S.A Lourwuey. Dr Mora.

II-2014, Enero-2015

FRACTURAS DE LA MESETA TIBIAL

Habiamos dicho que el condilo femoral externo es mas grande que el interno. Esa condicion
especial de esta superficie actua con mucha mas facilidad sobre la meseta tibial. Ellas tienen
una estructura de pilones verticales y laterales o radiales, y la distribucion de ellas es diferente.
En la meseta tibial interna, la distribucion es anterior, posterior, medial y externa; mientras
que la distribucion es menor, es poca, a nivel de la meseta tibial externa. Hay una estructura
débil, que es la metáfisis de la tibia. Además, existe una inclinacion de unos 10º de la meseta
tibial mas una prolongacion posterior, que la hace vulnerable, sobre todo en mujeres.

Estan condicionados por los mecanismos de producción antes descritos:

 El + frecuente es el valgus forzado: cuyas lesiones mas frecuentes son del menisco
medial, ligamento medial y Fx de la meseta tibial (dependiendo de la intensidad de la
lesión). Un estudio comparativo entre cizallamiento + compresion y compresion pura,
indicó que en orden de frecuencia, las Fx de la meseta tibial externa son las mas
factibles.
 Mecanismo de presión vertical (caída vertical): conduce a Fx de la meseta tibial
interna (menos frecuente, porque son mas densas).
 El mecanismo de varus forzado

La menos frecuente es la mas inestable, y conduce a mayores complicaciones.

Objetivo: mantener una articulación estable, alinear el eje verdadero de la tibia, facilitar la
consolidación de la Fx, reparar los tejidos blandos y obtener la función optima mediante la
rehabilitación.

Un % de los traumatólogos tratan conservadoramente esta Fx y otros quirúrgicamente. Hay

quienes contemplan las 2, es decir tratan conservadoramente y luego según la evolución
quirúrgicamente.

EPIDEMIOLOGIA

 Varones entre 30-70años sufren frecuentemente este tipo de lesiones (por cualquiera
actividad). El promedio es de 50años, tomándose en consideración la osteoporosis.

Si recordamos que la meseta tibial externa tiene menor consistencia o estructura, tienen una
zona de debilidad estructural que está relacionada con el maléolo externo, y además el eje de
carga femoro –tibial que es a nivel interno, hace que la parte externa reciba mayor impacto y
mayor presión.

 El componente de la osteoporosis, predomina mayormente en las mujeres >40años y

en el hombre más tardíamente.
 Representa el 1% el total de las Fx y 8% del total de las lesiones en ancianos.
 Causas: accidente de tránsito, atropello y precipitaciones o caídas de altura

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CLASIFICACIÓN DE SCHATZKER. La mas usada en la actualidad

I.- Fractura en cuña pura del cóndilo (maleolo) externo. Frecuentemente

en jovenes, hueso normal, alta energía, mecanismo en valgo, frecuente
lesión del menisco externo (queda atrapado en la fractura). Porque le
mecanismo de valgo es más factible, estructuralmente el maléolo externo
es el más débil (la densidad del tejido óseo es menor).

Actúa por compresión o por cizallamiento. Dependiendo de la resistencia

del tejido, si es una compresión pura, aparecerán fx del maléolo externo
que se verían cuña o clivaje. Antes se decía que era por baja energía. Pero
ahora se sabe que si es en una persona joven para que una lesión se
produzca en clivaje o cuña tiene que ser una fuerza intensa.

II.- Fractura en cuña periférica asociada a depresión de la superficie

articular central adyacente. Tipo mas frecuente. Hueso normal y
porótico. Separa primero una porción periférica y hunde después el
resto. Es decir, el mecanismo de cizallamiento encontró superficie mas
débil estructural y ocasionó la lesión. Hay cizallamiento + compresión.

Hay poca resistencia del maléolo, Y el efecto del cóndilo femoral hundió
la zona porque no había una resistencia. Relativamente se producia bajo
la circunstancia de una osteoporosis, aunque en una persona joven con
alguna circunstancia, pudiera comprimir también, pero por alta energía.

III. Depresion central pura, sin fractura en cuña. Pacientes de edad

avanzada (mujeres + frecuente), sobre hueso porótico, baja energía. El
mecanismo de compresion es por Compresión Pura. La porcion central
que es debil estructuralmente, se hundió.

