PERMISO PARA TRABAJO EN EXCAVACIONES
SI NO
¿EXISTE OTRA MANERA DE REALIZAR EL TRABAJO QUE EVITE LA REALIZACIÓN DEL MISMO?
Fecha
Año Mes Día
1. Datos básicos de la operación (Diligencie en letra legible con lapicero todas las preguntas sin excepción)
1.1 Validez del Permiso de trabajo:
El trabajo puede ejecutarse entre las horas especificadas aquí, las extensiones fuera de estos Hora de
Hora de inicio:
tiempos deben ser re-autorizadas. finalización:
1.2 Permiso concedido a:
Nombre y Apellidos Ejecutores Documento de identidad Empresa Firma
CC
CC
CC
CC
CC
CC
1.3 Responsable del trabajo:
Proceso / área Cargo
Nombre y apellidos:
Nombre y apellidos:
2. Tipo de trabajo a realizar
2.1 Descripción de la operación
2.2 Ubicación Exacta
Interior de la empresa Exterior de la empresa
2.3 Duración de la Operación
Inspección Limpieza Mantenimiento Preventivo
Mantenimiento Correctivo Montaje e instalación Mantenimiento Locativo
2.4 Tipo de labor
2.4 Tipo de labor
Otra labor (especifique):
2.5 Tipo de trabajo en Excavaciones Excavación Superficial Excavación Profunda Pila
2.6 Profundidad en metros
3. Identificación de riesgos y Peligros
SI NA SI NA SI NA
Golpeado por objeto en movimiento Contacto con temperaturas extremas Derrames
Golpeado por carga suspendida Contacto con Sustancias Tóxicas Sobre esfuerzo
Golpeado contra un objeto o estructura Contacto con fluidos a presión Derrumbes, Rodaduras
Caída al mismo nivel Atrapamiento del cuerpo/partes de él Accidente de Tránsito
Caída a distinto nivel Proyección de Partículas Poca visibilidad
Contacto con energía eléctrica Explosión Vientos
Contacto con equipos energizados Intoxicación Lluvias
Otros (especifique):
4. Equipos de seguridad y elementos de protección personal básicos
SI NA SI NA SI NA
Casco con barbuquejo Respirador cara completa Traje para sustancias químicas
Protección auditiva Mascarilla para material particulado Mangas
Protección visual Guantes (de acuerdo al riesgo) Delantal
Protección facial Chaleco Reflectivo Botas de seguridad
Respirador de media cara Traje impermeable Ropa de trabajo
Otros (especifique):
5. Sistema de protección Anticaídas
SI NA SI NA SI NA
Punto de anclaje fijo Eslinga tipo en Y Arnés cuerpo completo
Punto de anclaje móvil Eslinga de posicionamiento Ascendedores
Línea de vida vertical Conectores (Mosquetones, Ganchos) Descendedores (Stop, Ocho, Barras)
Línea de vida horizontal Bloqueadores Anticaídas (ID, Grigri) Poleas
Otros (especifique):
6. Aspectos Generales SI NA
6,1 El personal del área potencialmente afectada fue notificado del trabajo a realizar
6,2 Fueron comunicadas las responsabilidades al ejecutor del permiso de trabajo
6,3 Se le informaron al ejecutor del permiso de trabajo las condiciones para interrumpir el permiso
6,4 Se le informaron ejecutor del permiso de trabajo los cambios que afectan la seguridad del trabajo
El trabajo en excavaciones, está asociado con otros trabajos de alto riesgo que Espacio Energías
6,5 Caliente Alturas
requieran permiso de trabajo Confinado Peligrosas
6,6 El área de trabajo está limpia, ordenada y con accesos libres
6,7 El área de trabajo dispone de la ventilación requerida por la tarea
6,8 Las instalaciones eléctricas portátiles se encuentran en buen estado
6,9 Está delimitada la zona de trabajo y movimiento de equipos
6,10 Las superficies de trabajo se encuentran en buenas condiciones
7. Aspectos Específicos SI NA
7,1 Se han asegurado todas las energías peligrosas asociadas al sistema (neumáticas, térmica, eléctrica, mecánica, química, hidráulica, entre otras.)
7,2 Se ha purgado o limpiado el sitio de trabajo
7,3 Se ha ventilado suficientemente el área
7,4 El área se ha bloqueado con barreras y/o cinta para prevenir la entrada no autorizada y sin intención de empleados a la excavación
7,5 Los accesorios de iluminación son seguros o a prueba de explosión en caso de ser requeridos
7,6 Están disponible en el sitio equipos de rescate de emergencias (arnés, cuerdas, etc.)
