Radiografía de tórax
La radiografía de tórax es un examen por imágenes, rápido y sin dolor, que
utiliza ondas electromagnéticas para producir imágenes de las estructuras
internas y de las que rodean el tórax. Es el examen de diagnóstico por rayos x
más comúnmente realizado, siendo en la actualidad la técnica de imagen más
utilizada para el estudio de las enfermedades respiratorias.
Los rayos x son radiaciones electromagnéticas, invisible para el ojo humano,
capaz de atravesar la materia y de imprimir las películas fotográficas.
Historia
La historia de los rayos X comienza con los experimentos del científico
británico William Crookes, que investigó en el siglo XIX los efectos de ciertos
gases al aplicarles descargas de energía. Estos experimentos se desarrollaban
en un tubo vacío, y electrodos para generar corrientes de alto voltaje. Él lo
llamón Tubo de Crookes. Pues bien, este tubo, al estar cerca de placas
fotográficas, generaba en las mismas algunas imágenes borrosas. Pese al
descubrimiento, Crookes no continuó investigando este efecto.
Es así como Nikola Tesla, en 1887, comenzó a estudiar este efecto creado por
medio de los tubos de Crookes. Una de las consecuencias de su investigación
fue advertir a la comunidad científica el peligro para los organismos biológicos
que supone la exposición a estas radiaciones.
Pero hasta el 8 de noviembre de 1895 no se descubrieron los rayos X; el
físico Wilhelm Conrad Röntgen, realizó experimentos con los tubos Crookes y
la Bobina de Ruhmkorff. Analizaba los rayos catódicos para evitar
la fluorescencia violeta que producían los rayos catódicos en las paredes de
un vidrio del tubo. Para ello, crea un ambiente de oscuridad, y cubre el tubo con
una funda de cartón negro.
El 22 de diciembre, un día memorable, se decide a practicar la primera prueba
con humanos. Puesto que no podía manejar al mismo tiempo su carrete, la
placa fotográfica de cristal y exponer su propia mano a los rayos, le pidió a su
esposa que colocase la mano sobre la placa durante quince minutos. Al revelar
la placa de cristal, apareció una imagen histórica en la ciencia. Los huesos de
la mano de Berta, con el anillo flotando sobre estos: la primera imagen
radiográfica del cuerpo humano. Así nace una de las ramas más poderosas y
excitantes de la Medicina: la Radiología.
La primera radiografía de un órgano del tórax in situ fue hecha por el escocés
John MacIntyre en 1896 con un tiempo de exposición de 60 minutos y
radiografías bastante borrosas, el diagnóstico solía ser muy limitado. Se
basaba en detalles, como la forma y el tamaño del corazón, la posición del
diafragma, las extensas sombras provocadas por el líquido pleural, la
translucidez por neumotórax, el ensanchamiento del mediastino y la
descripción de los huesos del tórax.
Propiedades de los rayos X
Los rayos x se originan cuando los electrones inciden con gran velocidad sobre
la materia y son frenados repentinamente, cediendo o perdiendo energía.
Los rayos X tienen una serie de propiedades que son:
Penetrar la materia: cuando un haz de rayos x incide sobre la materia,
parte de esta radiación se absorbe, parte se dispersa y parte no se
modifica y atraviesa la materia. Dependiendo el número anatómico, de la
densidad y espesor de la sustancia atravesada y de la energía de
radiación x, unos cuerpos absorben más cantidades de radiación que
otros. Se llaman tejidos radiolúcidos aquellos a los que los rayos x
atraviesan fácilmente y radiopacos aquellos que absorben los rayos x
que poca o ninguna radiación consigue traspasarla.
Efecto biológico: origina cambios en los tejidos vivos.
Según el tipo de aparición puede ser:
Precoces: aparecen minutos u horas después de haberse
producido la exposición a las radiaciones ionizantes (eritema
cutáneo, nauseas, vómitos).
Tardios: se manifiestan meses o años después de la exposición a
la radiación (mutaciones genéticas, cáncer radioinducido).