Prácticamente una compresión en toda la porción central. Se considera

de una edad avanzada. ¿Que circunstancia permiten esta lesión? La
osteoporosis y la debilidad funcional del Px.

IV. Fractura de cóndilo tibial interno, con un trazo que comienza en el

componente femorotibial externo y se dirige hacia abajo y hacia dentro.
Suele tener trazo accesorio, desde el compartimiento femorotibial interno
a la linea de fractura principal que aisla un tercer fragmento que
corresponde a la eminencia intercondilea. Asocia fracturas de las espinas
tibiales, lesiones de meniscos y ligamentos. Es la de peor pronostico por la
posibilidad de complicaciones asociadas: ligamentos y neurovascular. Es la
menos frecuente, tiene que ser una lesión intensa. Son sumamente

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inestables.

Es la Fx menos factible que se produzca por razones de lógica, el varo es el menos factible
como tal y estructuralmente el maléolo interno en la resistencia. Esta se produce bajo una
intensidad notable de presion. Esta Fx no es factible que se le presente a un viejo que se
cayera de una altura. Es propia de la gente joven. La Fx comienza en la zona de clivaje,
comienza en la parte externa de la meseta tibial y por eso se hace sumamente inestable y
puede condicionar una subluxación de la articulación. Tiene complicaciones asociadas a
ligamentos y neurovascular, porque comprime el compartimiento externo.

V. Fractura bicondílea, compuesta por sendas fracturas en cuña de

los dos cóndilos, a ambos lados de eminencia intercondílea, que
permanece indemne. Traumatismo axial. Ancianos o alta energia en
jovenes. Son por Mecanismo Vertical.

Actúa como fuerza la compresión vertical o una caída de altura y

comprimió las zonas más débiles estructurales y produjo lesiones en
clivaje o en cuña, eso hace suponer que la resistencia fue muy poca,
pero sin embargo para que eso se produzca tiene que ser por alta
energía. Ej: un viejo que se caiga de altura puede presentar este tipo
de lesión. También puede haber lesiones mediscales asociadas.

VI. Fracturas mas complejas con separacion metafisaria y fractura.

Conminucion y hundimiento. Alta energia. Lesiones meniscales y
ligamentosas. Riesgo de retardo de consolidacion del trazo distal.

La disrupción total de maléolo tibial, produce Fx del maléolo externo,

del compartimiento externo, pero ademas, se lesiona la metafisis
proximal de la tibia. Un % alto de esta fx es abierta, la cual entonces
lógicamente lo hace más difícil el tto. Necesita tambien de un
mecanismo sumamente intenso.

Entonces,

 Los tipos I, II y III se deben a traumatismo de baja energía

 Los tipos IV, V y VI son consecuencia de traumatismos de alta energía
 No obstante en huesos enfermos (osteoporosis, osteomalacia...) se pueden producir
fracturas de tipo alto
 La magnitud del traumatismo determina el grado de fragmentación y desplazamiento
 Cada tipo de fractura presenta una frecuencia, manejo quirúrgico y probabilidad de
lesiones asociadas diferente

En resumen, la clasificacion sería  (importante):

I. Meseta lateral SIN depresión

II. Meseta lateral CON depresion
III. IIIA: Fractura-compresión de mesetal lateral . IIIB: fractura-compresion de meseta
central.

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IV. Meseta medial

V. Bicondilar
VI. Meseta+extensión diafisaria (retardo de consolidacion).

I: meseta lateral sin depresión: Se le realiza una radiografía simple se puede tratar
conservadoramente dependiente de la persona. Con la resonancia ve que hay lesiones
asociada pero no hay hundimiento pero si hay una tendencia a la curvacion

II: Meseta lateral con depresión------ >de 4mm de depresión, cuando esto sucede en una
persona joven se tiene que tratar quirúrgicamente, y en ancianos si hay estabilidad de la
articulación se puede tratar conservatoriamente proscribiendose la marcha con apoyo.

