Capítulo 2.
Manejo de vía aérea y ventilación
- Debido a que el aporte insuficiente de oxígeno al cerebro y otros órganos vitales es la
causa más rápida de muerte en los pacientes traumatizados, se debe administrar O2
suplementario a todo paciente politraumatizado.
- Es necesario saber reconocer los problemas relacionados y tratar un compromiso
potencialmente mortal de la vía aérea. Buscar signos objetivos de obstrucción de la vía
aérea.
Evaluación.
- Buscar signos de:
● Trauma maxilofacial
● Trauma cervical
● Trauma laríngeo (triada: ronquera, enfisema subcutáneo, fractura palpable).
- Signos objetivos de la obstrucción de la vía aérea
● Paciente agitado (hipoxia), estuporoso (hipercapnia)
● Cianosis indica hipoxemia. Se busca en los lechos ungueales y perioral.
● Uso de los músculos accesorios de la respiración.
● Respiración ruidosa (respiración obstruida). Ronquidos, gorgoreo y estridor
(obstrucción parcial de laringe o faringe). Ronquera o disfonía (obstrucción
funcional de la laringe).
● Tráquea desviada
- Ventilación
Una vía aérea permeable no beneficiará a un paciente que no esté ventilando
adecuadamente.
Evaluar:
● Simetría en movimientos inspiratorios
● Auscultar ambos lados del tórax (ingreso de aire)
● Oximetría de pulso
Manejo de la vía aérea
Es importante proteger la columna cervical especialmente en aquellos pacientes con
lesión cervical inestable y en quienes no se ha terminado la evaluación, por lo tanto,
mantener protección con collar cervical hasta descartar una lesión cervical.
Luego de asegurar y manteniendo protegida la columna cervical, podemos manejar la V.A.
con ayuda de:
• Oxígeno suplementario (Oxigenoterapia prevención hipoxia tisular)
• Técnicas básicas (elevación y tracción del mentón)
• Dispositivos básicos (cánula orofaringea: si la toleran -> reflejo nauseoso abolido:
indicación de V.A. definitiva por prevención de aspiración.)
• Vía aérea definitiva (Tubo endotraqueal).
• Dispositivos de vía aérea difícil
• Vía aérea difícil inesperada
• Vía aérea difícil predecible
Oxigenación del paciente
● La mejor forma es a través de una mascarilla facial ajustada a la cara del paciente
con un flujo de 11 litros por minuto. (generalmente en la practica mascarilla con
reservorio con O2 al 100%)
● Niveles de PaO2 versus saturación de O2 en la hemoglobina
Algoritmo de decisión de Vía Aérea: objetivo -> asegurar vía aérea
- Intubación endotraqueal tiene como objetivos: Asegurar via aérea y ventilación.
● Proporcionar vía aérea (permeabilidad)
● Suministrar O2 suplementario
● Apoyo ventilatorio
● Prevenir aspiración
Indicaciones ¿Cuándo?
● Apnea, gasping.
● GCS <= 8
● Incapacidad de mantener V.A. Permeable.
● Oxigenación inadecuada (Hipoxemia) a pesar de oxigenoterapia por naricera,
mascarilla
● Ventilación inadecuada evidente que requiera asistencia ventilatoria o por
laboratorio (Hipercapnia- PaCO2 >45mmhg)
● Potencial o inminente compromiso de la Via Aerea. (lesión por inhalación,
fracturas faciales como trauma maxilofacial, hematoma retrofaringeo,
convulsiones) ->algunas son contraindicaciones relativas
● Prevenir aspiración de sangre o vomitos.
- Vía aérea definitiva: Puede ser de 3 tipos:
● Tubo orotraqueal
● Tubo nasotraqueal
● Quirurgica (cricotiroidotomía o traqueotomía)
Predicción vía aérea difícil: LIMON
Principales causas de intubación:
Traumatismo Encefalocraneano, estado mental alterado no debido a sobredosis,
sobredosis de fármacos y drogas y paro cardíaco.
Secuencia intubacion rapida 7 P
1. Preparación: Evaluación de la vía aérea (LIMON), equipamiento y medicamentos
necesarios y funcionando, (plan a-b-c) estar preparado para realizar via aerea quirurgica en
caso de intentos fallidos (equipo de cricotiroidotomia o puncion). Establecer roles antes de
intubacion.
En sala de reanimacion, tener a mano: aspiración, oxígeno, máscara facial para ventilar,
tubos endotraqueales (hombres: 8.5cms ; mujeres: 7.5 – 8cms), laringoscopio y hojas
(3-4-5 cms), conductores (bougie, estilete), máscara con bolsa, fármacos (inductor
sedacion y bloqueo neurmuscular), drogas auxiliares, monitoreo minimo de oximetría de
pulso y presión arterial.
