Limitación de soporte vital.

Cuidados paliativos y final de vida en UCI – Olga Rubio Sanchiz, Lara Ventura Pascual
Rev Bio y Der. 2020; 48: 81-93

Revista de Bioética y Derecho

Perspectivas Bioéticas
[Link] - ISSN 1886-5887

DOSSIER SOBRE BIOÉTICA Y MEDICINA INTENSIVA

Limitación de soporte vital. Cuidados paliativos y final de vida
en UCI

Limitation of life support. Palliative care and end of life in ICU

Limitació de suport vital. Cures pal·liatives i final de vida a l’

UCI

OLGA RUBIO SANCHIZ, LARA VENTURA PASCUAL *

* Olga Rubio Sanchiz. Médico intensivista Servicio Medicina Intensiva Hospital Sant Joan de Déu. Althaia Xarxa
Hospitalaria Universitaria de Manresa (España). Email: 32994ors@[Link].
* Lara Ventura Pascual. Médico intensivista Servicio Medicina Intensiva Hospital Sant Joan de Déu. Althaia
Xarxa Hospitalaria Universitaria de Manresa (España). Email: laravepa3@[Link].

Copyright (c) 2020 Olga Rubio Sanchiz, Lara Ventura Pascual

Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0
Internacional.
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Resumen
La misión de los cuidados intensivos es restaurar la situación basal de salud libre de discapacidad severa
atendiendo al principio bioético de beneficencia, respetando la dignidad y voluntad del paciente de ser
tratado lo que vendría a ser atender al principio bioético de autonomía, y realizando todo esto de una forma
adecuada a la mejor evidencia actual, justa y sostenible atendiendo a los principios de no maleficencia y de
justicia. Cuando no es posible es cuando los profesionales tienen la obligación ética de iniciar un diálogo de
manera respetuosa y prudente con el paciente y/o la familia y el resto de profesionales implicados
(atención primaria, enfermería, especialistas...etc.) de cara a llegar a un consenso sobre limitar los
tratamientos de soporte vital y/o adecuar los cuidados y continuar el tratamiento con un plan terapéutico
de cuidados dirigidos al confort, control de síntomas y a mejorar la calidad de vida (Plan de cuidados
paliativos) para preservar la dignidad del paciente, evitar el sufrimiento y proporcionar un tratamiento
compasivo de soporte y acompañamiento durante el proceso de muerte si se diera el mismo atendiendo al
paciente y a la familia con el máximo cuidado y respeto en un marco de humanización de la salud. Atender
de forma excelente el final de la vida significa dignificar a las personas que están pasando por ese proceso,
aportar un valor extraordinario de humanidad y debe ser un objetivo prioritario actual en nuestro quehacer
diario en las unidades de cuidados intensivos.
Palabras clave: Final de vida; limitación de tratamientos; cuidados paliativos; duelo.

Abstract
The mission of intensive care is to restore the baseline health situation free of severe disability by following
the bioethical principle of beneficence, respecting the dignity and willingness of the patient to be treated
what would be to attend to the bioethical principle of autonomy, and doing all this in a manner appropriate
to the best current, fair and sustainable evidence, taking into account the principles of non-maleficence and
justice. When it is not possible, it is when professionals have the ethical obligation to initiate a dialogue in a
respectful and prudent manner with the patient and / or the family and the rest of the professionals
involved (primary care, nursing, specialists ... etc.) Face to reach a consensus on limiting life support
treatments and / or adapt care and continue treatment with a therapeutic plan of care aimed at comfort,
symptom control and improving the quality of life (Palliative Care Plan) to preserve the dignity of the
patient, avoid suffering and provide a compassionate support and support during the death process if the
same were given to the patient and the family with the utmost care and respect in a framework of
humanization of health. Addressing the end of life in an excellent way means dignifying the people who are
going through this process, providing an extraordinary value of humanity and must be a current priority in
our daily work in the intensive care units.
Keywords: End of life; limitation of treatments; palliative care; grief.

Resum
La finalitat de la vigilància intensiva és restaurar la situació basal de salut lliure de discapacitat severa atenent
al principi bioètic de beneficència, respectant la dignitat i voluntat del pacient de ser tractat, cosa que vindria
a ser atendre al principi bioètic d'autonomia, i realitzant tot això d'una forma adequada a la millor evidència
actual, justa i sostenible, atesos els principis de no maleficència i de justícia. Quan tot això no és possible és
quan els professionals tenen l'obligació ètica d'iniciar un diàleg de manera respectuosa i prudent amb el
pacient i/o la família i amb la resta de professionals implicats (atenció primària, infermeria, especialistes...etc.)
de cara a arribar a un consens sobre limitar els tractaments de suport vital i/o adequar les cures i continuar el
tractament amb un pla terapèutic de cures dirigides al confort, el control de símptomes i a millorar la qualitat
de vida (Pla de Cures Pal·liatives) per a preservar la dignitat del pacient, evitar el sofriment i proporcionar-li
un tractament compassiu de suport i acompanyament durant el procés de mort, atenent el pacient i a la família
amb la màxima cura i respecte en un marc d'humanització de la salut. Atendre de forma excel·lent el final de
la vida significa dignificar les persones que estan passant per aquest procés, aportar un valor extraordinari
d'humanitat i ha de ser un objectiu prioritari actual en el nostre quefer diari en les unitats de vigilància
intensiva.
Paraules clau: Final de vida; limitació de tractaments; cures pal·liatives; dol.

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1. Introducció n

Los servicios de medicina intensiva son áreas específicas dotadas de tecnología y profesionales
especializados que ponen los medios convenientes (humanos y técnicos) necesarios de forma
adecuada para restablecer la salud de las personas dentro de los hospitales. Por tanto, la misión
de los cuidados intensivos es devolver al paciente a una situación basal de salud libre de
discapacidad severa atendiendo al principio bioético de beneficencia, respetando la dignidad y
voluntad del paciente de ser tratado, lo que vendría a ser atender al principio bioético de
autonomía, y realizando todo esto de una forma adecuada a la mejor evidencia actual, justa y
sostenible, atendiendo a los principios de no maleficencia y de justicia.

Cuando no es posible la restauración de la salud del paciente (situación de irreversibilidad),

o no es posible la supervivencia con calidad de vida mínima aceptable es cuando los profesionales
tienen la obligación ética de iniciar un diálogo de manera respetuosa y prudente con el paciente
y/o la familia y el resto de profesionales implicados (atención primaria, enfermería,
especialistas...etc.) de cara a llegar a un consenso sobre limitar los tratamientos de soporte vital
y/o adecuar los cuidados y continuar el tratamiento con un plan terapéutico de cuidados dirigidos
al confort, control de síntomas y a mejorar la calidad de vida (plan de cuidados paliativos) para
preservar la dignidad del paciente, evitar el sufrimiento y proporcionar un tratamiento compasivo
de soporte y acompañamiento durante el proceso de muerte, si se diera el mismo, atendiendo al
paciente y a la familia con el máximo cuidado y respeto en un marco de humanización de la salud.

Los cuidados intensivos y los cuidados paliativos no son por tanto disciplinas excluyentes,
sino que son complementarias y cada vez deberían estar más presentes en nuestro quehacer
diario en las unidades de cuidados intensivos (1).

2. Estado actual de la Limitació n de Tratamientos de Soporte Vital

en UCI

A pesar de que las decisiones de Limitación de Tratamientos de Soporte Vital (LTSV) son
frecuentes en nuestras unidades de Críticos, y están éticamente aceptadas como una buena
práctica clínica e inclusive un estándar de calidad, no existe un consenso claro definido que
explicite como se deberían llevar a cabo estas decisiones a nivel individual, aunque la sociedad de
cuidados intensivos ha publicado unas recomendaciones al respecto que están en vías de revisión
actualmente (2).

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Las decisiones están profundamente influenciadas por las predicciones clínicas sobre el
pronóstico de los pacientes ya que los profesionales basan sus pronósticos según su propia
experiencia o en estudios unicéntricos o multicéntricos de patologías específicas. También se
decide según escalas de gravedad que utilizan múltiples variables y son de ayuda asociadas a otros
sistemas de medición pronóstica, pero en general no existe una herramienta clara y única que
ayude a la toma de decisiones, siendo más un conjunto de ellas las que ayudan a iniciar el
planteamiento de LTSV.

Debido a todos estos factores, la predicción acerca de la supervivencia individual del

paciente es problemática. Se ha verificado que el 70% de los pacientes que han sobrevivido a un
ingreso en la UCI y sus familias confirman que volverían a ingresar en la UCI, aunque solo fuera
para aumentar un mes la supervivencia (3).

A nivel profesional, la percepción de la muerte como fracaso médico y el aferrarse a

mantener ciertas actitudes terapéuticas como mecanismo de escape para no afrontar lo inevitable,
son dos actitudes que precisan ser modificadas.

Existen diferentes valoraciones entre pacientes, familias y clínicos que pueden diferir en lo
que se podría considerar “buena muerte”. Por lo tanto, el pronóstico clínico es importante para
los pacientes y para las familias, sobre todo cuando hay desacuerdos con los pronósticos ofrecidos
para ellos, y deben ser debatidos.

En el mismo sentido los valores de los pacientes y la familia son importantes para el
pronóstico en una decisión de final de vida, por eso se preconiza cada vez más la toma de
decisiones compartida (4).

Actualmente es prioritario disminuir la variabilidad en la asistencia médica y llegar a

consensos de los aspectos más relevantes y el estudio WELPICUS ya pone de manifiesto que existe
consenso en ciertos aspectos como el consentimiento informado, el no inicio y la retirada de
soportes vitales, requerimientos legales, terapias de UCI, reanimación cardiopulmonar, toma de
decisiones compartidas, muerte cerebral, y cuidados paliativos (5).

La existencia de protocolos que sirvan de guía de actuación y que aclaren las obligaciones
en estas situaciones es positiva pues facilita la toma de decisiones, disminuye la variabilidad, y
favorecen a la vez la seguridad jurídica de los profesionales.

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3. Toma de decisiones de LTSV

Normalmente los clínicos los primeros días de ingreso en UCI actúan bajo modelos de decisión
que permiten realizar intervenciones en beneficio del paciente. Este modelo está sustentado por
los principios éticos de beneficencia, y no maleficencia. Este modelo lo utilizan algunos clínicos y
es particularmente utilizado en situaciones de emergencia donde el consentimiento informado se
asume.

Pero se está incrementando cada vez más el principio de respeto a la autonomía y respeto
del paciente, el derecho de autodeterminación y éste está dominando cada vez más la toma de
decisiones en Estados Unidos y en otros países. Bajo este modelo los clínicos debaten sobre la
naturaleza y el pronóstico de la enfermedad con el paciente sobre las decisiones próximas,
determinando los valores de los pacientes, confirmando que entienden la información que se les
da, debatiendo sobre los roles que prefieren en la toma de decisiones e intentando llegar a un
consenso o pacto clínico compartido acerca de los cursos de tratamiento que son más consistentes
con los valores de los pacientes.

Esta toma de decisiones compartida difiere del modelo de consentimiento informado, en la

que los clínicos facilitan al paciente las alternativas y otra información con la que los pacientes
pueden tomar decisiones por sí mismos.

Dado que el paciente de cuidados críticos no es competente en la mayoría de ocasiones para

tomar decisiones, son los familiares o representantes de los pacientes y los profesionales
responsables de su atención los que deciden por él desde la responsabilidad de proteger su
bienestar según el criterio del “mejor interés” o “mayor beneficio”.

La recomendación actual es que la toma de decisiones sea compartida entre el equipo

asistencial, el paciente y/o familia a través de un proceso de “deliberación, elegir entre las
diferentes opciones posibles el curso de acción que se ajuste al mejor interés y voluntades del
paciente. Desde este punto de vista, la responsabilidad del equipo asistencial será, en primer lugar,
evaluar el pronóstico del paciente de acuerdo con la mejor evidencia científica disponible y
balance riesgo/beneficio de las diferentes opciones de tratamiento, curativo o paliativo, según su
experiencia.

Hay que señalar la importancia de la participación de la enfermera responsable del paciente

en la toma de decisiones, por su contribución a un mejor conocimiento de los “valores” del
paciente y de las circunstancias y el contexto sociofamiliar (6).

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Otro aspecto a tener en cuenta son las interacciones entre profesionales; la comunicación
interdisciplinar se asocia con aumento de la satisfacción y es reconocida por los pacientes y
familias como uno de los componentes principales de un buen final de vida. (7).

En algunos conflictivos a la hora de tomar decisiones, se puede consultar con el Comité de

Ética Asistencial, que elaborará recomendaciones de ayuda para la toma de decisiones.

En definitiva, en la toma de decisiones no existe una “receta de cocina” como bien explicita
el libro del Hasting Center sobre recomendaciones al final de la vida (8), pero sí que se debe aplicar
un método deliberativo, a base de intentar contestar preguntas, nos haga reflexionar, y llegar a un
consenso sobre lo que es más beneficiente para el paciente con la participación del paciente y/o
su familia o representantes.

4. Tipos de limitació n de tratamientos de soporte vital

Clásicamente y de forma arbitraria los tipos de limitación de tratamientos de soporte vital se han
dividido en cuatro grandes grupos: no ingresar un paciente en la UCI; no iniciar tratamientos; no
aumentar tratamientos y la retirada de los mismos.

El tipo de LTSV más frecuente es el no inicio de tratamientos, siendo la no reanimación

cardiopulmonar la más frecuente, seguida del no inicio de tratamientos principalmente los
invasivos, siendo la menos frecuente la retirada de los mismos. La retirada se asocia, debido a la
gravedad de las enfermedades en que se aplica, a una mortalidad asociada cercana al 96%-99%,
mientras que en el no inicio es del 81% y el no aumento del 44 % (9). Pero hay nuevos factores
que ayudan a tomar la decisión; el estudio EPIPUSE puso de manifiesto una frecuencia en nuestro
país del 35% de LTSV con una mortalidad hospitalaria asociada del 93%, y constató que se
instaura algún tipo de LTSV en un tercio de los pacientes que presentan complicaciones o eventos
adversos con repercusión orgánica ocurridos a partir de la segunda semana de ingreso en UCI
(10). A pesar de estar bien categorizados existe gran variabilidad en su aplicación como muestra
una revisión sistemática donde existen grandes diferencias entre UCIs y entre países distintos, lo
que pone de manifiesto las necesidades de formación ética y de investigación (11).

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4.1 Nuevas formas de LTSV en UCI

Actualmente, más del 10% de los ingresos en UCI son de personas mayores de 80 años. Este hecho
está conllevando un cambio en las decisiones de LTSV, ya que son más frecuentes en este tipo de
pacientes (12,13). Al cambiar la tipología de pacientes, se han visto incrementada el tipo de LTSV
en el momento ya del ingreso en la UCI (14). El paradigma mayoritario de la LTSV al ingreso en
UCI son actualmente los pacientes geriátricos, crónicos complejos y oncológicos críticos. Este tipo
de LTSV al ingreso es infrecuente (2-8%), pero se está incrementando, y lo más interesante es que
casi una tercera parte de los pacientes sobreviven más de 30 días, por lo que éste tipo de limitación
no confiere un pronóstico ominoso. Confiere el no inicio de ventilación mecánica, diálisis o RCP y
no restringiendo tratamientos no invasivos, siendo la retirada de tratamientos muy infrecuente
(15).

Otro tipo de LTSV es la retirada terapéutica por futilidad con retirada terapéutica tras
comprobar falta de respuesta al tratamiento o progresión clínica con mal pronóstico, o la retirada
terapéutica en situación de donación en asistolia controlada. Por ejemplo, pacientes oncológicos
que precisan ventilación mecánica, donde tras predefinir unos objetivos terapéuticos al ingreso,
se revalora al paciente unos días después para evaluar si el tratamiento es efectivo, tomándose
decisiones de retirada en caso de irreversibilidad del proceso (16). Otros ejemplos son la LTSV en
pacientes con fracaso multiorgánico en progresión y SOFA > 15, o los pacientes con daño cerebral
grave con mal pronóstico vital (17).

5. Comunicació n de decisiones de LTSV al paciente, familia y/o

representantes e interdisciplinar

La relación clínica entre profesionales, paciente y familia, se fundamenta en el respeto a la

autonomía de la voluntad del paciente, a su dignidad como persona y a su libertad individual. Este
es un “proceso” de toma de decisiones compartida entre los profesionales responsables de la
asistencia y los pacientes o familiares, en un contexto de comunicación “efectiva y transparente”.

Es imprescindible que el profesional establezca una correcta relación de confianza con el

paciente y la familia como parte principal para el correcto proceso de toma de decisiones al final
de vida.

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La comunicación es una herramienta terapéutica esencial que da acceso a la información, a

la confianza mutua y a la mínima seguridad que necesitan los pacientes y la familia para participar
en el proceso de toma de decisiones y colaborar en todo el proceso de enfermedad (18).

En la entrevista familiar es importante la anamnesis sobre la forma de ser del enfermo,

calidad de las relaciones familiares, reacciones en situaciones similares o pérdida de otros
familiares, características del domicilio y nivel de soporte.

En toda unidad familiar debe identificarse el cuidador principal, que en caso de

enfermedades crónicas suele ser el que soporta la sobrecarga de trabajo con índices de ansiedad
y/o depresión.

Son una recomendación actual las “family conferences”, en las que se preconiza el encuentro
con los pacientes y familiares desde el momento inicial y de forma periódica después, que facilita
la toma de decisiones (19).

Pero no solo debe establecerse una correcta comunicación con el paciente y familia, sino
que también con el resto de disciplinas. Esto se puso de manifiesto tras un estudio sobre
comunicación interdisciplinar que demostró que realizar intervenciones de comunicación entre
profesionales disminuyó los días de estancia en UCI para los pacientes que fallecían sin
incrementar la mortalidad en la UCI (20).

6. Registro de las decisiones de LTSV en la historia clı́nica

La decisión de LTSV y el inicio de un plan de cuidados paliativos es el resultado de un proceso

continuo de información, comunicación y deliberación entre los profesionales responsables de la
asistencia y el paciente o familia. Dicho proceso debe quedar bien documentado en la historia
clínica.

Una decisión bien documentada es garantía de que se han seguido, tanto des del punto de
vista técnico como ético, unos procedimientos correctos, lo cual constituye la mejor forma de
protección desde el punto de vista legal.

Se debe documentar en la historia clínica:

♦ La información proporcionada al paciente/familia sobre diagnóstico, pronóstico, opciones de

tratamiento y cuidados, así como los resultados esperables de la propia experiencia del equipo
asistencial.

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♦ Recomendable documentar que el paciente y/o familia comprenden la información recibida y

la situación, que han podido reflexionar y aprecian las consecuencias derivadas de la decisión.

♦ El criterio o los criterios utilizados para tomar la decisión. Razonamiento y argumentación por
la que se ha llegado a la limitación de tratamientos.

♦ La recomendación del equipo asistencial de limitar el tratamiento de soporte vital sobre la

base del mejor interés del paciente, y si se ha realizado por consenso del equipo asistencial.

♦ Los deseos y las preferencias de los familiares. Si existe documento de voluntades anticipadas.

♦ El acuerdo alcanzado y los aspectos fundamentales del mismo.

♦ Las personas (paciente, familiares, representantes legales, profesionales implicados)

intervinientes.

♦ El plan de cuidados paliativos consensuado se detallará en las respectivas órdenes médicas y

de enfermería.

♦ Si se ha seguido el protocolo sobre fin de vida en caso de disponer del mismo.

♦ El informe del Comité de ética asistencial si existiera.

7. Cuidado de los profesionales

La experiencia cercana al sufrimiento y a la muerte supone una importante sobrecarga emocional.

Además, en ese contexto son frecuentes los conflictos de valores en general, y éticos en particular,
y los profesionales tienen que enfrentarse a esas situaciones, muchas veces, sin la adecuada
formación en ética clínica y sin los necesarios conocimientos en “técnicas de deliberación” en ese
tipo de conflictos, lo cual genera angustia y, a la larga, puede ocurrir lo que se conoce como
“Síndrome del desgaste profesional” o “burnout.

Estos síntomas repercuten negativamente en la asistencia sanitaria en términos de:

insatisfacción personal en el trabajo, absentismo, disminución en la calidad de la actividad
asistencial, aumento de errores, rechazo al trabajo e incluso abandono profesional.

Tienen un efecto modulador positivo el hecho de disponer de un ambiente de colaboración

entre el equipo asistencial, la accesibilidad y receptividad de la institución o la formación
específica en bioética clínica y en cuidados paliativos.

Los recursos para hacer frente a este síndrome del desgaste son variados y van desde la
formación en ética y técnicas de deliberación, pasando por aspectos más estructural como son

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crear un ambiente ético en el entorno laboral que favorezca la realización de debates

interdisciplinares, o recursos meramente organizativos del tipo establecer sesiones
interdisciplinares deliberativas, reuniones de “desahogo” después de fallecimientos
especialmente traumáticos y fomentar una práctica clínica respetuosa con los diferentes
miembros del equipo, de carácter colaborativo.

8. Plan de cuidados paliativos y final de vida en la UCI

El objetivo de la sedación y la analgesia es el alivio del sufrimiento, la agitación, la disnea y el dolor

del paciente, pero nunca será el de acelerar su muerte.

Cuando se decide una limitación del tratamiento es muy importante realizar una evaluación
cuidadosa del paciente atendiendo especialmente a síntomas de dolor, la presencia de disconfort
físico y psíquico, el nivel de consciencia, la presencia de disnea, dificultad respiratoria y apnea.

Se debe establecer un plan de cuidados paliativos con los objetivos de disminuir el

sufrimiento y mejorar la calidad de vida (21).

Los cuidados paliativos aportan una atención integral y una visión multidimensional del
paciente.

Aceptando que el proceso de morir es una experiencia muy individual, el concepto de buena
muerte puede ayudar a los equipos a definir objetivos terapéuticos. En el final de vida los objetivos
serían: adecuado control de síntomas, evitar la prolongación inadecuada de la vida, dar al paciente
el control de la situación, mejorar la sobrecarga de los familiares, facilitar las relaciones con los
seres queridos y asegurar la continuidad de la atención.

9. Atenció n a la familia durante el ingreso y en el proceso de duelo

La atención a la familia es uno de los criterios de calidad de atención al final de la vida. Durante el
ingreso es básico el apoyo de los profesionales del equipo asistencial. Las intervenciones basadas
en el asertividad y la comunicación efectiva mejoran la satisfacción, comprensión y aceptación del
fallecimiento por parte de las familias. Las familias valoran especialmente el compromiso, la
compasión y la honestidad de los profesionales que les proporcionan los cuidados.

Un aspecto esencial es la atención individualizada de la familia con la incorporación del

valor cultura y espiritualidad en todo el proceso de cuidados paliativos.

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Es importante en el final de la vida detectar temas pendientes, tanto económicos como

relacionales y debe hacer una anticipación de la muerte y del duelo. La elaboración de la pérdida
es un proceso normal que requiere meses, se muestra con sentimientos, cambios en la conducta y
síntomas físicos y concluye con el retorno de las capacidades funcionales y relacionales previas.

Sería de utilidad incorporar “el cuidado centrado en la familia”, y que son extensivos de los
cuidados paliativos. El equipo asistencial debe establecer una relación de colaboración continua
con la familia, donde la comunicación efectiva, la honestidad y el respeto mutuo fuesen
herramientas fundamentales durante todo el proceso.

En aquellos pacientes con largo ingreso en la UCI, las familias pueden quedar desoladas al
fallecer el paciente, por lo que podría ser útil el seguimiento posterior de las mismas en los
primeros meses, para favorecer el proceso de duelo.

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Fecha de recepción: 26 de junio de 2019

Fecha de aceptación: 28 de julio de 2019

[Link] - ISSN 1886-5887

MANUAL DE GESTIÓN OPERATIVA DE LA
DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS

INSTITUTO COLOMBIANO DEL DOLOR S.A.S.

 MANUAL DE GESTIÓN OPERATIVA DE LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y
TEJIDOS
MA-GAS-03 02 26/08/2022

TABLA DE CONTENIDO

1. OBJETIVO ............................................................................................................................................ 3
2. ALCANCE............................................................................................................................................. 3
3. RESPONSABLES ................................................................................................................................... 3
4. MARCO LEGAL .................................................................................................................................... 4
5. DEFINICIONES ..................................................................................................................................... 5
6. CONSIDERACIONES GENERALES ......................................................................................................... 9
7. ENFOQUE DIFERENCIAL...................................................................................................................... 9
8. MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS Y/O EQUIPOS MÉDICOS U OTROS INSUMOS REQUERIDOS ......... 10
9. CONTENIDO DEL DOCUMENTO ........................................................................................................ 10
10. MECANISMOS DE SOCIALIZACIÓN .................................................................................................... 43
11. FRECUENCIA DE REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN .................................................................................. 43
12. ANEXOS ............................................................................................................................................ 43
13. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................................................................ 43
14. CONTROL DE CAMBIOS .................................................................................................................... 44
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1. OBJETIVO

1.1. OBJETIVO GENERAL

Estandarizar los criterios técnicos y científicos de las actividades que componen la gestión operativa de la
donación, realizadas a través de los coordinadores operativos del INSTITUTO COLOMBIANO DEL DOLOR S.A.S,
en articulación con la Coordinación Regional No 2 y el Instituto Nacional de Salud (INS) y estas a su vez con la
Coordinación Nacional de Trasplante.

1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Formular recomendaciones generales para ejecutar la detección e identificación de los potenciales
donantes de órganos y tejidos en el INSITUTO COLOMBIANO DEL DOLOR S.A.S.
• Implementar el procedimiento para la consulta de voluntades y solicitud del ¨Certificado de Consulta
Registro Nacional de Donante Ley 1805 de 2016 a todos los fallecidos y notificar al CRUE en tiempo real
todas las muertes encefálicas diagnosticadas, Glasgow menor de 5/15 y fallecidos con edades entre 15 y
65 años.
• Garantizar los estándares mínimos que deben ser seguidos al momento de la evaluación, selección y
exclusión de donantes.
• Impartir la información básica para el mantenimiento del donante en situación de muerte encefálica y
parada cardiaca.
• Brindar las pautas necesarias para aumentar la efectividad en la relación con la familia del potencial
donante, para la comprensión de la aplicación de la ley 1805 y la obtención de información veraz y efectiva
que permita realizar una correcta selección del donante.
Aplicar los conceptos esenciales del documento -Lineamiento técnico para la Red de donación y trasplantes
relacionados con el Coronavirus Sars Cov-2, para la toma de decisiones al momento de evaluar un posible
donante en el momento actual de pandemia.

2. ALCANCE
Aplica para la evaluación, selección, exclusión y actividades que debe liderar el coordinador operativo de la
donación en la identificación de potenciales donantes de órganos y tejidos en muerte encefálica o parada
cardiaca detectados en el INSTITUTO COLOMBIANO DEL DOLOR S.A.S. Igualmente, las actividades de
acercamiento familiar y mantenimiento del donante.

3. RESPONSABLES
Responsable de la implementación: Coordinación médica, coordinador de epidemiología y
Coordinadores Operativos de Trasplante.
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4. MARCO LEGAL
Ley 9 de 1979: Establece las primeras normas referentes a la donación para trasplantes, el cual regula el empleo
de métodos de trasplantes terapéuticos y las licencias que se deben obtener para su uso por parte de las
entidades hospitalarias

Ley 73 de 1988: Establece la Ley de Presunción Legal de la Donación, que la persona durante su vida no haya
ejercido el derecho a abstenerse de ello o en las seis horas posterior a la muerte cerebral o inicio de la autopsia
no aparece, no hay presencia u oposición de sus familiares.

Ley 919 de 2004: Prohíbe la comercialización de componentes anatómicos humanos para trasplante y se tipifica
como delito su tráfico.

Ley 1805 de 2016: Por la cual se modifican la ley 73 de 1988 y la ley 919 de 2004 en materia de donación de
componentes anatómicos, amplía la presunción legal de donación de componentes anatómicos para fines de
trasplantes u otros usos terapéuticos.

Decreto Presidencial 2493 de 2004: Por el cual se reglamentan parcialmente las Leyes 9 de 1979 y 73 de 1988,
el cual regula la obtención, donación, preservación, almacenamiento, trasporte, destino y disposición final de
componentes anatómicos y los procedimientos de trasplante o implante de los mismos en seres humanos.

Resolución 2640 de 2005: Establece la estructura de la red de donación y trasplantes, la cual se estructura en
dos niveles: Nacional y Regional, establece los procedimientos de inscripción ante la Coordinación Regional de
Trasplantes de los Bancos de Tejidos y Medula Ósea y las instituciones prestadores de servicios de salud - (IPSs)
- que se encuentren habilitadas con programas de trasplante, ante las sedes de las Coordinaciones Regionales
de la Red de Donación y Trasplantes de la respectiva jurisdicción.

Resolución 481 de 2018: Por la cual se modifica el artículo 3 de la resolución 2640 de 2005 en relación con los
requisitos que deben cumplir los bancos de tejidos.

Resolución 3100 de 2019: Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los
prestadores de servicios de salud y de habilitación de los servicios de salud y se adopta el Manual de Inscripción
de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud.

Resolución 3495 CUPS 2020: Por la cual se establece la Clasificación única procedimientos en Salud-CUPS.
Correspondiendo a un ordenamiento lógico y detallado de los procedimientos en salud que se realizan en el país,
en cumplimiento de los principios de interoperabilidad y estandarización de datos utilizando para tal efecto la
identificación por un código y una descripción validada por los expertos del país independientemente de la
profesión o disciplina del sector salud que los realice, así como del ámbito de realización de estos

Circular 022 de 2020: Lineamientos técnicos y operativos relacionados con los procesos de donación y trasplante
a cargo de las entidades administradoras de Planes de Beneficios.
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5. DEFINICIONES
Aloinjerto: es aquel tejido que se trasplanta entre dos individuos genéticamente diferentes dentro de la misma
especie.

Autoinjerto: es aquel que se trasplanta de un lecho a otro dentro del mismo individuo

Certificado de consulta registro nacional de donantes: Es el documento expedido por el INS, donde certifica que
el posible donante no ha expresado su voluntad negativa a la presunción legal de órganos y tejidos según la ley
1805 de 2016.

Coordinación Nacional de trasplante: Determina la asignación de los componentes anatómicos con base en los
criterios técnico-científicos de asignación únicos vigentes, cuando la asignación del componente no ha sido
posible en el nivel regional de conformidad con lo establecido en el artículo 25 del decreto 2493 de 2004 (Oferta
Nacional).

Coordinador Operativo de Trasplantes (COT): Es el médico que realiza actividades propias de la gestión operativa
de la donación en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplantes y
en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud generadoras, que incluye la promoción, identificación,
detección de donantes potenciales, obtención del consentimiento informado familiar y manejo de los donantes
de órganos y tejidos.

Coordinación Regional de trasplante: Debe mantener comunicación diaria con los coordinadores operativos de
las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de Trasplantes y de los bancos de
tejidos, y organizar las actividades de la gestión operativa de la donación. Determinar la asignación de los
componentes anatómicos con base en los criterios técnico-científicos vigentes en el nivel regional cuando la
asignación del componente no haya sido posible en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS, con
Programa de Trasplantes. (Oferta Regional).

Cuidados intensivos orientados a la donación de órganos (CIOD): Los CIOD se definen como el inicio o la
continuación de cuidados intensivos en pacientes con daño cerebral catastrófico en los que se ha desestimado
tratamiento con finalidad curativa por criterios de futilidad y que son considerados posibles donantes, con el
objetivo de incorporar la opción de la donación de órganos en ME como parte de sus cuidados al final de la vida.

Donante: Es la persona a la que durante su vida o después de su muerte, por su expresa voluntad o por la de sus
deudos, se le extraen componentes anatómicos con el fin de utilizarlos para trasplante o implante en otra
persona, con objetivos terapéuticos. La voluntad de donación expresada en vida por una persona solo puede ser
revocada por ella misma y no podrá ser sustituida después de su muerte por sus deudos

Donante efectivo. Es el cadáver en el que se han cumplido con todos los requisitos de donación conforme a lo
establecido en el presente decreto y se le ha practicado la ablación quirúrgica de órganos y tejidos.

Donante fallecido. Es aquel que ha fallecido bien sea por muerte encefálica (encefálica) o por cese irreversible
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de las funciones cardiorrespiratorias y a quien se le pretende extraer componentes anatómicos con fines de
trasplante o implante. Se puede dividir en dos categorías:
• Donantes que fallecen en muerte encefálica (DBD o MC).
• Donantes que mueren luego de la muerte circulatoria (muerte cardíaca o circulatoria). Se encuentran en la
literatura como DCD.

Donante en muerte encefálica (DBD): Fenómeno biológico que se produce en una persona cuando en forma
irreversible se presenta en ella ausencia de las funciones del tallo encefálico, comprobadas por examen clínico.
Los donantes en muerte encefálica se pueden subdividir de la siguiente manera:
Donante posible de órganos: Es un paciente con una lesión cerebral devastadora o un paciente con una falla
circulatoria y aparente y médicamente adecuado para donación de órganos.

Donante potencial: Es una persona cuya condición clínica se sospecha que cumple todos los criterios de muerte
encefálica.

Donante elegible en DBD: Es una persona médicamente aceptable quien ha sido declarada muerta bajo los
criterios neurológicos estipulados por las leyes de su país o región.

Donante real: es un donante consentido si es del caso a quien:

• Se le ha hecho una incisión quirúrgica con el intento de recuperar órganos para trasplante o
• A quien al menos un órgano se le ha recuperado con el propósito de trasplantarlo.

Donante en DBD o MC utilizado: es un donante real, de quien al menos un órgano fue trasplantado.

Donantes de tejidos: Son los donantes que han fallecido en MC o en parada cardiocirculatoria, en los cuales es
posible obtener solo tejidos: córneas, piel, hueso, etc.

Donantes después de la muerte cardíaca (circulatoria) (DCD): es un donante que fue declarado muerto y dicha
defunción fue diagnosticada mediante criterios cardiopulmonares

Donante vivo. Es aquella persona que conoce con certeza la totalidad de los riesgos que puedan generarse
dentro del procedimiento y que cumpliendo los requisitos establecidos en el presente decreto efectúa la
donación en vida de aquellos órganos o parte de ellos, cuya función es compensada por su organismo de forma
adecuada y segura.
Un donante vivo puede tener una de las siguientes tres posibles relaciones con el receptor:

• Relacionado: Genéticamente relacionado:

o 1°grado de consanguinidad: padre, hermano, hijo
o 2º grado de consanguinidad: abuelo, nieto, tía, tío, sobrino, sobrina
o otros grados como primos.
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• Emocionalmente relacionados:
o Esposos (si no son genéticamente relacionados)
o Familiares políticos, relación por adopción y amigos.

• No relacionados: sin relación genética ni emocional.

o Entrega del cuerpo a la IPS: Es la entrega del cuerpo que se hace al finalizar la ablación de los
componentes anatómicos, por parte del personal de la Red de donación y trasplantes o por parte del
COT al personal encargado de la IPS de entregar el cuerpo a la funeraria o a la Policía Judicial.

Estado compasivo: Paciente con riesgo inminente de pérdida de acceso vascular para hemodiálisis, sin
posibilidad de diálisis peritoneal, aplica para receptores adultos y pediátricos. A este grupo de pacientes se
aplicará un puntaje adicional, solo para el nivel local.

Escala de coma de Glasgow (Gw): La Escala de Coma de Glasgow es una escala neurológica diseñada para evaluar
el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE) durante las
primeras 24 horas postrauma, al valorar tres parámetros: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal.

Gestión operativa de la donación: Es el conjunto de actividades que realizan los Bancos de Tejidos y de
progenitores hematopoyéticos y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas y privadas a través
de los coordinadores operativos, bajo la dirección de las Coordinaciones Regionales de la Red de Donación y
Trasplantes, según los lineamientos técnicos que el Instituto Nacional de Salud defina para llevar a cabo esta
actividad. Dichas actividades comprenden, entre otros los procesos de promoción a la donación, búsqueda,
identificación y detección de donantes potenciales en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, el
mantenimiento del donante, la obtención del consentimiento informado de los familiares, la organización de las
condiciones logísticas para la extracción, transporte y preservación de los componentes anatómicos con fines de
trasplante, el reporte de la información a la Red de Donación y Trasplantes y demás actividades para fomentar
la utilización de componentes anatómicos en forma equitativa y oportuna, atendiendo principios legales y éticos.

Gestor operativo de la donación (GOD): Es el profesional del área de la salud, que forma parte del equipo de
coordinación de trasplantes y que, bajo la orientación, y acompañamiento del COT realiza actividades propias de
la gestión operativa de la donación en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con
programas de trasplantes y en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud generadoras. Estas incluyen,
pero no se limitan a la la promoción, identificación, detección de donantes potenciales, obtención del
consentimiento informado familiar y manejo de los donantes de órganos y tejidos.

Implante o injerto. Es el reemplazo o sustitución con fines terapéuticos de tejidos, por otros tejidos vivos
similares y funcionales provenientes del mismo receptor o de un donante vivo o fallecido.

Isoinjerto: cuando se trasplanta un injerto desde un gemelo a su idéntico monocigoto

Adecuación del Esfuerzo Terapéutico (AET): Se refiere al ajuste de la actuación terapéutica, medida de soporte
vital o de cualquier otra intervención que, dado el mal pronóstico de la persona en términos de cantidad y calidad
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de vida futuras constituye, a juicio de los profesionales sanitarios implicados, algo fútil, que solo contribuye a
prolongar en el tiempo una situación clínica carente de expectativas razonables de mejoría.

Lista de espera. Es la relación de receptores potenciales, es decir, de pacientes que se encuentran pendientes
por ser trasplantados o implantados a quienes se les ha efectuado el protocolo pertinente para el trasplante o
implante.

Muerte encefálica inminente: Puede definirse como “un paciente en ventilación mecánica, con coma profundo,
ingresado en la UCI, con lesión neurológica catastrófica de etiología conocida (ejemplos: Trauma
craneoencefálico, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea). Además, con un puntaje en la escala
de coma de Glasgow de 3 y ausencia de por lo menos tres de los seis reflejos del tallo cerebral” (GrootY, 2010;
Domínguez, 2011).

Muerte encefálica. Es el hecho biológico que se produce en una persona cuando en forma irreversible se
presenta en ella ausencia de las funciones del tallo encefálico, comprobadas por examen clínico.

Órgano: Es la entidad morfológica compuesta por la agrupación de tejidos diferentes que concurren al
desempeño de la misma función.

Proceso de trasplante de tejidos: Es el conjunto de recursos, actividades y procedimientos con los que cuentan
las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con el objeto de disponer e implantar tejidos preservados por
los Bancos de Tejidos

Programa de trasplante. Es el conjunto de procesos y procedimientos que se realizan por la institución

prestadora de servicios de salud con el objeto de obtener, preservar, disponer y trasplantar componentes
anatómicos.

Receptor. Es la persona en cuyo cuerpo se trasplantan o implantan componentes anatómicos.

Red de donación y trasplantes. Es un sistema de integración de los Bancos de Tejidos y de Médula Ósea,
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplante o implante, Instituto
Nacional de Salud, Direcciones Departamentales y Distritales de Salud y demás actores del sistema para la
coordinación de actividades relacionados con la promoción, donación, extracción, trasplante e implante de
órganos y tejidos con el objeto de hacerlos accesibles en condiciones de calidad, en forma oportuna y suficiente
a la población siguiendo los principios de cooperación, eficacia, eficiencia, equidad y solidaridad.

Tejido. Entidad morfológica compuesta por la agrupación de células de la misma naturaleza y con una misma
función.

Trasplante. Es la utilización terapéutica de los órganos o tejidos humanos que consiste en la sustitución de un
órgano o tejido enfermo, o su función, por otro sano procedente de un donante vivo o de un donante fallecido.
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Tratamiento fútil: Tratamiento que tiene una baja probabilidad real de lograr un beneficio terapéutico
significativo para un determinado paciente, en términos de expectativas de curación o de mejora sintomática y,
por tanto, de compensar de manera razonable los posibles efectos nocivos de su instauración o mantenimiento.
Este término se encuentra actualmente en revisión y es probable que sea sustituido en los próximos años por
otro más preciso como “Tratamiento potencialmente inadecuado”.
Urgencia cero: Es un sistema de codificación especial, creado en España por la Organización Nacional de
Trasplantes-ONT-, que prioriza los candidatos a nivel nacional. En urgencia cero, se acepta exclusivamente a
pacientes con fallo hepático agudo, en ausencia de hepatopatía previa y a candidatos a retrasplante urgente en
los primeros siete días (en niños: fallo de injerto dentro de los 30 días desde el trasplante).
Xenoinjerto: es aquel tejido que se trasplanta entre dos individuos pertenecientes a diferentes especies.

6. CONSIDERACIONES GENERALES
El trasplante se ha convertido en la mejor alternativa terapéutica para todas aquellas personas que padecen
enfermedades crónicas de alto costo, las cuales causan un daño irreversible a los órganos vitales y que
lastimosamente conlleva a que muchas personas cada día ingresen a una lista de espera, con la esperanza de
tener la posibilidad de llevar a cabo este anhelado procedimiento, con el ánimo de mejorar su estado de salud y
su calidad de vida. Es importante tener en cuenta que no se puede llevar a cabo “el trasplante” si no existe “un
donante”; mediante una adecuada articulación logística de los actores responsables de su consecución,
disposición y destino final.

La gestión de consecución de los órganos y los tejidos a trasplantar es llevada a cabo en primera instancia por
los Médicos Coordinadores Operativos de Trasplante, los cuales dentro de la normatividad colombiana se
encargan de ejecutar acciones de promoción, identificación, detección de donantes potenciales, obtención del
consentimiento informado familiar y manejo de los donantes de órganos y tejidos, (Decreto 2493 de 2004 y
Resolución 2640 de 2005)

Los primeros equipos de coordinación de trasplantes empezaron en la ciudad de Medellín en el año 1996 en el
Hospital Universitario San Vicente de Paul. En los años siguientes en el resto de Colombia y en la Regional
Numero 2 se implementó un sistema de coordinación de trasplantes en un principio intrahospitalarios, que luego
se volvieron mixtos, es decir, actividades por contrato con empresas que prestadoras del servicio a los hospitales
trasplantadores.

De acuerdo con lo establecido en la resolución 3100 de 2019, las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
con servicios de cuidado intensivo pediátrico y adulto que adicionalmente habiliten el servicio quirúrgico de
neurocirugía, tienen disponibilidad de coordinador operativo de trasplantes.

Los coordinadores de trasplantes que a la fecha hacen la actividad son expertos en donación de órganos, tejidos
y células.

7. Enfoque Diferencial
Ver modelo de atención de enfoque diferencial.
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8. MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS Y/O EQUIPOS MÉDICOS U OTROS INSUMOS REQUERIDOS

No aplica

9. CONTENIDO DEL DOCUMENTO

En Colombia la red de donación y trasplantes se encuentra estructura en dos grandes niveles: Coordinación
Nacional y Coordinaciones Regionales. La Coordinación Nacional con sede en el Instituto Nacional de Salud y las
Coordinaciones Regionales con sede en las secretarias Departamentales y/o Distritales. Existen seis
coordinaciones regionales, cada una de las cuales con su respectiva área de jurisdicción

Nivel Regional: A cargo de las Direcciones Departamentales de Salud y Distritales en las cuales exista mayor
número de programas activos de trasplantes, implantes, bancos de tejidos y de médula ósea, cada regional
tienen un comité asesor.

La Coordinación Regional de la Red de Donación y Trasplantes estará a cargo de las Direcciones Departamentales
de Salud y Distritales en las cuales exista mayor número de programas activos de trasplantes, implantes, bancos
de tejidos y de médula ósea.

La Coordinación Regional de la Red de Donación tendrá un Comité Asesor que estará integrado por:

• El secretario Departamental o Distrital o su delegado donde se encuentre ubicada la sede.

• Un representante de los Bancos de Tejidos o de Médula ósea del área de su jurisdicción, designado por
ellos mismos.
• Un representante de Bioética, designado por la Comisión Intersectorial de Bioética.
• Un representante de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS, habilitadas con programa de
trasplante de órganos del área de su jurisdicción designado por ellas mismas.
• Un representante de las asociaciones de trasplantados, designados por ellas mismas.
• Un representante de las universidades que tengan convenios docentes asistenciales con Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud, IPS, habilitadas con Programas de Trasplantes del área de su jurisdicción
designado por ellas mismas.

Las Coordinaciones estarán bajo la responsabilidad y a cargo de la Dirección Departamental de Salud de Antioquia.
La Coordinación Nacional de la Red (INS) y las Coordinaciones regionales realizan diversas funciones según
competencias establecidas, las cuales se pueden resumir así:

Funciones de Gestión de la Red

• Manejo del sistema nacional de información en donación y trasplantes.
• Directrices de operación de la Red.
• Vigilancia y Control a través del Programa Nacional de Auditoria.
• Promoción a la donación.
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Funciones Operativas de la Red

• Distribución de órganos y tejidos según el nivel.
• Manejo de listas de espera para trasplante.
• Certificados de salida o ingreso de componentes anatómicos
• Turnos de rescate.
• Coordinación de las actividades de gestión Operativa de la Donación.

9.1. ACTIVIDADES DE LA GESTIÓN OPERATIVA DE LA DONACIÓN

Las actividades de la Gestión operativa de la donación estarán a cargo de los Coordinadores Operativos de
Trasplantes – COT- y de los Gestores Operativos de la Donación – GOD. Dichas tareas comprenden actividades
clínicas y no clínicas que son necesarias para conseguir exitosamente los componentes anatómicos que están
necesitando los pacientes en nuestra comunidad.

9.2. ACTIVIDADES CLÍNICAS

Son aquellas que están directamente relacionadas con la conversión de los pacientes fallecidos en donantes.

El GOD será el responsable de: diligenciar consentimientos informados, llenar los registros que correspondan,
hacer la perfusión de los órganos, informar a la coordinación regional para que esta realice la oferta de órganos
y tejidos para el turno de rescate. (Ministerio de Protección Social. Diario oficial 46.007. Resolución 2640 de
2005. Art. 7º, numerales 1 y 3).

También el embalaje de los órganos, rotulado de las neveras de transporte, y entrega de las neveras al
transportista.

El médico tratante del INSTITUTO COLOMBIANO DEL DOLOR S.A.S, será el responsable del mantenimiento del
donante en muerte encefálica entre la primera y segunda evaluación de muerte encefálica.

Una vez y tenga las dos evaluaciones clínicas que constituyen el diagnóstico de muerte encefálica, se llamará al
COT para realizar la gestión operativa de la donación y decidir la idoneidad de los donantes.

9.3. ACTIVIDADES NO CLÍNICAS

Son muy variadas y van desde las acciones de supervisión y monitoreo del proceso de donación para
mejorar los resultados, hasta la divulgación de la información alusiva a la donación y trasplante. Así mismo, la
formación del personal asistencial y la información del personal no asistencial, la promoción de la donación, el
desarrollo y la implementación de los programas de aseguramiento de la calidad y la participación en los comités
de trasplantes.
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Las actividades se expondrán de manera cronológica como se desarrollan en la mayoría de los casos, dentro del
ámbito hospitalario y son las que se describen en las ilustraciones No 1 y 2.

Ilustración 1. Listado de actividades de la gestión operativa de la donación

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Ilustración 2. Ruta crítica para la donación de órganos, traducida y adaptada para el proceso integral de
donación de órganos y tejidos.

La dignidad del donante ha de ser respetada: Los pacientes han de convertirse en donantes sólo después del
fallecimiento y la extracción de órganos y tejidos no debe causar la muerte del donante.

Fuente: Imagen cortesía del Dr. Rafael Matesanz - Director ONT

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9.4. PROCESO DE GESTIÓN OPERATIVA DE LA DONACIÓN EN MUERTE ENCEFÁLICA Y PARADA

CARDIACA PARA ÓRGANOS Y TEJIDOS.
Todo colombiano que fallezca se convierte en donante, excepto si manifestó su negativa en vida, de no ser así
ningún familiar podrán oponerse a que se le extraigan los órganos o tejidos.

Las personas que en vida quiera manifestar su negativa de ser donante, lo deberán hacer mediante un
documento escrito y autenticarlo ante un Notario Público y radicarse ante el Instituto Nacional de Salud.

9.5. BÚSQUEDA Y DETECCIÓN DEL DONANTE

Los responsables de ejecutar las tareas de detección de potenciales donantes son el Gestor de donación (GOD)
y el médico coordinador operativo de trasplantes (COT). Sin embargo, es necesario el apoyo del personal médico
y de enfermería de urgencias, hospitalización y unidad de cuidados intensivos (UCI).

En términos generales, si el caso se presenta en UCI, lo deberían detectar el intensivista o la enfermera jefe. Si
se presenta en urgencias, el GOD, el médico de turno o alguna de las enfermeras del servicio, de igual manera
en el servicio de hospitalización

9.6. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON PUNTAJE DE GLASGOW <5

El seguimiento de los pacientes en coma es una parte importante en la búsqueda de los potenciales donantes,
porque algunos de ellos pueden evolucionar a muerte encefálica. Estos casos son vigilados en unidades que
puedan proporcionar ventilación mecánica. Es aquí donde el GOD o el COT trabajan cercanamente con estos
servicios, los cuales enumeramos a continuación: Unidad de cuidados intensivos (UCI), urgencias, servicios de
recuperación de cirugía y reanimación.

Para identificar los donantes hay usualmente dos métodos, activo y pasivo.

En la detección pasiva: el servicio donde está el potencial donante contacta al COT de acuerdo con un criterio
predefinido. Para que sea útil se requiere la implementación de procedimientos escritos en los respectivos
servicios, además de conocimiento del personal que allí labora y adherencia a los mismos.
En la detección activa: hay un contacto diario por parte del staff de los servicios y el COT para identificar los
potenciales donantes. Tan pronto como uno de estos es identificado, el COT debe contactar el médico tratante
para organizar el proceso de donación

Detección Pasiva, el INSTITUTO COLOMBIANO DEL DOLOR S.A. S, debe informar al CRUE de la DSSA:
• Los pacientes con puntaje de la escala de coma de Glasgow (Gw) menor de 5
• Casos con diagnóstico de Muerte Encefálica
• Los pacientes que hagan parada Cardio Respiratoria.
• Paciente que ingresa fallecido.
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Los CRUEs pueden entablar comunicación con las IPS generadoras vía telefónica para incentivar la notificación,
e identificar alertas de posibles donantes

Detección Activa, el gestor o el coordinador operativo de trasplante (COT), diariamente deben visitar los servicios
de UCI, URGENCIAS y hospitalización. Debe informar a la coordinación regional de su área de influencia la
presencia de:
• Glasgow menor de 5
• Casos con diagnóstico de Muerte Encefálica
• Parada Cardio Respiratoria.
• Paciente que ingresa fallecido

En el caso de encontrar cualquiera de las anteriores situaciones: la Clínica deberá solicitar el código de consulta
de registro de donantes Ley 1805 de 2006 (o no oposición) al CRDT del INS, teléfono 301-458-7769, junto con el
PDF. Esta actividad es propia de la institución y debe implementar el mecanismo para la solicitud del pdf. Esta,
tarea puede ser hecha por el gestor o por el personal de referencia y contrarreferencia, se sugiere este último,
por hallarse 24 horas al día en la institución.

Actividad
• Agradezca la alerta
• Como “Gestor” refuerce cortésmente la siguiente información
• Informe al médico de turno que usted, hará seguimiento telefónico dependiendo del diagnóstico
neurológico y de la gravedad de su condición.
• Que usted, se comunicará de forma telefónica cada seis horas si se trata de un caso de muerte encefálica
inminente y cada 24 horas si se tratase de otro caso.
o Que usted hará́ un seguimiento presencial una vez al día.
o Solicite que se obtengan del paciente muestras de tres tubos secos y tres tubos tapa morada
anticoagulante (EDTA), verifique que estén adecuadamente rotulados, con nombre y número de
identificación, y que por favor sean almacenados (refrigeración) en el laboratorio centrifugarlos para
evitar perdida de donantes por hemodilución.
o Que en caso de diagnosticarse la muerte encefálica y/o la parada cardiaca debe reportar (Personal de
la IPS) a la coordinación regional del área de influencia.
o Exaltar y agradecer el papel fundamental que juega el equipo tratante en el proceso de donación, por
cuanto son vitales en los reportes de las alertas.
o En caso de hacer parada cardíaca reportar a la Regional de su área de influencia en tiempo real. El
rango recomendado de edad es entre 15 y 65 años.

9.7. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES QUE EVOLUCIONAN A MUERTE ENCEFÁLICA

A la fecha, la muerte encefálica es reconocida como muerte legal en la mayoría de los países occidentales. Sus
causas varían, pero aproximadamente el 80-90% de los pacientes que la desarrollan fueron ingresados a la UCI,
con lesiones traumáticas del SNC, hemorragia subaracnoidea o intracerebral. Y con menor frecuencia
encefalopatía pos-resucitación, tumores e infecciones del SNC. Generalmente a este estado evolucionan los que
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tenían Gw < 5, que están intubados, en ventilación mecánica y la pérdida de al menos tres reflejos de tallo
cerebral. Hay países que crean carteles como recordatorio. Por ejemplo, en Australia, con el acrónico “GIVE”,
coadyuvan a esta recordación: G para Glasgow <5; I para intubado; V para ventilado y E para end of life y tener
presente una conversación relacionada con el final de la vida.
Sin embargo, no hay un score que pueda predecir de manera sensible y específica cuáles pacientes evolucionan
a este estado. Y aunque el Score FOUR (cuatro, de Griot et al. J Intensive Care Med 34, 1448) es muy sensible,
utilizarlo puede llevarnos a identificar los donantes de manera tardía

Actividad
• La SOLICITUD del certificado lo debe realizar la (el) jefe de enfermería del servicio de la Clínica donde está
el fallecido o potencial donante.
• Reportar la muerte encefálica al CRUE.
• Solicitar el Certificado de consulta registro nacional de donantes. Teléfono: 301-4587769. Debe
suministrar los siguientes datos: Nombre, edad, c.c., IPS, hora del diagnóstico o muerte, causa de la
muerte, nivel de riesgo para COVID.
• Conservar el pdf que tiene escrito un código, para anexarlo a la historia clínica.
• Avise a la Coordinación Regional de la Red de donación y trasplantes que está con un donante.
• Iniciar la actividad de mantenimiento del donante en muerte encefálica.
• Iniciar la búsqueda de deudos del fallecido para:
o Complementar la información de la historia clínica, estilo de vida, historia personal, social y
comportamental.
o En el caso de menores de edad, obtención del consentimiento escrito de parte de los padres.
• Diligencie registro de consentimiento para la donación de órganos y tejidos si aplica y notificación.

9.8. SEGUIMIENTO DE OTROS PACIENTES

• Pacientes con lesiones cerebrales catastróficas: Se pueden ingresar pacientes a la UCI, una vez sean
valorados y cumplan criterios de potencial donante. Para iniciar o continuar medidas de soporte como la
ventilación mecánica.
• Este tipo de cuidado se conoce como cuidado intensivo orientado a la donación de órganos y existen
protocolos ampliamente aceptados como el de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y
Unidades Coronarias (SEMICYCUC)-ONT.
• Donantes después de muerte circulatoria (DCD): Estos son donantes que han sido reportados usando
criterios cardio circulatorios de muerte. Después del uso de técnicas de preservación adecuadas, los
órganos y tejidos pueden ser recuperados.

Tiene varias clasificaciones. Con fines informativos abarcaremos solo una. Donantes en situación no controlada
porque el tiempo del paro cardíaco es desconocido (I y II) y contrario a lo anterior, en situación controlada (III),
para los cuales la parada cardio respiratorio es esperada.
Los números romanos corresponden al nombre de Maastricth. Va del I al IV.
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Maastricht I y II son los que mueren de parada cardíaca, usualmente en el ámbito extrahospitalario y son
manejados por los equipos de asistencia pre-hospitalaria. El manejo de estos donantes requiere una muy buena
capacidad de anticipación y coordinación, debido al corto período de tiempo que se tiene entre la asistolia y la
recuperación de los órganos.
Maastricht III comprende aquellos con una patología no recuperable y se basa en que el equipo de la UCI decida
descontinuar los tratamientos del paciente. Ver tabla 1

• Donantes de tejidos (DT): En este apartado están los donantes que han fallecido también en parada cardio
circulatorio, pero en los cuales es posible rescatar solamente tejidos: córneas, huesos, piel, etc. Los tejidos
pueden ser rescatados hasta 12 horas después de la asistolia.

Las paradas cardíacas (cardio circulatorio) deben ser reportadas al CRUE departamental en todos aquellos casos
entre 15 y 65 años, así mismo al Gestor de donación del INSTITUTO COLOMBIANO DEL DOLOR S.A.S.

Se excluyen de este grupo los casos en cuya causa de muerte fue infección por Sars-Covid 2, tumores como
melanoma, leucemias, linfomas, sepsis de cualquier etiología y positividad para infecciones por HIV, Hepatitis B
y C.

Todo fallecido que ingrese al INSTITUTO COLOMBIANO DEL DOLOR S.A.S, al servicio de Urgencias, por muerte
violenta se le debe garantizar la cadena de custodia de acuerdo a lo establecido en Ley 906 de 2004, la cual debe
ser realizada por el medico de Urgencias y dejar las evidencias respectivas. En estos casos específicos antes de
notificar al 123 (policía Judicial o CTI) se les debe solicitar el PDF al Instituto Nacional de Salud (Consulta de
voluntades anticipadas). Se notificará al CRUE Teléfono 360-0166, los fallecidos entre 15 y 65 años,en todos los
casos antes de entregar el cuerpo a sala de transición el COT O GOD debe evaluar el caso y definir si es apto para
donante o se descarta para entregar el cadáver.

Todo fallecido que ingrese al INSTITUTO COLOMBIANO DEL DOLOR S.A.S al servicio de Urgencias, por muerte
natural, de acuerdo a lo establecido en la Resolución 3100 de 2019, se debe solicitar el PDF al Instituto Nacional
de Salud (Consulta de voluntades anticipadas). Se notificará al CRUE Teléfono 360-0166, los fallecidos entre 15
y 65 años, En todos los casos que no tengan los criterios de contraindicación antes descritos, se debe notificar al
COT O GOD para evaluar el caso y definir si es apto para donante o se descarta para entregar el cadáver a sala
de paz o de transición

En ambos casos se debe dejar constancia en la historia clínica si fue donante o no fue donante y causa por la que
se descarta.
Si es donante efectivo describir cual institución rescata y cuales tejidos se rescatan. Los bancos de tejidos que
rescaten los componentes anatómicos deben dejar documentación respectiva de sus Instituciones ejemplo:
descripción quirúrgica. Esta descripción debe ser enviada a Medicina Legal en caso de muerte violenta
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Todo lo relacionado con la selección del donante, se encuentra en forma detallada, en el formato Registro de
donantes en parada cardiorrespiratoria.

Tabla 1. Clasificación de los donantes en situación de parada cardiocirculatoria

CLASE DESCRIPCION COMENTARIO
Encontrado muerto. Paro cardíaco repentino sin ningún
CATEGORIA I
IA: fuera del hospital intento de resucitación por el
NO CONTROLADA
IIA: en el hospital equipo médico
Paro cardíaco súbito, irreversible,
Paro cardíaco presenciado. con maniobras de resucitación
CATEGORIA II IA: fuera del hospital infructuosas por parte del equipo
NO CONTROLADA IIA: en el hospital médico en el ámbito intra o
extrahospitalario.
Suspensión planeada del soporte
CATEGORIA III Suspensión del soporte vital. vital. Es un paro cardíaco
CONTROLADA
esperado.

Paro cardíaco súbito luego del

CATEGORIA IV. 9.9. Paro cardíaco cuando se diagnóstico de muerte encefálica,
NO CONTROLADO tiene un donante en muerte durante el mantenimiento del
CONTROLADA encefálica donante, pero previo a la ablación
de los órganos

9.10. OTRAS RECOMENDACIONES

• Mínimo en la visita de detección se le debe informar a los médicos que es importante notificar los Glasgow
menores de 5, las paradas cardiacas y los diagnósticos de muerte encefálica y los pacientes que ingresen
fallecidos.
• El proceso de donación es exitoso gracias a la existencia permanente de un profesional que se encargue
de detectar las personas que por la gravedad de su lesión evolucionarán a la muerte encefálica.
• Este profesional debe ser de fácil localización y el personal asistencial de los servicios generadores debe
reforzársele permanentemente las formas y el teléfono de la red de trasplantes en su regional donde se
emite la alerta.
• La forma de hacer la detección debe ajustarse a unos protocolos adecuados con las particularidades de
su regional. Los mínimos para transmitir en su discurso ya fueron mencionados.
• Es menester una retroalimentación permanente hacia el personal asistencial que nos colabora con la
detección en los servicios de cuidados intensivos y urgencias, para que estén abiertos frente al tema de la
donación-trasplante y para que conozcan sobre los resultados obtenidos y el destino de los componentes
anatómicos que coadyuvaron a detectar y rescatar.
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• El donante debe detectarse de una manera integral, buscando exaltar el gesto de ayuda de los familiares
del donante. Esto se logra buscando siempre la donación de órganos y tejidos.
• La detección de los donantes potenciales es el punto de partida para el proceso del trasplante. Esta es
una de las fases más difícil del proceso, razón por la cual requiere una especial atención, seguimiento y
adherencia al procedimiento. La única forma de garantizar que los donantes no se pierdan, es asegurarse
que estos puedan identificarse y monitorizarse de manera individual en ambas sedes. las IPS
trasplantadoras y generadora.
• En cualquier caso, siempre se debe propender por garantizar los derechos del paciente a una atención
digna; por el derecho a la información clara y oportuna de sus deudos; a que se evite inducir al COT a
participar de procesos terapéuticos en pacientes aún vivos y se debe instar a los equipos tratantes a
brindar un soporte adecuado a los pacientes con inminencia de muerte. Aquí cobra un gran valor la
intervención de cuidados paliativos de la clínica.