III: A (Fx con compresión del maléolo lateral o pura) y B (Fx con compresión del maléolo
central). Si es tipo A: radiológicamente simple no hay mucha lesión, pero se ve que esta
comprimido, en una persona joven hay que rellenar la zona y en una persona mayor se puede
tratar conservadoramente siempre que la articulación sea estable. Representa el 36 % de la Fx,
están entre la 4ta y 5ta década y depende del grado de la osteopenia. Tto conservador si la
rodilla es estable Para la tipo B: a veces parece que fuese una rodilla completamente estable
pero dolorosa, se piensa que no tiene lesión grave; pero la resonancia lo revela: sin embargo
las superficies articulares están prácticamente bien y no hay hundimiento. Ellas se tratan por
artroscopia por fijación de platillo o de otro tipo conservador.

IV: meseta medial. Esta es la más inestable de todas. Radiología simple y lógicamente tiene
que darse estabilidad de la articulación. Se puede subluxar porque luxo el maléolo externo y
puedo haber lesión de ligamento colateral medial. Ellos son principalmente de Tto quirúrgico.
Se produce por alta energía. Y también la condición de osteoporosis a hecho que disminuya la
estabilidad, y hay lesión de ligamentos, y casi seguro en partes blandas y los meniscos.

V: bicondilia: en forma invertida, representa un 3%, por un mecanismo complejo: varo, valgo y
carga axial. Las Fx condilares producen inestabilidad por ruptura de ligamentos colaterales que
clínicamente no suele ser significativo. En este tipo de Fx los ligamentos colaterales suelen ser
claves para la estabilidad. Si existe Fx de la eminencia intercondilea es igual a inestabilidad
porque hay lesión de los ligamentos cruzados. El tto de este tipo de lesiones, como es tan
extenso el mecanismo, 1ro tiene que dejar pasar el proceso inflamatorio y hay posibilidad de
lesiones de compartimiento; lo que hace pensar que tienen que hacerse tto de tipo
conservador hasta que se eliminen en su totalidad sus complicaciones como el edema, ya que
con edema no se puede colocar los fijadores). Quirúrgico es reducción, fijadores externos.

VI: meseta mas extensión diafisiaria: en radiografía simple y resonancia. Y tiene una lesión de
tipo meniscal en ese caso. Esta es la más grave, se presenta por alta energía, mas frecuente en
adulto jóvenes que en viejos. Fx subcondiliar discontinuidad metafisis diafisiarias, es una
disrupción metafisis diafisiaria prácticamente. El mecanismo es complejo muy parecido al tipo
(V) PERO MAS INTENSO, EL 33 % son Fx abiertas, con componente inflamatorio y
conmorbilidad de Sx de compartimiento. NO se recomienda la tracción. La mayoría se trata
con placas y tornillos; pero previamente hacen inmovilizaciones previas hasta que disminuya el
edema y se descarta la posibilidad de complicaciones. El Diagnostico a veces por Simple,
resonancia y TAC, el plan quirúrgico basado en radiografía simple, un 70% con la TAC y un 30%

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con la resonancia magnética. EL TTO ES QUIRURGICO para poder llevar a la consolidación,

alinear, llevar a las partes blandas; 1ro se hace la de tejido óseo y luego la reparación de partes
blandas.

Ejemplos:

1) Varon de 50 años, accidente de moto. Rx simple: fractura de meseta tibial externa

