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Permiso de Trabajo Riesgo Eléctrico

Este documento es un permiso de trabajo de riesgo eléctrico. Detalla la información sobre el lugar, fecha y hora del trabajo, así como los peligros asociados y las comprobaciones de seguridad que deben realizarse antes de comenzar el trabajo. El responsable del trabajo debe verificar equipos de protección personal, ausencia de tensión, señalización de peligro y otros aspectos antes de firmar el permiso junto con el responsable de la emisión del permiso.

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Yaneth Quimbay Garzon
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Este documento es un permiso de trabajo de riesgo eléctrico. Detalla la información sobre el lugar, fecha y hora del trabajo, así como los peligros asociados y las comprobaciones de seguridad que deben realizarse antes de comenzar el trabajo. El responsable del trabajo debe verificar equipos de protección personal, ausencia de tensión, señalización de peligro y otros aspectos antes de firmar el permiso junto con el responsable de la emisión del permiso.

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CÓDIGO:

VERSIÓN:
LOGO
PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO ELECTRICO FECHA:

VALIDEZ DE LA AUTORIZACIÓN
Valido
Fecha: Hora: Desde Hasta
Hasta:

Lugar Donde se Ejecutará la actividad:

Trabajo a Realizar:

Responsable de la Solicitud del Pemiso:


Nombre completo de los Ejecutantes: Documento Cargo

Peligros Asociados al Trabajo a Realizar:

COMPROBACIONES PREVIAS AL INICIO DEL TRABAJO NO


SI NO
(Realizadas por el Responsable de la Tarea) APLICA
¿LA TAREA HA SIDO INFORMADA AL COORDINADOR DEL AREA AFECTADA?
¿SE CONOCE Y COMPRENDE EL PROCEDIMIENTO O GUIA DE TRABAJO SEGURO?

¿SE VERIFICÓ QUE EL PERSONAL NO TENGA ANILLOS O PRENDAS CONDUCTORAS?

¿SE VERIFICÓ EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ADECUADOS A LA TAREA?

¿EL TRABAJO SERA REALIZADO MÍNIMO POR DOS PERSONAS?

¿LOS INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN ESTAN EN BUEN ESTADO?

¿SE REALIZÓ EL CORTE EFECTIVO DE FUENTES DE TENSIÓN?

¿HAN SIDO BLOQUEADO LOS INTERRUPTORES Y SISTEMAS DE CORTE?

¿SE VERIFICÓ LA AUSENCIA DE TENSIÓN?

¿SE VERIFICÓ QUE NO HAY CABLEADO DESNUDO O SIN RECUBRIMIENTO?

¿HA SIDO PUESTO A TIERRA Y EN CORTO CIRCUITO EL EQUIPO O SISTEMA?

¿SE HA SEÑALIZADO EL AREA DE PELIGRO?

NOTA: Para la reconexión se debe verificar que no haya personal trabajando en los equipos energizados.

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN Casco Gafas de Protector Arnes y Botas de


Mascarilla Guantes Otro
Dieléctrico Seguridad Auditivo Eslinga Seguridad
PERSONAL (Marque con una X los
elementos necesarios)

* Una vez inspeccionada el área de trabajo, comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, y verificado los Elementos de
Protección Personal necesarios para la ejecución del trabajo, Certifico que se ha efectuado correctamente los trabajos preparatorios
indicados y que se puede realizar el trabajo en riesgo electrico.

Firma Responsable de la Ejecución Firma Responsable de la Emisión del


del Trabajo Permiso de Trabajo

Fecha de Terminación Es necesario Renovar el Permiso SI


Hora
del Trabajo: de Trabajo: NO
OBSERVACIONES GENERALES:

Código: F-AGS-39 Versión: 00 Pág. 1 de 1

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