ANTAGONISTA DEL RECEPTOR MINERALOCORTICOIDE( ARM)

MECANISMO DE ACCION:

La aldosterona juega un rol importante en la regulación de la homeostasis hidroelectrolítica y de la

presión arterial a través de la regulación del volumen extracelular, el tono vascular y el gasto
cardiaco.

Desde hace más de medio siglo, sabemos que la aldosterona produce en el tejido epitelial del riñón,
retención de sodio y agua y pérdida de potasio e hidrógeno. Sin embargo, en los últimos años, hay
evidencias que demuestran que la aldosterona también tiene efectos extrarrenales, independientes
de la angiotensina II, mediados por la activación de los receptores mineralocorticoides presentes en
el corazón, cerebro y vasos.

Recientemente se ha demostrado, tanto experimentalmente como en la práctica clínica, que el

incremento de la aldosterona es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la
enfermedad cardiovascular. Se han observado efectos deletéreos de la aldosterona como la
disfunción endotelial, fibrosis miocárdica e hipertrofia cardíaca, fibrosis perivascular y rigidez arterial,
fibrosis renal y disfunción renal, activación simpática
La espironolactona fue el primer antagonista del receptor mineralocorticoide que demostró reducción
del estrés oxidativo, mejoría de la disfunción endotelial,disminución de la activación de las
metaloproteinasas de la matriz y mejoría de la remodelación ventricular desarrollado en 1960. Ha
sido utilizado ampliamente para el tratamiento de la hipertensión, hiperaldosteronismo primario,
edema periférico e hipokalemia, Adicionalmente, se une a los receptores de andrógenos y de
progesterona, ocasionando trastornos menstruales en las mujeres y ginecomastia en los hombres .
La eplerenona, un derivado de la espironolactona al cual se agregó un grupo epóxido, se desarrolló
en 1987. A diferencia de la espironolactona posee una afinidad reducida para los receptores de
estrógenos y progestágenos, por lo que presenta una menor incidencia de los efectos adversos
sexuales

Grados de recomendación:
 En la guía AHA 2022 SON IA en paciente con falla cardiaca con fracción de eyección
reducida nyha clase II a IV es recomendado el inicio de un antagonista del receptor
mineralocorticoide ( espironolactona o eplerenone ) para reducir morbilidad y mortalidad , si
la TFG es mayor a 30 ml / min / 1.73 m2 y potasio sérico es menor a 5 meq / l . se
recomienda monitorizar potasio función renal .
 En la guía ESC 2021 Son recomendación IA en pacientes con falla cardiaca con fracción de
eyección reducida para reducir riesgo de hospitalización y muerte.

. 

RALES El efecto de la espironolactona sobre la morbilidad y la mortalidad en pacientes con

insuficiencia cardíaca grave
Publicado en N Engl J Med el 2 de septiembre de 1999

 Fue un estudio desarrollado con un total de 1663 pacientes de 195 centros en 15 países
fueron aleatorizados: 841 fueron asignados para recibir placebo y 822 fueron asignados
para recibir espironolactona

 El punto final primario del estudio fue la muerte por cualquier causa. Los criterios de
valoración secundarios incluyeron muerte por causas cardíacas, hospitalización por causas
cardíacas, la incidencia combinada de muerte por causas cardíacas u hospitalización por
causas cardíacas y un cambio en la clase de la NYHA. El efecto de la espironolactona
también se evaluó con el uso de seis variables de prealeatorización: fracción de eyección
del ventrículo izquierdo, la causa de la insuficiencia cardíaca, la concentración de creatinina
sérica, la edad, el uso de inhibidores de la ECA y el uso de digitálicos.