Registros referenciados:
• Registro de las alertas de potenciales donantes
• Registro de donantes
• Consentimiento para la donación de órganos y tejidos
• Registro de notificación a la familia
• Oposición de los deudos a la Ley 1805/2016. Presunción de donación de componentes anatómicos.

9.11. SELECCIÓN, EVALUACIÓN CLÍNICA Y ESTUDIOS DE LABORATORIO DEL DONANTE FALLECIDO DE

ÓRGANOS Y TEJIDOS
El COT y los GOD son los responsables de realizar las actividades de evaluación de un donante de órganos y
tejidos, no aplica para donantes vivos.

Antes de proceder con la evaluación del donante se debe

• Verificar que se cumplió con el diagnóstico de muerte encefálica según el decreto 2493 de 2004.
• Verificar la parada cardio-respiratoria. (Cuando aplique debe hacer nota en la historia clínica).
• Hacer la verificación en el INSTITUTO NACIONAL DEL SALUD al teléfono que corresponda, a la fecha es:
301-458-7769. Con el funcionario que esté de turno en la Coordinación Nacional de la Red de Donación
y Trasplantes, si hubo o no oposición a la donación en vida de parte del fallecido. (LEY 1805 de 2016)
• Insumos previos a la llamada: tener el número de cédula de ciudadanía, nombre completo, lugar donde
está el donante, causa y hora de muerte.
• El INS le daría inicialmente un código numérico y nombre del funcionario.
• En los siguientes 30 minutos le envían un correo electrónico, con un archivo en pdf, que soporte la
actividad. El nombre del archivo es: CERTIFICADO DE CONSULTA REGISTRO NACIONAL DE DONANTES LEY
1805 de 2016
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9.12. EVALUACIÓN GENERAL DEL DONANTE, CRITERIOS DE SELECCIÓN Y ESTUDIOS DE LABORATORIO

Al momento de evaluar clínicamente un donante la actividad puede hacerse de manera general, mirándolo de
manera integral, y posteriormente se hace de forma individual, evaluando cada órgano o tejido en forma
particular.

La evaluación de un donante comienza con la identificación del posible donante. El equipo tratante refiere el
caso al GOD o al COT para que lo evalúe una vez hecho el diagnóstico de muerte encefálica.

Así mismo, toda parada cardíaca o paciente fallecido que ingrese a la Clinica debe ser informada al CRUE y al
GOD, y en el mismo sentido, hay que obtener información clínica para decidir si el donante es viable o no.

El proceso de evaluación involucra la obtención de información en los siguientes aspectos:

1. Causa de muerte: conocer la etiología y con una explicación adecuada
2. Identificar riesgos de transmisión de enfermedades: infecciosas, cáncer, enfermedades poco comunes.
También lo adecuados que puedan ser los órganos, se sugiere seguir el siguiente orden:
• Identificar los criterios de contraindicación absoluta para la donación.
• Conocer las contraindicaciones relativas para la donación.
• Revisar las notas de evoluciones, hospitalizaciones, cirugías previas, y la información proporcionada
por los familiares o deudos.
3. Con la información anterior, reflexione que otra información puede hacer falta para sacar conclusiones con
respecto a la pertinencia del donante como un todo y los órganos de manera individual.
4. Elabore un resumen con todos los datos de del donante incluyendo los datos relevantes.
5. Basado en lo anterior le daría para hacer un análisis riesgo beneficio para cada donante-receptor. La
pregunta clave es si el órgano o tejido en cuestión es adecuado para los futuros receptores.

Con respecto a las contraindicaciones, a la fecha se rescatan muchos donantes con diversas comorbilidades. Así
que el término contraindicación absoluta tiende a desaparecer, porque un órgano puede ser de riesgo en un
receptor, mientras que le va a salvar la vida a otro. Actualmente solo unas cuantas condiciones médicas caen en
esta categoría y son:

• Cáncer o enfermedades malignas con diseminación sistémica a múltiples órganos o manifestaciones

sistémicas.
• Sepsis en curso e infecciones sistémicas diseminadas que no hayan sido tratadas exitosamente. También
infecciones de origen desconocido, encefalitis virales, y todas aquellas infecciones sin la opción de un
tratamiento en los receptores.

El Concejo de Europa en la Guía de Calidad y Seguridad de órganos y Tejidos para Trasplante (7ª ed, 2018), dividió
en tres subgrupos los factores de riesgo que se deben evaluar para determinar si un trasplante es benéfico o no
para un receptor en particular:
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1. Riesgo de transmisión derivado del donante: aquí se usa la siguiente clasificación:

• Donante de riesgo estándar: en el que no existe evidencia clínica para un riesgo incrementado de
transmisión, mayor que el de la población general, ajustando por edad para enfermedades no detectadas.
• Donante de riesgo no estándar o aumentado: Existe evidencia clínica para un riesgo incrementado para una
enfermedad en particular, mayor que el de la población general, ajustando el riesgo por edad para
enfermedades no detectadas. En donantes con cáncer, esto es catalogado de acuerdo con la probabilidad
que se asuma de transmisión, riesgo bajo, intermedio, riesgo alto o riesgo inaceptable.

2. Características específicas del órgano que aumentan la probabilidad de fallo individual del órgano:
Aquí el término de donante de criterios expandidos (ECD) es utilizado para esclarecer las comorbilidades
del donante ligadas al órgano, que puedan comprometer su desempeño funcional. Sin embargo, los órganos
rotulados como ECD pueden proporcionar excelentes supervivencias en receptores apropiadamente
escogidos, y aun el término es difícil de definirlo adecuadamente.

3. Riesgos relacionados con el receptor y el proceso de trasplante per se: estos no están ligados al donante.

Actividades:
Realizar las siguientes actividades de manera ordenada y metódica que permitan establecer la viabilidad del
donante como un todo y de los órganos y tejidos de manera individual.

• Lectura detallada de la historia clínica

• Examen físico del donante
• Solicitud de exámenes de laboratorio

En la evaluación general del donante debe buscar, examinar y consignar en la historia clínica del donante la
presencia de la siguiente información o condiciones:

• Causa de muerte
• Manejo actual del donante
• Infecciones
• Cánceres
• Sustancias tóxicas
• Otras comorbilidades
• Edad del donante
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Tabla2. Información pertinente para ser obtenida de la historia clínica o con los deudos del donante.
INFORMACIÓN HALLAZGO DECISIÓN
Causa de muerte desconocida encefalitis viral
Algunos patrones histológicos de tumores del
Causa de muerte sistema nervioso central (SNC) Contraindicar
Infecciones sistémicas activas: sepsis, viremia,
fungemia.
Cómo fue la estancia en la UCI: Períodos de
Manejo actual del
choque, complicaciones debido a disfunción Evaluar cada caso individualmente
donante
orgánica.
Infecciones bacterianas: tratadas en las últimas
Se acepta
48 horas con evidencia de mejoría.
Sepsis en curso Se contraindica
Adherirse a las guías publicadas en
TBC
ese momento.
Infecciones
Otros patógenos: hongos, parásitos, virus Deben estar curados para aceptarse.
Donantes de poblaciones con riesgo
Infecciones por HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, de período de ventana
HTLV, Trypanosoma Cruzi. incrementado: en general se
contraindica.
Tumores primarios de SNC. Establezca si hubo Consultar la clasificación de la OMS
radioterapia, quimioterapia, derivación vigente a la fecha.
ventrículo sistémica o ventrículo peritoneal Evalúe cada caso individualmente.
Cáncer

Otros tumores: Algunos tumores in situ se Consultar documento de consenso

pueden aceptar. de la ONT versión sept/2019.
El envenenamiento no es un criterio de
contraindicación per se. Establecer el agente tóxico qué
Sustancias tóxicas Para establecer el diagnóstico de muerte tanto se transmitiría al órgano o
encefálica algunos tóxicos requieren que se tejido.
esté desintoxicado.
Arteriosclerosis El impacto varía en cada individuo,
Hipertensión arterial en el sistema de salud local y en la
Diabetes edad del donante.
Otras comorbilidades
Alcoholismo Se evalúa cada caso
Tabaquismo individualmente.
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Muchos donantes pueden tener comorbilidades y a pesar de eso los órganos se utilizan. Es prudente comentar
el donante con expertos en el campo del órgano que se va a obtener para tomar una segunda opinión.

Con respecto a los tumores primarios del SNC es importante anotar que en el consenso sobre la evaluación del
donante de órganos para prevenir la transmisión de enfermedades neoplásicas Septiembre/2019:

Los tumores primarios del SNC representan hasta un 1,5% de las causas de muerte de los donantes de órganos.
A pesar de lo poco frecuentes, se han descrito metástasis extraneurales de neoplasias del SNC, siendo las
localizaciones más comunes los pulmones, los ganglios linfáticos cervicales, el hueso, el hígado y los ganglios
linfáticos intra-torácicos e intra-abdominales. La diseminación extraneural de las neoplasias del SNC implica que
las células tumorales han accedido a los vasos sanguíneos tras infiltrar los tejidos exteriores a las leptomeninges.
Varios factores han sido típicamente relacionados con el riesgo de diseminación extraneural de las neoplasias
del SNC:
a) Tipos histológicos específicos y grado de malignidad.
b) Localización intracraneal periférica.
c) Antecedentes de craneotomía o cirugía estereotáctica.
d) Derivaciones ventrículo sistémicas o ventrículos peritoneales.
e) Antecedentes de quimioterapia o radioterapia.
f) Duración de la enfermedad y supervivencia después del tratamiento quirúrgico.
Sin embargo, existen ejemplos de diseminación espontánea a los ganglios linfáticos craneales y cervicales,
incluso de metástasis a distancia. Se estima que el 10% de estas metástasis tumorales ocurren sin intervención
quirúrgica previa e incluso dentro de los 3-6 meses tras el diagnóstico del tumor. Con respecto al tipo histológico,
los tumores neuroectodérmicos que metastatizan con más frecuencia fuera de la cavidad craneal son el
glioblastoma y el meduloblastoma. Sin embargo, este fenómeno también se ha descrito en otros tipos de glioma
aparte del glioblastoma (es decir, varios grados de astrocitoma, ependimoma y oligodendroglioma), así como en
el meningioma benigno y maligno y en tumores de células germinales. En una serie de 116 casos de metástasis
extracraneales de neoplasias del SNC, el tumor primario más frecuente fue el glioblastoma (41,4%), seguido del
meduloblastoma (26,7%), el ependimoma (16,4%), el astrocitoma de bajo grado (10,3%) y el oligodendroglioma
(5,3%)
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Tabla 3. Clasificación de los tumores seleccionados del sistema nervioso central Clasificación de la
OMS/2016.
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Fuente: Documento de consenso ONT, sept/2019 Evaluación del donante de órganos para prevenir
la transmisión de enfermedades neoplásicas

Elabore la historia personal social y sexual del donante: Puede consultar el FORMATO “Registro de donantes”.

Antecedentes personales: En general las enfermedades previas en el donante no suponen una contraindicación
absoluta salvo diagnósticos como: cáncer, infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedades
autoinmunes multisistémicas, enfermedades infecciosas sistémicas, tuberculosis, enfermedades siquiátricas y
neurodegenerativas (enfermedad de Creutzfeld-Jacob –ECJ- y la variante nueva de Enfermedad de Creutzfeld-
Jacob –vECJ-, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica), intoxicaciones por metales pesados o por tóxicos
desconocidos y nuevamente las enfermedades de etiología desconocida.

La hipertensión arterial y la diabetes mellitus no son contraindicaciones absolutas, pero si debe evaluarse en el
donante de manera cuidadosa su impacto en órganos como riñón y corazón. Es importante establecer tiempo
de evolución de la enfermedad, adherencia y tipos de tratamiento recibidos. Es posible que se contraindiquen
los órganos mencionados pero que el donante pueda ser válido para la donación de hígado de manera aislada o
ser donante de tejidos
Pregunte: qué enfermedades ha padecido, cuándo fue el diagnóstico y qué tratamientos ha recibido y no olvide
indagar por:

• Cáncer: tipo, tratamiento, recaídas

• Enfermedades y síntomas neurológicos como: Enfermedades degenerativas desmielinizantes y
enfermedades de etiología desconocida en SNC. Diagnóstico de demencia, lo cual requiere un estudio
macroscópico y microscópico del cerebro para descartar enfermedad asociada a priones. Sospecha de ECJ
y vECJ.
• Enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, esclerodermia,
sarcoidosis y poliarteritis nodosa (8).
• Enfermedades que incrementen el riesgo de cáncer: historia previa de cáncer; cirrosis, sangrado
gastrointestinal.
• Si el donante en algún momento fue rechazado como donante de sangre
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Tratamientos previos y actuales:

Pregunte por los tratamientos recibidos antes del diagnóstico de muerte. Dosis, tiempo de aplicación. Esto por
el uso de fármacos hepatotóxicos (paracetamol) y nefrotóxicos (litio y anti-inflamatorios no esteroideos).

Esto debe incluir el uso de inmunosupresión, exposición a radiación o a productos químicos y quimioterapia.

• Corticosteroides: duración, dosificación (altas dosis pueden enmascarar enfermedades virales actuales y
son una razón para contraindicar tejido óseo).
• Tratamientos con metales pesados: sales de oro.
• Antimicrobianos: uso de antibióticos o antivirales de prescripción reciente.
• Transfusiones de sangre o hemoderivados: es importante para tener en cuenta en el cálculo de la
hemodilución (HDIL). La transfusión per se no es un riesgo, en virtud de la tamización que se les hace a los
donantes de sangre. El problema radica en la HDIL.
• Hormona del crecimiento: receptores de derivados de hormona del crecimiento, injertos de duramadre
tienen más riesgo de ECJ, y contraindican el donante.
• Conductas de riesgo:
• Es importante realizar una entrevista para la evaluación del riesgo en el donante que cubra los antecedentes
personales, las conductas de riesgo y la historia de viajes. Esta debe ser desarrollada y seguirse de acuerdo
con procedimientos operativos estándar.
• El entrevistador deberá estar entrenado para tal procedimiento de manera que tenga recursos y
argumentos para la formulación de las preguntas con claridad y responder cualquier duda que el
entrevistado exprese
• Comprende una serie de preguntas sobre la historia médica, evaluación de las conductas de riesgo y
comportamiento e historia de viajes
• Se debe iniciar por las preguntas menos íntimas; es necesario hacerle saber con prudencia y franqueza al
entrevistado sobre la importancia de los factores de riesgo; debe evitar usar términos médicos y las
preguntas deben ser hechas de manera directa.
• Si en los días previos a la muerte hubo fiebre, tos, vómito, diarrea, adenopatías, pérdida de peso mayor al
10% sin causa clara, rash, sudoración nocturna, convulsiones, úlceras orales o genitales, historia reciente
de vacunación con virus vivos para MMR, viruela, fiebre amarilla, VHB, influenza etc.
• Si hubo mordedura de animal en los últimos 12 meses. Si se sospechase que estaba infectado por rabia el
donante se contraindica de manera absoluta.
• Debe preguntar por antecedentes que puedan llevar a la transmisión de enfermedades infecciosas como
VIH y hepatitis viral:
• Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (ETS) en los últimos 12 meses (sífilis, gonorrea,
herpes genital, condilomatosis)
• Estancia en prisión (cárcel, permanencias, inspecciones de policía, reformatorios, penitenciarías) en los
últimos 12 meses
• Sexo con individuos de alto riesgo, sexo a cambio de dinero o drogas; hombres quienes tienen sexo con
otros hombres; sexo con receptores de factores de coagulación; sexo con usuarios de drogas intravenosas;
sexo con alguien que haya sido encontrado positivo para VIH y virus de la hepatitis B (VHB) en los últimos
cinco años.
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• Uso de drogas intravenosas en los últimos 12 meses

• Uso de drogas no inyectables en los últimos 12 meses.
• Tatuajes, retoque de un tatuaje y maquillaje permanente: Para este tema, remitirse a lo contemplado en
las “Comisiones de órganos”.
• Contacto con sangre de un infectado de VHB, VIH, virus de la hepatitis C (VHC) en los últimos 12 meses
• Un familiar cercano con diagnóstico confirmado por un médico de ECJ: también contraindican el donante
de manera absoluta (sólo para tejidos).
• Historia de viaje a zonas endémicas para malaria, enfermedad de Chagas, Leishmania; y a zonas de
enfermedades emergentes donde se haya diagnosticado virus del oeste del Nilo (WNV) o virus
Chikungunyia.
• Historia de diagnóstico definitivo o sospecha de encefalopatía espongifome en el donante; un familiar
cercano con diagnóstico de ECJ o si el donante recibió derivados de hormona del crecimiento no
recombinante, implantes de duramadre, de córnea o esclera, todo lo anterior conlleva riesgo de
enfermedades transmitidas por priones.

Criterios de exclusión médico legal:

• Sospecha de Síndrome de Maltrato Infantil
• Muertes en persecuciones de la policía, en cuidado o custodia de la policía, detención en prisión.
• Muertes bajo el cuidado de servicios de corrección sin custodia (ejemplo personas bajo palabra,
comunidades basadas en órdenes o fianzas) y pacientes involuntarios de instituciones psiquiátricas
• Muerte en un contexto de sospecha de violación de los Derechos Humanos: Muerte producto de la
conducta del Estado, a través de cualquier persona que actúe en el ejercicio de la autoridad pública.
• Muerte en un contexto de conflicto armado, terrorismo o similares.
• Órgano comprometido en el mecanismo de la muerte traumática.

Haga el examen físico completo y detallado del donante:

• En un lugar privado, con buena fuente de luz. Antes de proceder verifique la identificación del donante.
• Consigne en el formato Registro de donantes todos los hallazgos positivos del examen físico. Le serán de
utilidad para la evaluación clínica y en los casos judiciales.
• Siga un orden, cráneo – caudal. Rote el cuerpo. El no hacerlo podría hacer que pase por alto un melanoma,
un condiloma, lesiones de herpes.
• Busque signos de ictericia, desnutrición, deformidades, lesiones en piel que lo hagan sospechar cáncer.
• Signos de infección bacteriana o viral:
• Área de un tatuaje, piercing corporal, acupuntura, áreas afeitadas, enrojecidas, inflamadas y descamantes.
• Lesiones dermatológicas como: rash, petequias, úlceras, polimorfismo lesional de la varicela, herpes zoster.
• Lesiones orales como úlceras o leucoplasias vellosas.
• Adenopatías.
• Evalúe los espacios interdigitales.
• Evalúe los orificios naturales: boca, ano y vagina.
• Busque: signos de trauma, en tórax y abdomen que le indiquen lesiones de los órganos; y en las
extremidades que lo lleven a contraindicar tejidos.
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• Busque signos de inyecciones no médicas: una clave para diferenciarlas es que los sitios de punción médica
generalmente dejan un halo hemorrágico peri-lesional, mientras que las punciones por uso de drogas
parenterales no.
• Adicionalmente, estos sitios de punción por uso de drogas suelen estar ocultos por algún tatuaje.
• Los trayectos venosos son gruesos y fibróticos.
• Signos de coito anal: lesiones perianales y laceraciones longitudinales
• Ulceras genitales, verrugas genitales, lesiones herpéticas, chancros sifilíticos.
• Cicatrices antiguas y/o recientes: debe indagarse cuándo, cómo y dónde ocurrieron. Sean quirúrgicas o
traumáticas.
• Palpe cuidadosamente cuello, tórax, axilas, abdomen e inglés, buscando adenopatías y visceromegalias.

Solicite los estudios de laboratorio de acuerdo con el Formato “Registro de donantes y envíelos al laboratorio
que se tenga determinado para tal fin.

• La piel del cadáver debe ser limpiada apropiadamente antes de obtener la muestra de sangre, con el fin de
prevenir la contaminación bacteriana.
• Se debe contar con mecanismos apropiados para asegurar la identificación de las muestras de sangre y su
almacenamiento

Tome muestras en los siguientes tubos:

• Seis tubos tapa roja o dos tubos tapa amarilla: Pruebas convencionales requeridas por la Normatividad
Colombiana Vigente
• Tubo Tapa Lila: Pruebas de tipificación grupo sanguíneo y Rh, y de hematología
• Tubo tapa perla: Prueba NAT
• Tubos específicos para el laboratorio de inmunología de acuerdo con el laboratorio de turno.
• Se debe contar con mecanismos apropiados para asegurar la identificación de las muestras de sangre y su
almacenamiento.

Detección y evaluación clínica en tiempos de infección por Covid19

• Para las tareas de detección es importante seguir el lineamiento nacional, publicado por el INS en junio de
2020.
• “Para la detección posibles donantes, los médicos a cargo de la gestión de donación deberán evaluar e
implementar otras estrategias tales como telesalud, para lo cual se deben atender las disposiciones
nacionales en el tema.”
• El Instituto Colombiano del dolor S.A.S, debe facilitar el acceso a sus GOD y a los COT para valorar los
potenciales donantes. Estos profesionales a su vez deben cumplir con los protocolos de seguridad
establecidos por el Ministerio y por la Clínica.
• “En cuanto a la evaluación clínica se debe reforzar la identificación y evaluación de riesgos asociados a la
infección de COVID-19, además de la valoración de la clínica del paciente. Adicional a lo contemplado en las
comisiones de órganos, se debe revisar detalladamente: historia clínica, consulta de antecedentes o
factores de riesgo para COVID-19 (especialmente de los últimos 21 días), comportamiento durante el
aislamiento preventivo y posibles nexos epidemiológicos para infección por COVID-19”.
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• El GOD y el COT se debe indagar por los antecedentes de evaluación del riesgo epidemiológico y clínico
establecido por el INS y luego proceder con la categorización del riesgo tomados del lineamiento nacional.
Ver Tablas No 3, 4 y 5.
• “Los casos excepcionales que no están considerados en la tabla No. 2 se revisaran Individualmente. La
conducta que se defina deberá considerar el riesgo – beneficio para el receptor, las condiciones lo que se
defina deberá considerar el riesgo de seguridad, evaluación de riesgo y precauciones lo quiera que sea la
conducta para tomar, el equipo tratante debe informar al receptor y su familia, quienes deben tomar la
conducta”.
• “Órganos de donantes recuperados: Los órganos y tejidos de donantes fallecidos que se hayan recuperado
de COVID-19 se deben valorar caso a caso debido a la incertidumbre en cuanto a la posible viremia y
persistencia del virus en el organismo. Algunas recomendaciones sugieren esperar hasta tres meses
después del pico pandémico en pacientes con enfermedades de bajo riesgo. No existe evidencia sólida que
permita establecer el tiempo prudente para diferir la donación. Se recomienda considerar el donante con
un periodo mínimo de 21 días de resolución de los síntomas desde el diagnostico, terapia completa previo
al fallecimiento, y con mínimo un test de PCR-RT negativo. Todos los casos deberán discutirse con
infectología, además de la revisión detallada de historia clínica para determinar conducta a seguir”.

Tabla 4. Evaluación del riesgo para COVID-19. Criterios epidemiológicos

CRITERIO SI/NO
Criterios clínicos principales
Fiebre (≥38°C)

Tos seca de reciente inicio

Imagen diagnóstica disponible con evidencia de “opacidades” parenquimatosas en patrón de
vidrio esmerilado o consolidaciones periféricas”, sin diagnóstico confirmado.

Diagnóstico de neumonía en los últimos 21 días, sin causa identificada.

Criterios clínicos secundarios

Astenia o síntomas gripales, mialgias o artralgias
Disnea
Dolor abdominal inexplicable, náuseas y/o diarrea
Pérdida del sentido del gusto (ageusia) y del olfato (anosmia)
Otros: ¿Cuáles? Ejemplo:
• Odinofagia
• Lesiones dermatológicas no identificadas previamente o de reciente aparición
(Enrojecimiento / equimosis en dedos de las manos o artejos)
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Fuente: Clasificación de riesgo de donantes potenciales en: Lineamiento Técnico para la Red de Donación y
Trasplantes Relacionado con el Coronavirus Sars-Cov-2, responsable de ocasionar la enfermedad infecciosa por
coronavirus (covid-19). Ver 0.1 jun 30/2020. Ospina MM y cols. Instituto Nacional de Salud. Colombia.

Tabla 5. Categorización del riesgo del donante fallecido

Fuente: Lineamiento Técnico para la Red de Donación y Trasplantes Relacionado con el

Coronavirus Sars-Cov-2, responsable de ocasionar la enfermedad infecciosa por coronavirus
(covid-19). Ver 0.1 jun 30/2020. Ospina MM y cols. Instituto Nacional de Salud. Colombia.

9.13. OBTENCIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN MENORES DE 18 AÑOS.

De acuerdo a lo establecido en la Ley 1805 de 2016 y notificación a los familiares cuando se extraigan
componentes anatómicos en virtud de donación expresa o por presunción legal de acuerdo al decreto 2493 de
2004 articulo 20.

El GOD dirigido por el COT debe notificar a los familiares de la existencia de la ley 1805 de 2016 con el fin de
aumentar la efectividad en la relación con la familia del potencial donante logrando la obtención del
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consentimiento informado para la donación de órganos y tejidos, igualmente notificar a los deudos del fallecido
si fue donante efectivo de acuerdo con lo establecido en el decreto 2493 de 2004 articulo 20

Esto aplica para todos los potenciales donantes fallecidos en muerte encefálica, en asistolia o paciente fallecido,
que cumplan con los criterios de selección de donante de órganos o tejidos.

9.14. ACERCAMIENTO A LA FAMILIA

• Identificar las personas más allegadas al potencial donante.
• Preguntar si entendieron concepto de muerte encefálica, para determinar en qué fase de la elaboración del
duelo está la familia.
• Si la familia no entendió el concepto de muerte encefálica, se le debe explicar de nuevo.
• Una vez la familia entienda el concepto de muerte
• Presentarse o ser presentado por el médico tratante o la enfermera jefe del servicio como coordinador
operativo de la Red de donación y trasplantes.
• Informar a la familia de la existencia de la ley 1805 de 2016 y en que consiste.
• Informar a la familia que se consultó al Instituto Nacional de Salud el certificado de consulta registro de
donantes ley 1805 de 2016 donde certifica no ha manifestado oposición a la presunción legal de donación
de órganos y tejidos.

9.15. ARGUMENTACIÓN FRENTE A LA FAMILIA

• Es cuestión de solidaridad: para la comunidad, porque cualquiera de nosotros podría estar necesitando un
órgano o tejido.
• Utilidad: ante el fallecimiento su muerte no será en vano y ayudará a otras personas.
• Generosidad, reciprocidad.
• Exprese que es un acto de generosidad inmenso.
• Oriente a los familiares en trámites administrativos de la clínica.
• Oriente a los familiares del fallecido donde se encuentra la oficina de egreso para que le entreguen la boleta
de salida.
• En caso de ser muerte violenta se debe informar que luego del proceso de donación de órganos y tejidos el
cuerpo será llevado a medicina legal para la realización de la necropsia médico legal y posteriormente le
entregaran el cuerpo en medicina legal a la funeraria contratada por la familia.
• Si la causa de muerte es natural el médico tratante entregará el certificado de defunción diligenciado.

La institución debe ser flexible con los familiares del fallecido y permitir la entrada en cualquier momento.

El grupo de gestión operativa de la donación (GOD) no tiene una segunda oportunidad para causar una buena
impresión a los familiares del fallecido para lograr una donación efectiva.

Si la familia no se opone a la donación.

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Informar a la familia lo que usted hará después: apoyo, trámites etc.

• Exprese gratitud y diga GRACIAS por acceder a la donación y pensar en ´´otros´´.

• Informe lo que sucederá después: tiempos, trámites, procedimientos, papeleo, diligenciamiento el
consentimiento en caso de ser necesario.
• Avisar a la coordinación regional para que informe a los equipos encargados de las extracciones de órganos
y tejidos.

En caso de oponerse a ley 1805 de 2016.

• Deje que las familias expresen el NO.
• De agradecimientos por el tiempo y acceder a hablar con usted
• De nuevo exprese condolencias
• Explique igual los trámites que debe seguir.

Revertir las negativas

El 54% de las negativas pueden cambiarse a un consentimiento favorable frente a la donación.

Se recomienda hacer una segunda entrevista.

La segunda entrevista debe ser realiza por otra persona diferente a la que realizó la primera.

Si finalmente hay oposición a la ley 1805 de 4 de agosto de 2016 por parte de la familia diligenciar el formato de
oposición y anexar a la historia clínica.

Otros aspectos
La entrevista familiar es uno de los factores determinantes en el proceso de donación, máxime si es ejecutada
por un experto, puesto que esto condiciona la obtención positiva del consentimiento para proceder con la
donación.

La ley 1805 de 2016 objetivo. La presente ley tiene por objeto ampliar la presunción legal de donación de
componentes anatómicos para fines de trasplante y otros usos terapéuticos.

La ley 1805 en el artículo 3 parágrafo 1. La voluntad de donación expresada en vida por una persona solo puede
ser revocada por ella misma y no podrá ser sustituida por sus deudos y/o familiares.

Una de las principales causas de pérdida de donantes es la realización de la entrevista familiar de manera
inadecuada, sólo es superada por problemas en la detección. Este no consentimiento se presenta en cifras
variables, 39% en EEUU, 28,6% en Colombia.
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En la casuística de Sheey E y colaboradores, encontraron en los EEUU que esta se deja de realizar en el 16% de
los casos de potenciales donantes; en Colombia no disponemos de información estadística sobre la proporción
de cuántas entrevistas de donación se dejan de realizar en los donantes potenciales.

Se han obtenido más altas tasas de donación en los lugares donde el grupo de médicos y enfermeras de la unidad
de cuidados intensivos (UCI) tiene entrenamiento en la solicitud de la donación.

Algunos expertos refieren que el GOD debe realizar la entrevista familiar en condiciones físicas favorables, no
debería estar muy fatigado, y sería deseable, si la situación de la familia lo permite, evitar que la entrevista se
haga de noche. Con la luz del día se suele estar descansado y con más receptividad.

Finalmente:
Identifique al líder de la familia que, por su posición, pueda influir de manera positiva en la decisión familiar.
Permita el ingreso al lugar de la entrevista de todas aquellas personas consideradas de importancia al momento
de tomar la decisión.
No pierda el contacto con el grupo familiar. Si alguien se ausenta de la sala incluso para algo tan simple como
una llamada o conseguir un café, no le impida que lo haga, pero asegúrese que regrese para que la decisión sea
unánime.

Recuerde que:
Es una situación difícil, porque se acaba de producir una muerte y aunque el equipo tratante debió de comunicar
la mala noticia, si aún no han llegado todas las personas del grupo familiar, a usted como coordinador le toque
volver a comunicar la mala noticia. Tenga presentes las fases de duelo e impacto emocional: la fase de negación,
rebeldía, negociación y depresión.
Y luego de comunicar esa mala noticia hay que iniciar todo el proceso de donación.

La entrevista para que sea exitosa es necesario formarse para tal efecto y planificarla.
Tenga claros los temas por tratar:
• Saber explicar el concepto de muerte encefálica
• Hacer la solicitud sólo cuando la familia entienda el concepto de muerte encefálica;
• Conocer las técnicas de comunicación de malas noticias.

Recomendaciones:
• La entrevista de donación es uno de los puntos críticos en el proceso de donación.
• Requiere de técnica, tacto y entrenamiento.
• Se recomienda re-entrenamiento semestral o anual para los equipos que están ejecutando la entrevista de
donantes de órganos y tejidos
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La literatura reporta que las negativas pueden ser revertidas. Es recomendable instaurar la práctica de
re – entrevistar. Desmitificándola y simplemente repitiendo la entrevista con un COT diferente.

Tabla 6. Expresiones para ser utilizadas al momento de hablar con las familias
UTILICE NO UTILIZAR
Refiérase al donante por su nombre No cuerpo ni cadáver

Hable de cirugía de donación No rescate

Ventilación mecánica No soporte vital

Está muerto Tiene vida artificial

Tabla 7. Argumentación para revertir la negativa

MOTIVO ARGUMENTO
Investigue el contexto
Nosotros ya hablamos de eso
¿Me puede hablar más del por qué?
Pregunte más sobre las actitudes individuales del
El fallecido no quiere en vida donante. Deseo de ayuda a otros por parte del
donante
Integridad del cuerpo Aclare aspectos técnicos de la reconstrucción
Escuche, no descalifique su posición. Separe
Inconformidad con la atención ambos asuntos. La donación no interfiere con
una futura demanda
Religión Todas lo aceptan
Se presenta en familias de alto nivel educacional.
Un no asertivo y firme
Es el más difícil de revertir.

9.16. MANTENIMIENTO DEL DONANTE POTENCIAL DE COMPONENTES ANATÓMICOS

Las maniobras de mantenimiento de un potencial donante de órganos han de ser rápidas, agresivas, coordinadas
y simultáneas, tanto las de carácter general como específicas de cada órgano. Es entre 12-24 horas el periodo
de tiempo apropiado para llevar a cabo todos los procedimientos administrativos necesarios, mantener la
función de los órganos, tratar la disfunción reversible de estos y acelerar su extracción.
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Tabla 8. Descripción (mantenimiento del donante multi-orgánico)

CAMBIO
CAUSAS TRATAMIENTO
FISIOPATOLÓGICO
• Debe iniciarse cuando hay persistencia
durante más de 30 minutos de cifras de
PAS > 180mmHg, PAD >120 o
PAM>95mmHg.
Son frecuentes las crisis hipertensivas,
debido a la liberación masiva de
CONTROL • Nitroprusiato: Vasodilatador mixto,
catecolaminas. Estas situaciones pueden
HEMODINÁMICO arterial y venoso que disminuye las RVS
producir lesiones hemorrágicas y/o
HIPERTENSIÓN y aumenta la capacitancia del sistema
micro-infartos en órganos como el
venoso: 0.5–5.0 μg/kg/minuto
corazón y el pulmón, por lo que deberían
ser tratadas cuando se detecten.
• Labetalol: En bolos de 20-40 mg iniciales,
hasta máximo 80 mg; Si no hay
respuesta, se debe iniciar infusión entre
1-2 mg/min.
• Hipovolemia: Puede presentarse en • Obtener una PAM por encima de 65
forma secundaria debido a la restricción mmHg o PAS > 90 mmHg, por medio de las
de líquidos, a la deshidratación debida al siguientes estrategias, si son requeridas:
aumento de la diuresis con la
administración de diuréticos osmóticos y • Con la infusión en los primeros 30 minutos
agentes hiperosomolares para el de 20-30 ml/kg de líquidos cristaloides, se
tratamiento del edema cerebral, por inicia el manejo de las presiones arteriales
posible disfunción miocárdica bajas.
secundaria a contusiones en pacientes • Si antes de completar la infusión de
politraumatizados, por un aumento del líquidos la PAM <40 mmHg o la PAS < 70
gasto urinario secundario a la poliuria mmHg, está indicado iniciar
HIPOTENSIÓN por diabetes insípida y poliuria por medicamentos Vasopresores.
ARTERIAL diuresis osmótica secundaria a
hiperglucemia. • Noradrenalina: Dosis Desde 0,1 a 3,3
μg/kg/min.
• Disfunción de ventrículo izquierdo:
generalmente por contusión miocárdica • Vasopresina, a dosis entre 0,01 u min y
en pacientes politraumatizados 0,04 u /min
• Hipotermia • Su efecto es dosis dependiente. Se debe
evitar en lo posible dosis elevadas (2-10
• “Miocardio aturdido”: Suele ocurrir µg/Kg/minuto) con el fin de no
un deterioro de la función cardíaca con empeorar la perfusión cardiaca y
presencia de micro infartos y hepática por estimulación alfa-
alteraciones en la contractilidad, adrenérgica.
secundarias a la tormenta simpática • Dobutamina Ampolla 250 mg/5 ml).
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CAMBIO
CAUSAS TRATAMIENTO
FISIOPATOLÓGICO
producida durante el proceso de • Alternativa: Milrinone a 0.025 a 1
enclavamiento cerebral. µg/kg/min.
• Dosis de 5 a 15 µg /kg/min
• Hipovolemia.
• Hipotermia. • Las arritmias supraventriculares pueden
ser tratadas con amiodarona y las
• Hipotensión que provoca isquemia
ventriculares, con lidocaína; o
cardíaca.
ARRITMIAS cardioversión.
• Contusión miocárdica.
• Tratamiento con catecolaminas.
• Si se presenta paro cardiaco se deben
• Catecolaminas endógenas.
seguir los protocolos internacionales de
• Alteraciones en los gases arteriales. reanimación cardíaca
• Alteraciones electrolíticas
• Hipotermia
Se define la hipotermia por el registro de
temperaturas corporales centrales
• Aire caliente en la sala de cirugía
menores a 35°C, lo cual se traduce en
• Aire del ventilador mecánico con
pérdida progresiva del calor corporal y
temperatura entre 42-46°C
deterioro del estado hemodinámico por
• Uso de mantas térmicas o aislantes
vasoconstricción e inestabilidad. La
• Calentamiento a 43°C de los líquidos
presencia de esta condición es un
intravenosos que se van a infundir,
fenómeno casi constante en el potencial
MANTENIMIENTO DE puede ser a través de una vía venosa
donante de órganos que se presenta con
LA TEMPERATURA central a una tasa de 150-200 ml/hora.
graves lesiones neurológicas (lesión del
centro termorregulador hipotalámico). • No realizar irrigación vesical o peritoneal
en donantes de órganos.
• Hipertermia • El tratamiento es utilizar medios físicos
y retirar las medidas de calentamiento
• Es menos frecuente que la hipotermia,
corporal.
pero durante la fase final de destrucción
del centro termorregulador del
hipotálamo, se pueden presentar picos
febriles transitorios.
• El tratamiento de elección en esta
• Alteraciones del eje hipotálamo-
patología en donantes potenciales con
urohipofisiario
muerte encefálica es la desmopresina a
o Diabetes insípida:
dosis de 2-6 microgramos IV, siendo
ALTERACIONES posible repetir esta dosis a demanda,
Los criterios diagnósticos son:
ENDOCRINAS valorando la diuresis horaria y la
densidad urinaria.
• Diuresis >4ml/Kg/hora.
• Densidad urinaria <1005
Vasopresina la dosis recomendada es de
• Hipernatremia
0,01 u /min a 0,04 u /min
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CAMBIO
CAUSAS TRATAMIENTO
FISIOPATOLÓGICO
• Osmolaridad plasmática • Metiprednisolona 15 mg/Kg Bolo
>300mmol/Kg y Osmolaridad urinaria repetido en 24 horas.
<300mmol/Kg • Insulina 1 U/hora
• Alteraciones del eje hipotálamo- • Vasopresina 1 U bolo, seguida de 0.5-4
adenohipofisiario-tiroides U/hora
Tras la ME es frecuente la aparición de
hiperglucemia moderada e incluso
severa. Esta alteración metabólica puede
ocasionar un estado hiperosmolar con la
consiguiente deshidratación, los cambios
electrolíticos intracelulares, acidosis
• El tratamiento de la hiperglucemia
metabólica y poliuria, todos
incluye perfusión continua de insulina
contribuyendo a mantener la
rápida por vía intravenosa, a la dosis
hipovolemia.
necesaria para mantener la glicemia en
HIPERGLICEMIA Su origen suele ser multifactorial y entre
valores entre 140 y 200 mg/dl.
sus causas se incluyen:
Deben practicarse controles periódicos de
• Infusión de fármacos inotrópicos
glucemia, glucosuria y cetonuria para
• Administración de líquidos con
determinar los requerimientos de insulina
glucosa o dextrosa en altas
concentraciones
• Liberación excesiva de catecolaminas
• Tratamiento con corticoides a altas
dosis
• Hipotermia
• Su tratamiento es reponer el potasio en
las soluciones, con infusión de 20
mEq/L/hora de cloruro de potasio, con
• Hipokalemia un nuevo control una hora después de la
• Hiperkalemia infusión.
• Hipernatremia
• Principales causas: • El tratamiento es etiológico, además se
MANTENIMIENTO
• Aporte inadecuado. utiliza el gluconato cálcico y la solución
ELECTROLÍTICO
• Hipovolemia (hipernatremia con de dextrosa al 5% + 15 U de insulina
oliguria) corriente. Se puede adicionar
• Diabetes insípida (hipernatremia con bicarbonato de sodio 1 mEq/Kg.
poliuria)
• El tratamiento, además de etiológico, se
basa en la utilización de soluciones
glucosadas.
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CAMBIO
CAUSAS TRATAMIENTO
FISIOPATOLÓGICO
La recomendación para su adecuado manejo
es mantener el hematocrito superior al 30%
y la hemoglobina superior a 10g/dL con el fin
de mejorar el trasporte de oxígeno. Si el
Perdidas sanguíneas: Liberación del hematocrito es menor del 30% se debe
ALTERACIONES DE LA
factor fibrinolitico-hístico del tejido trasfundir 2 unidades de glóbulos rojos y
COAGULACIÓN
cerebral isquémico hacer un control de hematocrito. Cuando el
recuento plaquetario es menor de
65.000/mm3 se debe iniciar transfusión de
4-6 unidades de plaquetas)

• Es importante entonces mantener los

La meta de lograr una adecuada siguientes parámetros:
perfusión tisular debe guiarse por ciertos
• pH entre 7.35-7.45
parámetros que son los ideales para que
• pCO2 entre 35-45 mmHg
todos los componentes de la oxigenación
• pO2 superior a 100 mmHg con la menor
funcionen correctamente, tanto en el
FiO2 posible y el menor nivel de presión
intercambio, en el transporte y en la
positiva al final de la espiración (PEEP)
entrega del oxígeno. Es por esto por lo
SOPORTE • Volumen corriente de 6-8 ml/kg (de peso
que se hace necesario capturar unos
VENTILATORIO ideal). Manteniendo presión plateau o
valores adecuados de hemoglobina y
meseta < 30 cm H2O.
hematocrito para asegurar el contenido
arterial de oxígeno necesario, y de gasto • Saturación de O2 superior a 95% con
cardíaco que permita un adecuado FiO2 baja.
bombeo de la sangre para que esta • En cuanto a los donantes con
pueda llegar a los tejidos que requieren temperatura menor a 34°C, se aconseja
continuar con su actividad metabólica. disminuir la pCO2 a razón de 0.015
unidades de pH por cada grado de
temperatura menor a 37°C.
• Poliuria: es la situación en la cual el
gasto urinario se encuentra por encima
de 3-4 ml/kg/hora. Su importancia radica
en que puede empeorar la hipovolemia y
la oxigenación tisular. La presentación de
MANTENIMIENTO DE poliuria puede indicar más comúnmente
LA FUNCIÓN RENAL diuresis osmótica por hiperglicemia y
diabetes insípida.

• Oliguria: situación en la cual la

diuresis es menor a 0.5 ml/kg/hora. Si el
paciente con oliguria se encuentra con
buena reposición de líquidos, presión
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CAMBIO
CAUSAS TRATAMIENTO
FISIOPATOLÓGICO
arterial y PVC en metas, parámetros que
garantizan la buena perfusión renal, será
necesaria la administración de diuréticos.
como furosemida en dosis de 20-60 mg
IV o manitol a dosis de 0.25 a 0.5 gr/kg
Para que estos órganos permanezcan en
buenas condiciones para ser donados, debe
aplicarse sustancias lubricantes y cuando se
requiera, antibióticos tópicos. Después de
MANTENIMIENTO DE Daño de la córnea en la evaluación de
esto, se necesita la oclusión de los ojos de
LAS CÓRNEAS muerte encefálica.
forma correcta, con párpados cerrados y frío
sobre ellos para mantener la temperatura
baja en las córneas y evitar los cambios
epiteliales del tejido.

Ilustración 3.

Fe de erratas: En la figura precedente, recuadro inferior, que dice “Dobutamina – epinefrina”, ignorar epinefrina.
Lo correcto es: “DOBUTAMINA, MILRINONE”

Ilustración 4.
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9.17. OTROS ASPECTOS

9.17.1. Traslado del donante a cirugía y manejo intraoperatorio.
Durante el traslado al área quirúrgica, es fundamental conservar la adecuada perfusión y oxigenación con
la cual se ha mantenido al donante y sus órganos, para así asegurar su viabilidad y conseguir un
procedimiento de extracción de múltiples órganos exitoso.

Es responsabilidad del coordinador operativo de trasplantes trasladar el cuerpo al quirófano solo debe ser
traslado si tiene estabilidad hemodinámica, además como recomendación siempre debe llevar una
ampolla de adrenalina diluida en 10 cm de solución salina al 0.9% para usarla en caso de ser necesaria en
caso de asistolia con lo anterior estamos preparados por si pasa un evento y debe ser entregada al
anestesiólogo que recibe el cuerpo en cirugía.

Durante la extracción de los órganos, pueden surgir dificultades similares a las presentadas en el tiempo
pre-operatorio como las arritmias cardíacas, la hipotensión arterial, la disminución del gasto urinario,
coagulopatías, entre otras. Estas se deben resolver como se haría mientras el donante previamente
permanecía en UCI. La hipotermia es otro de los problemas que puede aparecer durante la intervención,
por lo cual debe regularse adecuada y oportunamente la temperatura del quirófano, más aun teniendo
en cuenta que, al estar con el abdomen o tórax abierto, las pérdidas de calor aumentan en gran medida,
necesitando un control más estricto de la temperatura, utilizando calefacción y humidificadores en los
circuitos del quirófano y calentando los líquidos a utilizar en el donante, junto con mantas estériles tibias.
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Si durante la cirugía ocurre paro cardíaco, la estrategia adecuada es intervenir con reanimación e intentar
conservar la presión de perfusión efectiva. Si a pesar de la reanimación completa el donante no regresa a
actividad cardíaca rítmica, se recomienda proteger y extraer de forma temprana órganos abdominales
como los riñones y el hígado.

En caso de enviar un órgano a otra regional se deben seguir las instrucciones y el diligenciamiento de la
Circular Traslado de componentes anatómicos 2010 (Anexo 2)

Los donantes en parada cardio respiratorio o pacientes fallecidos, que sean potenciales donantes, deben
ser llevadas a cirugía, una vez las actividades de la gestión operativa de la donación se hayan completado

9.17.2. Mantenimiento de la monitorización.

Se pretende lograr lo siguiente:
Presión arterial sistólica: > 100 mm Hg.
Presión arterial media: > 70 mm Hg.
Frecuencia Cardiaca: > o =60-80 latidos minuto.
Hemoglobina: >8 grl
Presión venosa central PVC 10-12 mm Hg y donante de pulmón PVC 6-8 mm Hg
Temperatura central: > de 35 grados
Gasto urinario: 1-2 cc/Kg/h
Gases arteriales PH: 7.35-7.45 PaCO2 35-45 PO2: > o =100mmHg

Organización Logística para rescate de componentes:

• Se realiza la citación de los grupos de rescate pertenecientes a:
o IPS Trasplantadoras
o Bancos de Tejidos
• Programación hora de cirugía:
o Si es regional es programada por el Coordinador operativo de trasplante en conjunto con la
coordinación regional.
o Si es Oferta Nacional la hora de la cirugía es programada por la Coordinación Nacional en
conjunto con el nivel regional.
• Solicitud de Quirófanos
• Diligenciamiento de Registros

Traslado del cuerpo a cirugía:

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• Movilización del cuerpo a cirugía

• Vigilar y monitorear signos vitales.

Proceso Quirúrgico:
• Rescate de órganos y tejidos si es en muerte encefálica
• Rescate de tejidos si en parada cardiaca o paciente fallecido
• Descripción macroscópica del aspecto de los órganos

Empaque de Componentes anatómicos:

• Empaque muestras de ganglio y bazo según instrucciones de las comisiones de órganos.
• Empaque y rotulación de órganos.
• Diligenciar y entregar formatos institucionales y a los Bancos de Tejidos.
• Entrega Muestras de Sangre a los bancos de tejidos
• Entrega del cuerpo al personal de la institución.
• Empaque los órganos y tejidos según lo establecido en la circular Procedimientos para el traslado
por vía aérea de componentes anatómicos con fines de trasplante o transfusión en el territorio
Nacional disponible en la página web del Instituto Nacional de Salud, [Link]

Ingreso de los datos en el registro Nacional:

• Ingreso al software

Otros Aspectos
A continuación, se describen algunos elementos para tener en cuenta una vez el donante es efectivo y se inicia
el manejo hasta que se rescatan los órganos y/o tejidos y son enviados a las IPS Trasplantadoras.
• Evaluar los resultados de los Paraclínicos para definir conducta de continuar o parar el proceso de
extracción de órganos y/o tejidos.
• La programación de cirugía depende de si el trasplante es regional lo definirán entre el coordinador
operativo, la institución y la coordinación regional.
• Si la oferta es Nacional la hora la define el INS.
• Tomar muestras de: sangre, ganglio y bazo para entregar a las IPS y bancos de tejidos que reciben
los órganos y /o tejidos.
• Retroalimentación a la coordinación regional del proceso por el medio definido en cada regional.
• Una vez finalizado el proceso el coordinador operativo está en la obligación de entregar los registros
a la institución, la IPS Trasplantadora y Bancos de tejidos que rescataron componentes anatómicos,
de acuerdo con la normatividad vigente

Comité Institucional de Trasplantes.

 MANUAL DE GESTIÓN OPERATIVA DE LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y
TEJIDOS
MA-GAS-03 02 26/08/2022

En el Instituto colombiano del dolor S.A.S se realiza sólo trasplante de tejido osteotendinoso, el comité se realiza
en conjunto con el comité institucional de COVE, cual se reúne mensualmente, por lo tanto, no es necesario un
comité Institucional independiente pues no se realizan otros trasplantes de forma electiva. El comité está
conformado por:
• El representante legal de la clínica o su delegado, quien será responsable de la recolección y el envío de la
información requerida por las Coordinaciones Regionales.
• Un representante de los servicios quirúrgicos del área de los programas de trasplantes.
• Un representante de los servicios médicos asistenciales designados por los jefes de dichos servicios.
• Un representante del Comité Institucional de ética Hospitalaria.
• Dirección técnica del servicio farmacéutico
• Dirección de Calidad

Funciones del Comité.

• Emitir concepto sobre la pertinencia del trasplante en casos de duda o conflicto.
• Hacer seguimiento en la calidad de la prestación del servicio en el área de trasplantes.
• Evaluar los indicadores de gestión del desarrollo de los programas de trasplantes en la institución.
• Evaluar y aprobar las guías de manejo institucionales de trasplantes.
• Generar la información consolidada mensualmente para que la Institución Prestadora de Servicios de Salud
la envíe a la Coordinación Regional de la Red de Donación y Trasplantes

10. MECANISMOS DE SOCIALIZACIÓN

Líderes de las áreas definidas en el alcance de este documento, deben socializar y capacitar a los integrantes
de su equipo de trabajo que tengan responsabilidad definida en este procedimiento, para garantizar un
adecuado entendimiento que dé lugar a la aclaración de dudas y permita su correcta ejecución. Se debe
entregar evidencia de socialización (videos, listas de asistencia, evaluaciones, etc.) al área de gestión humana.

11. FRECUENCIA DE REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN

El manual es revisado y actualizado cada cinco (5) años o antes si el proceso y la norma lo requiere.

12. ANEXOS
No aplica.

13. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Bogotá, Ministerio de salud y protección social, Resolución 481 de 2018, Bogotá, 22 de febrero de 2018.

Bogotá, Ministerio de salud y protección social, solución 3100 de 2019, Bogotá, 25 de noviembre de 2019
 MANUAL DE GESTIÓN OPERATIVA DE LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y
TEJIDOS
MA-GAS-03 02 26/08/2022

Bogotá, Ministerio de salud y protección social, Resolución 3495 de 2019, Bogotá 24 de diciembre de 2019.

Rodríguez CV. Entrevista familiar para la donación. Manual de coordinación de trasplantes. Barcelona:
Universitat de Barcelona; 2005. p. 158-70.

Domínguez. The critical pathway for deceased donation. Transplant international. 2011; 24:6.
Casas JG. Informe red donación y trasplantes 2011. Bogotá: INS2011 Marzo 2012.

Sheey E. Estimating the Number of Potential Organ Donors in the United States. N Engl J Med. 2003 Accesed Dic
2012; 349:667-74.

Evanisko M. Readiness of critical care physicians and nurses to handle requests for organ donation. Am J Crit
Care. 1998 Jan 1998;7(1):4-12.

Guías de buenas prácticas en el proceso de la donación de órganos. Sect. VI (2011).

Coco T. Family approach. In: Valero R, editor. Advanced International Transplant Coordination Course; [Link]
Sacalm -Girona: TPM-DTI-UNIVERSITAT DE BARCELONA; 2011

Organización Nacional de Transplantes. Documento de consenso sobre la evaluación del donante de órganos
para prevenir la transmisión de enfermedades neoplásicas. España: Septiembre 2019; Acceso 26 Agosto 2022
Disponible en: [Link]

14. CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN CAMBIOS REALIZADOS FECHA

01 Creación del documento 15/07/2022

Revisión Bibliográfica y ajustes de cuerdo a

02 26/07/2022
normatividad actual

ELABORÓ/ACTUALIZÓ REVISÓ APROBÓ

Leidy Johana Grisalez Naranjo
Lina Marcela Ángela Vasco Doctor Juan Pablo Hidalgo
Médica Especialista en
Coordinadora de Calidad Médico Coordinador de Urgencias
Epidemiología
15/07/2022 11/08/2022
26/08/2022
MANTENIMIENTO DEL DONANTE EN MUERTE ENCEFÁLICA Y
CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA

Dr. Ángel Ruiz Arranz Dra. Míriam Puyo Olmo

Donación & Coordinación de Trasplantes Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor
Dirección Médica Hospital Germans Trias I Pujol (Badalona)
Hospital Clinic de Barcelona miriampuyo@[Link]
aruiz@[Link]
Tras el diagnóstico de Muerte Encefálica cambian totalmente las prioridades
del tratamiento, que antes eran minimizar el daño Neurológico y ahora son
Preservar la viabilidad de los diferentes órganos.
MANTENIMIENTO DEL DONANTE EN MUERTE ENCEFÁLICA
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA MUERTE ENCEFÁLICA
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA MUERTE ENCEFÁLICA
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA MUERTE ENCEFÁLICA
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA MUERTE ENCEFÁLICA
ALTERACIONES HORMONALES HIPOFISARIAS
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA MUERTE ENCEFÁLICA
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA MUERTE ENCEFÁLICA
MANTENIMIENTO DEL DONANTE EN MUERTE ENCEFÁLICA
MANTENIMIENTO DEL POTENCIAL DONANTE EN MUERTE ENCEFÁLICA
MANTENIMIENTO DEL POTENCIAL DONANTE EN MUERTE ENCEFÁLICA
MANTENIMIENTO DEL POTENCIAL DONANTE EN MUERTE ENCEFÁLICA
MANTENIMIENTO DEL POTENCIAL DONANTE EN MUERTE ENCEFÁLICA
MANTENIMIENTO DEL POTENCIAL DONANTE EN MUERTE ENCEFÁLICA
MANTENIMIENTO DEL POTENCIAL DONANTE EN MUERTE ENCEFÁLICA
MANTENIMIENTO DEL POTENCIAL DONANTE EN MUERTE ENCEFÁLICA
MANTENIMIENTO DEL POTENCIAL DONANTE EN MUERTE ENCEFÁLICA
MANTENIMIENTO DEL POTENCIAL DONANTE EN MUERTE ENCEFÁLICA
MANTENIMIENTO DEL POTENCIAL DONANTE EN MUERTE ENCEFÁLICA
 CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA:

LIMITACIÓN TRATAMIENTO SOPORTE VITAL (LTSV)

SEDACIÓN PALIATIVA
LIMITACIÓN TRATAMIENTO SOPORTE VITAL (LTSV)

LTSV es una decisión basada en un juicio clínico de profesionales, en una situación

específica de un paciente en la que las medidas terapéuticas han demostrado ser
fútiles y no indicadas, o en el contexto de un rechazo a un tratamiento.

• Aplicación de tratamientos que han demostrado ser inútiles

• La evaluación sobre la futilidad de un tratamiento es un juicio

clínico de profesionales considerando criterios de indicación,
FUTILIDAD basados en la mejor evidencia disponible y en los principios
bioéticos.

• Los médicos no tienen obligación ética o legal de iniciar o

continuar un tratamiento fútil.
El Punto clave es el LÍMITE ENTRE LO ÚTIL Y LO FÚTIL
LIMITACIÓN TRATAMIENTO SOPORTE VITAL (LTSV)

• LTSV no “produce” o "causa" la muerte.

• La muerte de los pacientes es el resultado de sus patologías, en ningún caso

como resultado de la acción directa del profesional.

• LTSV “permite" el proceso de muerte como la evolución inevitable de la

enfermedad. Esta diferencia entre permitir y provocar la muerte es punto
clave que diferencia la buena práctica médica de la eutanasia, conducta
criminalmente perseguida en nuestra legislación.

No hacerla si está indicada Obstinación Terapéutica

LIMITACIÓN TRATAMIENTO SOPORTE VITAL (LTSV)
• Buena práctica médica
• Estandard de cuidados de calidad
• Deontológica y éticamente exigible a los profesionales

Tratamiento no indicado Distribución de recursos

Preferencias del paciente
No todo lo técnicamente posible es beneficioso
 TIPOS DE LTSV

• No inicio de maniobras (No RCP)

• Withholding (no incremento)
• No admisión en UCI
• Admisión en UCI con limitaciones
• Terapia Intensiva Condicionada (respuesta temporal)
• Withdrawing (retirada de tratamientos)

Ética y legalmente es lo mismo no hacer que retirar

Aunque los clínicos se sienten más cómodos con la omisión
REQUISITOS PARA LA INDICACIÓN DE LA LTSV

• Fundarse en la mejor evidencia científica disponible

• Valoración integral: debe tener en cuenta (además de la situación

clínica) la voluntad del paciente (en pacientes incompetentes a través
de sus familiares o el DVA), su religión, creencias, etc.

• Proceso deliberativo: Tomarse por consenso del equipo asistencial

• Debe quedar constancia en la Historia Clínica de las decisiones

• Informar y consultar a los familiares (No necesariamente consentida)

 DECISIÓN DE LTSV

• ACEPTADA
- Programar la forma de limitación
- Realizarlo en un lugar que permita intimidad
- Durante la LTSV mantener la comunicación activa y el apoyo emcional

• NO ACEPTADA
- Plantear un tiempo de espera
- Reforzar la información en visitas posteriores
- Consulta del caso al Comité de Ética Asistencial (si pasado un tiempo
todo sigue igual)
No hacer LTSV No prolonga la Vida, solo prolonga el proceso
de muerte
El Esfuerzo Terapéutico es dirigido a dar confort
La LTSV debe ser PREVIA e INDEPENDIENTE a la DAC
DAC debe ser considerada como parte de los cuidados al final de la vida
ATENCIÓN AL PACIENTE DURANTE LA LTSV
• Describir los cuidados específicos requeridos: toma de constantes, aspiración de secreciones,
movilización, nutrición, etc.

• Evitar la prolongación inadecuada de la vida

• Asegurar el bienestar y confort del paciente (anticipación) – Y de la familia

• Control de síntomas: Valoración del dolor, sedación, agitación

• Medidas no farmacológicas para evitar dolor y sufrimiento:

- Acompañamiento de los familiares
- Reducción del número de pruebas y monitorización

• Medidas farmacológicas de sedación paliativa y analgesia

• Planificación de extubación terminal

DONANTES EN ASISTOLIA CONTROLADA (PRN)
DONANTES EN ASISTOLIA CONTROLADA (EXTRACCIÓN SÚPER-RÁPIDA)
• Momento de la Indicación de la LTSV?

• Debe el Coordinador de Trasplantes/Intensivista participar en la decisión de

LTSV?

• Son éticas las medidas pre-mortem en el DAC?

• Dosis de Sedo-analgesia y la teoria del Doble Efecto?

• La LTSV debe ser igual en un paciente que va a ser DAC y en otro que no?
SEDACIÓN Y ANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO Y AL FINAL DE LA VIDA

Sedación paliativa: administración de fármacos, en las dosis y combinaciones mínimas

necesarias para reducir la conciencia del paciente con enfermedad avanzada o en fase
terminal, con el fin de aliviar los síntomas refractarios.

Sedación en la agonía: es la aplicación de fármacos que buscan la disminución profunda

y previsiblemente irreversible de la conciencia en un enfermo cuya muerte se prevé muy
próxima, es decir cuando se encuentra en la fase de agonía. Se pretende evitar el
sufrimiento del paciente en los últimos momentos de su vida, y conseguir una
muerte confortable (no acelerada).
REQUERIMIENTOS ÉTICOS DE LA SEDACIÓN PALIATIVA

- Existencia de al menos un síntoma refractario*

- Alivio del malestar o sufrimiento

- Disminución proporcionada del nivel de conciencia

- Consentimiento informado

- En la sedación en la agonía, que la supervivencia esperada sean pocos días u horas.

