiempo,
no solo se hacía diagnóstico por evidencia de cáncer, sino por los llama-
dos “signos indirectos” que alertaban sobre la sospecha o posibilidad de
carcinoma mamario.12-23 Incluso Egan más tarde, en 1969, escribió que la
mamografía tenía “cierto atractivo mágico”.

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En 1963, Gerald Dodd,23 en el Jefferson Medical College, Filadelfia, realiza

la localización con guía mamográfica con aguja en lesiones mamarias no
palpables ni visibles inmediatamente antes de la cirugía. Él y sus colegas
publicaron su método 2 años más tarde. La localización de la aguja permi-
tió la resección precisa de un volumen de tejido mamario más pequeño
de lo que era posible a partir de una simple descripción de la ubicación
de la lesión, con menos posibilidades de deformidad resultante. La loca-
lización preoperatoria de lesiones con aguja ha sido un método relativa-
mente atraumático experimentado progresivamente por otros grupos de
trabajo (Frank, Kopans, Homer).

El énfasis cambiante en bioestadística condujo a Philip Strax a someter

a la técnica mamográfica de Egan a una evaluación formal. Strax, radió-
logo del personal del Plan de Seguro de Salud del Gran Nueva York (hip),
tenía una conexión personal con el cáncer de mama ya que su prime-
ra esposa había muerto por esta enfermedad. Creía firmemente que la
mayor utilidad de la herramienta era ayudar a diagnosticar el cáncer en
mujeres con exámenes físicos completamente normales.

Es así que el Plan de Seguro de Salud (hip) de Nueva York organiza, de 1963
a 1966, el primer ensayo aleatorio y controlado de detección periódica
con examen físico y mamografía, a cargo de Philip Strax, Louis Venet y
Sam Shapiro, para explorar la eficacia de la detección y con el fin de de-
terminar la reducción de la mortalidad por cáncer de mama. Fueron se-
leccionadas mujeres entre 40 a 64 años, asignadas al azar en dos grupos:
a) el grupo control, integrado por 31.000 mujeres asintomáticas someti-
das a controles mamográficos, a las que se les realizó una examinación
inicial y tres reexaminaciones anuales con una mamografía de película
en proyecciones cefalocaudal y lateral de cada mama; b) otro grupo de
31.000 mujeres que recibieron controles sin ningún método específico
de diagnóstico. El cáncer de mama y la mortalidad por cáncer de mama
se examinaron por grupo de tratamiento (estudio versus control) y por
subgrupo según edad de ingreso. El grupo de estudio tenía una morta-
lidad por cáncer de mama aproximadamente un 25% más baja que el
grupo de control entre las mujeres de 40 a 49 años y de 50 a 59 años al
momento del ingreso. Sin embargo, en gran medida, la diferencia entre
las personas de 40 a 49 años se produjo en el subgrupo con cáncer de
mama diagnosticado después de que estas mujeres hubieran cumplido
los 50 años.25-26-27

Durante este período, Strax desarrolla con éxito, como unidad móvil, un
vehículo equipado con un mamográfo para la realización de estudios en
el que podían efectuarse 70 mamografías por día. (Figuras 6.A y 6.B)

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Figura 6.A. Unidad de mamografía móvil autónoma utilizada por Strax

Por primera vez en la historia, los
a finales de 1960 resultados demostraban que la
mamografía como método de ta-
mizaje lograba disminuir la mor-
talidad por cáncer mamario. Así,
los organismos de Salud Pública de
diferentes lugares del mundo co-
mienzan a organizar programas de
tamizaje con similares resultados.

El Instituto Nacional del Cáncer y

la Sociedad Americana del Cáncer
empezaron a publicitar un estu-
dio multinstitucional a gran es-
cala: el Breast Cancer Detection
Fuente: Highlights from the History of Mammography. RadioGraphics 1990; 10:1111-1131.
Demonstration Project (bcddp).
Este estudio informa sobre el se-
Figura 6.B. Vehículo de mamografía móvil empleado por Strax cuya unidad guimiento a 20 años de las mu-
contenía instalaciones para obtener una historia clínica y realizar exámenes jeres diagnosticadas con cáncer
físicos y mamografías de mama entre 1973 y 1980. Este
proyecto proporcionó 5 años de
detección con examen físico y ma-
mografía en dos proyecciones para
280.000 mujeres voluntarias en
todo los Estados Unidos. Una alta
proporción de los cánceres se detec-
taron solo con la mamografía, y el
28,6% de todos los cánceres tenían
un tamaño inferior a 1,0 cm. El es-
tado de los ganglios linfáticos y el
tamaño del cáncer en el momento
del diagnóstico fueron indicadores
Fuente: Highlights from the History of Mammography. RadioGraphics 1990; 10:1111-1131. pronósticos de supervivencia.

Esta contribución de la mamogra-

fía fue alta en la detección de cánceres más pequeños: 59% para los cánce-
res no infiltrantes y 52,6% para los cánceres infiltrantes (<1 cm). La contri-
bución relativa de la mamografía también fue mayor de lo que se había
demostrado en informes anteriores (el estudio hip) para la detección del
cáncer de mama en mujeres más jóvenes.28

La disminución en la mortalidad por cáncer de mama en mujeres blan-

cas fue del 13% para las edades de 30 a 39 años, 9% para las edades de 40
a 49 años, 9% para las edades de 50 a 59 años y 6% para las edades de 60
a 69 años.28

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La mera publicación de estadísticas sobre el cáncer de mama tiene poco

efecto en la sociedad americana, pero las mastectomías hechas públicas
de la mujer del expresidente Ford y de la mujer de Rockefeller al final del
año 1974 provocaron mayor concurrencia de visitas a las clínicas de de-
tección de cáncer.8-29

La mamografía de detección desempeñó dos importantes funciones cul-

turales: primero, hacerse una mamografía permitió a las mujeres tomar
responsabilidad de su salud, un deber que las campañas de salud pública
estadounidenses habían alentado durante mucho tiempo; en segundo lu-
gar, hacerse una mamografía se convirtió en una forma de detectar las
probabilidades de tener cáncer de mama.17 En 1974 escribió Strax: “Cada
mujer lleva dentro de su cuerpo un peligro incorporado: el riesgo de cán-
cer de mama”. Ignorar tal riesgo, advirtió, podría “producir resultados de-
sastrosos para ella y su familia”.

A los dos años de la inauguración del bcddp, se anunciaban los éxitos del
proyecto promovido por la acs, que organizó un Seminario de escritores
científicos en su reunión anual donde se afirma en un artículo sobre el
Instituto Guttman que “la mamografía hace la diferencia y salva vidas”.23

Aunque para la misma época surgieron importantes debates sobre el uso

de la mamografía, John Bailar en 1970 puso en duda el método al cuestio-
nar la evaluación de riesgo-beneficio que había inducido a la acs y al nci
a proceder con el bcddp. Bailar inauguró una línea de crítica que ha teni-
do una influencia dramática en la difusión de la mamografía. En apoyo
de esta afirmación, citó los sesgos de tiempo de entrega y duración, dos
estadísticas que potencialmente llevaron a los observadores a exagerar
el valor de las pruebas de detección. Bailar temía que la mamografía de
tamizaje pudiera detectar muchas lesiones de crecimiento lento que pro-
bablemente nunca se convirtieran en cánceres de mama clínicamente
significativos. Estos incluyeron carcinoma ductal y lobular in situ.17

En respuesta a estos cargos, los funcionarios de la acs y el nci hicieron una

serie de cambios en el bcddp. Por ejemplo, revisaron el formulario de con-
sentimiento original para indicar que la mamografía conlleva riesgos
potenciales. También aceleraron los esfuerzos para estandarizar la radia-
ción y decidieron ofrecer la mamografía solo a aquellas mujeres menores
de 50 años que estaban en “alto riesgo”. Plantearon una convocatoria de
un panel de expertos que escuchó testimonios de científicos y laicos inte-
resados ​​y luego llegó a un consenso sobre el estado actual de la tecnología
en cuestión. El panel acordó la mamografía anual de cribado de mujeres
mayores de 50 años, pero solo la recomendó a mujeres de 40 a 49 años si
tenían cáncer previo o historia familiar de cáncer de mama.

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Para 1978, en un párrafo del libro de Hoeffken, este manifiesta: “Ya exis-
ten premisas técnicas, la seguridad diagnóstica va aumentando constan-
temente con la creciente experiencia y formación especializada de los
radiólogos; por lo tanto, la mamografía ha superado el estadio de explo-
ración aislada. Tenemos la esperanza de que un día se convierta en un
método de exploración seriada rutinaria. Para ello, aún existen hoy in-
salvables dificultades de organización; sin embargo, la mamografía, con
su representación anatómica natural de las estructuras de la mama sana
y enferma, seguirá teniendo todo su valor para el diagnóstico precoz del
cáncer mamario.”5

Era del progreso

Entre 1930 y 1960 surge el auge en el estudio de la mamografía, pero esta

técnica como método diagnóstico aún no estaba extendida debido a que
no se había conseguido una buena calidad de imagen y, por consiguiente,
un método diagnóstico eficaz.

Esta etapa está marcada por el desarrollo de los equipos radiológicos y

técnicas mamográficas. El progreso industrial y la evolución de la xero-
mamografia proporcionan un excelente ejemplo de colaboración entre
la industria y la medicina. Los adelantos tecnológicos que incluyen a los
equipos de mamografía se pueden comparar con los avances que hubo en
el campo de la fotografía.27

Los principios físicos de la producción de imágenes electrostáticas se co-

nocían en 1777, cuando Lichtenberg producía patrones visibles de polvo
cargado. En 1903, Augusto Righi hizo el primer radiógrafo usando el desa-
rrollo de polvo de una imagen electrostática.

Chester F. Carlson, en 1937, desarrolló los principios básicos de la xero-

grafía, que evolucionó en la fotocopiadora de oficina comercial en 1950.
Todos los derechos de esta investigación fueron absorbidos por la Xerox
Corporation, quien se ocupó del desarrollo del método.

La xerorradiografía se basa en la formación de una imagen latente elec-

troestática sobre un material fotoconductivo y en la obtención de una
imagen visible mediante un proceso de revelado en seco. La técnica se
basa en el refuerzo de los contornos y no del contraste de los tejidos, como
es el caso de la mamografía. Asimismo, usa una composición de ánodo de
tungsteno y no de molibdeno.6

En la Tabla I se observan las diferencias técnicas entre radiografía con-

vencional y xeromamografía.

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Tabla I. Diferencias técnicas entre radiografía convencional y xeromamografía En 1952, como resultado del interés
de parte de la Comisión de Defensa
Tipo Xeromamografías Mamografías Civil del Estado de New York, John
Técnica 40-55 kv 20-40 kv Roach y Herman Hilleboe comen-
Distancia foco cm Mayor de 75 cm Entre 50-75 zaron un estudio acerca del po-
Compresión No Sí tencial médico de la xerorradio-
Revelado En seco Líquido grafía.20 En 1960, Howard Gould,
Francis Ruzicka y colaboradores
Se basa en Refuerzo de los contornos Contraste de los tejidos
publicaron una serie de escritos
Composición del ánodo Tungsteno Molibdeno
sobre el uso de la xerorradiografía
en imágenes mamarias; concluían
que el método era prometedor pero que las dificultades con el equipa-
miento impedían su adecuada generalización.

En 1964, John Wolfe se interesa en el proceso del sistema xerorradio-

gráfico tratando de mejorar el método, incluyendo una significativa re-
ducción de la cantidad de radiación. Su cercana cooperación con Xerox
Corporation le permite identificar los factores desfavorables para la ob-
tención de dichas imágenes. El trabajo sobre el avance de esta nueva téc-
nica es presentado en la Quinta Conferencia Anual de Mamografía en
Emory University, Atlanta, en 1966. Hubo un interés suficiente entre los
asistentes, entre quienes se formó un Comité presidido por Wendell Scott,
para instar a Xerox a instituir una investigación y programa de desarro-
llo en xeromamografía.20-30 La primera unidad comercial estuvo disponi-
ble en 1971 y, para ese entonces, fue una alternativa aceptada, ganando
popularidad en la década del 70.