con posible depresion. TAC: No depresion, tipo I. Quirurgico: reduccion + fijacion
con placa de compresión lateral.
2) 48 años, snow. Rx simple: linea de fractura en la meseta tibial lateral. TAC: fractura
+ depresion > 4 mm, tipo II (recordar que es cizallamiento + compresion).
Quirurgico: elevar y fijar el fragmento deprimido.
3) Tipo III A en Px de 55 años, esquiando. Rx simple: depresion del platillo tibial
lateral. TAC: tratamiento conservador durante 12 semanas, sin carga axial. Otra
IIIA, donde el Px tiene 31 años, accidente de moto. Rx simple: opacidad subcondral
en meseta tibial lateral + derrame articular. RM: fractura+ depresion mayor que en
Rx simple.
4) Tipo IIIB: 18 años, se cae mientras ordena la estantería de casa y se tuerce la
rodilla. Rx simple: fractura de la espina tibial anterior. RM: Fx compresión de la
espina tibial anterior y del aspecto central de la meseta tibial lateral. Avulsion del
LCA. Quirurgico artroscópica: fijacion interna del platillo tibial + espina tibial.
5) Tipo IV. Px 51 años, accidente de moto de alta energia. Rx simple: linea de fractura
+ subluxacion medial de la rodilla. TAC: mejor valoracion. Quirurgico: inicialmente
se opto por un fijador externo por la inflamacion de partes blandas y el posible
compromiso vascular. Finalmente se realizo la reduccion quirurgica y la fijacion
interna cuando se redujo la inflamacion. Es la unica indicacion quirurgica de
entrada.
6) Tipo V. Px de 80 años, accidente de moto, presenta una fractura abierta. Rx simple:
aparente fractura bicondilar de meseta tibial + fractura de rotula. TAC: fractura de
la meseta tibial medial + subluxacion de la rodilla. Q: inicialmente desbridamiento
de la Fx abierta+fijador externo. Finalmente reduccion quirurgica + fijacion
interna+patelectomía parcial.
7) Tipo VI: 43 años, se cae en las escaleras al bajar de un avión. Rx simple: línea de
fractura metafiso-diafisaria con posible extensión intraarticular . TAC: confirma la
extensión intraarticular de la fractura. Q: inicialmente fijador externo por
inflamación de partes blandas. Finalmente reducción quirúrgica + fijación interna

En las Fracturas tipo III:

o Fractura-compresion pura de la meseta tibial lateral en la que la superficie articular es

deprimida y comprimida hacia la metáfisis.
o 36%
o 4-5ta década, grado de osteopenia
o A: depresion lateral → Tto conservador si rodilla estable
o B: depresion central → rodilla inestable, fijar el fragmento deprimido.

Amarillo: desgrabacion pasada 5

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En Las fracturas tipo IV:

o Fractura bicondilar con forma de Y invertida

o Asocia normalmente fractura de la eminencia intercondílea
o 3%
o Mecanismo complejo: varo + valgo + carga axial
o 50 % rotura meniscal y 33% rotura del LCA
o Fracturas condilares causan inestabilidad por la rotura de los ligamentos colaterales
que clínicamente no suele ser significativa. En las fracturas bicondilares los LC son
claves para dar estabilidad. Si existe fractura de la eminencia intercondílea →
INESTABLE.

En la tipo V:

o Inicialmente fijador externo

o Esperar hasta que disminuya la inflamación y así disminuir la probabilidad de infección
o Muchas de estas fracturas no se tratan con fijación interna por el riesgo de
complicación ( series de hasta 23 % infección, Moore et al)
o Estudios recientes han demostrado que la técnica de doble incisión ha disminuido la
tasa de complicaciones

En la tipo VI:

o Clave: Fractura subcondilar transversa + discontinuidad metafiso – diafisaria

o 20 %
o Mecanismo complejo = al tipo V
o 33 % son fracturas abiertas, con gran componente inflamatorio y probabilidad de sdr.
Compartimental
o La discontinuidad metafiso-diafisaria no recomienda tracción
o La mayoría se tratan con placas y tornillos

DIAGNOSTICO

o A veces Rx simple = TAC = RM

o Plan Qx basado en Rx simple es modificado hasta en un 6-60 % tras la realización de
TAC y un 23 % tras la RM
o La depresión y desplazamiento del fragmento son claves para el manejo Qx → TAC
o Depresión → artrosis postraumática
o Desplazamiento → rotura meniscal
o Algunos autores recomiendan artroscopia en tipo I.

Los objetivos del tratamiento de las Fx de mesetas tibiales son:

1) Alinear los focos de fractura

2) Impedir que hayan irregularidades en la alineacion
3) Facilitar el proceso de consolidacion de la fractura
4) Facilitar la recuperacion de las partes blandas

Amarillo: desgrabacion pasada 6

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5) Darle la estabilidad y la funcionalidad a la articulacion ya sea a traves quirurgico o

conservador, pero sin olvidar, que al px hay que referirlo a un centro de rehabilitacion
dirigida.