*Síntoma refractario: Síntoma que no puede ser adecuadamente

controlado a pesar de los intensos esfuerzos para encontrar un
tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que
comprometa la conciencia del paciente (delirium, dolor, disnea,
hemorragia, sufrimiento emocional, etc)
RECOMENDACIONES PARA OBTENER CONSENTIMIENTO PARA LA SEDACIÓN PALIATIVA

- Individualizar cada caso

- Antes de plantear la sedación revisar toda la información disponible

- Garantizar la presencia de las personas relacionadas al plantear la sedación, evitando la presencia de

excesivas personas para no intimidar al paciente

- Revisar cómo se ha llegado a la situación actual

- Explicar la posibilidad de reducir la conciencia de manera transitoria o permanente para hacer más
tolerable el síntoma

- Explicar los efectos esperados

- Respeto a la decisión que se tome y posibilidad de ser revisada

- Posibilidad de revisar el resultado de la sedación (sobre todo con la familia)

- Explicitar el consentimiento, dejando constancia en la historia clínica

FÁRMACOS DE ELECCIÓN EN LA SEDACIÓN PALIATIVA
• Benzodiacepinas (Midazolam iv)
- Inducción: 2,5-5mg hasta conseguir sedación (bolo)
- Mantenimiento: x6 dosis inducción (0,4-0,8mg/h)
- Rescate: 2,5-5mg
• Neurolépticos sedativos (Levomepromazina sc, Clorpromazina iv, )
Delirium o Alergia / Fallo Midazolam
- Inducción: 12,5-25mg (bolo)
- Mantenimiento: 75-100mg/día
- Rescate: 12,5-25mg (bolo)

• Anestésicos (Propofol iv)

• Anticonvulsivantes (Fenobarbital im o sc)

• Otros Fármacos: metoclopramida, buscapina, etc.

Valorar la retirada de fármacos no necesarios y mantener otros ya pautados (opioides)

SEDACIÓN Y ANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO Y AL FINAL DE LA VIDA

• Revisar el nivel de sedación periódicamente

• Evaluar y dejar constancia en la historia clínica de la evolución

• Evaluar constantemente el estado emocional de la familia, proporcionando

presencia, comprensión, disponibilidad y privacidad.
DIFERENCIAS ENTRE SEDACIÓN PALIATIVA Y EUTANASIA

SEDACIÓN PALIATIVA EUTANASIA

Objetivo Alivio de un síntoma refractario Producir la muerte

Procedimiento Ajuste de fármacos sedantes Administración de fármacos letales

Resultado Alivio del malestar Muerte rápida e indolora

 CONCLUSIONES

• El mantenimiento del donante en muerte encefálica permite maximizar los órganos

trasplantados

• La LTSV es una buena praxis médica y debe indicarse cuando corresponda

• La Donación en asistolia controlada tras una LTSV permite aumentar el pool de órganos y
tejidos para trasplante

• El confort de los pacientes debe ser una prioridad en los cuidados al final de la vida, donde los
sedantes y analgésicos juegan un papel fundamental
 miriampuyo@[Link]
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
aruiz@[Link]
 ARTICLE IN PRESS
Med Intensiva. 2009;33(9):434–441

[Link]/medintensiva

PUESTA AL DIA EN MEDICINA INTENSIVA: TRASPLANTES

Muerte encefa lica: repercusión sobre órganos y tejidos

J.M. Domı́nguez-Roldan , C. Garcı́a-Alfaro, P.I. Jimenez–Gonz
 
alez,
F. Herna ndez-Hazañas,
M.L. Gascón Castillo y J.J. Egea Guerrero

Unidad de Gestión Clı́nica de Cuidados Crı́ticos y Urgencias, Hospital Universitario Virgen del Rocı́o, Sevilla, España

Recibido el 17 de febrero de 2009; aceptado el 5 de marzo de 2009

Disponible en Internet el 24 de septiembre de 2009

PALABRAS CLAVE Resumen

Muerte encefa lica; La muerte encefa lica se acompaña de una serie de efectos sistemicos,
 hemodina micos,
Citoquinas; hormonales e inflamatorios que tienen una repercusión relevante en los órganos y los
Inflamación; tejidos de la economı́a. Cada vez hay ma s evidencias de que los órganos provenientes de
Trasplante; donantes fallecidos en muerte encefa lica presentan un grado de respuesta inflamatoria
Donación de órganos; secundaria al daño encefa lico y, en ocasiones, proporcional a la intensidad y a la velocidad
Disfunción del injerto; 
de progresión de este. Tanto estudios clı́nicos como estudios experimentales han mostrado
Rechazo. que el resultado de los órganos de donantes fallecidos en parada cardı́aca o donantes
vivos tienen iguales o mejores resultados clı́nicos que los obtenidos en donantes en
muerte encefa lica que han presentado el proceso inflamatorio secundario a esta. 
Hay pruebas de que esta respuesta inflamatoria acontece en el pulmón, el corazón, los
riñones, el hı́gado y el intestino, e igualmente se incrementan tambien  las pruebas de que
el grado de respuesta inflamatoria observada en los órganos tiene una influencia
importante en el resultado final del trasplante. En consecuencia, el desarrollo del
conocimiento de las vı́as que interrelacionan el daño encefa lico con la respuesta
orga nica inflamatoria abre una importante a rea de conocimiento y posibilita que

futuras estrategias terapeuticas 
encaminadas a modular la respuesta sistemica al daño
encefa lico permitan mejorar la calidad de los órganos obtenidos para trasplante, ası́ como
incrementar la supervivencia del injerto y de los receptores de trasplantes de órganos
sólidos.
& 2009 Elsevier España, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

Brain death: Repercussion on the organs and tissues

KEYWORDS
Brain death;
Abstract
Cytokines;
Brain death is accompanied by a series of hemodynamic, hormonal and inflammatory
Inflammation;
systemic effects that have an important repercussion on the economy of the organs and
Transplantation;

Autor para correspondencia.

Correo electrónico: jmdominguez@[Link] (J.M. Domı́nguez-Rolda n).

0210-5691/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/[Link].2009.03.008
 ARTICLE IN PRESS
Muerte encefa lica: repercusión sobre órganos y tejidos 435

Organ donation; tissues. There is increasing evidence that the organs from brain death donors have an
Organ dysfunction; inflammatory response grade secondary to brain death and sometimes proportional to the
Organ rejection. intensity and rate of its progression. Both clinical and experimental studies have shown
that the result of organs from heart arrest deceased donors or live donors have the same or
better clinical results than those obtained in brain death donors and who have suffered the
inflammatory process secondary to it. There is proof that this inflammatory response
occurs in the lung, heart, kidneys, liver, intestine. Furthermore, the evidence also shows
that the grade of inflammatory response observed in the organs has an important influence
on the final outcome of the transplant. Consequently, the development of the knowledge
regarding the pathways that interrelate brain death with the inflammatory organ response
provides us with an important area of knowledge, which allow for future therapeutic
strategies aimed at modulating the systemic response to brain death to improve the
quality of the organs obtained for transplant and also to increase graft survival of the solid
organ transplant recipients.
& 2009 Elsevier España, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.

Introducción de donantes en muerte encefa lica. Hace ma s de 15 años,

Orloff et al3 pusieron en evidencia, tras el seguimiento
Actualmente, la mayor parte de los programas de donación y durante años de pacientes que habı́an recibido órganos de
trasplante de órganos se sustentan en los órganos prove- donantes en muerte encefa lica y de donantes a corazón
nientes de los donantes en muerte encefa lica. Se han parado, que estos últimos presentaban un significativo

estudiado diversos aspectos medicos durante los últimos menor nivel de creatinina plasma tica, unos requerimientos
años a fin de establecer cua les son los factores ma s de dia lisis postoperatoria menor y una supervivencia del
relevantes que influyen en el exito  de un trasplante. injerto significativamente mayor. Hace ma s de una decada 
Durante años, se prestó una gran atención a la compatibi- comenzaron a presentarse pruebas de que la muerte
lidad histológica donante/receptor e igualmente a la encefa lica se acompaña de una serie de cambios funcionales
importancia que tenı́an los tiempos de isquemia en la en los riñones del donante, que pueden influir en la
posterior funcionalidad del órgano tras el trasplante. viabilidad del órgano una vez trasplantado.
Igualmente, durante los primeros tiempos de los programas Una interesante y reciente publicación4 analizó la
de trasplante se otorgó gran relevancia a un adecuado supervivencia de receptores de órganos provenientes de un
mantenimiento hemodina mico del donante en muerte grupo controlado de donantes en los que se habı́a realizado
encefa lica, dada la reconocida influencia positiva que un una evaluación de la respuesta inflamatoria (TNF, interleu-
buen mantenimiento del donante tenı́a sobre los resultados quina-6 e interleuquina-10 en el momento del desarrollo de
finales del trasplante. En los últimos tiempos un nuevo la muerte encefa lica y posteriormente cada 4 h hasta la
campo de mejora ha aparecido en el mundo de la extracción de órganos) a fin de conocer su posible influencia
trasplantologı́a: el conocimiento de la importancia que la en el resultado final del trasplante. Este estudio pudo
muerte encefa lica tiene como factor generador de daño confirmar, en todos los donantes, que los niveles de

del órgano donado. En la última decada ha comenzado a citoquinas estaban significativamente elevados, adema s de
ponderarse la influencia que el daño encefa lico tiene sobre ello, las altas concentraciones plasma ticas de interleuquina-
 se
los diversos órganos de la economı́a, y por esto tambien 6 en los donantes se asociaron de modo significativo a una
ha empezado a reconocer la influencia que esos cambios en disminución de la supervivencia del receptor a los 6 meses
los órganos donados (consecuencia de la muerte encefa lica) de su alta hospitalaria. Estos hallazgos clı́nicos indican que
pueden tener en el resultado del injerto y la supervivencia existen diversos factores inmunológicos y no inmunológicos
del receptor. que pueden influir en el resultado final del trasplante5,6.
Algunos estudios a mediados de los años 70 probaron que La muerte encefa lica no debe considerarse como una
la tasa de supervivencia de los riñones provenientes de situación esta tica, sino como un proceso dina mico que de un
donantes vivos no emparentados era comparable a la modo directo y a traves  de múltiples mecanismos puede
supervivencia de los riñones provenientes de donantes vivos tener una influencia significativa en la calidad de los órganos
que compartı́an un haplotipo, y era superior a aquellos donados. Parece, por tanto, evidente que la muerte
injertos provenientes de cada veres en muerte encefa lica encefa lica puede considerarse como el mayor factor de
matcheados1. Esa diferencia podı́a explicarse, en parte, por  al que se someten los órganos antes del trasplante y
estres
el aumento de la función retrasada del injerto renal que es inductora de una importante respuesta inflamatoria
proveniente de donantes en muerte encefa lica y que (tabla 1); actualmente es campo de debate cua l es la
aumentan el tiempo y la intensidad de la respuesta relevancia que la respuesta inflamatoria puede tener sobre
2

alogenica 
del huesped , pero por otra, por los cambios la viabilidad de órganos para trasplante y la supervivencia
ocurridos en el órgano antes del injerto. del injerto. Por otra parte, y de acuerdo con Kusaka et al7,
Por otra parte, existen evidencias de que los riñones de 
los órganos alogenicos trasplantados, especialmente los
donantes a corazón parado pueden tener superiores resul- provenientes de cada veres subóptimos en muerte
tados en el trasplante cuando se comparan con los riñones encefa lica, pueden no ser biológicamente inertes en el
 ARTICLE IN PRESS
436 J.M. Domı́nguez-Rolda n et al

Tabla 1 Algunos de los fenómenos inflamatorios orga nicos que se han descrito tras la muerte encefa lica

Expresión de ICAM-1 en el riñón y el hı́gado

Infiltrado leucocitario en el riñón
Expresión de interleuquina-1-b e interleuquina-6 en el riñón
Incremento del coeficiente de ultrafiltración en el pulmón
Elevación de los niveles plasma ticos de interleuquina-1-b, TNF-a, IFN-g y CINC-3
Expresión del ARNm de la interleuquina-8 en el pulmón
Infiltración leucocitaria en el hı́gado
Sobrerregulación de ICAM-1, E-selectinas y VCAM-1 en el intestino
CINC: cytokine-induced neutrophil chemoattractant; ICAM-1: mole culas de adhesión intercelular; IFN-g: interferón gamma; mARN:

ARN mensajero; TNF-a: factor de necrosis tumoral alfa; VCAM-1: moleculas de adhesión vascular.

momento de su implantación y podrı́an estar programados encefa lica. Las relaciones entre este proceso y el daño de
para iniciar o amplificar una respuesta inflamatoria por los órganos intratora cicos se han estudiado tanto a nivel

parte del huesped. Esta potencial activación de los órganos clı́nico como a nivel experimental11, y puede actualmente
puede representar un contı́nuum entre los cambios establecerse una directa relación entre este fenómeno y el
inflamatorios secundarios a una agresión general daño cardı́aco que se presenta en los donantes.
inespecı́fica y el posterior desarrollo de una puesta Existen diversas evidencias que prueban que la elevación
inmunológica8. de la presión intracraneal desencadenante de la muerte
Existe actualmente una renovada opinión de que desde el encefa lica se asocia, de modo evidente, tanto a cambios
momento en que se declara la muerte encefa lica y se histológicos en el miocardio del donante como a trastornos
produce la extracción de órganos existe un perı́odo en que de la funcionalidad cardı́aca. Estudios experimentales han
pueden producirse lesiones progresivas de los órganos probado que el incremento súbito de la presión intracraneal
debidas a la muerte encefa lica. Por esto, podrı́a estable- se asocia al desarrollo de una relevante respuesta hiper-
cerse una estrategia de citoprotección e histoprotección dina mica cardiocirculatoria y a un incremento de los niveles
para disminuir los efectos negativos de la muerte encefa lica de epinefrina. Shivalkar et al12 pudieron observar que los

durante este perı́odo. Las propuestas terapeuticas en el niveles de aminas se incrementaban de modo mucho ma s
donante de órganos se han ido ampliando en los últimos significativo cuando la elevación de la presión intracraneal
años. Los protocolos iniciales se dirigı́an especialmente al era súbita que cuando ese incremento era progresivo.
control de la hipotensión generada tras la muerte encefa lica Igualmente observaron que cuando se trasplantaron corazo-
y al mantenimiento de los electrólitos y el agua intravascu- nes de animales que habı́an fallecido por un incremento
lar en rangos normales, posteriormente se incorporó el súbito de la presión intracraneal, la funcionalidad mioca r-
tratamiento hormonal sustitutivo, fundamentalmente con dica era inferior a la detectada en corazones de animales en
hormonas tiroideas9. Actualmente, se han puesto no sólo los que la muerte encefa lica se generó mediante un

tratamientos genericos, sino tambien tratamientos orga- incremento progresivo de la presión intracraneal. Tambien 
noespecı́ficos para mejorar la viabilidad de los órganos que pudieron establecer que la función mioca rdica de este
van a trasplantarse. Ası́, por ejemplo, se ha propuesto la último grupo era inferior a la de aquellos corazones
cardioprotección mediante el empleo de betabloqueantes trasplantados de animales donantes que no habı́an tenido
para disminuir la miocitolisis que se presenta en el corazón el proceso de muerte encefa lica.
de los donantes10. En los últimos años, el incremento del La influencia que la actividad simpa tica, generada
conocimiento de la fisiopatologı́a de los episodios que durante el proceso de la muerte encefa lica, tiene sobre
ocurren tras la muerte encefa lica ha posicionado nuevas la función mioca rdica pudo confirmarse mediante la

opciones terapeuticas como altamente recomendadas para cuantificación de los niveles de norepinefrina (a traves 
el tratamiento del donante de órganos, entre las que se de un sistema de microdia lisis) simulta neamente a la
incluyen tratamientos con esteroides o estrategias inmuno- monitorización de la presión intracraneal en un modelo de
moduladoras. En cualquier caso, sı́ parece evidente que los hipertensión intracraneal y muerte encefa lica. La aparición
iniciales conceptos de ‘‘mantenimiento del donante’’, que progresiva de daño encefa lico (elevación experimental de la
posteriormente dieron paso al concepto de ‘‘manejo del presión intracraneal) hasta la muerte encefa lica se asoció a
donante’’, han cambiado y actualmente debemos hablar de un muy significativo incremento de la concentración de
‘‘tratamiento del donante de órganos’’, que debe ir dirigido norepinefrina en un fenómeno de liberación bifa sico, con un
al incremento de la viabilidad de los órganos trasplantados y pico inmediatamente despues  de la hipertensión intracra-
al incremento de la supervivencia de injertos y receptores. neal y la muerte encefa lica y un segundo pico de
concentración 40 min despues  de esta,
 lo que confirma el
incremento masivo de liberación de norepinefrina en las
Influencia de la muerte encefa lica sobre terminaciones nerviosas mioca rdicas tras la muerte cere-
el corazón bral. Mertes et al13 y Ferrera et al14 encontraron hallazgos
similares sobre una respuesta bifa sica en estudios experi-
El incremento de la presión intracraneal es el mecanismo mentales en muerte encefa lica (el segundo pico se
ma s frecuentemente vinculado al desarrollo de muerte situó 60 min despues  de la muerte encefa lica), tambien 
 ARTICLE IN PRESS
Muerte encefa lica: repercusión sobre órganos y tejidos 437

pudieron constatar incrementos proporcionales de la presión investigaciones experimentales en animales a los que se les
arterial que correspondı́an en paralelo a la evolución de los generaba un incremento de la presión intracraneal hasta
niveles de catecolaminas. Estos autores tambien  estudiaron desarrollar muerte encefa lica, y pusieron en evidencia que
la influencia que otras alteraciones hormonales podı́an tener en los pulmones de estos animales se generaba un
sobre la funcionalidad mioca rdica durante el proceso de la 
significativo flujo de leucocitos, una expresión de moleculas
muerte encefa lica y confirmaron que durante el perı́odo de adhesión celular y una expresión del mARN de citoquinas.
inicial de inducción de la muerte encefa lica, los niveles de Cuando estos pulmones se trasplantaron y se examinaron
triiodotironina y levotiroxina, prolactina y melatonina no se despues  del trasplante (se compararon con un grupo control
alteraban de modo significativo, lo que indica una estabi- en el que se trasplantaron pulmones donados por animales
lidad de las hormonas tiroideas en contraste con las que no se encontraban en muerte encefa lica), se comprobó
alteraciones de la corteza y la medula  suprarrenal, que que la función pulmonar era significativamente peor en el
sı́ presentaban significativas alteraciones durante este grupo de pulmones provenientes de animales en muerte
perı́odo. encefa lica que en el grupo control. Otro hallazgo intere-
En un modelo experimental que analizó las sante fue que los estudios histológicos de los órganos

sobreexpresión del mARN de moleculas inflamatorias en el mostraron signos ma s obvios de rechazo, incluyendo grave
corazón de ratas en muerte encefa lica15, pudo evidenciarse hiperplasia intimal. El mARN de la interleuquina-2 estuvo
que, en comparación con el grupo control (no en muerte tambien  significativamente elevado en los injertos pulmo-
cerebral), existı́a una expresión significativamente ma s nares provenientes de donantes en muerte encefa lica en
evidente del mARN de moleculas de adhesión intercelular comparación con el grupo control.

(ICAM-1) y de moleculas de adhesión vascular (VCAM-1), de López-Aguilar et al17 desarrollaron un interesante estudio
interleuquina-1-b y de interleuquina-6. Las diferencias para analizar la influencia del daño cerebral masivo en la
encontradas entre ambos grupos no pudieron atribuirse a 
genesis 
de la lesión pulmonar secundaria a esta. Para esto,
los fenómenos hemodina micos (hipertensión e hipotensión), indujeron la muerte encefa lica a un grupo de animales
frecuentemente observados en muerte encefa lica, ya que mediante la inserción de un cateter  intracraneal que
en este estudio se mantuvo una completa estabilidad generaba un importante incremento de la presión intracra-
hemodina mica durante todo el experimento. En este modelo neal. En la fase in vivo no se detectaron cambios relevantes
experimental no se observaron diferencias en la expresión en el intercambio gaseoso ni en la meca nica pulmonar
de mARN, TNF-a, IFN-g, interleuquina-1-a, interleuquina-2, cuando se compararon ambos grupos. En la fase ex vivo, los
interleuquina-2R-b e interstitial monocyte chemoattractant pulmones de animales con daño cerebral masivo desarro-
1 (IMCP-1). llaron mayor grado de edema (evaluado mediante ganancia
de peso) que el grupo control; el coeficiente de
ultrafiltración pulmonar se incrementó en ambos grupos,
Influencia de la muerte encefa lica sobre aunque en modo significativamente mayor en el grupo de
el pulmón lesión cerebral masiva. En este grupo, la puntuación de daño
histológico fue superior que en el grupo control. Ası́, la
El daño pulmonar que frecuentemente se observa en hemorragia alveolar (definida como el número de alveolos 
pacientes neurológicos crı́ticos con hipertensión intracra- que contienen eritrocitos) y la hemorragia perivascular
neal y daño encefa lico tiene, probablemente, aspectos (definida como el número de vasos extraalveolares que
comunes con la lesión pulmonar observada en donantes de estaban rodeados por hemorragia perivascular prominente)
órganos en muerte encefa lica. Los mecanismos generadores fueron tambien  mayores en el grupo con lesión cerebral
de la disfunción temprana del injerto pulmonar se han masiva que en el grupo control.
estudiado ampliamente y se les ha atribuido un origen Bajo la hipótesis de que los cambios hemodina micos que
multifactorial. Diversos modelos experimentales y clı́nicos se producen durante la muerte encefa lica son causantes, en
han demostrado la influencia que en la disfunción pulmonar gran parte, de la respuesta inflamatoria de los pacientes en
postrasplante tiene la lesión por isquemia/reperfusión y la muerte encefa lica, Avlonitis et al18 desarrollaron estudios
preservación pulmonar. Adema s de ello, diversas observa- experimentales de muerte encefa lica en que la respuesta
ciones clı́nicas han venido a indicar cómo otros factores, hemodina mica se moduló a fin de controlar la hipertensión y
como por ejemplo la influencia de la muerte encefa lica la hipotensión arterial que frecuentemente se presenta tras
sobre el pulmón, podı́an desempeñar tambien un papel en la 
el desarrollo de esta. La inducción de la muerte encefa lica
disfunción primaria del injerto pulmonar. Es bien conocido sin ningún tipo de control hemodina mico condicionó una
que el daño neurológico grave y la muerte encefa lica se significativa elevación de los niveles plasma ticos de cito-
asocian frecuentemente a alteraciones en el intercambio quinas proinflamatorias y de quimioquinas (interleuquina-1-
gaseoso y a lesión pulmonar aguda. Tambien  se ha b, TNF-a y CINC [cytokine-induced neutrophil chemoattrac-
demostrado que la lesión cerebral grave se asocia a un tant] 3) y un incremento de la expresión de las integrinas
incremento en los niveles de interleuquina-8 en el lı́quido de CD11b y CD18 de los neutrófilos. Tambien  se observó un
lavado broncoalveolar. deterioro de la oxigenación y un significativo incremento,
El desarrollo de procesos inflamatorios tiene una gran comparado con el grupo control, de interleuquina-1-b, TNF-
importancia en los resultados clı́nicos del trasplante a, CINC-1 y CINC-3, en el lı́quido de lavado broncoalveolar.
pulmonar, de hecho, no es infrecuente que los receptores Llamativamente, estos últimos hallazgos (alteraciones de la
de trasplantes pulmonares provenientes de donantes en oxigenación e incremento de citoquinas) pudieron preve-
muerte encefa lica desarrollen bronquiolitis obliterante, una nirse cuando a los animales de experimentación se les
manifestación de rechazo crónico. Zweers et al16 realizaron administró tratamiento con fentolamina. Estos últimos datos
 ARTICLE IN PRESS
438 J.M. Domı́nguez-Rolda n et al

pueden llevar a inferir que la lesión inflamatoria pulmonar todo el citoplasma de los macrófagos alveolares, mientras
observada tras la muerte encefa lica esta causada, al menos que en receptores con buena función pulmonar, la tinción
en parte, por un estres  hemodina mico producido durante la fue significativamente ma s debil y limitada a la región

tormenta catecolaminergica,  explicar
lo que podrı́a tambien perinuclear. Ello indica que los macrófagos alveolares y las
en cierto grado la propuesta de tratamiento del edema 
celulas epiteliales fueron las fuentes principales de aumento
pulmonar neurogenico  mediante esteroides que algunos de interleuquina-8 en los donantes pulmonares que presen-
autores han realizado19,20. El estudio mediante microscopia taron una peor función pulmonar.
electrónica del tejido pulmonar en el grupo de muerte
encefa lica sin tratamiento y en el grupo tratado con
noradrenalina reveló a reas de rotura de la membrana Influencia de la muerte encefa lica sobre
alveolocapilar, hallazgos que no aparecieron en el grupo el riñón
protegido farmacológicamente con fentolamina. El trata-
miento con noradrenalina (para evitar el episodio de El efecto deletereo que la muerte encefa lica tiene sobre los
hipotensión arterial asociado a la muerte encefa lica) se órganos donados tiene bases no solamente fisiopatológı́cas,
asoció a unos niveles sericos ma s bajos de citoquinas/ sino tambien  clı́nicas y epidemiológicas. Cuando se compa-
quimioquinas y a una expresión de CD11b/CD18B ma s baja raron los resultados del trasplante de riñones provenientes
en comparación con el grupo no tratado. de pacientes fallecidos por parada cardı́aca con aquellos que
Tambien a nivel clı́nico se ha podido evidenciar la relación provenı́an de donantes en muerte encefa lica, se pudo
daño encefa lico grave/lesión pulmonar. En un estudio clı́nico observar cómo no solamente tenı́an una similar superviven-
desarrollado sobre donantes pulmonares y sus correspon- cia del injerto, sino que tambien  se observó que en el grupo
dientes trasplantes, se estudiaron los niveles de interleu- de riñones provenientes de donantes en muerte encefa lica
quina-8 en el lı́quido de lavado broncoalveolar de los la función retrasada del injerto presentaba una menor
pulmones donados y su potencial influencia en la posterior incidencia22,23. Por otra parte, diversas investigaciones
evolución del injerto21, adema s de los niveles de growth- clı́nicas han mostrado que los injertos renales provenientes
regulated oncogene-alfa (GRO-a), epithelial neutrophil- de donantes renales en muerte encefa lica presentan
activating peptide 78 (ENA-78) y la expresión del mARN de episodios de rechazo agudo ma s frecuentes que aquellos 
la interleuquina-8 (en el tejido pulmonar del donante). En el provenientes de donantes vivos24.
lı́quido de lavado broncoalveolar del donante, se observó Relevantes estudios, como los de Kusaka et al7, han
una elevación del recuento de neutrófilos con respecto a los puesto en evidencia la significativa activación de mediado-
valores considerados normales en individuos sanos. Existió res inflamatorios en el injerto renal de riñones procedentes
tambien  una relación directa entre el porcentaje de de animales en muerte encefa lica. En los riñones injertados
neutrófilos y la concentración de interleuquina-8 en este procedentes de animales que habı́an tenido una muerte
lı́quido. No existió relación entre el mecanismo de daño encefa lica experimental, se pudieron detectar P-selectinas,
encefa lico y la concentración de interleuquina-8 (daño E-selectinas y componente C3 del complemento en el
trauma tico versus enfermedad cerebrovascular), ni tampoco endotelio vascular y los glomerulos renales. La expresión
con la duración de la ventilación meca nica que recibió el de estas moleculas estuvo asociada a la presencia de
donante. La evolución clı́nica del injerto pulmonar presentó leucocitos polimorfonucleares que infiltraban progresiva-
una relación con la concentración de interleuquina-8 en el mente el tejido renal, con un incremento progresivo durante
lavado broncoalveolar de los donantes, y estuvo significati- las primeras 24 h despues  del trasplante. A los 5 dı́as tras el
vamente ma s elevada en aquellos pulmones que una vez injerto, se produjo una intensa expresión de citoquinas y
trasplantados tenı́an peores ı́ndices de oxigenación. Los 
moleculas inflamatorias en los túbulos y una infiltración de
receptores que presentaron disfunción grave del injerto poblaciones leucocitarias en los túbulos y los glomerulos 
coincidı́an con aquellos que recibieron pulmones en los que renales de los riñones que se habı́an expuesto a la muerte
existı́an altas concentraciones de interleuquina-8. Aquellos encefa lica. En contraste, los órganos injertados de animales
receptores que fallecieron tempranamente recibieron pul- donantes vivos permanecı́an virtualmente con una expresión
mones con una concentración de interleuquina-8 significa- normal de citoquinas e infiltrados celulares. La citoquina
tivamente ma s elevada que aquellos receptores que proinflamatoria interleuquina-b estaba significativamente
sobrevivieron ma s alla de 6 meses. La expresión del mARN elevada en el grupo de receptores que recibieron un riñón
de la interleuquina-8 en el pulmón donante fue sustancial- de donantes en muerte encefa lica en comparación con los
mente ma s elevada en los pulmones que desarrollaron que recibieron un riñón proveniente de donante vivo.
disfunción grave del injerto que en aquellos que funcionaron Estudios clı́nicos en humanos sobre riñones trasplantados
bien despues  del tratamiento. En este mismo estudio pudo provenientes de donantes en muerte encefa lica y donantes
observarse cómo las concentraciones medias de ENA-78 y vivos25 tambien  evidenciaron resultados similares a los
GRO-a en el lı́quido de lavado broncoalveolar eran superio- anteriormente comentados. Cuando se compararon donan-
res, aunque de modo no estadı́sticamente significativo, en tes de órganos consecutivos dividiendolos en 2 grupos
receptores con disfunción temprana del injerto en (donación de paciente vivo o donación cadaverica)  y se
comparación con los que presentaron una buena evolución realizaron determinaciones sanguı́neas de niveles de inter-
en la fase inmediata postrasplante. En preparaciones de leuquinas, pudo observarse cómo los niveles de TNF-a,
lavado broncoalveolar de donantes pulmonares que evolu- interleuquina-2R, interleuquina-6 e interleuquina-8 estaban
cionaron con una pobre función pulmonar postrasplante, significativamente ma s elevados en aquellos donantes en
cuyos receptores murieron en la fase temprana, la tinción muerte encefa lica. Estos datos indican que ya antes de la
especı́fica para interleuquina-8 fue intensa y distribuida por realización del procedimiento quirúrgico del trasplante
 ARTICLE IN PRESS
Muerte encefa lica: repercusión sobre órganos y tejidos 439

renal en humanos hay una diferencia entre los órganos 

en este los infiltrados de linfocitos T fueron significativa-
provenientes en donantes vivos y los órganos de donantes mente ma s prominentes en el primer grupo. Este mismo
fallecidos en relación con su contenido en citoquinas. estudio tambien  evidenció que la muerte encefa lica se
No solamente diversos autores constataron la elevación acompaña de un progresivo incremento de infiltrados de
de los niveles plasma ticos de citoquinas ası́ como de las 
polimorfonucleares en el parenquima hepa tico, un efecto
alteraciones histoquı́micas que se producen en el riñón tras que fue progresivo a partir de la instauración de la muerte
la muerte encefa lica, sino que tambien  se estudió su encefa lica. En consecuencia, puede inferirse que la fase
relación con la disfunción del injerto renal. Nijboer et al26 agonal en presencia de muerte encefa lica induce una
realizaron biopsias renales mediante aguja a riñones cascada de episodios que determinan una significativa
obtenidos de muerte encefa lica y de donantes vivos. En las activación de la respuesta celular inmunitaria, que puede
biopsias practicadas a riñones de donantes en muerte potenciarse por la presencia de factores tales como la
encefa lica se evidenció un significativo incremento en la hipotensión arterial. La progresiva disfunción hepa tica,
presencia de leucocitos en el intersticio, aunque no en el junto con la infiltración linfocitaria con aumento de la

glomerulo, e igualmente la muerte encefa lica se acompañó inmunogenicidad del potencial donante de órganos, puede
de un significativo incremento de E-selectina; por el afectar la viabilidad del injerto29.
contrario, la expresión de ICAM-1 y VCAM-1 fue similar en Investigaciones como las de Koudstaal et al30 tambien  han
ambos grupos. Cuando se evaluó la expresión genica  de demostrado las consecuencias de la muerte encefa lica sobre

proteı́nas de choque termico (heat shock proteins), se el intestino del donante y la respuesta inflamatoria
observó que tras la muerte encefa lica la expresión genica
 de subsecuente a ella. Estos autores estudiaron cambios
HO-1 y Hsp-70 se triplicaba en el grupo de donantes en inflamatorios y apoptóticos en el intestino de animales a
muerte encefa lica en comparación con el de donantes vivos. los que se les habı́a producido una muerte encefa lica en
El estudio global de la posible relación de la respuesta comparación con un grupo control de animales. Un
inflamatoria y de las proteı́nas de estres,  expresadas en el incremento de la concentración de polimorfonucleares en
riñón proveniente de donante en muerte encefa lica, mostró la primera y la cuarta hora despues  de la muerte encefa lica
en este grupo de pacientes que la alta expresión intersticial pudo observarse en el grupo en muerte encefa lica en
de ICAM-1 y de VCAM-1 se mostró como un factor de riesgo comparación con el grupo control. Las ICAM-1, las VCAM-1,
para el desarrollo de función retardada del injerto ası́ como las E-selectinas y la interleuquina-6 estuvieron sobrerregu-
para la elevación de la creatinina en la evolución al primer y ladas tambien  en ese mismo perı́odo. Celulas
 caspasa-3
 del trasplante.
al tercer año despues positivas se encontraron en el yeyuno y el ı́leon del grupo de
muerte encefa lica en la cúpula de las microvellosidades. A
nivel plasma tico tambien se observó un significativo incre-
Influencia de la muerte encefa lica sobre otros mento de los niveles de interleuquina-6 en el grupo de
órganos intraabdominales muerte encefa lica. Estos datos demuestran la inmediata
influencia que el desarrollo de muerte encefa lica tiene
La influencia de la muerte encefa lica tambien  se ha sobre los procesos de apoptosis e inflamación en el intestino,
analizado en otros órganos intraabdominales, como el lo que, al igual que ocurre con otros órganos, podrı́a suponer
hı́gado27 y el intestino, y se han detectado importantes un factor de riesgo en la evolución tras el trasplante
cambios histológicos e inflamatorios con potenciales conse- intestinal.
cuencias tras el trasplante.
Van der Hoeven et al28, mediante estudios en animales de
modelos de muerte encefa lica, estudiaron el efecto de esta
 Protección de los órganos antes de la
sobre el hı́gado (grupo de animales en muerte encefa lica con 
extracción. Una nueva estrategia terapeutica
hipotensión, grupo de muerte encefa lica con normotensión y
grupos control) y pudieron confirmar no sólo la existencia de Las múltiples evidencias que sustentan que la respuesta
hallazgos patológicos en el hı́gado de los animales en muerte inflamatoria en el donante de órganos puede tener una
encefa lica, sino tambien la influencia que la hipotensión influencia negativa en la evolución del injerto apoyan el
podı́a tener sobre esta respuesta. Los mencionados autores hecho de que deban realizarse estrategias de protección de
analizaron, mediante tinción inmunohistoquı́mica, la estos órganos no solamente despues  del trasplante, sino
expresión endotelial de ICAM-1 y de VCAM-1, que no se tambien en la fase en el perı́odo in vivo antes de la
evidenciaron en el estudio histoquı́mico del grupo control; extracción de órganos. Adema s del mantenimiento de la

por el contrario, la VCAM-1 estuvo presente en las celulas estabilidad hemodina mica en rangos de presión arterial
endoteliales de las venas centrales de los grupos de muerte media adecuados para la edad y los antecedentes del
encefa lica. La expresión de ICAM-1 estuvo significativamen- donante, se han propuesto estrategias farmacológicas que
te incrementada en los grupos de muerte encefa lica (tanto podrı́an aminorar la respuesta inflamatoria inducida por la
con hipotensión como con normotensión) en comparación muerte encefa lica. En un estudio31 dirigido a conocer la
con el grupo control. La infiltración leucocitaria en el tejido expresión de citoquinas proinflamatorias (se comparó suero
hepa tico tambien fue un fenómeno asociado a la muerte y expresión tisular) en donantes fallecidos en muerte
encefa lica, tanto en el donante normotenso como en el encefa lica en comparación con donantes vivos ası́ como el
donante con hipotensión: ya desde la primera hora tras la efecto que el tratamiento de los donantes con esteroides
muerte encefa lica se observó un incremento de los podı́a tener en esta respuesta inflamatoria, pudo observarse
infiltrados leucocitarios. El elemento diferencial entre el que inmediatamente despues  de la laparotomı́a, la
grupo con hipotensión y el grupo con normotensión fue que transcripción de proteı́nas inflamatorias ası́ como de
 ARTICLE IN PRESS
440 J.M. Domı́nguez-Rolda n et al

citoquinas antiinflamatorias (interleuquina-6, interleuquina- tratamiento del donante renal. Parece, por tanto, que el
10, CD3, factor de crecimiento de transformación beta efecto beneficioso del tratamiento con dopamina en el
(TGFB), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), associate donante, adema s de por su efecto de estabilización
athanogene (BAG) y heme oxygenase (HO-1) estaba signifi- hemodina mica, puede tambien
 estar mediado por un efecto
cativamente elevada en los órganos de muertos encefa licos directo antiinflamatorio mediante activación de los recep-
en comparación con los órganos de donantes vivos. Adema s 
tores-D dopaminergicos.
de ello, un grupo adicional de donantes fallecidos se trató
con esteroides antes de realizar la extracción de órganos. El
tratamiento con esteroides disminuyó significativamente la
Conclusiones

expresión serica de citoquinas proinflamatorias en compara-
ción con los niveles observados en los donantes vivos. El estado de muerte encefa lica debe considerarse un estado
patológico no solamente para el cerebro, sino tambien  para el
Recientes estudios han tratado de investigar si el
tratamiento con metilprednisolona aplicado al donante en resto del organismo. La muerte encefa lica genera respuestas
muerte encefa lica se acompañaba de cambios en la hemodina micas, endocrinas e inflamatorias que afectan
evolución del ulterior trasplante hepa tico32. Para eso, se gravemente a los órganos del donante cada ver. Esa afectación
de los órganos tras la muerte encefa lica puede tener
realizó un estudio aleatorizado, en el que se aplicaron
consecuencias relevantes en el resultado de los trasplantes
tratamientos con corticoides a un grupo de donantes en
con estos órganos. En consecuencia, el conocimiento de la
muerte encefa lica y se compararon los resultados con los del
fisiopatologı́a de la respuesta orga nica y sistemica
 a la muerte
grupo control de donantes, en el que el tratamiento
encefa lica, principalmente de la respuesta inflamatoria,
esteroideo no se aplicó. Se realizaron biopsias hepa ticas y
puede ser de gran trascendencia para incrementar el exito 

se tomaron muestras sericas inmediatamente antes de la
de los trasplantes de órganos sólidos. El desarrollo del a rea de
laparotomı́a. La evaluación de los niveles de citoquinas en
conocimiento de la neuroinmunomodulación ası́ como la
suero antes de la extracción hepa tica reveló que los
realización de tratamientos especı́ficos para control de
marcadores inflamatorios (interleuquina-6, TNF-a, interleu-
la cascada inflamatoria tras la muerte encefa lica abren la
quina-2 e interleuquina-2R-a) presentaban unas concentra-
posibilidad de mejorar la supervivencia de los órganos y de los
ciones significativamente inferiores en el grupo tratado en
pacientes que reciben un trasplante.
comparación con el grupo de donantes no tratado. Igual-
mente, con el objeto de conocer si la disminución de la
activación de la respuesta inmunitaria del injerto debida al Bibliografı́a
tratamiento con esteroides podı́a tener un impacto en la
evolución final del injerto, se realizó una comparación de los 1. Terasaki PI, Cecka JM, Gjertson DW, Takemoto S. High survival
niveles de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato rates of kidney transplants from spousal and living unrelated
aminotransferasa (AST) (como marcadores de la lesión por donors. N Engl J Med. 1995;10:333–6.
isquemia/reperfusión), gamma GT (como marcador de 2. Chertow GM, Milford EL, Mackenzie HS, Brenner BM. Antigen-
lesión biliar) y bilirrubina (como marcador de función independent determinants of cadaveric kidney transplant fail-
ure. JAMA. 1996;276:1732–6.
hepa tica). Los resultados mostraron que los niveles
3. Orloff MS, Reed AI, Erturk E, Kruk RA, Paprocki SA, Cimbalo SC,
plasma ticos de estos marcadores eran significativamente
et al. Nonheartbeating cadaveric organ donation. Ann Surg.
ma s bajos en el grupo con tratamiento esteroideo que en el 1994;220:578–83.
grupo control. Los órganos provenientes de donantes no 4. Murugan R, Venkataraman R, Wahed AS, Elder M, Hergenroeder
tratados presentaron una mayor tasa de rechazo agudo G, Carter M, et al. Increased plasma interleukin-6 in donors
(evidenciado mediante biopsia hepa tica) a los 6 meses is associated with lower recipient hospital-free survival
despues del trasplante que el grupo tratado. Este estudio after cadaveric organ transplantation. Crit Care Med.
aporta una alta evidencia de que el tratamiento con 2008;36:1810–16.
metilprednisolona en el donante hepa tico tiene una in- 5. Barklin A, Larsson A, Vestergaard C, Koefoed-Nielsen J, Bach A,
fluencia positiva en los resultados del trasplante, posible- Nyboe R, et al. Does brain death induce a pro-inflammatory
mente mediada por la disminución de la respuesta response at the organ level in a porcine model?. Acta
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inflamatoria que se produce debida a la muerte encefa lica.
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Adema s del tratamiento con esteroides, se esta n propo- Riancho JA, López-Cordovilla JJ, et al. Blood levels of cytokines
niendo otros tipos de fa rmacos con capacidad inmunomo- in brain-dead patients: Relationship with circulating hormones

duladora como opciones terapeuticas en el donante a fin de and acute-phase reactants. Metabolism. 1995;44:812–16.
mejorar los resultados del trasplante. Hoeger et al33 7. Kusaka M, Pratschke J, Wilhelm MJ, Ziai F, Zandi-Nejad K,
instauraron, en un modelo experimental en ratas, trata- Mackenzie HS, et al. Activation of inflammatory mediators in
miento con dopamina a ratas donantes renales en muerte rat renal isografts by donor brain death. Transplantation.
encefa lica y a un grupo control que no recibió este 2000;69:405–10.
tratamiento. Tras el trasplante de esos riñones, se pudo 8. Goes N, Urmson J, Ramassar V, Halloran PF. Ischemic acute
observar que los niveles de creatinina y el grado de tubular necrosis induces an extensive local cytokine response.
Evidence for induction of interferon-gamma, transforming
infiltración leucocitaria eran significativamente menores
growth factor-beta 1, granulocyte-macrophage colony-stimu-
en el grupo que recibió tratamiento con dopamina. En este lating factor, interleukin-2, and interleukin-10. Transplantation.
estudio, la expresión del mARN de la interleuquina estuvo 1995;59:565–72.
significativamente disminuida en el grupo tratado con 9. Novitzky D, Cooper DK, Muchmore JS, Zuhdi N. Pituitary
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Muerte encefa lica: repercusión sobre órganos y tejidos 441

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19. Edmonds Jr HL, Cannon Jr HC, Garretson HD, Dahlquist G. et al. Significant reduction of proinflammatory cytokines
Effects of aerosolized methylprednisolone on experi- by treatment of the brain-dead donor. Transplant Proc.
mental neurogenic pulmonary injury. Neurosurgery. 1986;19: 2005;37:387–8.
36–40. 32. Kotsch K, Ulrich F, Reutzel-Selke A, Pascher A, Faber W, Warnick
20. Minnear FL, Connell RS. Prevention of aconitine-induced P, et al. Methylprednisolone therapy in deceased donors
neurogenic pulmonary edema (NPE) with hypovolemia or reduces inflammation in the donor liver and improves outcome
methylprednisolone. J Trauma. 1982;22:121–8. after liver transplantation: A prospective randomized con-
21. Fisher AJ, Donnelly SC, Hirani N, Haslett C, Strieter RM, Dark trolled trial. Ann Surg. 2008;248:1042–50.
JH, et al. Elevated levels of interleukin-8 in donor lungs is 33. Hoeger S, Reisenbuechler A, Gottmann U, Doyon F, Braun C,
associated with early graft failure after lung transplantation. Kaya Z, et al. Donor dopamine treatment in brain dead rats is
Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:259–65. associated with an improvement in renal function early after
22. Locke JE, Segev DL, Warren DS, Dominici F, Simpkins CE, transplantation and a reduction in renal inflammation. Transpl
Montgomery RA. Outcomes of kidneys from donors after cardiac Int. 2008;21:1072–80.
Traducido del inglés al español - [Link]

Revisar articulos

¿La presión venosa central predice la respuesta

a los líquidos? Un metanálisis actualizado y una
súplica de sentido común*
Paul E. Marik, MD, FCCM1; Dr. Rodrigo Cavallazzi2

Fondo:A pesar de un metanálisis previo que concluyó que la 0,56 (IC 95 %, 0,54–0,58) para los realizados en el quirófano. El
presión venosa central no debe usarse para tomar decisiones coeficiente de correlación resumido entre la presión venosa central
clínicas con respecto al manejo de líquidos, se sigue inicial y el cambio en el índice de volumen sistólico/índice cardíaco fue
recomendando la presión venosa central para este propósito. de 0,18 (IC 95 %, 0,1–0,25), siendo 0,28 (IC 95 %, 0,16–0,40) en los
Apuntar:Realizar un metanálisis actualizado que incorpore estudios pacientes de la UCI y 0,11 (IC 95 %, 0,1–0,40) IC 95%, 0,02-0,21) en
recientes que investigaron los índices predictivos de la capacidad de pacientes de quirófano.
respuesta a los líquidos. Se planificó un análisis de subgrupos a priori Conclusiones:No existen datos que respalden la práctica generalizada
según el lugar donde se realizó el estudio (UCI o quirófano). Fuentes de utilizar la presión venosa central para guiar la fluidoterapia. Este
de datos:MEDLINE, EMBASE, Registro Cochrane de Ensayos enfoque de la reanimación con líquidos debe abandonarse. (Crit Care
Controlados y revisión de citas de artículos primarios y de revisión Med2013; 41:1774–1781)
relevantes. Palabras clave:presión venosa central; reto de fluidos; monitorización
Selección de estudios:Ensayos clínicos que informaron el coeficiente de correlación
hemodinámica; metanálisis; sensible al volumen
o el área bajo la curva característica operativa (AUC) del receptor entre la presión
venosa central y el cambio en el rendimiento cardíaco luego de una intervención
que alteró la precarga cardíaca. De 191 artículos examinados, 43 estudios

T
cumplieron con los criterios de inclusión y se incluyeron para la extracción de
datos. Los estudios incluyeron sujetos adultos humanos e incluyeron controles La piedra angular del tratamiento de pacientes con hipotensión,

sanos (norte=1) y UCI (norte=22) y quirófano (norte=20) hipoperfusión y shock permanece como ha sido durante décadas, es
decir, fluidos intravenosos. Se ha demostrado que un protocolo de

pacientes optimización de fluidos basado en maximizar el volumen sistólico (SV) y el gasto

Extracción de datos:Se resumieron los datos sobre las características cardíaco (GC) perioperatorios reduce las complicaciones posoperatorias y la

del estudio, la población de pacientes, la presión venosa central inicial, duración de la estancia en pacientes sometidos a cirugía mayor (1–5). De manera

el coeficiente de correlación y/o el AUC entre la presión venosa central similar, la reanimación agresiva temprana de pacientes críticamente enfermos

y el cambio en el índice de volumen sistólico/índice cardíaco y el puede limitar y/o revertir la hipoxia tisular, la progresión a insuficiencia orgánica

porcentaje de respondedores líquidos. Se utilizaron técnicas y mejorar el resultado (6–8). Sin embargo, la reposición excesiva de líquidos se ha

metaanalíticas para resumir los datos. asociado con un aumento de las complicaciones, una mayor duración de la

Síntesis de datos:En general, el 57 % ± 13 % de los pacientes estancia en la UCI y del hospital, y un aumento de la mortalidad (9–13).

respondieron a los líquidos. El AUC resumen fue de 0,56 (IC 95 %, 0,54– Fundamentalmente, la única razón para darle a un paciente un desafío con

0,58) sin heterogeneidad entre los estudios. El AUC resumen fue de líquidos es aumentar la SV (capacidad de respuesta al volumen) con un aumento

0,56 (IC 95 %, 0,52–0,60) para los estudios realizados en la UCI y en el suministro de CO y oxígeno (6).no esaumentar el SV, la carga de volumen no
proporciona ningún beneficio útil al paciente y es probable que sea perjudicial.
* Véase también pág. 1823.

1 División de Medicina Pulmonar y de Cuidados Críticos, Eastern Virginia Medi- A pesar de los datos científicos limitados, la presión venosa central
Cal School, Norfolk, VA. (PVC) se ha utilizado durante los últimos 50 años para guiar la
2División de Trastornos Pulmonares, de Cuidados Intensivos y del Sueño, Universidad de fluidoterapia (14). En 2008, publicamos un metanálisis que evaluó la
Louisville, Louisville, KY.
capacidad de la PVC para guiar la fluidoterapia (15). Demostramos que
Los autores han declarado que no tienen ningún conflicto de interés
potencial. la PVC no era mejor que lanzar una moneda al aire para predecir la

Para obtener información sobre este artículo, envíe un correo electrónico a: marikpe@[Link]
respuesta a los fluidos y concluimos que “La CVP no debe usarse para

Copyright © 2013 por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos y Lippincott

tomar decisiones clínicas con respecto al manejo de líquidos..” A pesar
Williams & Wilkins de este hallazgo, se sigue recomendando la CVP para guiar la
DOI: 10.1097/CCM.0b013e31828a25fd reanimación con líquidos (16, 17). Desde la publicación de nuestro

1774 [Link] Julio 2013 • Volumen 41 • Número 7

 Revisar articulos

metaanálisis, el concepto de respuesta a los fluidos se ha vuelto bien

aceptado y se han publicado varios estudios que investigan el papel de
varias técnicas para evaluar la respuesta a los fluidos (6). Debido a las
recomendaciones en curso en la literatura de Cuidados Críticos y
Anestesia para usar el CVP para guiar la terapia de fluidos, decidimos
que era importante actualizar nuestro metanálisis para incluir los
estudios más recientes. Teníamos curiosidad por explorar si alguno de
los estudios más recientes pudo demostrar un papel de la CVP en la
orientación de la reanimación con líquidos. Además, en nuestro
metanálisis anterior, todos los estudios se agruparon. Postulamos que
en el ambiente controlado de la sala de operaciones, la CVP puede ser
más predictiva de la capacidad de respuesta al volumen que en
pacientes de UCI críticamente enfermos hemodinámicamente
inestables. Es más, Debido a los cambios en el rendimiento cardíaco
después de la cirugía cardíaca, la CVP puede ser menos confiable en
estos pacientes que en aquellos que se someten a una cirugía no
cardíaca. Por lo tanto, decidimos a priori realizar un análisis de
subgrupos de acuerdo con el entorno en el que se realizó el estudio
(UCI o quirófano) y el tipo de población de pacientes (pacientes de
cirugía cardíaca frente a pacientes de cirugía no cardíaca) para que
nuestro hallazgo sea clínicamente más relevante.
Figura [Link] de flujo de la selección de estudios. ROC = característica del operador
del receptor.

MÉTODOS
Identificación de ensayos tamaño, entorno del estudio, población de pacientes, criterios utilizados para

Nuestro objetivo fue identificar todos los ensayos clínicos relevantes que definir la respuesta a los fluidos, tipo de desafío con fluidos, la tecnología

investigaron la capacidad de la CVP para predecir la respuesta a los fluidos. principal que se está evaluando, los coeficientes de correlación y el AUC (incluidos

La respuesta a los líquidos se definió como un aumento en el GC o el SV los IC del 95 %) para la CVP y la respuesta a los fluidos, el porcentaje de pacientes

luego de un desafío de precarga, generalmente un desafío de volumen o que respondieron a una provocación de fluidos, así como la CVP de referencia en

una maniobra de elevación pasiva de piernas (PLR). Restringimos este los respondedores y no respondedores de fluidos.

análisis a adultos humanos; sin embargo, no hubo restricción en cuanto al

tipo de paciente o el lugar donde se realizó el estudio. Se utilizó un enfoque Análisis de los datos

multimétodo para identificar estudios relevantes para esta revisión. Ambos Los estudios se subagruparon según el lugar donde se realizó el
autores buscaron de forma independiente en la base de datos MEDLINE de estudio (UCI o quirófano) y el tipo de población de pacientes (pacientes
la Biblioteca Nacional de Medicina estudios relevantes en cualquier idioma de cirugía cardíaca frente a pacientes de cirugía no cardíaca). Los
publicados desde 1966 hasta junio de 2012, utilizando los siguientes datos resumidos se presentan como medias (± desviaciones estándar)
encabezados de temas médicos y palabras clave: CVP (explosión) y terapia y porcentajes, según corresponda. Se utilizaron técnicas
de fluidos o capacidad de respuesta a los fluidos. Además, se realizaron metaanalíticas para resumir los datos. Se utilizaron los modelos de
búsquedas en EMBASE y en la base de datos Cochrane de revisiones efectos aleatorios que utilizan Comprehensive Meta-analysis 2.0
sistemáticas. Se revisaron las bibliografías de todos los artículos (Biostat, Englewood, NJ) para determinar el AUC resumido y los
seleccionados y los artículos de revisión que incluían información sobre la coeficientes de correlación. Las estimaciones de los efectos resumidos
monitorización hemodinámica en busca de otros artículos relevantes. Esta se presentan con IC del 95 %. Evaluamos la heterogeneidad entre los
estrategia de búsqueda se realizó de forma iterativa, hasta que no se estudios utilizando la estadística Cochran Q (19), con unapagvalor
encontraron nuevas citas potenciales en la revisión de las listas de menor o igual a 0,10 que indica una heterogeneidad significativa (20),
referencias de los artículos recuperados. Realizamos este metaanálisis de yyo2con umbrales sugeridos para valores bajos (25 %–49 %),
acuerdo con las pautas propuestas por el grupo Quality of Reporting of moderados (50 %–74 %) y altos (> 75 %) (21, 22).
Meta-analyses (18).

Selección de estudios y extracción de datos RESULTADOS

Solo se incluyeron en este análisis los estudios que informaron el coeficiente de Un diagrama de flujo que describe la estrategia de búsqueda y la selección
correlación o el área bajo la curva característica operativa del receptor (AUC) de estudios se ilustra enFigura 1. Cuarenta y tres estudios cumplieron los
entre la CVP y el cambio en el rendimiento cardíaco después de una prueba de criterios de inclusión para este metanálisis (23–65). Los detalles de estos
fluidos, una maniobra PLR/cambio postural o prueba de presión positiva al final estudios se proporcionan entabla 1. En general, se realizaron 2105
de la espiración. . Ambos autores resumieron de forma independiente los datos maniobras de respuesta a fluidos en 1802 pacientes. Veintidós estudios se
de todos los estudios mediante un formulario estandarizado. Los datos se realizaron en pacientes de la UCI (cuatro pacientes de cirugía cardíaca) y 20
resumieron sobre el diseño del estudio, el estudio estudios (13 pacientes de cirugía cardíaca) fueron

Medicina de Terapia Intensiva [Link] 1775

Marik y Cavallazzi

Tabla [Link]ísticas de los estudios incluidos en el metanálisis

Nº de
Autor Año Pacientes Pacientes Método

UCI
Calvin y otros (23) Reuse y otros 1981 Varios 28 PAC
(24) Wagner y Leatherman (25) 1990 Varios 41 PAC
Michard y otros (26) 1998 Varios 25 PAC
2000 Septicemia 40 PAC
Reuter y otros (27) 2002 CABG 20 PiCCO
Barbier y otros (28) 2004 Septicemia 20 TEE
Kramer y otros (29) 2004 CABG 21 PAC
Marx y otros (30) 2004 Septicemia 10 PAC, PicCO
Perel y otros (31) De Backer y 2005 Cirugía vascular 14 TEE
otros (32) Osman y otros (33) 2005 Varios 60 PAC
Magder y Bafaqeeh (34) Wyffels 2007 Séptico 96 PAC
y otros (35) 2007 CABG 66 PAC
2007 CABG 32 PAC
Auler y otros (36) 2008 CABG 59 PAC
Muller y otros (37) 2008 Varios 35 PiCCO
Huang y otros (38) 2008 SDRA 22 PAC, PicCO
García y otros (39) 2009 Varios 38 Flotrac (Edwards)
Ciencias de la vida, Irvine, CA)

Thiel y otros (40) García 2009 Varios 89 Doppler

y otros (41) Moretti y 2009 Varios 30 Flotrac

Pizzi (42) Muller y otros 2010 HSA 29 PiCCO

(43) 2011 Varios 39 TTE
Lakhal et al (44) 2011 SDRA sesenta y cinco PAC/PiCCO
Sala de operaciones

Berkenstadt y otros (45) 2001 neurocirugía 15 PiCCO

Rex y otros (46) 2004 CABG 14 PicCO/TEE
Preisman y otros (47) Hofer y 2005 CABG 18 TEE, PiCCO
otros (48) Wiesenack y otros 2005 CABG 40 PAC, PicCO
(49) Solus-Biguenet y otros 2005 CABG 20 PiCCO
(50) Cannesson y otros (51) 2006 Hepático 8 PAC, T
2006 CABG 18 TEE
Lee y otros (52) 2007 neurocirugía 20 ETE, Doppler

Cannesson y otros (53) 2007 CABG 25 PAC

Belloni y otros (54) 2008 CABG 19 PAC, T
Biais et al (55) 2008 OTLTx 35 PAC, T

1776 [Link] Julio 2013 • Volumen 41 • Número 7

 Revisar articulos

Área bajo el
Receptor
Operador
Inclusión Mecánico Otro Característica
Criterios Ventilación comparador Desafío r-ΔSV Curva

SV norte — 250 cc coloide 0.16 —

CI Y RVEDVI 300 cc coloide 0.21 —
VS > 10 % Y RVEDVI 500 cc coloide 0.44 —
IC > 15% Y PPV 500 cc coloide — 0.51
IVS > 15% Y SVV 500 cc coloide — 0.42
IC > 15% Y IVC-colapso 7 ml/kg coloide 0.17 0.57
IC > 12% Y PPV 500 cc coloide 0.13 0.49
CI Y SVV, ITBVI 500 cc coloide 0.41 —
IC > 15% Y SVV 7 ml/kg de coloide 0.27 —
IC > 15% Y SVV 500 cc coloide — 0.54
IC > 15% Y — 500 cc coloide — 0.58
IC > 0,3% Y — 350 cc coloide 0.36 —
IC > 15% Y PPV 500 cc coloide 0.16 0.6
IC > 15% Y PPV 20mL/kg LR — 0.58
IVS > 15% Y ITBVI 500 cc coloide — 0,68
IC > 15% Y SVV, VPP 500 cc coloide — 0.42
IVS > 15% Y Arteria braquial 500 cc coloide — 0,64
velocidad

VS > 15 % Y derecho de préstamo público derecho de préstamo público — 0.52

IVS > 15% norte Valsalva 500 cc coloide — 0.51
IC > 15% Y SVV, IVC-colapso 7 ml/kg coloide — 0,66
ITV > 15% Y VPP/VTI 500 cc coloide — 0,61
CO > 10% Y PPV 500 cc coloide — 0,63

VS > 5% Y SVV 100 cc coloide 0.05 0.493

IVS > 5% Y PPV, ITBVI cabeza arriba-abajo 0.3 —
VS > 15 % Y SVV 250 cc coloide — 0,61
IVS > 25% Y SVV, GEDV 10 ml/kg coloide 0.02 0.54
IVS > 20% Y PPV 7 ml/kg coloide 0.34 —
IVS > 10% Y PPV, LVEDA 250 cc coloide — 0,63
CO > 15% Y LVSA derecho de préstamo público 0.23 0.27
IVS > 10% Y VPP, Doppler 7 ml/kg coloide — 0.54
IC > 15% Y PVI, PPV 500 cc coloide 0.28 0.57
IC > 15% Y PPV 7 ml/kg coloide 0.08 —
CO > 15% Y SVV 20mL×coloide IMC — 0,64
(Continuado)

Medicina de Terapia Intensiva [Link] 1777

Marik y Cavallazzi

Tabla 1.(Continuado). Características de los estudios incluidos en el metanálisis

Tipo de Nº de
Autor Año Pacientes Pacientes Método

Hofer y otros (56) de 2008 CABG 40 PAC, Flotrac

Waal y otros (57) 2009 CABG 18 PiCCO

Cannesson y otros (58) 2009 CABG 25 PAC
Zimmerman y otros (59) 2010 Ab-cirugía 20 Flotrac

Desebbe y otros (60) 2010 CABG 21 PAC

Desgranges y otros (61) 2011 CABG 28 PAC
Shin y otros (62) 2011 OTLTx 33 PAC, Flotrac

Broch y otros (63) 2011 CABG 81 PiCCO

Cannesson y otros (64) 2011 Varios 413 PAC/PiCCO
voluntarios

Kumar et al (65) 2007 voluntario saludable 12 Ecocardiografía

SV = volumen sistólico, PAC = catéter de arteria pulmonar, RVEDVI = índice de volumen diastólico final del ventrículo derecho, PPV = variación de la presión del pulso, CABG = injerto de derivación de
arteria coronaria, PiCCO = termodilución transpulmonar, Pulsion Medical Systems (Feldkirchen, Alemania), SVI = índice de volumen sistólico, SVV = variación del volumen sistólico, TEE =
ecocardiografía transesofágica, IVC = vena cava inferior, ITBV = índice de volumen sanguíneo intratorácico, ARDS = síndrome de dificultad respiratoria aguda, PLR = elevación pasiva de piernas, SAH
= hemorragia subaracnoidea, IC = índice cardíaco, TTE = ecocardiografía transtorácica, VTI = integral de velocidad-tiempo, CO = gasto cardíaco, GEDV = volumen diastólico final global, LVEDA = área
diastólica final del ventrículo izquierdo, LVSA = área de superficie del ventrículo izquierdo, PVI = índice de variabilidad pletismográfica, PEEP = presión positiva al final de la espiración,OTLTx =
trasplante hepático ortotópico.

realizado en quirófano. Además, también se incluyó un único estudio que evaluó escenarios clínicos. Una revisión de la fisiología cardíaca
la respuesta hemodinámica a la carga de líquidos en voluntarios sanos. La nos llevaría a la misma conclusión que la premisa de
mayoría de los estudios utilizaron un aumento del índice de volumen sistólico que la CVP (o presión de oclusión de la arteria
(SVI) o del índice cardíaco (IC) del 15 % después de una prueba de provocación pulmonar) es una medida de la capacidad de respuesta
con 500 cc de líquidos (por lo general tetraalmidón) para definir la capacidad de a la precarga es seriamente errónea. Se cree que la CVP
respuesta a los líquidos. es un indicador del índice de volumen diastólico final
Los datos de AUC estaban disponibles para 33 estudios y los datos del ventrículo derecho (RVEDVI). A su vez, se cree que el
de correlación para 20 estudios. En general, el 57 % ± 13 % de los RVEDVI es un indicador de la capacidad de respuesta de
pacientes respondieron a los líquidos, y el 52 % ± 11 % de los pacientes la precarga. Ambas suposiciones son incorrectas, lo que
de la UCI respondieron a los líquidos en comparación con el 63 % ± 15 da como resultado un error de lógica en cascada.
% de los pacientes en el quirófano. La CVP basal media fue de 8,2 ± 2,3 Debido a la forma curvilínea de la curva de presión-
mm Hg en los que respondieron a los fluidos y de 9,5 ± 2,2 mm Hg en volumen ventricular, existe una mala relación entre la
los que no respondieron. El AUC resumen fue de 0,56 (IC 95 %, 0,54– presión de llenado ventricular y el volumen ventricular
0,58), sin heterogeneidad entre los estudios (estadística Qpag=0.9,yo2= (precarga). Esta relación se altera aún más por la
0%). El AUC resumen fue de 0,56 (IC 95 %, 0,52–0,60) para los estudios disfunción diastólica y la distensibilidad ventricular
realizados en la UCI y de 0,56 (IC 95 %, 0,54–0,58) para los realizados alterada que es característica de la enfermedad crítica.
en el quirófano. De manera similar, el AUC resumen fue de 0,56 (IC 95 Es más,
%, 0,51–0,61) para los pacientes de cirugía cardíaca y de 0,56 (IC 95 %, Los orígenes de la monitorización de la PVC se remontan a Hughes y

0,54–0,58) para los pacientes de cirugía no cardíaca. El coeficiente de Magovern (14), quienes en 1959 describieron una técnica complicada para

correlación resumido entre la CVP inicial y el delta SVI/CI fue de 0,18 la monitorización de la presión de la aurícula derecha. Estos autores

(IC 95 %, 0,1–0,25), de 0,28 (IC 95 %, 0,16–0,40) en los pacientes de la midieron de forma intermitente el volumen sanguíneo (utilizando albúmina

UCI y de 0,11 (IC 95 %, 0,02 –0,21) en pacientes de quirófano. sérica radiactiva) y la producción de orina por hora, la presión arterial, la
frecuencia respiratoria y la frecuencia del pulso en 25 pacientes sometidos
a toracotomía. Sin proporcionar datos resumidos ni pruebas estadísticas,
llegaron a la notable conclusión de que "la presión de la aurícula derecha es
DISCUSIÓN un registro preciso y sensible del volumen de sangre circulante efectivo" y
Este estudio confirma y amplía los hallazgos de nuestro metanálisis que "la adecuación y la tasa de tratamiento se reflejan con precisión en el
anterior, a saber, que la CVP no puede predecir la respuesta a los monitor de presión de la aurícula derecha". , y se presentan dos casos para
líquidos entre una amplia gama de pacientes en varios fundamentar lo mismo”.