La xerorradiografía proporcionaba una amplia latitud de exposición y

resolución de imagen, lo que, junto con la propiedad de refuerzo de los
bordes, permitía una buena delimitación de estructuras con densidad
radiológica semejante a la del tejido circundante, si los márgenes eran
agudos; también fue considerada una buena técnica para la localización
de microcalcificaciones. Los principales inconvenientes de la xerorradio-
grafía eran la necesidad de una mayor exposición del paciente respecto
de la relación pantalla-película convencionales –lo que implica una dosis
extra de radiación–, las dificultades técnicas y la fragilidad del fotocon-
ductor, ya que el polvo o las imperfecciones en la placa causaban arte-
factos que se parecían a calcificaciones, provocando errores críticos en la
interpretación de las imágenes.8

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Primer mamógrafo: Senographe

Charles Gros, en Estrasburgo, Europa, con la ayuda financiera de la

Compagnie Genérale de Radiologie (cgr), estudió las propiedades del mo-
libdeno, que se utiliza en el ánodo en vez del tungsteno por la particulari-
dad de aquel de tener una radiación característica entre 28-30 Kv, evitan-
do radiación difusa y permitiendo la reducción de mA. El foco era un fijo
de 0,7 mm, que aumenta el contraste entre el parénquima, la grasa y las
calcificaciones. La distancia focal era de 40 cm, consiguiendo una mejor
definición de la imagen y reduciendo la radiación. La distancia focal per-
mitía una buena calidad de imagen central, pero difuminaba la imagen
en la periferia. Utilizaba placas M, en sobre de cartón de Kodak de grano
fino, pero poco sensible.2

De esta manera, Gros contribuye a la fabricación y uso del prototipo

Senographe de 1967, la primera unidad específica para la realización de
mamografías. (Figuras 7.A, 7.B, 7.C)

El Senographe se incorpora especialmente adaptado para la mama, con-

tando con dos avances tecnológicos clave que continúan usándose en la
actualidad: por un lado, el reemplazo del ánodo del tubo por el de molib-
deno que logra mejorar el contraste entre los tejidos; y, por otro lado, un
dispositivo diseñado para comprimir e inmovilizar la mama de modo que
permite utilizar menos dosis de radiación, obtener menor movimiento
del órgano y un menor tiempo de exposición y aumentado la definición.

Figura 7.A. Primer modelo de Figura 7.B. Neumocistograma obtenido Figura 7.C. Carcinoma multifocal con
producción de cgr Senographe en 1966 con el Senographe de Gros en 1969 compresión realizado en 1969 con el
diseño Senographe

Fuente: Highlights from the History of Mammography. RadioGraphics 1990; 10:1111-1131.

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Gros describe las apariencias mamográficas normales y patológicas y en-

fatiza el potencial de la mamografía en la detección de cáncer oculto.

El éxito es espectacular y, para una mejor difusión, realiza cursos inten-

sivos en varios idiomas, en Estrasburgo, ese mismo año. El mamógra-
fo se introduce en los Estados Unidos en 1967 en la reunión anual de la
Sociedad Americana de Radiología. Sin embargo, aun con la introducción
del mamógrafo a fines de los años ’60, la mayoría de los estudios se reali-
zaban con tubos de Rayos X de propósito general adaptados para producir
exposiciones de bajo voltaje.

Durante el período que va de 1965 a 1975, la cantidad de tejido mama-

rio incluido en la imagen variaba de acuerdo con el equipo utilizado.
Además, las imágenes presentaban poco contraste entre áreas de tejido
fibroglandular y lóbulos de grasa dentro del parénquima

En 1968, H. Stephen Gabbager y John E. Martin publican sus hallazgos con

el fin de facilitar el reconocimiento de pequeñas lesiones, definir tipos
específicos de tumores y mejorar la interpretación de diferentes densi-
dades radiológicas. Reportan que tres cuartas partes de sus especíme-
nes38 tenían un carcinoma difuso o multicéntrico y más de tres cuartas
partes contenían carcinoma intraductal o hiperplasia atípica.31 Dichas
conclusiones influyen tanto en el diagnóstico como en el tratamiento,
definiendo, dos años después, el concepto de “carcinoma mínimo” como
una lesión altamente curable que consiste ya sea en carcinoma lobulillar
in situ, carcinoma intraductal no invasor o carcinoma invasor (lobular o
ductal) situado en una masa no mayor de 0,5 cm de diámetro.32

Era moderna: avance tecnológico

Desde principios de 1970, la compañía Kodak prosiguió sus investigacio-

nes para lograr películas más rápidas y sensibles, introduciendo final-
mente el conjunto casete pantalla de refuerzo que, con mejoras técnicas,
se sigue usando en la actualidad.

Este período cuenta con la contribución de Price, Butler, Ostrum, Becker,

Isard, Moskowitz, Sickles, Kopans, Homer, Tabár y colaboradores, entre otros.

Hasta principios de la década de 1970, la calidad de diagnóstico acepta-

ble en las mamografías requería el procesamiento manual o el uso de
un proceso mecánico lento. En un esfuerzo por reducir la radiación y el
tiempo de exposición, J. L. Price y P. D. Butler, de Gran Bretaña, experi-
mentaron la placa de M Kodak en sobre de cartón sustituida por un chasis
con hoja intensificadora de alta definición íntimamente en contacto con
la placa fotográfica, evitando el aire interpuesto con una envoltura de
polietileno, comercializada en Philadelphia con emulsión CronexLo Dose
(Dupont), y hoja intensificadora única Lo Dose de Tg de Ca también de

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grano fino.12 Price y Butler, utilizando pantallas intensificadoras de alta

definición y películas de mamografía, obtuvieron un gran éxito en la re-
ducción de los niveles de radiación. A este respecto, las empresas Kodak y
Dupont son responsables de una gran contribución técnica.33

En 1970 se celebra el Congreso Mundial de Mamografía en Barcelona y

cgr presenta importantes modificaciones tecnológicas. El ánodo de Mo
se torna rotatorio en vez de fijo, y el foco se vuelve doble de 0,3 y 0,1 mm,
con filtro también de Mo, aumentado la distancia focal a 60 cm. A todo
ello, se añade la adaptación de un exposímetro automático (fototimer),
que optimiza la imagen y evita numerosas repeticiones disminuyendo la
radiación en las exposiciones seriadas.12

Sus resultados prometedores llevaron a Bernard Ostrum, Warren Becker

y Harold Isard a realizar más experimentos con la ayuda de la compañía
DuPont. En 1973, DuPont se convirtió en la primera compañía en comer-
cializar un sistema de mamografía de película de pantalla dedicado y un
dispositivo para crear un vacío para mantener la pantalla y la película
firmemente juntas. Kodak utiliza su propia unidad de mamografía de pe-
lícula de pantalla e introduce el casete de vacío a la mamografía.

Las pantallas se empleaban desde 1972, introducidas en bolsas de polieti-

leno, para disminuir la dosis de radiación. La incorporación fue gradual
hasta la utilización de chasis con pantallas reforzadoras de tierras raras.
En 1974, 3M incorpora la hoja de refuerzo única de tierras raras, de mayor
sensibilidad, para reducir la radiación necesaria para la exposición con la
misma calidad de imagen.

En 1975 Kodak da a conocer la placa Mini R con hoja de refuerzo única

también Mini R de tierras raras. La perfecta adaptación de ambos ele-
mentos permite eliminar la bolsa de polietileno empleada por Dupont.12

El revelado también diferenció desde el principio la técnica mamográ-

fica del resto de placas radiográficas. En 1942, todas las radiografías se
revelaban manualmente, hasta que The Pako Company introdujo el pri-
mer procesador automático de revelado de películas. Con la aparición del
revelado automático, la mamografía resultaba de mejor calidad de ima-
gen que en los revelados manuales, más lentos. El revelado automático
ha mejorado considerablemente y hoy permite revelar las mamografías
en procesadoras de 90 segundos, pero los fabricantes comercializan reve-
ladoras expresamente indicadas para mamografías de 3 o 5 minutos que
consiguen mejor calidad de imagen.   Los Rayos X atraviesan la mama
generando una imagen latente en la película, que es revelada; al igual
que en los rollos de fotografía, las imágenes obtenidas en el revelado son
negativos, antes de imprimir las fotos en papel. A este tipo de procesa-
miento de mamografías se las llama analógicas.

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En 1974, Myron Moskowitz34 presentó los resultados preliminares de

una mamografía de detección realizada en el Centro de Cincinnati del
Proyecto de Demostración de Detección de Cáncer de Mama, concen-
trándose en la capacidad de la mamografía para demostrar un cáncer de
mama mínimo; afirmó la importancia de observar signos radiológicos
sutiles e indirectos de cáncer de mama temprano y los clasificó según
su confiabilidad. Moskowitz ha sido un firme defensor de la “detección
agresiva” para aumentar el número de cánceres tempranos detectados, y
ha demostrado que puede asociarse con relaciones favorables de riesgo-
beneficio y costo-beneficio.

En 1977, Edward A. Sickles, Kunio Doi y Harry K. Genant publican resul-

tados sobre el aumento de la mamografía, enfatizando la necesidad per-
manente de agregar nuevos dispositivos a los aparatos de mamografía.
Describen así la magnificación de lesiones sospechosas. Desde entonces,
las imágenes magnificadas se han convertido en un complemento fun-
damental del examen mamográfico.33

En 1978, Philips incorpora la primera grilla móvil (potter bucky) interna.

En 1986, Sickles encontró que, de 300 cánceres consecutivos, casi el 20%

se detectó principalmente por signos indirectos de malignidad como dis-
torsión focal, densidades y asimetrías, aunque las calcificaciones agru-
padas fueron la principal anomalía mamográfica en el 42% de los casos.
Concluyó que: “Para aprovechar al máximo las capacidades de la mamo-
grafía, los radiólogos deben buscar diligentemente no solo los signos clá-
sicos de malignidad, sino también los signos más sutiles e indirectos que
son menos específicos para predecir la presencia de cáncer.”12

En 1976, Howard Frank, Ferris Hall y Michael Steer describen el uso de

un conjunto de alambres y agujas para la localización preoperatoria de
lesiones no palpables encontradas en la mamografía. Una vez insertada,
la aguja podría retirarse sobre el alambre, permitiendo que el gancho la
estabilice.

En 1980, Daniel Kopans y Salvatore De Luca informan su experiencia en

la localización preoperatoria utilizando un alambre con un gancho en su
extremo que se retrae dentro de la aguja y se abre cuando sobresale más
allá de la punta de la aguja. Con este sistema de enganche de resorte, la
aguja puede ser recolocada, si es necesario.

En 1985 Kodak da a conocer el chasis con doble hoja de refuerzo, que pare-
ce tener cierta utilidad en las mamas densas, pero que reduce la calidad
de imagen.

Lazló Tabár y colaboradores, en 1985, informan los resultados de un es-

tudio randomizado, para investigar la eficacia de la detección masiva del

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cáncer con mamografía en una sola proyección (medio oblicua lateral);

sobre un total de 34.867 mujeres de 40 a 74 años, se designó un grupo al
azar para el ensayo, que comenzó en 1977. Se realizaron exámenes cada
24 meses entre las pacientes de 40 a 49 años y aproximadamente cada 33
meses entre mujeres de 50 a 74 años.35 Estos autores afirman que hubo
una reducción del 31% en la mortalidad por cáncer de mama en las mu-
jeres examinadas en comparación con las del grupo de control, y una re-
ducción del 25% en el número de cánceres en Estadio II o más avanzados.

Se plantea, así, la hipótesis de que la sensibilidad de la prueba de detec-

ción podría aumentarse aún más al usar un análisis de dos proyecciones
(en lugar de una), al realizar mamografías anualmente (en lugar de cada
2 años) en mujeres de 40 a 49 años, y al realizar mamografías cada 2 años
(en lugar de a intervalos más largos) en mujeres de 50 años.35

Tabár desarrolla innumerables publicaciones, conferencias y cur-

sos. Promueve cursos en las áreas de epidemiología, detección y diag-
nóstico temprano y establece nuevos conceptos sobre correlación
clínico-radiológico-patológica.36

A través de sus cursos de posgrado en técnica mamográfica e interpreta-

ción impartidos en todo el mundo y por medio de su Atlas de Enseñanza
de Mamografía, Tabár se ha convertido en uno de los maestros contempo-
ráneos más destacados.

El éxito de la mamografía en los Estados Unidos y en el mundo se debe

en gran parte a las destacadas contribuciones de los líderes que se han
dedicado a la enseñanza e instrucción sobre el tema. Además de los men-
cionados, otros como Stephen A. Feig, Wende W. Logan, Franklin S. Alcorn
y David D. Paulus se encuentran entre los más activos.

En 1990 se experimenta y comercializa el filtro y el ánodo de rodio. Su

capacidad de discriminación en mamas densas es algo mejor y reduce el
tiempo de exposición en las mismas.

Como hemos visto, en los años sesenta se inicia el uso de la mamografía

analógica, y por 40 años fue el único método efectivo de tamizaje para
cáncer de mama que ha demostrado disminuir la mortalidad hasta en un
30%. Es un método accesible, de bajo costo y con bajas dosis de radiación.
Sin embargo, en el 10 al 30% de los casos el cáncer no es visualizado. La
mamografia analógica es útil, pero no suficiente. Da lugar a imágenes
de una resolución espacial elevada con un rango dinámico estrecho, por
lo que, en los últimos años, la atención se dirigió hacia el desarrollo de
imágenes digitales.

