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Formulario Analisis de Trabajo Seguro (ATS) Datos Generales

Este documento presenta un formulario de análisis de trabajo seguro (ATS) que debe completarse antes de iniciar cualquier actividad para identificar los peligros y riesgos asociados y los controles preventivos necesarios. El formulario recopila información general sobre la empresa, ubicación, fecha y hora del trabajo, equipos y herramientas a utilizar, un análisis de la tarea, los equipos de protección personal y colectiva requeridos, permisos necesarios, y las firmas del personal involucrado. El objetivo es garantizar la seguridad de los trabaj

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Formulario Analisis de Trabajo Seguro (ATS) Datos Generales

Este documento presenta un formulario de análisis de trabajo seguro (ATS) que debe completarse antes de iniciar cualquier actividad para identificar los peligros y riesgos asociados y los controles preventivos necesarios. El formulario recopila información general sobre la empresa, ubicación, fecha y hora del trabajo, equipos y herramientas a utilizar, un análisis de la tarea, los equipos de protección personal y colectiva requeridos, permisos necesarios, y las firmas del personal involucrado. El objetivo es garantizar la seguridad de los trabaj

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Codigo:

FORMULARIO SGN-SST-001
Resivición 1

Fecha:
Analisis de Trabajo Seguro (ATS) 06/02/2023
Pagina (1 - 2)

Datos Generales
Empresa RUC
Ubicación donde se realiza el
Obra o proyecto
trabajo
Fecha del trabajo (dd/mm/aa) Direccion de sede
Hora de inicio Hora de finalizacion
Importante: Este formulario debe ser llenado antes de iniciar la actividad y colocar en lugar visible durante el desarrollo de la misma.
Descripcion de actividad
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR (Marca con una "X" e indicar cada una de las herramientas a utilizar)
Manuales Electricas Neumaticos
Hidraulicas Mecanicas Otros
ANALISIS DE LA TAREA
¿Qué tan alto se encuetra el trabajo?
¿ Cuantos trabajadores se requieren?
¿ Qué materiales y recursos se van utilizar?
¿ Hay peligro de resbalar o tropezar alrededor del trabajo?
¿ Qué otros peligros hay en el lugar de trabajo ? (Chispas, electricidad,
quimicos, cargas pesadas, etc.)
Etapas del trabajo Peligros Riesgos Consecuencias Medias del control / preventivas

PARA ESTE TRABAJO SE REQUIERE DE (Marcar con una "X")


Equipos de proteccion personal ( EPP) Equipos de proteccion colectivas Equipos de energencia
1. Lentes de seguridad 9. Calzado de seguridad 1. Sistemas de linea devida horizontal 1. extintor
2. Careta de de soldar / esmerilar 10. Guantes anticortes 2. Barandas/ acordamientos/ mallas 2. Botiquin
3. Orejeras / tapones auditivos 11. Guantes de jebe/ nitrilo 3. Elementos de señalizacion 3. Camilla rigida/ flexible
4. Respirador desechable 12. Guantes dialectricos 4. Conos de seguridad
5. Respirador cara completa 13. Casco de seguridad 5. Kit para derrames
6. Arnes de seguridad 14. Chaleco reflectivo 4. Otros (Especificar)
7. Linea de vida/ Eslingas 6. Otros ( Especificar)
15. Otros (especificar)
8. Calzado dielectrico
ESTE TRABAJO REQUIERE PERMISO DE:
Trabajo en Materiales Trabajo en
altura peligrosos caliente
Espacio Trabajo con Otro
confinado energia electrica (Especificar)
Responsable del trabajo

Nombre y firma del ingeniero residente Nombre y firma de jefe SSOMA o PDR Nombre y firma del jefe de grupo del capataz
PAGINA 2- 2
Nombres y Apellidos de los trabajadores DNI Cargo Fima Observacion

REGLAS GENERALES DE SEGURIDAD RECOMENDACIONES COVID-19

NOTAS IMPORTANTES A TOMAR EN CONSIDERACION

- Antes de iniciar un trabajo siga estos pasos:(1) ¿Qué tengo que hacer? (2) ¿Cómo lo voy hacer?(3)¿Qué necesito para hacerl o?
(4)¿como podria accidentar?(5)¿que hare para evitarlo

- De incorporarse personal nuevo al grupo de trabajo, el jefe de grupo y/o supervisor del grupo comunicara a este nuevo persona l
riesgos asociados a cada tarea y/o actvidadad, de requerirse mayor espacio, se debera anexar formato adicional.

- Ninguna labor realizarse sin ATS, el cual se debe realizar de manera conjunta entre todo el personal que forme parte de la ac tividad.
- El ATS constituye una orden escrita especifica por lo tanto, el incumplimiento de ATS que conlleve lesiones al trabajador, no
constituye accidente de trabajo de conformidad con el D.S. 003-98-S.A - Normas tecnicas de seguro. complementario de trabajo de
riesgo, art. 2, inciso 2.3, literal C.

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