2. Preoxigenación: Oxigenar al paciente con O2 al 100% x 3-5 min, Siempre se debe
preoxigenar al paciente con oxígeno en alta concentración al máximo flujo posible.
Usualmente se utiliza una mascarilla con reservorio, se debe recordar que este método no
es capaz de lograr concentración de O2 del 100%. Evitar bolsa mascara por aumento
distecion gastrica y riesgo de aspiracion (a menos que que esté sato2 < 90mmhg, requiere
presion positiva).
3. Premedicación: Se utilizan fármacos para suprimir la respuesta a la intubación, dentro
de las cuales se encuentran la atropina, la lidocaína y el fentanil. Se deben administrar 3
minutos antes de la intubación.
La lidocaína (200mg/10ml 2%) 1 amp podría disminuir la resistencia de la vía aérea
(disminuye riesgo de laringoespasmo) y la presión intracraneal, se administran 1,5 mg/kg
EV dos a tres minutos previo a la intubación, esta dosis es segura para los pacientes.
Problema produce arritmia.
Fentanil, (presentacion 0.1mg/2ml) opioide de corta acción, disminuyen la respuesta
simpática a la laringoscopía, el fentanil se utiliza en dosis de 3 mcg/kg EV en 30 a 60
segundos. Problema: puede provocar depresion respiratoria.
La atropina (+ para niños) se utiliza para prevenir la respuesta vasovagal (bradicardia) a la
intubación en niños y la bradicardia en adultos posterior a una segunda dosis de
succinilcolina. No de manera profiláctica.
4. Parálisis e inducción: El concepto de intubación rápida hace referencia a la
administración casi simultánea de un inductor anestésico en conjunto con un relajante
muscular de acción rápida. El objetivo de la administración rápida de los medicamentos es
lograr la intubación sea antes de 60 segundos, justo en el peak de acción de los fármacos
administrados.
- Agentes inductores: etomidato, la ketamina, el midazolam, el propofol y tiopental.
- Bloqueadores neuromusculares no proporcionan analgesia o hipnosis, siendo los más
usados son la succinilcolina y el rocuronio. Se debe considerar que el inicio de acción de
los bloqueadores son 45 segundos en el caso de succinilcolina y 60 segundos en el caso de
rocuronio. En la actualidad ha aumentado el uso de rocuronio como bloqueador muscular
en desmedro de la succinilcolina.
Potential succinylcholine side effects: increased intragastric, intracranial and/or intraocular
pressure, hyperkalemia (patients with neuromuscular disease, major burns, trauma),
malignant hyperthermia (rare).
Propofol 2 mg/kg ev dosis; rocuronio 1,2 mg/kg ev dosis; succinilcolina 1-1,5 mg/kg ev dsis
5. Protección y posicionamiento de cabeza: Detener ventilación con máscara y realizar
posicion de olfateo + maniobra de Sellick + cojinete de 10 cm.
6. Posicionamiento del tubo (poner y verificar posicion): Laringoscopía e instalación del
tubo (avanzar > 5cm por debajo de la glotis, evidenciar paso del cuff por la glotis, paso del
total del tubo: 23 hombres, 21 mujeres). Retirar laringoscopio, inflar el cuff del tubo,
retirar presión cricoidea y confirmar su ubicación en V.A. Auscultar y verificar la salida de
CO2 en las exhalaciones.
El indicador más seguro para confirmar la correcta instalación del tubo endotraqueal es la
capnografía. La radiografía de tórax no sirve para distinguir si el tubo está en esófago o en
tráquea, si no que para determinar profundidad del tubo (debe estar 2-3 cms sobre carina,
ajustar si necesario) y evitar instalación monobronquial, como así también determinar si se
ha desarrollado alguna complicación.
**Verificacion de tubo en via aerea.
• Ver el paso del tubo a través de las cuerdas vocales (+ imp)
• “Empañamientos del tubo en cada espiración”
• Mirar el tórax (expansión)
• Auscultación MP (ápice pulmonar izquierdo y no borborigmos en epigastrio-HCI)
• Detector de CO2 / monitor de ETCO2
• Oximetría de pulso
• Radiografía
7. Manejo Postintubación: Ventilar y evitar desplazamiento del tubo con cinta adhesiva,
monitorizacion de signos vitales y mantener sedacion. Posterior a la intubación se puede
desarrollar hipotensión, considerar volemizar incluso drogas vasoactivas. Al conectar al
ventilador mecánico se deben ajustar los valores de frecuencia respiratoria y volumen
corriente 6mL/kg de peso ideal.