Desde el punto de vista biológico:
Efectos somáticos: los cuales se manifiestan en el individuo que
ha sido sometido a la exposición (eritema, osteonecrosis).
Efectos genéticos: los cuales no se manifiestan en el individuo
sino en su descendencia al lesionarse las células germinales
(mutaciones).
Según la dependencia de la dosis:
Efectos estocásticos: son aleatorios y pueden aparecer tras la
exposición de pequeñas dosis de radiación, estos sueles ser
efectos tardíos.
Efectos deterministicos o no estocásticos: necesitan una dosis
umbral para producirse, estos suelen ser efectos precoces.
Efecto luminiscente: ciertas sustancias como el wolframato de calcio
emiten luz al ser bombardeadas por los rayos x produciendo el
fenómeno que se conoce como fluorescencia. Algunas sustancias
siguen emitiendo luz durante un corto periodo de tiempo después de
haber cesado la radiación este fenómeno se llama fosforescencia. La
combinación de ambos constituye el efecto luminiscente
Efecto fotográfico: Impresionan y producen imágenes sobre las
películas fotográficas.
Efecto ionizante: Pueden ionizar los gases, excitación de los átomos y
cambios químicos de las moléculas de las sustancias que atraviesan. Un
átomo esta ionizado cuando ha perdido un electrón.
Densidades radiológicas
En una radiografía es posible encontrar 5 densidades radiológicas distintas:
Densidad Aire: los rayos X atraviesan el aire sin ninguna resistencia.
No hay absorción y toda la radiación emitida impresiona la placa y se
verá en la imagen cómo el tono más oscuro. Esta densidad se identifica
fácilmente por ser de color negro o radiolúcido. Dentro del organismo se
encuentra en los pulmones y en el interior del tubo digestivo.
Densidad Grasa: el tejido adiposo absorberá un mínimo de radiación,
pero algo mayor que el aire. Esta mínima atenuación, se traduce como
un tono algo gris, un poco más claro que el del aire. Se puede ver en el
tejido celular subcutáneo, en las interfases entre músculos y tejidos y
rodeando a los órganos intraabdominales y retroperitoneales.
Densidad Agua: Los tejidos blandos, que tienen una gran proporción de
agua, atenúan parcialmente el paso de los rayos X, en mayor proporción
que la grasa. En las radiografías se visualiza de color gris, más claro que
el tejido adiposo. Además de los músculos y tendones, la puedes ver en
el mediastino (corazón y grandes vasos), en órganos sólidos (hígado y
bazo) y en los órganos huecos que contienen líquido (vejiga, vesícula
biliar) o material semisólido (tubo digestivo).
Densidad Calcio: el calcio, tiene alto número atómico (20) y absorbe
gran proporción de la radiación recibida. La radiación que llega a la
placa es mínima y en la imagen el tejido se verá blanco. En la
descripción de la imagen, el término que debes usar es radiopaco. Es la
densidad característica del hueso normal. También puedes verla en
litiasis y estructura normales habitualmente radiolúcidas que se
calcifican (por ejemplo, los cartílagos costales).
Densidad Metal: no la encontrarás en el cuerpo humano en condiciones
normales. Los metales absorben aún más radiación que el calcio. En la
radiografía se verá de color blanco muy intenso. Es la densidad que se
presentan las prótesis, material de osteosíntesis, marcapasos y otros
dispositivos médicos. También se ve en los proyectiles, en las secuelas
de heridas por arma de fuego. Los contraste radiológicos orales o
intravenosos, presentan esta densidad porque contienen elementos de
alto número atómico
Proyecciones de radiográficas de tórax
Las proyecciones en las imágenes médicas se definen según el camino que ha
seguido la radiación desde la fuente externa hasta el receptor.
Postero-anterior (PA): la parte anterior del tórax estará en contacto con
la placa y la dirección del rayo será postero-anterior.
Lateral: La proyección se realiza apoyando el hemitórax izquierdo sobre
la película, identificándose claramente la columna dorsal y el esternón,
estructuras no visibles en la proyección PA. Esta proyección aporta
información sobre las áreas retroesternal y retrocardíaca, además de
una visión complementaria de la silueta cardíaca y de los hilios
pulmonares.