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ii. Evolución de la mamografía

Consideraciones técnicas

Los estudios guiados por imágenes se emplean para la detección y diag-

nóstico de las enfermedades mamarias. Hemos visto que el procedimien-
to más utilizado es la mamografía. Se ha demostrado que la detección
mamográfica sistemática ayuda a reducir la mortalidad por cáncer de
mama en al menos 22% al 34%.

Ahora bien, existen dos modelos principales de mamografía: la mamo-

grafía de cribado, screening o tamizaje y la mamografía diagnóstica. La
primera consiste en estudiar sistemáticamente a pacientes asintomáti-
cos para detectar enfermedad subclínica. Actúa sobre una fase preclínica
que modifique la historia natural de la enfermedad, y su objetivo es dis-
minuir la mortalidad. Asimismo, el cribado puede ser de tipo “oportunis-
ta” en consulta por otro motivo o especialidad o a demanda requerida por
el propio paciente en consulta junto con otros exámenes ginecológicos.
En estos casos, la mujer es derivada por su médico o concurre por decisión
propia, y existe variabilidad en cuanto a rangos de edad, intervalos y pro-
yecciones establecidos por el médico de referencia.37

Los programas poblacionales de tamizaje deberían ser organizados por

los Servicios de Salud, a través de actividades de búsqueda activa, invi-
tando a las mujeres asintomáticas, en rangos de edad establecidos para la
realización de mamografías periódicas de tamizaje. Estos programas ten-
drían que garantizar la cobertura diagnóstica y el tratamiento en caso de
ser necesario.

Como hemos señalado, la mamografía es la única técnica de cribado que ha

demostrado reducir la mortalidad por cáncer de mama. Sin embargo, tiene
una sensibilidad aproximada del 75 al 85%, que puede disminuir al 30-50%
en mujeres con parénquima mamario denso. La alta densidad de la mama
en la principal causa de falso negativo. Además, la complejidad técnica de la
mamografía tiene que ver con la arquitectura de la mama, compuesta por
tejido adiposo, fibro-conectivo y glandular distribuidos anárquicamente
dentro de la mama, sin seguir un patrón fijo, con variaciones de acuerdo con
la edad y entre diferentes mujeres. El resto de la estructura mamaria incluye
también vasos sanguíneos o conductos. Estos tejidos presentan muy pocas
diferencias de absorción fotoeléctrica al haz de radiación, circunstancia que
obliga a extremar el control de calidad de todos los componentes del equipo
para mamografía. El desafío consiste en diferenciar entre tejidos normales
y áreas patológicas, que tienen coeficientes de absorción radiológica muy
similares; a su vez, las imágenes patológicas pueden ser sumamente peque-
ñas, como las microcalcificaciones, por lo cual se requiere excelente defini-
ción de contrastes y una muy alta resolución.

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Debemos tener presente que, si se pretende diagnosticar lesiones en esta-

dios tempranos, son necesarias mamografías de alta calidad.

Métodos de obtención de la imagen mamográfica. Mamografía

convencional o analógica

En la mamografía convencional o analógica la imagen se obtiene usando

detectores pantalla–película que graban los fotones de radiación que pa-
san a través de la mama. En este sistema, una vez obtenida, la imagen no
puede modificarse. El deterioro de la película genera inconvenientes en el
almacenamiento a largo plazo. Sin embargo, es un sistema económico y
eficaz en la producción de imágenes cuando se realiza bajo los estándares
técnicos adecuados. Consta de:

• Tubo de Rayos X: es el emisor de la radiación; se encuentra den-

tro de la calota. El ánodo más utilizado es el de molibdeno (a di-
ferencia del de tungsteno que utilizan los equipos de radiología
general).

• Punto focal: es el lugar donde el ánodo es impactado por los elec-

trones y por donde la radiación es emitida hacia la placa, previo
pasaje a través del tejido en estudio; es de 0,3 mm (para las inci-
dencias con magnificado es de 0,15 mm o menos).

• Arco en C: formado por el tubo de rayos y por el receptor (donde se

encuentra el casete con el film). La distancia tubo-receptor está
prefijada en cada equipo.

• Receptor y parrilla (bucky): el receptor de imagen forma el piso del

Arco en C; es una estructura en túnel donde se coloca el casete con
el film; en la parte superior de este túnel se encuentra la parrilla o
bucky, que es una grilla con líneas que se mueven cuando se emi-
te la radiación X, con el fin de disminuir la radiación secundaria.

• Compresor mamario: se encuentra entre el tubo de Rayos X y el re-

ceptor de imágenes donde se apoya la mama; realiza compresión
paralela al receptor y tiene una porción posterior que termina en
90° y un borde de 2-4 cm de alto para evitar la superposición de
tejido posterior y axilar en la imagen mamográfica.

• Películas mamográficas, pantalla y casete: 1) Película: es una pelí-

cula de alta calidad (alto contraste y resolución), con uno solo de
sus lados emulsionado con cristales de plata. 2) Pantallas reforza-
doras: intensifican la exposición de los rayos y permiten entonces
disminuir la dosis de radiación; contiene una cubierta de fósfo-
ro que convierte la energía de los Rayos X en luz visible. Las pla-
cas son más sensibles a la luz visible que a los Rayos X. 3) Casete:

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contiene la pantalla. Sus características son: fácil uso, delgado,

durable, baja absorción de radiación y máximo contacto.

Cabe destacar la importancia del posicionamiento que permite la evalua-

ción de toda la mama en las dos proyecciones. Durante el procedimiento,
la movilidad natural de la mama debe ser utilizada para maximizar la
cantidad de tejido incluido en el estudio.

La exposición de la glándula y la definición de las imágenes también está

asociada a la compresión, así como el contraste de densidades y manteni-
miento de las placas.

Existe acuerdo en que la utilización conjunta de dos proyecciones como prue-

ba de tamizaje incrementa la sensibilidad y puede reducir la tasa de repeti-
ción de mamografías.37 Para lograr este objetivo, es indispensable cumplir
con estándares de calidad, tanto en la realización como en la lectura.

Relevancia técnica del posicionamiento. Proyecciones mamográficas

estándares

Para este tipo de mamografía, se requieren dos proyecciones estánda-

res, basadas en el acr (Colegio Americano de Radiología), Breast Imaging
Reporting and Database System (bi-rads), un sistema de terminología
mamográfica. La primera palabra del nombre de la proyección indica la
posición del tubo de Rayos X y la segunda palabra indica la localización
del receptor de imagen.37 El examen en dos incidencias elimina defectos
por superposición de estructuras normales de la mama.

• Proyección craneocaudal (cc). Comprende mejor la evaluación de la por-

ción medial de la mama y la
evaluación de cuadrantes in-
Figura 8. Mamografía. Detalle de las estructuras en vista cc ternos (sector inferior de la
placa) y externos (sector su-
perior de la placa) y tiene más
detalle ya que requiere mayor
compresión. (Figura 8)

• Proyección mediolateralo-
blicua (mlo). Abarca la mayor
parte de tejido mamario com-
prendiendo la totalidad del
cuadrante superior externo y
la cola axilar. Permite la ex-
ploración precisa de cuadran-
tes superiores e inferiores de
la mama. El grado de inclina-
ción oscila entre 30 y 60 gra-

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Figura 9. Mamografía. Detalle de las estructuras observadas en la proyección mlo dos, dependiendo del hábito
constitucional de la paciente.
(Figura 9)

Se denomina línea pezón pos-

terior a la línea que une el
pezón con el músculo pecto-
ral o la grasa posterior; debe
ser menor o igual a 1 cm de
la misma línea en la inciden-
cia mlo. Si la diferencia fuera
mayor a 1 cm, entonces parte
del tejido mamario ha sido
excluido por mal posiciona-
miento. (Figura 10)

Mamografía diagnóstica.
Figura 10. Mamografía. Esquema de la línea posterior de pezón
Proyecciones adicionales

La mamografía diagnóstica se
realizará en la mujer que ten-
ga un estudio radiológico de
tamizaje anormal o cuando
exista antecedente personal
de cáncer y/o sintomatología.

Además de las incidencias

estándares, la mamografía
diagnóstica requiere de pro-
yecciones accesorias que per-
miten redefinir el diagnósti-
co con mayor precisión.

Proyecciones adicionales

• Proyección lateral a 90: lateromedial: se utiliza para visualizar le-

siones en el sector interno de la mama; y mediolateral: para lesio-
nes ubicadas en el sector externo de la mama. La proyección late-
ral estricta es la que se utiliza para las marcaciones prequirúrgicas

• Proyección cráneo caudal extendida o exagerada: para estudiar le-

siones en la zona lateral incluyendo axila.

• Proyección con compresión focalizada: tiene como objetivo lograr

mayor contraste de imágenes; mejora la apertura del tejido ma-
mario y reduce la distancia objeto-película. Disminuye la falta de

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definición por movimiento (borrosidad) por menor tiempo de ex-

posición e inmovilización de la mama. Se combina con magnifi-
cación para mejorar la resolución. Permite reducir el espesor de la
mama en una zona localizada. Indicada especialmente si existen
dudas en mamas densas. Utiliza paletas de compresión transpa-
rentes y rígidas. (Figura 11)

Figura 11. Mamografía. Técnica de compresión focalizada • Proyección con compresión focal y
magnificación: permite magnificar
y diferenciar masas de márgenes
no definidos, o morfología, núme-
ro y distribución de calcificacio-
nes. Separa la mama del receptor
de imagen obteniendo mayor dis-
tancia entre plataforma y placa e
incrementando el magnificado.
Se disminuye el punto focal para
aumentar la resolución. La mamo-
grafia de magnificación permite
mejorar la caracterización de los
márgenes de las lesiones y deter-
minar mejor la forma de las calci-
ficaciones. Esta técnica aumenta la
precisión diagnóstica en un 40%.38

• Proyección tangencial, con perdi-

gón metálico, sobre áreas palpato-
rias o para la localización de calcificaciones u otras alteraciones
cutáneas.

• Incidencias rotadas: consiste en rotar el tejido mamario en la di-

rección conveniente y así desplazar tejido superpuesto de áreas
en estudio.

• Incidencia intermamaria: para examinar tejido medial y posterior.

Ambas mamas se examinan simultáneamente

• Craneocaudal invertida (cc invertida): se evalúa el tejido de cuadran-

tes superiores. El film se coloca por encima de estos cuadrantes y
la compresión es desde abajo. Para localizar lesiones en sectores
inferiores de la mama.

• Lateromedial oblicua (reversa estricta): para evaluar lesiones me-

diales en pacientes con cifosis, Pectus excavatum o para esterno-
tomías recientes.

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Proyecciones en casos especiales

• Post-mastectomía. Si bien existen controversias al respecto, aque-

llos que recomiendan el procedimiento pueden incluir tres opcio-
nes: proyección axilar, mlo sobre la piel de la mastectomía y pro-
yección de compresión focal en un área de estudio.

• Post cirugía conservadora: con marcación de la cicatriz por un obje-

to metálico y proyecciones focalizadas y/o magnificadas.

• Post radioterapia. Se requiere menos compresión y aumentar los

factores técnicos (kVp) por engrasamiento y edema cutáneo. En
caso de implantes, se toman cuatro incidencias: las clásicas mlo
y cc y se agregan placas con desplazamiento de la prótesis en las
mismas incidencias. La técnica descripta por Eklund en 1988 con-
siste en desplazar la prótesis hacia el dorso de la mama, dejándo-
la fuera de la paleta de compresión, comprimiendo solo el tejido
mamario. En otras palabras, se separa la mama hacia fuera y la
prótesis hacia atrás, contra la pared torácica. En esta técnica, se
obtienen mejores resultados cuando la prótesis se coloca por de-
trás del músculo pectoral mayor (retropectoral).39

Lectura e interpretación mamográfica. BI-RADS

El léxico utilizado, la interpretación y clasificación de las lesiones mamo-

gráficas se han modificado a través del tiempo.

El Colegio Americano de Radiología (car), avalado por el Instituto

Nacional de Cáncer de los Estados Unidos, en acuerdo con el Colegio
Americano de Cirujanos, el Colegio Americano de Patólogos, el Centro
de Control y Prevención de Enfermedades y la fda, propuso en 1992 un
sistema de informe mamográfico estandarizado conocido como bi-rads
(Breast Imaging Reporting and Data System), el cual ha tenido amplia
aceptación, pues no solo busca consenso y consistencia en el significa-
do de los términos, sino que, además, implica recomendaciones para el
seguimiento y/o manejo de cada caso, según la categoría asignada. El
objetivo es proveer al informe mamográfico de un lenguaje universal,
uniforme, definido y comprensible tanto para el tejido mamario normal
como para los hallazgos patológicos y su localización.

Más tarde, en 1993, 1995, 1998 y 2003, se ha actualizado en cuatro edicio-

nes, convirtiéndose en una herramienta indispensable para el diagnósti-
co de la patología mamaria y para facilitar la comunicación entre los mé-
dicos radiólogos y especialistas. Las tres primeras ediciones concentran
exclusivamente la terminología en el diagnóstico mediante mamogra-
fía. La 4ta Edición, a partir de 2003, contempla, además de la mamografía,
la ecografía y la resonancia en la clasificación.