CONCLUSIONES

o ¡ Ojo con la rx simple !

o La clasificación de Shatzker es útil para evaluar el daño inicial, planificar la cirugía y
establecer un pronóstico.
o TAC/RM > sensibilidad que Rx para clasificar, Dx lesiones asociadas y planificar
tratamiento Qx
o Debemos sacar más rendimiento al TAC (ligamentos)
o El significado clínico del dx preoperatorio de lesión meniscal o ligamentosa es
desconocido, por eso depende de lo que el traumatólogo quiera descartar a la hora de
elegir TAC o RM

Tratamiento general: Para

la tipo 1 el tto para una Px
anciana el tto es
conservador y depende la
las circunstancias. En la
persona joven depende de
la circunstancias, si no hay
mucho desplazamiento y
hay estabilidad de la
articulación se puede
hacer tto conservadores y
si no, será quirúrgico.

FRACTURA DE ROTULA

La rotula (es el mayor hueso sesamoideo) forma parte del compartimiento anterior de la
articulacion de la rodilla. Son 3 compartimientos: medial, lateral y anterior que se encargan de
la estabilidad y movilidad de la articulacion de la rodilla. La rotula tiene su inervacion,
irrigacion y hasta sus superficies articulares. Tiene 7 caras articulares.

Mecanismos de producción: mecanismos indirectos y mecanismo directo. Son producidas

también en actividades de tipo laboral y deportivo (donde se ejercen muchas tensiones de tipo
muscular, por ejem por el cuadriceps contra el tendon rotuliano).

Amarillo: desgrabacion pasada 7

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La importancia de las lesiones son la afectacion de las superficies articulares. Ya que para que
vuelvan a funcionar, deben repararse definitivamente. Asi que el diagnostico y tratamiento
dependera si hay afectacion o no de la superficie articular.

Uno de los Factores importantes para el Dx, y para que le den el tto de este tipo de Fx es el
mecanismo que la produce: los mecanismos indirectos producen Fx lineales con
desplazamiento y que hace pensar si el tto es quirúrgico o conservador dependiendo del tipo de
desplazamiento de los fragmentos, es el ideal. Mientras que el traumatismo directo conduce a
la posibilidad de fragmentación inmensa y altera la superficie articular.

o Fx de transversal en su tercio medial, donde

esquematicamente no hay lesion de la superficie articular. Tto
quirurgico (←)
o Fx transversal con el fragmento distal conminuto. Se
observa gran afectacion de la superficie articular (→). Si es joven
se opta por recuperar esa rotula, pero si es mayor se optara por la
patelectomía parcial o total.

Características especiales que conduce el tto

 Si la Fx lesiona la superficie articular o no: si se lesiona la superficie articular se tiene

que hacer todo lo posible para que repare; mientras que cuando los fragmentos no
dañan la superficie articular es conservador.
 Tipo de lesión trasversal: con poco desplazamiento, pero que hay reparación de los
fragmentos que obliga a que la reparación sea quirúrgica, sea viejo o sea joven.
 Depende también del fragmento; dependiendo de la intensidad se habla de la
resistencia.

Tratamiento

 Conservador se hace cuando no hay lesión en superficie articular, está estable. Al

comienzo hay una hemartrosis, se hace una artrocentesis, luego se hace las
inmovilizaciones con tubo de yeso con una flexión de la articulación de unos 15-2Oº,
se le prohíbe la marcha con apoyo y posteriormente se hace rehabilitación.
 Quirúrgico: es idealmente la fijación con cerclaje. El cerclaje que es circular o en 8.
Esos cerclajes dan la posibilidad de dar estabilidad, pero este tipo de cerclajes tienen la
tendencia a soltarse cuando el px quiere hacer ejercicio, o caminar, porque efectua el
mecanismo de contractura muscular haciendo que se deteriore ese tipo de fijacion.
Para impedir de que eso se deslice, ahora se utilizan Pines (el metodo de obenco) que
permite que el px pueda tempranamente deambular. El tiempo de inmovilizacion es
alrededor de 8 semanas.

dentro de eso, esta lo que se llama el método de obenco, esto da estabilidad al comienzo pero
en el cerclaje de tipo circular, la contractura muscular persiste y deteriora este tipo de fijación.

Amarillo: desgrabacion pasada 8

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Entonces, en el método de obenco o de fijación asociada con pines, se introducen los pines
se fija y se reduce la Fx y luego se hace el cerclaje en 8 ( ese cerclaje en 8 tiene la ventaja que
cada vez que haga contracción el musculo, más bien comprime el tejido óseo, facilitando de
que se haga la consolidación más solida).

FIN 

Amarillo: desgrabacion pasada 9