Hospital Universitario de Caracas
Servicio de Obstetricia
Consentimiento Informado
Fecha:__/__/___ Hora:________
Yo, ______________________________________________________________ portadora de
la C.I.:_________________ declaro que se me ha informado que UCIN/UTIN No Cuenta con
Cupo Disponible y que en caso de mi recién nacido llegase a necesitarlo acepto las
consecuencias que esto pudiese ocasionar, ya que deseo quedarme en la institución para mi
resolución obstétrica, así como también exonero a todo el personal del Hospital Universitario de
Caracas, médicos y enfermeras que me han atendido por todas las repercusiones que
pudiesen suceder por mi decisiones sobre mi neonato.
__________________________
Pulgar Derecho Firma del Paciente
Hospital Universitario de Caracas
Servicio de Obstetricia
Consentimiento Informado
Fecha:__/__/___ Hora:________
Yo, _____________________________________________________________ portadora de
la C.I.:_________________ mayor de edad, doy Fe que antes de ser sometida a Cesárea
Segmentaria he solicitado me sea realizada Esterilización Quirúrgica en vista que mi paridad se
encuentra satisfecha, estando consiente que dicho método anticonceptivo es DEFINITIVO E
IRREVERSIBLE, por lo que si en futuro deseo nuevamente CONCIBIR deberé acudir a
especialistas en Fertilidad; libero de cualquier responsabilidad al equipo que me ha atendido
Médico y Enfermeros pues atienden a mis deseos actuales y me han explicado sus
consecuencias.
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Hospital Universitario de Caracas
Servicio de Obstetricia
Consentimiento Informado
Fecha:__/__/___ Hora:________
Yo, ___________________________________________________________ portadora de la
C.I.:_________________ mayor de edad, doy Fe que antes de ser sometida a Cesárea
Segmentaria he solicitado me sea realizada Esterilización Quirúrgica en vista que mi paridad se
encuentra satisfecha, estando consiente que dicho método anticonceptivo es DEFINITIVO E
IRREVERSIBLE, por lo que si en futuro deseo nuevamente CONCIBIR deberé acudir a
especialistas en Fertilidad; libero de cualquier responsabilidad al equipo que me ha atendido
Médico y Enfermeros pues atienden a mis deseos actuales y me han explicado sus
consecuencias.
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Servicio de Obstetricia
Consentimiento Informado
Fecha:__/__/___ Hora:________
Yo, _____________________________________________________________ portadora de
la C.I.:_________________ mayor de edad, doy Fe que antes de ser sometida a Cesárea
Segmentaria he solicitado me sea realizada Esterilización Quirúrgica en vista que mi paridad se
encuentra satisfecha, estando consiente que dicho método anticonceptivo es DEFINITIVO E
IRREVERSIBLE, por lo que si en futuro deseo nuevamente CONCIBIR deberé acudir a
especialistas en Fertilidad; libero de cualquier responsabilidad al equipo que me ha atendido
Médico y Enfermeros pues atienden a mis deseos actuales y me han explicado sus
consecuencias.
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