Criterios de inclusión:

Los pacientes eran elegibles para la inscripción si habían tenido insuficiencia cardíaca de clase III o
IV de la NYHA en el momento de la inscripción, habían recibido un diagnóstico de insuficiencia
cardíaca al menos seis semanas antes de la inscripción, estaban siendo tratados con un inhibidor de
la ECA (si se toleraba) y un diurético de asa, y tenían una fracción de eyección del ventrículo
izquierdo
de no más del 35 por ciento dentro de los seis meses anteriores a la inscripción

Criterios de Exclusión :

Los pacientes fueron excluidos del estudio si tenían una enfermedad cardíaca valvular operable
primaria (aparte de la regurgitación mitral o tricuspídea con síntomas clínicos debido a insuficiencia
cardíaca sistólica del ventrículo izquierdo), enfermedad cardíaca congénita, angina inestable,
insuficiencia hepática primaria, cáncer activo o cualquier enfermedad. enfermedad amenazante
(aparte de la insuficiencia cardíaca). Los pacientes que se habían sometido a un trasplante de
corazón o estaban en espera del procedimiento tampoco eran elegibles. Otros criterios de exclusión
fueron una concentración de creatinina en suero de más de 2,5 mg por decilitro y una concentración
de potasio en suero de más de 5,0 mmol por litro. 

Hubo 386 muertes en el grupo de placebo (46 por ciento) y 284 muertes en el grupo de
espironolactona (35 por ciento), lo que representa una reducción del 30 % en el riesgo de muerte

Un total de 314 muertes en el grupo de placebo (37 por ciento) y 226 muertes en el grupo de
espironolactona (27 por ciento) se atribuyeron a causas cardíacas, lo que representa una reducción
del 31 por ciento en el riesgo de muerte por causas cardíacas (riesgo relativo, 0,69; 95 intervalo de
confianza porcentual, 0,58 a 0,82; P<0,001).

 La reducción en el riesgo de muerte entre los pacientes del grupo de espironolactona se atribuyó a
riesgos significativamente menores tanto de muerte por insuficiencia cardíaca progresiva como de
muerte súbita por causas cardíacas
La reducción del 35 por ciento en el riesgo de hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia
cardíaca puede atribuirse a la capacidad de la espironolactona para reducir la fibrosis miocárdica y
vascular

En cuanto a la clase funcional , el grupo de placebo, la clase funcional del 33 por ciento de los
pacientes mejoró; no cambió en el 18 por ciento y empeoró en el 48 por ciento. En el grupo de
espironolactona, la condición del 41 por ciento de los pacientes mejoró; no cambió en el 21 por
ciento y empeoró en el 38 por ciento. La diferencia entre los grupos fue significativa (P<0,001 

En conclusión : el tratamiento con espironolactona redujo el riesgo de muerte por todas las causas,
muerte por causas cardíacas, hospitalización por causas cardíacas y el criterio de valoración
combinado de muerte por causas cardíacas u hospitalización por causas cardíacas entre los
pacientes que sufrieron insuficiencia cardíaca grave como resultado.
 La espironolactona también mejoró los síntomas de insuficiencia cardíaca, medidos por los cambios
en la clase funcional de la NYHA. Las reducciones en el riesgo de muerte y hospitalización se
observaron después de 2 a 3 meses de tratamiento y persistieron durante todo el estudio (media de
seguimiento, 24 meses.

 La hiperpotasemia grave que requería la interrupción del tratamiento fue poco frecuente.

EPHESUS TRIAL Eplerenona, un bloqueador selectivo de aldosterona, en pacientes con disfunción

ventricular izquierda después de un infarto de miocardio

Publicado en NEJM el 3 de abril de 2003

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a eplerenona (25 mg por día inicialmente, ajustados
a un máximo de 50 mg por día; 3313 pacientes) o placebo (3319 pacientes) además de la terapia
médica óptima. El estudio continuó hasta que ocurrieron 1012 muertes. 
Los puntos finales primarios fueron muerte por cualquier causa y muerte por causas
cardiovasculares u hospitalización por insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio, accidente
cerebrovascular o arritmia ventricular.
Los dos puntos de valoración primarios fueron el tiempo hasta la muerte por cualquier causa y el
tiempo hasta la muerte por causas cardiovasculares o la primera hospitalización por un evento
cardiovascular, incluida la insuficiencia cardíaca, el infarto agudo de miocardio recurrente, el
accidente cerebrovascular o la arritmia ventricular. Los criterios de valoración secundarios
principales fueron la muerte por causas cardiovasculares y la muerte por cualquier causa o cualquier
hospitalización.