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La categorización realizada consta de siete numerales específicos (0, 1, 2,

3, 4, 5 y 6) que califican a cada estudio de acuerdo con su grado de proba-
bilidad de cáncer de mama. La asignación del bi-rads deberá ser precisa y
establecerá la conducta a seguir.

bi-rads 0: estudio no concluyente, que requiere de estudios adicionales de

imagen para una interpretación adecuada. El radiólogo no tiene pruebas
suficientes como para definir la probabilidad de cáncer. La actitud correc-
ta es sugerir el método recomendado para una conclusión diagnóstica,
proyecciones magnificadas o focalizadas, ecografía mamaria o compara-
ción con estudios previos.

bi-rads 1: estudio normal. La recomendación es control anual a partir de

los 40 años.

bi-radss2: corresponde a una evaluación normal, pero se describe un ha-

llazgo benigno en el informe como:40-41

• Nódulos típicamente benignos:

1. Fibroadenoma en involución

2. Quiste oleoso

3. Ganglio linfático intramamario. (Figura 12)

4. Lesiones de piel

5. Nódulos con tejido adiposo: - Lipoma (Figura 13)

- Fibroadenolipoma

• Calcificaciones típicamente benignas

1. Anulares: en Cáscara de huevo; otras con centro radiolúcido de

diferentes etiologías se agruparon en Anulares.

2. Arteriales.

3. Lineales gruesas, antes denominadas ectasias ductales/Plasma

cell. Mastitis. (Figura 14)

4. Fibroadenoma calcificado. Calcificaciones en “pop-corn”.

(Figura 15)

5. Calcificaciones postquirúrgicas. (Figura 16)

6. Leche cálcica.

7. Redondeadas difusas.

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Figura12. Ganglio intramamario Figura 13. Lipoma Figura 14. Calcificaciones lineales gruesas

Nota: Las calcificaciones lineales gruesas habi-

tualmente no presentan un centro radiolúcido
ya que se forman en el interior del conducto.
También llamadas «secretoras», en «varilla» o
rodlike, corresponden a calcificaciones benig-
Figura 15. Calcificaciones tipo pop-corn nas ubicadas en los conductos; se asocian con
ectasia ductal, enfermedad secretora o mastitis
de células plasmáticas. Típicamente benignas, al-
gunas se ramifican. También se observan calcifi-
caciones vasculares. A diferencia de las calcifica-
ciones lineales sospechosas, estas calcificaciones
suelen ser bilaterales y presentar sus bordes lisos
y regulares. Generalmente presentan una distri-
bución ductal, radiada hacia el pezón.

Nota: Las calcificaciones en  pop-corn  o «palomita de maíz» son calcificaciones densas, gruesas,
mayores de 2-3 mm, que con el tiempo tienden a coalescer, sugerentes de fibroadenomas en involu-
ción. Generalmente es posible ver el contorno de un nódulo bien delimitado asociado a la calcifica-
ción; sin embargo, en fibroadenomas pequeños puede verse solamente la calcificación. Cuando son
iniciales, pueden presentarse en la periferia del nódulo.

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Figura16. Calcificaciones distróficas: calcificaciones gruesas, con áreas Figura 17. Nódulo circunscripto no calcificado
radiolúcidas

Nota: Corresponden a una manifestación de necrosis grasa en respuesta a una noxa Nota: Son lesiones ocupantes de espacio que se identifican en
al tejido mamario, razón por la cual es relevante la historia clínica de la paciente para dos proyecciones mamográficas. Si únicamente son visibles en
su diagnóstico. Son frecuentes después de cirugía y radioterapia. Son calcificaciones una proyección, se consideran asimetrías hasta que se comple-
gruesas, usualmente mayores a 1 mm, toscas, irregulares, que tienden a coalescer, te el estudio de imagen. Se describen en función de la mor-
llegando en ocasiones a ser muy extensas y palpables. La presencia de áreas ra- fología, los márgenes y la densidad respecto del parénquima
diolúcidas, que indican la existencia de grasa, es relevante para su diagnóstico. La mamario adyacente
conducta recomendada es el control anual, salvo criterio médico por antecedentes
personales, familiares o por edad.

b-rads 3: estudio probablemente benigno. Presenta una ima-

Figura 18. Asimetría focal que se atenúa a la
gen que será benigna en un 98% de los casos, pero que no es
compresión
concluyente, por lo que se debe realizar un seguimiento con
un primer control a los 6 meses unilateral y luego bilateral a
los 12 - 24 - 36 meses. Esta categoría no es intermedia entre la 2
y la 4. Se estima que la principal causa de un número elevado
en la categorización b-rads 3 es la imposibilidad de contar con
estudios previos para su comparación.40

Un hallazgo en esta categoría debe tener menos del 2% de ries-

go de malignidad.

Se consideran bi-rads 3:

• Nódulo circunscripto no calcificado (Figura 17);

Nota: Densidad que se puede identificar en dos proyeccio-

• Asimetría focal que se atenúa a la compresión (Figura
nes y que se diferencia del nódulo por carecer de márgenes. 18);
Habitualmente corresponde a tejido glandular, pero la asocia-
ción con clínica u otros hallazgos justifica el estudio diagnóstico • Grupo de microcalcificaciones puntiformes (Figura 19).
dirigido.

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Figura 19. Grupo de microcalcificaciones bi-rads4: estudio que presenta una imagen con apariencia de
puntiformes malignidad no contundente, por lo que debe sugerirse al mé-
dico tratante la realización de una biopsia para la confirma-
ción histopatológica. Opcionalmente, puede subdividirse en
4A, 4B y 4C. Esta categoría abarca lesiones de entre >2% a <95%
de probabilidad de malignidad.1-33-40-42

Las lesiones bi-rads 4A son de baja sospecha, pero con una pro-
babilidad de cáncer de >2% al 10%. Se espera un resultado de
la biopsia negativo. Son ejemplos de esta categoría: Nódulo
sólido con margen parcialmente definido en menos de un
75% (Figura 20); Quiste complicado solitario palpable; Posible
absceso.
Nota: Tienen su origen a nivel acinar o lobulillar. Suelen corres-
ponder a depósitos de oxalato de calcio y son más frecuentes Las lesiones tipo bi-rads 4B presentan moderada sospecha de
en mayores de 40 años. Cuando son aisladas, difusas y peque-
malignidad considerada entre >10% al 50%; por otro lado, el
ñas se consideran benignas.
resultado de la biopsia deberá correlacionarse con la imagen
obteniendo concordancia entre ambas.

Figura 20. Nódulo sólido con margen parcialmente definido en menos de un 75% Pertenecen a esta categoría:

• Nódulo sólido de margen

indefinido

• Microcalcificaciones de sospecha
intermedia:

1. Calcificaciones toscas groseras,

heterogéneas (Figura 21)

2. Calcificaciones amorfas (Figura

22)

3. Calcificaciones finas pleomórfi-

cas (Figura 23)

Nota: el margen está oculto por parénquima fibroglandular adyacente o superpuesto. Para ser descripto como
oscurecido, el margen del nódulo debe estar oculto por el parénquima fibroglandular al menos 1/4 (25%) del
contorno y el resto del margen debe estar circunscripto.

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Figura 21. Calcificaciones toscas groseras, Figura 22. Calcificaciones amorfas

heterogéneas

Nota: son calcificaciones agrupadas, de forma irregular, nítidas, Nota: también llamadas «en polvo», «nube» o «algodonosas», corresponden a calcifi-
con tendencia a coalescer. Cuando son múltiples y bilaterales. caciones tan pequeñas (menores a 0,1 mm) que no es posible contarlas ni determinar
usualmente se consideran benignas; sin embargo, un grupo su forma. Muchas de ellas son benignas, como las originadas en cambios fibroquísti-
único presenta un valor predictivo positivo cercano al 15%, por cos, especialmente cuando son difusas y bilaterales. Sin embargo, cuando están agru-
lo que se considera dentro de la categoría 4B.33 padas y presentan una distribución segmentaria o lineal, pueden deberse a lesiones
de alto riesgo o etiología maligna, lo cual justifica la indicación del estudio histológico.
El valor predictivo positivo es de aproximadamente un 20%.

Figura 23. Calcificaciones finas pleomórficas

Nota: También llamadas en «piedra molida». Corresponden a calcificaciones de diferentes formas y tamaño anguladas, heterogéneas, que oscilan entre
0,5 y 1 mm (microcalcificaciones) menores que las calcificaciones toscas heterogéneas. Tienen un valor predictivo de un 29%. En la imagen de la derecha,
se asocian a asimetría densa con distorsión de la arquitectura.

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Figura 24. Microcalcificaciones finas, lineales y ramificadas La categorización bi-rads 4C se relaciona con lesiones de
alta sospecha de malignidad, con un vpp >50% a <95%.
Se incluyen en este grupo :

• Nuevo nódulo irregular.

• Nuevo grupo de microcalcificaciones lineales (Figura

24)

bi-rads 5: son imágenes altamente sugestivas de malig-

nidad, con más del 95% de probabilidad de malignidad.
Se recomienda la realización de una biopsia para hacer
el estudio histopatológico en forma urgente para co-
rroborar el diagnóstico y llevar a cabo el tratamiento
oportuno. Incluye:

• Nódulo irregular espiculado, de alta densidad, asocia-

do a microcalcificaciones (Figura 25)

• Microcalcificaciones lineales finas y ramificadas en

grupo mayor de 5 (Figura 26)

Figura 26. Microcalcificaciones lineales finas y ramificadas

Nota: Corresponden a calcificaciones pequeñas, menores a 0,5 mm, finas,

lineales, habitualmente discontinuas y de bordes irregulares, con restos
necróticos calcificados en el interior de un conducto comprometido por
carcinoma; es decir, representan moldes de calcio en un conducto irregu-
lar. Pueden ramificarse en distintas direcciones simulando letras (L, V, Y,
X). Presentan un vpp de 70%.

Figura 25. Nódulo irregular espiculado, de alta densidad,

asociado a microcalcificaciones

Nota: cuando estas microcalcificaciones son nuevas y presentan una

distribución segmentaria pueden considerarse dentro de la categoría
bi-rads 5. Cuando el estudio a evaluar corresponde a una paciente que
ya posee una biopsia positiva para carcinoma mamario, aún no tratado,
dicha lesión se categoriza como bi-rads 6.  

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En 2013 se da a conocer la 5ta Edición donde se introducen cambios en el

léxico y modificaciones en la estandarización del informe con monitori-
zación de los resultados y en el manejo del paciente en ciertas situaciones
clínicas.42 También se eliminaron términos descriptivos de hallazgos en
los diferentes métodos (mamografía, ecografía y resonancia) y se descri-
bieron cambios para cada una de estas modalidades diagnósticas. La 5ta
Edición considera para estos métodos diagnósticos tres tipos de formas
de nódulos: redondo, oval e irregular. Se eliminó el término “lobulado”
incluyendo “oval” para masas con menos de tres lobulaciones, de contor-
nos circunscriptos, diferenciándolas de masas de contornos microlobula-
dos consideradas de márgenes no circunscriptos.

Modificaciones en los reportes mamográficos40-42

• Los patrones de composición del tejido se categorizarán mediante

letras en lugar de números para evitar confusiones con la catego-
ría de sospecha.

• Se eliminan las calcificaciones de “sospecha intermedia”, para ser

consideradas de alta sospecha. Dado el bajo vpp, se quitó la sub-
categoría 4A para esas lesiones. Las categorías 4B y 4C incluyen
las microcalcificaciones amorfas y heterogéneas groseras que son
consideradas de alta sospecha, así como si la distribución es li-
neal, segmentaria o en un grupo único.

• Las calcificaciones de “centro radiolúcido” o “en cáscara de huevo”

de las ediciones anteriores se consideraron de aspecto benigno y
se englobaron en calcificaciones en anillo.

• Las asimetrías se especifican por el número de proyecciones en

que se encuentran y por el tamaño y la evolución, con grados de
sospecha que van desde bi-rads 1 en la “asimetría visible en una
única proyección” (remanente glandular), hasta bi-rads 4B en la
“asimetría en desarrollo”.

• Se incorpora el término de “conducto único dilatado”, vinculable

a alta sospecha como bi-rads 4.

• Se describe la “lesión cutánea” como descriptor independiente.

• Otra novedad en la 5ª Edición bi-rads es el aval bibliográfico, vá-

lido para todos los métodos diagnósticos. Es decir, en esta nue-
va edición se incluyen trabajos científicos para apoyar lo que se
plantea.

• En la nueva edición no hay cambios en cuanto a los porcentajes de

malignidad (vpp) que definen las categorías.

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• Se indica especificar con cuáles otros estudios se debe completar

el diagnóstico, si fuese necesario.

