CASO CLINICO
Paciente de 60 años que acude a urgencias por sensación de dificultad respiratoria. Se
observa edemas en extremidades inferiores. Se realiza una entrevista con el paciente
donde refiere que apenas ha orinado en los últimos días. Tras la realización de pruebas
diagnósticas, como exámenes de laboratorio (analítica sanguínea y análisis de orina)
se comprueba que urea y creatinina se encuentran elevadas en sangre. Tras derivar al
paciente a la planta de urología y realizar una ecografía se confirma el diagnóstico de
insuficiencia renal aguda. Se realiza una valoración de enfermería y se lleva a cabo un
plan de cuidados
Datos clínicos:
Alergias: Ninguno
Hábitos tóxicos:
o fumador 1-3 cigarrillos por día
o Ingesta de alcohol diaria: solo en ciertas ocasiones
Medicación habitual:
o Enalapril 40 mg 7am diario
Antecedentes familiares: Padre carcinoma pulmonar, Madre HTA y dislipemia
Antecedentes personales: HTA.
SIGNOS VITALES
Presión Arterial: 145/85
Frecuencia Cardiaca: 77 ppm
Frecuencia Respiratoria: 18 rpm
Temperatura axilar: 36,4ºC
Saturación de O2: 92% basal durante el ingreso.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Talla: 1,65 m
Peso: 73 kg
Otros:
Paciente consciente y orientado
Disnea, saturación respiratoria 92%
No alteraciones en ECG
Edemas en miembros inferiores ++
DIAGNÓSTICOS NANDA
Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195) r/c disfunción renal
Deterioro de la eliminación urinaria (00016) r/c retención de
líquidos
Mantenimiento inefectivo de la salud (00099) r/c falta de
expresión de interés por mejorar las conductas de cuidado de
salud
Insomnio (00095)r/c ansiedad y cambios en el estado de salud
Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195) :riesgo por cambio en
los niveles de electrolitos séricos que pueden comprometer la
salud
NOC:
Función renal (0504): Capacidad de los riñones para regular los
líquidos corporales, filtrar la sangre y eliminar los productos de
desecho a través de la formación de orina.
Detección del riesgo (1908): Acciones personales para identificar
las amenazas contra la salud personal.
Equilibrio hídrico (0601): Equilibrio de agua en los compartimentos
intracelulares y extracelulares del organismo
NIC:
Manejo de líquidos/electrolítico (2080): regular y prevenir las complicaciones
derivadas de la alteración de los niveles de líquidos y/o electrolitos
ACTIVIDADES:
Informar al paciente y la familia sobre el fundamento de las
restricciones de líquidos, las medidas de hidratación o la
administración suplementaria de electrolitos, según corresponda.
Comprobar si los niveles de electrolitos en suero son normales, si
existe disponibilidad
Monitorizar cambios en el estado respiratorio o cardíaco que
indiquen sobrecarga de líquidos o deshidratación
Monitorización de electrolíticos (2020): Recogida y análisis de los datos del
paciente para regular el equilibrio de electrolitos
ACTIVIDADES
Vigilar el nivel sérico de electrolitos
Observar si hay manifestaciones neurológicas de desequilibrios de
electrolitos (alteración del nivel de consciencia y debilidad)
Vigilar osmolaridad sérica y urinaria
Terapia de hemodiálisis (2100): Manejo del paso extracorpóreo de la sangre
del paciente a través de un dializador:
ACTIVIDADES:
Explicar el procedimiento de hemodiálisis y su finalidad
Registrar los signos vitales basales: peso, temperatura, pulso,
respiraciones y presión arterial
Utilizar una técnica estéril para iniciar la hemodiálisis y para la
inserción de la aguja y las conexiones del catéter
Finalizar diálisis de acuerdo con el protocolo
Deterioro de la eliminación urinaria (00016) : disfunción en la
eliminación urinaria
NOC:
Eliminación urinaria (503): Recogida y eliminación de la orina
Función renal (0504): Capacidad de los riñones para regular los
líquidos corporales, filtrar la sangre y eliminar los productos de
desecho a través de la formación de orina.
Control de síntomas (1608): Acciones personales para minimizar
los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y
emocional
NIC:
Sondaje vesical (580): Inserción de una sonda en la vejiga para el drenaje
temporal o permanente en la orina
ACTIVIDADES:
Explicar el procedimiento y fundamento del sondaje
Mantener una técnica aséptica estricta
Monitorizar entradas y salidas
Manejo de la eliminación urinaria (590): Mantenimiento de un esquema de
eliminación urinaria óptimo
ACTIVIDADES:
Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia,
consistencia, olor, volumen y color, según corresponda
Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria
Anotar la hora de la última eliminación urinaria, según corresponda
Cuidados del catéter urinario (1876): Actuación ante un paciente con un equipo
de drenaje urinario
ACTIVIDADES:
Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin
obstrucciones
Mantener la permeabilidad del catéter urinario
Cambiar el catéter urinario con regularidad según lo indique el
protocolo del centro
Manejo de la eliminación urinaria (590): Mantenimiento de un esquema de
eliminación urinaria óptimo
ACTIVIDADES:
Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia,
consistencia, olor, volumen y color, según corresponda
Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria
Anotar la hora de la última eliminación urinaria, según corresponda
Cuidados del catéter urinario (1876): Actuación ante un paciente con un equipo
de drenaje urinario
ACTIVIDADES:
Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin
obstrucciones
Mantener la permeabilidad del catéter urinario
Cambiar el catéter urinario con regularidad según lo indique el
protocolo del centro