Criterios de inclusión :
Pacientes con infarto agudo de miocardio documentado de acuerdo con los criterios
estándar; disfunción ventricular izquierda documentada por una fracción de eyección del ventrículo
izquierdo del 40 por ciento o menos en ecocardiografía, angiografía con radionúclidos o angiografía
del ventrículo izquierdo después del infarto agudo de miocardio índice y antes de la aleatorización; e
insuficiencia cardíaca documentada por la presencia de estertores pulmonares, radiografía de tórax
que muestra congestión venosa pulmonar o la presencia de un tercer ruido cardíaco. En pacientes
con diabetes que cumplían criterios de disfunción ventricular izquierda tras infarto agudo de
miocardio, no era necesario demostrar síntomas de insuficiencia cardiaca. Los pacientes recibieron
una terapia médica óptima, que podría incluir inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores
de angiotensina, diuréticos y betabloqueadores , así como terapia de reperfusión coronaria.

Criterios de exclusión

Los criterios importantes para la exclusión fueron el uso de diuréticos ahorradores de potasio, una
concentración de creatinina sérica de más de 2,5 mg por decilitro y una concentración de potasio
sérico de más de 5,0 mmol por litro antes de la aleatorización.

Un total de 478 pacientes en el grupo de eplerenona (14,4 por ciento) y 554 pacientes en el grupo de
placebo (16,7 por ciento) murieron . Las estimaciones de Kaplan-Meier de la mortalidad al cabo de
un año fueron del 11,8 % en el grupo de eplerenona y del 13,6 % en el grupo de placebo.

 El punto final de muerte por causas cardiovasculares u hospitalización por eventos cardiovasculares
fue alcanzado por 885 pacientes en el grupo de eplerenona (26,7 por ciento) y 993 pacientes en el
grupo de placebo (30,0 por ciento) .

Un total de 407 muertes en el grupo de eplerenona (12,3 % de los pacientes) y 483 muertes en el
grupo de placebo (14,6 % de los pacientes) se atribuyeron a causas cardiovasculares.
La reducción de la mortalidad cardiovascular fue similar para las causas más comunes: muerte
súbita por causas cardíacas, infarto agudo de miocardio e insuficiencia cardíaca. De estas
reducciones, la reducción en el riesgo de muerte súbita por causas cardíacas fue estadísticamente
significativa
 Hubo una reducción relativa del 15 % en el riesgo de hospitalización por insuficiencia
cardíaca con eplerenona, y hubo un 23 % menos de episodios de hospitalización por
insuficiencia cardíaca en el grupo de eplerenona que en el grupo de placebo .  La tasa de
muerte por cualquier causa o cualquier hospitalización fue un 8 por ciento más baja en el
grupo de eplerenona que en el grupo de placebo .

Conclusión :
La reducción de la mortalidad cardiovascular se debió en gran parte a una reducción del 21 % en la
tasa de muerte súbita por causas cardíacas.  Las reducciones en la tasa de muerte por insuficiencia
cardíaca progresiva e infarto agudo de miocardio fueron similares pero no significativas.  La
reducción en la tasa de hospitalización por eventos cardiovasculares se debió en gran parte a una
reducción del 15 por ciento en el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y una reducción
del 23 % en el número de episodios de hospitalización por insuficiencia cardíaca.  

EMPHASIS-HF Eplerenona en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y síntomas leves

Publicado en N Engl J Med el 6 de enero de 2011

Fue llevado a cabo con un total de 2737 pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II de la
NYHA y una fracción de eyección de no más del 35 % para recibir eplerenona (hasta 50 mg diarios)
o placebo, además de la terapia estándar recomendada para la fecha .
La eplerenona se inició con una dosis de 25 mg una vez al día y se aumentó después de 4 semanas
a 50 mg una vez al día (o se comenzó con 25 mg en días alternos y se aumentó a 25 mg al día, si la
TFG estimada era de 30 a 49 ml por minuto). por 1,73 m 2 ), siempre que el nivel de potasio sérico
no supere los 5,0 mmol por litro.
El resultado primario fue un compuesto de muerte por causas cardiovasculares o una primera
hospitalización por insuficiencia cardíaca. Los resultados secundarios adjudicados preespecificados
fueron hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte por cualquier causa, muerte por cualquier
causa, muerte por causas cardiovasculares, hospitalización por cualquier motivo y hospitalización
por insuficiencia cardíaca, entre otros

