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Formato de Casos

Este documento presenta la historia clínica y el examen mental de un paciente. Contiene secciones que detallan la información personal del paciente, los motivos de la consulta, la historia del problema actual, los antecedentes clínicos y familiares, el examen mental, fuentes secundarias de información, el diagnóstico y el pronóstico. El psicólogo recopila información detallada sobre el paciente para comprender mejor su caso y brindar un tratamiento adecuado.

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Eliza Fernanda González Contreras
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FECHA:

2
PSICÓLOGO:

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL PARA NIÑOS

I. Identificación Personal:

Nombre Completo:

Lugar y fecha de
Nacimiento:

Edad: Género:

Escolaridad: Centrode estudios:

Nombre y edad de Ocupación de


los padres: los padres:

Religión: Practica:

Dirección y tel:

No. de Hermanos: Orden de Nacimiento:

Persona o institución que lo refiere:

Nombre, dirección y
teléfono de familiar más
cercano:

Información relevante de los padres (salud, estado civil, residencia y otros):


II. Motivo de consulta:(con las propias palabras del informante)
III. Historia del problema actual:
a) Fecha de inicio, duración y evento desencadenante:
No presento dificultades en la época de embarazo

b) Factores Precipitantes (Estresores):

c)Impacto de la enfermedad en su ambiente familiar y social:

IV. Historia Clínica o Antecedente:


a) Personales no patológicos:
Historia
prenatal:

Desarrollo
Psicomotriz:

Desenvolvimiento
Escolar:

Adolescencia:

Historia Psico-Sexual:

Vida social (amigos,


deporte y otros)

b) Personales Patológicos:

Historia
Médica:
(diagnóstico, fecha
Y tratamiento)

Trastornos en la
familia( antecedentes)

Otros:

V Historia Familiar:

(Involucra vida familiar durante la infancia y/o adolescencia. Constitución de la


familia; relación conyugal de los padres, situación sociocultural familiar)
VI Examen Mental o evaluación Semiológica:

Apariencia:

Actitud(Cooperación, desconfianza, seducción, hostilidad)

Conducta:(coordinación,manierismos, gesticulación, agitación)

Lenguaje:(monotonías, verborrea,neologismos,volumen)

Curso y contenido del Pensamiento:


(bloqueo, delusiones,obsesiones, compulsiones, producción,
continuidad)

fobias
Percepción:alucinaciones,despersonalización. S.de realidad.

Humor:feliz, expansivo,eufórico,deprimido,tristecongruente

Afecto:lábil, plano, adecuado,deprimido,triste,congruente

Inteligencia o Información CI:

Orientación:tiempo, lugar, persona

Memoria:remota, pasada, reciente

Control de Impulsos:

Capacidad de Juicio Crítico y toma de d::

Capacidad de “Insight” (Introvisión):

Confiabilidad:
VII: Fuentes secundarias de información:
Informes médicos:
Test psicométricos e informe de resultado:
Test proyectivos e interpretación de resultados:

VIII. Discernimiento para el Diagnostico: (Criterios Diagnósticos Dx


Semiológico y Psicodinámico)

 Criterios para el diagnóstico:

 Diagnóstico Semiológico: Signos, gestos y actitudes


Signos Síntomas
Vocabulario limitado Insistencia irracional en el seguimiento de
Impulso a morderse rutinas.
IX. Objetivo Terapeútico:
A CORTO PLAZO:

A MEDIANO PLAZO:

A LARGO PLAZO:

X. Diagnóstico Diferencial:

X. Diagnostico Principal y Diferencial


DIAGNOSTICO PRINCIPAL:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
XI. EvaluaciónPronóstica:

Bueno: Reservado:

FECHA DE CIERRE DEL CASO__________________________________

_________________________________
FIRMA DEL PSICÓLOGO

Evaluación Global del paciente (GAF) ________________________________________________________________


PRONOSTICO:

Bueno: FAVORABLE Reservado:

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