1778 [Link] Julio 2013 • Volumen 41 • Número 7

 Revisar articulos

Área bajo el
Receptor
Operador
Inclusión Mecánico Otro Característica
Criterios Ventilación comparador Desafío r-ΔSV Curva

VS > 25 % Y SVV, VPP cabeza arriba-abajo — 0.29

IVS > 12% Y PPV, SVV 10 ml/kg coloide — 0.57
IC > 15% Y SVV 500 cc coloide — 0.53
IVS > 15% Y SVV/PVI 7 ml/kg coloide 0.18 0,55
IC < 15% Y IPV PÍO de 10 cm — 0.25
IC > 15% Y IPV 500 cc coloide — 0.48
IC > 15% Y SVV 10 ml/kg coloide 0.11 0.57
IVS > 15% Y PVI, PPV derecho de préstamo público 0.12 0.6
CO > 15% Y PPV 500 cc coloide — 0.57

norte Varios 3.000 cristaloides 0.32 —

Wilson y Grow (67) popularizaron aún más la técnica de 7. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, et al: Implementación y resultados
del protocolo MUST (Multiple Urgent Sepsis Therapies, MUST).Crit Care
monitorización de la PVC y pronto se convirtió en rutina en
Med2006; 34:1025–1032
pacientes sometidos a cirugía torácica. A partir de estas 8. Sakr Y, Dubois MJ, De Backer D, et al: Las alteraciones microcirculatorias
anécdotas, la PVC se convirtió en la herramienta estándar persistentes se asocian con insuficiencia orgánica y muerte en pacientes con
para orientar la fluidoterapia, inicialmente en quirófano y shock sé[Link] Care Med2004; 32: 1825–1831

luego en UCI y urgencias. 9. Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, et al: Reanimación con líquidos en el
shock séptico: un balance de líquidos positivo y una presión venosa
En conclusión, no hay datos que respalden la práctica central elevada se asocian con una mayor [Link] Care Med
generalizada de usar CVP para guiar la fluidoterapia. Este enfoque 2011; 39:259–265
de la reanimación con líquidos no tiene una base científica y debe 10. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, et al; Grupo de ensayo FEAST: Mortalidad después de
un bolo de líquido en niños africanos con infección grave.N Inglés J Med 2011;
abandonarse.
364:2483–2495
11. de-Madaria E, Soler-Sala G, Sánchez-Payá J, et al: Influencia de la fluidoterapia
REFERENCIAS en el pronóstico de la pancreatitis aguda: un estudio de cohorte prospectivo.
Am J Gastroenterol2011; 106: 1843–1850
1. Lopes MR, Oliveira MA, Pereira VO, et al: Manejo de fluidos dirigido por objetivos
basado en el monitoreo de la variación de la presión del pulso durante la cirugía de 12. Rosenberg AL, Dechert RE, Park PK, et al; NIH NHLBI ARDS Network: Revisión
alto riesgo: un ensayo piloto controlado [Link] crítico2007; 11:R100 de una gran serie clínica: Asociación del balance de líquidos acumulativo en
el resultado de la lesión pulmonar aguda: Una revisión retrospectiva de la
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cohorte de estudio de volumen tidal de ARDSnet.J Cuidados Intensivos Med
por objetivos reduce la duración de la estancia hospitalaria después de una cirugía mayor.
2009; 24:35–46
anestesiología2002; 97: 820–826 13. Bundgaard-Nielsen M, Secher NH, Kehlet H: Fluidoterapia
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que investiga la influencia de la titulación de líquidos intravenosos mediante evidencia. Escáner Acta Anaesthesiol2009; 53: 843–851
la monitorización Doppler esofágica durante la cirugía [Link] 14. Hughes RE, Magovern GJ: La relación entre la presión auricular derecha y el
2002; 57: 845–849 volumen sanguí[Link]ía de arco AMA1959; 79:238–243
4. Wakeling HG, McFall MR, Jenkins CS, et al: El manejo de fluidos guiado por 15. Marik PE, Baram M, Vahid B: ¿La presión venosa central predice la
Doppler esofágico intraoperatorio acorta la estadía hospitalaria respuesta a los líquidos? Una revisión sistemática de la literatura y el
postoperatoria después de una cirugía intestinal [Link] J Anaesth cuento de siete yeguas.Tórax2008; 134:172–178
2005; 95: 634–642 16. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al; Comité de Pautas de Manejo de
5. Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, et al: ensayo clínico aleatorizado que la Campaña Sobrevivir a la Sepsis: Pautas de la Campaña de Sobrevivir
evalúa el efecto del manejo de fluidos optimizado por Doppler en el a la Sepsis para el manejo de la sepsis grave y el shock sé[Link] Care
resultado después de la resección colorrectal [Link] J Cirugía2006; Med2004; 32:858–873
93:1069–1076 17. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al; Comité de Directrices de la Campaña
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[Link] de cuidados intensivos2011; 1:1 Cuidados Críticos; Colegio Americano de Médicos del Tórax; Americano

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fluidos mediante una maniobra ventilatoria estandarizada: la prueba de variación 52. Lee JH, Kim JT, Yoon SZ, et al: Evaluación del tiempo de flujo corregido en el Doppler
sistólica [Link] analg2005; 100:942–945 esofágico como predictor de la capacidad de respuesta a los [Link] J
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capacidad de respuesta de fluidos: Influencia del volumen [Link] de cuidados 53. Cannesson M, Attof Y, Rosamel P, et al: Variaciones respiratorias en la amplitud de la
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apropiadas para predecir la respuesta hemodinámica al desafío de volumen.
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inducidas por la ventilación predicen la respuesta a los fluidos en pacientes 55. Biais M, Nouette-Gaulain K, Cottenceau V, et al: La variación del volumen sistólico
postoperatorios de cirugía cardíaca [Link] analg2007; 105:448– derivada del contorno del pulso no calibrado predice la respuesta a los fluidos en
452 pacientes con ventilación mecánica que se someten a un trasplante de hígado.
36. Auler JO Jr, Galas F, Hajjar L, et al: Monitoreo en línea de la variación de la Hermano J Anaesth2008; 101: 761–768
presión del pulso para guiar la terapia de fluidos después de la cirugía 56. Hofer CK, Senn A, Weibel L, et al: Evaluación de la variación del volumen sistólico
cardí[Link] analg2008; 106:1201–1206, índice para la predicción de la capacidad de respuesta a los fluidos utilizando el sistema
37. Muller L, Louart G, Bengler C, et al: El índice de volumen sanguíneo intratorácico FloTrac y PiCCOplus [Link] crítico2008; 12:R82
como indicador de la respuesta a los líquidos en pacientes en estado crítico con 57. de Waal EE, Rex S, Kruitwagen CL, et al: Los indicadores de precarga dinámicos no logran
insuficiencia circulatoria aguda: una comparación con la presión venosa central. predecir la capacidad de respuesta a los fluidos en condiciones de tórax [Link] Care
anesth analg2008; 107: 607–613 Med2009; 37: 510–515

1780 [Link] Julio 2013 • Volumen 41 • Número 7

 Revisar articulos

58. Cannesson M, Musard H, Desebbe O, et al: La capacidad de las variaciones del la fase anhepática del trasplante hepá[Link] de hígado2011;
volumen sistólico obtenidas con el sistema Vigileo/FloTrac para monitorear la 17:53–59
respuesta a los fluidos en pacientes con ventilación mecá[Link] analg 2009; 63. Broch O, Bein B, Gruenewald M, et al: La precisión del índice de variabilidad
108: 513–517 pletismográfica para predecir la capacidad de respuesta a los líquidos depende del
59. Zimmermann M, Feibicke T, Keyl C, et al: Precisión de la variación del volumen índice de perfusió[Link]áner Acta Anaesthesiol2011; 55:686–693
sistólico en comparación con el índice de variabilidad pletismográfica para predecir 64. Cannesson M, Le Manach Y, Hofer CK, et al: Evaluación de la precisión diagnóstica de las
la respuesta a los fluidos en pacientes con ventilación mecánica que se someten a variaciones de la presión del pulso para la predicción de la capacidad de respuesta de los
una cirugía [Link] J Anesthesiol2010; 27: 555–561 fluidos: un enfoque de "zona gris".anestesiología2011; 115:231–241
60. Desebbe O, Boucau C, Farhat F, et al: La capacidad del índice de variabilidad 65. Kumar A, Anel R, Bunnell E, et al: La presión de oclusión de la arteria
pletismográfica para predecir los efectos hemodinámicos de la presión positiva al pulmonar y la presión venosa central no logran predecir el volumen de
final de la espiración en pacientes con ventilación mecánica bajo anestesia general. llenado ventricular, el rendimiento cardíaco o la respuesta a la infusión de
anesth analg2010; 110:792–798 volumen en sujetos [Link] Care Med2004; 32:691–699
61. Desgranges FP, Desebbe O, Ghazouani A, et al: Influencia del sitio de 66. Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, et al: cambios dinámicos en las variables derivadas de
medición en la capacidad del índice de variabilidad pletismográfica para la forma de onda arterial y la capacidad de respuesta a los fluidos en pacientes con
predecir la capacidad de respuesta de [Link] J Anaesth2011; 107: ventilación mecánica: una revisión sistemática de la [Link] Care Med2009;
329–335 37:2642–2647
62. Shin YH, Ko JS, Gwak MS, et al: Utilidad de la variación del volumen sistólico femoral 67. Wilson JN, Grow JB. Presión venosa central en el mantenimiento óptimo del
no calibrado como predictor de la capacidad de respuesta a los fluidos durante volumen sanguí[Link]ía de arco1962; 85:55

Medicina de Terapia Intensiva [Link] 1781

Traducido del inglés al español - [Link]

Trasplante Internacional

REVISIÓN

Manejo optimizado de donantes y preservación de

órganos antes del trasplante de riñón
Heiko M. Mundt, Benito A. Yard, Bernhard K. Kra €Mer, Urs Benck y Peter Schnu€lle

5.° Departamento de Medicina RESUMEN

(Nefrología/Endocrinología/
El trasplante de riñón es una importante mejora médica para los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal, pero la escasez de órganos
Reumatología), Facultad de Medicina
limita su uso generalizado. Como consecuencia, la proporción de injertos obtenidos de donantes con criterio extendido (ECD, por sus siglas en
de Mannheim de la Universidad de
inglés) ha aumentado considerablemente, pero esto viene acompañado de mayores tasas de función retardada del injerto (DGF, por sus siglas
Heidelberg, Hospital Universitario de
en inglés) y una mayor incidencia de rechazo inmunomediado que limita la supervivencia del órgano y del paciente. Además, la mayoría de los
Mannheim, Mannheim, Alemania
injertos se derivan de donantes de órganos con muerte cerebral, pero el estado no fisiológico de muerte cerebral se asocia con cambios

Correspondencia metabólicos, hemodinámicos y proinflamatorios significativos, que comprometen aún más la supervivencia del paciente y del injerto. Por lo

Heiko M. Mundt MD, Theodor-Kutzer- tanto, las intervenciones de los donantes para preservar la calidad del injerto son fundamentales para mejorar el resultado del trasplante a largo

Ufer 1-3, 68167 Mannheim, plazo. pero las intervenciones no deben dañar otros injertos potencialmente trasplantables. Varias estrategias de pretratamiento de donantes

Alemania. han brindado resultados alentadores en modelos animales, pero la evidencia de estudios en humanos es escasa, ya que la mayoría de la

Tel.: 0049 6213835172; evidencia clínica se deriva de ensayos de un solo centro o no aleatorios. Además, deben tenerse en cuenta cuestiones éticas, especialmente en
fax: 0049 6213833804; relación con el consentimiento de los donantes, las familias de los donantes y los receptores de trasplantes para investigar en el campo del
correo electrónico: [Link]@[Link]
tratamiento de donantes. Esta revisión proporciona una descripción general de las estrategias preclínicas clínicamente probadas y prometedoras

del tratamiento de donantes para optimizar los resultados a largo plazo después del trasplante de riñón. Además, deben tenerse en cuenta

cuestiones éticas, especialmente en relación con el consentimiento de los donantes, las familias de los donantes y los receptores de trasplantes

para investigar en el campo del tratamiento de donantes. Esta revisión proporciona una descripción general de las estrategias preclínicas

clínicamente probadas y prometedoras del tratamiento de donantes para optimizar los resultados a largo plazo después del trasplante de riñón.

Además, deben tenerse en cuenta cuestiones éticas, especialmente en relación con el consentimiento de los donantes, las familias de los

donantes y los receptores de trasplantes para investigar en el campo del tratamiento de donantes. Esta revisión proporciona una descripción

general de las estrategias preclínicas clínicamente probadas y prometedoras del tratamiento de donantes para optimizar los resultados a largo

plazo después del trasplante de riñón.

Trasplante Internacional2016; 29: 974–984

Palabras clave
muerte cerebral, gestión de donantes, trasplante de riñón, preservación de órganos

Recibido: 4 de junio de 2015; Revisión solicitada: 2 de julio de 2015; Aceptado: 30 de octubre de 2015

o donantes de 50 a 59 años con dos de las siguientes tres

Introducción
características: antecedentes de hipertensión, creatinina sérica
El trasplante renal es el tratamiento de elección en la > 1,5 mg/dl o muerte por accidente cerebrovascular. La
enfermedad renal terminal, siendo superior a la diálisis en mayoría de los órganos se recuperan de donantes después de
cuanto a expectativa de vida y costo del tratamiento [1–3]. Los la muerte cerebral (DBD), sin embargo, el estado no fisiológico
avances en el manejo de donantes, las técnicas quirúrgicas de la muerte cerebral (BD) con cambios metabólicos,
estandarizadas y la inmunosupresión mejorada han hemodinámicos y proinflamatorios se asocia con una calidad
contribuido a mejorar las tasas de supervivencia en las últimas deficiente del injerto, una mayor inmunogenicidad y pacientes
décadas. Debido a la enorme escasez de órganos, se necesita e injertos comprometidos. supervivencia [4,5]. Por lo tanto, la
un mayor uso de donantes con criterios extendidos (ECD). Los atención optimizada de los DBD es fundamental para
ECD se refieren a donantes de riñón mayores de 60 años. maximizar la cantidad, la calidad funcional y la viabilidad.

974 ª2015 Steunstichting ESOT

doi:10.1111/tri.12712
 Manejo de donantes y preservación de órganos

de órganos recuperables [6]. Mejorar la atención del donante este enfoque es casi inviable. Además, los trasplantes son
potencial que ya se encuentra en la unidad de cuidados intensivos impredecibles y algunos receptores siguen siendo desconocidos
(UCI) tiene el potencial de atenuar el daño irreversible al injerto [7]. incluso después de la obtención de órganos. Los obstáculos
Dado que los órganos de ECD son más propensos a la función logísticos se ven aún más subrayados por la necesidad de proceder
retardada del injerto (DGF) y tienen una mayor incidencia de rápidamente con el procedimiento de trasplante y el hecho de que
rechazo inmunomediado, la gestión optimizada de donantes es de el tratamiento del donante no debería afectar la asignación [13].
crucial importancia [8]. Las estrategias específicas únicamente para
la protección del injerto solo pueden instituirse después de la Por lo tanto, es aconsejable establecer juntas de revisión
muerte y solo con el consentimiento otorgado para la donación. De institucionales y comités de ética con experiencia especializada
acuerdo con la hipótesis del peligro, esto atenuaría el círculo vicioso en trasplantes para determinar el proceso de consentimiento
de lesión y aumento de la inmunogenicidad después del trasplante sujeto al riesgo de intervención y para decidir si el receptor
[8]. Los estudios experimentales destacan los beneficios de este necesita dar su consentimiento informado [9]. Además, una
enfoque, pero los ensayos clínicos bien diseñados que estudian el junta de monitoreo de seguridad es razonable, ya que puede
pretratamiento del donante son escasos [9]. Idealmente, los proteger a cada sujeto de estudio inscrito en el ensayo clínico
ensayos deberían evaluar los resultados del trasplante de riñón [14].
mediante datos de resultados concretos, como la supervivencia del
paciente y del injerto, pero también pueden considerar parámetros
Estrategias de manejo antes de la recuperación de órganos
tempranos como DGF, rechazo agudo comprobado por biopsia
(BPAR) y evolución de la función del injerto. Aquí, discutimos la
Agentes antioxidantes
evidencia actual del manejo específico de donantes y las estrategias
de preservación de órganos para mejorar estos parámetros de
Uso de superóxido dismutasa humana recombinante (rh-SOD)
resultado después del trasplante de riñón.
A lo largo del curso del trasplante, los riñones son propensos al
estrés oxidativo por múltiples condiciones previas y posteriores al
trasplante, es decir, la obtención de órganos, la conservación en frío
Cuestiones éticas de la investigación de donantes
y la reperfusión por isquemia [15]. A través de la activación de
El potencial de mejorar la gestión de donantes se ve complicado por una moléculas de señalización, como el factor nuclear kappa B, el estrés
miríada de desafíos logísticos y éticos. En primer lugar, el consentimiento para oxidativo promueve la inflamación a través de la liberación de
la investigación de donantes es único, ya que los ensayos de intervención especies reactivas de oxígeno [16-18]. Rh-SOD es capaz de eliminar
incluyen donantes, familias de donantes y receptores de órganos, pero faltan los radicales libres de oxígeno, minimizando así el estrés oxidativo.
las pautas oficiales para el consentimiento en la investigación basada en Alrededor de 200 mg de rh-SOD administrados en la reperfusión no
donantes [10]. La investigación de donantes no puede dañar verdaderamente afectaron la DGF ni la recuperación de la función del injerto, pero
al difunto y al donante.0El consentimiento de los padres no es legalmente redujeron significativamente el número total de episodios de
requerido, pero algunas pautas éticas proponen que la familia dé su rechazo agudo (32/33,3 % de 96 controles frente a 15/18,5 % de 81
consentimiento informado [11] mientras que otras exigen un consentimiento rh-SOD;pag <0,027) y rechazos agudos graves que provocaron la
informado sustituto para la participación en ensayos clínicos [12]. Otros pérdida del injerto (12/12,5 % de los controles frente a 3/3,7 % de
consideran el consentimiento de la familia del donante como estándar para rh-SOD;pag <0,038). El tratamiento con rh-SOD también mejoró la
minimizar la angustia emocional de la familia y mantener la confianza del supervivencia del injerto a los 4 años hasta el 74 % en comparación
público en la profesión médica [13]. En general, se puede suponer que los con el 52 % en los controles. Los autores plantearon la hipótesis de
donantes y las familias de los donantes dan su consentimiento para cualquier que la protección de las células endoteliales frente a la lesión por
esfuerzo científico razonable para mejorar el resultado de los órganos reperfusión temprana mitigaría el proceso de "arteriosclerosis por
donados. En segundo lugar, si la investigación del donante pudiera rechazo obliterante crónico", lo que se traduciría en una mejor
representar un riesgo para el receptor, el consentimiento del receptor supervivencia del injerto a largo plazo [19,20].
depende de los riesgos relacionados con la intervención, que van desde
inexistentes hasta altos, particularmente cuando se utilizan medicamentos o
dispositivos en investigación. Si es requerido, idealmente, el consentimiento
Pretratamiento del donante con N-acetilcisteína
para la investigación de donantes debería comenzar cuando los pacientes se
unen a la lista de espera en el contexto de un protocolo aprobado Se proponen moléculas antioxidantes para limitar la lesión renal por
institucionalmente para cualquier ensayo clínico. Debido a las numerosas isquemia-reperfusión, pero hasta ahora son raros los estudios clínicos
intervenciones potenciales y centros de trasplante involucrados en diferentes que consideran el tratamiento de donantes con estos agentes.
países, Recientemente, un ensayo monocéntrico de etiqueta abierta con 160

Trasplante Internacional 2016; 29: 974–984 ª 975

2015 Steunstichting ESOT
Mundtet al.

Los DBD no lograron mostrar un efecto beneficioso del ción, el uso de esteroides disminuyó el ataque inmunomediado y
pretratamiento con N-acetilcisteína. La N-acetilcisteína no afectó la mejoró la función del injerto [37,38]. Sin embargo, estos hallazgos
incidencia ni la duración de la DGF ni la supervivencia del injerto al no pudieron confirmarse en humanos, ya que los primeros estudios
año [21]. no lograron mostrar un efecto ventajoso del tratamiento del
donante con metilprednisolona [39–43]. Pocos estudios más
pequeños sobre el uso combinado de ciclofosfamida y
Reanimación hormonal para antagonizar los efectos no fisiológicos
metilprednisolona también sugirieron una mejor supervivencia del
después de BD
injerto a los 5 años [40,41], pero otros no pudieron confirmarlo
BD se asocia con alteraciones hormonales severas [42,43].
resultantes de la falla de la glándula pituitaria [22]. En Recientemente, se realizó un gran ensayo aleatorio
consecuencia, los niveles de hormona adrenocorticotrópica, doble ciego (269 DBD) para investigar los efectos de
cortisol, vasopresina, insulina y triyodotironina descienden pretratamiento con metilprednisolona en trasplante renal
repentinamente después de la aparición de BD. Diferentes ción Alrededor de 1000 mg de metilprednisolona 3 h antes
estudios han suplido estos déficits hormonales. de la extracción del órgano mejoraron significativamente
los perfiles de expresión génica de las transcripciones
inflamatorias y apoptóticas, pero no tuvieron efecto sobre
Control de azúcar en sangre e insulina
la incidencia y duración de DGF, o la disminución de la
Hoy en día, la mayoría de los donantes de órganos ya han recibido creatinina sérica durante la primera semana. Por lo tanto,
terapia con insulina antes de BD, porque la monitorización de la glucosa no se recomiendan dosis altas de metilprednosolona antes
en sangre y la terapia con insulina están bien establecidas en las UCI de la extracción del órgano, al menos en el trasplante de
[23,24]. Las pautas actuales recomiendan niveles de glucosa objetivo de riñón [36]. Se argumentó que el resultado negativo del
180 mg/dl (9,9 mmol/l) en pacientes en estado crítico [25], que estudio se debió a la ventana de tiempo muy breve entre la
demostraron ser más seguros que los objetivos más bajos [26,27]. Un intervención del estudio y el inicio de la conservación en
estudio prospectivo de los EE. UU. indicó que los niveles de glucosa por frío. Sin embargo, los datos preliminares sugieren que el
encima de 180 mg/dl están asociados con tasas más bajas de trasplante tratamiento del donante con esteroides podría ser
de órganos por donante y peores resultados del injerto. Por lo tanto, beneficioso en el trasplante de hígado y pulmón [44-46].
apuntar a los niveles de glucosa de≤Se debe incluir 180 mg/dl como Dado que los datos retrospectivos basados en registros
objetivo de manejo en los posibles donantes de órganos [28]. indican que la reanimación hormonal, incluida la
metilprednisolona, aumenta la producción de órganos
trasplantables por donante,

Administración de hormonas tiroideas

Administración de dopamina en dosis bajas

Los estudios retrospectivos sugieren que la reanimación
hormonal que incluye triyodotironina/L-tiroxina podría ser Como consecuencia del BD, se interrumpe el flujo de salida simpático y
ventajosa debido a las mejoras de la función cardiocirculatoria se produce vasodilatación, lo que conduce a inestabilidad
con menos requisitos inotrópicos [29–31]. No obstante, los hemodinámica, por lo que el 80-90% de todos los DBD necesitan apoyo
datos clínicos controlados y los análisis agrupados sobre la vasoactivo para mantener una perfusión adecuada de órganos. Las
administración de hormonas tiroideas no confirmaron un opiniones de los expertos difieren sobre qué agente adrenérgico debe
requerimiento reducido de agentes vasoactivos, una ganancia administrarse en primera línea, ya que los estudios clínicos sobre el uso
en el gasto cardíaco o un aumento en el número de órganos de agentes adrenérgicos centrados en el resultado del injerto son
obtenidos [32,33]. Además, la función renal posterior al escasos y arrojaron resultados contradictorios [47].
trasplante no mejoró [34,35]. Presumiblemente, los niveles Tradicionalmente, la dopamina ha sido la primera opción para
bajos de triyodotironina después de BD reflejan una lesión los donantes con inestabilidad hemodinámica [48], pero un estudio
grave en lugar de un estado hipotiroideo [32]. retrospectivo relacionó el uso de dopamina con una mayor
incidencia de DGF. Sin embargo, un análisis en profundidad reveló
que esta asociación probablemente se confundió con los períodos
Administración de metilprednisolona
de hipotensión severa en estos donantes [49]. Otro estudio
Como los niveles de cortisol endógeno disminuyen temprano retrospectivo concluyó que el uso de vasopresores reducía la
durante la BD, se recomienda su suplementación porque sus probabilidad de función inmediata del aloinjerto [50]. Esto fue
propiedades antiinflamatorias podrían reducir la activación confirmado por un estudio de cohorte prospectivo que indica que el
inmunológica después de la BD [36]. En trasplante experimental apoyo inotrópico del donante es

976 Trasplante Internacional 2016; 29: 974–984

ª2015 Steunstichting ESOT
 Manejo de donantes y preservación de órganos

asociado con una función del injerto menos inmediata y una peor [60,61]. Además, se demostró que la dopamina también
supervivencia del injerto renal [51]. Por el contrario, un estudio aumenta la producción de H2S al estimular la cistationina
canadiense no identificó el uso de dopamina como determinante de endógena.b-sintasa, que protege a las células de la formación
la falta de función inicial en un análisis multivariable y recomendó de ROS y la apoptosis después del almacenamiento en frío al
una terapia de dosis baja para todos los donantes [52]. Un hallazgo recalentarse [62].
intrigante de nuestro centro fue que la dopamina del donante y, en
menor medida, la norepinefrina se asociaron con un rechazo
Administración de desmopresina (1-deamino-8-D-
menos agudo después del trasplante de riñón y se tradujeron en
argininavasopresina [DDAVP])
una mejor supervivencia del injerto [53]. También se demostró un
beneficio en un gran estudio de cohorte multicéntrico de 2415 Alrededor del 80-90% de todos los DBD desarrollan diabetes
trasplantes de riñón de 1993 que indica que los agentes insípida central con poliuria profusa y deshidratación
adrenérgicos mejoraron la supervivencia del injerto a los 4 años de potencialmente grave. DDAVP promueve la reabsorción de
una manera aparentemente dependiente de la dosis [54]. Al igual líquidos en el conducto colector y disminuye la necesidad de
que en el estudio canadiense, la dopamina del donante también se infusiones de gran volumen para estabilizar
asoció con una reducción de los requisitos de diálisis después del hemodinámicamente el DBD [63]. Los primeros estudios con
trasplante, mientras que la norepinefrina no [55]. DDAVP no mostraron ningún efecto favorable sobre el
Sobre la base de estos datos, en 2004 se inició un ensayo resultado de los receptores después del trasplante [64,65]. Sin
controlado aleatorio multicéntrico que confirmó que el embargo, en un estudio más reciente, los receptores de
tratamiento de DBD con dopamina en dosis bajas (4yog/kg/ trasplante renal de donantes tratados con DDAVP mostraron
min) mejora la función inmediata del injerto tras el trasplante menos episodios de rechazo y valores más bajos de creatinina
renal. El efecto beneficioso se mejoró para los injertos renales sérica 1 y 3 años después del trasplante [66]. El análisis
con un tiempo de isquemia fría (CIT) prolongado superior a 17 retrospectivo del ensayo multicéntrico de dopamina confirmó
h y se tradujo en una mejor supervivencia del injerto en este esta observación. Si bien el pretratamiento con DDAVP no tuvo
subgrupo. La dopamina del donante solo indujo eventos efecto sobre el resultado a corto plazo, como DGF, BPAR o
adversos con poca frecuencia, a saber, taquicardia (10,0%) e disminución de la creatinina sérica durante la primera semana
hipertensión (3,3%), que fueron reversibles después de la posterior al trasplante,PAG =0,003). Los análisis de subgrupos
reducción de la dosis o la terminación prematura de la infusión indicaron que DDAVP solo fue beneficioso si el almacenamiento
de dopamina [56]. en frío fue breve (menos de 14 h) o si el donante se asignó al
pretratamiento con dopamina. La exposición a la hipoxia
durante la conservación en frío y al esfuerzo cortante durante
Mecanismo molecular de la dopamina
la reperfusión induce la exocitosis de los cuerpos de Weibel-
Los efectos ventajosos de la dopamina no estuvieron mediados Palade (WPB) que liberan varias citocinas proinflamatorias.
por la estabilización hemodinámica, porque todos los donantes Tanto un CIT más corto como la dopamina protegen el
eran similares con respecto a la presión arterial y la producción endotelio del injerto de lesiones por almacenamiento en frío. Se
de orina. Se cree que la protección resulta de las propiedades planteó la hipótesis de que el tratamiento con DDAVP priva a
antioxidantes de la molécula de dopamina [57]. El daño celular WPB del endotelio intacto del injerto antes de su exposición a la
que sigue a la CIT prolongada se atribuye en parte al estrés lesión por isquemia/reperfusión. La liberación reducida de
oxidativo. En condiciones de almacenamiento en frío, la citocinas proinflamatorias durante el trasplante puede atenuar
acumulación de especies reactivas de oxígeno (ROS) conduce a la inflamación y la vasculopatía del trasplante.
una mayor liberación de iones de calcio [58]. Se activa un
círculo vicioso, ya que la homeostasis del calcio intracelular
depende de los fosfatos de alta energía que mantienen el
Reanimación hormonal combinada
potencial de la membrana mitocondrial. Mientras que la
síntesis de ATP disminuye bajo hipotermia, la entrada de calcio En un análisis retrospectivo de la base de datos UNOS, la terapia
agota aún más el ATP. El calcio intracelular abundante agrava el combinada con metilprednisolona, vasopresina y triyodotironina/
daño mitocondrial, con la consecuencia de que el potencial de L-tiroxina como “resucitación hormonal” aumentó el rendimiento de
la membrana mitocondrial finalmente se rompe [59]. Hemos órganos por donante, especialmente riñones en un 7,3 % [67] y se
demostrado que la dopamina desacelera el bucle de asoció con una mejor supervivencia del injerto renal después de 1
amplificación nocivo de la acumulación de calcio intracelular y año [68]. Como es imposible definir el papel de un solo agente, aún
el posterior consumo de ATP mediante la eliminación de ROS queda por establecer la terapia de reemplazo hormonal óptima en
DBD.

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Mundtet al.

en los destinatarios [72]. Sin embargo, estos hallazgos no fueron

Tabla [Link]ón general del reemplazo hormonal y el uso de
confirmados por otros [73]. Debido a los intereses contrapuestos con
vasopresores en donantes de órganos.
respecto al tratamiento óptimo de los donantes de múltiples órganos,
Hormona/Tratamiento Recomendación para la administración
los cirujanos de pulmón tal vez prefieran soluciones coloides para
insulina para la sangre Alcanzar niveles de glucosa de≤180mg/dl estabilizar la circulación, ya que el intercambio de gases podría mejorar
control de azúcar [28] mediante la atenuación del edema pulmonar neurogénico. Sin embargo,
Hormonas tiroideas No recomendado como agente único
la evidencia hasta el momento ha relacionado HES con un mayor riesgo
Aumenta el número de órganos
de muerte y terapia de reemplazo renal en las UCI; por lo tanto, se
trasplantables por donante dentro de la
“reanimación hormonal” general [67] desaconseja el uso de HES [74,75] (Tabla 2).

Metilprednisolona Consideración general

Beneficio potencial en el trasplante de
Objetivos generales de gestión de donantes (DMG)
hígado y pulmón [44–46]
Aumenta el número de órganos
Las organizaciones internacionales de adquisiciones han adoptado
trasplantables por donante dentro de la
puntos finales de cuidados intensivos como objetivos de gestión para el
“reanimación hormonal” general [67]
DDAVP Diabetes insípida inducida por muerte cerebral tratamiento de donantes después de la confirmación de BD. Esto dio
(diuresis >5 ml/kg/hr con gravedad como resultado un mayor rendimiento de órganos, como lo muestran
específica <1005 mg/ml) varios análisis retrospectivos [77,78]. Recientemente, una evaluación
Podría mejorar la supervivencia del injerto renal
prospectiva realizada por UNOS reveló que un número limitado de
[69]
donantes solo alcanza los criterios objetivo, pero los esfuerzos para
Potencialmente menos rechazos agudos y
creatinina mejorada [66] Donantes de cumplir con DMG se asocian con tasas significativamente más altas de

vasopresores riñón: dosis bajas de dopamina órganos trasplantables por donante [79] (Tabla 3). Además, la DGF
(4yog/kg/min) después del trasplante de riñón fue menos común cuando se cumplió
Reducción de DGF [56] Mejora de la con la DMG (17 % frente a 30 %;PAG =0,007) [80], lo que indica que la
supervivencia si CIT >17 h [56]
atención optimizada para los DBD no solo ampliará el conjunto de
órganos, sino que también mejorará el resultado clínico después del
trasplante.
lizado La Tabla 1 ofrece una descripción general de las terapias clínicamente
probadas de los ensayos de reanimación hormonal.
Hipotermia terapéutica en donantes de órganos fallecidos

Se ha demostrado que la hipotermia terapéutica es una intervención

Terapia de reemplazo de fluidos
beneficiosa para proteger la función neurológica de pacientes con tipos
La hipovolemia con colapso circulatorio es una complicación frecuente específicos de paro cardíaco o accidente cerebrovascular [81-83].
en los DBD debido a la diabetes insípida central y la pérdida del tono Recientemente, un gran ensayo prospectivo en donantes de órganos
simpático [63]. Por lo tanto, la reposición adecuada de líquidos es fallecidos (norte =370) mostró que la hipotermia leve (34-35°C) redujo
esencial para prevenir la insuficiencia renal aguda. Las soluciones significativamente la tasa de DGF entre los receptores (28 % frente a 39
cristaloides, como la solución salina al 0,9% o el lactato de Ringer, se %, razón de probabilidad 0,62;PAG =0,02) [84]. El análisis de subgrupos
consideran la primera opción porque no tienen efectos secundarios mostró que los donantes de alto riesgo, como los ECD, se beneficiaron
específicos, pero rara vez pueden aumentar la formación de edema. Las particularmente de la hipotermia (odds ratio 0,31; IC del 95 %: 0,15–0,68;
soluciones cristaloides balanceadas son preferibles particularmente si se PAG =0,003).
requiere reanimación de grandes volúmenes de líquido, porque la
administración de solución salina al 0,9% puede causar acidosis
Almacenamiento de órganos: almacenamiento en frío
metabólica hiperclorémica [7]. La carga de líquido cristaloide a una CVP
estático o máquina de perfusión hipotérmica (MP)
de 8 a 10 mmHg puede ser perjudicial para la función pulmonar y debe
evitarse en los posibles donantes de pulmón [70]. Las soluciones Los trasplantes de ECD son más susceptibles a lesiones infligidas
coloides podrían ser una alternativa para evitar la sobrecarga de líquido por almacenamiento en frío, lo que provoca tasas más altas de DGF
intersticial, pero están asociados con un riesgo significativo de y aumenta el riesgo de fracaso del injerto [85,86]. Por lo tanto,
reacciones anafilácticas. Además, se debe evitar el HES optimizar la conservación de órganos para mantener la calidad de
(hidroxietilalmidón) en los donantes de riñón, ya que se detectaron los órganos es un factor crucial para el éxito del trasplante. Aunque
lesiones similares a la nefrosis osmótica en los riñones trasplantados la conservación en frío estático se usa para la mayoría de los
después del tratamiento con HES [71], que se asociaron con niveles órganos trasplantados [87,88], MP podría ser más apropiado para
elevados de creatinina mantener la viabilidad del injerto, especialmente

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 Manejo de donantes y preservación de órganos

si los órganos se extraen de ECD o de donantes después de una muerte (91% frente a 87%;PAG =0,04) con MP. Curiosamente, el
cardíaca (DCD) [89]. Los primeros datos retrospectivos indican que MP beneficio de MP se pudo detectar solo en el subgrupo de DBD
puede reducir el DGF y dar como resultado un beneficio leve en la (91 % frente a 86 %;PAG =0,02), siendo pronunciado en el
supervivencia del injerto censurada por muerte [90,91]. Otro estudio subgrupo de ECD (86% vs. 76%;PAG =0.01) pero no en DCD [94].
retrospectivo que incluyó 912 aloinjertos renales reveló resultados El efecto beneficioso sugerido para los ECD también podría
similares considerando DGF, aunque la supervivencia del injerto no se mostrarse en 85 riñones ECD asignados en el Programa
vio afectada [92]. Eurotransplant Senior. MP redujo la tasa de FNP y mejoró la
Estos estudios iniciales fueron seguidos por un gran ensayo supervivencia del injerto a 1 año de los riñones que padecían
multicéntrico prospectivo que evaluó la influencia de MP en DGF [93]. En DGF; sin embargo, no se encontró ningún beneficio en la
este estudio, un riñón de cada donante se asignó aleatoriamente a MP incidencia de DGF, posiblemente debido al CIT corto de 11 h
oa conservación en frío estático. MP redujo significativamente la tasa de [95]. Sin embargo, el estudio anterior [93,94] ha sido criticado,
DGF (20,8% frente a 26,5%;PAG =0,05) y disfunción primaria ya que MP redujo el DGF solo ligeramente de 89/336 a 70/336,
numéricamente reducida a la mitad (FNP) (2,1 % frente a 4,8 %;PAG = es decir, una prevención de 19 episodios en 336 trasplantes (=
0,08). La duración de la estancia hospitalaria y el BPAR no se vieron 5,7%) y, por lo tanto, puede no explicar una diferencia del 4%
afectados, pero MP mejoró significativamente la supervivencia del en la supervivencia del injerto. Además, en 25 donantes
injerto a 1 año (94 % frente a 90 %, PAG =0,04). El efecto beneficioso de asignados a MP en los que la anatomía vascular se consideró
MP fue similar para los criterios estándar y para los ECD. Recientemente, inadecuada se utilizaron los riñones contralaterales. Estos
los datos de seguimiento de 3 años indicaron una supervivencia superior pares de riñones no se excluyeron, sino que se analizaron de
del injerto a largo plazo acuerdo con la técnica de preservación real y no por "intención
de tratar". Esta asignación ambigua resultó en un mayor
número de riñones con anomalías vasculares en los controles.
Tabla [Link]ón general de los riesgos y desventajas informados de las
Además, MP fracasó en siete instancias. Estos pares de riñones
soluciones cristaloides y coloides en posibles donantes de múltiples órganos.
fueron excluidos del análisis, aunque fueron trasplantados. La
falla de la bomba podría haber aumentado el riesgo de DGF y la
Soluciones cristaloides Soluciones coloidales exclusión de estos riñones podría sesgar los resultados a favor
Aumento de neurogénico Riesgo de reacciones anafilácticas de MP. Por lo tanto, el valor de MP en el trasplante renal sigue
edema pulmonar en siendo un tema de debate, también porque otros estudios no
posibles donantes de pulmón pudieron confirmar estos hallazgos.
[70,76]
Formación de edema Inducción de nefrosis osmótica similar
El ensayo multicéntrico del Reino Unido que asignó al azar riñones
lesiones [71]
Mayor riesgo de muerte y DCD a MP o almacenamiento en frío estático no mostró ningún efecto

terapia de reemplazo renal sobre DGF (58 % frente a 56 %;PAG =0,99). Sorprendentemente, MP se
en UCI [74,75] asoció con una mayor tasa de BPAR en los primeros 3 meses (22 %
frente a 7 %;PAG =0,06), pero esto no influyó en la supervivencia del
injerto o del paciente después de 12 meses [96]. Además, MP se asoció
con una menor supervivencia del injerto en un gran estudio basado en
Tabla [Link] de gestión de donantes recomendados para aumentar
registros (norte =2202), incluso cuando los análisis se estratificaron por
la producción de órganos por donante, adaptados de [79].
duración de CIT [87].
United Network for Organ Sharing (UNOS) región 5 objetivos de
Finalmente, se han realizado varios metanálisis para resumir la
gestión de donantes
evidencia disponible sobre MP en diferentes tipos de donantes. Un
metanálisis que incluyó todos los tipos de donantes reveló que MP
Presión venosa central 4–10 mmHg
Fracción de eyección > 50% redujo las tasas de DGF, pero no influyó en la FNP, los rechazos
vasopresores ≤1 y dosis baja* agudos y la supervivencia del injerto o del paciente [97]. Los
Gasometría arterial pH 7,3–7,45 metanálisis posteriores se limitaron a DCD y encontraron que MP
PaO2:FiO2 > 300 reducía el DGF, pero la incidencia de FNP y la supervivencia del
Sodio sérico 135–155 mmol/l
paciente o del injerto a 1 año no se vieron afectadas [98,99]. Otro
glucosa en sangre <150mg/dl
Producción de orina 0,5–3 ml/kg/h durante 4 h metanálisis que consideró solo los ECD (2374 MP frente a 8716 CS)
Presión arterial media 60–100 mmHg concluyó que MP fue superior en la prevención de DGF y aumentó
la supervivencia del injerto a 1 año, sin embargo, no afectó la FNP ni
* Dopamina≤10yog/kg/min, fenilefrina≤60yog/kg/min y
la supervivencia del paciente [100]. El metanálisis es limitado debido
norepinefrina≤10yog/kg/min.
a la heterogeneidad de los estudios en términos de

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los sistemas de bombeo, las presiones de perfusión y las soluciones etin disminuyó la expresión de genes proinflamatorios, disminuyó
de almacenamiento en frío examinados [100]. En resumen, la la infiltración de células polimorfonucleares y restauró la función
evidencia disponible sobre el uso de MP es controvertida [101]. El renal después de BD [117]. En un modelo animal grande de cerdos
uso de MP puede resultar beneficioso en injertos de alto riesgo de donantes, la eritropoyetina disminuyó la lesión renal, la inflamación
ECD o después de CIT prolongado [85]. y mejoró la función renal después del trasplante [118]. No obstante,
los estudios clínicos que utilizaron eritropoyetina antes de la cirugía
y/o después del trasplante no tuvieron ningún efecto beneficioso
Estrategias preclínicas y experimentales de tratamiento de
sobre el resultado del injerto [119,120]. En un ensayo, la
donantes
administración de eritropoyetina incluso aumentó el riesgo de
eventos trombóticos 1 año después del trasplante [121].
Preacondicionamiento isquémico (IPC)

El IPC remoto es un enfoque potencial para proteger los riñones de

la lesión por isquemia-reperfusión. Aunque es necesario definir Monóxido de carbono (CO)

completamente el mecanismo subyacente [102], se demostró que La próxima evidencia sugiere que la aplicación de monóxido de
el concepto de IPC es beneficioso en modelos de trasplante renal carbono en DBD es otro enfoque prometedor para la prevención de
en roedores [103–106], pero los modelos animales grandes no la lesión por isquemia-reperfusión [122]. Además, se demostró en
pudieron confirmar estos resultados [107,108]. Además, la IPC modelos de trasplante de ratas que el CO es capaz de disminuir la
remota mediante la oclusión del muslo (tres veces durante 5 inmunogenicidad del injerto, es decir, las células dendríticas
minutos, ya sea en donantes o en receptores) no logró mejorar la derivadas del donante ya antes del trasplante [122-124]. Además, se
función renal dentro de las 72 h posteriores al trasplante de demostró que el CO inhibe la CAN y mejora la supervivencia incluso
donante vivo humano [109]. No obstante, actualmente se reclutan cuando el tratamiento se inicia después del diagnóstico de la CAN
pacientes en un ensayo aleatorizado intervencionista para [125]. El papel prometedor del CO en el trasplante se revisa en
investigar el efecto de la CNI remota en la función del injerto detalle en otra parte [126,127].
inmediata y al cabo de 1 año (NCT01395719) [9].

Conclusión
estimulación del nervio vago
Como consecuencia de la escasez de órganos, es necesario utilizar
La estimulación eléctrica del nervio vago en un roedor BD
injertos de ECD para suplir la demanda de órganos trasplantables.
disminuyó la transcripción de genes proinflamatorios, redujo la
Los injertos de ECD son más susceptibles a la variación.
infiltración de monocitos en el injerto y mejoró su función después
del trasplante [110]. El mecanismo de acción presumiblemente está
relacionado con la restauración de la actividad del nervio vago, lo
Tabla [Link] controlados aleatorios en humanos sobre el manejo
que resulta en la recuperación del reflejo antiinflamatorio. de donantes que muestran un efecto beneficioso después del
Recientemente, también se demostró un beneficio a largo plazo con trasplante de riñón.
menos nefropatía crónica del injerto (NAC) [111].
Efecto sobre el resultado después
Tratamiento específico del donante trasplante de riñón
Atorvastatina Niveles de glucosa <180 mg/dl Trasplante de órganos superiores
tasa por donante [28] Mayor
En un modelo de trasplante isogénico, la atorvastatina previno
Reunión de gestión de donantes tasa de órganos trasplantables
la lesión por isquemia-reperfusión y mejoró la función renal metas por donante [79]
[112]. La atorvastatina puede ser beneficiosa al inhibir la aldosa Reducción de DGF [80]
reductasa, que juega un papel importante en el estrés oxidativo Dopamina en dosis bajas Reducción de DGF [56]
[113–115], pero el beneficio del tratamiento con estatinas no (4yog/kg/min)
superóxido humano Número reducido de agudos
pudo demostrarse en modelos de trasplante animal después
dismutasa (rh-SOD) rechazos, mejor supervivencia del
de la inducción de BD [116]. injerto a los 4 años [19]
máquina hipotérmica Tasa reducida de DGF,
perfusión Mejora de la supervivencia del injerto a
eritropoyetina 1 y 3 años, especialmente para ECD
[93,94]
La eritropoyetina en dosis altas proporciona efectos antiapoptóticos y
Hipotermia terapéutica Reducción de DGF, especialmente
citoprotectores y podría aumentar la resistencia del injerto a la lesión
para ECD [84]
isquémica después de la BD. En un modelo de rata, la eritropoyesis

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 Manejo de donantes y preservación de órganos

ous eventos deletéreos que ocurren durante el curso del trasplante. resultados a plazo. Las cuestiones adicionales importantes comprenden
Para preservar la viabilidad del injerto, la gestión optimizada de los intereses contrapuestos de algunas intervenciones específicas de
donantes es cada vez más importante. Varias estrategias de órganos [sobre la calidad y la obtención de otros órganos del mismo
tratamiento (pre)clínico de donantes han revelado resultados donante] y las consideraciones éticas, es decir, el consentimiento
prometedores, lo que demuestra el gran potencial de las informado de los donantes y receptores con respecto a los ensayos en la
intervenciones específicas en el DBD. gestión de donantes. Los sistemas actuales de donación y asignación
Según la evidencia disponible, se han elaborado objetivos de gestión deben incorporar protocolos de gestión de donantes para optimizar los
de donantes para aumentar la producción de órganos por donante. Con resultados para los receptores de trasplantes y estar mejor diseñados
respecto a las intervenciones específicas, los ensayos controlados para facilitar más investigaciones que puedan mejorar la utilidad de este
aleatorios indican que el pretratamiento del donante con dopamina en recurso tan preciado.
dosis bajas o la administración de superóxido dismutasa humana en el
momento de la reperfusión mejoran el resultado después del trasplante
Fondos
renal mediante la eliminación de ROS. Además, como se demostró
recientemente, la hipotermia leve reduce la tasa de DGF entre los Los autores han declarado no recibir financiación.
receptores, especialmente en donantes de alto riesgo como los ECD. Si
bien el almacenamiento óptimo de órganos sigue siendo un tema de
Conflictos de interés
debate, los datos actuales sugieren un efecto beneficioso de la máquina
de perfusión hipotérmica, especialmente para los ECD (Tabla 4). Todos los autores declaran que no tienen ningún conflicto de
interés con esta publicación.
En general, la evidencia clínica general de las intervenciones de los donantes en el

resultado del injerto es escasa y en su mayoría carece de resultados a largo plazo.

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Artículo de revisión

Manejo de cuidados intensivos de posibles donantes de

órganos: nuestro estándar actual

Dictus C, Vienkoetter B, Esmaeilzadeh M, Unterberg A, Ahmadi R. Manejo de C. dictadoa*, [Link]*,

cuidados intensivos de posibles donantes de órganos: nuestro estándar actual. M. Esmaeilzadehb, A. Unterberga
Clin Transplant 2009: 23 (Suplemento 21): 2–9.ª2009 John Wiley & Sons A/S. y R. Ahmadia
aDepartamento de Neurocirugía ybDepartamento de
Resumen: El cuidado de un posible donante de órganos con muerte cerebral requiere un
Cirugía General, Visceral y de Trasplante,
cambio en la atención crítica desde el tratamiento extensivo del aumento de la presión
Universidad de Heidelberg, Heidelberg, Alemania
intracraneal hacia estrategias para mantener la función del órgano del donante. Sin
embargo, la gestión de cuidados intensivos no estandarizada y subóptima de los donantes
de órganos es una de las principales razones de la obtención insuficiente de órganos. Los Palabras clave: muerte encefálica – candidato a
cambios fisiopatológicos que siguen a la muerte cerebral conllevan una alta incidencia de donante – manejo de cuidados críticos – estrategias
complicaciones que incluyen inestabilidad hemodinámica, alteraciones endocrinas y estandarizadas de tratamiento – consideraciones
metabólicas y alteración de la homeostasis interna que ponen en peligro órganos fisiopatológicas
potencialmente trasplantables. Existen estrategias para el manejo de los donantes de
órganos y consisten en la normalización de la fisiología del donante. Esto ha resultado en Autor para correspondencia: Dra. Christine Dictus, MD,

esfuerzos estandarizados para mejorar la atención crítica brindada a los posibles donantes Departamento de Neurocirugía, Universidad de

de órganos, aumentando no solo el número, sino también la calidad de los órganos Heidelberg, INF 400, 69120 Heidelberg, Alemania. Tel.:

adecuados y buscando un resultado óptimo para los receptores. En esta revisión, discutimos +49 6221 566308; fax: +49 6221 565534; correo

los cambios fisiopatológicos asociados con la muerte cerebral y presentamos las pautas electrónico: christine_dictus@[Link]

actuales en nuestro departamento, que están optimizadas según la literatura disponible. * Christine Dictus y Barbara Vienenkoetter
contribuyeron igualmente a este trabajo.

Aceptado para su publicación el 12 de mayo de 2009

La gestión de cuidados intensivos subóptima y no entregados a posibles donantes de órganos, a fin de reducir
estandarizada de los posibles donantes de órganos es una la escasez de órganos, mejorar la obtención de órganos y
de las razones por las que la demanda de órganos de promover la supervivencia del injerto. Sin embargo,
donantes supera su oferta. La progresión de muerte asegurar la calidad de los órganos de los donantes no es
encefálica a muerte somática da como resultado la pérdida sólo una cuestión de tratamiento sistémico, sino también
del 10 al 20 % de los posibles donantes (1, 2). Los cambios una cuestión de tiempo: la inestabilidad de la condición del
fisiopatológicos que siguen a la muerte encefálica conllevan donante potencial aumenta en proporción al tiempo que
una alta incidencia de complicaciones que ponen en riesgo transcurre entre la declaración de muerte encefálica y la
órganos potencialmente trasplantables. Los eventos muerte del órgano. adquisiciones (3). En esta revisión,
adversos incluyen cambios cardiovasculares, trastornos presentamos las pautas actuales en nuestro departamento,
endocrinos y metabólicos y alteración de la homeostasis que están optimizadas según la literatura disponible.
interna. La muerte cerebral también aumenta la liberación
de moléculas proinflamatorias. En la práctica clínica, la
Cambios fisiopatológicos asociados con la muerte
hipotensión, la diabetes insípida, la hipotermia relativa y la
cerebral
hipernatremia son más comunes que la coagulación
intravascular diseminada, las arritmias cardíacas, el edema Con frecuencia, la muerte cerebral como resultado del aumento
pulmonar, la lesión pulmonar aguda y la acidosis de la presión intracraneal después de una lesión cerebral grave
metabólica. Existen estrategias para el manejo de los sigue un patrón similar al de la hernia cerebral rostral-caudal
donantes de órganos y consisten en la normalización de la que conduce a la isquemia del tronco encefálico. La presión
fisiología del donante. Esto ha resultado en esfuerzos para arterial media aumenta en un esfuerzo por mantener la presión
mejorar la atención crítica. de perfusión cerebral. Inicialmente, una isquemia

2
 Manejo de cuidados intensivos de posibles donantes de órganos

el mesencéfalo da como resultado una activación debido a la hipovolemia relacionada con la pérdida de
parasimpática que se manifiesta clínicamente con sangre traumática, diabetes insípida central o terapia
bradicardia sinusal e hipotensión. La isquemia pontina osmótica para el aumento de la presión intracraneal,
subsiguiente conduce a la estimulación simpática con pero también debido a la pérdida del tono simpático
hipertensión superpuesta (reflejo de Cushing) (4, 5). A durante la hernia cerebral, lo que da lugar a reflejos
esto le sigue la "tormenta autonómica", una fase de vasomotores embotados, vasodilatación y
intensa actividad simpática con liberación masiva de contractilidad cardíaca alterada. Por lo tanto, se
catecolaminas, que se debe a la isquemia del núcleo necesita un enfoque sistemático para lograr la
cardiomotor vagal en el bulbo raquídeo (6, 7), que estabilidad hemodinámica con el objetivo de una
aumenta drásticamente el trabajo del miocardio (8) y presión arterial media (PAM) de‡60 mmHg, una
poner en peligro el flujo sanguíneo de los órganos presión venosa central (PVC) de 6-10 mmHg, una
terminales. Finalmente, la desactivación simpática de la diuresis de ‡1 ml/kg/h, y una fracción de eyección del
médula espinal da como resultado la pérdida del tono ventrículo izquierdo (FEVI) de‡45 %, como propugna
vasomotor con vasodilatación subsiguiente y deterioro Crystal City Consensus Conference (18) y United
del gasto cardíaco. Junto con la deficiencia de Network for Organ Sharing (UNOS). Por lo tanto, la
vasopresina como resultado de la isquemia de la monitorización inicial debe incluir cateterismo arterial
hipófisis y la subsiguiente diabetes insípida, solo una y venoso central, complementado con ecocardiografía
minoría de los posibles donantes de órganos pueden repetida si se considera la donación de corazón. El
mantener la estabilidad hemodinámica sin una terapia paso inicial del tratamiento consiste en el reemplazo
de cuidados intensivos intensificada (9–12). Sin embargo, agresivo de líquidos, que generalmente se realiza con
los órganos de donantes potenciales están en peligro no cristaloides como solución de Ringer lactato,
solo por el daño isquémico, sino también por la lesión soluciones salinas normales (0,9%) o seminormales
por reperfusión cuando se restablece la circulación, lo (0,45%). En vista de estudios recientes, el
que lleva a una respuesta inflamatoria generalizada (13, hidroxietilalmidón también se puede aplicar con
14). El tejido cerebral dañado o necrótico induce una seguridad con respecto a la función del injerto renal
liberación de activador del plasminógeno y para mantener el volumen intravascular y la presión
tromboplastina con riesgo de coagulopatía intravasal oncótica coloidal dentro de los rangos fisiológicos
diseminada (15). Además, la pérdida de la función (19). Además, en los posibles donantes de pulmón en
hipotálamo-hipofisaria da como resultado la pérdida de los que un balance de líquidos mínimamente positivo
la termorregulación con hipotermia subsiguiente. Junto se asocia con mayores tasas de obtención de pulmón
con la liberación masiva de catecolaminas durante la (20), las soluciones coloides son adecuadas para
tormenta autonómica, esto, a su vez, puede provocar un minimizar la acumulación de edema pulmonar (21).
mal funcionamiento de las plaquetas, deteriorando aún Por el contrario, el mantenimiento de la función del
más la coagulación de la sangre. injerto renal requiere una reposición agresiva de
volumen. Se debe considerar la transfusión de sangre
si la concentración de hemoglobina es inferior a 10 g/
dl o el hematocrito es inferior al 30 % (4, 18).
Consideraciones cardiovasculares
Si no se alcanzan los umbrales de estabilidad
Debido a los cambios fisiopatológicos descritos hemodinámica a pesar de la reanimación con líquidos, se
anteriormente, la inestabilidad hemodinámica es un debe aplicar una monitorización hemodinámica amplia,
desafío importante en el tratamiento de los posibles como un catéter en la arteria pulmonar, ecocardiografía
donantes de órganos con muerte cerebral. La o nuevos dispositivos para medir el gasto cardíaco
hipertensión es un evento raro que generalmente ocurre (Pulscontour Continous Cardiac Output, PiCCO-, PULSION
durante la fase de la hernia cerebral y, por lo tanto, en su Medical Systems, Munich, Alemania). (22-25) para evaluar
mayoría es autolimitante. En caso de hipertensión las presiones de llenado cardíaco derecho e izquierdo, el
prolongada, se deben preferir sustancias de acción corta gasto cardíaco y la resistencia vascular sistémica (RVS).
como urapidil, esmolol o nitroprusiato (16). La En estas circunstancias, está indicada la administración
hipotensión, sin embargo, afecta a casi todos los de fármacos vasoactivos. En el pasado, la dopamina ha
pacientes después de la muerte cerebral (3, 17), y la sido la catecolamina preferida en dosis de£10yog/kg/
hipotensión sostenida puede ocurrir en el 20 por ciento min, pero estudios más recientes no han podido
de los donantes, a pesar del apoyo con fármacos respaldar su efecto beneficioso anteriormente atribuido
vasoactivos (3). Debido a que la hipotensión se asocia sobre la circulación renal o hepatoesplácnica (26, 27).
con una disminución del suministro de sangre y oxígeno Siempre que la estabilización hemodinámica requiera
y, posteriormente, con una disminución de la función del dosis de dopamina superiores a 10yog/kg/min, la adición
órgano donante, es esencial identificar y tratar las causas de otro inotrópico como la norepinefrina o la epinefrina
putativas. En pacientes con daño cerebral severo, es

3
Dictus et al.

Figura [Link] fisiopatológicos asociados a la muerte cerebral.

recomendado. Además, las catecolaminas parecen tener odarona (23). En las bradiarritmias, los fármacos
distintos efectos inmunomoduladores que pueden reducir anticolinérgicos como la atropina no son eficaces
los procesos inflamatorios asociados con la muerte cerebral debido a la ruptura vagal durante la hernia cerebral;
(28–30). Sin embargo, la indicación de inotrópicos se debe más bien, se recomienda la administración de
considerar cuidadosamente porque la aplicación intensiva isoproterenol o epinefrina (23).
deb-Los agonistas pueden afectar la función del injerto de
los corazones de los donantes mediante la regulación a la
Consideraciones pulmonares
baja deb- receptores En este contexto, ha habido un cambio
en la terapia con fármacos vasoactivos de las catecolaminas El edema pulmonar neurogénico, la neumonía y las
a la arginina-vasopresina, que generalmente se aplica para respuestas inflamatorias intensas dificultan la obtención
el tratamiento de la diabetes insípida central debido a su exitosa de pulmones en posibles donantes de órganos con
efecto antidiurético pero que, debido a su función muerte cerebral (37, 38). El manejo de cuidados intensivos
vasopresora adicional, también ha demostrado un efecto en caso de donación de pulmón es muy complejo porque
significativo de ahorro de catecolaminas sin deterioro de la todos los componentes del modelo hemodinámico están
función del injerto (31, 32), y el Colegio Americano de afectados. En este caso, el American College of Cardiology
Cardiología (American College of Cardiology) ha ha recomendado una presión arterial sistólica de 90 a 140
recomendado su uso temprano en posibles donantes de mmHg, una PVC de 8 a 12 mmHg o una presión de
órganos (26, 33). Se ha demostrado que la administración de enclavamiento capilar pulmonar de 12 a 14 mmHg (33, 39). A
hidrocortisona a una dosis de 10 mg/h mejora la reactividad menudo, es necesario tener en cuenta los intereses
vascular en pacientes críticos (34) y, por lo tanto, parece ser antagónicos de los órganos en competencia relacionados
otra opción factible para ahorrar catecolaminas. con la reanimación con líquidos. Una estrategia de volumen
mínimo limita el desarrollo de agua pulmonar extravascular
Las arritmias, otro desafío hemodinámico en los después de los cambios de permeabilidad asociados con la
posibles donantes de órganos, se atribuyen muerte cerebral y preserva la PaO2 crucial2/FiO2gradiente de
principalmente a la isquemia del tronco encefálico y al al menos 300 mmHg (40, 41). Las recomendaciones para la
daño miocárdico causado por la tormenta autonómica ventilación mecánica son un volumen corriente de 10 a 12
durante la hernia cerebral y, por lo tanto, son altamente ml/kg y una presión positiva al final de la espiración (PEEP)
resistentes al tratamiento antiarrítmico (3, 35, 36). Las de 5 cm H2O, así como una presión estática en las vías
arritmias ventriculares se tratan mejor con lidocaína o respiratorias de‡30 cm de altura2O para lograr la mayor
amiodarona, las arritmias supraventriculares con ami- arterial

4
 Manejo de cuidados intensivos de posibles donantes de órganos

los corticoides y el uso de coloides también han

mostrado beneficios en el manejo de los donantes de
pulmón. Anteriormente, solo se trasplantaban los
pulmones ideales a los receptores ideales, pero debido a
la cantidad de muertes entre los pacientes en lista de
espera para trasplantes de pulmón, este enfoque ha sido
cuestionado. Múltiples autores informaron que los
resultados de los receptores con pulmones menos que
ideales o "marginales" son equivalentes a los resultados
con pulmones ideales. En estos estudios, el manejo
pulmonar agresivo, incluida la regulación estricta de los
parámetros ventilatorios, el uso moderado de PEEP, la
aspiración frecuente, la inhalación de albuterol, el uso de
broncoscopia, un balance de líquidos mínimamente
positivo y el uso de antibióticos fueron los componentes
clave que permitieron el trasplante de pulmones
marginales con resultados exitosos (43, 44).