Criterios de inclusión :

Los criterios de elegibilidad fueron los siguientes: una edad de al menos 55 años, síntomas de clase
funcional II de la NYHA, una fracción de eyección de no más del 30 % (o, si es >30 a 35 %, una
duración del QRS de >130 mseg en el electrocardiograma), y tratamiento con un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina (ACE), un bloqueador del receptor de angiotensina (ARB), o
ambos y un betabloqueador (a menos que esté contraindicado) a la dosis recomendada o la dosis
máxima tolerada.

Criterios de exclusión :

Los criterios de exclusión clave fueron infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca de clase III
o IV de la NYHA, un nivel de potasio sérico superior a 5,0 mmol por litro, una tasa de filtración
glomerular (TFG) estimada de menos de 30 ml por minuto por 1,73 m 2 de superficie corporal , la
necesidad de un diurético ahorrador de potasio y cualquier otra afección coexistente clínicamente
significativa.

Resultados:
La muerte por causas cardiovasculares o la hospitalización por insuficiencia cardíaca (el resultado
primario) ocurrió en 249 pacientes (18,3 %) en el grupo de eplerenona y en 356 pacientes (25,9 %)
en el grupo de placebo
Se produjo muerte por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardíaca en 270 pacientes
(19,8 %) en el grupo de eplerenona en comparación con 376 pacientes (27,4 %) en el grupo de
placebo.
Murieron un total de 171 pacientes (12,5 %) en el grupo de eplerenona y 213 pacientes (15,5 %) en
el grupo de placebo. Un total de 147 muertes (10,8 %) en el grupo de eplerenona y 185 (13,5 %) en
el grupo de placebo se atribuyeron a causas cardiovasculares .
En el grupo de eplerenona, 408 pacientes (29,9 %) fueron hospitalizados por cualquier motivo, en
comparación con 491 (35,8 %) pacientes en el grupo de placebo .De los pacientes que recibieron
eplerenona, 164 (12,0 %) fueron hospitalizados por insuficiencia cardíaca, en comparación con 253
pacientes (18,4 %) que recibieron placebo.
 El número total de hospitalizaciones (incluidas la segunda y posteriores hospitalizaciones) también
fue menor en el grupo de eplerenona (750 frente a 961 en el grupo de placebo, para una reducción
del 24 %, al igual que el número total de hospitalizaciones por enfermedades cardiovasculares.
razones (509 vs. 699, para una reducción del 29 % ) y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca
(273 vs. 429, para una reducción del 38%; )

El número estimado de pacientes que necesitarían ser tratados para evitar que ocurra un resultado
primario, por año de seguimiento, fue 19 , y el número estimado necesario para tratar para posponer
una muerte, por año de seguimiento, fue de 51 .

Efecto de la Finerenona en los Resultados de la Enfermedad Renal Crónica en la Diabetes Tipo 2

FIDELIO-DKD

Publicado en NEJM 3 de diciembre de 2020

Un estudio con 5734 pacientes con ERC y diabetes tipo 2 en una proporción de 1:1 para recibir
finerenona o placebo. 

Criterios de elegibilidad:
Los pacientes elegibles eran pacientes mayores a 18 años con ERC Y DMT2 tratados con un
inhibidor de la ECA o ARB a la dosis máxima indicada ,tenían una proporción de albúmina a
creatinina urinaria de 30 a menos de 300, una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de 25 a
menos de 60 ml por minuto por 1,73 m 2 de superficie corporal y retinopatía diabética, o tenían un
cociente albúmina/creatinina en orina de 300 a 5000 y un TFG de 25 a menos de 75 ml por minuto
por 1,73 m 2. 