7,7 Está disponible en el sitio un botiquín de primeros auxilios
7,8 Hay algún sistema de comunicación entre el Acompañante y los ejecutores que ingresan al espacio confinado
7,9 Se necesita ventilación mecánica para obtener una atmósfera segura
7,10 Los equipos de combustión interna, compresores de gas y equipo de soldadura están fuera de la excavación y una distancia mínima de 2 metros del orificio de entrada
7,11 Se ha verificado el terreno para establecer el tipo de comportamiento que pueda tener y la inestabilidad del mismo.
7,12 ¿Se ha verificado que no existan grietas o desprendimientos de material en paredes?
7,13 ¿Se identificaron fuentes de vibración que afecten la estabilidad de capas excavadas?
7,14 ¿Se dispone de apuntalamiento o entibado para excavaciones mayores a 1.50 metros?
7,15 ¿Se dispone de bomba para remoción de agua?
7,16 ¿Se dispone de medios de escape (escaleras) a distancias no mayores a 7.60 metros?
7,17 El material excavado, materiales y equipos han sido colocados al menos a 1 m de los bordes de la excavación?
7,18 Las escaleras utilizadas en las excavaciones están aseguradas y se proyectan 1 m sobre el extremo de la excavación?
La atmósfera dentro de la excavación ha sido evaluada donde existe una posibilidad razonable de una deficiencia de oxígeno, presencia de combustible u otro
7,19 contaminante que exponga a los trabajadores a un riesgo?
Se ha provisto de ventilación para proteger a los trabajadores ante la exposición en una atmósfera que contenga gas inflamable con un exceso del 10% del limite menor
7,20 de explosividad del gas?
8. Medición ambiental inicial (verificar el gas aplicable de acuerdo al trabajo)
No
Gas Nivel requerido Resultado de la medición inicial Cumple Observaciones
cumple
8,1 Oxigeno Entre 19.5 y 23.5 %
8,2 Limite Inferior de Inflamabilidad 0%
8,3 Monóxido de carbono 10 PPM
8,4
8,5
8,6
Nota: En caso de incumplimiento se debe corregir la condición insegura antes de ingresar al espacio confinado o suspender el permiso de trabajo.
SI NO NA
8,7 ¿ Se requiere monitoreo continuo ?. (en caso de responder SI, registrar los datos en el punto 9)
9. Monitoreo continuo
RESULTADOS MEDICIONES
Gas Medición 1 Hora Medición 2 Hora Medición 3 Hora Medición 4 Hora OBSERVACIONES
9,1 Oxigeno
9,2 Limite Inferior de Explosividad (LEL)
9,3 Monóxido de carbono
9,4
9,5
9,6
10. Autorización
Comprendo las precauciones que deben ser tomadas y Certifico que inspeccioné el sitio de trabajo y verifiqué las precauciones de seguridad requeridas, por lo tanto autorizo la
me comprometo a que la ejecución del trabajo se realización del trabajo.
desarrolle dentro de las normas de seguridad establecidas
y velar por que sean cumplidas a cabalidad.
Comprendo las precauciones que deben ser tomadas y
me comprometo a que la ejecución del trabajo se
desarrolle dentro de las normas de seguridad establecidas
y velar por que sean cumplidas a cabalidad. Nombre Emisor Nombre Acompañante
Firmas Ejecutores Ver numeral 1.2. Firma Emisor Firma Acompañante
11. Seguimiento o Cancelación del trabajo
Hora: Hora: Hora:
Nombre: Nombre: Nombre:
Observaciones: Observaciones: Observaciones:
12. Cierre del Permiso
SI NO NA SI NO NA
12.1 Todo el trabajo se completó 12.4 El trabajo se revisó
12.2 El área quedó ordenada y limpia 12.5 La señalización y demarcación utilizadas fueron retiradas
Se avisó al personal interesado sobre la culminación de las
Se entrego el área al cargo responsable
12.3 actividades 12.6
Certifico que inspeccione personalmente el área de trabajo, el orden , el aseo, los equipos en que se realizo el trabajo y que se reciben a conformidad.
Nombre Responsable del
Nombre Emisor
Trabajo
Firma Firma
13. Observaciones
14. Teléfonos de emergencia
ARL POSITIVA 01800 0111 170 Línea de emergencias 123
MANTENGA ESTE PERMISO EN UN LUGAR VISIBLE DEL ÁREA DE TRABAJO EN LA QUE DESARROLLA LA OPERACIÓN
MANTENGA ESTE PERMISO EN UN LUGAR VISIBLE DEL ÁREA DE TRABAJO EN LA QUE DESARROLLA LA OPERACIÓN