Consideraciones renales

La muerte cerebral provoca daños tanto inmunológicos como no

inmunológicos en los riñones, lo que puede aumentar la tasa de retraso
en la función del injerto, el riesgo de rechazo agudo y crónico, y la
incidencia de nefropatía del injerto renal, y puede disminuir la
supervivencia del receptor (14, 37, 39, 45–47). La literatura reciente
informa un efecto inmunomodulador beneficioso de las catecolaminas
sobre la función renal del donante (40, 48). Sin embargo, la terapia
vasopresora con altas dosis de dopamina (> 10yog/kg/min) o la
norepinefrina pueden comprometer la perfusión de órganos debido a su
mecanismo de acción vasoconstrictor, lo que aumenta la incidencia de
necrosis tubular aguda y falla del aloinjerto (23, 49). Por otro lado, se ha
informado que la epinefrina mejora la función hemodinámica sistémica y
mantiene la perfusión renal (23, 50–52). Aunque no hay consenso sobre la
combinación específica de catecolaminas, la terapia combinada se ha
asociado con una reducción en las tasas de rechazo agudo después del
trasplante renal y con una mejor supervivencia del injerto (23, 49, 53-55).
Argininavasopresina, que se ha demostrado que reduce la necesidad de
fármacos vasoactivos en posibles donantes de órganos, no parece ejercer
efectos deletéreos a corto o largo plazo sobre la función del injerto renal
en el receptor (23) y por tanto parece ser una alternativa adecuada si se
Figura [Link] estandarizado de cuidados críticos de los
quieren evitar las catecolaminas. Además, para asegurar una perfusión
potenciales donantes de órganos en nuestro centro. PAM, presión
arterial media; PVC, presión venosa central; FEVI: fracción de renal adecuada, también se pueden usar coloides como el
eyección del ventrículo izquierdo; T3, triyodotironina. hidroxietilalmidón en las dosis recomendadas, en referencia a estudios
recientes que no demostraron ningún deterioro en los receptores de
presión de oxígeno (PaO2) con la fracción más baja de injertos renales inmediatos como se pensaba anteriormente (19, 56).
oxígeno inspiratorio (39). Las dos causas más corregibles Debido a que la autorregulación del flujo sanguíneo renal y la filtración
de hipoxemia que impiden la recuperación de los glomerular disminuyen por debajo de una presión arterial sistólica de
pulmones para el trasplante son la atelectasia y la refiriéndose a estudios recientes que no lograron demostrar ningún
reposición excesiva de líquidos. Para prevenir deterioro en los receptores inmediatos de injertos renales como se
atelectasias, eliminar secreciones y cuerpos extraños y pensaba anteriormente (19, 56). Debido a que la autorregulación del flujo
aislar patógenos potenciales, se debe realizar una sanguíneo renal y la filtración glomerular disminuyen por debajo de una
broncoscopia en todos los donantes. Esto también ayuda presión arterial sistólica de refiriéndose a estudios recientes que no
a elegir la mejor terapia antibiótica en el donante y el lograron demostrar ningún deterioro en los receptores inmediatos de
receptor, lo cual es de suma importancia porque la injertos renales como se pensaba anteriormente (19, 56). Debido a que la
bronconeumonía es una de las razones más comunes autorregulación del flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular
para el rechazo de los pulmones (37, 42). Alta dosis disminuyen por debajo de una presión arterial sistólica de

5
Dictus et al.

80–90 mmHg, la estabilización hemodinámica oportuna Se debe preferir la solución de dextrosa al 5% en agua para
de los posibles donantes es importante para mantener disminuir los niveles séricos de sodio (16, 23), porque la
una perfusión y diuresis adecuadas de los órganos. Si la hipernatremia en donantes de órganos se ha asociado con
producción de orina permanece < 1 ml/kg/h después del deterioro de la función del injerto, especialmente después
manejo hemodinámico optimizado, se usan diuréticos del trasplante de hígado (69). Además, hay que tener en
como furosemida o manitol. Se deben evitar los cuenta otras causas de poliuria, como la terapia osmótica
fármacos nefrotóxicos y se recomiendan los corticoides previa para el aumento de la presión intracraneal, la
para disminuir el daño inmunológico (14, 37). En caso de hiperglucemia o los agentes diuréticos. Compensación de la
realizar una angiografía, se recomienda utilizar deficiencia de arginina-vasopresina en donantes de órganos
acetilcisteína y bicarbonato para prevenir el desarrollo de con muerte cerebral mediante arginina-vasopresina o 1-
nefropatía por contraste (39, 57–62). desamino-8-d-la argininavasopresina (DDAVP;
desmopresina) sola o en combinación es bien aceptada.
Debido al efecto vasopresor y antidiurético combinado de la
Consideraciones hepáticas
arginina-vasopresina, es adecuado tanto para la terapia de
El hígado parece tolerar largos periodos de hipoperfusión reemplazo hormonal como para la restauración de la
debido a su gran reserva fisiológica. Además, la respuesta estabilidad hemodinámica; sin embargo, el uso de arginina-
inmunológica es débil al ser un órgano tolerogénico. No vasopresina en dosis superiores a 0,04 U/min puede causar
obstante, los procesos inflamatorios relacionados con la vasoconstricción coronaria, renal y esplácnica, lo que pone
muerte cerebral y la lesión por reperfusión del hígado en peligro la función del órgano del donante (71). La
conducen a una función inicial deficiente de los aloinjertos desmopresina tiene un perfil farmacológico ventajoso
hepáticos (37, 39, 63–66). La incompatibilidad ABO, la alta porque actúa específicamente sobre el V2-receptores de
concentración de sodio en el suero del donante (> 155 mM), vasopresina, por lo que ejerce predominantemente efectos
el tiempo de isquemia fría más largo, así como las antidiuréticos y tiene una duración de acción prolongada
transfusiones de plaquetas grandes durante la cirugía y el (6-20 h) (41).
tiempo de protrombina prolongado del receptor, se asocian
de forma independiente con una mayor tasa de muerte del La deficiencia de hormonas reguladas por la
receptor y retrasplante (37, 39, 64, 67, 68). Presuntamente, glándula pituitaria anterior, incluidas T3
las altas concentraciones de sodio en el suero del donante (triyodotironina), T4 (tiroxina), hormona estimulante
promueven la acumulación de osmoles idiogénicos dentro de la tiroides, hormona adrenocorticotrópica y
de las células del hígado, lo que, después de haber sido hormona del crecimiento humano, se ha descrito de
trasplantados a receptores con niveles de sodio manera inconsistente (72). Hay indicios de un gran
relativamente normales, promueven la acumulación de agua análisis retrospectivo de la base de datos OPTN/UNOS
intracelular, la lisis celular y la muerte. Por supuesto, de la Red de Obtención y Trasplante de Órganos, que
corregir el nivel de sodio sérico del donante por debajo de mostró una mejora significativa en la obtención de
155 mM, mantener la PVC entre 8 y 10 mmHg, usar una órganos y una mayor probabilidad de que un
PEEP baja para prevenir la congestión hepática y restaurar paciente con muerte cerebral se convierta en donante
las reservas de glucógeno hepático con una nutrición de órganos si se trata con una terapia hormonal triple
adecuada disminuye la incidencia de pérdida de aloinjerto que consiste en metilprednisolona, T3/T4 y
hepático (37, 39). , 69). vasopresina (73). Varios otros estudios han
demostrado los efectos beneficiosos de la terapia
hormonal en el donante de órganos
Consideraciones endocrinológicas
hemodinámicamente inestable con la subsiguiente
La disfunción de la glándula pituitaria posterior con mejora de la función del injerto (25, 74, 75),yog bolo,
niveles bajos o indetectables de vasopresina ocurre en infusión a las 3yog/h), vasopresina (bolo de 1 U,
hasta el 90 % de los donantes de órganos adultos y infusión a 0,5-4 U/h; RVS 800-1200), metilprednisolona
pediátricos (7, 12, 35, 36, 70) y comúnmente resulta en (bolo de 15 mg/kg) e insulina (> 1 U/h; niveles de
diabetes insípida central que se manifiesta clínicamente glucosa en sangre 120-180 mg/dL) en el protocolo
con poliuria (diuresis). > 300 mL/h), concentración sérica estandarizado de gestión de donantes de UNOS (18).
de sodio > 150 mM, concentración urinaria de sodio < 20 Una lesión cerebral grave provoca un aumento del
mM, osmolaridad sérica > 310 mosM, osmolaridad cortisol sérico asociado al estrés y, por lo tanto, puede
urinaria > 300 mosM y peso específico urinario < 1005. La producir una insuficiencia suprarrenal relativa (35).
diabetes insípida es esencial para tratar porque se ha Junto con una disminución en los niveles de cortisol
relacionado con inestabilidad hemodinámica en sérico después de la pérdida de la función de la
donantes de órganos (11, 12). El tratamiento adecuado glándula pituitaria anterior y los procesos
consiste en la reposición de volumen y la mitad de inflamatorios asociados con el cerebro
solución salina normal (0,45%) o

6
 Manejo de cuidados intensivos de posibles donantes de órganos

muerte (29, 76–78), el tratamiento con corticoides ha debido a la diabetes insípida central, el
demostrado ser beneficioso en los posibles donantes de reemplazo excesivo de líquidos para asegurar la
órganos tanto por sus efectos inmunomoduladores estabilidad hemodinámica o las secuelas de la
como por su estabilización de la resistencia vascular diuresis osmótica con manitol para el
sistémica con efectos ahorradores de catecolaminas (34). tratamiento del aumento de la presión
Sin embargo, la dosis óptima sigue siendo incierta. intracraneal. Debido a que los niveles elevados
La hiperglucemia es otro evento común después de la muerte de sodio se han asociado con tasas más altas de
cerebral y surge de la liberación masiva de catecolaminas, la fracaso primario del injerto (36, 69), es esencial
infusión de líquidos que contienen dextrosa y la resistencia compensar la hipernatremia mediante la
periférica a la insulina. Debido a que el daño hiperglucémico de infusión de una solución de dextrosa al 5 % en
las células beta pancreáticas está relacionado con la disfunción agua o la mitad de solución salina normal (0,45
del injerto en los trasplantes de páncreas (16, 79), el control %), así como el tratamiento de las posibles
estricto de los niveles de glucosa en sangre mediante una causas, p. , reemplazo hormonal con
infusión de insulina es fundamental para lograr la euglucemia argininavasopresina o desmopresina. Además,
(80-150 mg/dL) (23). se debe considerar el mantenimiento del
equilibrio ácido-base metabólico y respiratorio
en los posibles donantes de órganos. La
cuidados intensivos de alcalosis respiratoria que sigue a la
hiperventilación durante el tratamiento del
apoyo Hipotermia
aumento de la presión intracraneal empeora la
La pérdida de la termorregulación hipotalámica después oxigenación de los tejidos, por lo que se debe
de una hernia cerebral, la vasodilatación periférica lograr la normocapnia. Por otro lado,
debido a la desactivación del tono simpático que resulta
en un aumento de la emisión de calor y una reducción de
Conclusión
la actividad metabólica conducen a la incapacidad de
mantener la temperatura corporal dentro del rango En resumen, el cuidado de un posible donante de órganos
fisiológico (poiquilotermia) y, con mayor frecuencia, a la con muerte cerebral requiere un cambio en la terapia de
hipotermia. 80). Debido a que la hipotermia puede cuidados intensivos desde el tratamiento extenso del
causar eventos adversos como disfunción cardíaca, aumento de la presión intracraneal hacia estrategias para
arritmias, deterioro de la microcirculación y consumo de mantener la función del órgano del donante. Un manejo de
oxígeno, coagulopatía o diuresis inducida por frío, la cuidados intensivos sistemático y optimizado (como se
temperatura corporal central debe mantenerse en‡35-C, resume en la fig. 2) aumenta no solo el número, sino
por ejemplo, por medio de mantas de calentamiento por también la calidad de los órganos adecuados, con el objetivo
convección o calentamiento de fluidos. de un resultado óptimo para los receptores.

coagulopatía Conflictos de interés

Debido a los cambios fisiopatológicos descritos CD y RA no tienen conflictos de intereses. BV, ME y AU no

anteriormente, la muerte encefálica se asocia con un han declarado ningún conflicto de intereses.
mayor riesgo de coagulopatía intravasal diseminada que
se debe tener en cuenta (15). En general, los objetivos Referencias
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9
Med Intensiva. 2017;41(5):285---305

[Link]/medintensiva

ARTÍCULO ESPECIAL

Recomendaciones para el tratamiento de los pacientes

críticos de los Grupos de Trabajo de la Sociedad
Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades
Coronarias (SEMICYUC)
A. Hernández-Tejedor a,∗ , O. Peñuelas b,c , G. Sirgo Rodríguez d , J.A. Llompart-Pou e ,
E. Palencia Herrejón f , A. Estella g , M.P. Fuset Cabanes h , M.A. Alcalá-Llorente i ,
P. Ramírez Galleymore h , B. Obón Azuara j , J.A. Lorente Balanza b,c ,
C. Vaquerizo Alonso k , M.A. Ballesteros Sanz l , M. García García m , J. Caballero López n ,
A. Socias Mir o , A. Serrano Lázaro p , J.M. Pérez Villares q y M.E. Herrera-Gutiérrez r

a
Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España
b
Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España
c
CIBER de Enfermedades Respiratorias, España
d
Hospital Universitario Joan XXIII, Instituto de Investigación Sanitaria Pere Virgili, Tarragona, España
e
Hospital Universitari Son Espases, Instituto de Investigación Sanitaria de Palma (IdISPa), Palma de Mallorca, España
f
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
g
Hospital SAS de Jerez, Jerez de la Frontera, Cádiz, España
h
Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
i
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
j
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
k
Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
l
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
m
Hospital Universitario Río Ortega, Valladolid, España
n
Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
o
Hospital de Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España
p
Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
q
Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Granada, España
r
Complejo Universitario Carlos Haya, Málaga, España

Recibido el 23 de diciembre de 2016; aceptado el 11 de marzo de 2017

Disponible en Internet el 2 de mayo de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen La estandarización de la medicina intensiva puede mejorar el tratamiento del
Estandarización; paciente crítico. No obstante, estos programas de estandarización no se han aplicado de forma
Paciente crítico; generalizada en las unidades de cuidados intensivos (UCI). El objetivo de este trabajo es elaborar
Recomendaciones; las recomendaciones para la estandarización del tratamiento de los pacientes críticos. Se
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: albertohmed@[Link] (A. Hernández-Tejedor).
[Link]
0210-5691/© 2017 Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
286 A. Hernández-Tejedor et al.

seleccionó un panel de expertos de los trece grupos de trabajo (GT) de la Sociedad Española de
Unidad de cuidados Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), elegido por su experiencia clínica
intensivos y/o científica para la realización de las recomendaciones. Se analizó la literatura publicada
entre 2002 y 2016 sobre diferentes tópicos de los pacientes críticos. En reuniones de cada GT
los expertos discutieron las propuestas y sintetizaron las conclusiones, que fueron finalmente
aprobadas por los GT después de un amplio proceso de revisión interna realizado entre diciembre
de 2015 y diciembre de 2016. Finalmente, se elaboraron un total de 65 recomendaciones, 5
por cada uno de los 13 GT. Estas recomendaciones se basan en la opinión de expertos y en
el conocimiento científico y pretenden servir de guía para los intensivistas como una ayuda
en el manejo de los pacientes críticos.
© 2017 Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Recommendations of the Working Groups from the Spanish Society of Intensive and
Standardization; Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC) for the management of adult
Critical patient; critically ill patients
Recommendations;
Abstract The standardization of the Intensive Care Medicine may improve the management
Intensive Care Unit
of the adult critically ill patient. However, these strategies have not been widely applied in the
Intensive Care Units (ICUs). The aim is to elaborate the recommendations for the standardiza-
tion of the treatment of critical patients. A panel of experts from the thirteen working groups
(WG) of the Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMIC-
YUC) was selected and nominated by virtue of clinical expertise and/or scientific experience
to carry out the recommendations. Available scientific literature in the management of adult
critically ill patients from 2002 to 2016 was extracted. The clinical evidence was discussed and
summarised by the experts in the course of a consensus finding of every WG and finally approved
by the WGs after an extensive internal review process that was carried out between December
2015 and December 2016. A total of 65 recommendations were developed, of which 5 corres-
ponded to each of the 13 WGs. These recommendations are based on the opinion of experts
and scientific knowledge, and are intended as a guide for the intensivists in the management
of critical patients.
© 2017 Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC. All rights reserved.

Introducción de la calidad general de la atención. En este contexto,

los procedimientos estandarizados para la colocación de
La normalización de la atención médica a través de pro- catéteres venosos centrales (proyecto Bacteremia Zero,
tocolos y otras herramientas constituye una parte de los 2009), la aplicación de una estricta higiene de manos o
esfuerzos para mejorar la calidad sanitaria. En 2008 se la instauración de recomendaciones y actuaciones para la
publicó un conjunto de indicadores de calidad para los prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica
distintos procesos en la atención del paciente crítico. Se (proyecto Neumonía Zero, 2013) han demostrado de forma
trataba de un total de 120 indicadores de calidad que convincente disminuir la morbilidad del paciente y los
cubrían todas las áreas y dimensiones de la medicina gastos sanitarios4,5 .
intensiva1 . La estandarización de la mayoría de los aspectos de la
En 2010, el Ministerio de Sanidad y Consumo elaboró un medicina de cuidados intensivos tiene un enorme potencial
documento, apoyado por la Sociedad Española de Medicina para mejorar la atención al paciente crítico6,7 . A pesar de
Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), con los resultados prometedores para mejorar los resultados del
el objetivo de presentar los estándares y recomendaciones paciente, aún no se han aplicado de forma generalizada8 .
para la unidad de cuidados intensivos (UCI) y así contribuir Por lo tanto, el objetivo del presente documento es trans-
a la mejora en las condiciones de seguridad y calidad de mitir las recomendaciones para la estandarización de los
la práctica de los cuidados críticos2 . La SEMICYUC ha con- cuidados de los pacientes críticos mediante la revisión
siderado que la calidad de la asistencia del paciente crítico actualizada de la literatura disponible en los temas corres-
es uno de sus elementos principales de actuación3 . Este pondientes realizada por los 13 Grupos de Trabajo (GT) de la
planteamiento de la normalización del trabajo de cuidados SEMICYUC para contribuir a la mejora en las condiciones de
intensivos puede disminuir la morbimortalidad en la UCI seguridad y calidad de la práctica clínica en el tratamiento
mediante la reducción de la variación práctica y la mejora de los pacientes críticos.
Recomendaciones de la SEMICYUC para el tratamiento de los pacientes críticos 287

Metodología de las recomendaciones Recomendación 2: Toma las decisiones de limitación del

tratamiento de soporte vital, siempre que sea posible,
Conformación del grupo en equipo de forma consensuada
La toma de decisiones al final de la vida es compleja y habi-
tualmente parte del equipo asistencial. Pero el paciente y la
En la Junta Directiva Ampliada de la SEMICYUC en diciem-
familia deben ser informados y deben participar en la toma
bre de 2015, con la presencia de los coordinadores de los
de decisiones12 .
GT, se decidió llevar a cabo este proyecto con el fin de defi-
Siempre que sea posible deben participar, en un entorno
nir y desarrollar 65 recomendaciones (5 por cada uno de los
deliberativo, todos los profesionales sanitarios del equipo
13 GT) de especial interés para la práctica clínica diaria.
asistencial en busca de consenso, haciendo partícipes a
Fueron elegidos 6 expertos: un director (MEHG) y 5 coor-
enfermería13 y a otras especialidades que pueden ser de
dinadores (GSR, OPR, JALP, AHT y EPH) con la función de
ayuda en la estimación del pronóstico y en la valoración de
adaptar el estilo de las recomendaciones a las normas esta-
la respuesta a los tratamientos. Es recomendable comunicar
blecidas. En cada GT se formaron equipos de trabajo ad hoc
la decisión de LTSV como una decisión conjunta del equipo
para elaborar las recomendaciones.
asistencial y no solo del médico responsable.
Si se producen discrepancias entre profesionales y/o
pacientes o sus representantes, es conveniente consul-
Búsqueda de la literatura biomédica y desarrollo
tar y considerar las recomendaciones del comité de ética
de las recomendaciones
asistencial14 .
Para la elaboración de estas recomendaciones se ha reali-
zado una búsqueda bibliográfica. Se analizaron metaanálisis, Recomendación 3: Informa siempre de las prácticas de
estudios clínicos aleatorizados y observacionales, revisiones limitación del tratamiento de soporte vital al paciente
sistemáticas y puestas al día referentes a pacientes adultos y/o sus familiares, y regístralo en la historia clínica
críticos en MEDLINE, EMBASE reviews y Cochrane Database Las decisiones de LTSV están avaladas por nuestra sociedad
of Systematic Reviews desde 2002 hasta junio 2016, así como científica, forman parte de la buena práctica clínica y se
las opiniones de expertos de cada GT. Cada GT estableció 5 consideran un estándar de calidad.
recomendaciones por la relevancia clínica en el manejo del Se debe hacer partícipes al paciente y a la familia en la
paciente crítico. El texto y las recomendaciones iniciales toma de decisiones de LTSV12,15 , favoreciendo la toma de
fueron enviados a los intensivistas miembros de los respec- decisiones compartida y la implicación de los mismos en el
tivos GT para conseguir su consenso durante el año 2016 en plan terapéutico y de cuidados9 . Se debe evitar responsabi-
las diferentes reuniones de los GT. Con las aportaciones de lizar a la familia de la decisión tomada; el peso máximo de
estos y la puesta en común realizada en la reunión de los la decisión de LTSV debe recaer en el equipo asistencial.
GT, en el Congreso Nacional de SEMICYUC 2016 se formula- A su vez, la información a los pacientes y/o familiares
ron las recomendaciones finales del documento. El Comité debe ser veraz y adecuada a su capacidad de comprensión,
de Redacción realizó la revisión final del documento. progresiva y, también, la aproximación al pronóstico pru-
dente y razonable. Las decisiones deben registrarse en la
historia clínica, incluyendo el momento de la decisión, los
Resultados participantes en la misma, las acciones acordadas y la infor-
mación que se ha dado al paciente y/o a sus representantes.
A continuación se presentan las recomendaciones para el
manejo del paciente crítico, elaboradas por los respectivos Recomendación 4: Fundamenta la toma de decisiones
GT de la SEMICYUC. compartidas en los valores del paciente, velando por su
autonomía y considerando la consulta de sus voluntades
vitales
Grupo de Trabajo de Bioética La autonomía del paciente crítico debe ser protegida res-
petando el derecho a la libertad de la persona. Asimismo,
Recomendación 1: Evita la obstinación terapéutica se deben tener en cuenta sus valores. En las situaciones
Los avances tecnológicos han permitido que, con tra- en las que pierda la capacidad de decidir se consultará la
tamientos invasivos, podamos sustituir funciones vitales existencia de un documento de voluntades anticipadas y se
consiguiendo prolongar la vida. Sin embargo, prolongar la respetará su contenido14 . En caso de no existir este, deben
vida no es el objetivo de la medicina intensiva, si ello no explorarse los valores y preferencias del paciente a través
va acompañado de la preservación de una calidad de vida de sus familiares o representantes.
aceptable9 .
La limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV) Recomendación 5: En las decisiones de limitación del
forma parte de los cuidados al final de la vida en los enfermos tratamiento de soporte vital, crea un plan de cuidados
críticos10 y se fundamenta en los principios de la bioética, paliativos que disminuya el sufrimiento del paciente
que son el respeto a la persona (autonomía y dignidad) y los y facilite el acompañamiento familiar
principios de beneficencia (no maleficencia y justicia). Se debe crear un plan de cuidados paliativos12 con el obje-
Por este motivo, los profesionales sanitarios no estamos tivo de disminuir el sufrimiento del paciente y mejorar la
obligados, desde un punto de vista ético ni legal, a satisfacer calidad de vida16 . Este plan debe contemplar una adecuada
la demanda de medidas de tratamientos fútiles11 . valoración de las necesidades físicas, psicológicas, sociales y
288 A. Hernández-Tejedor et al.

espirituales que presentan el enfermo y la familia17 . El plan la organización de cada hospital, comunidad autónoma o
de cuidados paliativos debe ser consensuado con el paciente región.
y/o la familia o representantes y ser comunicado al equipo
asistencial. Deben preverse las distintas posibilidades evo- Recomendación 4: Administra fármacos que bloqueen la
lutivas explicándoselas al paciente y a sus familiares. Es respuesta neurohormonal en los pacientes
conveniente facilitar un entorno que ofrezca una adecuada con insuficiencia cardíaca
intimidad. El bloqueo neurohormonal ha demostrado reducción en la
mortalidad y de reingreso27 . En ausencia de contraindicacio-
nes, debe iniciarse cuanto antes el tratamiento con betablo-
Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos queantes, inhibidores de la enzima conversora de angioten-
Cardiológicos y Reanimación Cardiopulmonar sina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina ii
(ARA II), así como antagonistas del receptor de la aldosterona
Recomendación 1: Realiza maniobras de reanimación en pacientes con insuficiencia cardíaca postinfarto (fracción
cardiopulmonar de calidad (ERC 2015) y trabaja en tu de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] inferior al 40%,
centro para la prevención de la parada cardíaca diabético o sintomático) o con insuficiencia cardíaca crónica
intrahospitalaria por disfunción ventricular grave (FEVI inferior al 35%)28,29 .
Las maniobras de reanimación cardiopulmonar
(RCP) se deben realizar según las recomendaciones Recomendación 5: Realiza profilaxis perioperatoria de la
internacionales18 . De este modo se puede mejorar el fibrilación auricular en pacientes de cirugía cardíaca
pronóstico de los pacientes que hayan sufrido una parada La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en el
cardiorrespiratoria (PCR). Los cuidados alrededor de la PCR postoperatorio de cirugía cardíaca, lo cual aumenta la mor-
son una de las principales responsabilidades del intensivista. bimortalidad, así como la estancia y el coste hospitalario. En
Además, la implementación de medidas de prevención de ausencia de contraindicaciones mantén los betabloqueantes
la PCR intrahospitalaria, mediante sistemas de vigilancia y antes de la intervención quirúrgica e introdúcelos cuanto
alerta precoces, ayuda a disminuir su incidencia19 . Se debe antes30-32 . Un manejo perioperatorio óptimo es importante
fomentar la formación de todo el personal hospitalario en todo paciente sometido a cirugía cardíaca.
tanto en las maniobras de RCP como en la prevención de la
parada20 .
Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos
Nefrológicos
Recomendación 2: Selecciona la monitorización
hemodinámica óptima y considera la ecografía como una Recomendación 1: Detecta precozmente pacientes con
herramienta de mejora de la calidad asistencial riesgo de sufrir daño renal, monitorízalos e instaura
y seguridad del paciente medidas diagnóstico-terapéuticas destinadas a evitar su
La monitorización hemodinámica se debe adaptar a las desarrollo
características de cada paciente, lo que permitirá optimi- Se deben monitorizar estrechamente los pacientes críti-
zar el manejo clínico, evaluar la respuesta al tratamiento cos mayores de 75 años, con cardiopatía, insuficiencia renal
administrado y, si utilizamos sistemas no invasivos ----cuando crónica o con algún episodio previo de daño renal agudo
sea posible----, evitar iatrogenia. La ecografía en el paciente (DRA) que reciben fármacos nefrotóxicos o con la sospecha
crítico y el uso de protocolos que se fundamentan en su uti- clínica de hipovolemia (absoluta o relativa). Esta monitori-
lización (por ejemplo, FEEL, FEER, BLUE) son útiles en el zación incluirá, al menos, la medición repetida de los niveles
diagnóstico del shock, la PCR o la insuficiencia respiratoria. de creatinina sérica y diuresis horaria, siendo muy reco-
Además, pueden aportar información que nos ayude a sen- mendable una valoración hemodinámica para establecer la
tar la indicación de la monitorización invasiva y seleccionar necesidad de sueroterapia adicional, así como la instaura-
el tipo de dispositivo más apropiado y seguro21-23 . ción de maniobras diagnósticas y terapéuticas encaminadas
a evitar su progresión a estadios avanzados de DRA (AKIN 2
Recomendación 3: Reperfunde de forma precoz el y 3)33,34 . Dichos estadios condicionan una mayor morbimor-
síndrome coronario agudo. Elevación ST talidad (tanto en la UCI como hospitalaria) que se extiende
(intervencionismo coronario percutáneo primario a medio y largo plazo, con el consiguiente deterioro en la
> 120 min), trombolisa. Sin elevación ST, decide el calidad de vida debido al desarrollo de procesos cardiovascu-
momento óptimo del intervencionismo coronario lares (sobre todo cardiopatía isquémica) e insuficiencia renal
En el síndrome coronario agudo (SCA) se debe seleccionar crónica y dependencia de terapias dialíticas ambulatorias35 .
la reperfusión más adecuada para cada paciente. Con
la instauración de los programas de intervencionismo Recomendación 2: Evita la nefropatía por contraste
coronario percutáneo (ICP) primario se tiende a abandonar identificando pacientes de riesgo, hidratándolos
la trombólisis en los pacientes con SCA con elevación del y minimizando la cantidad de contraste
ST, cuando hay pacientes que se pueden beneficiar de su Se deben considerar como principales factores de riesgo
administración24,25 . En los SCA sin elevación del ST se debe para desarrollar nefropatía por contraste (NPC) los siguien-
estratificar el riesgo isquémico para elegir el momento tes: insuficiencia renal previa, diabetes mellitus, situaciones
óptimo del ICP26 . Resulta conveniente crear protocolos de hipoperfusión renal (insuficiencia cardíaca, administra-
de actuación multidisciplinar para proporcionar la terapia ción de diuréticos), tratamiento con fármacos nefrotóxicos,
de reperfusión de forma apropiada, debiendo adaptarse a edad avanzada y volumen y osmolaridad del contraste
Recomendaciones de la SEMICYUC para el tratamiento de los pacientes críticos 289

administrado36 . La medida preventiva más eficaz es la hidra- las interrupciones en la aplicación de la terapia para poder
tación intravenosa, junto con la evitación de los factores de alcanzar la dosis óptima34 . Se debe, además, evaluar diaria-
riesgo mencionados. El objetivo de la hidratación es man- mente la situación hemodinámica, metabólica y el equilibrio
tener un volumen intravascular suficiente para aumentar hídrico del paciente para ajustar la dosis de forma dinámica.
la perfusión renal, establecer una diuresis adecuada pre- Este ajuste diario de la dosis, según la evolución clínica del
via a la administración de contraste y evitar la hipotensión. paciente, garantiza una adecuada gestión del agua, de los
El efecto de la administración de bicarbonato sódico no es solutos, de los electrólitos y del equilibrio ácido-base. Asi-
superior al del suero salino isotónico, y tampoco se ha podido mismo, se recomienda ajustar la medicación administrada
demostrar un efecto beneficioso de la N-acetil-cisteína para al paciente a la intensidad de la dosis aplicada43 .
prevenir la NPC37 . Una exploración con contraste indicada
no se debe dejar de realizar por temor a la NPC38 . Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas
y Sepsis
Recomendación 3: Calcula el grado de daño renal agudo
mediante las escalas RIFLE, AKIN o KDIGO Recomendación 1: Establece liderazgos en el control
Se debe detectar precozmente la disfunción renal aguda. De de la infección y en la optimización del uso de
este modo se podrá establecer la gravedad, valorar la evolu- antimicrobianos en tu unidad de cuidados intensivos
ción y decidir cuándo iniciar las técnicas de depuración renal Se debe disponer de profesionales que lideren el control
(TDR). Se recomienda monitorizar la creatinina sérica y la de las infecciones adquiridas en la UCI y que faciliten la
diuresis, aplicando las escalas RIFLE, AKIN o KDIGO. Las tres optimización del uso de antimicrobianos. En concreto, las
escalas presentan buena correlación con el pronóstico, pero tareas de estos profesionales son: la vigilancia de las infec-
AKIN y KDIGO son más sensibles. Estas definiciones preci- ciones a través de registros, el desarrollo de programas de
san un valor basal de creatinina (criterios más aceptados: prevención de las infecciones, la actualización de los proto-
valor normal o más cercano a la normalidad de los últi- colos de tratamiento antimicrobiano empírico, la evaluación
mos 3 meses, valor más bajo de los últimos 7 días o valor al y asesoramiento de la prescripción de antimicrobianos y la
ingreso)34 . La determinación del aclaramiento de creatinina coordinación asistencial en el ámbito de las enfermedades
en intervalos cortos de tiempo (2, 4, 8 h) permite conocer la infecciosas con enfermería y otros especialistas involucrados
tasa de filtración glomerular y dosificar fármacos con mayor en el tratamiento de los pacientes44-46 .
exactitud. No se deben utilizar las fórmulas Cockcroft-Gault,
MDRD o CKD-EPI porque no son válidas en pacientes críticos
Recomendación 2: Prevé las infecciones relacionadas
con DRA39 .
con el uso de dispositivos en tu unidad de cuidados
intensivos
Recomendación 4: Considera iniciar la técnica de El abordaje de este objetivo requiere una visión sistémica.
depuración renal en pacientes con disfunción renal De este modo se recomienda el registro prospectivo de la
aguda en estadio AKIN 3 incidencia de las infecciones adquiridas en la UCI, partici-
Se deben iniciar las TDR en pacientes diagnosticados de DRA pando activamente en el registro ENVIN-HELICS47 . Además,
en estadio 3 de AKIN, especialmente en pacientes con sep- es recomendable la implementación de las recomendacio-
sis y fracaso multiorgánico. El criterio de inicio basado en nes de los proyectos Bacteriemia Zero y Neumonía Zero,
la creatinina (incremento del triple de la creatinina basal o concretamente las que hacen referencia a la aplicación de
creatinina > 4 mg/dl con un incremento agudo > 0,5 mg/dl) los paquetes de medidas específicas y estandarizadas en la
se aplicará según la situación clínica y del medio interno inserción y el mantenimiento de los dispositivos intravascu-
del paciente40,41 . El criterio de inicio basado en la diuresis lares y de vía aérea artificial y, por su parte, la aplicación
(diuresis < 0,3 ml/kg/h en 24 h o anuria de 12 h) se apli- de un plan de seguridad integral con medidas destinadas a
cará siempre que se haya resucitado convenientemente al promover la cultura de la seguridad en el hábito de trabajo
paciente (en estados prerrenales), o bien tras la aplicación cotidiano5,48 .
del test de furosemida en estados de hiperhidratación42 .
La TDR pueden demorarse en pacientes estables con DRA Recomendación 3: Sigue un programa para el control
aislado en ausencia de otros fallos orgánicos, salvo que de los microorganismos multirresistentes basado en las
se presenten criterios clásicos de diálisis (pH < 7,20, K recomendaciones del proyecto Resistencia Zero
> 6,5 mEq/l, complicaciones clínicas de uremia, edema Este programa incide en: 1) La evaluación del tratamiento
agudo de pulmón, hiponatremia grave). antibiótico y la entrevista con el médico prescriptor. Se
debe considerar la elección del antimicrobiano según pro-
Recomendación 5: En pacientes críticos comienza la tocolos internos y la epidemiología local, el uso de terapia
técnica de depuración renal con una dosis de combinada cuando se requiera, la posología adecuada, la
30-35 ml/kg/h; el ajuste debe ser dinámico según la reducción del espectro según los resultados microbiológicos,
evolución la mínima duración del tratamiento, el uso de antimicrobia-
Se recomienda que la dosis inicial sea de 20-25 ml/kg/h. Sin nos de amplio espectro solo cuando se requiera y los efectos
embargo, debemos tener en cuenta que muchas veces la adversos e interacciones. 2) El control de la transmisión cru-
dosis aplicada no es la prescrita debido a los tiempos de zada de bacterias multirresistentes (BMR). El cribado de BMR
inactividad (principalmente por coagulación del circuito y/o se debe realizar al ingreso en los pacientes con factores
indicaciones clínicas). Por lo tanto, se recomienda comen- de riesgo. Cribado semanal a todos los pacientes ingresa-
zar con una dosis de 30-35 ml/kg/h tratando de disminuir dos. Los pacientes portadores deberán ser correctamente
290 A. Hernández-Tejedor et al.

identificados. La existencia de un programa de formación, básico de datos (CMBD) (con códigos e informes); 6) la dis-
incentivación y monitorización del lavado de manos debe ponibilidad de una herramienta de explotación y análisis de
considerarse la piedra angular del control de BMR. 3) La datos, y 7) la posibilidad de validar los datos introducidos
correcta desinfección del entorno del paciente crítico49,50 . (elemento de seguridad y de corrección de errores: artefac-
tos de monitorización o entradas erróneas). Además, debe
Recomendación 4: Realiza un control rápido y eficaz poder ser configurado por administradores clínicos.
del proceso infeccioso en el paciente crítico
En caso de infección, debe iniciarse un tratamiento anti- Recomendación 2: Evalúa y adquiere la tecnología para
microbiano inmediatamente. En la práctica, siempre que tu unidad de cuidados intensivos apoyado por un equipo
no suponga un retraso excesivo para la administración del multidisciplinar, que incluya intensivistas, siguiendo los
antimicrobiano, deben extraerse muestras biológicas (tanto estándares de la SEMICYUC y agencias de evaluación
sangre como procedentes del foco infeccioso) para análisis La evaluación económica para la adopción de tecnolo-
microbiológico (tinciones, pruebas rápidas, cultivo y anti- gías sanitarias debe realizarse utilizando tanto los análisis
biograma). Ninguna otra prueba diagnóstica debe retrasar de coste-efectividad y coste-utilidad como la perspectiva
el inicio del tratamiento51,52 . Además, debe realizarse un social59 . Los profesionales pueden colaborar en la sosteni-
control del foco infeccioso siempre que sea posible. Esto bilidad interna del sistema sanitario mediante un correcto
incluye el drenaje de colecciones, la resección de tejidos, empleo de la tecnología. Las características que una evalua-
la reparación de disrupciones y la retirada de dispositivos ción debe cumplir son: seguridad, funcionalidad, utilidad,
relacionados con la infección53 . aplicabilidad, fiabilidad, coste (impacto presupuestario de
la introducción de la tecnología con un horizonte temporal
Recomendación 5: Ante un shock séptico, resucita apropiado) y mantenimiento60,61 . Los comités evaluadores
hemodinámicamente y proporciona antibióticos de deben contar con un intensivista experto en evaluación de
amplio espectro en las primeras 6 h de atención sanitaria tecnología sanitaria. Por todo ello, se propone: promover la
Se deben lograr los siguientes objetivos de resucitación lo formación en evaluación de tecnología sanitaria, elaborar
más precozmente posible y siempre en las primeras 6 h estándares sobre tecnología más empleada, detectar y eva-
de tratamiento del shock séptico (independientemente de luar tecnologías emergentes, colaborar con los promotores
la ubicación del paciente): presión arterial media (PAM) de novedades tecnológicas, facilitar que expertos partici-
> 65 mmHg, diuresis > 0,5 ml/kg/h, presión venosa central pen en su desarrollo y evaluación y generar información
(PVC) 8-12 mmHg o 12-15 mmHg en pacientes en ventilación mediante la creación de una base de datos pública sobre
mecánica, lactato < 36 mg/dl y saturación venosa central de los costes unitarios de recursos y procedimientos derivados
oxígeno ≥ 70%54 . Para ello, al paciente se le debe someter de la adopción de nuevas tecnologías.
a una monitorización hemodinámica (mediante dispositi-
vos invasivos y/o mediante control ecográfico) y metabólica Recomendación 3: Inicia los registros multicéntricos
(lactato y saturación venosa central de oxígeno [SvcO2 ])21 . observacionales, apoyados por la SEMICYUC, cumpliendo
Además, debe administrarse lo más precozmente posible los requisitos legales y documentales
una pauta antibiótica de amplio espectro compuesta por El formato mayoritario de investigación científica dentro de
uno o varios fármacos seleccionados en función de las carac- la SEMICYUC corresponde a estudios observacionales multi-
terísticas del cuadro clínico y del paciente. El tratamiento céntricos. La legislación española es garantista en cuanto a
debe tener una buena penetración en el foco infeccioso y la protección de los datos y derechos de los pacientes en
debe administrarse a la dosis y por la vía correctas55 . estos trabajos62-64 . Por ello, los investigadores deben cono-
cer y respetar esta normativa. Los pasos que se recomienda
Grupo de Trabajo de Evaluación de Tecnologías seguir son: 1) solicitar la clasificación del estudio por parte
y Metodología de la Investigación de la Agencia Española del Medicamento concretando la
necesidad de consentimiento informado; 2) solicitar la apro-
Recomendación 1: Contempla la instalación y bación del estudio-registro por parte de un comité de ética
configuración de un sistema de información clínica como para la investigación científica (CEIC) de referencia acre-
un estándar de calidad y gestión en tu unidad ditado; 3) solicitar la conformidad del resto de CEIC de los
de cuidados intensivos hospitales implicados; 4) verificar la emisión de la conformi-
Los sistemas de información clínica (SIC) son herramientas dad de los centros en los que se desarrolle el estudio-registro
necesarias para la gestión de la información generada en por medio de la firma de un contrato, y 5) presentar memoria
las UCI que impulsan mejoras en seguridad, calidad asis- económica al CEIC, detallando si es cero.
tencial, gestión clínica, investigación y docencia56-58 . El SIC
debe asegurar: 1) la conectividad con dispositivos perifé- Recomendación 4: Registra la actividad de tu unidad
ricos; 2) la integración con la historia clínica del hospital de cuidados intensivos mediante el CMBD-UCI elaborado
y las aplicaciones hospitalarias (intercambio de informa- por la SEMICYUC
ción bidireccional); 3) la prescripción farmacológica; 4) una Se debe disponer de sistemas de gestión clínica que per-
configuración de hoja clínica completa (con gestión de las mitan la evaluación de las UCI65,66 . El CMBD-UCI, elaborado
entradas y salidas, gestión de intervenciones de enfermería, por la SEMICYUC, permite mediante 20 ítems disponer de una
diagnósticos, procedimientos y cálculo de escalas, confi- información suficiente, recogida de forma uniforme y estan-
guración de planes de cuidados y valoraciones, gestión de darizada, para analizar los procesos asistenciales de la UCI
alarmas y meta-alarmas); 5) el registro del conjunto mínimo (evitando así su omisión dentro del proceso hospitalario)67 .
Recomendaciones de la SEMICYUC para el tratamiento de los pacientes críticos 291

Su uso muestra evidentes ventajas: 1) ayudar a unificar crite- para establecer la presión positiva al final de la espiración
rios; 2) catalogar adecuadamente los procesos asistenciales (PEEP) óptima en pacientes con SDRA (destinadas a aumen-
propios de la medicina intensiva; 3) planificar los servicios tar el reclutamiento alveolar y evitar la hiperinflación) no
prestados (asistencia, gestión clínica, docencia e investiga- han demostrado una reducción significativa de la morta-
ción) y la financiación y evaluar la productividad; 4) conocer lidad, aun cuando pueden mejorar la función pulmonar y
los resultados y actividades de las UCI, y 5) realizar inves- reducir la duración de la ventilación mecánica y la incidencia
tigaciones, generar nuevas hipótesis y ofrecer una visión de fracaso de órganos74 .
nacional de la importancia de la medicina intensiva.
Recomendación 3: Emplea el decúbito prono
Recomendación 5: Si aplicas técnicas o tratamientos no en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo
consolidados o experimentales, hazlo dentro de estudios y PaO2 /FiO2 < 150 mmHg
o registros que permitan analizar su eficacia Se debe emplear precozmente la posición en decúbito prono
El empleo de tratamientos innovadores o experimenta- durante la ventilación mecánica (VM) en los pacientes con
les debe desarrollarse dentro de estudios o registros bien SDRA con PaO2 /FiO2 < 150 mmHg. Resulta beneficiosa en
diseñados64 . Sus resultados deben ser publicados poste- comparación con la VM en decúbito supino, pues se asocia
riormente (independientemente de su signo) con el fin con una menor mortalidad al día 28.◦ . La recomendación
de estudiar adecuadamente su eficacia, reducir el número es utilizar la posición en decúbito prono durante al menos
de personas expuestas y estimular la investigación clínica. 16 h y suspender la posición en decúbito prono tan pronto
Estos tratamientos, farmacológicos o tecnológicos, que se como se alcance una relación PaO2 /FiO2 > 150 mmHg con
encuentran fuera de los estándares suelen suscitar interés y PEEP ≤ 10 cmH2 O75-77 . Se debe vigilar la aparición de efectos
su eficacia puede ser sobrevalorada subjetivamente, por lo adversos; los más frecuentes son las úlceras por presión y la
que requieren un análisis científico riguroso y evitar un uso obstrucción del tubo traqueal.
indiscriminado y desordenado68 .
Recomendación 4: Evalúa diariamente la capacidad
Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria de los pacientes que reciben ventilación mecánica
Aguda para mantener la respiración espontánea
Se debe evaluar diariamente la posibilidad de suspender la
VM mediante la prueba de respiración espontánea, ya que
Recomendación 1: Usa la ventilación no invasiva como
reduce la duración de la misma y disminuye los costes sin
primera opción en pacientes con insuficiencia
perjuicio para los pacientes. Esta prueba debe realizarse
respiratoria crónica exacerbada
mediante el uso de protocolos internos establecidos por un
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI), añadida al tra-
equipo multidisciplinar78 . Se sabe que la duración de la VM
tamiento habitual para la reagudización de la insuficiencia
en el grupo manejado mediante protocolos estandarizados
respiratoria crónica hipercápnica (IRCH), se debe utilizar
se redujo en un 25%, mientras que la duración del destete
dado que reduce la necesidad de intubación, la duración
disminuyó más del 75% y la estancia en la UCI un 10% cuando
de la estancia hospitalaria y la mortalidad69,70 . Durante la
se comparó con la práctica clínica habitual79,80 .
última década la VMNI se ha utilizado de forma creciente
como técnica de soporte ventilatorio en pacientes con exa-
cerbaciones agudas de IRCH (pH arterial menor de 7,35 e Recomendación 5: En pacientes con ventilación
hipercapnia)71 . El número necesario para tratar (NNT) para mecánica, evalúa diariamente la menor dosis
la reducción de la intubación orotraqueal es de 5 pacientes de sedación necesaria
(intervalo de confianza del 95% [IC 95%] de 4 a 7 pacientes) y En pacientes con VM, la interrupción diaria de la sedación o
el NNT para reducir la mortalidad es de 8 pacientes (IC 95% la sedación protocolizada utilizando escalas para conseguir
de 6 a 13 pacientes). una sedación ligera permite disminuir la duración de la VM
y reduce la necesidad de traqueostomía y la estancia en la
UCI. La interrupción diaria de la sedación o el empleo de
Recomendación 2: Utiliza ventilación mecánica
sedación protocolizada deben incluirse dentro de los proto-
protectora en pacientes con síndrome de distrés
colos de sedación, que deben contar con escalas validadas
respiratorio agudo: volumen corriente 6-8 ml/kg (peso
y deben ser puestos en práctica precozmente, tan pronto el
corporal predicho) y presión meseta < 30 cmH2 O
estado clínico del paciente lo permita81-83 . Además, los pro-
Los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo
tocolos de sedación no se asocian a efectos adversos, como
(SDRA) pueden presentar como complicación una lesión
por ejemplo la reintubación tras auto-extubación.
pulmonar inducida por el ventilador. Las estrategias de
ventilación de protección pulmonar (volumen corriente
[Vc ] 6-8 ml/kg de peso corporal predicho, presión meseta Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición
< 30 cmH2 O) pueden beneficiar a los pacientes con SDRA:
reducen la mortalidad a los 28 días y la mortalidad hospi- Recomendación 1: Al ingreso en la unidad de cuidados
talaria comparado con estrategias ventilatorias con empleo intensivos identifica a los enfermos que presenten riesgo
de Vc ≥ 10 ml/kg72,73 . Además, se recomienda ajustar la ven- nutricional y riesgo de desarrollar síndrome
tilación protectora para mantener la presión de conducción de realimentación
(driving pressure) ≤ 14 cmH2 O, pues los pacientes con SDRA Aunque no existe consenso en el método más apropiado
y una presión de conducción superior a 14 cmH2 O tienen una para evaluar el riesgo nutricional, se recomienda la utili-
mayor mortalidad hospitalaria. Sin embargo, las estrategias zación del NUTRIC score para identificar los pacientes que
292 A. Hernández-Tejedor et al.

se pueden beneficiar de un soporte nutricional intensivo. Recomendación 4: Monitoriza los parámetros de uso
Este sistema considera: edad, APACHE II, SOFA, comor- adecuado de nutrición enteral y parenteral, identifica
bilidades, días de estancia hasta ingreso en la UCI y, complicaciones asociadas y aplica los protocolos de
opcionalmente, IL-684,85 . Es además recomendable recoger actuación
al ingreso anamnesis nutricional y parámetros antropo- En todo paciente crítico que recibe nutrición artificial se
métricos y bioquímicos (metabolismo proteico, glucídico, deben comprobar: 1) el cumplimiento diario del objetivo
lipídico). Definimos el síndrome de realimentación (SR) calórico y proteico (entre el 80% y el 100% de los requeri-
como las alteraciones hidroelectrolíticas secundarias al mientos calculados) y optimizar las medidas para aumentar
soporte nutricional intensivo en pacientes desnutridos. el aporte enteral ([Link]., sondas pospilóricas); 2) la correcta
Puede manifestarse con hipofosfatemia, arritmias, insufi- colocación de las sondas enterales antes del inicio de NE
ciencia cardíaca e insuficiencia respiratoria. En pacientes mediante radiografía (extremo distal de la sonda en antro
en riesgo de SR (alcoholismo, oncológicos, ayuno, pérdida gástrico o transpilórico); 3) la posición semiincorporada si el
de peso mayor del 10% en los 2 meses previos, desnutri- paciente recibe NE (ángulo > 30◦ del torso del paciente); 4) la
ción, índice de masa corporal inferior a 18 o superior a tolerancia y el manejo protocolizado de las complicacio-
40) se deben corregir los déficits iónicos previos al inicio nes asociadas a la administración de NE (diarrea, distensión
de la nutrición, administrar tiamina intravenosa los prime- abdominal, aumento del residuo gástrico, estreñimiento,
ros 3 días e iniciar el soporte nutricional al 50% del cálculo vómitos, regurgitación y broncoaspiración) y NP (hiperglu-
realizado, incrementándolo progresivamente86 . cemia, disfunción hepática, hipertrigliceridemia, infección
por catéter), y 5) las determinaciones analíticas periódi-
cas para ajustar el aporte nutricional. Diariamente: iones,
Recomendación 2: Calcula los requerimientos glucemia, función renal. Mínimo semanalmente: función
calóricos/proteicos ajustados al factor de estrés y a la hepática, triglicéridos, balance nitrogenado, prealbúmina,
fase evolutiva del paciente y reevalúalos diariamente proteína ligada al retinol y albúmina93-95 .
o, al menos, una vez a la semana
El enfermo crítico presenta un estado hipermetabólico.
Recomendación 5: Mantén los niveles de glucemia
Sus requerimientos dependerán de sus parámetros antro-
por debajo de 150 mg/dl con insulinoterapia, empleando
pométricos, de la patología y gravedad de sus lesiones y
protocolos que eviten la variabilidad glucémica y la
de la existencia de malnutrición previa87 . Se recomienda
hipoglucemia
calcular los requerimientos calóricos/proteicos mediante
Se recomienda mantener los niveles de glucemia por debajo
calorimetría indirecta o, en su defecto, con fórmulas pre-
de 150 mg/dl con insulinoterapia utilizando protocolos que
dictivas ajustadas al factor de estrés, patología y fase
eviten, a su vez, la variabilidad en las cifras de glucemia
evolutiva del paciente (con reevaluación diaria o, al
y la hipoglucemia grave (< 40 mg/dl)96 . En pacientes crí-
menos, semanal)88 . Se sabe que el exceso o déficit en el
ticos la hiperglucemia se relaciona con el aumento de la
aporte nutricional favorecen el riesgo de infección, dis-
morbimortalidad y complicaciones infecciosas, y la variabi-
función hepática, hiperglucemia y aumentan la estancia
lidad glucémica es un factor de riesgo independiente para
hospitalaria. La mayoría de los pacientes críticos reciben
la mortalidad97 . El control estricto de la glucemia (80-
menos aporte proteico del indicado. Se recomienda un
110 mg/dl) no disminuye la mortalidad y es una práctica
aporte proteico de 1,2-1,8 g/kg/día. A pesar de hallar-
insegura (hipoglucemia grave). Algunos estudios muestran
nos frente a unas pérdidas nitrogenadas elevadas, no se
un aumento de la mortalidad incluso con cifras modera-
recomienda superar 1,8 g/kg/día excepto en situaciones
das de hipoglucemia (< 60 mg/dl)98 . Se recomienda medir
especiales (obesidad, técnicas continuas de depuración
el porcentaje de hipoglucemias graves para establecer las
renal o politraumatismo)89 .
medidas que ayuden a reducirlas. La estandarización de pro-
tocolos de perfusión de insulina mejora la eficiencia y la
seguridad en el control de la glucemia.
Recomendación 3: Inicia la nutrición enteral precoz en
pacientes estables y considera la nutrición parenteral
complementaria o total si existen dificultades en el Grupo de Trabajo de Neurointensivismo y Trauma
tracto digestivo
El inicio precoz de la nutrición enteral (NE) se asocia con una Recomendación 1: La enfermedad traumática grave debe
reducción de las complicaciones infecciosas y de la morta- ser atendida por equipos especializados y en centros
lidad en los enfermos críticos90 . Cuando no sea posible una de trauma
dieta oral completa, y no exista contraindicación, se debe La enfermedad traumática grave es una entidad clínica
iniciar la NE en las primeras 24-48 h de ingreso en la UCI, una dinámica y compleja que requiere un abordaje precoz y glo-
vez conseguida la estabilidad hemodinámica (presión arte- bal. Los pacientes con enfermedad traumática grave (injury
rial media ≥ 65 mmHg, vasopresores y láctico estabilizados severity score [ISS] > 15) y/o traumatismo craneoencefálico
o en descenso). La nutrición parenteral (NP) se reserva para grave (puntuación en la escala de Glasgow para el coma
pacientes con imposibilidad para nutrirse a través del tubo [GCS] ≤ 8 puntos) deben ser atendidos por un equipo sani-
digestivo91 . Se puede combinar NE (dosis trófica, 10-15 ml/h) tario especializado, en los que será clave la presencia de un
y NP cuando la tolerancia digestiva no es completa, disminu- médico intensivista99 . El objetivo es proporcionar un abor-
yendo la NP a medida que mejora la primera. Se debe evitar daje multidisciplinar a fin de reducir los tiempos de esta-
la sobrealimentación, especialmente cuando administramos bilización, diagnóstico (técnicas de imagen) y tratamiento
NP complementaria92 . con cirugía de control de daños, considerando el traslado
Recomendaciones de la SEMICYUC para el tratamiento de los pacientes críticos 293

definitivo hasta las unidades de medicina intensiva y/o cen- tratamientos para reducir la PIC, mejorar la presión de per-
tros de trauma adecuadamente acreditados. La evidencia fusión cerebral y mejorar los resultados de los pacientes que
científica muestra que los centros de trauma representan un responden a los tratamientos para disminuir la PIC.
papel clave y fundamental al ofrecer liderazgo, dirección,
seguridad y control de la calidad. Además, han demostrado Recomendación 5: En la hemorragia subaracnoidea
ser coste-eficientes y reducir la mortalidad100,101 . aneurismática administra nimodipino como profilaxis
del vasoespasmo cerebral
Recomendación 2: Administra ácido tranexámico El vasoespasmo cerebral constituye la principal causa
de modo precoz en pacientes con shock hemorrágico de morbimortalidad tardía en la hemorragia subaracnoidea
traumático de origen aneurismático. Su intensidad guarda una relación
El ácido tranexámico (ATX) es un agente antifibrinolítico que directa con la cantidad inicial de sangre extravasada. La pre-
actúa inhibiendo el paso de plasminógeno a plasmina, evi- sencia de calcio intracelular es un elemento importante a la
tando así la disolución del coágulo de fibrina. El estudio hora de mantener la contracción del músculo liso y, a la vez,
CRASH 2 evidenció una mejor supervivencia en el grupo de es un elemento crítico en el proceso de la muerte celular.
pacientes tratados con ATX en las primeras 3 h, con una dis- Los fármacos antagonistas del calcio evitan la entrada del
minución de la mortalidad del 15% debido a hemorragia y calcio en la célula bloqueando los canales transportadores
del 15% por otras causas102 . El ATX tiene un bajo coste y de este y, por lo tanto, pueden prevenir el vasoespasmo y su
se asoció a escasos efectos secundarios importantes103 . Se consecuencia principal, la isquemia cerebral diferida109 . Los
recomienda su administración formando parte de la resu- estudios han mostrado que la administración de nimodipino
citación con control de daños, a dosis de 1 g intravenoso (preferentemente por vía digestiva) mejora el pronóstico
en 10 min seguido de una perfusión de 1 g en 8 h. La admi- funcional y disminuye la morbilidad secundaria a isquemia
nistración debe ser en las primeras 3 h y, preferiblemente, cerebral diferida. La administración oral es segura (60 mg
de modo más precoz, por lo que se contempla su uso en la cada 4 h durante 21 días)110 .
atención prehospitalaria104 .
Grupo de Trabajo de Planificación, Organización y
Recomendación 3: Realiza cirugía de control de daños Gestión
en pacientes con shock hemorrágico traumático
La cirugía de control de daños (CCD) consiste en reali- Recomendación 1: Cierra el círculo de la actividad
zar un procedimiento abreviado destinado al control de la asistencial de calidad conociendo el grado de
hemorragia, que prioriza la recuperación fisiológica a corto satisfacción y la calidad percibida por los pacientes, si es
plazo sobre la reparación quirúrgica definitiva en pacien- posible, y sus familiares
tes graves con una reserva fisiológica comprometida. La Se deben emplear encuestas de satisfacción que permitan
CCD incorpora distintos componentes: en quirófano, una conocer la calidad percibida y establecer medidas dirigi-
cirugía abreviada para el control de la hemorragia; en la das a cubrir las necesidades y expectativas de pacientes y
UCI, la optimización fisiológica (recalentamiento, estabiliza- familiares111 . Los pacientes representan la razón de ser del
ción hemodinámica y respiratoria, corrección del equilibrio cuidado del enfermo crítico y la atención de calidad debe
acido-base y coagulopatía); finalmente, a las 24-48 h, el basarse en sus necesidades, expectativas y percepciones.
traslado secundario a quirófano para el tratamiento quirúr- Además, dada su situación, los familiares en muchas ocasio-
gico definitivo105 . nes se convierten en interlocutores del equipo asistencial,
Este concepto se suma a la resucitación con control de actuando como representantes en la toma de decisiones112 .
daños, que se centra en la hipotensión permisiva y la repo- Numerosos factores pueden condicionar la satisfacción de
sición precoz de derivados sanguíneos y con ello evitar la los pacientes y sus familiares: la gravedad de los pacientes,
triada letal: acidosis, coagulopatía e hipotermia. La CCD se los procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, la
ha asociado a un aumento de la supervivencia y reducción de complejidad en la toma de decisiones, la incertidumbre,
las complicaciones en el enfermo con trauma grave y shock la alta carga emocional, la interacción de múltiples profe-
hemorrágico106 . sionales, la obligación de dar información honesta sobre la
situación clínica y los factores de estrés ambientales113 .
Recomendación 4: Monitoriza la presión intracraneal y la
presión de perfusión cerebral en pacientes con Recomendación 2: Traspasa la información y la
traumatismo craneoencefálico grave (GCS ≤ 8) y TAC responsabilidad del cuidado siguiendo un método que
anormal asegure la construcción de un plan terapéutico
La evidencia científica refrenda el empleo de la monitoriza- compartido
ción de la presión intracraneal (PIC) como una parte de la El trabajo en equipo, la continuidad asistencial y la efecti-
atención en pacientes con daño cerebral agudo traumático vidad son claves para la seguridad del paciente. El traspaso
en riesgo de elevación de la PIC basándose en los hallaz- de información debe contemplar la información clínica
gos clínicos y/o de las pruebas de imagen (TAC anormal, relevante y el estado actual del paciente, la información
que engloba a hematomas, contusión, edema, herniación sobre la toma de decisiones y procedimientos o intervencio-
o compresión de las cisternas basales)107,108 . Los beneficios nes pendientes y la información proporcionada al paciente
potenciales de la monitorización incluyen: la detección pre- y/o familiares114 . Debe, además, realizarse en un lugar y
coz del incremento de lesiones intracraneales, el servir de momento preestablecidos, de forma rutinaria, con clara
guía para el tratamiento, evitar el uso indiscriminado de identificación del personal responsable y quedando todo
294 A. Hernández-Tejedor et al.