La categorización hecha de acuerdo con el grado de sospecha de cáncer

deberá ser precisa y establecerá la conducta a seguir. La decisión final res-
pecto de dicha conducta es decisión del especialista en Mastología.

iii. Mamografía digital

En septiembre de 1991, en acuerdo con el consenso de especialistas en
diagnóstico mamario y bajo los auspicios del Instituto Nacional de Salud
de los Estados Unidos, se estableció una prioridad de inversiones para el
desarrollo de la mamografía digital. En ese momento, los avances en tec-
nología digital ya se observaban en todos los campos de la radiología.

Para junio de 1996, la fda publica pautas normativas con respecto a ensa-
yos clínicos para empresas interesadas en obtener la aprobación oficial
para comercializar equipos de mamografía digital, considerando sufi-
ciente muestra el estudio de 520 mujeres para cumplir con los paráme-
tros de evaluación preestablecidos. Así se desarrollan estudios y análisis
detallados del nuevo sistema donde se confirma la excelencia del méto-
do, principalmente en adquisición, ecualización, visualización y procesa-
miento posterior de imágenes.43

El primer avance importante en el área de la radiografía de mama se rea-

lizó cuando se introdujo la mamografía digital a principios de la década
de 2000, cuando la fda aprueba el primer mamógrafo de campo comple-
to: Senographe 2000 D.

El equipo para la obtención directa de imágenes mamográficas digitales

está compuesto por un generador de Rayos X similar al del sistema con-
vencional que atraviesan el tejido de la mama e impactan sobre una pan-
talla produciendo una luminosidad que es conducida mediante fibra óp-
tica hasta un dispositivo de carga acoplada (ccd). El ccd es un sistema de
detección digital formado por píxeles, elementos luminosos sensoriales.
Una vez formada la imagen en el ccd, esta pasa a una computadora para
su visualización, con la posibilidad de modificar la imagen en términos
de definición, brillo y contrastes.

La gran innovación consiste en la introducción de una unidad de control

computarizada (con control de calidad automatizado) y la sustitución del
sistema de pantalla/película por un detector electrónico altamente dife-
renciado que es eficaz en la absorción del haz de Rayos X que produce una
imagen no continua sino constituida por píxeles.

La imagen digital es satisfactoria en relación con la resolución y el con-

traste, por su alta definición y por una serie de procesos realizados des-

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pués de su obtención, que hacen posible discriminar los diferentes teji-

dos de la mama desde las zonas más densas hasta la piel, facilitando su
interpretación

Tipos de Mamografia Digital

1. Mamografía digital directa (Direct Radiography – dr–)

Se trata de un mamógrafo con un tubo emisor de Rayos X, pero el receptor

de los rayos que atraviesan la mama genera una imagen digital. Mide los
fotones de radiación que pasan por la mama y lee la mayor cantidad de
ellos –lo que no es factible con el sistema analógico–, permitiendo un ma-
peo más exacto de las variaciones de atenuación de los diferentes tejidos
de la mama. Los mamógrafos digitales directos tienen detectores de ra-
diación que convierten en un solo paso la información en carga eléctrica.
Habitualmente utilizan selenio como fotodetectores por su afinidad con
los Rayos X.

Las ventajas de la dr es que emite menores niveles de radiación, elimina

el uso de los chasis, tiene mayor eficiencia y velocidad que la mamografia
digital indirecta, con mayor rendimiento pacientes-día. El cae está incor-
porado al equipo.37

2. Mamografía digital indirecta (Computer Radiography cr) o digitalizada

La mamografía digitalizada, conocida también como cr, emplea nor-

malmente a modo de placa un material de fósforo fotoestimulable por
Rayos X. Si bien el equipo se opera de manera similar a uno analógico
común, en lugar de la película se utiliza dicho material fotoestimulable.
Esta placa se encuentra en un chasis similar al que se usaba para conte-
ner el antiguo sistema de película y pantalla.  Al absorber los Rayos X, el
material fotoestimulable de la placa libera electrones que almacenan la
información recibida al efectuar la mamografía y la mantienen en forma
latente. El chasis se introduce en el equipo lector que toma la imagen y,
mediante fotoestimulación con láser y un proceso electrónico, la trans-
forma en imagen digital para ser luego transmitida a los monitores de
lectura de informes e impresa en placas especiales para imágenes digi-
tales.44 (Figura 27)

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Figura 27. Comparación técnica entre equipos analógicos, dr y cr. Se mencionan como ventajas
de este método: el menor costo,
su adaptabilidad a los equipos
existentes mediante el chasis, el
bajo costo de reposición y el man-
tenimiento global aceptable.

La desventaja de la cr es que la do-

sis de radiación por estudio es su-
perior a la empleada en la dr y en la
analógica, aunque permanece den-
tro de los márgenes permitidos.37

Actualmente los sistemas cr han

sido aceptados por la Food and
Drug Administration (fda) y por la
European Medicines Agency (ema)
por haber alcanzado los niveles
de calidad y sensibilidad diagnós-
tica requeridos para este tipo de
estudio.

Con el sistema de digitalización de

la imagen, es posible separar los
procesos de adquisición, visuali-
zación y almacenamiento, pudien-
do optimizar cada uno en forma
Fuente: Manual Operativo para el uso de Mamografía de Tamizaje. pccm
individual.

Posee todas las ventajas de la imagenología digital en términos de cali-

dad, eficiencia y flujo de trabajo:45

• Integración de la mamografía en el sistema ris-his-pacs en los de-

partamentos de Diagnóstico por Imágenes, permitiendo el alma-
cenamiento de imágenes junto con sus informes y la disponibili-
dad de ambos para consultas.

• Interpretación y comparación de estudios mamográficos en pan-

tallas para amplificar, medir, invertir y alcanzar un óptimo ni-
vel de brillo, contraste y, por lo tanto, una mayor nitidez de las
imágenes.

• Rapidez de adquisición de un estudio mamográfico para su infor-

me en aproximadamente 7-8 minutos, lo que posibilita la entrega
inmediata de los resultados.

• Visualización e interpretación y comparación en la misma esta-

ción de trabajo de todos los estudios mamarios.

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• Acceso a la ficha clínica y a los resultados histológicos de las

biopsias.

• Creación de base de datos, recolección de imágenes patológicas

para docencia, auditoría interna, control de calidad

• Permite interconsultas, informes a distancia y segunda lectura.

Es posible integrar el uso del cad (Computer Aided Detection) así como
otras aplicaciones, como la tomosíntesis, la Angio-mamografía, la fusión
de un mamógrafo y un ecógrafo automatizado.

Los sistemas digitales tienen dos grandes desafíos: mejorar la imagen

para proporcionar una altísima resolución y disminuir la dosis de radia-
ción, muy superior en comparación con la placa analógica. (Figura 28)

Figura 28. Estación de trabajo La incorporación de imágenes di-

gitales facilita el funcionamiento
del Servicio de Radiología, evita las
re-citaciones de pacientes, mejora
la información a los médicos tra-
tantes y contribuye a la desconta-
minación por la eliminación de los
químicos y placas radiológicas.

Ante la evolución de los métodos

de imágenes, se han realizado mo-
dificaciones técnicas, con el fin de
buscar un balance entre la sensibi-
lidad diagnóstica y la dosis de ra-
diación utilizada.

Las técnicas convencionales de

Nota: Se recomiendan para fines diagnósticos estaciones de trabajo con dos monitores grandes imágenes planares, como la radio-
(45-50 cm diagonal, entre 19-21”) de 5 megapíxeles. grafía convencional, permiten una
valoración adecuada de diferentes
áreas del organismo; sin embargo, tienen la gran desventaja de superpo-
sición de estructuras y, por ende, relativa baja sensibilidad para la detec-
ción de cierto tipo de lesiones.

Al igual que en la mamografía analógica, existen diversos facto-

res que afectan directa o indirectamente los resultados de la lectura o
interpretación:

• Entrenamiento y experiencia del radiólogo.

• Factores inherentes a la mama: patrón y densidad del parénqui-

ma mamario.

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• Factores técnicos y su calidad: el posicionamiento de la mama y

la compresión aplicada varían entre los distintos examinadores.

cad: Detección Asistida por Computadora

El cad es considerado un segundo lector: focaliza sobre los sitios de sospe-

cha para dirigir la atención del médico radiólogo mediante algoritmos y
cálculos de computación. Se debe realizar la lectura mamográfica y luego
consultar al cad.

La fda aprobó su uso en 1998, pero los beneficios reportados aún se en-
cuentran en discusión, aunque varios estudios han demostrado su utili-
dad real cuando los lectores no cuentan con experiencia o se encuentran
en fase de entrenamiento.37

Trabajos que han comparado las tasas de reestudio y de detección de tu-

mores antes y después del uso del cad cuestionan su real utilidad, ya que
no observan cambios significativos en dichas tasas: la especificidad dis-
minuyó del 90,2% al 87,2%, el vpp cayó del 4,1% al 3,2% y la tasa de biopsia
aumentó un 19,7%. El aumento de la sensibilidad en un 4% no resultó es-
tadísticamente significativo y no hubo cambios en la tasa de detección de
cáncer, incluido de carcinoma in situ.45

Eficiencia diagnóstica

Se han publicado varios estudios comparativos de mamografía digital y

analógica en screening mamográfico. No se han encontrado diferencias
estadísticas significativas entre ambas en términos de sensibilidad, tasa
de detección de cáncer y valor predictivo positivo, independientemente de
la validez del diseño. Los resultados sobre la especificidad, porcentaje de
carcinomas in situ, tasa de re-llamadas y porcentaje de biopsias presentan
discrepancias entre los diferentes estudios, por lo que no puede concluirse
que haya una clara ventaja de un tipo de mamografía sobre otro.46

Hacia finales del año 2005, se publica un Ensayo de Detección de Imágenes

Mamográficas Digitales (dmist) realizado en Estados Unidos y Canadá, y
diseñado, según sus autores “para medir diferencias relativamente pe-
queñas, pero potencialmente importantes desde el punto de vista clínico,
en la precisión diagnóstica entre la mamografía digital y la de película”.
Se incluyó a 49.528 mujeres a las que se estudió mediante mamografía
digital y analógica, concluyendo que ambos métodos son similares, sin
diferencias significativas en la detección del cáncer. No obstante, advir-
tieron que la mamografía digital es más precisa en mujeres jóvenes me-
nores de 50 años con mamas radiológicamente más densas y mujeres pre
o perimenopáusicas.

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Sin embargo, la mamografía digital ofrece otras ventajas sobre la mamo-

grafía con película: un acceso más fácil a las imágenes y el diagnóstico
asistido por computadora; medios mejorados de transmisión, recupera-
ción y almacenamiento de imágenes; uso de una dosis promedio más
baja de radiación sin comprometer la precisión diagnóstica.47

En el subgrupo específico de la población de pacientes menores de 50 años,

premenopáusicas, con densidad mamaria alta (tejido mamario denso), se
encontró que la sensibilidad de la mamografía digital fue mayor (78%)
sobre la análoga (51%), con valores estadísticamente significativos (48).

La naturaleza bidimensional de la mamografía tiene como consecuencia

la sobreposición de imágenes, lo cual es un desafío para los radiólogos y es
la principal causa de solicitud de métodos diagnósticos complementarios
(compresión focal, magnificación, ultrasonido, resonancia magnética)
para establecer el diagnóstico definitivo. La sobreposición de imágenes
puede dar como resultados falsos positivos por “ruido anatómico”, que se
produce al proyectar el volumen mamario sobre una imagen bidimensio-
nal, o puede oscurecer las lesiones reales, dando lugar a falsos negativos.
Esta situación es todavía más crítica en los casos de mamas densas, que,
además de presentar mayor dificultad diagnóstica, tienen un riesgo rela-
tivo de 5 para desarrollar cáncer de mama y un riesgo relativo de 7 para
cáncer de intervalo. La alta densidad mamaria disminuye la sensibilidad
de la mamografía: si, en general, la sensibilidad del método está entre 70-
90%, en seno denso disminuye a 30-48%.48

Otras investigaciones, como la de Séradour en Francia, han demostrado

que la tasa de hallazgos anormales es más alta en la mamografía directa
digital (7,78%) que en la mamografía análoga (6,11%) y en la cr (5,34%). La
tasa de detección de cáncer también fue alta para la mamografía digital
(0,71% frente a 0,66% en la mamografía análoga y 0,55% en cr).49

Pisano y col.50 sostienen también que la visibilidad de una masa sutil o

grupo de calcificaciones presentes en la imagen se puede aumentar si se
ajusta el contraste de la imagen. En 2008, el mismo grupo de investiga-
dores compara retrospectivamente la precisión de la mamografía digital
versus la mamografía con película en subgrupos de población del Ensayo
de Detección de Imágenes Mamográficas Digitales (dmist) definidos por
combinaciones de edad, estado menopáusico y densidad mamaria, utili-
zando los resultados de la biopsia o la información de seguimiento como
estándar de referencia. Afirman que la mamografía digital funcionó sig-
nificativamente mejor que la de película para mujeres pre y perimeno-
páusicas menores de 50 años con mamas densas, mientras que la película
tendió de manera no significativa a tener un mejor rendimiento para las
mujeres de 65 años o más con mamas adiposas.51

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En menos de una década, la mamografía digital se convirtió en un mé-

todo masivo en los países desarrollados, hecho que, según algunas inter-
pretaciones,52-53 no se debió categóricamente al rendimiento diagnósti-
co, precisión o tasa de detección de cáncer, sino a que los Departamentos
de Radiología en general adoptaron la tecnología digital por razones de
practicidad: la facilidad del análisis de las imágenes y de su distribución,
almacenamiento y recuperación.

