ACTA DE INCIDENCIA DRE CAJAMARCA UGEL CAJAMARCA 12082 IE SACO OLIVEROS - CAJAMARCA Siel caso esté reportado en el Portal del SiseVe, indicar fecha ..Qd..1.A%.. YN" Reporte recta sctual [27 | 05 [2022] —Tipode Reporte: A.Aduitoa excolar( 8. Entre escolares (Xx) (ddimmiario) C. Escolar aadulto( ) D.Entre adultos ( ) 2. Datos deta persona intormante det caso: TA. Apap. 2Aabeedn. Nombres y apeios Padre () Madre{ ) Hermana/o( ) Estudiante (\ Docente( ) Otros ( } Especifique.... ont... f¢ _ Domi: . Teistone:..LPLOA LICE. ier Vesquer Hearne GerbondChedy Reh eel Horgan Lbeabeied Cases... (nombre completo, si deruncia es por violencia sexuel anotar inal) 42 roe GEO T Gee AIST PY Esad Sexo: M (9) F ( } GradoiSeccion Tuma M04 TC) N() Teléfono .86 3527720 9.26028: 3. Datos de la supuesta persona agredida: 2 Discapacidad Si ( ) No (} Especificar .. 4. Datos del presunto agresoro (Incuir ms si es necesario}: Estudiante 1 Nombresy spetdos: ..Caaciel... Cases Regehr onan E606 sn $B noe $040 M (9 FC) Estudiante del mismo grado a Estudiante mayor( ) Estudiante menor ( ) GradoiSeccién 4A... Tumo: M(.)T() NC) Estudiante 2 ded: 4.2. Aas. Eseciarte et mien ina) Bchcarte ray) Enlrnrmaor{ } rantersin AVA.” timeeM(}%1 VNC) Nombres y apetides:... 42/0 Sexo. Mad FO) Adulto 1 Director ( ) Docente ( } Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro: Especifique : Nombres y apelios: Edd aes enee Sex: M()F () ONE: Adulto 2 Director ( ) Docente ( } Administrative ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro: Especifique Nombres y apetidos: . ONE: Sona ne pip ent Fisico Sexual Verbal Bullying Ciberbullying Otro: Edad. .. Sexa:M()F ()6. Indagacién de ta denuncia: {Qué pasé? Aaabees, bate .tth,.clets....eh | : tote. ¢.. bes Tek {Donde pass? Ertl ddl ud. {undo pas6 (echa y hora)? mw hie, O82 OF BOE Vi "Langone inl visimpuni tani pite? Sh No Centra de salud ‘Consuitorio particular Clinica Hospital Dormiciio de la atencién médica: ..-panuaynsnenes | | Quisn acompafa alfa escolar: Padre Madre Hermanoia Tiola | Otro Especifique .. Nombre del acompatiante: 2... Domiciio, Teléfono: ... nse Correo alectrénico: 8, Medidas adoptad Especitique wx Talo... Cenusrse..000..th ego l, resllech.2l deualsecenten BEE. ih a dlvomes mas ye dxrve..Mendd...del atic Pe ee Oe soprano del docente 0 personal administrative implicado en la camisén del hecho. sii Wo ; ‘Se denuncid el caso en: Ministerio Publica : PNP Nombre yfrma de responeable del registro IE ohne y firma del denunciante re firma del Director de ta IE@Esaco OUVEROS ‘ASTEMA HEUCOIDAL ACTA DE COMPROMISO: VIOLENCIA ENTRE ESTUDIANTES CODIGO DE CASO INGRESADO AL SISEVE: En [a institucién educativa SACO OLIVEROS - CAJAMARCA sito en Jr. Juan XXII N° 132, perteneciente a la UGEL CAIAMARCA, de la DRE de CAIAMARCA, a los...‘ dias del mes siendo las./3.....horas, se reunieron: no Cay a) Directivo de la institucién educativa Saco Oliveros — Cajamarca, omar. WU. Cobre Cavs. b) Padres de familia Ang. A 6am SSO ea OAS ¢) Estudiantes: (consignar solo las iniciales de sus nombres y apellidos, nivel educativo, grado y seccién) ve descripcién del ca wel i Z as ea Gaanle lo pabdrban y CAG Gus tes Nelamed Quienes se comprometen a: Grvapondien Des nus Su mene, eR fe ee ey lo detone, Glo Seep Dose Ri Fadsnea DA Plea Bee er Swleamento Saleen De FOAABZAZ