ello recogido de forma que sea accesible115 . El elevado almacenamiento de la información codificada y estructu-
número de traspasos de información, la gravedad y la com- rada (para que sea recuperable, procesable y compartible),
plejidad de los pacientes y la participación de distintos mejorar los resultados finales del proceso asistencial e
profesionales en el trabajo diario en la UCI hacen que sea incrementar la seguridad, al mismo tiempo que consoli-
necesario un intercambio de información claro, reglado y dan las bases para la investigación clínica124 . Además, los
disciplinado116 . SIC permiten optimizar las cargas de trabajo, contribuir al
aprendizaje organizativo y mejorar la comunicación efectiva
Recomendación 3: Aprende y disminuye el riesgo entre los miembros125 .
de repetición de los incidentes y eventos adversos
realizando un análisis sistemático a través del núcleo Grupo de Trabajo de Sedación y Analgesia
de seguridad de tu unidad de cuidados intensivos
Los incidentes y eventos adversos son frecuentes en el Recomendación 1: Asegúrate de la existencia y
ámbito de la medicina y se relacionan con la mortalidad, seguimiento del protocolo de sedoanalgesia de tu unidad
morbilidad, el incremento de la estancia y el consumo de de cuidados intensivos
recursos. Además, disminuyen la satisfacción de enfermos y Cada unidad debe elaborar, aplicar y mantener actuali-
familiares. Se debe identificar un núcleo de seguridad propio zado un protocolo de sedoanalgesia. Dicho protocolo debe
de la UCI que fomente la cultura de seguridad y realice un estar basado en la mejor evidencia disponible y consen-
análisis de los incidentes/eventos adversos, proporcionando suado con enfermería, y debe incluir: 1) la monitorización
una retroalimentación periódica a los profesionales117 . Tanto del dolor (mediante las escalas validadas EVA, EVN, ESCID) y
el análisis como la retroalimentación entrenan a los gru- las medidas para su prevención y tratamiento; 2) la monitori-
pos en el entendimiento de la complejidad que rodea la zación del nivel de sedación (mediante las escalas validadas
asistencia sanitaria en la UCI. No se debe olvidar que los RASS o SAS) y el algoritmo para evitar la sobresedación;
mecanismos o factores contribuyentes de algunos inciden- 3) monitorización del delirio (mediante las escalas valida-
tes, que pueden parecer insignificantes, tienen la misma das CAM-ICU o ICDSC) y las medidas para su prevención y
naturaleza que aquellos que intervienen en los eventos tratamiento, y 4) indicaciones y monitorización del bloqueo
adversos más graves (casos centinela)118,119 . neuromuscular. Los algoritmos de selección y ajuste de fár-
macos y medidas no farmacológicas deben consensuarse con
Recomendación 4: Realiza rondas diarias enfermería e incluir los objetivos de dolor, sedación y/o deli-
multidisciplinares para alinear la información clínica con rio individualizados para cada paciente126,127 . Estos objetivos
los aspectos prácticos en la atención del enfermo crítico deben especificarse de manera explícita en la historia clínica
El desempeño profesional en la UCI se caracteriza por al menos una vez por día o cada vez que sea necesaria su
desarrollarse en un entorno cambiante, organizado en modificación.
procesos constituidos por tareas complejas que, a su vez,
son responsabilidad de varios profesionales (trabajo en Recomendación 2: Monitoriza, prevé y trata
equipo). Se deben realizar rondas multidisciplinares porque adecuadamente el dolor en el paciente crítico
ayudan a: 1) definir si la situación clínica del paciente Se recomienda monitorizar, prevenir y tratar el dolor de
es reversible o no; 2) establecer cuál es la prioridad forma multidisciplinar, involucrando a todos los profe-
de tratamiento y definir las tareas para llevarlo a cabo; sionales sanitarios que atienden al paciente crítico. Se
3) concretar la necesidad de consulta a otro especialista o la recomienda monitorizar la existencia y la intensidad del
realización de pruebas complementarias; 4) establecer las dolor mediante escalas validadas tanto en pacientes coo-
posibilidades de movilización del paciente, y 5) definir las peradores (EVA, EVN) como en los no cooperadores (BPS,
líneas claves de la información a las familias120 . La calidad ESCID, CPOT), al menos una vez por turno de enfermería
asistencial disminuye drásticamente si los profesionales (idealmente cada 4 h) y a los 30 min de tratar un dolor
encargados del cuidado de los pacientes no comparten intenso para comprobar su control128 . No se recomienda
la información que poseen para construir conjuntamente utilizar los signos vitales para monitorizar el dolor. Se reco-
horizontes terapéuticos121 . Una mejor comunicación mienda la prevención de la aparición del dolor, evitando
entre los profesionales mejora el pronóstico del paciente en lo posible las maniobras y procedimientos dolorosos y
crítico122 . administrando la analgesia preventiva de forma precoz y
anticipada a los procedimientos nociceptivos que se vayan
Recomendación 5: Mejora la calidad asistencial, a realizar. Se recomienda tratar y mantener al paciente crí-
contribuye al aprendizaje organizativo y abre la puerta a tico sin dolor mediante analgesia multimodal, asegurando
nuevas formas de gestión clínica, utilizando los sistemas y dando preferencia a la analgesia antes de recurrir a la
de información clínica sedación129,130 .
El escenario actual de la dirección y gestión de las orga-
nizaciones se enmarca en el denominado «paradigma de la Recomendación 3: Utiliza la sedación adecuada a cada
economía del conocimiento». Este se caracteriza por tener situación clínica, lo más superficial posible, utilizando
su base en los recursos intangibles y por priorizar nuevas sistemas de monitorización
formas de gestión basadas en el papel relevante del cono- La monitorización del nivel de sedación y agitación mediante
cimiento y su papel estratégico en los nuevos patrones de escalas validadas (SAS, RASS), a llevar a cabo al menos una
creación de valor123 . En este escenario los sistemas de infor- vez por turno, y el ajuste de los fármacos para conseguir
mación clínica (SIC) juegan un papel crucial al permitir el el nivel prescrito constituyen elementos importantes en
Recomendaciones de la SEMICYUC para el tratamiento de los pacientes críticos 295

los cuidados del paciente crítico126 . Esto permite prevenir Grupo de Trabajo de Toxicología
y tratar la ansiedad y facilitar la adaptación del paciente
crítico, dando prioridad a las medidas no farmacológicas y Recomendación 1: Asegura la adecuada protección de la
a los medicamentos de vida media corta y con menor capa- vía aérea antes de aplicar medidas de descontaminación
cidad de inducir delirio y/o adicción131 . Por otra parte, se digestiva en pacientes intoxicados
aconseja priorizar la analgesia sobre la sedación y mantener El episodio adverso más frecuente en los pacientes someti-
el menor nivel de sedación necesario en cada momento y dos a estrategias de descontaminación digestiva mediante
reevaluar con frecuencia la necesidad de sedación. Intentar carbón activado es la aparición de náuseas y vómitos138 . Su
mantener sedación consciente siempre que no esté con- aplicación en pacientes con disminución del nivel de cons-
traindicado (hipertensión intracraneal, SDRA grave, estado ciencia e insuficiente capacidad para proteger la vía aérea
epiléptico o necesidad de bloqueantes neuromusculares)127 . conlleva un elevado riesgo de broncoaspiración, por lo que
En los pacientes ventilados mecánicamente se recomienda en las guías clínicas internacionales se contraindica su uso
evaluar diariamente y de forma conjunta con enferme- si antes no se ha aislado la vía aérea mediante intubación
ría la interrupción de la sedación y la posibilidad de traqueal139,140 .
destete.

Recomendación 4: Prevé, detecta y trata el delirio en tu Recomendación 2: Utiliza de forma precoz técnicas de
unidad de cuidados intensivos depuración renal en pacientes con acidosis láctica y alta
Se recomienda evaluar la presencia de delirio en todos sospecha de que se asocie a intoxicación por metformina
los pacientes adultos ingresados en la UCI más de 24 h, La metformina no es tóxica en sí misma, pero provoca aci-
al menos una vez al día y cuando haya un cambio en el dosis láctica y shock secundario si el lactato formado no es
estado mental del paciente, excepto en pacientes con un eliminado en casos de insuficiencia renal o hepática conco-
RASS inferior a ---3 o equivalente, mediante el uso de escalas mitante. Las TDR se indican para la realización de lavado del
validadas (CAM-ICU o ICDSC)132 . Se recomienda la aplica- lactato cuando existe una alta sospecha de acidosis láctica
ción de medidas preventivas, especialmente en pacientes asociada a metformina (no suele coincidir con sobredosis),
con factores de riesgo (demencia, hipertensión arterial y si hay oligoanuria y no se restablece la diuresis en la pri-
alcoholismo previos, gravedad alta de la enfermedad, coma mera hora141 . No hay una recomendación clara de cuál es
o utilización previa de opiáceos y benzodiacepinas) basadas la mejor técnica de depuración. Nuestra propuesta es elegir
fundamentalmente en medidas no farmacológicas como la la hemodiálisis convencional en pacientes hemodinámica-
movilización precoz y la facilitación del sueño controlando mente estables y la hemodiafiltración continua en pacientes
luz, ruido y estímulos nocturnos. Para el tratamiento farma- inestables. No hay datos sobre la diálisis peritoneal142 . Nues-
cológico se usarán haloperidol y/o antipsicóticos atípicos, y tra recomendación para pacientes ingresados en la UCI es la
en el delirium no relacionado con alcohol o benzodiacepinas, hemodiafiltración de forma muy precoz, hasta la normaliza-
infusiones de dexmedetomidina, para disminuir la duración ción de los niveles de lactato143 .
del delirium. Se evaluará y tratará el delirium antes de usar
sedantes133,134 .

Recomendación 3: Inicia precozmente el antídoto y las

Recomendación 5: Usa los bloqueantes neuromusculares técnicas de depuración renal en pacientes con sospecha
con la mínima dosis y duración, monitorizando BIS y TOF, de intoxicación por alcoholes y glicoles
reevaluando diariamente la indicación y la aparición Está indicado el uso precoz de antídoto junto a una TDR
de complicaciones ante la sospecha de intoxicación grave por alcoholes y gli-
El empleo de bloqueantes neuromusculares (BNM) puede coles. La concentración tóxica en plasma es prescindible144 .
asociarse a graves complicaciones, por lo que es crucial El antídoto es el etanol intravenoso (fomepizol si está
su utilización con criterios de eficacia y seguridad. Está disponible)145 , que inhibe el metabolismo de metanol (MT)
recomendado en determinadas situaciones clínicas, a la y etilenglicol (ETG), indicado ante sospecha toxicológica
mínima dosis efectiva y durante el menor tiempo posible, o clínica de gravedad definida como: acidosis metabó-
con reevaluación al menos diaria de la indicación y monitori- lica, hiato aniónico/osmolar elevados o alteración de la
zación del grado de bloqueo con neuroestimulador periférico conciencia; alteraciones visuales (MT); fracaso renal e hipo-
con TOF, para evitar dosis excesivas innecesarias. Previo calcemia (ETG). Los niveles de MT/ETG > 0,2 g/l también
a los BNM y mientras dure el bloqueo, el paciente debe indican su administración. En caso de clínica grave, acidosis
recibir analgesia y sedación, asegurando la inconsciencia refractaria (pH < 7,15-7,20), MT/ETG > 0,5 g/l o insuficiencia
con la monitorización del BIS, que debe mantenerse entre renal o hepática, se recomienda inicio de TDR (preferi-
40 y 60 (sedación profunda)135,136 . Es fundamental la pre- ble hemodiálisis intermitente de alta eficiencia, continuo
vención de posibles complicaciones asociadas al empleo si contraindicación)146 . Se suspenderán antídoto y TDR con
de BNM tales como úlceras corneales, úlceras por pre- MT/ETG < 0,2 g/l y remisión/mejoría clínica. Recomenda-
sión, deformidades y lesiones nerviosas por compresión y mos administrar bicarbonato sódico (hasta alcanzar un
trombosis venosa profunda, así como vigilar el riesgo de pH > 7,20); tiamina intravenosa 100 mg/12 h por alta fre-
desconexión del ventilador y mantener un elevado índice de cuencia de alcoholismo (1 g si se sospecha encefalopatía de
sospecha de cuadros intercurrentes (angor, abdomen agudo, Wernicke), piridoxina 100 mg/6 h en ETG y folinato cálcico
convulsiones)137 . o ácido folínico (50 mg/4 h durante 24 h) en MT.
296 A. Hernández-Tejedor et al.

Recomendación 4: Administra precozmente cardíaca, así como en el paciente sangrante, séptico o con
acetilcisteína intravenosa en pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio, los estudios advierten sobre los
intoxicación por paracetamol (manteniéndola hasta que riesgos de umbrales excesivamente restrictivos y sugieren
mejore la función hepática) uno más liberal (hemoglobina menor de 9-10 g/dl)153-155 .
El paracetamol es un antitérmico y analgésico de metabo-
lización mayoritariamente hepática. El tratamiento de la
intoxicación es N-acetilcisteína147,148 , que se debe admi- Recomendación 2: Evita la transfusión de plasma fresco
nistrar: 1) si se ha ingerido una dosis superior a 7,5 g o congelado en pacientes críticos sin hemorragia activa,
150 mg/kg; 2) en los que superen la línea de 150 ␮g/ml del a pesar de la alteración en los tiempos de coagulación
nomograma de Rumack-Matthew a las 4 h, y 3) ante desco- No está indicado transfundir plasma fresco congelado (PFC)
nocimiento de dosis y/o el tiempo de ingesta. La pauta de en ausencia de hemorragia activa o que exista alto riesgo
administración es una dosis inicial de 150 mg/kg en 250 ml hemorrágico, a pesar del alargamiento de los tiempos de
de suero glucosado al 5% en 30 min; 50 mg/kg en 500 ml de coagulación. La transfusión de PFC no debe basarse en los
suero glucosado en 4 h seguidos de 100 mg/kg en 1.000 ml resultados anómalos de laboratorio, sino en el riesgo y con-
de suero glucosado en 16 h. El objetivo es proporcionar pro- secuencias de la hemorragia en el paciente individual156-158 .
tección precoz contra la toxicidad del metabolito tóxico
N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPBQ) y las alteraciones Recomendación 3: Considera un umbral transfusional
en la cadena de respiración mitocondrial, que desencade- de plaquetas específico para las distintas poblaciones
nan daño hepático149 . Nuestra recomendación es iniciar el de pacientes críticos
tratamiento de manera precoz y mantenerlo hasta la nor- Se recomienda transfusión profiláctica de unidades de pla-
malización de los valores de enzimas de citolisis hepática y quetas cuando: 1) el recuento de plaquetas es menor de
tiempo de protrombina. 10 × 109 plaquetas/l, para evitar el sangrado espontáneo
en trombocitopenia hipoproliferativa; 2) recuento menor de
Recomendación 5: Solicita una valoración, por parte del 50 × 109 plaquetas/l y con necesidad de una punción lum-
servicio de psiquiatría, del paciente con intento bar o un procedimiento no neuroquirúrgico, o 3) recuento
de autolisis antes del alta de tu unidad de cuidados menor de 100 × 109 plaquetas/l previo a un procedimiento
intensivos neuroquirúrgico o cirugía ocular. No se puede desaconse-
La frecuencia con la que se repiten las tentativas de suicidio jar la transfusión profiláctica cuando el recuento esté por
varía según las series publicadas, pero es lo suficientemente debajo de 50 × 109 plaquetas/l y sea necesario un catéter
elevada como para suscitar un análisis exhaustivo e imple- venoso central. Se recomienda la transfusión terapéutica de
mentar las medidas de prevención adecuadas150 . Por otra unidades de plaquetas: 1) en pacientes con sangrado activo,
parte, la valoración de la letalidad es difícil y se encuentra para mantener valores mayores de 50 × 109 plaquetas/l, y
fuera de las competencias de los profesionales de la medi- 2) para mantener un recuento mayor de 75 × 109 plaque-
cina intensiva151 . Así mismo, un porcentaje importante de tas/l en pacientes con sangrado activo cuando la hemorragia
los pacientes requieren un seguimiento posterior, incluso ser no cesa con cifras inferiores159,160 . Se sugiere mantener la
ingresados, por parte de los servicios de psiquiatría. Nuestra cifra por encima de 100 × 109 plaquetas/l en pacientes con
recomendación es que debería realizarse una valoración por sangrado masivo y traumatismo craneal. No se puede desa-
parte del psiquiatra a todo paciente cuyo motivo de ingreso consejar la transfusión terapéutica en pacientes sangrantes
en la UCI sea un intento autolítico152 . antiagregados161 .

Grupo de Trabajo de Transfusiones Recomendación 4: Transfunde componentes sanguíneos

y Hemoderivados de «unidad en unidad» (especialmente concentrados de
hematíes) en pacientes sin hemorragia activa
Recomendación 1: Considera un umbral transfusional de La administración de concentrados de hematíes (CH) de
concentrados de hematíes específico para las distintas unidad en unidad, seguida de una reevaluación de las necesi-
poblaciones de pacientes críticos dades remanentes tras cada transfusión, permite el análisis
El uso de la transfusión restrictiva (hemoglobina ≤ 7 g/dl) de la adecuación de la transfusión desde el punto de vista
reduce la morbimortalidad. En pacientes sangrantes, sép- del volumen transfundido (índice transfusional). Este índice
ticos y cardiópatas se sugiere una cifra más permisiva debe ser el mínimo necesario para revertir la situación que
(hemoglobina entre 9 y 10 g/dl). En pacientes críticos no san- originó la indicación o para alcanzar un nivel mínimo seguro
grantes, casi todos los estudios han demostrado que el uso de en función de las características clínicas del paciente en ese
la transfusión de concentrados de hematíes con un criterio momento. Cada unidad transfundida aumenta el riesgo de un
restrictivo reduce la tasa y el índice transfusional, así como peor desenlace clínico del paciente. Deberemos considerar
la incidencia de infecciones, sin un aumento en morbilidad, el contexto de la situación, el entorno del paciente (grado de
ni en estancia hospitalaria ni en mortalidad. Sin embargo, monitorización) y los problemas logísticos de obtención del
algunos estudios en pacientes críticos no sangrantes cardió- CH «cuando se necesitan» (tiempo de respuesta)162 . Para los
patas o críticos no sangrantes con sintomatologías ----angina, CH, la AABB153 ha formulado una serie de recomendaciones
hipotensión ortostática o taquicardia---- que no responden a que nos ayudan a decidir «cuándo considerar la necesidad
la administración de fluidos de resucitación, sugieren con- de transfundir», mientras que las recomendaciones de la
siderar la transfusión cuando la cifra de hemoglobina está actualización del Documento de Sevilla154 nos orientan sobre
por debajo de 8 g/dl. En cirugía de cáncer gastrointestinal y «cuánto transfundir».
Recomendaciones de la SEMICYUC para el tratamiento de los pacientes críticos 297

Recomendación 5: Revierte los anticoagulantes ME y garantizar que dicho derecho se lleve a cabo en las
antivitamina K con concentrado de complejo mejores condiciones posibles. El mantenimiento adecuado
protrombínico en situaciones de emergencia vital del donante, que permita optimizar el proceso de donación,
o intervención urgente debe formar parte de la cartera de servicios de la UCI169,170 .
La reversión de la anticoagulación debe realizarse una vez
establecida la indicación y considerado el riesgo/beneficio Recomendación 3: Valora la posibilidad de la donación
de hacerlo, y debe realizarse con el método que más en asistolia controlada en los pacientes en los que se
rápido lo obtenga. El empleo de fármacos hemostáticos decida la limitación del tratamiento de soporte vital
puede incrementar el riesgo trombótico, ya elevado en estos La donación en asistolia controlada (DAC) es una importante
pacientes (motivo por el que están anticoagulados), aun- vía de expansión de la donación de órganos en nuestro país.
que con los fármacos actuales se ha reducido163,164 . Se debe Su contribución ha contrarrestado el descenso en la tasa de
emplear complejo protrombínico (CCP) por sus ventajas donaciones por disminución de donantes en muerte encefá-
frente al resto de los fármacos utilizados para revertir la lica. Antes de poner en marcha un programa de DAC debe
anticoagulación: corrige de forma rápida y eficaz la hemos- existir una cultura adecuada de los cuidados al final de la
tasia plasmática, con una casi inmediata normalización de vida del paciente crítico y un protocolo consensuado de
los tiempos de coagulación; carece de los efectos secunda- limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV). El inten-
rios de los hemoderivados (sobrecarga de volumen asociado sivista debe pensar en la posibilidad de la donación ante un
al plasma fresco congelado, episodios de reacciones ana- paciente al que se va a aplicar una LTSV171 .
filácticas, reacciones febriles no hemolíticas, reacciones Los protocolos de DAC no son técnicamente complejos y
hemolíticas por incompatibilidad de grupo sanguíneo y el están al alcance de cualquier hospital172 . Son opciones de
daño pulmonar asociado a la transfusión, TRALI); el CCP preservación y extracción de órganos: cirugía rápida, perfu-
no se asocia con los riesgos de trasmisión de enfermedades sión fría in situ o perfusión abdominal normotérmica con
virales o de priones161 . circulación extracorpórea con oxigenación de membrana.
Cada centro debe elegir el procedimiento adecuado a sus
Grupo de Trabajo de Trasplantes recursos o establecer alianzas con centros de apoyo que
dispongan de experiencia y tecnología adecuadas173 .
Recomendación 1: Ofrece la opción
de la donación de órganos y tejidos como parte integral Recomendación 4: Entrevista a los familiares de
de los cuidados pacientes con daño cerebral catastrófico sin opción de
al final de la vida tratamiento, previamente a muerte encefálica, para
Respetar la dignidad de las personas que se encuentran ofrecer ingreso en la unidad de cuidados intensivos
en el proceso de la muerte supone permitirles elegir la La entrevista de donación previa a la ME se realiza en
posibilidad de donar sus órganos y tejidos, respetando pacientes con daño cerebral catastrófico en los que se ha
su autonomía personal y la libertad de cada cual para determinado la futilidad de tratamiento médico o quirúr-
gestionar su propia biografía de acuerdo a sus valores165 . gico, con previsión de su fallecimiento en poco tiempo,
El reconocimiento del derecho de un paciente a decidir en la que se consulta sobre la voluntad de donación del
cómo quiere morir nos obliga a explorar su voluntad de paciente y, en caso afirmativo, se solicita el consentimiento
ser donante o no y a respetar su decisión. La donación a los familiares para iniciar o mantener cuidados intensi-
debe formar parte de los cuidados al final de la vida y vos orientados a que el fallecimiento se produzca en unas
dicha opción debe considerarse en todo paciente fallecido condiciones que posibiliten la donación en ME174 . Los cuida-
o en situación de fallecimiento inminente en condiciones dos intensivos del donante de órganos deben asegurar una
compatibles con la donación de órganos y tejidos166 . Es adecuada oxigenación y preservación de los órganos poten-
imprescindible difundir la idea de que la donación de cialmente trasplantables (ventilación mecánica, fármacos
órganos y tejidos forma parte de la cartera de servicios de vasoactivos, etc.) y deben estar integrados en los cuidados
la UCI y está integrada en los cuidados al final de la vida167 . al final de la vida en la UCI, garantizando el confort del
paciente y la atención a sus familiares durante el proceso
Recomendación 2: Garantiza la posibilidad de la de fallecimiento175,176 .
donación de órganos y tejidos de todos aquellos
pacientes que fallecen en muerte encefálica Recomendación 5: En la información médica a las
El fallecimiento del paciente por criterios neurológicos familias de aquellos pacientes que fallecen en tu unidad
sucede de manera inexorable en la UCI dada la necesidad de cuidados intensivos, si la patología lo permite,
de ventilación mecánica. La voluntad de donación de órga- incorpora la posibilidad de donación de tejidos
nos y tejidos de todo fallecido en muerte encefálica (ME) La utilización clínica de tejidos humanos es, en la actua-
es un derecho que todos los médicos de UCI deben res- lidad, una opción terapéutica al alcance de todos los
petar y garantizar. La detección y comunicación precoz al profesionales y que mejora significativamente la calidad de
coordinador de trasplantes de todo paciente en ME o con vida de miles de pacientes. El número de trasplantes de
daño neurológico catastrófico en riesgo de evolucionar a tejidos supera ampliamente el número de trasplantes de
ME debe ser un proceso estandarizado168 . El coordinador órganos (por cada paciente que recibió un órgano en España
de trasplantes y el intensivista responsable del paciente hubo 3,5 pacientes que recibieron tejidos). Este incremento
son las personas más adecuadas para evaluar al potencial en su uso ha motivado un aumento en la demanda de
donante, investigar la voluntad de donación del fallecido en donación de tejidos (DT). Los DT exceden el ámbito de la
298 A. Hernández-Tejedor et al.

donación de órganos, englobando a todos los pacientes que Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
fallecen en parada cardiorrespiratoria, por lo que cualquier autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
fallecimiento hospitalario puede ser considerado como posi- pacientes.
ble DT177 . La vía para aumentar la detección de posibles DT
pasa por la formación y concienciación de los profesionales
sanitarios. En este campo los intensivistas, como eje central
Financiación
y sustentador del modelo español de donación y trasplantes,
deberemos liderar el proceso de donación de tejidos178,179 . Este trabajo no ha sido financiado.

Discusión Conflicto de intereses

Ninguno.
Las recomendaciones del manejo de los pacientes críticos
elaboradas por los GT de la SEMICYUC se basan en los aspec-
tos que se han considerado más relevantes de la atención Anexo. Autores que han participado
diaria de los pacientes ingresados en las UCI.
Estas recomendaciones pretenden disminuir la variabili- Grupo de Trabajo de Bioética: Olga Rubio-Sanchiz (Hospital
dad del manejo del paciente crítico, así como contribuir a la Sant Joan de Déu, Althaia Xarxa Assistencial Universitària
estandarización de sus cuidados. La incorporación de estas de Manresa) y Nuria Masnou (Hospital Universitari de Girona
recomendaciones de práctica clínica puede tener un efecto Doctor Josep Trueta).
beneficioso en los desenlaces clínicos y en la seguridad de Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos
los enfermos. y RCP: Rocío Gómez López (Hospital Quirónsalud Miguel
Entre las limitaciones del documento figura el hecho de Domínguez), Andrés Carrillo López (Hospital Universitario
que algunas recomendaciones se han elaborado en un nivel Son Espases), Celina Llanos Jorge (Hospital Quirónsalud
de evidencia bajo. Es posible que haya otros aspectos rela- Tenerife) y Ana Ochagavía Calvo (Corporació Sanitària i Uni-
cionados con el cuidado del paciente crítico que necesiten versitària Parc Taulí).
una futura valoración para ser incluidos en la batería de Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Nefrológicos:
recomendaciones en el manejo del paciente crítico. El segui- Francisco J. González-de-Molina-Ortiz (Hospital Universitari
miento en la adherencia, el grado de satisfacción, la difusión Mútua Terrassa), José Ros-Martínez (Hospital Clínico Univer-
y el impacto de estas recomendaciones deberían ser evalua- sitario Virgen de la Arrixaca), Inmaculada de Dios-Chacon
dos de forma independiente en futuros trabajos. Por otra (Hospital de Son Llàtzer), Sonia Mas-Font (Hospital General
parte, de forma operativa se han seleccionado solo cinco Universitario de Castellón), Javier Maynar-Moliner (Hospi-
recomendaciones por cada GT, lo cual ha obligado a prio- tal Universitario de Álava), Raquel Montoiro-Allué (Hospital
rizar las que el equipo de coordinación del documento ha Clínico Universitario Lozano Blesa), Antoni Roglan Piqueras
considerado de mayor trascendencia y visibilidad. En este (Hospital San Pau), Jose A. Sanchez-Izquierdo-Riera (Hos-
sentido, puede haberse introducido un sesgo en la redacción pital Universitario 12 de Octubre), Gemma Seller-Pérez
del manuscrito. Es claro que pueden existir otras recomen- (Complejo Universitario Carlos Haya) y Teresa María Tomasa
daciones en el manejo del paciente crítico, por lo que en Irriguible (Hospital Germans Trias i Pujol).
próximas ediciones es posible que algunas de ellas sean Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis:
modificadas o eliminadas, e incorporadas otras diferentes. Xavier Nuvials Casals (Hospital Universitari Vall d’Hebron) y
Como conclusión, las recomendaciones elaboradas en Borja Suberviola Cañas (Hospital Universitario Marqués de
este manuscrito pretenden ser una herramienta útil para Valdecilla).
la mejora de las decisiones médicas del paciente crítico en Grupo de Trabajo de Evaluación de Tecnologías y
las UCI. En ningún caso pretenden reemplazar la capacidad Metodología de la Investigación: Eduardo Aguilar Alonso
de decisión del clínico en un caso concreto, en circunstan- (Hospital Infanta Margarita), María Amparo Bodí Saera (Hos-
cias y variables clínicas específicas. La aplicación de las pital Universitario de Tarragona Joan XXIII), Vicente Gómez
recomendaciones también dependerá de la disponibilidad Tello (Hospital Moncloa de Madrid), María Cruz Martín Del-
de medios de cada centro o institución. Por otro lado, los gado (Hospital Universitario de Torrejón) y Pedro Morrondo
nuevos resultados de la investigación clínica pueden pro- Valdeolmillos (Hospital Universitario Donostia).
porcionar nuevas evidencias que hagan necesario cambiar Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda:
la práctica habitual, lo cual origine la actualización de estas Rafael Fernández Fernández (Althaia Xarxa Assistencial
recomendaciones. Universitària de Manresa), Federico Gordo Vidal (Hospi-
tal Universitario del Henares), Gonzalo Hernández Martínez
(Complejo Hospitalario de Toledo, Hospital Virgen de la
Responsabilidades éticas
Salud), Marta López Sánchez (Hospital Universitario Marqués
de Valdecilla), Manuel Pérez Márquez (Hospital Universi-
Protección de personas y animales. Los autores declaran
tario Rey Juan Carlos), Mariana Portillo Botelho (Hospital
que para esta investigación no se han realizado experimen-
General Universitario de Ciudad Real), Isidro Prieto del Por-
tos en seres humanos ni en animales.
tillo e Ignacio Sáez de la Fuente (Hospital Universitario 12
de Octubre), Juan Pero Tirapu León (Complejo Hospitala-
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en rio de Navarra), Juan Alfonso Soler Barnes (Hospital Morales
este artículo no aparecen datos de pacientes. Meseguer), Antonio Artigas Raventós (Hospital de Sabadell,
Recomendaciones de la SEMICYUC para el tratamiento de los pacientes críticos 299

Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí), Andrés Este- Grupo de Trabajo de Transfusiones y Hemoderivados:
ban de la Torre (Hospital Universitario de Getafe, CIBER de Manuel Quintana Díaz y Abelardo García de Lorenzo (Hos-
Enfermedades Respiratorias), Sonia López Cuenca (Hospital pital Universitario La Paz), Manuel Muñoz Gómez (Facultad
Universitario de Getafe), Arantxa Mas Serra (Hospital Moisès de Medicina de Málaga), Gabriel Tirado Anglés (Hospital Royo
Broggi), Jordi Mancebo Cortés (Hospital de la Santa Creu i Vilanova), Pilar Marcos (Hospital Universitari Germans Trias
Sant Pau) y Pilar Ricart Martí (Hospital Universitari Germans i Pujol), Santiago Ramón Leal-Noval (Hospital Universita-
Trias i Pujol). rio Virgen del Rocío), Juan Carlos Ruiz Rodríguez (Hospital
Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición: María Universitari Vall d’Hebron), Cristina Muñoz Esteban (Clínica
Luisa Bordejé Laguna (Hospital Universitario Germans Trias i Rotger).
Pujol), Juan Francisco Fernández Ortega y José Andrés Arbo- Grupo de Trabajo de Trasplantes: Alberto Sandiumenge
leda Sánchez (Hospital Regional Universitario Carlos Haya), Camps (Hospital Universitari Vall d’Hebron), Juan José Egea
José Acosta Escribano (Hospital General Universitario de Ali- Guerrero (Hospital Universitario Virgen del Rocío), Domingo
cante), José Ignacio Herrero Meseguer (Hospital Universitari Daga Ruiz (Hospitales Universitarios Regional y Virgen de
de Bellvitge), Juan Carlos Montejo González y Teodoro Grau la Victoria de Málaga), Eduardo Miñambres García (Hospital
Carmona (Hospital Universitario 12 de Octubre), Mónica Universitario Marqués de Valdecilla), Juan José Rubio Muñoz
Zamora Elson (Hospital General San Jorge), Luis Servià Goi- (Hospital Universitario Puerta de Hierro), Francisco del Río
xart (Hospital Universitari Arnau de Vilanova), Pilar Martínez Gallegos (Hospital Clínico de San Carlos).
García (Hospital Universitario Puerto Real), Carlos Ortiz
Leyba (Hospital Quirónsalud Sagrado Corazón), Alfons Bonet
Saris (Clínica Girona), Sergio Ruiz Santana (Hospital Uni- Bibliografía
versitario de Gran Canaria Doctor Negrín), Carmen Sánchez
Álvarez (Hospital General Universitario Reina Sofía), Jimena 1. Martín MC, Saura RM, Cabré L, Ruiz J, Blanch L, Blanco J, et al.,
Abilés Osinaga (Hospital Costa del Sol), Encarnación Molina Grupos de Trabajo de la Sociedad de Medicina Intensiva Crí-
Domínguez (Hospital General Universitario de Ciudad Real) tica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Sociedad Española de
y Montserrat Casanovas Taltavull (Hospital de Igualada). Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC) y Fun-
Grupo de Trabajo de Neurointensivismo y Trauma: Luis dación Avedis Donabedian (FAD). Indicadores de calidad en el
enfermo criı́tico. Med Intensiva. 2008;32:23---32.
Juan Terceros Almanza, Ignacio Sáez de la Fuente, Gui-
2. Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Cuidados
llermo Morales Varas, Jesús Barea Mendoza, Carlos García Intensivos. Estándares y recomendaciones. Madrid: Ministerio
Fuentes y Mario Chico Fernández (Hospital Universitario de Sanidad y Política Social; 2010.
12 de Octubre), Luis Serviá Goixart (Hospital Universitari 3. Junta Directiva de la Sociedad Española de Medicina Intensiva,
Arnau de Vilanova), Patricia López Fajardo (Hospital Uni- Criı́tica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Medicina Intensiva
versitario Nuestra Señora de la Candelaria), Rubén Herrán en España. Med Intensiva. 2011;35:92---101.
Monge y Pedro Enríquez Giraudo (Hospital Universitario Río 4. Palomar Martínez M, Álvarez Lerma F, Riera Badía MA, León
Hortega), Marilyn Riveiro Vilaboa (Hospital Universitari Vall Gil C, López Pueyo MJ, Díaz Tobajas C, et al., Grupo de Tra-
d’Hebron) y Jesús Álvarez Fernández (Hospital Universitario bajo del Estudio Piloto Bacteriemia Zero. Prevención de la
de Getafe). bacteriemia relacionada con catéteres en UCI mediante una
intervención multifactorial. Informe del estudio piloto. Med
Grupo de Trabajo de Planificación, Organización y Ges-
Intensiva. 2010;34:581---9.
tión: María José Ferrer Higueras (Hospital Universitario 5. Palomar M, Álvarez-Lerma F, Riera A, Díaz MT, Torres F, Agra Y,
Reina Sofía), Nieves Franco Garrobo (Hospital Universitario et al. Impact of a national multimodal intervention to prevent
de Móstoles) y María Cruz Martín Delgado (Hospital Univer- catheter-related bloodstream infection in the ICU: The Spanish
sitario de Torrejón). experience. Crit Care Med. 2013;41:2364---72.
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Traducido del inglés al español - [Link]

Trasplante Internacional ISSN 0934-0874

ARTÍCULO ORIGINAL

La muerte encefálica provoca una alteración muy aguda de la

morfología miocárdica detectada por ecocardiografía: efecto
preventivo de los betabloqueantes
René Ferrera,1Guylaine Hadour,1Fabienne Tamión,2Jean-Paul Henry,2Pablo Mulder,2
Vicente Ricardo,2Christian Thuillez,2Michel Ovize1y Geneviève Derumeaux1
1 Inserm, U886, Université de Lyon, Université Lyon 1, Lyon, Francia 2
Inserm U644, Université de Rouen, Rouen, Francia

Palabras clave Resumen

muerte cerebral, ecocardiografía, lesión cardíaca,
b-bloqueo. Nuestro objetivo fue evaluar los cambios agudos inmediatos en la función miocárdica
durante la tormenta autonómica de muerte encefálica (ME). Las ratas Wistar se
Correspondencia dividieron en cuatro grupos (norte =8/grupo): controles sin ningún tratamiento,b-
René Ferrera PhD, INSERM – U886, Faculté de bloqueador (Esmolol-, 10 mg/kg), bloqueadores de los canales de calcio (Diltiazem-, 10
médecine Lyon Nord, Laboratoire de
mg/kg), o alfabloqueante (Prazosin-, 0,3 mg/kg). Los tratamientos se administraron por
Physiologie, 8, Avenue Rockefeller, 69373 Lyon
vía intravenosa 5 min antes de la inducción de BD. Se realizó una ecocardiografía
Cedex 08, Francia. Tel.: +33-4-78-77-72-42; fax:
+33-4-78-77-71-75; Email: (ATL-5000, 8 MHz) para medir las dimensiones del ventrículo izquierdo (LV) y el
[Link]@[Link] acortamiento fraccional al inicio, durante la inducción de BD y 5 min y 15 min después
de BD. En los controles, la BD se asoció inmediatamente con un aumento del grosor de
Recibido: 7 julio 2010 la pared y una disminución de la dimensión de la cavidad del VI. Esta hipertrofia de la
Revisión solicitada: 7 de agosto de 2010
pared del miocardio fue prevenida completamente porb-bloqueadores, pero no con
Aceptada: 7 de octubre de 2010
bloqueadores de calcio y alfa. Se encontró edema intersticial miocárdico extenso en
Publicado en línea: 16 de noviembre de 2010
todos los grupos, excepto en el b-grupo bloqueador. La hipertrofia de la pared

doi:10.1111/j.1432-2277.2010.01184.x miocárdica también se evitó durante un seguimiento más largo de 180 min después de
BD enb-grupo bloqueador en lugar de controles. En conclusión, la ME se asocia con un
daño miocárdico inmediato y severo relacionado con un importante edema intersticial
que se previene con b-bloqueadores

de estos artículos ha estudiado claramente los cambios morfológicos

Introducción
que ocurren durante el reflejo de Cushing y el impacto agudo del
Durante la muerte encefálica (ME), la prevención de la disfunción del bloqueo beta.
injerto cardíaco relacionada con la tormenta autonómica y la Por lo tanto, el objetivo de este estudio realizado en un
toxicidad de las catecolaminas sigue siendo controvertida [1-3]. modelo de rata de BD inducido por un aumento agudo de la
Además, la extensión del daño estructural miocárdico y la presión intracraneal fue (i) describir mediante ecocardiografía
recuperación funcional de los corazones de donantes obtenidos de los cambios secuenciales en la morfología y función del
donantes de BD difieren según la causa y la modalidad de BD. De miocardio que ocurren durante la tormenta autonómica, (ii)
hecho, los daños inducidos por BD están correlacionados con el comparar la potencial efecto protector de un pretratamiento con
aumento en la liberación de catecolaminas [4] y la tasa de progresión bloqueadores beta, inhibidores del calcio o bloqueadores alfa,
hacia BD. Se ha demostrado que la simpatectomía cardíaca y la durante esta fase inicial del TB.
infusión de betabloqueantes antes de la inducción de BD previenen
la lesión miocárdica en modelos experimentales de BD [5-7]. Además,
Métodos
un estudio clínico también ha demostrado recientemente el efecto
cardioprotector del tratamiento de la tormenta autonómica que La investigación se ajustó a la Guía para el cuidado y uso
incluye betabloqueantes [8]. Sin embargo, ninguno de animales de laboratorio publicada por los EE. UU.

ª2010 Los autores

300 Trasplante Internacionalª2010 Sociedad Europea de Trasplante de Órganos24 (2011) 300–306
Ferreraet al. Alteración aguda del miocardio durante la muerte encefálica

Institutos Nacionales de Salud (NIH Publicación No. 85-23, extirpados, pesados y colocados en solución fijadora de Bouin
revisada en 1996). para examen microscópico de luz.

Protocolo crónico
Anestesia y cirugía
Este protocolo tuvo como objetivo comparar la función miocárdica durante
Se anestesiaron ratas Wistar macho (450-500 g) con una un seguimiento más largo de 180 minutos después de la inducción de BD
inyección intraperitoneal de pentobarbital sódico (60 mg/kg) en ratas de control (norte =7) y betabloqueante (Esmolol-, 10 mg/kg) (norte
seguido de isoflurano inhalado (2%) hasta la inducción de BD. =6).
Después de la traqueotomía, las ratas fueron ventiladas
mecánicamente, a una velocidad de 55/min y utilizando un
hemodinámica
volumen de ventilación de 1 ml/min con aire enriquecido con
oxígeno. La ventilación mecánica se ajustó mediante mediciones La PAS y la frecuencia cardíaca (FC) se monitorearon continuamente y
de gases en sangre arterial antes de la inducción de BD. La se midieron al inicio del estudio, 5 min antes de la BD después de la
presión arterial sistémica se controló con un catéter permanente administración del tratamiento, durante la inducción de la BD y 5 min
colocado en la arteria femoral. Se realizó una craneotomía y 15 min después de la BD en los protocolos agudo y crónico, y luego
parietal derecha y se introdujo un balón en el espacio subdural. cada 15 min. en los grupos sometidos a un seguimiento de 180 min
después de BD.

inducción BD Ecocardiografía
La muerte cerebral se provocó para inducir una tormenta autonómica en Se realizaron estudios ecográficos Doppler transtorácicos en
todos los animales, como se describió previamente [9]. Se indujo un todos los animales antes de la BD, durante la inducción de la BD
aumento repentino de la presión intracraneal mediante un inflado y 5 min y 15 min después de la BD en los protocolos agudo y
repentino del balón intracraneal mediante la inyección de 300yol de aire. crónico, y luego cada 15 min en los grupos con un seguimiento
El globo se mantuvo inflado durante todo el experimento. Se demostró de 180 min después de la BD.
que este método detiene de manera confiable toda la perfusión cerebral y La ecocardiografía transtorácica se realizó con un sistema de
la actividad eléctrica en el cerebro [9]. ecocardiografía disponible comercialmente utilizando un transductor
El modelo de inducción de BD utilizado en este estudio imita el de matriz lineal de 8 MHz en un HDI 5000 (Sistema ATL, París,
trauma agudo encontrado durante un accidente agudo (choque Francia) como se describió anteriormente [10]. Las mediciones en
frontal, por ejemplo), pero la situación clínica a menudo es diferente modo M del grosor de la pared, las dimensiones del ventrículo
con un proceso menos agudo como un accidente cerebrovascular o izquierdo (LV) y el subsiguiente acortamiento fraccional del LV se
una inflamación progresiva en el cerebro. obtuvieron a partir de una vista de eje corto al nivel de los músculos
papilares. La masa del VI se calculó de la siguiente manera: Masa del
VI = 1,04 [(LVd + PWd + IVSd)3)LVd3], donde 1,04 es la gravedad
Protocolos
específica del músculo, LVd es el diámetro telediastólico del VI y PWd
Protocolo agudo y IVSd son los grosores de la pared posterior y anterior
Este protocolo tuvo como objetivo comparar los efectos agudos telediastólicos.
sobre la función miocárdica y la hemodinámica de tres tratamientos
que pueden prevenir las consecuencias hemodinámicas de la
Parámetros biológicos
tormenta autonómica. Los animales fueron asignados
aleatoriamente a cuatro grupos: un grupo de control sin ningún Los niveles plasmáticos de epinefrina y norepinefrina se
tratamiento (norte =8), y los tres grupos tratados con un midieron 1 min después de la inducción de BD. Las muestras de
betabloqueante (Esmolol-, Baxter, París, Francia; 10 mg/kg) (b-grupo) plasma arterial se centrifugaron inmediatamente (1300gramo,a
(norte =8), un bloqueador de los canales de calcio (Diltiazem-, Teva 4 -C durante 10 min) y almacenado a -80 -C hasta la medición.
Santé, París, Francia; 10 mg/kg) (grupo Ca) (n =8) y un bloqueador Los niveles plasmáticos de catecolaminas se evaluaron utilizando
alfa (Prazosin-, Pfizer, París, Francia; 0,3 mg/kg) (a-grupo) (norte =8) el kit Chromsystems para análisis de cromatografía líquida de
respectivamente. Estos tratamientos se administraron mediante alta resolución con detección electromecánica (Waters Company,
inyección intravenosa 5 min antes de la inducción de BD. Con el fin París, Francia).
de obtener datos hemodinámicos comparables, las dosis de
tratamiento se ajustaron para obtener una disminución del 30 % en
Histología cardiaca
la presión arterial sistólica (PAS) con respecto a los valores basales.
Quince minutos después de la inducción de BD, el experimento se Al final del experimento, el LV se cortó perpendicularmente
detuvo y el corazón se al eje del ápice a la base en tres rebanadas de igual

ª2010 Los autores

Trasplante Internacionalª2010 Sociedad Europea de Trasplante de Órganos24 (2011) 300–306 301
Alteración aguda del miocardio durante la muerte encefálica Ferreraet al.

de espesor, luego deshidratado e incrustado en parafina. En todos los grupos tratados, la PAS disminuyó significativamente en
Para cada grupo, se recogieron de tres a cinco muestras de relación a los controles 5 min después de la administración del
la pared miocárdica anterior para un examen macroscópico. tratamiento y antes de la inducción del TB (pag <0,05). Durante el BD,
Secciones de 5yofueron cortados y teñidos en Hemalum/ el aumento de la PAS fue mitigado solo en los grupos tratados con un
Phloxine/Saffron para el examen histológico. El examen fue bloqueador de los canales de calcio o una-bloqueador pero no
realizado por dos observadores independientes (GH y PM) despuésb-bloqueo. Después de BD, la PAS disminuyó
para cuantificar la presencia de edema intersticial progresivamente en todos los grupos sin ninguna diferencia
miocárdico. significativa entre los grupos.
Previo a la inducción del BD, la FC disminuyó significativamente en
los grupos tratados por elb-bloqueador o el bloqueador de los
Análisis estadístico
canales de calcio (pag <0.05) pero no en el a-grupo bloqueador.
De hecho, hemos comprobado que los datos tenían una distribución Durante la inducción de BD, el aumento de la FC se atenuó
[Link] medidas repetidas se utilizó para determinar principalmente después deb-bloqueo o bloqueo de los canales de
cambios significativos dentro de un grupo experimental. Todas las calcio. Después de BD, los valores de FC se mantuvieron estables en
variables se presentan como media ± SEM. un valor de pag <0.05 fue b-y Ca-grupos pero tendieron a disminuir en el control y a-grupos
aceptado como significativo.

Protocolo crónico
Resultados
En el grupo de control, la PAS disminuyó drásticamente desde
hemodinámica los valores iniciales a 64 ± 12, 49 ± 5 y 36 ± 7 mmHg (60, 120 y
Protocolo agudo 180 min después de la inducción de BD, respectivamente). A los
Los parámetros hemodinámicos a lo largo del protocolo agudo se 180 min después de la BD, la FC disminuyó a 258 ± 45 lat/min.
enumeran en la Tabla 1. Inmediatamente después de BD, se produjo En elb-grupo bloqueador, la PAS no cambió significativamente
un aumento espectacular de la PAS y la FC en el grupo de control. de los valores basales a los 60, 120 y 180 min después de la
inducción de BD (89 ± 16, 92 ± 14 y 85 ± 12 mmHg
Tabla [Link] en los parámetros hemodinámicos después de la inducción de muerte
respectivamente) (pag <0.05 vs controles). A los 180 min después
encefálica.
de BD, la FC disminuyó a 220 ± 35 latidos/min (PAG =NS frente a
sangre sistólica Ritmo cardiaco controles).
presión (mmHg) (latidos/min)

Base Ecocardiografía
Control 137 ± 8 336 ± 22
b-grupo 145 ± 5 372 ± 10 Protocolo agudo

grupo Ca 137 ± 7 367 ± 18 En los controles, la BD se asoció inmediatamente con un aumento

a-grupo 124 ± 7 327 ± 20 abrupto del grosor de la pared y una disminución de las dimensiones
Tratamiento de la cavidad del VI (Fig. 1, Tabla 2). Esto resultó en un aumento
Control 137 ± 8 336 ± 22 significativo en la masa del VI de 67 ± 5 al inicio a 94 ± 7 mg
b-grupo 100 ± 7* 243 ± 8*
inmediatamente después de BD (pag <0,01 frente al valor inicial). El
grupo Ca 81 ± 9* 232 ± 24*
acortamiento fraccional del VI también aumentó de 48 ± 5 al inicio a
a-grupo 104 ± 8* 340 ± 31
Inducción de muerte cerebral
73 ± 9% después de la inducción de BD (Fig. 2). Estas anomalías se
Control 232 ± 10 440 ± 24 mantuvieron estables durante los 15 min posteriores a la BD.
b-grupo 234 ± 6 290 ± 15*
grupo Ca 165 ± 9* 304 ± 8* Los grupos tratados diferían en sus cambios morfológicos
a-grupo 170 ± 10* 374 ± 7* miocárdicos después de BD. Mientras que en Ca- ya-grupos, el
5 min después de la muerte cerebral
grosor de la pared miocárdica aumentó significativamente, esta
Control 139 ± 16 417 ± 29
hipertrofia repentina de la pared miocárdica fue prevenida
b-grupo 158 ± 16 317 ± 18*
grupo Ca 104 ± 15 310 ± 10* completamente porb-bloqueadores (Fig. 1, Tabla 2). El diámetro
a-grupo 96 ± 20 420 ± 11 telediastólico del VI no cambió significativamente enb-pero
15 min después de la muerte cerebral disminuyó significativamente ena-y en menor medida en el
Control 101 ± 26 360 ± 21 grupo Ca (Cuadro 2). Esto resultó en un aumento significativo en
b-grupo 99 ± 16 297 ± 17 la masa del LV tanto en el Ca- como en ela-grupos pero no en el
grupo Ca 77 ± 12 327 ± 19
b-grupo. El acortamiento fraccional del VI también aumentó
a-grupo 73 ± 11 355 ± 30
significativamente en Ca- ya-grupos pero no despuésb-
* PAG <0,05 frente a los valores de control en la misma etapa. bloqueadores (Fig. 2).

ª2010 Los autores

302 Trasplante Internacionalª2010 Sociedad Europea de Trasplante de Órganos24 (2011) 300–306
Ferreraet al. Alteración aguda del miocardio durante la muerte encefálica

(a) Tabla [Link] en los parámetros ecocardiográficos después de la inducción de

muerte encefálica.

AWD (mm) PWd (mm) Lvd (mm)

Base
Base
Control 1,7 ± 0,2 1,7 ± 0,1 6,2 ± 0,4
b-grupo 1,9 ± 0,1 1,8 ± 0,2 5,9 ± 0,5
grupo Ca 1,9 ± 0,1 2,0 ± 0,1 5,9 ± 0,4
a-grupo 1,9 ± 0,2 1,9 ± 0,2 5,6 ± 0,2
(b) Tratamiento
Control 1,9 ± 0,1 1,8 ± 0,2 5,6 ± 0,5
b-grupo 1,9 ± 0,2 1,9 ± 0,1 6,3 ± 0,2
Control grupo Ca 1,9 ± 0,1 1,9 ± 0,2 6,2 ± 0,4
a-grupo 1,9 ± 0,2 1,9 ± 0,1 5,6 ± 0,3
Inducción de muerte cerebral

Control 2,9 ± 0,1* 3,3 ± 0,4* 2,8 ± 0,3*

b-grupo 1,9 ± 0,2† 2,0 ± 0,2† 6,0 ± 0,3†
grupo Ca 2,3 ± 0,3* 2,4 ± 0,4* 5,3 ± 0,3†
a-grupo 2,9 ± 0,1* 2,9 ± 0,3* 3,4 ± 0,4*
5 min después de la muerte cerebral
grupo β
Control 3,2 ± 0,4* 3,3 ± 0,3* 3,0 ± 0,3*
b-grupo 2,0 ± 0,2† 1,9 ± 0,3† 5,1 ± 0,3†
grupo Ca 2,6 ± 0,4* 2,7 ± 0,2* 4,7 ± 0,4*†
a-grupo 2,9 ± 0,5* 3,1 ± 0,2* 3,1 ± 0,3*
15 min después de la muerte cerebral

Control 3,1 ± 0,3* 3,3 ± 0,2* 3,5 ± 0,4*

b-grupo 1,9 ± 0,2† 2,0 ± 0,3† 5,2 ± 0,3†
grupo Ca grupo Ca 2,7 ± 0,3* 2,8 ± 0,4* 4,4 ± 0,5*†
a-grupo 2,7 ± 0,3* 3,1 ± 0,3* 3,2 ± 0,3*

AWd: grosor de la pared anterior al final de la diástole; PWd: grosor de la pared

posterior al final de la diástole; LVd: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo.
* PAG <0,05 frente al valor inicial.

†pag <0,05 versus control en la misma etapa.

grupo α (P <0,01 frente al valor inicial) y luego disminuyó progresivamente a los

valores iniciales a los 180 min después de BD.
En cambio,b-los bloqueadores previnieron la hipertrofia de la pared
miocárdica (58 ± 3 al inicio frente a 64 ± 4 mg inmediatamente después de
BD frente a 59 ± 3 mg a los 180 min después de BD,PAG =NS frente al valor

Figura 1 (a) Trazados en modo M del ventrículo izquierdo antes de la inducción de inicial) y demostró un acortamiento fraccional del VI estable durante los
muerte encefálica. ( b ) Trazados en modo M del ventrículo izquierdo después de la 180 min de seguimiento después de la inducción de BD (55 ± 3 % al inicio
inducción de muerte cerebral en controles,b-,Ca- ya-grupos Mientras que en los frente a 61 ± 4 % inmediatamente después de BD frente a 59 ± 3 % a los
controles, Ca- ya-grupos, el grosor de la pared miocárdica aumentó significativamente, 180 min después de BD ,PAG =NS vs línea de base).
esta hipertrofia repentina de la pared miocárdica se evitó por completo en b-grupo.

Catecolamina

Protocolo crónico En los controles, los niveles plasmáticos de norepinefrina (NE) y

En los controles, el BD se asoció inmediatamente con un aumento epinefrina (E) aumentaron significativamente 1 min después de la
abrupto del grosor de la pared y una disminución de las dimensiones inducción de BD (de 329 ± 51 a 949 ± 261 ng/l y de 111 ± 26 a 5002 ±
de la cavidad del VI que se mantuvieron estables durante los 180 min 1769 ng/l; ambospag <0,01 frente a los valores de referencia).
de seguimiento. Esto resultó en un aumento significativo en la masa En los grupos tratados, NE y E también aumentaron después
del VI de 53 ± 4 al inicio a 122 ± 9 mg inmediatamente después de BD de BD (b-grupo: 1823 ± 1031 ng/l y 3774 ± 1723 ng/l
(pag <0,01 vs basal) y 113 ± 4 mg a los 180 min después de BD (pag < respectivamente; grupo Ca: 2563 ± 1541 ng/l y 3745 ± 1364 ng/l
0,01 frente al valor inicial;PAG =NS vs. 5 min después de BD). El respectivamente;a-grupo: 4205 ± 1847 ng/l y 3935 ± 2236 ng/l
acortamiento fraccional del VI también aumentó de 40 ± 4 % al inicio respectivamente; en todos los grupos,PAG =NS frente a
a 54 ± 9 % después de la inducción de BD controles).