Antero posterior (AP): se suele realizar con un aparato de rayos X
portátil en pacientes graves que son incapaces de tolerar la
bipedestación, y en lactantes. En este caso el haz de rayos X atraviesa
al paciente desde su parte anterior a posterior. Es difícil su valoración
debido a que la distancia foco placa está reducida, creando el efecto de
magnificación de las estructuras cardiacas y existe un aumento normal
del flujo sanguíneo pulmonar que, unido a la ausencia de efectos
gravitatorios, produce una distribución homogénea del flujo desde el
vértice a la base.
Decúbito lateral (DL): Acostado del lado derecho para el DL derecho y
del lado izquierdo para el DL izquierdo, según el lado en el que se
sospeche patología. Mentón y ambos brazos por encima de la cabeza
para no tapar los pulmones. Es útil para diagnosticar derrames pleurales
subpulmonares, diferenciar derrame de engrosamiento pleural y evaluar
derrames loculados.
Lordótica: se utiliza, en casos de duda, para estudiar el lóbulo medio o
la língula, y para el estudio de los vértices pulmonares; sin embargo es
una proyección que dificulta la valoración de otros territorios anatómicos
y produce notables distorsiones anatómicas.
Espiración: se utilizan para la valoración de neumotórax pequeños y
también en el estudio del atrapamiento aéreo.
Oblicuas: son útiles en la valoración de las costillas y se pueden utilizar
de forma complementaria en el análisis de falsas imágenes nodulares
pulmonares, lesiones cutáneas o hipertrofias articulares.
Criterios de calidad
Una imagen medica es de calidad si revela claramente los datos útiles para el
diagnostico del paciente. Hay una serie de factores a considerar para valorar
que una proyección es técnicamente correcta, utilizaremos la neumotecnia
CRIP.
• Centralización: El cuerpo del paciente debe de estar equidistante al
chasis de la placa.
• Rotación: Las clavículas equidistante al manubrio del esternón.
• Inspiración: Debemos contar el número de costillas visibles sobre
pulmón hasta las cúpulas diafragmáticas. En una proyección PA
correctamente inspirada debemos poder contar hasta 6-7 arcos costales
anteriores y 9-10 posteriores y los ángulos costo-diafragmáticos deben
tener una morfología en pico.
• Penetración: En una Rx correctamente penetrada la columna torácica
debe de verse a través de la silueta cardiaca, pero solo deben insinuarse
los espacios discales y no definirse completamente los cuerpos
vertebrales. Se deben visualizar a través de la silueta cardíaca menos
de 4 vertebras dorsales. Hoy en día esto es menos importante, ya que,
al ser la mayoría radiografías digitales, se puede modificar la ventana de
tal manera que la adecuemos a las estructuras que nos interesa ver.
Interpretación de la radiografía de tórax
Densidad magra: incluye piel, tejido celular subcutáneo y los músculos. En
cuello puede apreciarse la sombra (radiopaca) de ambos músculos
esternocleidomastoideos, en la axila la sombra del borde inferior de los
músculos pectorales. La sombra de ambas mamas es más claramente visible
en la mujer produciendo en algunas ocasiones aumento de densidad de las
bases pulmonares. En algunas personas la sombra redondeada de los pezones
se proyecta sobre los pulmones y puede inducir a error al simular lesiones
nodulares pulmonares
Densidad ósea: Debemos fijarnos en las costillas, escapulas, vertebras tanto
en su integridad y su simetría. Se buscan calcificaciones, malformaciones
óseas y fracturas. La calcificación de los cartílagos costales es común y
comienza sobre los 20 años y no tiene importancia patológica. Las costillas son
visibles en toda su longitud. La sombra de la escápula cuando se superpone al
pulmón puede simular condensaciones pulmonares. El esternón no es visible
en la proyección antero-posterior debido a la superposición con la silueta
cardiovascular, el manubrio esternal puede observarse en personas delgadas.
Normalmente las clavículas se observan en toda su longitud.
