Estado Libre Asociado de Puerto Rico
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN
PLAN DE SERVICIOS/SECCIÓN 504
Año Escolar:
I. Información del Estudiante
Nombre: A. Identifique el impedimento del (la) estudiante y las actividades
esenciales de la vida que están sustancialmente afectadas
Fecha de nacimiento y edad:
como resultado del mismo.
Núm. De Seguro Social: Escuela/Centro:
Distrito: Región:
Comentarios de Salud
II. Información de Evaluaciones Realizadas:
Evaluación Fecha evaluación más reciente
Historial del Desarrollo
Evaluación Educativa/Informe H. Indique las necesidades que surgen del impedimento del (la)
Académico estudiante que deben ser atendidas para garantizar el acceso y
Psicológica participación equitativa de ésta/a en las actividades escolares.
Habla y Lenguaje
Terapia Ocupacional
Terapia Física
Médica
Oftalmológica
Audiológica
Psiquiátrica
Otras
V. Otras consideraciones y servicios
A. Grado que cursará el estudiante: C. Áreas y actividades extracurriculares en las cuales el estudiante
participará con estudiantes regulares
B. Áreas académicas en las que participará en el salón regular: __ Educación Física Regular __ Día de Juegos __ Banda
__ Comedor Escolar __ Arte __ Otras
__ Biblioteca __ Música
__ Excursiones __ Teatro
D. Explique las razones por las cuales el estudiante no participará de las actividades que no fueron marcadas:
E. Programa de Medición por el cual se evaluará el progreso académico y funcional del estudiante:
Sin acomodos __ Con acomodos __ Comentarios
(Indique cuáles)
F. Servicios y equipos de Asistencia Tecnológica (AT)
__ evaluación y/o servicios de AT dirigidos a:
__ equipo asistivo recomendado por el Comité Asesor de Asistencia Tecnológica. Descripción del equipo:
__ equipo asistivo disponible en la escuela que será utilizado por el estudiante:
__ no se evidencia necesidades en esta área.
VI. Análisis de Alternativa de Ubicación:
A. Indique la alternativa de ubicación recomendada para el (la) estudiante
Justificación
Salón regular
Instrucción en el hogar
Instrucción en hospital
Institución
Otra
B. Fecha proyectada de inicio de los servicios:
C. Fecha en que se revisará este Plan:
VII. Firmas de los Miembros del Comité de Sección 504:
Firma del Funcionario Puesto Firma del Funcionario Puesto
HOJA DE REFERIDO DE SALUD MENTAL
NOMBRE: SEG. SOC TEL:
DIRECCION:
SEXO: EDAD: NÚM. CASO SALUD MENTAL:
FECHA DE REFERIDO: FECHA DE INICIO DE TRATAMIENTO:
QUEJA PRINCIPAL:
BREVE EXAMEN MENTAL:
APARIENCIA/ACTITUD:
TRASTORNO DEL PENSAMIENTO:
AFECTO:
MEMORIA:
ORIENTACIÓN:
JUICIO E INTROVISIÓN:
DIAGNÓSTICO (DSMIV):
EJE I (Condición Clínica):
EJE II (Personalidad y Retardación Mental):
EJE III (Condiciones Médicas Generales):
EJE IV (Problemas Sicosociales y Ambientales:
EJE V: (Evaluación Global de Funcionamiento):
HOSPITALIZACIÓN ¿cuántas? Fecha última hosp.:
INSTITUCIÓN:
TRATAMIENTO ACTUAL: FRECUENCIA:
MEDICACIÓN PRESCRITA:
EFECTOS SECUNDARIOS (si alguno):
Historial de Adicción: Drogas: Si__ No__ Alcohol: Si__ No__
¿Ha recibido tratamiento? Si__ No__ Especifique:
Recibe Seguro Social: Si__ No__ Apelación pendiente:
Ha recibido servicios del Programa de Rehabilitación Vocacional: Si ___ No___
Pronóstico (Clínico y Funcional):
Restricciones Ocupacionales o Académicas (Si alguna):
Nombre del Médico en Letra de Molde Firma del Médico
Número de licencia Fecha Centro de Salud Mental
ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
DEPARTAMENTO DEL TRABAJO Y RECURSOS HUMANOS
ADMINISTRACIÓN DE REHABILITACIÓN VOCACIONAL
Fecha: Fuente de referido:
Nombre y Apellido: Seguro Social:
Dirección Residencial: Dirección postal:
Teléfono o celular: Condición incapacitante:
Fecha de nacimiento:
Estado civil: ( ) Soltero (a), ( ) Divorciado(a)
( ) Casado(a), ( ) Viudo(a) Último grado alcanzado:
Experiencia ocupacional:
Razón de Referido:
☐ Ha perdido su trabajo por su incapacidad.
☐ Está en riesgo de perder su trabajo por incapacidad
☐ No se ha preparado para obtener un trabajo por su
Incapacidad
☐ Otros
Recibe servicios de: CFSE ( ) SSDI ( ) ACCA ( ) OTROS ( )
Observaciones:
Persona que refiere Firma Posición
Fecha
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REGIÓN NORTE CENTRO
Unidad de Enlace Comunitario
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Call Box 40002, Bayamón Gardens Sta.
Bayamón, PR, 00958
Teléfono: (787) 779-7400 ext. 223-224-228 Facsímile: (787)779-1890 ó (787)787-3300