En 2005, en los Estados Unidos, solo el 7% de los mamógrafos eran digita-

les; en 2012 esta tecnología alcanza casi el 87%. En Argentina el avance de
la tecnología digital no fue tan rápido, pero se impone de manera soste-
nida.27 (Figura 29)

Figura 29. Comparación de imagen de mamografía analógica e imagen de mamografía digital

Un estudio reciente de revisión sistemática y metaanálisis de compara-

ción entre la mamografia digital y la mamografía de pantalla, publicado
en junio de 2019,54 concluye que la mamografia digital tiene una preci-
sión, sensibilidad y especificidad similar a la mamografia de pantalla en
la detección del cáncer de mama.

iv. Tomosíntesis
Con el objetivo de mejorar la especificidad y, al menos, mantener la sen-
sibilidad de la mamografía, se han producido y aprobado nuevos desarro-
llos tecnológicos.

En 2011, la fda aprobó la tomosíntesis.55

Conocida también como mamografía 3D, es un claro ejemplo de los ade-

lantos tecnológicos en la búsqueda de métodos que permitan realizar
evaluaciones detalladas.

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Bases Físicas

Las bases físicas de la tomosíntesis se conocen desde los años 30, aunque
ha sido en el último decenio que comienza su verdadero desarrollo por el
advenimiento de los detectores digitales en el diagnóstico mamográfico.

Se basa en la adquisición de imágenes bidimensionales de la mama com-

primida en múltiples ángulos mediante el barrido del tubo de Rayos X en
un arco prefijado, que realizará movimientos de traslación y angulación,
con el fin de adquirir proyecciones seriadas sobre un punto focal en dife-
rentes ángulos que pueden variar en un rango de 15º, 25º y 40º –depen-
diendo de las diferentes alternativas del mercado–, haciendo múltiples
disparos de bajas dosis de radiación que son absorbidos por la mama, cap-
tados por un panel detector, para luego ser combinadas y “sintetizadas”
en el plano escogido permitiendo la reconstrucción cuasi tridimensional
de la mama, adicionando volumen, en cortes de 1 mm de espesor. Las
imágenes obtenidas en cada plano proporcionarán información adicio-
nal de la localización espacial. El detector puede ser estacionario o mo-
verse juntamente con el tubo. Se utilizan también rejillas convencionales
antidispersión, para mejorar la calidad de la imagen obtenida.56

Esta tecnología permite disminuir la superposición de imágenes entre el

tejido mamario y las lesiones, por lo que proporciona una clara mejoría en
la visualización de hallazgos, acce-
Figura 30. Principios físicos de la mamografía y la tomosíntesis diendo a detectar lesiones ocultas
no vistas en mamografia conven-
a) Mamografía b) Tomosíntesis
cional y de menor tamaño. Además,
permite una mejor evaluación de
hallazgos mamográficos, como
asimetrías y distorsiones, que con
la mamografia digital podrían re-
querir evaluación complementaria
con otros métodos de imagen. Las
imágenes tridimensionales son
reconstruidas con algoritmos simi-
lares a los de la tomografía y se en-
vían a la estación de trabajo, donde
pueden ser visualizadas una a una
o en modo cine. (Figuras 30 y 31)

El sistema de lectura sería simi-

lar a los utilizados en dr y cr con
el agregado de la posibilidad de
visualización de las imágenes
multiplanares.

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Figura 31. Imágenes superpuestas en mamografía y tomosíntesis

Nota: Se observan dos lesiones superpuestas. A) Con la mamografia convencional una de ellas permanece oculta detrás de la otra. B) Con la tomosíntesis
es posible discriminar espacialmente ambas lesiones, evitando la superposición.

Aún no hay un consenso ni protocolos universales de tomosíntesis es-

tablecidos. En cuanto a las proyecciones, puede ser solo en medio lateral
oblicua (mlo), solo en craneocaudal (CC), o en ambas. La mayoría utiliza
tomosíntesis en dos proyecciones. Sin embargo, siempre las imágenes en
3D van acompañadas de imágenes de mamografía digital en cc y mlo.

Un equipo moderno de radiología digital puede ser operado en modo de

tomosíntesis si su panel detector cumple tres requisitos: 1) control del mo-
vimiento del tubo de Rayos X, a la velocidad requerida; 2) un generador de
pulsos rápido; y 3) un panel detector moderno y rápido.

Los factores técnicos que intervienen en la calidad de la imagen en los

estudios de tomosíntesis son:

• Ángulo tomográfico o de barrido. El rango angular impacta en

la resolución en el plano de la profundidad, en el espesor de corte
y en la resolución espacial. A mayor rango angular aumenta la
resolución en profundidad, y el menor espesor de corte disminuye
la superposición tisular, aunque puede generar menor definición
por la incidencia oblicua de los Rayos X sobre el detector.

• Movimiento del tubo de Rayos X.

Las primeras imágenes de tomosíntesis de mama fueron presentadas por

Niklason et al. en 1997, quienes sostienen que la tomosíntesis puede me-
jorar la especificidad de la mamografía con superioridad en la visibilidad
del margen de la lesión y la detección temprana del cáncer de mama, es-
pecialmente en mujeres con mamas radiológicamente densas.57

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Ventajas

La tomosíntesis se presenta entre los años 2008 y 2010 como un método

de imágenes complementario a la mamografía digital, para resolución
de casos específicos, aunque luego
Figuras 32 A y B. Ventajas de la tomosíntesis en relación con la mamografía digital. es considerada con propósitos de
Nódulos screening. Se realizaron, escribie-
A) Mamografía Digital B) Tomosíntesis
ron y publicaron múltiples ensayos
clínicos de detección a gran escala
en los últimos años, coincidiendo
en que:

• La tomosíntesis aumenta la tasa

de detección de cáncer en aproxi-
madamente un 30% a un 50% com-
parada con la mamografía digital
convencional y siendo de utilidad
para reducir las tasas de re-llama-
das y aumentar el valor predicti-
vo positivo de las indicaciones de
biopsia.57-58-59-60

• Permite el diagnóstico de nó-

dulos parcialmente visibles en la
mamografía digital convencional,
como se muestra en las Figuras 32
A y B.
Figuras 33. A y B. Ventajas de la tomosíntesis en relación con la mamografía digital.
Evaluación de margen, tamaño y forma de lesiones tipo masa • Mejora la evaluación del mar-
A) Mamografía digital B) Tomosíntesis gen, el tamaño y la forma de una
lesión de tipo masa. Se ha deter-
minado que la mamografía digi-
tal con tomosíntesis es más exac-
ta que la mamografia digital sola
para determinar la medida del ta-
maño de tumores tanto en mamas
grasas como densas. Si se compara
con los resultados de patología, el
tamaño es sobreestimado de ma-
nera significativa en la mamo-
grafía digital en mamas densas
(p=0,001), en comparación con la
mamografía digital más tomosín-
tesis (p=0,068).61 (Figuras 33.A y B).

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Figuras 34. A y B. Ventajas de la tomosíntesis en relación con la mamografía digital. • Permite caracterizar áreas de
Distorsiones de arquitectura mamaria distorsión con mayor definición.
A) Mamografía digital B) Tomosíntesis La tomosíntesis ha incrementado
la detección de distorsiones de ar-
quitectura mamaria que no son
visualizadas en 2D. Este hallazgo
es una de las principales causas de
falsos negativos de la mamografía.
La implementación de tomosínte-
sis permite la identificación de este
tipo de anomalías no claramente
detectadas en mamografia digital
2D.56-61-62 (Figuras 34.A y B).

• Mejora la estimación de estruc-

turas ductales, vasculares y calcifi-
caciones. (Figuras 35.A y B)

• Mejora la evaluación de asime-

trías (Figuras 36.A y B). Una de las
principales causas de re-llamado
en mamografia son las asimetrías.
La mayoría de las asimetrías co-
rresponden a sobreposición de te-
jido mamario. Para la evaluación
de estos hallazgos en mamografía,
Figuras 35. A y B. Ventajas de la tomosíntesis en relación con la mamografía digital. son indispensables proyecciones
Estructuras ductales adicionales, como compresión fo-
A) Mamografía digital. Ductos ectásicos B) Tomosíntesis cal y ultrasonido. La evidencia ha
demostrado que la utilidad de la
tomosíntesis es igual que hacer
proyecciones adicionales.57-62-63

• Examinación en mamas densas

y contorno de lesiones (Figuras 37.A
y B): la tomosíntesis es un 15% más
sensible que la mamografía digital
en mamas densas ya que puede
delinear mejor los contornos de las
lesiones.56-63-64

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Figuras 36. A y B. Ventajas de la Figuras 37.A y B. Ventajas de la tomosíntesis en relación con la mamografía digital.
tomosíntesis en relación con la Examinación en mamas densas y contorno de lesiones. Proyección mlo izquierda
mamografía digital. Asimetrías
Figura 37.A.Imagen 2D. Figura 37.B. Imagen 3D. Se observa
Figura 36.A. Proyección mlo bilateral. No se observan nódulos nódulo circunscrito en cuadrantes
Imagen 2D de asimetría prepectoral inferiores, no identificado en 2D.
derecha

Figura 36B. Magnificación mlo derecha,

cuadrante superior. Imagen obtenida de
video 3D. Se observa que la asimetría
corresponde a tejido glandular
superpuesto, sin lesión subyacente. No
se requirieron proyecciones adicionales.

• Aumenta el vpp en la recomendación de biopsia: la mamografía

digital con tomosíntesis ha demostrado una mayor especificidad
que la compresión focal (100%) en comparación con la compresión
focal digital (94%), lo que genera una reducción del número de
biopsias de lesiones no maligna.63

• La tomosíntesis podría detectar hasta un 40% más de cáncer que

la mamografía digital sola. En el estudio Skaane, los hallazgos
anormales adicionales detectados con tomosíntesis no correspon-
dieron a lesiones de alto riesgo ni a carcinomas ductales in situ,
sino a cáncer invasivo, lo que demuestra un aumento del 26% en
la detección de cáncer de altos grados, por lo que se estima que la
tomosíntesis podría disminuir el sobrediagnóstico.65
Fuente: Tomosíntesis: la nueva era de la mamo-
grafía. Artículo de Revisión. Rev. Colomb Radiol
2014; 25 (2): 3926-33.

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Desventajas

Se señalan como desventajas de la tomosíntesis las siguientes:

• Altos costos de equipamiento.

• Mayor requerimiento de tiempo en la elaboración de informes.

Los tiempos de lectura y de presentación de informes son prolon-
gados con la tomosíntesis sola, o en combinación con la mamo-
grafía 2D, debido a la gran cantidad de imágenes generadas en
cada caso.

• Políticas de reembolso. Debido a la reciente aparición del método,

la mayoría de los Seguros de Salud no presentan suficiente cober-
tura que permita solventar el mayor costo de los equipos y el ma-
yor tiempo del trabajo profesional.

