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Formulario Sura

Este documento es una solicitud de reembolso de cobertura dental presentada a Seguros de Vida SURAMERICANA S.A. Contiene información sobre el asegurado y el paciente, detalles de los tratamientos odontológicos recibidos incluyendo fecha, pieza dental y valor, y datos del odontólogo responsable del tratamiento. La compañía de seguros revisará la solicitud y el monto aprobado para reembolso.

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Este documento es una solicitud de reembolso de cobertura dental presentada a Seguros de Vida SURAMERICANA S.A. Contiene información sobre el asegurado y el paciente, detalles de los tratamientos odontológicos recibidos incluyendo fecha, pieza dental y valor, y datos del odontólogo responsable del tratamiento. La compañía de seguros revisará la solicitud y el monto aprobado para reembolso.

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PRESUPUESTO SOLICITUD DE

REEMBOLSO COBERTURA DENTAL


SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

I. ANTECEDENTES DEL ASEGURADO


Nombre Empresa Nº Póliza

Nombre Titular

R.U.T Titular Edad Titular

Nombre Paciente

R.U.T Paciente Edad Paciente

Por este medio certifico que las respuestas anteriores son correctas y verdaderas a mi mejor conocimiento y autorizo a todos los cirujanos
dentistas o cualquier otra persona que me haya examinado y a todos los hospitales o cualquier otra institución para que suministre
información completa (Adjuntando copias completas de sus archivos) en relación con este reclamo a Seguros de Vida SURAMERICANA S.A.

II. USO DEL ODONTÓLOGO


Pieza Nº / Fecha de Atención
Prestaciones Cara Valor Unitario Valor Total
Día Mes Año

TOTAL
III. DATOS DEL ODONTÓLOGO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

R.U.T Fecha Presupuesto Teléfono

dd mm aa
Dirección Número / Depto. Nº Comuna Ciudad

Firma Odontólogo
IV. USO EXCLUSIVO SURA
Monto Aprobado $ Fecha Aprobación VºBº

dd mm aa

Observaciones:

› Para una correcta evaluación debe llenar todos los campos del formulario.
› Siempre debe usar un formulario original (no fotocopiado)
› La autorización de presupuesto están sujetas a revisión de los topes de la cobertura.

Casa Matriz: Av. Providencia 1760, Piso 4 / Teléfono: 562 2396 1000 / Atención al cliente: 600 411 1000 segurossura.cl

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