Tabla 1 – Resumen de las etapas de la intubación de secuencia rápida.
Preparación Evaluación de la vía aérea. Reunir los implementos necesarios para la intubación
100% de O2 al máximo flujo posible. Ocho respiraciones máximas en menos de 1
Preoxigenación
minuto
Optimización de las condiciones del paciente para una correcta intubación, la
Premedicación
utilización de fentanil para disminuir la respuesta a la intubación es lo más frecuente.
Utilización de inductor y bloqueador neuromuscular en simultáneo para lograr
Parálisis con inducción
condiciones óptimas de intubación.
Protección e instalación
Maniobra de Sellick e instalación del tubo.
del tubo endotraqueal
Posicionamiento tubo
Utilización de capnografía, los otros métodos no son 100% fiables.
endotraqueal
Asegurar tubo, conexión a ventilador mecánico, mantener sedación y analgesia en el
Manejo postintubación
paciente. Optimizar valores de presión arterial.
Conceptos fundamentales
• El objetivo de la intubación rápida es evitar o disminuir al máximo la probabilidad de
aspiración de contenido gástrico.
• La intubación rápida consiste en preoxigenar al paciente mientras está vigil, ya que se
debe evitar ventilar al paciente cuando está en apnea, para evitar llenar el estómago de
aire, lo cual favorece el reflujo. Solo se debe ventilar al paciente en apnea solo si satura
menos de 91%, teniendo en cuenta que pueda favorecer la aspiración.
• Dentro de la premedicación del paciente lo más utilizado son los opioides, para
disminuir la respuesta simpática a la laringoscopia. No es de utilidad la atropina
profiláctica para evitar la bradicardia tras la utilización de succinilcolina.
• El inductor y el bloqueador neuromuscular deben ser administrados de manera
simultánea, es decir, se administra el inductor e inmediatamente después el bloqueador
neuromuscular. Tras esto, se espera que el máximo efecto de los fármacos sea entre los 45
segundos y los 60 segundos, momento en el cual se debe lograr la intubación. Está
demostrado que más de 1 intento de intubación aumenta la probabilidad de aspiración de
contenido gástrico, posibles lesiones de vía aérea como también de instalación de tubo en
esófago.
• El principal método para determinar la correcta instalación del tubo es la capnografía,
la utilidad de la radiografía de tórax radica en determinar profundidad del tubo y evitar
instalación monobronquial, como así también determinar si se ha desarrollado alguna
complicación.
• El manejo postintubación incluye el asegurar el tubo, para evitar su desplazamiento, si
se va a trasladar al paciente, se recomienda asegurar con otros elementos, como gasas. El
ventilador mecánico debe estar correctamente programado de acuerdo a las
características del paciente.
Bibliografia
1. ATLS 9na ed.
2. Oxigenoterapia resumen
3. UC IRVINE EMERGENCY MEDICINE INTEREST GROUP
4. http://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-manual-de
-urgencias/1923-secuencia-rapida-de-intubacion?Itemid=101
5. Presentacion Dr. Muñoz.
Inductores.
Etomidato:
Ventaja: no afecta la pic, muy estable hemodinamicamente.
Desventaja: caro.
PRESENTACION : 20mg/2ml
Ketamina:
Ventaja: Buen inductor + analgesia (los otros no tienen este efecto) disociativa.
En caso de sospecha de via aerea dificil.
Desventaja: estable hemodinamicamente, puede que aumente la PIC.
PRESENTACION: 100mg/ml, 50ml/vial.
Propofol: de eleccion neurocritico, VM 10 min aprox, evaluacion posterior del GCS.
Desventaja: produce hipotension (bueno en pctes jovenes (TEC)).
PRESENTACION: 100-200mg/
Midazolam: 1mg/1ml amp de 5ml (ocupar generalmente 2 ampollas)
Ventaja: bajo costo, utilizar en paciente sin riesgo, joven, sin comorbilidad,
Desventajas: Inestable hemodinamente, VM: 15-20 min.
Relajante muscular
Succinilcolina:
Ventaja: De eleccion, efecto en 30 seg, VM muy corta. Facil de evidenciar efecto
(faciculaciones) relajante depolarizante.
Desventajas: altos efectos adveros (hiperkalemia, hipertermia malinga).
Presentacion 100mg/
Rocuronio
Ventaja: No despolarizante, Sin efectos adversos
Desventaja:Demora en actuar, efecto mas prolongado (40min – 1 hora).
PRESENTACION: 50mg/5ml
Dosis 1.2mg/kg