• La visualización de microcalcificaciones. Las microcalcificacio-

nes siguen siendo mejor visualizadas en mamografia digital que
en tomosíntesis; se ha informado menor sensibilidad de la tomo-
síntesis para la detección de microcalcificaciones (72%) en compa-
ración con la mamografía digital (76%).66

Una reciente publicación de diciembre de 2018 de F. Levorgne62 concluye

que la combinación de mamografía digital 2D con tomosíntesis presenta
mejor performance en la detección de lesiones malignas mamarias que
la monografía digital 2D convencional aislada, no solo diagnosticando
lesiones únicamente visibles en 3D sino incrementando el valor predic-
tivo de alteraciones previamente detectadas en 2D, con un mejor crite-
rio diagnóstico, asignando apropiadamente la correspondiente categoría
bi-rads en el reporte final. Esto coincide con evidencia de similares re-
sultados en la literatura médica, demostrando además una significativa
reducción de falsos positivos y por ende del re-llamadas: la tomosíntesis
disminuye la tasa de re-llamado entre un 10 y un 30% en comparación
con la mamografía digital.59-60-67

Por su parte, el estudio de Caumo y col. sostiene que la transición a la tomo-

síntesis más imágenes 2D en el programa de detección en Verona se aso-
ció con un aumento del promedio de detección de cáncer en comparación
con la detección con mamografia digital de campo completo. El vpp tam-
bién mejoró después de la transición a tomosíntesis más el cribado 2D. Sin
embargo, el tiempo necesario para la lectura de imágenes de tomosíntesis
y el número de evaluaciones invasivas aumentaron. Por lo tanto, sugieren
que, antes de la implementación de una estrategia de detección basada en
la tomosíntesis, se requiere una planificación cuidadosa de los recursos y la
infraestructura, que debe complementarse con una evaluación económica
de salud rigurosa para informar las decisiones de políticas de detección.68

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Tras la aprobación en 2011 por parte de la Administración de Drogas y

Alimentos de los Estados Unidos del uso de la tomosíntesis en combina-
ción con una mamografía digital estándar para la detección del cáncer
de mama y la reciente publicación del código de terminología de proce-
dimientos actual para el uso de tomosíntesis como una modalidad de
diagnóstico por imagen, la implementación en la práctica clínica como
herramienta de detección y diagnóstico continúa creciendo.69 A partir
del 1 de diciembre de 2017, la tomosíntesis representa el 29,5% de los sis-
temas de mamografía certificados por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los Estados Unidos (fda) y está disponible en el 44,3% de
las instalaciones de imágenes mamarias en los Estados Unidos.70

Mediante el aprovechamiento de los equipos de radiología digital y la

utilización de un software específico, la realización de estudios de tomo-
síntesis es sencilla y ha demostrado gran utilidad en múltiples campos.

La tomosíntesis se está convirtiendo en el estándar de atención para la

obtención de imágenes de las mamas por las mejoras obtenidas en los
resultados de las pruebas de diagnóstico.

La información adicional obtenida de la adquisición de tomosíntesis dis-

minuye el efecto de confusión del tejido superpuesto, lo que posibilita una
mejor detección, caracterización y localización de lesiones. Además, la
información cuasi tridimensional obtenida del conjunto de datos recons-
truido permite un procesamiento de imágenes más eficiente que las imá-
genes con mamografía digital de campo completo bidimensional sola.70

Es importante destacar que ninguna de las organizaciones con guías pu-

blicadas (la Society of Breast Imaging, el American College of Radiology,
la Sociedad Estadounidense del Cáncer y el Grupo de Trabajo de Servicios
Médicos Preventivos de los Estados Unidos encargado de determinar las
recomendaciones de cobertura de seguro bajo la Ley de Protección de
Pacientes y Cuidado de Salud a Bajo Precio de ese país) sugiere la tomosín-
tesis en lugar de la mamografía digital para la detección de rutina. Estas
variaciones en las recomendaciones y prácticas de detección se justifican
por el énfasis puesto en los beneficios, el riesgo y los costos monetarios.70

Actualmente se ha lanzado un gran ensayo aleatorio, con el objeto de pro-

porcionar claridad sobre los enfoques de detección del cáncer de mama. El
ensayo financiado por el National Cancer Institute (nci) y conocido como
Ensayo de Detección de Imágenes de Mamografía por Tomosíntesis (tmist)
compara dos técnicas utilizadas para las mamografías: la tomosíntesis
y la mamografía digital 2D estándar. Los primeros centros participan-
tes comenzaron a inscribir a mujeres en el ensayo a partir de octubre de
2017.  Eventualmente, se espera que participen aproximadamente 100
sitios en los Estados Unidos y Canadá; incluso se ha extendido a otros paí-

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ses, entre ellos la Argentina, con un plan para inscribir aproximadamente

165.000 mujeres entre las edades de 45 y 74 años.71

Una vez inscriptas en el tmist, las mujeres serán asignadas aleatoria-

mente a la detección mediante tomosíntesis o mamografía digital 2D. La
mayoría de las mujeres en el estudio serán examinadas una vez al año
durante 5 años. Sin embargo, las mujeres que han pasado la menopausia
y que no tienen ninguno de los factores de riesgo primarios del cáncer de
mama (como antecedentes familiares o mamas densas) serán evaluadas
cada dos años durante 5 años, lo que significa que solo se someterán a tres
rondas de detección en lugar de cinco.

Dirigido por el Grupo de Investigación del Cáncer ecog-acrin, la investiga-

dora principal, Dra. Etta Pisano, del Centro Médico Beth Israel Deaconess
en Boston y directora científica del Colegio Americano de Radiología, sos-
tiene que el ensayo está diseñado para resolver una importante incóg-
nita: si la tomosíntesis tiene un impacto significativo en la detección de
cánceres de mama potencialmente mortales. Además, tiene como obje-
tivo ayudar a los médicos a comprender el papel de la tomosíntesis en el
cribado del cáncer de mama. Dado que, como señalamos, el ensayo está
diseñado para ver si la tomosíntesis reduce la incidencia de los cánceres
de mama, Pisano explica que la reducción en la tasa de cánceres avan-
zados, que son los más propensos a ser fatales, es, en efecto, un sustituto
de la mortalidad. “Si uno es una herramienta de detección mejor que la
otra, debería haber menos cánceres avanzados [en ese grupo] durante los
5 años de detección”. Cualquier tumor de mama que pueda causar daño
«debería haberse detectado antes, cuando son más pequeños, cuando son
más fáciles de tratar».72

La hipótesis que impulsa el tmist es que el uso de la tomosíntesis reduce la

cantidad de cánceres avanzados en la población examinada en compara-
ción con la población examinada con mamografia digital durante los 4,5
años posteriores al ingreso al estudio, que permitirá eliminar esos cánce-
res antes de que puedan avanzar. Los cánceres avanzados se definen en
tmist como aquellos con metástasis, y/o ganglios positivos, y/o tumores
invasivos mayores o iguales a 2,0 cm de tamaño, y/o receptor de estróge-
no negativo/receptor de progesterona negativo y /o her 2 positivos, tu-
mores invasivos de más de 1,0 cm de tamaño.70

El tmist incluirá todas las versiones de tm aprobadas por la fda para todos
los fabricantes.

El tmist/ ea1151 también tiene varios objetivos informativos importantes

que incluyen: si las mujeres examinadas con tomosíntesis tienen menos
devoluciones de llamada o recordatorios, y biopsias por hallazgos sospe-
chosos que eventualmente no sean cáncer, también llamados falsos posi-
tivos. Otros puntos secundarios incluyen la tasa de cánceres de intervalo,

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es decir, los cánceres de mama diagnosticados en el intervalo entre una

mamografía negativa anterior y la siguiente mamografía programada.

Asimismo, como parte del ensayo, se está estableciendo el almacena-

miento de muestras de tejido y sangre como recurso para futuros estu-
dios. Los investigadores de tmist ya tienen planeados estudios comple-
mentarios para observar biomarcadores en muestras de tejido y sangre
que se correlacionan no solo con el cáncer de mama sino también con
otros tipos de cáncer.71

v. Técnicas combinadas

Mamografía sintetizada (3D+2D)

La posibilidad de obtener mamografías de síntesis a partir de la imagen

en 3D se conoce como imagen 2D sintetizada (C-View).

La mamografía sintetizada incluye a la tomosíntesis 3D, pero, a diferen-

cia de esta, incorpora la posibilidad de obtener una imagen única digital
virtual. Por lo tanto, no requiere de la realización posterior de una mamo-
grafía digital complementaria como lo hacía la tomosíntesis 3D.

La mamografía sintetizada ofrece la información aportada por una ma-

mografía digital directa más la de una tomosíntesis 3D, permitiendo aho-
rrar tiempo, dos exposiciones menos por cada mama, y disminuyendo la
exposición del paciente a la radiación y la compresión de la mama.

Brinda la posibilidad de adquirir múltiples imágenes de cada mama y,

mediante un software específico, realizar una reconstrucción de los cor-
tes de tomosíntesis obteniendo así una única imagen de revisión en una
sola adquisición.

A diferencia de una mamografía digital directa que realiza solo dos in-

cidencias (frente y medio lateral oblicua), esta nueva metodología puede
adquirir múltiples registros volumétricos con reconstrucción 3D. Se han
desarrollado aplicaciones que permiten analizar la textura del parén-
quima y tejido glandular, hacer observaciones numéricas y ayudar en el
diagnóstico. (Figuras 38 y 39).

Desde la aprobación por la fda, la tomosíntesis debe usarse en combina-

ción con la mamografía digital de campo completo (ffdm). Las dos razo-
nes principales para el requisito de este procedimiento combinado son: 1)
la preocupación de que algunas anormalidades, en particular los grupos
de microcalcificación, no se detecten o interpreten tan fácilmente en las
imágenes de tomosíntesis como en las mamografías convencionales; 2) la
consideración de que las vistas de dos dimensiones (2D) son importantes
para una comparación precisa con estudios previos.

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Desde que el procedimiento combinado se ha implementado en la prácti-

ca médica, los beneficios demostrados incluyen disminución de tasas de
re-citado y aumentos en la detección de cáncer invasor, así como una pre-
cisión mejorada sobre las vistas adicionales 2D para lesiones de densidad
de tejidos blandos.59

Sin embargo, existen limitaciones para el procedimiento de combinado

debido al aumento en el tiempo de adquisición e interpretación, como
resultado de un incremento en el número de imágenes que se obtienen
y revisan. Además, la tomosíntesis en combinación con ffdm aumenta
de modo preocupante la dosis de radiación por encima de la ffdm sola.73
Por lo tanto, los métodos que disminuyen la cantidad de exposición a la
radiación del paciente son críticos para el avance y la aceptación genera-
lizada de esta tecnología.

Un estudio liderado por Zuley y col.73 sostiene que la mamografía sinteti-

zada o en combinación con la tomosíntesis es comparable en rendimien-
to a la ffdm sola o asociada con tomosíntesis y puede eliminar la necesi-
dad de la mamografía digital de campo completo como parte del estudio
clínico de rutina.

El grupo de Skaane60  muestra en su estudio que la combinación de la

imagen sintetizada en su último desarrollo tecnológico y la tomosíntesis
es comparable a la combinación de mamografía bidimensional y tomo-
síntesis, siendo admisible su empleo rutinario en el cribado. Asimismo,
cuando se utilizan imágenes bidimensionales sintetizadas (2D) más
datos de tomosíntesis mamaria digital durante la interpretación de las
mamografías de cribado, los niveles de rendimiento general han sido
comparables a los niveles de rendimiento cuando se usa la mamografía
digital de campo completo más tomosíntesis, con tasas de detección de
cáncer de 7,8 y 7,7 por 1.000 exámenes para ffdm más tomosíntesis y para
imágenes 2D sintetizadas actuales más tomosíntesis, respectivamente
(falsos positivos, 4,6% y 4,5%, respectivamente).

El uso de la mamografía sintetizada reduce la dosis de radiación de las

pacientes que se someten a una mamografía de detección basada en to-
mosíntesis. Uno de los métodos para reducir la dosis se basa en el hecho
que las mamografías 2D estándar se pueden reconstruir o generar sin-
téticamente a partir de la información adquirida durante la adquisición
de datos de tomosíntesis. La exposición a la radiación del paciente podría
reducirse en aproximadamente un 40% a un 50% si las interpretaciones
de los radiólogos son comparables en el uso de la mamografía sintética
2D frente a las interpretaciones de la mamografía digital estándar.73

La combinación de imágenes 2D sintetizadas y tomosíntesis redujo la

dosis de radiación promedio de la mama en aproximadamente un 45%
(de un total de 3,53 mGy para ffdm más tomosíntesis a un total de 1,95

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Figura 38. Vistas comparativas de imagen de tomosíntesis y mamografía sintetizada

Tomosíntesis Mamografía sintetizada

Figura 39. Vista comparativa de imagen 3D tomosíntesis, imagen C-View 2D e imagen 2D

Imagen 3D tomosíntesis Imagen C-View 2D Imagen 2D

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mGy para imágenes 2D sintetizadas más tomosíntesis), sin comprometer

el rendimiento.60
La Administración de Fármacos y Alimentos de los Estados Unidos (fda)
autorizó a utilizar la tomosíntesis y la mamografía sintetizada para el
diagnóstico precoz del cáncer de mama sin necesidad de realizar una ma-
mografía digital.74
Hoy, con la incorporación de la mamografía tomosíntesis sintetizada, es
posible reconvertir los múltiples cortes de la mama en una sola imagen.
Este último avance permite sintetizar todas las imágenes de tomosíntesis
en una sola con ahorro de tiempo y exposición en dosis. El tiempo de ad-
quisición de la imagen es de 10 a 20 segundos, dependiendo del volumen
de cada mama, por cada incidencia, y la dosis de radiación disminuye sig-
nificativamente adquiriendo una imagen de igual calidad diagnóstica.

Mamografía con contraste

Otro avance asociado a la imagen radiográfica de la mama está relacio-

nado con la mamografía espectral con realce de contraste, cuyo método
imita el concepto utilizado por la resonancia magnética, ya que utiliza la
angiogénesis tumoral para obtener imágenes.