ª2010 Los autores

Trasplante Internacionalª2010 Sociedad Europea de Trasplante de Órganos24 (2011) 300–306 303
Alteración aguda del miocardio durante la muerte encefálica Ferreraet al.

tiación de BD por ecocardiografía, y (ii) compararon el efecto

protector potencial de tres tratamientos que pueden prevenir el
aumento dramático de la poscarga cardíaca inducida por la
tormenta autonómica. De hecho, en este contexto específico, no
existen datos tanto en estudios experimentales como clínicos, a
pesar de que la ecocardiografía se utiliza ampliamente para
seleccionar a los posibles donantes de corazón. Sin embargo, la
mayoría de los estudios clínicos que evalúan la función
miocárdica después de BD se realizan en un período tardío
después de la aparición de BD [11]. Además, la elección del
Figura 2Acortamiento fraccional del ventrículo izquierdo (FS, %) en los cuatro grupos al
fármaco a administrar durante la tormenta autonómica no está
inicio del estudio, inmediatamente antes de la inducción de muerte cerebral y después claramente definida [8].
del tratamiento, durante la inducción de muerte cerebral y 5 min y 15 min después de la En nuestro estudio, inmediatamente después de la inducción
muerte cerebral. FS aumentó significativamente en todos los grupos, excepto en b- de BD, el grosor de la pared miocárdica aumentó drásticamente
grupo (*pag <0,05).
y la función miocárdica evaluada por el acortamiento fraccional
del VI no se deprimió. Esta «hipertrofia» abrupta de la pared
miocárdica fue concomitante con la tormenta autonómica,
caracterizada por un aumento repentino de la PAS, la FC y los
niveles de catecolaminas [12]. Esta respuesta miocárdica
«hipertrófica» no podría explicarse únicamente por un desajuste
de la poscarga inducido por el aumento agudo de la PAS que se
produce después de la BD. De hecho, el aumento en el grosor de
la pared se observó de manera similar en los grupos tratados
Control grupo β
con bloqueadores de los canales de calcio y bloqueadores alfa,
cualquiera de los cuales podría prevenir el aumento dramático
en la PAS inmediatamente después de BD. Además, el grosor de
la pared no aumentó después del bloqueo beta a pesar del
aumento de la PAS después de la BD. El cambio abrupto en el
grosor de la pared del VI también se asoció con una disminución
de las dimensiones del VI. Uno podría plantearse la cuestión de
grupo Ca grupo α si esta disminución combinada del diámetro del VI era atribuible
a una reducción abrupta de la precarga que daba la apariencia
figura 3Se encontró edema intersticial extenso en corazones explantados
de hipertrofia del VI. No medimos específicamente la precarga.
de controles y Ca- ya-grupos (flecha). Por el contrario, no se observó
Sin embargo, podemos especular que el llenado del VI se vio
edema enb-grupo.
comprometido por la taquicardia en el grupo de control y
mejoró al disminuir la frecuencia cardíaca en el grupo de
Histología
betabloqueantes. Sin embargo, a pesar de una disminución
Como se muestra en la Fig. 3, se encontró edema intersticial similar en la FC en el grupo de Ca, el grosor de la pared del VI
miocárdico extenso en corazones explantados de ratas de control o aumentó abruptamente. Además, este aumento inmediato en el
ratas tratadas con el bloqueador de los canales de calcio o ela- grosor de la pared miocárdica después de la inducción de BD se
bloqueador Por el contrario, no se observó edema enb-grupo. asoció con la aparición de un edema intersticial masivo que se
observó en los grupos control, tratados con bloqueadores de los
canales de calcio y bloqueadores alfa, pero no en el grupo
Discusión
tratado con bloqueadores beta. . Es más,
Los principales hallazgos de este estudio son que: (i) BD indujo Por lo tanto, estos datos ecocardiográficos respaldan la hipótesis
cambios miocárdicos inmediatos caracterizados por un aumento de un efecto nocivo directo de las catecolaminas: además del
dramático y abrupto en el grosor de la pared evaluado por aumento abrupto de la presión arterial y la frecuencia cardíaca que
ecocardiografía y relacionado con edema intersticial miocárdico, conducen a un aumento de la carga de trabajo cardíaco, otros
(ii) bloqueadores beta, pero no canales de calcio. y los mecanismos potenciales relacionados con la tormenta autonómica
bloqueadores alfa, previnieron por completo estos cambios pueden contribuir a la inestabilidad hemodinámica y la alteración del
agudos cuando se administraron antes de la BD. ritmo miocárdico. tales como desequilibrio entre demanda y
Este es el primer estudio que: (i) monitoreó los cambios miocárdicos consumo de oxígeno, pérdida de regulación de las resistencias
secuenciales que ocurrieron inmediatamente durante el inicio vasculares periféricas, vasodilatación e hipovolemia. Finalmente,

ª2010 Los autores

304 Trasplante Internacionalª2010 Sociedad Europea de Trasplante de Órganos24 (2011) 300–306
Ferreraet al. Alteración aguda del miocardio durante la muerte encefálica

la lesión miocárdica intrínseca es inducida por la sobrecarga de En el ámbito clínico, Audibertet al. [8] informó una incidencia del
calcio intracelular, la producción de radicales libres y el edema 63% de tormenta autonómica entre una cohorte de 152 pacientes
miocárdico intersticial que tienden a aumentar la rigidez con BD. Además, demostraron que el tratamiento porb-bloqueadores
diastólica del VI [13-16]. El edema tiene consecuencias adversas (esmolol) era factible y podría limitar las consecuencias de BD en la
tanto a corto como a largo plazo. De hecho, Laine y Allen han inestabilidad hemodinámica y daños miocárdicos. Esta observación
demostrado que el edema miocárdico indujo el desarrollo de está respaldada por otros informes en la unidad de cuidados
fibrosis intersticial miocárdica [17]. Por lo tanto, podemos intensivos neurológicos donde la tormenta simpática paroxística
plantear la hipótesis de que el edema de miocardio que se después de una lesión cerebral traumática puede responder ab-
produce al inicio de la BD puede provocar edema crónico y terapia bloqueadora [18,19]. Además, el tratamiento temprano de la
fibrosis cardíaca progresiva que puede afectar a los posibles tormenta simpática paroxística con b-bloqueador permite
donantes de injertos cardíacos y los resultados posteriores al recuperaciones cerebrales y hemodinámicas en pacientes que
trasplante. Esta observación subraya la importancia de limitar la pueden salir rápidamente de la unidad de cuidados intensivos [20].
formación de edema miocárdico durante la BD yb-los Los betabloqueantes ofrecen muchas ventajas potenciales, pero
bloqueadores parecían bastante eficientes para este propósito, a especulativas, para limitar las consecuencias del BD asociado con la
diferencia de los bloqueadores de Ca o alfa. tormenta autonómica: según lo revisado recientemente por Audibert
Entre las diferentes estrategias terapéuticas utilizadas para et al. [8],b-tratamiento bloqueador podría: (i) preservar lab- sistema
prevenir las consecuencias hemodinámicas de la tormenta de de transducción adrenérgico y por lo tanto facilitar el efecto de la
catecolaminas, solo los bloqueadores beta lograron evitar la infusión de catecolaminas como tratamiento de la hipotensión
aparición de edema miocárdico. Nuestros resultados respaldan las después de la tormenta autonómica; (ii) limitar las consecuencias de
observaciones previas de que no se observó daño miocárdico cuando la activación excesiva del sistema nervioso simpático en los perfiles
se previno la liberación de catecolaminas endógenas dentro del de expresión génica, la producción de citocinas y quimiocinas y la
miocardio mediante una simpatectomía cardíaca total antes de la BD apoptosis.
en babuinos [5]. Documentos experimentales recientes también Una limitación de nuestro estudio es que se centró en un modelo
respaldan esta observación, pero ninguno de ellos ha abordado la estandarizado y reproducible de TB asociado en todos los casos a
fase inicial de BD, es decir, la tormenta autonómica [6,7]. una tormenta autonómica aguda. Sin embargo, sabemos por
En este estudio, administramosb-bloqueadores justo antes de la estudios experimentales que la tasa de progresión hacia BD difiere
BD para prevenir la hipertrofia de la pared miocárdica. En situación según la modalidad de inducción de BD y, por lo tanto, afectará el
clínica, existe una necesidad importante de pretratamiento de BD grado de disfunción orgánica. Esto fue evidenciado por el estudio
para evitar las consecuencias miocárdicas deletéreas del reflejo de experimental de [Link] al.,quienes compararon dos modelos de
Cushing. Esto pone de manifiesto la dificultad de detectar los inducción de BD aumentando la presión intracraneal repentinamente
primeros signos de la tormenta autonómica que se produce al inicio o gradualmente inyectando solución salina en un catéter epidural de
del TB (abolición de la señal EEG, taquicardia e hipertensión). Sin Foley en perros [4]. Estos autores demostraron que un aumento
embargo, en los pacientes, la aparición de BD no siempre es súbito de la presión intracraneal induciendo ME, provocaba lesión
predecible. En estos casos, la viabilidad de un pretratamiento de BD miocárdica irreversible, mientras que un aumento gradual de la
es, por tanto, difícil de aplicar. Por lo tanto, debería ser apropiado dar presión intracraneal conducía a una menor inestabilidad
b-bloqueadores, justo después de la confirmación de BD, durante la hemodinámica y daños miocárdicos. Asimismo, en situaciones
tormenta autonómica. Podríamos esperar que en el contexto de un clínicas, la ocurrencia de EB no está estandarizada y varía de acuerdo
TB agudo, un seguimiento cuidadoso de los parámetros con la patología del paciente (choque craneal, deterioro neurológico,
hemodinámicos, para detectar signos precursores de tormenta accidente cerebrovascular).…)que conduce a diversas alteraciones
autonómica, debería indicar la administración preventiva de hemodinámicas y miocárdicas, después de la tormenta autonómica.
medicamentos intravenosos de corta duración y acción.b- Además, faltan datos sobre la incidencia de tormenta autonómica en
bloqueadores, como el esmolol. El resultado de nuestro estudio pacientes con daño cerebral y donantes de órganos con muerte
puede ser utilizarb-bloqueadores tan pronto como sea posible cerebral y la definición estandarizada de tormenta autonómica
durante la tormenta autonómica de BD. De hecho, la tolerancia de tal durante BD aún no está claramente finalizada. Como nuestro estudio
tratamiento ya ha sido reportada en estudios previos. Podemos pretendía evaluar el efecto deb-tratamiento bloqueador de la
esperar, en estos casos, prevenir el daño posterior e inducir la tormenta autonómica, hemos elegido un modelo reproducible y
regresión del edema miocárdico. Nuestro estudio se centró en una estandarizado de aumento agudo y repentino de la presión
estrategia de prevención, pero no abordó el tema importante del intracraneal para inducir BD en ratas.
efecto curativo potencial deb-bloqueadores administrados después
de BD. Esta cuestión no resuelta debería merecer la realización de un En pacientes con BD que muestran signos de tormenta autonómica,
estudio experimental específico diseñado para evaluar el efecto podemos esperar que la rápidab-la administración de bloqueadores puede
curativo de b-tratamiento con bloqueadores administrado después estabilizar la hemodinámica y prevenir la insuficiencia miocárdica aguda
de la inducción de BD. inicial. En otros pacientes sin signos de

ª2010 Los autores

Trasplante Internacionalª2010 Sociedad Europea de Trasplante de Órganos24 (2011) 300–306 305
Alteración aguda del miocardio durante la muerte encefálica Ferreraet al.

tormenta de catecolaminas o hemodinámica deprimida, el 7. Pandalai PK, McLean KM, Bulcao CF,et [Link] b-bloqueo previene el
tratamiento adecuado puede ser muy diferente. miocardiob-desensibilización del receptor adrenérgico y preserva la
De hecho, Uenoet [Link] que la administración de función ventricular temprana después de la muerte cerebral.J Thorac

catecolaminas podría mejorar la hemodinámica y la función cardíaca Cirugía Cardiovasc2008;135:792.

[21] y esta intervención es ampliamente frecuente en la práctica 8. Audibert G, Charpentier C, Seguin-Devaux C,et al. Mejora de la

clínica en donantes con muerte cerebral [8]. Además, un estudio de función miocárdica del donante después del tratamiento de la
tormenta autonómica durante la muerte cerebral. Trasplante
nuestro grupo también demostró que la función cardíaca podría
2006;82:1031.
mantenerse estable durante la BD en cerdos, a pesar del importante
9. Chiari P, Piriou V, Hadour G,et [Link]ón de isquemia y
deterioro endocrino y de catecolaminas [22].
preacondicionamiento inducido por isoflurano después de muerte
En conclusión, demostramos que la tormenta autonómica
cerebral en el corazón de [Link] J Physiol2002;283:H1769.
relacionada con BD está asociada con cambios dramáticos en la
10. Derumeaux G, Mulder P, Richard V,et [Link] imagen Doppler
morfología miocárdica relacionada con un edema miocárdico
tisular diferencia la hipertrofia ventricular izquierda por
intersticial agudo e importante que conduce a hipertrofia de la pared
sobrecarga de presión fisiológica de la patológica en ratas.
miocárdica según lo evaluado por ecocardiografía. Curiosamente,
Circulación2002;105:1602.
demostramos que este cambio miocárdico inicial podría prevenirse
11. Zaroff JG, Babcock WD, Shiboski SC, Solinger LL, Rosengard BR.
mediante el uso de bloqueadores beta e independientemente de las Cambios temporales en la función sistólica del ventrículo izquierdo
condiciones de carga. en donantes de corazón: resultados de ecocardiografía seriada.J
Corazón Pulmón Trasplante2003;22:383.
12. Chiari P, Hadour G, Michel P,et [Link] bifásica tras
Paternidad literaria
inducción de muerte encefálica: parte destacada de la

RF y GD contribuyeron a la redacción de este manuscrito. liberación de catecolaminas en este fenómeno.J Corazón

GH, FT, J-PH, PM, VR, CT y MO contribuyeron a la Pulmón Trasplante2000;19:675.

13. D'Amico TA, Meyers CH, Koutlas TC,et [Link]ón del
experimentación y el análisis de los datos.
miocardiob-receptores adrenérgicos un deterioro de la función
ventricular izquierda después de la muerte cerebral.J Thorac Cirugía
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Morfología, cuantificación y distribución regional de lesiones
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Flujo linfático, fibrosis intersticial y función cardíaca.
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19. Do D, Sheen VL, Bromfield E. Tratamiento de la tormenta
4. Shivalkar B, Van Loon J, Wieland W,et [Link] variables del
simpática paroxística con labetalol.J Neurol Neurocirugía
aumento explosivo o gradual de la presión intracraneal sobre la
Psiquiatría2000;69:832.
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20. Rabinstein AA, Benarroch EE. Tratamiento de la hiperactividad
230.
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Tratamiento experimental conb-bloqueadores de cambios
estable y disfunción endocrina durante la muerte cerebral
hemodinámicos y miocárdicos en donantes de órganos. Proceso de
experimental.J Corazón Pulmón Trasplante2005;24:921.
trasplante2002;34:185.

ª2010 Los autores

306 Trasplante Internacionalª2010 Sociedad Europea de Trasplante de Órganos24 (2011) 300–306
 Traducido del inglés al español - [Link]

PRELIMINAR
COMUNICACIÓN

Efecto de una estrategia de protección pulmonar para

donantes de órganos sobre la elegibilidad
y disponibilidad de pulmones para trasplante
Un ensayo controlado aleatorio
Luciana Mascia, MD, PhD
ContextoMuchos pulmones de donantes potenciales se deterioran entre el momento de la muerte
Dra. Daniela Pasero cerebral y la evaluación de la idoneidad del trasplante, posiblemente debido a la estrategia ventilatoria
utilizada después de la muerte cerebral.
Arthur S. Slutsky, MD
ObjetivoPara probar si una estrategia de protección pulmonar aumenta la cantidad de pulmones
Dr. M. José Arguis
disponibles para el trasplante.
Dr. Mauricio Berardino
Diseño, entorno y pacientesEnsayo controlado aleatorizado multicéntrico de pacientes con
Dr. Salvatore Grasso corazones latiendo que eran posibles donantes de órganos realizado en 12 unidades de cuidados
Marina Munari, MD intensivos europeas desde septiembre de 2004 hasta mayo de 2009 en el Estudio de estrategia de
ventilación protectora en posibles donantes de pulmón.
Dra. Silvia Boifava
IntervencionesLos donantes potenciales se aleatorizaron a la estrategia ventilatoria convencional (con
Dr. Giuseppe Cornara volúmenes corrientes de 10-12 ml/kg de peso corporal previsto, presión positiva al final de la espiración
Francesco Della Corte, MD [PEEP] de 3-5 cm H2O, pruebas de apnea realizadas desconectando el ventilador y circuito abierto para la
aspiración de la vía aérea) o la estrategia ventilatoria protectora (con volúmenes corrientes de 6-8 mL/kg
Nicoletta Vivaldi, MD
de peso corporal previsto, PEEP de 8-10 cm H2O, pruebas de apnea realizadas utilizando presión positiva
Dr. Paolo Malacarne continua en las vías respiratorias y circuito cerrado para la aspiración de las vías respiratorias).

Dr. Paolo Del Gaudio

Dr. Sergio Livigni Las principales medidasLa cantidad de donantes de órganos que cumplen con los criterios de elegibilidad para la
extracción, la cantidad de pulmones extraídos y la supervivencia a los 6 meses de los receptores de trasplantes de
Isabel Zavala, MD pulmón.
Dra. Claudia Filippini ResultadosEl ensayo se detuvo después de inscribir a 118 pacientes (59 en la estrategia de ventilación
Dra. Erica L. Martín convencional y 59 en la estrategia de ventilación protectora) debido a la finalización de la financiación. El
número de pacientes que cumplieron con los criterios de elegibilidad de donantes de pulmón después del
Pier Paolo Donadio, MD
período de observación de 6 horas fue de 32 (54 %) en la estrategia convencional frente a 56 (95 %) en la
Dra. Ilaria Mastromauro estrategia protectora (diferencia del 41 % [intervalo de confianza del 95 % {IC} , 26,5% a 54,8%];PAG-.001).

PAG
El número de pacientes en los que se extrajeron pulmones fue de 16 (27 %) con la estrategia convencional
. Dr. Marco Ranieri
frente a 32 (54 %) con la estrategia protectora (diferencia del 27 % [IC del 95 %, 10,0 % a 44,5 %];P=.004).
PACIENTES CON RELATIVAMENTE NI- Las tasas de supervivencia a los seis meses no difirieron entre los receptores que recibieron pulmones de
la función pulmonar defectuosa en el donantes ventilados con la estrategia convencional en comparación con la estrategia protectora (11/16 [69
momento de la muerte cerebral %] frente a 24/32 [75 %], respectivamente; diferencia del 6 % [95 % IC, −22% a 32%]).

V puede tener una disminución en el

funcionamiento, y solo el 15% al 20% de los ConclusiónEl uso de una estrategia de protección pulmonar en posibles donantes de órganos con muerte
pulmones de estos pacientes son cerebral aumentó el número de pulmones elegibles y recolectados en comparación con una estrategia
convencional.
posteriormente adecuados para el trasplante.1-3
Esto puede resultar del daño pulmonar Registro de [Link] Identificador: NCT00260676
asociado con una lesión cerebral.4o los efectos JAMA. 2010;304(23):2620-2627 [Link]

iatrogénicos de la ventilación mecánica.5,6

Hay pruebas en varios entornos que afiliaciones de autorse enumeran al final de este artículo.
demuestran que una estrategia de protección Autor correspondiente:V. Marco Ranieri, MD,
Consulte también las páginas 2592 y 2643 y Departamento de Anestesia, Universidad de Turín, Hospital
pulmonar es beneficiosa. En pacientes con
San Giovanni Battista Molinette, Corso Dogliotti 14, Turín
la página del paciente.
lesión pulmonar aguda, la ventilación 10126, Italia ( [Link]@[Link] ).

2620 jama,15 de diciembre de 2010—Vol 304, No. 23 (reimpreso) ©2010 Asociación Médica Estadounidense. Todos los derechos reservados.

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 UNA ESTRATEGIA DE PROTECCIÓN PULMONAR PARA DONANTES DE ÓRGANOS

con volúmenes tidales bajos disminuyó la cirugia racial; y neumonía por aspiración no participan en el estudio. El oficial de la
mortalidad absoluta en un 9%.7En pacientes o secreciones purulentas diagnosticadas organización de obtención de órganos
con función pulmonar normal, la ventilación por broncoscopia, esputo o lavado declaró al donante potencial como elegible
con volúmenes tidales más bajos se asoció broncoalveolar positivo para tinción de para la recolección de los pulmones cuando
con una menor probabilidad de desarrollar Gram, hongos o glóbulos blancos.3,14,15 la proporción de PaO2a FIO2fue de 300 mm
una lesión pulmonar aguda.8En pacientes El Estudio de la estrategia de ventilación Hg o mayor, FIO2fue de 1,0 y la presión
con lesiones cerebrales, la ventilación con protectora en posibles donantes de pulmón máxima en las vías respiratorias fue inferior
volúmenes tidales más altos fue un factor usó un sitio web central que creó un a 30 cm H2o3,14El oficial de la organización de
independiente que contribuyó al desarrollo cronograma de aleatorización en bloque oculto obtención de órganos luego informó sobre
de lesión pulmonar aguda.6 generado por computadora que asignó a los el posible donante de pulmón al cirujano de
A pesar de esta evidencia, existe pacientes a la estrategia de ventilación trasplante de pulmón quien, después de
controversia en cuanto a la mejor estrategia pulmonar convencional o protectora, que se examinar al posible donante, tomó la
ventilatoria a utilizar en pacientes con aplicó durante el período de observación decisión final sobre la idoneidad de los
diagnóstico de muerte encefálica. Una requerido para la declaración de cáncer de pulmones.
conferencia de consenso9ventilación cerebro. muerte (6 horas), y se mantuvo hasta El cirujano estaba cegado a la asignación
recomendada con volúmenes corrientes bajos que los pacientes llegaron al departamento de de pacientes y no participó en el estudio. Las
de 10 a 12 ml/kg de peso corporal medido y operaciones para la extracción de órganos. razones dadas por el cirujano de trasplante
presión positiva al final de la espiración (PEEP) En la estrategia convencional, los de pulmón para no recolectar pulmones se
de 5 cm H2O. Un artículo de revisión posterior10 pacientes recibieron ventilación con clasificaron prospectivamente como (1)
y un estudio observacional11sugirió que los volúmenes corrientes bajos de 10 a 12 ml/kg problemas de donantes de pulmón
donantes potenciales deberían recibir de peso corporal previsto7y PEEP de 3 a 5 cm (pulmones funcionales que en el momento
ventilación con volúmenes corrientes bajos de H2o2Se utilizó un circuito abierto para la de la recolección ya no cumplían con los
8 a 10 ml/kg de peso corporal previsto. Las succión traqueal. Las pruebas de apnea se criterios de elegibilidad de oxigenación y
pautas para los posibles donantes de órganos realizaron desconectando al paciente del presión máxima en las vías respiratorias;
actualmente recomiendan la ventilación con ventilador mientras se administraba infecciosos, clínicos, radiológicos o
niveles más altos de volumen corriente bajo oxígeno de alto flujo. manifestación de laboratorio de infección
(10-15 ml/kg de peso corporal medido).12,13 En la estrategia de protección, los pacientes pulmonar que ocurre después del
Presumimos que una estrategia de recibieron ventilación con volúmenes tidales diagnóstico de muerte cerebral; o
protección pulmonar en pacientes bajos de 6 a 8 ml/kg de peso corporal teórico y contusiones pulmonares observadas
diagnosticados con muerte cerebral PEEP de 8 a 10 cm H2O. Se usó un circuito durante la inspección de los pulmones con
disminuiría el desarrollo de disfunción cerrado para la succión [Link]éisLas el tórax abierto) y (2) problemas del receptor
pulmonar y aumentaría la cantidad de pruebas de apnea se realizaron con el pulmonar (incompatibilidad donante-
pulmones disponibles para trasplante. ventilador en modo de presión positiva receptor, falta de receptores potenciales del
continua en las vías respiratorias.17La presión mismo tamaño, grupo sanguíneo o
MÉTODOS positiva continua en las vías respiratorias se fijó compatibilidad con el antígeno leucocitario
Los donantes potenciales provenían de 12 igual a la PEEP anterior utilizada durante la humano, o logística [incapacidad del equipo
unidades de cuidados intensivos en Italia y España, ventilación mecánica. Maniobras de quirúrgico para proceder a tiempo para la
tenían patrones de latidos cardíacos normales y reclutamiento (duplicación de la ventilación con recolección, recolección y trasplante]).
habían sido informados a las organizaciones de volúmenes corrientes bajos durante 10
obtención de órganos entre septiembre de 2004 y respiraciones)18se realizaron después de El resultado principal del estudio fue el
mayo de 2009. Las juntas de revisión ética de todos cualquier desconexión del ventilador. número de donantes potenciales que
los hospitales participantes aprobaron el protocolo En ambos grupos de estrategia se ajustó cumplieron con los criterios de elegibilidad
y los familiares de los pacientes dieron su la frecuencia respiratoria para obtener la Pa para la extracción de pulmón al final del
consentimiento para la donación de órganos. Los CO2de 40 a 45 mm Hg y fracción de oxígeno período de observación de 6 horas. Otros
criterios de exclusión fueron denegación del inspirado (FIO2) se ajustó para obtener PaO2 resultados clínicos fueron el número de
consentimiento para la donación de órganos; de 90 mm Hg o mayor. La viabilidad de los pulmones extraídos y el número de pacientes
problemas legales que impiden la donación de pulmones se evaluó al principio y al final del que recibieron trasplantes de pulmón que
órganos; antecedentes de paro cardíaco; edad período de observación de 6 horas.3,14La estaban vivos a los 6 meses.
menor de 18 años o mayor de 65 años; infiltrados relación de PaO2 También se registró la supervivencia a los seis
pulmonares radiográficos; duración de la a FIO2y la presión máxima en las vías respiratorias meses de los pacientes que recibieron otros
ventilación mecánica hasta la muerte cerebral más al final del período de observación de 6 horas se órganos extraídos de los donantes. La duración de
de 5 días; antecedentes de tabaquismo (-20 informaron a la organización de obtención de la estancia en la unidad de cuidados intensivos se
paquetes-año), asma o enfermedad pulmonar órganos.3,14El funcionario de la organización de registró en los receptores de trasplante de pulmón.
obstructiva crónica, trauma torácico o tomografía obtención de órganos no estaba al tanto de la Se recogieron muestras de sangre al principio y al
previa. asignación de pacientes y estaba final de las 6 horas de observación.

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tener conocimiento de los resultados

[Link]ón de elegibilidad e inclusión en la estrategia ventilatoria protectora en el estudio de
donantes potenciales de pulmón clínicos en el momento en que se tomó esta
decisión.
918 pacientes evaluados para la elegibilidad de donantes de pulmón De los 918 posibles donantes de órganos
notificados a la organización de obtención de
800 Excluido
órganos, 118 pacientes fueron aleatorizados e
247 Denegación de consentimiento para donación de órganos

193 Edad <18 años o >65 años incluidos en el análisis final. La denegación del
91 Tenía asuntos legales pendientes 58
consentimiento, los problemas legales y el paro
Tenía antecedentes de tabaquismo
50 Tuvo neumonía por aspiración o secreciones purulentas 48 Tuvo cardíaco fueron los motivos de exclusión de
asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica 46 Tuvo trauma
355 pacientes (39 %). Los 445 pacientes
torácico o cirugía torácica previa 29 Presencia de infiltrados en la
radiografía de tórax restantes (42 %) fueron excluidos según los
21 Duración de la ventilación mecánica >5 d
criterios estándar.3utilizado para identificar
17 Tuvo un paro cardíaco
pulmones no óptimos (FIGURA). No hubo datos

118 aleatorio
faltantes y ningún paciente se perdió durante el
seguimiento.
59 Aleatorizados para recibir convencional 59 Aleatorizados para recibir protección Las características basales fueron
estrategia ventilatoria estrategia ventilatoria
similares en ambos grupos (TCAPAZ1).
59 Recibió la intervención como aleatorizado 59 Recibió la intervención como aleatorizado
Después de la aleatorización, la ventilación
59 Completó un ssesión al final 59 Completó un ssesión al final con volumen tidal bajo fue menor y la
de observación de 6 h periodo de ación de observación de 6 h periodo de ación
frecuencia respiratoria, la PEEP y la presión
venosa central fueron mayores en la
59 Incluido en análisis primario 59 Incluido en análisis primario
estrategia de protección en comparación
con la estrategia convencional. La relación
período de servicio para mediciones de IL-1, Para analizar el efecto temporal entre los de PaO2a FIO2fue mayor en la estrategia
antagonista del receptor de IL-1, IL-6, IL-8, grupos durante el período de observación de 6 protectora en comparación con la estrategia
factor de necrosis tumoral y receptores I y II horas, las variables clínicas relevantes se convencional a la tercera y sexta hora del
del factor de necrosis tumoral.5 analizaron mediante un modelo de regresión período de observación (TCAPAZ2).
En un estudio observacional anterior,2 lineal mixto para medidas repetidas en el que En el momento de la inscripción en el
encontramos que el 54% de los posibles cada parámetro era la variable dependiente, estudio, el número de pacientes que
donantes de pulmón cumplieron con los mientras que el tiempo y el grupo eran las cumplieron con los criterios de elegibilidad no
criterios de elegibilidad para la donación de variables independientes. También se estimó el difirió entre la estrategia convencional y la
pulmón. En base a esto, el estudio fue número necesario a tratar para obtener estrategia de protección. Al final del período de
potenciado para 200 pacientes para demostrar beneficios (es decir, el número de pacientes con 6 horas, el número de pacientes que
un aumento absoluto del 25 % en los pulmones muerte cerebral que tuvieron que ser tratados cumplieron con los criterios de elegibilidad
elegibles (del 50 % al 75 %), con un riesgo del 5 con la estrategia de protección para obtener un para donantes de pulmón disminuyó en la
% de error tipo I y un nivel de potencia del 90 donante de pulmón adicional que cumpliera estrategia convencional de 49 (83 %) a 32
%. Se planeó un análisis intermedio después de con los criterios de aceptabilidad). Los pacientes (54 %) (diferencia del 29 % [IC del 95
obtener los datos de los primeros 100 resultados se informan como razones de %, 12 % a 46%]; PAG= .001). El número de
pacientes. Los límites de finalización del estudio probabilidad (OR) con intervalos de confianza pacientes que cumplían con los criterios de
se basaron en el punto final primario y se (IC) del 95 %. Para tener en cuenta los efectos elegibilidad para donantes de pulmón al final
diseñaron para permitir la finalización del de hospitales individuales, se utilizó el OR del período de 6 horas aumentó ligeramente
estudio si la estrategia de protección era mejor acumulativo como medida del tamaño del en la estrategia de protección de 51 (86 %) a 56
que la estrategia convencional (control) (PAG-. efecto en un modelo de regresión logística pacientes (95 %) (diferencia del 9 % [IC 95 %,
003) o por futilidad (PAG-.03).19 robusto. El nivel de significancia estadística se − 2,1% a 19,1%],PAG=.13). El número de
Todos los análisis se realizaron por intención fijó en .05. El análisis estadístico se realizó pacientes en la estrategia convencional que
de tratar. Los datos se presentan como media utilizando el software SAS versión 9.2 (SAS cumplieron con los criterios de elegibilidad
(DE) o mediana (rango intercuartílico [RIC]). Las Institute Inc, de donantes de pulmón al final del período
comparaciones entre grupos y dentro de los de observación de 6 horas fue de 32 (54 %)
RESULTADOS
grupos se realizaron utilizando eltla prueba de en comparación con 56 (95 %) en la
la suma de rangos de Wilcoxon, la2la prueba El comité directivo detuvo el Estudio de estrategia protectora (diferencia del 41 % [IC
exacta de Fisher y la prueba de McNemar. estrategia ventilatoria protectora en 95 % , 26,5% a 54,8%];PAG-.001) (TCAPAZ3). El
Todas las pruebas fueron de 2 colas. El donantes potenciales de pulmón antes de número de pacientes en los que se
resultado primario también se evaluó mediante que se realizara el análisis intermedio extrajeron pulmones fue de 16 (27 %) en la
análisis de regresión logística multivariable. planificado debido a la finalización de la estrategia convencional en comparación con
para examinar- financiación. El comité directivo no 32 (54 %) en la estrategia de protección

2622jama,15 de diciembre de 2010—Vol 304, No. 23 (reimpreso) ©2010 Asociación Médica Estadounidense. Todos los derechos reservados.

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(diferencia del 27 % [IC del 95 %, 10,0 % a presión de 26 (4) cm H2O en el grupo La mediana de la estancia en la unidad de
44,5 %];PAG=.004). convencional y 25 (4) cm H2O en el grupo cuidados intensivos para los pacientes que
Los análisis multivariados y de regresión protector (diferencia de proporciones, 1; recibieron pulmones de donantes en la estrategia
logística mostraron que la elegibilidad al IC 95 %, -0,5 a 3,2). Ninguna de estas convencional fue de 12 días (IQR, 1 a 100 días) en
final del período de observación de 6 horas diferencias fue estadísticamente comparación con 8 días (IQR, 2 a 100 días) para los
se asoció con la estrategia de protección significativa. pacientes que recibieron pulmones de donantes en
(OR, 25,4 [IC 95 %, 5,6-114,6];PAG=.001) y La duración mediana de la ventilación la estrategia convencional. la estrategia protectora.
con uso de drogas vasoactivas en la mecánica desde el final del período de La tasa de supervivencia a los 6 meses fue del 69 %
aleatorización (OR, 4.3 [IC 95%, 1.2-16.0]; observación de 6 horas hasta el momento de la (11/16) para los pacientes que recibieron pulmones
PAG= .02). El número necesario a tratar para extracción de órganos fue de 6 horas (RIC, 3-16 de donantes en la estrategia convencional en
obtener beneficios fue de 3,0 (IC del 95 %, horas) en la estrategia convencional y de 4 comparación con el 75 % (24/32) de los pacientes
1,8-3,7). Dieciséis pacientes (50 %) en la horas (RIC, 3-18 horas) en la estrategia que recibieron pulmones de donantes en la
estrategia convencional frente a 24 convencional. estrategia protectora. Durante estrategia protectora (diferencia del 6 % ; IC del 95
pacientes (43 %) en la estrategia protectora este período, la configuración del ventilador %, −22 % a 32 %). El número de otros órganos
(diferencia del 7 % [IC 95 %, 0 %-29,3 %];PAG seleccionada en la aleatorización se mantuvo extraídos no difirió entre los pacientes.
= 0,52) cumplieron con los criterios de para todos los pacientes.
elegibilidad de donantes de pulmón al final
del período de observación de 6 horas, pero
el cirujano rechazó sus pulmones para un Tabla [Link]ísticas de los pacientes en el momento de la inscripción

trasplante posterior (Tabla 3). No Estrategia ventilatoria

encontramos ningún efecto hospitalario

Convencional Protector
individual cuando se utilizó OR acumulativo (n = 59) (n = 59)
como medida del tamaño del efecto en un Edad, media (DE), años 45 (13) 42 (13)
modelo de regresión logística robusto. Sexo femenino, N° (%) 27 (46) 34 (58)
Diagnóstico principal, n.º (%)
Lesión cerebral traumática 17 (29) 12 (20)
El número de pacientes clasificados como
Accidente cerebrovascular hemorrágico 37 (63) 45 (76)
que no cumplían los criterios de elegibilidad
Otroa 5 (8) 2 (3)
por el oficial ciego de la organización de
Duración de la ventilación mecánica antes de la aleatorización, 38 (6-120) 34 (2-120)
obtención de órganos fue de 27 en la estrategia
mediana (RIC), h
convencional y 3 en la estrategia protectora al Patrón ventilatorio, media (DE)
final de la prueba de elegibilidad, que duró una FIO2 45 (12) 44 (11)
mediana de 38 minutos (RIC, 25). a 40 minutos). Volumen corriente, ml/kg de peso corporal previsto 9.3 (1.5) 9.0 (1.6)
Los pacientes tenían una relación de PaO2a FIO2 Frecuencia respiratoria, respiraciones/min 13 (3) 13 (2)
de 208 (83) en la estrategia convencional y 224 PÍO, cm H2O 4.3 (2.9) 5.0 (2.8)
(47) en la estrategia protectora (diferencia de Presión inspiratoria máxima, cm H2O 21 (5) 22 (4)
proporciones, 16; IC 95 %, −86 a 116) y una Presión de meseta, cm H2O 16 (3) 16 (4)
presión máxima en las vías respiratorias de 31 Ventilación minuto, L/min 7.2 (1.9) 7.0 (1.7)
Relación de PaO2a FIO2 393 (144) 400 (124)

(5) cm Alt.2O en la estrategia Gases en sangre arterial, media (DE)

PensilvaniaO2, mm Hg 171 (112) 173 (74)
convencional y 34 (6) cm H2O en la
Sá.O2, % 98 (2) 99 (1)
estrategia protectora (diferencia de
PensilvaniaCO2, mm Hg 36 (5) 36 (6)
proporciones, 3; IC 95%, −2,9 a 9,1).
pH arterial 7,44 (0,07) 7,43 (0,07)
El número de pacientes clasificados como
Variables hemodinámicas, media (DE)
que cumplían los criterios de elegibilidad Presión arterial media, mm Hg 84 (16) 83 (16)
por el oficial ciego de la organización de Presión venosa central, mm Hg 6.4 (2.9) 7,5 (2,8)
obtención de órganos fue de 32 en la Uso de drogas vasoactivas 47 (80) 47 (80)
estrategia convencional y 56 en la estrategia Tratamiento concomitanteb
protectora al final de la prueba de Dopamina, mediana (RIQ), µg/kg/min 7.5 (1-15) 6,5 (0,9-17)

elegibilidad, que duró una mediana de 33 Norepinefrina, mediana (IQR), µg/kg/min 0,13 (0,02-0,25) 0,16 (0,02-0,30)
Prednisolona, n.º (%) 10 (17) 12 (20)
minutos (RIC, 20 a 43 minutos). Los
Triyodotironina o tiroxina, No. (%) 9 (15) 8 (14)
pacientes tenían una relación de PaO2a FIO2
Vasopresina, n.º (%) 2 (3) 1 (2)
de 454 (76) en la estrategia convencional
Abreviaturas: FIO2, fracción de oxígeno inspirado; IQR: rango intercuartílico; PEEP, presión positiva al final de la espiración; Sá.O2, ar-
y 491 (115) en la estrategia protectora saturación de oxígeno terrestre. aComo en el

(diferencia de proporciones, 37; IC 95%, accidente cerebrovascular isquémico.

b Dieciocho pacientes en cada grupo recibieron dopamina y norepinefrina en combinación.
-8 a 82) y un pico de vía aérea

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estrategia convencional y la estrategia COMENTARIO El comité directivo no estaba seguro de si

protectora (corazones: 25 [42%] vs 28 [47%], Este estudio demuestra que una estrategia el estudio continuaría. Se decidió
respectivamente, diferencia del 5% [IC 95%, de protección pulmonar en posibles mantener el análisis intermedio previsto
− 13% a 23%]; hígados: 48 [81 %] frente a donantes de órganos resultó en un mayor para evitar la posible pérdida de
52 [88 %], diferencia del 7 % [IC 95 %, −6,4 número de donantes elegibles y pulmones y continuar con el reclutamiento hasta
% a 19,9 %]; riñones: 83 [70%] vs 94 recolectados en comparación con una que se publiquen las respuestas de las
[80%], diferencia del 10% [IC 95%, estrategia convencional. De importancia, el agencias de subvenciones (se espera para la
− 1,8% a 20,4%]). La supervivencia a los seis número de corazones, hígados y riñones primavera de 2009). El 30 de mayo de 2009,
meses no difirió entre los pacientes que recolectados no difirió entre las estrategias se informó al comité directivo que no se
recibieron otros órganos de donantes en la convencionales y protectoras. proporcionarían suficientes fondos
estrategia convencional y la estrategia Se planeó un análisis intermedio, realizado adicionales para completar el estudio. El
protectora (corazones: 70% vs 80%, por una junta independiente de monitoreo de comité directivo decidió (1) detener el
respectivamente, diferencia del 10% [IC 95%, datos y seguridad, después de que se estudio y detener la aleatorización, (2)
− 15% a 36%); hígado: 94 % frente a 94 % obtuvieron los datos de los primeros 100 bloquear la base de datos con el paciente n.º
diferencia de 0 % [IC 95 %, -0,11 % a 0,08 pacientes. Sin embargo, el comité directivo 118 como el último paciente (aleatorizado el
%]; riñones: 95 % frente a 94 %, diferencia detuvo el ensayo antes del análisis intermedio 26 de mayo de 2009) y (3) analizar los datos
del 1 % [IC 95 %, -0,06 % a 0,07 %]). planificado porque la acumulación había sido utilizando el criterios que fueron
Se obtuvieron muestras de sangre en 20 lenta y se habían gastado todos los fondos para preespecificados para el análisis final. Cabe
pacientes en la estrategia convencional y en 17 el ensayo. señalar que, si se hubiera realizado el
pacientes en la estrategia protectora. Las El paciente n.° 100 fue aleatorizado el 30 de análisis intermedio formal, los miembros de
concentraciones de citoquinas al inicio del septiembre de 2008. El comité directivo se la junta de monitoreo de seguridad y datos
estudio fueron similares en ambos grupos (T reunió para decidir si solicitar a la junta de podrían haber detenido el ensayo en ese
CAPAZ4). En el grupo convencional se observó control de datos y seguridad que realice el momento porque los resultados cruzaron el
un aumento significativo a lo largo del tiempo análisis intermedio según lo previsto en el plan umbral predefinido para detener la eficacia.
de los receptores del factor de necrosis tumoral de análisis estadístico o detener la acumulación La interrupción temprana de la eficacia de
y de la IL-6 (PAG-.01), pero no en el grupo y analizar a todos los pacientes incluidos como los ensayos controlados aleatorios puede inflar
protector; todas las demás citoquinas medidas resultado final. conjunto de datos Debido a que el efecto del tratamiento estimado.20Creemos
no cambiaron con el tiempo. se habían solicitado fondos suplementarios, el que este tema puede no ser relevante en

Tabla [Link] Ventilatorias y Hemodinámicas Durante las 6 Horas de Tratamiento

Duración del tratamiento y estrategia ventilatoria

Primera hora Tercera hora Sexta Hora

Convencional Protector Convencional Protector Convencional Protector

(n = 59) (n = 59) (n = 59) (n = 59) (n = 59) (n = 59)
Variables ventilatorias, media (DE)
FIO2 47 (17) 42 (7) 48 (18) 44 (12) 50 (19) 44 (11)
Volumen corriente, ml/kg de peso corporal previsto 10.1 (1.6) 7.9 (1.1)a 10.1 (1.6) 7.8 (1.0) 10.1 (1.7) 7.8 (1.0)
Frecuencia respiratoria, respiraciones/min 11 (2) 13 (3)a 11 (2) 14 (3) 11 (2) 14 (3)
PÍO, cm H2O 4.2 (1.6) 8.7 (1.4)a 4.4 (1.5) 9.0 (1.4) 4.3 (1.6) 9.2 (1.8)
Presión inspiratoria máxima, cm H2O 22 (5) 23 (5) 23 (5) 23 (4) 22 (5) 23 (5)
Presión de meseta, cm H2O 16 (4) 17 (4) 17 (4) 17 (3) 17 (4) 18 (4)
Ventilación minuto, L/min 6,9 (1,5) 6,5 (1,7) 6.8 (1.8) 6.6 (1.8) 6.8 (1.7) 6.7 (1.9)
Relación de PaO2a FIO2 360 (120) 402 (118) 342 (126) 402 (129)b 332 (170) 396 (107)b
Análisis de gases en sangre, media (DE)
PensilvaniaO2,milímetro hectogramo 164 (72) 166 (54) 165 (92) 176 (72) 156 (84) 169 (49)
Sá.O2, % 99 (1) 99 (1) 98 (3) 99 (1) 98 (2) 99 (1)
PensilvaniaCO2, mm Hg 39 (7) 39 (6) 41 (8) 42 (5) 42 (10) 41 (5)
pH arterial 7,42 (0,06) 7,41 (0,07) 7,41 (0,07) 7,39 (0,07) 7,40 (0,07) 7,39 (0,09)
Variables hemodinámicas
Presión arterial media, media (DE), mm Hg 83 (14) 84 (15) 84 (15) 83 (14) 82 (16) 86 (17)
Presión venosa central, media (DE), mm Hg 7,0 (2,7) 8.3 (2.9)b 6,5 (2,8) 8.2 (3.2) 7,0 (2,8) 8,5 (2,8)
Consumo de drogas vasoactivas, n (%) 49 (83) 47 (80) 49 (83) 46 (78) 50 (85) 44 (75)
Abreviaturas: FIO2, fracción de oxígeno inspirado; PEEP, presión positiva al final de la espiración; Sá.O2, saturación arterial de oxígeno. aPAG
-.001 para comparación con estrategia ventilatoria convencional.
bPAG-0,05 para la comparación con la estrategia ventilatoria convencional utilizando regresión lineal de modelo mixto para medidas repetidas.

2624jama,15 de diciembre de 2010—Vol 304, No. 23 (reimpreso) ©2010 Asociación Médica Estadounidense. Todos los derechos reservados.

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 UNA ESTRATEGIA DE PROTECCIÓN PULMONAR PARA DONANTES DE ÓRGANOS

la interpretación de nuestro ensayo porque ajustes del lator.3,14Estos valores se resentido el 13% de los pacientes elegibles.
la decisión de detenerse antes se tomó comunicaron a las organizaciones de Cabe señalar que los programas de trasplante
antes de que el grupo de estudio revelara obtención de órganos, quienes luego que participaron en el presente estudio no
los resultados y antes de transmitir los datos informaron al cirujano de trasplante. La permitieron donantes marginales (es decir,
a la junta de monitoreo de datos y decisión final de proceder a la recolección pacientes cuyos pulmones tenían
seguridad. de pulmón la tomó el cirujano de trasplante contraindicaciones relativas como edad,
En cualquier ensayo controlado aleatorio, es después de examinar al posible donante. antecedentes de tabaquismo, contusión,
importante asegurarse de que el grupo de control Los miembros de la organización de ventilación mecánica prolongada, etc.).22
represente un estándar de atención. Garantizamos obtención de órganos y los cirujanos Hallazgos recientes sugieren que el
esto basando la estrategia de control en una estaban cegados al grupo de estudio y no deterioro de la función pulmonar puede
recomendación de una conferencia de consenso de participaron de otra manera en el estudio. deberse a mecanismos directamente
que los posibles donantes de pulmón sean Los 918 pacientes consecutivos relacionados con la muerte cerebral.23,24
ventilados con volúmenes corrientes bajos de 10 a diagnosticados de muerte cerebral fueron Presumimos que la ventilación con volúmenes
12 ml/kg de peso corporal medido utilizando una evaluados para su inclusión en el estudio. Sin corrientes bajos y niveles de PEEP más altos
PEEP de 5 cm H2o9 embargo, el 39 % se excluyó por evitarían el deterioro de la función pulmonar
Además, antes del ensayo actual, consentimiento denegado, problemas legales y asociado con la muerte cerebral.25Varias líneas
realizamos un estudio observacional2 paro cardíaco, y el 42 % se excluyó según los de evidencia respaldan esta hipótesis y la
que confirmaron que la estrategia ventilatoria criterios publicados que identificaron pulmones hipótesis de que una estrategia de protección
utilizada tras la declaración de muerte no ideales (Figura).3De manera similar a otros pulmonar disminuirá la lesión pulmonar.
encefálica fue similar a estas recomendaciones programas clínicos de donantes de múltiples Primero, los datos en animales demuestran
publicadas. A pesar de un artículo de revisión10 órganos,1,3nuestra cohorte aleatoria rep- que la lesión cerebral masiva predispone al
y un estudio observacional11sugiriendo que
los posibles donantes de pulmón deben ser
Tabla [Link] finales por estrategias ventilatorias convencionales y protectoras
ventilados con volúmenes tidales bajos de 8
Estrategia Ventilatoria, No. (%)
a 10 ml/kg de peso corporal previsto, las diferencia de
pautas para el manejo de los posibles Convencional Protector Porcentaje
donantes de órganos aún recomiendan la (n = 59) (n = 59) (95% IC)

ventilación con volúmenes tidales bajos de Cumplió con los criterios de elegibilidad de donantes de pulmón

En la inclusión del estudio 49 (83) 51 (86) 3 (−4,0 a 24,4)

10 a 15 ml/kg de peso corporal medido y
6 h después de la aleatorización 32 (54)a 56 (95)b 41 (26,5 a 54,8)
PEEP de 5 cm H2o12,13
Pulmones cosechados
Estas discrepancias persisten porque no ha Sí 16 (27) 32 (54)C 27 (10,0 a 44,5)
habido evidencia de alto grado que No 16/32 (50)d 24/56 (43)d 7 (0 a 29,3)
demuestre la superioridad de alguna Razones por las que no se extraen los pulmones
Funcional 4 (25) 7 (29)
estrategia específica para los posibles
Infeccioso 3 (19) 4 (17)
donantes de pulmón.10,21
Inspección 3 (19) 5 (21)
Por su naturaleza, las intervenciones del estudio no
Incompatibilidad donante-receptor 4 (25) 5 (21)
pudieron ser cegadas. Para minimizar el sesgo
logístico 2 (12) 3 (12)
potencial, evaluamos la viabilidad pulmonar utilizando
Abreviatura: IC, intervalo de confianza.
puntos de corte bien aceptados para la proporción de aPAG-0,001 usando la prueba de McNemar en la inclusión del estudio en comparación con 6 horas después de la
aleatorización. bPAG=.001 para comparación con estrategia ventilatoria convencional usando la prueba exacta de Fisher. C
PaO2a FIO2y la presión máxima en las vías respiratorias
PAG=.004 para la comparación con la estrategia ventilatoria convencional usando el2prueba. dValores expresados como
obtenida durante la ventilación fija. número/total (porcentaje).

Tabla [Link] en las Estrategias Ventilatorias Convencional y Protectora

Estrategia ventilatoria convencional Estrategia Ventilatoria Protectora

En la línea de base a la sexta hora En la línea de base a la sexta hora

(n = 20) (n = 20) (n = 17) (n = 17)
Concentración plasmática, mediana (rango intercuartílico), pg/mL
IL-1 0,24 (0,01-1,28) 0,52 (0,01-2,18) 0,35 (0,01-0,84) 0,28 (0,01-0,73)
Antagonista del receptor de IL-1 129 (97-686) 158 (84-562) 133 (71-672) 48 (7-539)
IL-8 17 (0,49-72) 18 (8-117) 16 (0,01-77) 14 (0,01-56)
IL-6 407 (31-3138) 1025 (282-4716)a 158 (13-3622) 259 (21-2620)
Factor de necrosis tumoral (TNF) 1,40 (0,10-22,0) 1,0 (0,10-15,0) 1,0 (0,01-15) 1,0 (0,01-14)
receptor TNF I 2571 (1083-5426) 4105 (3001-63 351)a 2381 (923-4266) 2625 (1368-5185)
Receptor de TNF II 5245 (2011-10 632) 8889 (6064-19 323)a 4359 (2480-9673) 5187 (2392-9612)
aPAG-0,05 para la comparación con la línea de base utilizando emparejadostprueba en registro10-valores transformados.

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pulmón a lesión pulmonar inducida por ventilador. mejora de la función pulmonar observada en la Cornara, Della Corte, Vivaldi, Malacarne, Del Gaudio,
Livigni, Zavala, Martín, Donadio, Mastromauro.
26 En segundo lugar, la aplicación de una estrategia estrategia protectora. Por otro lado, el Supervisión del estudio:Slutsky, Ranieri. Divulgaciones
ventilatoria protectora en un modelo experimental reclutamiento de alvéolos colapsados financieras:Ninguno reportado. Financiamiento/
Apoyo:El estudio fue apoyado por la subvención
mejoró la función pulmonar después del trasplante (obtenido mediante la aplicación de maniobras
VMR23a (2004-2006) del Ministero della Salute,
de pulmón.27En tercer lugar, los estudios de reclutamiento), la prevención del colapso Programma Ricerca Finalizzata, la subvención CIPE
LM002 (2005-2007) de la Regione Piemonte,
observacionales demostraron que la ventilación espiratorio final (obtenido mediante el uso de
Programma Ricerca Finalizzata, y la subvención
con volúmenes tidales más altos fue un factor presión positiva continua en la vía aérea VMRLM98 (2007-2010) del Ministero dell'Università,
independiente que contribuyó al desarrollo durante la prueba de apnea y de circuito Programmi di Ricerca di Interesse Nazionale.
Rol del Patrocinador:Las agencias de subvenciones no
posterior de lesión pulmonar aguda en pacientes cerrado de succión) y el mantenimiento de los tuvieron ningún papel en el diseño y la realización del
con lesión cerebral aguda.6En cuarto lugar, las alvéolos reclutados. (usando niveles más altos estudio; recopilación, gestión, análisis e interpretación de los
datos; y preparación, revisión o aprobación del manuscrito.
estrategias de protección pulmonar en pacientes de PEEP) puede haber prevenido el daño
con pulmones relativamente normales redujeron el pulmonar causado por la ventilación a Miembros del Grupo de Estudio de Estrategia
Ventilatoria Protectora en Donantes Potenciales de
desarrollo posterior de lesión pulmonar.8Nuestros volúmenes corrientes bajos.5,29
Pulmón (POPS):Rosario Urbino, Vincenzo Bonicalzi,
resultados están de acuerdo con estas líneas de En conclusión, nuestros resultados sugieren Alberto Adduci (Ospedale S. Giovanni Battista-
evidencia. que el uso de una estrategia de protección Molinette, Turín, Italia); Antonio Miletto, Chiara
Pescarmone (Centro Traumatológico Ortopédico, Turín,
Antes de la aleatorización, el número de pulmonar previene la disminución de la función Italia); Giorgio Iotti (Ospedale SS Antonio e Biagio e
pacientes que cumplían los criterios de pulmonar como consecuencia de la muerte Cesare Arrigo, Alessandria, Italia); Donatella Isnardi
(Ospedale Santa Croce e Carle, Cuneo, Italia); Paolo
elegibilidad no difirió entre las estrategias cerebral y duplica aproximadamente la cantidad de Navalesi, Laura Cancelliere, Maria Teresa Campailla
convencionales y de protección. Al final del pulmones disponibles para el trasplante. (Ospedale Maggiore della Carità, Novara, Italia); Paolo
Feltracco, Carlo Ori (Azienda Ospedaliera di Padova,
período de 6 horas, el número de pacientes Afiliaciones de autor:Departamentos de Anestesia y Medicina Intensiva (Dres. Mascia, Pasero, Italia); Marzia Lorini (Ospedale Santa Chiara, Pisa,
que cumplieron con los criterios de Filippini, Martin, Donadio, Mastromauro y Ranieri), Neurología (Dr. Berardino) y Medicina de Italia); Tommaso Fiore, Francesco Bruno (Ospedale
Urgencias (Dr. Del Gaudio), Hospital San Giovanni Battista Molinette, Universidad de Turín, Consorziale Policlinico, Bari, Italia); Joseph Brugada
elegibilidad pulmonar disminuyó Turín, Italia; División de Medicina de Cuidados Críticos, Departamento de Medicina, (Hospital Clinic, Barcelona, España); y Carlo Alberto
significativamente en la estrategia Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá (Dr. Slutsky); Departamentos de Anestesia y Castioni (Ospedale Giovanni Bosco, Turín, Italia).
convencional, mientras que aumentó Medicina Intensiva, Hospital Clinic, Universidad de Barcelona, Barcelona, España (Drs. Arguis Junta de Monitoreo de Datos y Seguridad:Antonio
y Zavala); Departamentos de Anestesia y Medicina de Cuidados Intensivos, Hospital Consorziale Amoroso, MD, presidente (Immunologia Trapianti,
ligeramente en la estrategia protectora. Policlinico, Universidad de Bari, Bari, Italia (Dr. Grasso); Departamentos de Anestesia y Università di Torino, Italia); Antonio Pesenti, MD
Nuestra intervención de protección pulmonar Medicina de Cuidados Intensivos, Hospital Azienda de Padua, Universidad de Padua, Padua, (Anestesia e Rianimazione, Ospedale San Gerardo di
Italia (Dr. Munari); Departamentos de Anestesia y Medicina Intensiva, Hospital Azienda CTO, Monza, Universidad de Milano-Bicocca, Italia), y Franco
multifacética abordó 4 factores que, según nuestra Turín, Italia (Dr. Boifava); Departamentos de Anestesia y Medicina de Cuidados Intensivos, Merletti, MD, PhD (Unidad de Epidemiología del Cáncer,
hipótesis, podrían afectar la preservación Azienda Santa Croce and Carle Hospital, Cuneo, Italia (Dr. Cornara); Departamentos de CPO Piemonte, CeRMS, Università di Torino, Italia).
Anestesia y Medicina de Cuidados Intensivos, Hospital Maggiore della Carità, Universidad de Comité Directivo:Luciana Mascia, Claudia Filippini,
pulmonar. Usamos ventilación con volúmenes Novara, Novara, Italia (Dr. Della Corte); Departamentos de Anestesia y Medicina de Cuidados Elisabeth Zavala, Arthur S. Slutsky y V. Marco Ranieri.
corrientes bajos, lo que mejoró los resultados en Intensivos, Hospital SS Antonio, Biagio y Cesare Arrigo, Alessandria, Italia (Dr. Vivaldi);

Departamentos de Anestesia y Medicina de Cuidados Intensivos, Hospital Santa Chiara, Pisa,

pacientes con lesión pulmonar aguda,7y disminuyó
Italia (Dr. Malacarne); y Departamentos de Anestesia y Medicina de Cuidados Intensivos,

el desarrollo de lesión pulmonar aguda.8Para Hospital Giovanni Bosco, Turín, Italia (Dr. Livigni). Departamentos de Anestesia y Medicina de
REFERENCIAS
prevenir la atelectasia, usamos niveles más altos de Cuidados Intensivos, Hospital Maggiore della Carità, Universidad de Novara, Novara, Italia (Dr.

Della Corte); Departamentos de Anestesia y Medicina de Cuidados Intensivos, Hospital SS [Link] LB, Wang Y, Fang X, et al. Evaluación de los
PEEP, realizamos pruebas de apnea usando Antonio, Biagio y Cesare Arrigo, Alessandria, Italia (Dr. Vivaldi); Departamentos de Anestesia y pulmones rechazados para trasplante e implicaciones
presión positiva continua en las vías respiratorias,17 Medicina de Cuidados Intensivos, Hospital Santa Chiara, Pisa, Italia (Dr. Malacarne); y para la selección de [Link].
Departamentos de Anestesia y Medicina de Cuidados Intensivos, Hospital Giovanni Bosco, 2002;360(9333):619-620.
utilizó un sistema cerrado para la aspiración Turín, Italia (Dr. Livigni). Departamentos de Anestesia y Medicina de Cuidados Intensivos, [Link] L, Bosma K, Pasero D, et al. Manejo
traqueal,dieciséisy maniobras de reclutamiento Hospital Maggiore della Carità, Universidad de Novara, Novara, Italia (Dr. Della Corte); ventilatorio y hemodinámico de posibles donantes de
Departamentos de Anestesia y Medicina de Cuidados Intensivos, Hospital SS Antonio, Biagio y órganos: una encuesta [Link] Care Med.
utilizadas después de cualquier desconexión del
Cesare Arrigo, Alessandria, Italia (Dr. Vivaldi); Departamentos de Anestesia y Medicina de 2006; 34(2):321-327.
ventilador.18 Cuidados Intensivos, Hospital Santa Chiara, Pisa, Italia (Dr. Malacarne); y Departamentos de [Link] Raemdonck D, Neyrinck A, Verleden GM, et al.
Selección y gestión de donantes de pulmó[Link] Am
No se sabe con certeza cuál de estos Anestesia y Medicina de Cuidados Intensivos, Hospital Giovanni Bosco, Turín, Italia (Dr. Livigni).

Thorac Soc. 2009;6(1):28-38.

factores mejoró específicamente las funciones Contribuciones de autor:El Dr. Ranieri tuvo pleno acceso a [Link] L, Sakr Y, Pasero D, Payen D, Reinhart K, Vincent JL;
respiratorias. La ventilación con volúmenes todos los datos del estudio y asume la responsabilidad de la Ocurrencia de sepsis en pacientes con enfermedades
integridad de los datos y la precisión del análisis de datos. agudas (SOAP) Investigadores. Complicaciones
corrientes bajos de 10 a 12 ml/kg de peso extracraneales en pacientes con lesión cerebral aguda: un
corporal predicho puede estirar demasiado los Concepto y diseño del estudio:Mascia, Ranieri. análisis post-hoc del estudio [Link] de cuidados
Adquisición de datos:Mascia, Pasero, Arguis, Berardino, intensivos. 2008;34 (4):720-727.
pulmones normales en presencia de Grasso, Munari, Boifava, Cornara, Della Corte, Vivaldi, [Link] VM, Suter PM, Tortorella C, et al. Efecto de la
distensibilidad pulmonar marcadamente Malacarne, Del Gaudio, Livigni, Zavala, Donadio, ventilación mecánica sobre los mediadores inflamatorios en
Mastromauro, Ranieri. pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda: un
disminuida, lo que ocurre en pacientes con
Análisis e interpretación de datos:Mascia, Pasero, ensayo controlado [Link]. 1999;282(1): 54-61.
lesión pulmonar aguda grave.7Sin embargo, la Slutsky, Zavala, Filippini, Martín, Mastromauro, Ranieri.
presión máxima y la presión de meseta al final Redacción del manuscrito:Mascia, Slutsky, Ranieri. [Link] L, Zavala E, Bosma K, et al; Grupo de TI del cerebro.
Revisión crítica del manuscrito por contenido El volumen corriente alto se asocia con el desarrollo de
de la inspiración oscilaron entre 12 y 20 cm H2O intelectual importante:Pasero, Arguis, Berardino, lesión pulmonar aguda después de una lesión cerebral
en ambos grupos, valores sustancialmente Grasso, Munari, Boifava, Cornara, Della Corte, Vivaldi, grave: un estudio observacional [Link] Care Med.
Malacarne, Del Gaudio, Livigni, Zavala, Filippini, Martin, 2007; 35(8):1815-1820.
inferiores al límite superior recomendado de 30 Donadio, Mastromauro. [Link] de Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda. Ventilación
cm H2o28Bajo estas circunstancias, la Análisis estadístico:Mascia, Pasero, Filippini, Ranieri. con volúmenes corrientes más bajos en comparación con los
Financiamiento obtenido:Ranieri. volúmenes corrientes tradicionales para la lesión pulmonar aguda
prevención del sobreestiramiento alveolar
Apoyo administrativo, técnico o material:Pasero, y el síndrome de dificultad respiratoria aguda.N Inglés J Med.
probablemente no explique la Slutsky, Arguis, Berardino, Grasso, Munari, Boifava, 2000; 342(18):1301-1308.