El resultado compuesto primario, evaluado en un análisis de tiempo hasta el evento, fue la

insuficiencia renal, una disminución sostenida de al menos un 40 % en la TFG desde el inicio o la
muerte por causas renales. El resultado compuesto secundario clave, también evaluado en un
análisis de tiempo hasta el evento, fue la muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio
no fatal, accidente cerebrovascular no fatal u hospitalización por insuficiencia cardíaca.

 Los pacientes debían tener un nivel de potasio sérico de 4,8 mmol por litro o menos en el momento
de la selección.

Resultados:
La incidencia del resultado compuesto primario de insuficiencia renal, una disminución sostenida de
al menos un 40 % en la TFGe desde el inicio o la muerte por causas renales fue significativamente
menor en el grupo de finerenona que en el grupo de placebo, ocurriendo en 504 pacientes (17,8 % )
y 600 pacientes (21,1 %), respectivamente
Las incidencias de los componentes del resultado primario fueron consistentemente más bajas con
finerenona que con placebo
**Después de 3 años, el número de pacientes que necesitaban ser tratados con finerenona para
prevenir un evento de resultado primario fue 29 . 

Los pacientes en el grupo de finerenona también tuvieron un riesgo significativamente menor de un

evento de resultado secundario clave (muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no
fatal, accidente cerebrovascular no fatal u hospitalización por insuficiencia cardíaca), que ocurrió en
367 pacientes (13,0 %) en el grupo de finerenona y 420 pacientes (14,8 %) en el grupo de placebo.

Conclusiones :
 Finerenona se asoció con una reducción 31 % mayor en la proporción de albúmina a
creatinina urinaria desde el inicio hasta el mes 4 que el placebo y a partir de entonces se
mantuvo una proporción media de albúmina/creatinina en orina más baja con finerenona que
con placebo

 En el presente ensayo, los pacientes con ERC y diabetes tipo 2 que recibieron finerenona
tuvieron un riesgo menor de un evento de resultado primario (insuficiencia renal, una
disminución sostenida de ≥40 % en la TFGe desde el inicio o muerte por causas renales)
que aquellos que recibieron recibió placebo.
  Los pacientes en el grupo de finerenona también tuvieron un menor riesgo de un evento de
resultado secundario clave (muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no
fatal, accidente cerebrovascular no fatal u hospitalización por insuficiencia cardíaca).
  Estos resultados sugieren que en pacientes con ERC y diabetes tipo 2, la finerenona puede
ser un tratamiento eficaz para la protección renal y cardiovascular.
 Es importante señalar que los beneficios de la finerenona se observaron después de 12
meses para el resultado renal y tan pronto como 1 mes para el resultado cardiovascular , y
estos beneficios persistieron durante todo el ensayo.

FIGARO-DKD  Eventos cardiovasculares con finerenona en enfermedad renal y diabetes tipo 2

Publicado en NEJM 9 de diciembre de 2021

Desde septiembre de 2015 hasta octubre de 2018, un total de 19 381 pacientes de 48 países se
sometieron a detección y 7437 pacientes se aleatorizaron
Criterios de inclusión :
Los pacientes elegibles eran adultos (≥18 años) con diabetes tipo 2 y ERC tratados con un inhibidor
del sistema renina-angiotensina (RAS) (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o
bloqueador del receptor de angiotensina) a la dosis máxima indicada en la etiqueta del fabricante
que no no causar efectos secundarios inaceptables. A los efectos del ensayo, la ERC se definió
según uno de dos conjuntos de criterios. El primer grupo incluía albuminuria persistente
moderadamente elevada (proporción de albúmina a creatinina en la orina [con la albúmina medida
en miligramos y la creatinina medida en gramos], de 30 a <300) y una TFGe (calculada con el uso de
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration fórmula) de 25 a 90 ml por minuto por 1,73
m 2(es decir, etapa 2 a 4 CKD). El segundo conjunto de criterios incluía albuminuria severamente
elevada persistente (proporción de albúmina a creatinina urinaria, 300 a 5000) y una eGFR de al
menos 60 ml por minuto por 1,73 m 2 (es decir, etapa 1 o 2 de CKD). Los pacientes debían tener un
nivel de potasio sérico de 4,8 mmol por litro o menos en el momento de la selección.