Durante estos años la técnica ha ido desarrollándose paralelamente en 2

modalidades. La primera, más parecida a una angiografía convencional, se
denomina mamografía con realce de contraste con técnica de sustracción
temporal (tecm: Temporal Contrast-Enhanced Mammography). La segun-
da, basada en la adquisición de imágenes a diferentes energías, se deno-
mina mamografía con realce de contraste espectral (o de energía dual)
(cesm: Contrast-Enhanced Spectral Mammography). (Tabla II)
Tabla II. Comparación de las características de la tecm y la cesm
tcem cesm

Compresión del estudio 15 min 7 min

Compresión Desde el principio Después de 2 min de la administración del contraste
Máscara Se necesita No se necesita
Amplitud del estudio Una mama - una proyección Dos mamas - 2 proyecciones c/u
Tolerancia por la paciente Mala Buena
Información que proporciona Obtenemos la imagen contrastada y las Obtenemos el diagnóstico mamográfico rutinario y la imagen
curvas de captación y lavado contrastada. No se obtienen curvas de captación / lavado
Sospecha diagnóstica previa Sí No
Radiación recibida Equivalente a la de una mamografía 20-50% superior a la de una mamografía convencional
convencional multiplicada por las
proyecciones que se obtengan
Artefactos Muchos (movimiento) Escasos
cesm: mamografía con realce de contraste espectral (o de energía dual); tcem: mamografía con realce de contraste con técnica de sustracción temporal.

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En ambos casos, se inyecta a la paciente un medio de contraste yodado

por vía intravenosa con un inyector automático para asegurar un flujo
constante.

Los principales estudios clínicos han comparado el diagnóstico de lesio-

nes malignas de mama con cesm y con la mamografía digital conven-
cional, sola o en combinación con ecografía mamaria. Estos trabajos de-
mostraron que la cesm era mejor para diagnosticar lesiones malignas (93
y 78%) y que también era superior para diagnosticar lesiones malignas
adicionales (sensibilidad), sin que aumentaran los falsos positivos (espe-
cificidad). Según estos trabajos, la sensibilidad y especificidad de la cesm
para diagnosticar las lesiones malignas de mama serían equivalentes a
las de la mamografía convencional combinada con ecografía.75, 76

El método ha encontrado dificultades cuando la lesión presenta micro-

calcificaciones, sin nódulo asociado. De hecho, los falsos negativos se han
relacionado con este punto de controversia. También tiene limitaciones
diagnósticas en tumores profundos, pobremente vascularizados o axila-
res y en la interpretación de las características de los ganglios y adenopa-
tías. Existen ciertos patrones de captación combinados que son difíciles
de clasificar.77

Aún son necesarias series más largas de pacientes y más casos para po-
der valorar correctamente el rendimiento clínico de la técnica en todo el
espectro de la enfermedad mamaria.

La mamografía espectral con contraste (cesm) es una técnica innovadora

en el  diagnóstico por imagen de la patología mamaria  que, entre sus
ventajas, cuenta con ser rápida, muy fácil de realizar, reproducible y sen-
cilla de interpretar, aunque todavía no exista una clasificación consen-
suada tipo bi-rads. (Figura 40)

Demuestra claramente la presencia de angiogénesis, siendo mucho mejor

tolerada por los pacientes y claramente más económica que la rm. Se pue-
de llevar a cabo en aquellos casos contraindicados en la rm, como en las
pacientes portadoras de marcapasos, cuerpos extraños metálicos o aque-
llas que sufran claustrofobia. Es capaz de diagnosticar correctamente la
afectación multifocal y/o multicéntrica, la bilateralidad y hacer de forma
precisa el seguimiento de la respuesta al tratamiento neoadyuvante.77

El uso del contraste combinado con la tomosíntesis se aproximará a largo

plazo a aumentar la detección del carcinoma temprano. Pero la compleji-
dad y demandas técnicas del método asociado a la radiación ionizante lo
hacen aún un procedimiento en estudio.

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Figura 40. Imagen comparativa de mamografía digital 2D, tomosíntesis y Entre las diversas tecnologías emer-
mamografía con contraste, tras aplicar el algoritmo de sustracción, que muestra gentes de diagnóstico por imáge-
el realce de la lesión captando el contraste
nes para la detección y el diagnós-
tico del cáncer de mama que se
están desarrollando, una que está
ganando popularidad es la termo-
grafía térmica infrarroja digital o
la termografía mamaria, que tiene
como objetivo detectar la neopla-
sia maligna mediante la identifi-
cación de una mayor temperatura
local de la piel debido al aumento
de la vascularización y la infla-
mación causada por un desarrollo
maligno. Desafortunadamente,
una revisión sistemática reciente
concluyó que actualmente no hay
pruebas suficientes para recomen-
dar el uso de esta tecnología para la
detección del cáncer de mama, con
una heterogeneidad significativa identificada en estudios publicados
tanto para infrarrojos digitales como para la sensibilidad de las imáge-
nes térmicas y especificidad.78

Estudios intervencionistas

Es posible revisar la historia y sorprenderse al constatar cuántas muje-

res se sometieron a una cirugía mamaria, incluso cirugías radicales, sin
ninguna prueba histológica de cáncer de mama. A comienzos de 1960,
cuando se realizan las primeras investigaciones sobre la importancia
diagnóstica en patología mamaria, los cirujanos eran los que disponían
el tipo de tratamiento a seguir. Afortunadamente, este concepto se fue
abandonando gradualmente con el advenimiento de las pautas de trata-
miento y trabajos multidisciplinarios sobre tumores, en cuyo marco los
cirujanos de mamas buscan el consenso con otras especialidades tera-
péuticas como oncólogos, radioterapeutas, radiólogos y patólogos.

Con el objeto de obviar una cirugía adicional en la misma paciente, pri-

mero para la toma de muestras de tejido y luego para el tratamiento real,
en 1980 se popularizó la biopsia por congelación. Esto permitió que, du-
rante la cirugía, el tejido en estudio se congelara con nitrógeno líquido
y se examinara para decidir si el cáncer de mama estaba presente o no.
Dicha técnica se propagó y resultó ser un martirio para las mujeres so-
metidas al procedimiento, ya que ingresaban al quirófano y no sabían si
conservarían su mama o no. Además, los artefactos de congelación lleva-

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ron a errores de interpretación, de manera que los diagnósticos erróneos

de cáncer de mama podían conducir a una cirugía radical innecesaria.
Con el avance de las técnicas intervencionistas de biopsias no quirúrgi-
cas, la biopsia por congelación ha quedado en desuso.

La capacidad de proporcionar diagnósticos histológicos de lesiones no

palpables mediante la realización de una biopsia percutánea con aguja
ha revolucionado la imagen mamaria en la última década. Los primeros
informes sobre el uso de la biopsia percutánea se presentan a principios
de 1990, demostrando una ventaja diagnóstica con punciones tipo tru-
cut calibre 14 sobre la biopsia por aspiración con aguja fina de las lesiones
no palpables, sin aumento significativo de la morbilidad.39-40-41 Se discu-
ten detalles técnicos y se mencionan también casos de siembra en la vía
de la aguja después de la biopsia, específicamente descriptos en carcino-
ma mucinoso.79-80

Hasta finales de 1990, muchos cirujanos desalentaron su uso. Inclusive

si las pacientes se sometían a una biopsia estereotáxica, los cirujanos re-
secaban no solo la lesión primaria sino también el trayecto de la aguja.

Al aumentar la confianza en la seguridad del método, el procedimiento

se recomendó cada vez más en la práctica clínica, y ahora la guía de biop-
sia por punción –ya sea por guía estereotáxica como por otros métodos de
diagnóstico– se recomienda como la forma preferida para obtener mues-
tras histológicas de lesiones mamarias. La biopsia mamaria percutánea
guiada por imagen se practica ampliamente para evaluar lesiones ma-
marias predominantemente no palpables. Ha habido un desarrollo cons-
tante en las técnicas de biopsia percutánea. La citología de aspiración con
aguja fina fue el método original de muestreo, seguido por una biopsia
con aguja gruesa. La precisión de ambos ha sido mejorada tanto por ultra-
sonido como con guía estereotáxica.

Las biopsias percutáneas se realizan mayoritariamente con guía de ultra-

sonido. Sin embargo, a fines de 1990, las microcalcificaciones detectadas
en la mamografía se seguían sometiendo a la biopsia quirúrgica ya que
no era posible obtener muestras adecuadas.

El cambio surge con la llegada de la biopsia asistida con técnica de va-

cío, utilizada por primera vez bajo guía mamográfica para áreas con
microcalcificaciones.81

Con el advenimiento de la tomosíntesis, surge un método de imagen que

puede facilitar la biopsia por vacío, ya que permite el uso del campo de
tamaño completo y brinda información inmediata sobre la profundidad
de la lesión sin necesidad de triangulación, mejora la reidentificacion de
la lesión y el muestreo de objetivos, incluso de masas no calcificadas.82
Trabajos recientes consideran que la biopsia de mama asistida por vacío

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con tomosíntesis obtiene una tasa más alta de éxito técnico que la asis-
tida con guía estereotáxica y puede realizarse en menos de la mitad del
tiempo y con una cuarta parte de las exposiciones. Además, este proce-
dimiento es más capaz de biopsiar distorsiones arquitecturales y asime-
trías.83 (Figura 41)

Figura 41. Biopsia mamaria guiada por tomosíntesis

A B C D

E F G H

Referencias:
A: Posición del paciente en decúbito lateral.
B y C: Vista mlo de una mamografía digital con un grupo de microcalcificaciones, no visibles en la cc.
D. Otra vista cc muestra las calcificaciones localizadas en cse, región prepectoral. Imagen de la lesión en la tomosintesis antes de la biopsia. La posición
de la mama y la ventana utilizada es similar a la mamografía efectuada durante el diagnóstico.
F: Posicionamiento de la aguja de vacío (9G).
G: Tomosíntesis de control luego de la colocación del clip.
H: Vista cc post procedimiento que confirma la eliminación de las microcalcificaciones y la posición correcta del clip.

Fuente: The Changing World of Breast Cancer. A Radiologist s Perspective. Investigative Radiology, 2015.

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Los sistemas modernos permiten que se obtenga una cantidad casi ili-
mitada de tejido durante la biopsia asistida por vacío. Este enfoque, que
llamaríamos ablación por vacío, abre la posibilidad de obtener pruebas
histológicas y eliminar el cáncer de mama en una sesión, lo que podría
llevar en un futuro al tratamiento percutáneo de ciertos tipos de lesiones
mamarias.84

No obstante, existen aún razones para no implementar métodos percu-

táneos para tratar el cáncer de mama local. En primer lugar, porque que
la cirugía de cáncer de mama, a diferencia de la cirugía de pulmón, hí-
gado o próstata, suele ser técnicamente más fácil y se asocia con efectos
adversos mínimos y resultados cosméticos satisfactorios. En segundo
lugar, porque no proporciona información de los márgenes de la lesión,
información que, hasta ahora, se ha considerado de suma importancia
para garantizar el control local a largo plazo en el paciente con cáncer de
mama.

Conclusiones
El conocimiento de la historia de la mamografía desde sus comienzos,
cuando solo era una posibilidad de pruebas, errores y aciertos, llevados
a cabo por un grupo de entusiastas convencidos de mantener vigente el
método, hasta la actualidad, en que la tecnología ha sido protagonista de
semejante evolución, hace reflexionar sobre la enorme importancia que
ha adquirido el procedimiento.

Luego de muchas controversias sobre su alcance a la largo de esta his-

toria, la mamografía es el único método de screening avalado por todas
las Sociedades Científicas y Consensos Internacionales. Las estimaciones
indican una reducción de la mortalidad por cáncer de mama de casi el
40% cuando se evalúa a las mujeres anualmente a partir de los 40 años.85

 
El término cáncer de mama comprende todo un espectro de enfermeda-
des. Hay un cambio constante de conceptos y actitudes hacia esta patolo-
gía y un flujo constante de nuevas ideas, nuevos enfoques de tratamiento
y nuevos conocimientos sobre su comportamiento molecular y biológico.
Los médicos radiólogos y mastólogos deberían mantenerse al tanto de
este mundo que cambia rápidamente. Los enfoques de diagnóstico o tra-
tamiento que hoy se consideran útiles pueden abandonarse mañana. Los
enfoques que parecen irrelevantes hoy pueden ser clínicamente útiles y
adecuados en un futuro. Es de vital importancia alinear los objetivos del
diagnóstico precoz con las necesidades cambiantes de la oncología ma-
maria contemporánea.

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Así como el diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario ha progresado

al incluir perfiles de riesgo individualizados, es importante que la ima-
genología acumule la evidencia que nos permita hacer recomendaciones
de detección individualizadas. De este modo, muchas mujeres podrán so-
meterse a estudios más específicos, y otras, con menor riesgo, a menos
cantidad de imágenes mamarias de las recomendadas actualmente.

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