2626jama,15 de diciembre de 2010—Vol 304, No. 23 (reimpreso) ©2010 Asociación Médica Estadounidense. Todos los derechos reservados.

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Pecho Med. 1997;18(2):231-237. 23Kalsotra A, Zhao J, Anakk S, Dash PK, Strobel rata aislado.J Clin invertir. 1997;99(5):944-952.

Sólo ha conocido la alegría plena de vivir quien en algún

lugar y en algún momento ha dado un golpe decisivo por
la libertad del espíritu humano.

—Walter Lippmann (1889-1974)

©2010 Asociación Médica Estadounidense. Todos los derechos reservados. (Reimpreso) JAMA,15 de diciembre de 2010—Vol 304, No. 232627

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Traducido del inglés al español - [Link]

©2016 John Wiley & Sons A/S. Publicado por John Wiley & Sons Ltd

Trasplante Clínico
Clin Transplant 2016: 30: 754–759 DOI: 10.1111/ctr.12742

Comentario

Terapia de reanimación hormonal para donantes con

muerte cerebral: ¿la insulina es beneficiosa o perjudicial?

Novitzky D, Mi Z, Videla LA, Collins JF, Cooper DKC. Terapia de reanimación dimitri novitzkya,*, Zhibao Mib,*, Luis
hormonal para donantes con muerte cerebral: ¿la insulina es beneficiosa o A. VidelaC, Joseph F. Collinsb
perjudicial? y David KC Cooperd,*
aAnteriormente Profesor de Cirugía Cardiotorácica,
Resumen: La terapia de reemplazo hormonal para posibles donantes de órganos Universidad del Sur de Florida, Tampa, FL,
con muerte cerebral sigue siendo controvertida. Se realizó un estudio retrospectivo
bCentro Coordinador del Programa de Estudios
de la terapia hormonal en la obtención de órganos en 63 593 donantes en los que
Cooperativos, Centro Médico VA, Perry Point, MD,
se informó sobre la terapia con hormonas tiroideas (triyodotironina o levotiroxina
EE. UU.,CPrograma de Farmacología Clínica y
[T3/T4]) estaba disponible. En 40 124 donantes, T3/T4ytodas se registraron otras Molecular, Instituto de Ciencias Biomédicas,
terapias hormonales. El porcentaje de todos los órganos adquiridos, excepto los Facultad de Medicina, Universidad de Chile,
hígados, fue mayor cuando T3/T4había sido administrado. También quedó claro un Santiago, Chile ydInstituto de Trasplantes Thomas E.
efecto beneficioso independiente de la hormona antidiurética (ADH). Los Starzl, Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh,
corticosteroides fueron menos consistentemente beneficiosos (más Pensilvania, EE. UU.
frecuentemente cuando T3/T4teníanoadministrado), aunque nunca perjudicial. La
insulina casi nunca fue beneficiosa y, en ocasiones, se asoció con una reducido
Palabras clave: muerte encefálica – insulina – donantes de
rendimiento de los órganos, particularmente del páncreas y el intestino, una
órganos – hormonas tiroideas
observación que no parece haber sido reportada previamente. Además, había
reducidosupervivencia a los 12 meses de receptores de páncreas de T3/T4-Donantes
Autor para correspondencia: David KC Cooper,
tratados, pero no de injertos de páncreas. Se discute el posible efecto perjudicial
MD, PhD, FRCS, Thomas E. Starzl
observado después de la terapia con insulina.
Instituto de Trasplantes, Torre de Ciencias Biomédicas
Starzl, W1543, Centro Médico de la Universidad de
Pittsburgh, 200 Lothrop Street, Pittsburgh, PA 15261,
EE. UU.
Tel.: +412 383 6961; fax: +412 624 1172; correo
electrónico: cooperdk@[Link]

* Aportó por igual.

Declaración de conflicto de interés: Ningún autor

informa ningún conflicto de interés.

Aceptado para su publicación el 25 de marzo de 2016

La inducción de muerte cerebral se asocia con una rápida la falla mitocondrial conduce al agotamiento de los
disminución de los niveles plasmáticos de hormonas fosfatos de alta energía, acidosis láctica tisular, pérdida
tiroideas (triyodotironina libre [T3], levotiroxina libre [T4]), de la homeostasis celular, incapacidad para mantener la
hormona antidiurética [ADH], cortisol e insulina) (1). El sujeto compartimentación iónica y desactivación de las bombas
con muerte cerebral se vuelve incapaz de metabolizar los celulares de sodio/potasio. Ya no se produce la captación
combustibles celulares de forma aeróbica, lo que indica que de calcio, y el calcio se libera desde el retículo
la función mitocondrial se ha reducido y no puede generar sarcoplásmico hacia el citosol, lo que finalmente provoca
de manera eficiente fosfatos de alta energía; el piruvato no la muerte celular. Estos cambios metabólicos están
entra en las mitocondrias, sino que se acumula como lactato asociados con una disminución de la función miocárdica.
(2). Con tiempo, A pesar del reemplazo de bicarbonato, muerte cerebral

754
 Comentario

Tabla 1. Subgrupos de tratamiento hormonal los sujetos se vuelven progresivamente menos sensibles a
las catecolaminas (1, 2) y en la práctica clínica finalmente se
Grupo A (con T3/T4) Grupo B (sin T3/T4)
pierden del grupo de donantes debido a la inestabilidad
Grupos Tratamiento Grupos Tratamiento
hemodinámica (3).
Terapia de reemplazo hormonal que incluye T3/T4
A1 T3/T4+C+ADH+IT B1 C+ADH+I mejora el estado metabólico y hemodinámico del sujeto
A2 3/T4+C+ADH B2 C+ADH con muerte cerebral (3). Las hormonas tiroideas parecen
A3 T3/T4+ADH+I B3 ADH+I
esenciales para la reactivación del metabolismo
A4 T3/T4+ADH B4 HAD
A5 T3/T4+C+I B5 C+I energético mitocondrial, y esto contribuye a la
A6 T3/T4+C B6 C estabilidad hemodinámica del donante de órganos. La
A7 T3/T4+yo B7 yo fisiopatología de la muerte encefálica y los mecanismos
A8 T3/T4 B8 Ninguno
por los cuales la terapia hormonal puede mejorar la
función del órgano del donante se han revisado
T3/T4, triyodotironina o levotiroxina; C, corticosteroides; ADH, hormona
antidiurética (DDAVP o arginina vasopresina); yo, insulina.
exhaustivamente en otro lugar (4).

Tabla 2. Comparaciones estadísticas del impacto de la terapia en la obtención/trasplante de órganos individuales (a)

comparaciones Corazón pulmones (b) Riñones (b) hígado Páncreas (d) intestino

- T3/T4
A1 frente a B1 <0.00001 <0.0005 <0.0001 <0.05 <0.0001 NS
A2 frente a B2 <0.00001 <0.025 NS NS <0.0001 NS
A3 frente a B3 <0.00001 <0.0001 <0.0001 NS <0.0001 NS
A4 frente a B4 <0.00001 <0.0001 <0.0001 NS <0.0025 NS
A5 frente a B5 <0.00001 NS <0.0001 NS <0.0005 NS
A6 frente a B6 <0.00001 <0.0001 <0.0001 NS <0.0001 <0.05
A7 frente a B7 <0.00001 <0.0005 <0.0001 NS <0.025 <0.025
A8 frente a B8 <0.00001 <0.025 <0.0001 NS NS NS
- HAD
A1 contra A5 <0.00001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.005
A2 frente a A6 <0.01 NS <0.0001 <0.05 <0.0001 NS
A3 frente a A7 <0.025 NS <0.0001 <0.05 <0.0001 NS
A4 frente a A8 <0.0001 <0.025 <0.0001 <0.01 <0.0001 NS
B1 frente a B5 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.05 <0.0001 <0.0002
B2 frente a B6 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0002
B3 contra B7 <0.025 NS <0.0001 <0.05 <0.0025 NS
B4 frente a B8 <0.0005 NS <0.0001 <0.025 <0.0005 NS
- Corticoides
A1 contra A3 NS NS NS <0.0001 NS NS
A2 frente a A4 NS NS NS NS <0.05 NS
A5 contra A7 NS NS NS NS NS NS
A6 contra A8 NS <0.025 EM <0.0025 NS NS
B1 frente a B3 <0.0001 <0.0001 <0.0001 NS NS NS
B2 frente a B4 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0025 <0.001 NS
B5 frente a B7 <0.05 <0.0005 NS NS NS NS
B6 frente a B8 NS <0.025 NS <0.0025 NS NS
- insulina
A1 contra A2 NS NS NS NS <0.0025* <0.05*
A3 frente a A4 NS NS NS NS NS NS
A5 frente a A6 <0.025* NS NS NS <0.01* <0.025*
A7 contra A8 NS NS NS NS NS NS
B1 frente a B2 NS NS NS <0.01* <0.0001* NS
B3 frente a B4 NS NS NS NS NS <0.05*
B5 contra B6 NS <0.025 NS NS NS NS
B7 frente a B8 NS NS NS NS <0.01* NS

(a) Reproducido con permiso de Novitzky et al. (5); (b) cuando se obtuvieron y trasplantaron ambos pulmones o ambos riñones; (c) 481 donantes fueron
excluidos del análisis (303 enGrupo Ay 178 engrupo B); (d) se excluyeron tres donantes (dos enGrupo Ay uno engrupo B); (e) cuatro donantes excluidos (tres
enGrupo Ay uno enGrupo B).
En esta tabla, los valores de p de las comparaciones de subgrupos se ajustaron según Bonferroni-Holm. NS, no
estadísticamente significativo.
* Los valores de p en negrita indican una significativareducidonúmero de órganos obtenidos.

755
Comentario

Un informe reciente basado en datos consistentemente beneficioso (más frecuentemente cuando T3/T4
proporcionados por la Red Unida para el Intercambio teníanoadministrado), aunque nunca perjudicial
de Órganos (UNOS) sobre 63 593 posibles donantes (tabla 2).
de órganos con muerte cerebral en el período de 10 La insulina tuvo poco efecto beneficioso (Tablas 2 y
años, 2000-2009, demostró que hubo un claro 3). En un subgrupo, fue beneficioso para la obtención de
beneficio en la cantidad de órganos que podría ser pulmón (B5 frente a B6, es decir, C+I frente a C), pero se
adquiridoytrasplantados de donantes que recibieron asoció con unareducidoobtención de corazones en un
T3/T4, combinados o no con otra terapia hormonal subgrupo (A5 frente a A6, es decir, T3/T4+C+I frente a T3/
(Tablas 1 y 2, y Fig. 1A), en comparación con los que T4+C) (5). Con respecto a la obtención de órganos
no lo hacían (aumento de órganos obtenidos/ abdominales, nunca fue beneficiosa y en ocasiones se
trasplantados del 12,8%) (5). Hubo un aumento en la asoció con unareducidorendimiento, particularmente del
tasa de obtención/trasplante de corazón, pulmón, páncreas y el intestino, pero también en una ocasión del
riñón, páncreas e intestino, pero ningún beneficio hígado (B1 vs. B2, es decir, C+ADH+I vs. C+ADH) (Tabla 3),
general en la obtención de hígado (Fig. 1B). una observación que no parece haber sido informado
También fue claro un efecto beneficioso anteriormente. Este efecto potencialmente adverso de la
independiente de la ADH (y en realidad superior a la T3/T insulina no fue uniforme, pero puede ser
4con respecto a la obtención del hígado, páncreas e particularmente relevante para la obtención del
intestino) (Cuadro 2). Los corticosteroides fueron menos páncreas.
Además, a diferencia de todos los demás órganos
después del trasplante, huboreducidosupervivencia a
los 12 meses de receptores de páncreas de T3/T4-
donantes tratados (que pueden ser relevantes o no),
pero no de injertos de páncreas (5).
Como todos los estudios retrospectivos, el estudio tuvo
algunas limitaciones, la mayoría de las cuales fueron
inevitables. Por ejemplo, los detalles de los niveles de
glucosa en sangre y las dosis de insulina administradas no
estuvieron siempre disponibles para nosotros y, por lo tanto,
no se analizaron. No obstante, aunque un estudio
prospectivo aleatorizado tendría mayor valor científico, este
análisis retrospectivo tenía suficiente potencia estadística
para permitir extraer conclusiones.

¿La terapia con insulina es perjudicial para el posible donante de

órganos con muerte cerebral?

La causa de la reducción en el rendimiento de órganos

(particularmente de páncreas e intestinos, pero ocasionalmente
de corazones e hígados) asociada con la terapia con insulina
para el donante es difícil de determinar. Nuestros propios
estudios iniciales demostraron una reducción en los niveles de
insulina a las pocas horas del inicio de la muerte cerebral (1).
Otros han informado que la función endocrina del páncreas en
donantes potenciales con muerte cerebral es normal, pero existe
una resistencia relativa a la insulina (6). Por el contrario, también
Figura 1. (A) Número medio de órganos obtenidos y trasplantados se ha documentado que la muerte cerebral está asociada con la
para cada modalidad hormonal (ver Tabla 1). Impacto de T3/T4sobre destrucción de los islotes pancreáticos, en parte relacionada con
obtención/trasplante de todos los órganos (torácica y abdominal). El
aumentos en los niveles séricos de algunas citocinas
número medio de órganos obtenidos/trasplantados en cada
subgrupo de A (T3/T4, azul) contra B (sin T3/T4, rojo) se muestran. Los
proinflamatorias, por ejemplo, TNF-a,IL-1b,e IL-6, y regulación
valores de p representan diferencias entre A y B (p < 0,0001 para positiva de la expresión de estas citocinas en el páncreas (7). La
cada subgrupo) y se ajustan para comparaciones múltiples. Las lesión de los islotes pancreáticos conduciría a un aumento de los
barras de error son límites de confianza del 95%. (B) Impacto de T3/T4 niveles de glucosa en sangre, lo que casi con toda certeza
sobre obtención/trasplante de todos los órganos (torácica y
provocaría la terapia con insulina para mantener la
abdominal). Los porcentajes de órganos obtenidos/trasplantados en
Grupo A (T3/T4, azul) [Link] B (no3/T4, rojo) se muestran. Los
normoglucemia. Por lo tanto, la terapia con insulina para el
valores de p representan diferencias entreGrupo AcontraB. donante potencial puede simplemente indicar que la muerte
cerebral ha

756
 Comentario

Tabla 3. Impacto de la insulina en la obtención/trasplante de órganos individuales

Corazón Pulmones (1) Riñones (1) hígado (a) Páncreas (b) intestino (c)

organos organos organos

Grupo Donantes # Órganos % p* Órganos % p* Órganos % p* % pag* % pag* % pag*

A1 10 669 36.75 19.86 78.28 83.62 23.56 2.68

A2 2935 37.51 17.75 77.10 82.50 26.88 3.65
A1 contra A2 NS NS NS NS <0.0025 <0.05
B1 3553 30.48 16.94 74.30 81.50 17.09 2.50
B2 3655 32.80 15.24 75.51 84.49 22.02 3.39
B1 frente a B2 NS NS NS <0.01 <0.0001 NS
A3 1363 37.42 17.68 77.77 78.75 21.50 1.91
A4 1118 38.82 15.56 77.91 79.34 22.72 3.13
A3 frente a A4 NS NS NS NS NS NS
B3 985 21.93 10.46 67.01 80.54 13.81 1.93
B4 1328 26.05 8.96 69.50 80.18 17.02 3.84
B3 frente a B4 NS NS NS NS NS <0.05
A5 4003 28.88 14.41 61.80 78.73 14.66 1.70
A6 1545 33.07 15.21 64.60 79.60 18.26 3.05
A5 frente a A6 <0.025 NS NS NS <0.01 <0.025
B5 2158 21.27 12.70 53.89 78.86 11.03 0.93
B6 3028 21.47 10.07 54.23 80.38 12.88 1.72
B5 contra B6 NS <0.025 NS NS NS NS
A7 580 31.72 13.62 61.21 74.61 12.93 2.76
A8 809 29.42 11.00 60.32 73.07 14.96 1.48
A7 contra A8 NS NS NS NS NS NS
B7 971 16.69 7.33 49.18 75.41 8.60 1.01
B8 1604 20.01 7.54 51.87 75.60 13.15 2.31
B7 frente a B8 NS NS NS NS <0.01 NS

(1) Cuando se obtuvieron y trasplantaron ambos pulmones o ambos riñones.

(a) 481 donantes fueron excluidos del análisis (303 enGrupo Ay 178 engrupo B); (b) se excluyeron tres donantes (dos enGrupo Ay uno enGrupo
B); (c) se excluyeron cuatro donantes (tres enGrupo Ay uno enGrupo B).
NS, no estadísticamente significativo; Los valores de p en negrita indican una obtención reducida de órganos cuando se administró insulina al donante.
* Valores de p ajustados de Bonferroni-Holm para la corrección de multiplicidad.

dio lugar a una lesión grave de los islotes pancreáticos, lo que resultó Los niveles de glucosa en sangre y la resistencia a la
en una reducción de la obtención del páncreas. Por lo tanto, la insulina parecen ser factores que influyen en la mortalidad
terapia con insulina en sí misma puede no ser perjudicial, sino de los pacientes en estado crítico (8–12). La presencia de un
simplemente un marcador de un páncreas dañado. estado inflamatorio, con niveles elevados de TNF-a,La IL-6 y
También es posible que la necesidad de insulina se la proteína C reactiva se correlacionan con el marcador
haya asociado con el estado hemodinámico del donante. inflamatorio resistina (llamado así por la resistencia a la
Si el estado hemodinámico era inestable y, por lo tanto, insulina) (8), que en gran parte se deriva de los macrófagos.
requería un apoyo inotrópico considerable, es probable Los niveles de resistina sérica aumentan en muchos estados
que esto se haya asociado con un nivel alto de glucosa inflamatorios y se correlacionan estrechamente con otros
en sangre y puede haber sido una indicación para la parámetros de inflamación, por ejemplo, proteína Creactiva,
administración de insulina. Por el contrario, cuando el procalcitonina y citocinas como TNF-ae IL-6 (13, 14). Están
estado hemodinámico era estable y, por lo tanto, el nivel elevados en pacientes en unidades de cuidados intensivos
de soporte inotrópico era bajo, se anticiparía que la (8, 10), en pacientes con sepsis y después de hemorragia
glucosa en sangre sería normal o baja, lo que anularía la intracerebral o traumatismo craneoencefálico (15, 16), lo que
necesidad de terapia con insulina. En este escenario, una resulta en niveles elevados de glucosa y, si se quiere
vez más, la terapia con insulina puede no ser mantener la normoglucemia, la necesidad de insulina.
intrínsecamente perjudicial, sino que puede reflejar Además, la resistencia a la insulina está asociada con la
simplemente el mal estado hemodinámico del donante. disfunción mitocondrial, lo que inhibe la absorción de
Además, la necesidad de insulina puede estar relacionada glucosa estimulada por la insulina en el citoplasma (17, 18).
con la dosis de corticosteroides administrada (lo que podría Un mecanismo por el cual las hormonas tiroideas pueden
haber dado lugar a hiperglucemia), aunque los detalles no aumentar la obtención de órganos es a través de sus
estuvieron disponibles de forma consistente para investigar propiedades antiinflamatorias (19, 20).
este punto.

757
Comentario

La respuesta inflamatoria sistémica observada en los por lo tanto, la insulina puede ser posiblemente un
posibles donantes de órganos con muerte cerebral (21) marcador de un páncreas de calidad cuestionable. Si bien
conduce a una pérdida progresiva de la homeostasis esta posibilidad debe considerarse en el manejo de cada
metabólica. La inflamación del páncreas/islotes, que se ha posible donante de órganos, no creemos que los datos sean
descrito después de la muerte cerebral (22–24), puede lo suficientemente concluyentes como para indicar que los
exacerbar la resistencia a la insulina. Se ha informado que donantes que requieren insulina no sean aptos para la
los niveles altos de resistina están asociados con un mal extracción y el trasplante de órganos.
resultado después del trasplante de riñón, con una mayor
incidencia de retraso en la función del injerto (16).
Sugerimos, por lo tanto, que los altos requerimientos de Agradecimientos
insulina podrían considerarse como un marcador de calidad Los autores agradecen los datos proporcionados por UNOS. Este
marginal del donante, particularmente del páncreas, aunque informe se basa en datos de OPTN al 14 de enero de 2011. Este
actualmente no hay evidencia suficiente para impedir la trabajo fue respaldado en parte por el contrato 231-00-0115 de
obtención/trasplante de estos donantes/órganos. Sin la Administración de Recursos y Servicios de Salud. El contenido
es responsabilidad exclusiva de los autores y no refleja
embargo, en los 12 meses posteriores al trasplante de
necesariamente las opiniones o políticas del Departamento de
páncreas, aunque la supervivencia del páncreasdestinatarios Salud y Servicios Humanos, ni la mención de nombres
de T3/T4-los donantes tratados se redujeron (lo que puede o comerciales, productos comerciales u organizaciones implica la
no ser relevante), no hubo diferencia en el páncreas real aprobación por parte del Gobierno de los EE. UU.
injertosupervivencia.
Intentamos determinar si la salud glucémica previa
Contribuciones de los autores
del donante (en vida) impactó la necesidad o el efecto de
la terapia con insulina después de la muerte cerebral. De DN concibió este estudio, con aportes
los registros que tenemos disponibles, había 4057 posteriores de DKCC, y obtuvo los datos de
donantes en los que había evidencia previa de diabetes, UNOS; ZM y JFC planificaron los análisis
pero en muchos donantes esta información no estaba estadísticos, que fueron realizados por ZM. El
disponible. Aunque parecía que se obtuvieron más manuscrito original fue escrito por DN, ZM y
riñones de donantes para los que no pudimos encontrar DKCC y finalizado por DKCC, ZM, LAV y DN, y
evidencia de diabetes previa (como cabría esperar), no todos los autores contribuyeron a las revisiones.
hubo una diferencia obvia en el efecto de la insulina en la
obtención de órganos. Se obtuvieron bastante menos
órganos de ambos grupos (diabéticos y no diabéticos)
cuando se administró insulina después de la muerte Referencias
cerebral (datos no mostrados). Sin embargo, destacamos
1. norteOVITZKYD, WYO PEINOWN, COPERNS, ROSEAG, [Link] ACADEMIA DE BELLAS ARTES-
que en muchos donantes, su estado diabético antes de la SERR, BARNARDCN. Cambios electrocardiográficos, hemodinámicos
muerte cerebral era incierto. y endocrinos que ocurren durante la muerte cerebral
Como se sabe que la insulina disminuye la actividad de la experimental en el babuino Chacma. Trasplante de corazón J
proteína quinasa activada por AMP (AMPK), lo que puede 1984: 4: 63.
2. norteOVITZKYD, COPERNS, MORRELLyoSAACSS. Cambio
limitar las vías catabólicas y reducir la producción de ATP
del metabolismo aeróbico al anaeróbico después de la muerte
para las funciones celulares, no podemos descartar que la cerebral y la reversión después de la terapia con triyodotironina.
insulina pueda tener un efecto perjudicial directo que Trasplante 1988: 45: 32.
conduce a la obtención de menos órganos. Si este es el caso, 3. norteOVITZKYD, COPERNS, REICHARTB. Respuestas hemodinámicas y
no podemos explicar el mecanismo. Se requiere más metabólicas a la terapia hormonal en posibles donantes de
órganos con muerte cerebral. Trasplante 1987: 43: 852.
información sobre factores como el estado hemodinámico,
4. norteOVITZKYD, COPERDK. El donante de órganos con muerte
el soporte inotrópico y los niveles de glucosa, citoquinas y cerebral: fisiopatología y manejo. Nueva York: Springer,
resistina en sangre antes de poder sacar conclusiones 2013.
definitivas. 5. norteOVITZKYD, MyoZ, SNaciones Unidasq, cOLLINSJF, COPERDK. Terapia con
En resumen, T.3/T4la terapia se asocia con la obtención hormonas tiroideas en el manejo de 63,593 donantes de
órganos con muerte cerebral: un análisis retrospectivo.
y el trasplante de un número significativamente mayor
Trasplante 2014: 98: 1119.
de corazones, pulmones, riñones, páncreas e intestinos, 6. masónF, THICOIPÉM, GENH et al. El páncreas endocrino en
en particular si se combina con ADH y corticosteroides. donantes en muerte cerebral. Un estudio prospectivo en 25
Sin embargo, la administración de insulina puede no pacientes. Trasplante 1993: 56: 363.
proporcionar mayor ventaja y puede indicar una lesión 7. CONTRERASJ. L., [Link], SMITOCA et al. La muerte cerebral reduce
significativamente el rendimiento y la funcionalidad de los islotes
en el páncreas, posiblemente asociada con una
pancreáticos aislados in vitro e in vivo después del trasplante en
respuesta inflamatoria sistémica al injerto o un estado ratas. Diabetes 2003: 52: 2935.
hemodinámico inestable. El requerimiento de dosis altas 8. mEIERtu, tuRESSNERSOY. Regulación endocrina del metabolismo
energético: revisión de patobioquímicos y clínicos

758
 Comentario

aspectos químicos de la leptina, la grelina, la adiponectina y la asociado con la función retrasada del injerto después del
resistina. Clin Chem 2004: 50: 1511. trasplante de riñón. J Transl Med 2013: 11: 233.
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109: 2191. esquelético. Mol Metab 2014: 3: 124.
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asociados con inflamación, disfunción de órganos y metabolismo y pueden insulina. Mol BioSyst 2014: 10: 1586.
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estimula las citocinas proinflamatorias TNF-alfa e IL-12 en los 22. SAITOY, GOTOM, MAYAK et al. La muerte cerebral en combinación con
macrófagos mediante la vía dependiente de NF-kappaB. estrés isquémico caliente durante los procedimientos de aislamiento
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16. OLTEÁNS, PULLERITASR, FLODENun, oLAUSSONM, OLTEÁN
M. El aumento de la resistina en los donantes de órganos con muerte cerebral es

759
Traducido del inglés al español - [Link]

Éldiario de nueva inglaterrademedicamento

artículo de revisión

conceptos actuales

Cuidado del potencial donante de órganos

Kenneth E. Wood, DO, Bryan N. Becker, MD, John G. McCartney, MD,

Anthony M. D'Alessandro, MD y Douglas B. Coursin, MD

mi
De los Departamentos de Medicina (KEW, BNB, JGM, incluso ante la urgente necesidad de órganos trasplantables, sigue
DBC), Cirugía (AMD) y Anestesiología (DBC), Hospital y existiendo una disparidad entre el número de posibles donantes de órganos
Clínicas de la Universidad de Wisconsin, Madison.
y la de los donantes reales.1Reducir esta disparidad es una forma de abordar
Dirija las solicitudes de reimpresión al Dr. Wood la actual escasez de órganos. Sin embargo, para que esta estrategia sea efectiva, es obligatorio recuperar
en el Departamento de Medicina, 600 Highland órganos que ofrezcan la mayor probabilidad de resultados exitosos para los receptores. Esta estrategia
Ave., Rm. K4/930, Madison, WI 53792-9988, o en
requiere la atención óptima del donante potencial, es decir, incluso después de que se haya producido la
kew@[Link].
muerte cerebral.2En esta revisión, presentamos un enfoque estructurado de los temas clave para los médicos
N Engl J Med 2004;351:2730-9. involucrados en el cuidado del donante de órganos con muerte cerebral.
Copyright © 2004 Sociedad Médica de Massachusetts.

estado del donante potencial y consentimiento

Un posible donante de órganos se define por la presencia de muerte cerebral o una lesión catastrófica
en el cerebro con la intención del médico y la familia de retirar el soporte vital. El diagnóstico de
muerte encefálica requiere la ausencia de reflejos del tronco encefálico, respuestas motoras e impulso
respiratorio en un paciente normotérmico, no drogado y comatoso con una lesión cerebral irreversible
conocida y sin alteraciones metabólicas contribuyentes.3,4Los pacientes con lesión cerebral
catastrófica acompañada de la intención de retirar el soporte vital se consideran posibles donantes de
órganos. Este grupo de pacientes es una población cada vez más importante de donantes que se ha
discutido recientemente en otra parte.5Las Condiciones Federales de Participación de los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid requieren que los hospitales notifiquen a su organización local de
obtención de órganos de manera oportuna sobre una muerte inminente. “Oportuno” debe definirse
como antes de que ocurra la muerte cerebral o antes del retiro del soporte vital, para que se pueda
determinar la idoneidad del donante potencial y para que la donación se pueda discutir con la familia.

La infección abrumadora generalmente impide la donación. Sin embargo, la bacteriemia o la

fungemia no son contraindicaciones absolutas para la donación.6Los órganos trasplantados de
donantes bacteriémicos rara vez transmiten infecciones bacterianas, y los datos sugieren que los
resultados para los receptores de órganos de donantes que han tenido infección no son
significativamente peores que aquellos cuando los donantes no tienen infección.7Los órganos de
donantes potenciales infectados con el virus de la hepatitis B o C se pueden trasplantar a receptores
infectados con el mismo virus y se pueden considerar para aquellos que no están infectados y que
necesitan un trasplante que les salve la vida.8Las contraindicaciones absolutas para la donación son la
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, el virus de la leucemia-linfoma de células T
humanas, las infecciones virales sistémicas (p. ej., sarampión, rabia, adenovirus, enterovirus y
parvovirus), enfermedad relacionada con priones y meningoencefalitis herpética.9El citomegalovirus
transportado dentro de los órganos puede inducir infección por citomegalovirus y enfermedad en los
receptores, especialmente en aquellos que no tienen citomegalovirus en el momento del trasplante.
La profilaxis de rutina contra el citomegalovirus ha reducido notablemente la mortalidad y la
morbilidad asociadas con la infección por este virus, aunque el citomegalovirus requiere

2730 n ingl j med351;[Link] diciembre23, 2004

Descargado de [Link] en UNIV BIBLIO WITTEN/HERDECKE el 24 de diciembre de 2004.

Copyright © 2004 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
 conceptos actuales

es una de las principales causas de enfermedad mediada el tiempo transcurrido entre la declaración de muerte
por virus en los receptores de trasplantes de órganos encefálica y la obtención de los ó[Link]éisLa
sólidos. Una infección localizada no debe impedir el uso de progresión de muerte cerebral a muerte somática resulta en
órganos no infectados. La enfermedad maligna activa la pérdida del 10 al 20 por ciento de los donantes
impide efectivamente la donación, excepto en el caso de potenciales.17,18Por lo tanto, el tratamiento oportuno del
cánceres de piel no melanoma y ciertos tumores cerebrales donante es fundamental. El uso de tratamientos
primarios. Un historial de estos u otros tipos de cáncer con estandarizados y algoritmos enfocados en el manejo del
un largo intervalo libre de cáncer representa un pequeño estado hemodinámico del donante han demostrado ser
riesgo de transmisión del cáncer.10Sin embargo, los beneficiosos para mantener la estabilidad de los potenciales
pacientes con melanoma, coriocarcinoma, linfoma o donantes.19-22Estas estrategias pueden hacer posible la
carcinoma de pulmón, mama, riñón o colon y los posibles recuperación de órganos que inicialmente se evaluaron
donantes con tumores cerebrales de alto grado (p. ej., como médicamente inadecuados, minimizar la pérdida de
glioblastoma o meduloblastoma), especialmente aquellos donantes durante el mantenimiento y aumentar la cantidad
que se han sometido a una craneotomía o a un de órganos que se pueden obtener y trasplantar con
procedimiento de derivación , suponen un alto riesgo de resultados favorables. Finalmente, todos los órganos se
transmisión de enfermedades malignas y debe evitarse el benefician potencialmente de un manejo hemodinámico
uso de sus órganos.11,12Con el permiso de la familia, se óptimo. El beneficio de dicho manejo se ejemplifica mejor
puede realizar un muestreo de sangre para determinar la con el aumento en el porcentaje de riñones que se obtienen
idoneidad del donante potencial antes de que ocurra la y la mejor función del injerto cuando tanto el corazón como
muerte cerebral. Cualquier procedimiento invasivo realizado los riñones se obtienen juntos, en comparación con la
con el propósito de donar órganos requiere el obtención del riñón solo.22
consentimiento de la familia y debe realizarse solo después
de que se haya declarado muerte cerebral al paciente.13
El aspecto humanitario de la donación de órganos es efectos cardiovasculares
crítico, como se enfatizó en el informe final sobre mejores Los estudios post mortem en animales y humanos han
prácticas de Organ Donation Breakthrough Collaborative.13 demostrado que la muerte cerebral afecta negativamente al
Antes de solicitar el consentimiento para una donación, es sistema cardiovascular.23,24La muerte cerebral representa la
importante que la familia entienda completamente que la culminación de la isquemia progresiva de rostral a caudal. A
muerte cerebral significa que su ser querido está muerto. nivel medular, la isquemia provoca un impulso simpático
También es importante transmitirles que el cuerpo del para mantener la presión de perfusión cerebral (la
donante no quedará desfigurado durante el procedimiento diferencia entre la presión arterial media y la presión
de donación y que la donación no prohíbe un funeral ni intracraneal). En series de autopsias humanas y en un
impide ver el cuerpo. La tasa de consentimiento es modelo de muerte cerebral en babuinos, la isquemia
sustancialmente mayor cuando la solicitud de la donación se cerebral se asocia con el desarrollo de necrosis de miocitos
realiza en un ámbito privado y se separa del que se concentra en el subendocardio del ventrículo
pronunciamiento de muerte encefálica. Este enfoque le da izquierdo y con cambios isquémicos en el
tiempo a la familia para comprender la muerte antes de que electrocardiograma.25,26En modelos controlados de muerte
se inicie la discusión sobre la donación de órganos. También cerebral en perros, la isquemia de la médula espinal
es ventajoso que la solicitud de consentimiento sea coincide con la hernia y da como resultado la desactivación
realizada por personal experimentado junto con el del sistema nervioso simpático, con la consiguiente
coordinador de la organización de obtención de órganos. vasodilatación, niveles bajos de catecolaminas séricas y
14,15El tratamiento del paciente como donante debe pérdida de la estimulación cardíaca.27Todos estos eventos
comenzar inmediatamente después de que ocurra la muerte producen disfunción cardíaca y vasodilatación, que suelen
cerebral y debe continuar si se obtiene el consentimiento ser procesos coincidentes que contribuyen a la inestabilidad
para la donación. hemodinámica en el donante potencial.
Los objetivos del manejo del estado hemodinámico
del donante son lograr la normovolemia, mantener la
administración medica
presión arterial y optimizar el gasto cardíaco para lograr
El período entre la ocurrencia de la muerte encefálica y gradientes de presión de perfusión y flujo sanguíneo
la obtención de los órganos donados suele estar que promuevan la función del órgano con el uso de la
marcado por la inestabilidad de la condición del donante menor cantidad de fármaco vasoactivo. apoyo. La Figura
potencial, que aumenta en proporción a 1 presenta un enfoque paso a paso para man-

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Gestión del estado hemodinámico y valoración de los

umbrales de estabilidad del potencial donante. Junto Figura 1 (página opuesta).Manejo del Estado
Hemodinámico del Potencial Donante de Órganos.
con la evaluación continua de la estabilidad de la
En todos los donantes potenciales, el manejo hemodinámico
condición del donante y el manejo convencional en la
comienza con una evaluación de los umbrales de estabilidad (es
unidad de cuidados intensivos, todos los pacientes
decir, presión arterial media, requerimiento de fármacos
considerados como potenciales donantes cardíacos vasoactivos, diuresis y fracción de eyección del ventrículo
deben someterse a una evaluación ecocardiográfica. izquierdo), incluido el uso de ecocardiografía en donantes
Tales pruebas pueden identificar anormalidades cardíacos potenciales. Los donantes que cumplan con los
umbrales deben ser monitoreados hasta el momento de la
estructurales que impedirían el trasplante cardíaco y
adquisición. El incumplimiento de los umbrales requiere la
definirían la fracción de eyección.
colocación de un catéter en la arteria pulmonar para evaluar el
Sin embargo, la donación cardíaca no debe excluirse estado del volumen y ajustar el soporte de fármacos vasoactivos.
basándose únicamente en el ecocardiograma inicial. Los El fracaso continuo para alcanzar los umbrales hemodinámicos
corazones de pacientes relativamente jóvenes pueden requiere el uso de terapia de reemplazo hormonal. DA denota
dopamina, DOB dobutamina, EPI epinefrina y NE norepinefrina.
recuperar la función del ventrículo izquierdo tanto mientras
aún están en el donante como después del trasplante.28,29
En los donantes en los que no se alcanzan los umbrales de
estabilidad cardiovascular (fig. 1) o en los que la fracción de
eyección es inferior al 45%, se debe realizar un cateterismo debe usarse para reducir la incidencia de hipernatremia (es
de la arteria pulmonar para definir las presiones de llenado decir, niveles de sodio de 150 mmol por litro o más) en los
del ventrículo izquierdo y el gasto cardíaco, orientar la donantes. Deben usarse soluciones hipotónicas después de
administración de medicamentos vasoactivos y ajustar el la expansión de volumen inicial para corregir la
balance de fluidos entre los órganos que compiten. Este hipernatremia persistente. La falta de corrección de la
enfoque ha mejorado la gestión del estado hemodinámico hipernatremia en el donante se ha relacionado con la
de los donantes potenciales y ha aumentado las tasas de pérdida del injerto tras el trasplante hepático.36
recuperación de los donados. La infusión de grandes cantidades de solución de
órganos21,30,31 dextrosa para reponer los déficits de agua libre puede
La figura 2 presenta un modelo de la circulación que es precipitar la hiperglucemia, causando diuresis osmótica y
útil para definir el diagnóstico diferencial y el tratamiento de anomalías electrolíticas. Los niveles de glucosa en sangre
la inestabilidad hemodinámica en donantes potenciales. deben controlarse de cerca y deben usarse infusiones de
Finalmente, un período más prolongado de tratamiento insulina para mantener los niveles de glucosa en sangre
médico se asocia con un peor resultado para los aloinjertos entre 80 y 150 mg por decilitro (4,4 a 8,3 mmol por litro). Se
cardíacos32; esta asociación refuerza la necesidad de una debe evitar el hidroxietil almidón. Puede inducir daño a las
intervención oportuna en la atención de los potenciales células epiteliales tubulares renales y puede afectar la
donantes. función del injerto renal temprano (es decir, la función del
La hipotensión se asocia con una disminución en la injerto durante el período posoperatorio inmediato).37Todos
función de los órganos.33La hipotensión inicial puede estar los líquidos infundidos deben calentarse a 37 °C (98,6 °F)
presente en hasta el 80 por ciento de los donantes, y la para limitar el riesgo de hipotermia.
hipotensión sostenida puede ocurrir en el 20 por ciento de Los requisitos competitivos para la perfusión de órganos
los donantes, a pesar del apoyo con fármacos vasoactivos. pueden producir estrategias antagónicas para el reemplazo
dieciséisLa hipotensión es más común en donantes de líquidos. Un balance de líquidos mínimamente positivo se
hipovolémicos tratados con vasopresores y en pacientes con asocia con tasas más altas de obtención de pulmón,38
diabetes insípida que no reciben hormona antidiurética.34El mientras que la reposición de volumen agresiva facilita el
paro cardíaco en el donante, que conduce a la pérdida de los mantenimiento de la función renal. La evaluación temprana
órganos para el trasplante, es más común en el contexto de de la idoneidad de los órganos de donantes potenciales
la hipotensión que en otros contextos.35Por lo tanto, el facilita el desarrollo de estrategias enfocadas para el manejo
reconocimiento de la hipovolemia multifactorial y su médico cuando uno o más órganos claramente no son aptos
corrección son cruciales. Los concentrados de glóbulos rojos para el trasplante. Una estrategia más liberal para la
deben transfundirse para lograr un hematocrito del 30 por fluidoterapia es apropiada cuando las contraindicaciones
ciento a fin de mantener el suministro de oxígeno. Solución para la donación de pulmón son evidentes. De lo contrario,
de Ringer lactato o solución salina seminormal (0,45 por la fluidoterapia debe guiarse por mediciones realizadas con
ciento), con la adición de bicarbonato de sodio a 50 mmol el uso de un catéter de arteria pulmonar para lograr una
por litro si el donante tiene acidosis, adecuada.

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Evaluación de Estabilidad y Ecocardio-

Evaluación gráfica:
Presión arterial media, ≥ 60 mm Hg y
Seguimiento hasta el
Sí requerimiento de fármacos vasoactivos,
momento de la contratación
≤10 µg/kg/min (DA, DOB) y gasto
urinario, ≥1,0 ml/kg/h y fracción de
eyección del ventrículo izquierdo, ≥45 %

Inestabilidad
No

Cateterismo de arteria pulmonar para evaluación

Volumen: Bomba: Resistencia:

Cuña pulmonar-capilar Índice cardíaco, ≥2,4 litros/min Índice de Presión arterial media, ≥60 mm Hg
Metas presión, 8–12 mm Hg trabajo sistólico del ventrículo izquierdo, resistencia vascular sistémica,
Presión venosa central, > 15 g•metros/cm5/latido 800–1200 din•seg•cm¡5
6–8 mmHg Producción de orina, ≥1,0 ml/kg/h

Específico inicial
Líquidos o diuréticos Agentes inotrópicos vasopresores
tratamiento

(DA, fecha de nacimiento, PAI) (EPI, NE)

Metas cumplidas y estabilidad obtenida con

requerimiento de vasopresores e inotrópicos,
Seguimiento hasta el
Sí ≤10 µg/kg/min (DA, DOB), ≤0,05 µg/kg/min
momento de la contratación
(EPI), o ≤0,05 µg/kg/min (NE) y fracción de
eyección del ventrículo izquierdo, ≥45%

No

Terapia de reemplazamiento de hormonas

Bolo Infusión
triyodotironina 4,0 µg 3,0 µg/h
o
tiroxina 20 µg 10 µg/h
y
Metilprednisolona 15 mg/kg Repetir en 24 h
vasopresina 1U 0,5–4,0 U/h
Insulina 10 U (50% dextrosa) Mantener la glucosa
entre 80 mg/dl
y 150 mg/dl
(tasa mínima de insulina,
1 U/h)

Reevaluar los objetivos y la estabilidad

Identificar los órganos apropiados para la adquisición

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Figura [Link] Hidráulico de Circulación en el Potencial Donante de Órganos.

La hipotensión ocurre con frecuencia como resultado de muchos factores y requiere un enfoque estructurado para el
diagnóstico diferencial. La hipovolemia puede ser absoluta o efectiva, y una evaluación precisa requiere con frecuencia el uso de
técnicas de monitorización invasivas. La disfunción cardíaca y la vasodilatación suelen coincidir, pero pueden surgir de procesos
dispares que deben buscarse y corregirse.

reducir la diuresis evitando el edema pulmonar. Es el donante39En posibles donantes de pulmón, se recomiendan
posible que las mediciones de la presión venosa central soluciones coloides para mantener la oxigenación y minimizar la
no se correlacionen con las de la presión de acumulación de edema pulmonar.40
enclavamiento capilar pulmonar y, por lo tanto, podrían El soporte con fármacos vasoactivos es necesario cuando la
aumentar el gradiente de oxígeno alveolar a arterial en inestabilidad hemodinámica persiste a pesar de una adecuada

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resucitación de volumen. Los altos requisitos de soporte y la producción de ATP. En dos estudios, la transición del
de fármacos vasoactivos en el donante no impiden una metabolismo aeróbico al metabolismo anaeróbico se
donación exitosa. Varias series recientes han reportado correlacionó con el deterioro de los órganos y la
una asociación limitada o nula entre los requerimientos hipotensión,52,53y en otros dos, el reemplazo de
de vasopresores del donante y el receptor y el resultado hormonas exógenas condujo a una mejora espectacular
del trasplante.34,41-43Sin embargo, en el 70 al 90 por de la labilidad cardiovascular, una reducción de las
ciento de los donantes, el soporte hemodinámico se anomalías electrocardiográficas, una reducción de las
puede manejar con éxito con reposición de volumen y alteraciones acidobásicas y una mejora de la idoneidad
dosis bajas de vasopresores (es decir, 5 a 10 µg de de los órganos para el trasplante.54,55
dopamina por kilogramo por minuto o menos).20Los Sin embargo, la terapia de reemplazo hormonal
objetivos específicos del manejo del estado sigue siendo controvertida. Varias series en humanos no
hemodinámico de los posibles donantes de órganos se han logrado establecer con firmeza la presencia de una
muestran en la Figura 1. La dopamina ha sido el disfunción endocrina asociada a la muerte cerebral56-58
principal vasopresor administrado a los posibles o una correlación entre inestabilidad cardiovascular,
donantes con inestabilidad hemodinámica; los requerimientos inotrópicos y niveles de lactato sérico y
requisitos de dopamina a una dosis superior a 10 µg por hormonas.56,57Otros estudios no han logrado mostrar
kilogramo por minuto generalmente requieren el uso de mejores resultados después de la terapia con hormonas
apoyo adicional con fármacos vasoactivos. exógenas.59,60Recientemente, se demostró que la terapia de
Aunque no hay consenso sobre la combinación reemplazo hormonal disminuye los requisitos de terapia
específica de catecolaminas más útil, la terapia de vasoactiva en el 100 por ciento de los donantes inestables y
combinación se ha asociado con una reducción en las tasas elimina dicha necesidad en el 53 por ciento de dichos
de rechazo agudo después del trasplante renal y con donantes.61Se informaron resultados similares cuando la
mejores tasas de supervivencia del injerto.42El hallazgo de terapia de reemplazo hormonal se incorporó a un protocolo
que las catecolaminas y la dopamina parecen tener distintos para la estabilización hemodinámica antes de la obtención
efectos inmunomoduladores, como la inhibición de la de órganos.21y un amplio análisis retrospectivo de más de
regulación positiva de las moléculas de adhesión,43puede 10.000 donantes durante el período comprendido entre el 1
ayudar a mitigar la inflamación asociada con el estado de de enero de 2000 y el 30 de septiembre de 2001 encontró un
muerte cerebral.44-46La epinefrina no solo mejora la función aumento sustancial en la cantidad de órganos trasplantados
hemodinámica sistémica sino que también mantiene la de donantes que recibieron terapia de reemplazo hormonal.
perfusión renal.47Sin embargo, deben evitarse las dosis altas 62Estas observaciones han proporcionado la base para
de agentes únicos que tienen efectos alfa-adrenérgicos o ensayos clínicos prospectivos en curso que examinan la
vasoconstrictores predominantes. La arginina vasopresina eficacia y el momento óptimo de la terapia de reemplazo
es un vasopresor alternativo que se puede administrar para hormonal. Sin embargo, hasta que los resultados estén
apoyar a los posibles donantes que tienen hipotensión.48; disponibles, sigue siendo prudente reservar la terapia de
mejora la sensibilidad vascular a las catecolaminas mientras reemplazo hormonal para donantes inestables que
mantiene la estabilidad hemodinámica.49De manera similar, requieran dopamina en una dosis de más de 10 µg por
la hidrocortisona puede aumentar la reactividad vascular en kilogramo por minuto o con una fracción de eyección de
pacientes críticamente enfermos con una insuficiencia menos del 45 por ciento. Se recomiendan ecocardiogramas
suprarrenal relativa que comúnmente se asocia con seriados después del reemplazo hormonal para evaluar su
traumatismos y sepsis.50 eficacia terapéutica y definir la aceptabilidad del corazón de
un potencial donante para trasplante.
Cuando la terapia con el uso de un catéter en la arteria
pulmonar no logra la estabilidad hemodinámica y los
umbrales ecocardiográficos, se debe considerar seriamente Las arritmias cardíacas son comunes y se atribuyen a
la terapia de reemplazo hormonal. Una gran cantidad de la necrosis del sistema de conducción que es secundaria
datos de estudios en animales y humanos respalda el al impulso simpático (tormenta autonómica) que resulta
hallazgo de que la disfunción del eje hipotalámico-pituitario- de la isquemia medular, alteraciones metabólicas o la
suprarrenal durante la muerte cerebral da como resultado el presencia de anomalías electrolíticas. Estas arritmias son
agotamiento de la hormona tiroidea y el cortisol, lo que altamente resistentes al tratamiento antiarrítmico y con
contribuye al deterioro de los órganos.51 frecuencia ocurren durante la hernia cerebral, con el
Los niveles bajos de hormona tiroidea pueden afectar la inicio del apoyo con fármacos vasoactivos o como el
función mitocondrial, el uso de sustratos metabólicos, evento terminal dentro de

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48 a 72 horas después de que ha ocurrido la muerte para trasplante En los casos en los que existe un
cerebral. Siempre que sea posible, el tratamiento intercambio gaseoso anormal en un donante con
inicial se dirige a la corrección de las causas de las enfermedad unilateral, la broncoscopia junto con la
arritmias. La terapia antiarrítmica estándar para la radiografía de tórax puede facilitar la evaluación y el uso
arritmia ventricular (lidocaína o amiodarona) o la del pulmón contralateral.
arritmia supraventricular (amiodarona) es adecuada. La atelectasia y la reanimación excesiva con líquidos son
Las bradiarritmias que son consecuencia de la dos causas corregibles de hipoxemia que a menudo impiden
interrupción del nervio vago en el tronco encefálico el uso de pulmones para trasplante.38La broncoscopia
no responderán a la atropina y se requerirá temprana, la aspiración frecuente y el enfoque de las
isoproterenol o epinefrina. En caso de paro cardíaco, técnicas ventilatorias en la expansión pulmonar han
se debe instituir soporte vital cardíaco avanzado resultado en aumentos dramáticos en la tasa de obtención
estándar, porque la recuperación de la función de pulmones y en la calidad de los órganos.64,66,67
cardíaca en el donante potencial puede resultar en Como se señaló anteriormente, el uso juicioso de la
un trasplante exitoso.34 reanimación con líquidos para asegurar la perfusión del
órgano final y minimizar la acumulación de agua pulmonar
efectos respiratorios extravascular requiere con frecuencia el uso de un catéter
Aunque no se han realizado ensayos controlados en la arteria pulmonar. Pequeños cambios en la presión
aleatorios sobre este tema, es probable que el manejo hidrostática pueden resultar en aumentos sustanciales en el
óptimo de la función respiratoria en el donante agua pulmonar, debido a cambios en la permeabilidad del
potencial mejore el estado cardiopulmonar del donante pulmón.63Por lo tanto, las presiones de llenado cardíaco
y, por lo tanto, mejore la calidad de los órganos que se deben ajustarse a una presión de enclavamiento capilar
donarán. El manejo respiratorio se complica con pulmonar de 8 a 12 mm Hg (o una presión venosa central de
frecuencia por la lesión del pulmón, la presencia de 6 a 8 mm Hg). El uso de terapia diurética es a menudo
edema pulmonar neurogénico inducido por muerte necesario para alcanzar estos niveles.
cerebral,63y el potencial de múltiples complicaciones Se ha demostrado que el albuterol ex vivo y en estudios
respiratorias, todo lo cual se refleja en la baja tasa de con animales aumenta la eliminación del edema pulmonar y
obtención de pulmones (20 por ciento).38 puede considerarse junto con la administración de fármacos
La implementación de enfoques estandarizados para el diuréticos.68Los corticosteroides (p. ej., metilprednisolona en
manejo de la función respiratoria en donantes potenciales una dosis de 15 mg por kilogramo de peso corporal)
ha dado como resultado la recuperación de pulmones que también pueden estabilizar la función pulmonar en este
inicialmente se consideraron inadecuados para la donación contexto.69El mayor rendimiento con este enfoque agresivo
y la recuperación y el trasplante exitosos de pulmones será la optimización de la función pulmonar en donantes
marginalmente adecuados sin poner en peligro la obtención cuyos pulmones tradicionalmente podrían no haber sido
de otros órganos.64,65La Tabla 1 enumera los objetivos del considerados para la donación.64,70
manejo de la función respiratoria. Debe normalizarse la baja Tales intervenciones terapéuticas han dado como resultado el
tensión arterial de dióxido de carbono y la alta ventilación logro de una relación entre la presión parcial de oxígeno arterial
por minuto que la acompaña, que se utilizan con frecuencia y la concentración de oxígeno inspirado de más de 300 en el 49
para tratar las elevaciones de la presión intracraneal. La por ciento de los donantes de pulmón marginales con una
normalización limitará la posibilidad de lesión pulmonar relación inicialmente inaceptable, que finalmente culminó en una
inducida por el ventilador y los efectos sistémicos de la obtención exitosa. Por lo tanto, cualquier decisión con respecto a
alcalosis respiratoria (p. ej., vasoconstricción sistémica y la idoneidad de los pulmones de un donante potencial debe
desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación tomarse después de que se hayan agotado todas las terapias
de la oxihemoglobina). para optimizar el estado pulmonar del donante.
El reconocimiento reciente de lesión e inflamación pulmonar
como resultado del uso de ventilación mecánica sugiere que las
estrategias para el reclutamiento alveolar para tratar la cuidados de apoyo
atelectasiasdebe aplicarse juiciosamente y que la presión de Las terapias utilizadas para controlar la presión
meseta inspiratoria final debe limitarse a menos de 30 cm de intracraneal (es decir, restricción de volumen y diuresis)
agua. Se debe considerar el aumento de los niveles de oxígeno en presencia de diabetes insípida recién diagnosticada,
inspirado, en lugar del aumento de los niveles de presión frecuentemente precipitan hipernatremia en el donante
positiva al final de la espiración, cuando los pulmones del potencial. La hipernatremia en el donante puede afectar
donante son claramente inadecuados. negativamente la función del trasplante en el receptor.

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els, mantiene la presión arterial y reduce la necesidad de

Tabla [Link] de la Función Respiratoria en el
medicamentos vasoactivos en el donante potencial, sin
Potencial Donante de Órganos.
efectos nocivos a corto o largo plazo sobre la función del
Objetivos de la ventilación mecánica riñón donado en el receptor.48Los electrolitos séricos
Fracción de oxígeno inspirado, 0,40
deben monitorearse en el donante potencial cada dos a
Presión parcial de oxígeno arterial, >100 mm Hg;
o saturación de oxígeno, >95 por ciento cuatro horas para guiar la reposición de líquidos y la
Presión parcial de dióxido de carbono arterial, suplementación con electrolitos.
35–40 mm Hg Los niveles de glucosa en el donante potencial con
pH arterial, 7,35–7,45
Volumen corriente, 8-10 ml/kg de peso corporal previsto Presión frecuencia están elevados. El estrés físico, los aumentos en
positiva al final de la espiración, 5 cm de agua Presión estática en los niveles de hormonas contrarreguladoras, los cambios en
las vías respiratorias, <30 cm de agua
el metabolismo de los carbohidratos, la infusión de
Objetivos de la broncoscopia
evaluar la anatomía soluciones que contienen dextrosa y la resistencia periférica
Evalúe si hay un cuerpo extraño y ayude en la extracción. a la insulina contribuyen al desarrollo de la hiperglucemia.
Defina y ubique material aspirado, secreciones,
Los resultados de las pruebas de tolerancia a la glucosa en
o infección aparente
Depuración de secreciones los donantes son bifásicos: hay una fase inicial de supresión
Objetivos de la higiene pulmonar de la función endocrina pancreática que produce niveles
Prevenir la atelectasia con el uso de succión, percusión
bajos de insulina y una fase posterior de normalización
sión, drenaje postural y técnicas de expansión
pulmonar espontánea de los niveles de insulina y una elevación de los
Objetivos de la gestión de fluidos niveles de péptido C. Las características histopatológicas del
Presión venosa central, 6–8 mm Hg Presión de
páncreas son normales.72La elevación temprana de los
enclavamiento capilar pulmonar, 8–12 mm Hg Uso de
terapia antiinfecciosa niveles de glucosa no debe usarse como el único factor
Uso de agentes antibióticos en base a los resultados. determinante para decidir si es probable que el páncreas del
de la tinción de Gram de las secreciones aspiradas
donante sea apto para la obtención.
y trasplante. El daño hiperglucémico de las células beta
pancreáticas es un factor de riesgo de disfunción del
injerto en el receptor. Este riesgo se puede atenuar con
ent. La diabetes insípida resulta de la ausencia de el uso de insulinoterapia en el donante, terapia que
vasopresina después de la destrucción de la hipófisis requiere un control estricto de la glucosa mediante una
posterior. Contribuye a la hiperosmolaridad, la infusión de insulina, si es necesario, para lograr la
inestabilidad hemodinámica y las anomalías euglucemia.73
electrolíticas (p. ej., hipernatremia, hipopotasemia, Los trastornos de la coagulación sanguínea son una
hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia) como consecuencia común de la liberación de tromboplastina,
consecuencia de una pérdida excesiva de agua libre. La gangliósidos cerebrales y sustrato rico en plasminógeno del
diabetes insípida debe diferenciarse de la poliuria tejido cerebral traumatizado o necrótico. Estos factores,
inducida por manitol, hiperglucemia o agentes superpuestos a la hemorragia en curso, la transfusión, la
diuréticos. Igualar la producción de orina mililitro por hipotermia, la acidosis y la dilución de los factores
mililitro con una solución de dextrosa en agua al 5 por coagulantes, pueden dar lugar a un estado profundo de
ciento mientras se controla la hiperglucemia debería ser coagulopatía.74El reemplazo de hemoderivados debe tener
suficiente si la producción de orina es inferior a 200 cc como objetivo proporcionar un suministro adecuado de
por hora. Los niveles más altos de producción de orina oxígeno (hematocrito, >30 por ciento) con corrección de la
requieren tratamiento con arginina vasopresina o 1- coagulopatía (índice internacional normalizado, <2,0;
desamino-8-d-arginina vasopresina. La arginina recuento de plaquetas, >80 000 por centímetro cúbico) y
vasopresina actúa sobre la V1- y V2-receptores de minimizar el potencial de sensibilización mediante el uso de
vasopresina para producir efectos vasoconstrictores y Filtros de sangre y leucocitos seronegativos para
antidiuréticos y se administra en infusión continua. citomegalovirus.
1-desamino-8-d-la arginina vasopresina es específica La pérdida de la termorregulación hipotalámica, combinada
para la V2-receptor de vasopresina y tiene efectos con la incapacidad para temblar o vasoconstrictar, da como
predominantemente antidiuréticos. Puede administrarse resultado un donante poiquilotérmico. Esta condición puede
por vía subcutánea, intramuscular, intravenosa o intranasal verse exacerbada por factores ambientales y por la infusión de
y tiene una duración de acción prolongada (6 a 20 horas). líquidos y hemoderivados sin calentar. Los efectos adversos de la
48,71La arginina vasopresina en dosis bajas disminuye la hipotermia incluyen disfunción cardíaca, arritmias, coagulopatía,
osmolaridad sérica y los niveles de sodio.

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desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación entes Las terapias actuales parecen mejorar la
de la oxihemoglobina y diuresis inducida por frío. La obtención exitosa de órganos, y estas terapias pueden
temperatura central debe mantenerse por encima de los 35 avanzar con nuevos conocimientos sobre el papel de la
°C (95 °F) mediante el calentamiento de fluidos de terapia de reemplazo hormonal, la identificación
reemplazo, la humidificación y el calentamiento de los gases farmacogenómica de la capacidad de respuesta del
inhalados y el uso abundante de mantas de calentamiento donante a varias terapias y la evaluación genómica de
por convección. La hipotermia es más fácil de prevenir que las características del donante y el receptor que
de revertir, y las temperaturas inferiores a 35 °C impiden o posibilitar intervenciones dirigidas individualmente que
retrasan la declaración de muerte cerebral. faciliten el éxito del trasplante.
El cuidado del donante es esencialmente el cuidado Financiado en parte por una subvención de los Institutos Nacionales de
simultáneo de múltiples receptores. El manejo médico Salud (1K24DK616962-02, al Dr. Becker).

vigilante garantiza que se pueda recuperar la mayor El Dr. Becker informa haber recibido subvenciones de Abbott y
Genzyme.
cantidad de órganos en las mejores condiciones posibles Estamos en deuda con Hans Sollinger, MD, Ph.D., por su revisión
para proporcionar resultados óptimos para el receptor. del manuscrito.

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