Densidad aire: se buscan los ángulos costofrénicos y costodiafragmaticos,
infiltrados pulmonares y la trama vascular.
Infiltrados pulmonares
Patrón Alveolar
El patrón alveolar se produce cuando se sustituye el aire del alveolo por
exudado o trasudado. La patología que causa más frecuentemente el patrón
alveolar en la urgencia son las infecciones respiratorias.
En la radiografía se manifiesta como un aumento de densidad con las
siguientes características:
• Nódulos acinares: nódulos de bordes mal definidos entre 5-10mm.
• Opacidades coalescentes: confluencia de diversos nódulos acinares a
través de los poros de Kohn y canales de Lambert.
• Bordes mal definidos / algodonosos: las opacidades presentan límites
difusos, sin respetar los segmentos a excepción de las cisuras (limite
pleural), que es lo que se conoce como limite pleural.
• Broncograma aéreo: radiolucencias tubulares en el interior de las
opacidades producidas por el aire en el interior de los bronquios no
afectados. En condiciones normales no distinguimos los bronquios, ya
que su contenido aéreo tiene la misma densidad que el aire que los
rodea.
• Alveolograma aéreo: pequeñas radiolucencias de morfología
redondeada en el seno de las opacidades que corresponden a alveolos
ocupados por aire.
• Borramiento de los vasos pulmonares: producido por la pérdida de la
interfase que se produce cuando el alveolo (espacio aereo) adquiere la
misma densidad que los vasos que los rodean.
• Volumen pulmonar conservado (o aumentado) : El aire es reemplazado,
no eliminado, a diferencia de las atelectasias donde observamos perdida
de volumen.
• Signo de la silueta: es el borramiento de los bordes de la silueta
cardíaca. Se produce por ocupación de la luz alveolar del parénquima
pulmonar cercano al corazón. Se basa en el hecho de que si dos
estructuras tienen la misma densidad y están en contacto sus contornos,
se borraran formando una única silueta. Así, cualquier opacidad
pulmonar que este en contacto con el borde cardiaco, aórtico o
diafragmático lo borrara. Es útil para la localización anatómica de las
lesiones.
Las lesiones alveolares se clasifican en localizadas, difusas y multifocales.
• Localizadas, se denominan así al patrón consolidativo limitado a lóbulos
específicos o segmentos. Las causas más frecuentes neumonía,
embolia pulmonar, tuberculosis, actelectasia, contusión pulmonar.
• Difusa, son consolidaciones que afectan a la práctica totalidad del
espacio aéreo. Se caracterizan por ser densidades difusas confluentes
con bordes mal definidos, distribución perihiliar en forma de alas de
mariposa, densidades nodulares mal definidas alrededor de la periferia
del proceso y pequeñas claridades intercaladas. Las causas más
habituales son edema pulmonar, sindrome de distres respiratorio del
adulto, neumonías atípicas, hemorragias difusas, adenocarcinoma,
linfoma, proteinosis alveolar, pulmonar.
• Multifocales, corresponden a consolidación del espacio aéreo de forma
parchada y múltiple. No se limitan a un solo segmento o lóbulo ni
confluyen en alas de mariposas. Las causas más habituales son
bronconeumonías, tuberculosis, tromboembolismo pulmonar, neoplasias
carcinoma bronquio alveolar.
Patrón intersticial
El intersticio pulmonar está formado por una red de fibras de tejido conectivo
que constituye el soporte del pulmón.
En condiciones normales, el intersticio pulmonar no es visible. Sin embargo,
existen múltiples entidades que afectan al intersticio, produciendo un aumento
de uno o varios de sus componentes que, en la Rx, se objetiva como un patrón
intersticial. Se divide en varios sub patrones o patrones secundarios:
Patrón lineal: se caracteriza por la existencia de líneas o rayas en el
parénquima pulmonar. Estas líneas se clasifican en A y B de Kerley.