Criterios de exclusión :
Los pacientes que estuvieron altamente representados en el ensayo FIDELIO-DKD (es decir,
aquellos con una proporción de albúmina a creatinina en orina de 300 a 5000 y una TFGe de 25 a
<60 ml por minuto por 1,73 m 2 ; 4367 de 5674 pacientes [77,0 %]) fueron excluidos del ensayo
actual. 14 Otros criterios clave de exclusión fueron la insuficiencia cardíaca crónica sintomática con
una fracción de eyección reducida (es decir, una recomendación de clase 1A para el tratamiento con
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides)

Un total de 7437 pacientes fueron aleatorizados. Entre los pacientes incluidos en el análisis, durante
una mediana de seguimiento de 3,4 años, se produjo un evento de resultado primario en 458 de
3686 pacientes (12,4 %) en el grupo de finerenona y en 519 de 3666 (14,2 %) en el grupo de
placebo ,con el beneficio impulsado principalmente por una menor incidencia de hospitalización por
insuficiencia cardíaca . El resultado compuesto secundario ocurrió en 350 pacientes (9,5 %) en el
grupo de finerenona y en 395 (10,8 %) en el grupo de placebo .La frecuencia general de eventos
adversos no difirió sustancialmente entre los grupos. La incidencia de interrupción del régimen del
ensayo relacionada con la hiperpotasemia fue mayor con la finerenona .

CONCLUSIONES
Entre los pacientes con diabetes tipo 2 y ERC en estadio 2 a 4 con albuminuria moderadamente
elevada o ERC en estadio 1 o 2 con albuminuria severamente elevada, la terapia con finerenona
mejoró los resultados cardiovasculares en comparación con el placebo.

FIDELITY   Resultados cardiovasculares y renales con finerenona en pacientes con diabetes tipo 2
y enfermedad renal crónica: el análisis conjunto de
Publicado EUROPEAN HEART JOURNAL el 22 noviembre 2021
FIDELITY fue un metanálisis preespecificado que combinaba datos de pacientes individuales de
FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD. 

El objetivo era evaluar la relación entre el estadio de la enfermedad renal y la eficacia de la

finerenona en los criterios de valoración cardiovasculares y renales compuestos. 

El criterio principal de valoración para este análisis fue el tiempo transcurrido hasta la primera
aparición de una combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, accidente
cerebrovascular no mortal u hospitalización por insuficiencia cardíaca, y su relación con las
categorías tasa de filtrado glomerular . 
El criterio de valoración secundario fue el tiempo transcurrido hasta la primera aparición de una
combinación de insuficiencia renal, disminución de la TFGe en un 57 % o más desde el inicio
sostenida durante al menos cuatro semanas, o muerte renal, y su relación con las categorías de
TFGe y la proporción de albuminuria y creatinuria en orina .
Un total de 13.026 pacientes fueron seguidos durante una mediana de 3,0 años. El criterio de
valoración cardiovascular compuesto ocurrió en 825 (12,7 %) pacientes que recibieron finerenona y
939 (14,4 %) que recibieron placebo. La finerenona redujo el riesgo de este resultado en un 14 % en
comparación con el placebo .
El criterio de valoración renal compuesto ocurrió en 360 (5,5 %) pacientes que recibieron finerenona
y 465 (7,1 %) que recibieron placebo. El riesgo de este resultado fue un 23 % menor con finerenona
que con placebo . Todos los componentes del resultado renal compuesto fueron significativamente
más bajos con finerenona que con placebo, excepto la muerte renal que ocurrió con poca frecuencia
para hacer una comparación entre grupos.
Con respecto a la seguridad, los resultados fueron generalmente similares entre los brazos de
tratamiento. La hiperpotasemia fue más frecuente con finerenona (14,0 %) que con placebo (6,9
%). Sin embargo, la interrupción permanente del tratamiento debido a la hiperpotasemia fue poco
frecuente (1,7 % en el grupo de finerenona frente a 0,6 % en el grupo de placebo).