Corresponden al engrosamiento de los septos interlobulillares debido a edema
o depósito tumoral, polvo orgánico, fibrosis. Se observan en la Rx de Tx como
imágenes lineales radiopacas, las B son horizontales de 1- 2 cm visibles en los
senos costodiafragmáticos más frecuentemente y van desde la superficie
pleural hacia el interior del pulmón. Las A son líneas que producen un patrón
reticular en el tórax, teniendo una dirección oblicua hacia el hilio, se observan
en el espacio retroesternal en la proyección lateral. Entre las causas más
frecuentes se destacan, edema agudo pulmonar, neumoconiosis, fibrosis
pulmonar, linfangitis carcinomatosa
Patrón nodular: son nódulos inferiores a 1 cm que se pueden localizar en el
intersticio axial o en el periférico. Pueden tener una distribución aleatoria,
linfática o centrolobulillar. Son frecuentes en la tuberculosis miliar, infecciones
por hongos, enfermedades metastasica de tiroides, melanoma, mama y
adenocarcinomas, sarcoidosis, silicosis, siderosis.
Patrón reticular: se produce por el engrosamiento grueso de los septos
intralobulillares. En la radiografía de tórax se presenta como la suma de
incontables opacidades lineales milimétricas formando una imagen de red. Es
un patrón muy frecuente en las enfermedades pulmonares infiltrativas difusas.
Lo producen entidades generalmente en la fase de cronicidad como son la
neumonia intersticial usual, enfermedades del colágeno, fibrosis pulmonar por
fármacos, asbestosis, neumonitis por hipersensibilidad crónica, neumonía
intersticial inespecífica, fibrosis por radiación, síndrome de distres respiratorio
del adulto, enfermedad quística pulmonar.
Patrón retículo-nodular: Es la suma de la intersección de múltiples pequeñas
opacidades lineales, creando el efecto de micromódulos superpuestos. Se
observa en sarcoidosis, linfangitis carcinomatosa, amiloidosis difusa.
Densidad liquida: se visualiza los arcos vasculares y se mide el índice
cardiotorácico.
Silueta cardiovascular: se debe valorar el tamaño y la forma. En el lado
derecho y de arriba abajo puede observarse: la sombra de la vena cava
superior (primer arco), parte de la aorta ascendente, aurícula derecha <5cm
que forma el borde cardíaco derecho (segundo arco), vena cava inferior en el
ángulo cardiofrénico. En el lado izquierdo y de arriba abajo puede observarse:
botón aórtico que es la prominencia alta de la silueta cardiovascular y mide de
0.5 a 3cm (primer arco), tracto de salida de la arteria pulmonar que debe ser
cóncavo/ rectilíneo (segundo arco), ventrículo izquierdo mide 8 cm (tercer
arco), la aorta descendente puede verse a través del corazón como una línea
paralela y lateral a la línea paravertebral. Hay factores constitucionales que
pueden alterar la forma de la silueta cardíaca, la misma puede ser más
alargada en personas delgadas y más horizontal y ancha en personas con
obesidad.
Índice cardiotorácico
El Índice cardiotorácico indica el tamaño del corazón según la relación del
diámetro transverso torácico con el diámetro transverso cardiaco, cuyo valor
normal es igual o inferior a 0.50 cm. Para medir el índice cardiotorácico:
1. Se traza una línea recta vertical que pase por el centro del tórax.
2. Perpendicular a ella trace una línea horizontal que la una con el contorno
extremo derecho del corazón que corresponde a la aurícula derecha (a),
y otra que la una con el contorno extremo izquierdo que corresponde
con el ventrículo izquierdo (B),
3. Trace luego una horizontal desde el contorno interno de la caja costal
derecha hasta el de la izquierda, pasando tangencialmente por el borde
superior del hemidiafragma derecho (C).
4. Sume las líneas A y B y divida por C y obtendrá el índice cardiotorácico.
Se considera cardiomegalia cuando es mayor de 0.50 cm. Se considera
cardiomegalia
Grado I cuando el ICT es de 0.51 a 0.54 cm.
Grado II cuando el ICT es de 0.55 a 0.59 cm.
Grado III cuando el ICT es de 0.60 a 0.64 cm.
Grado IV cuando el ICT es mayor de 0.65 cm.
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