Pérez Romá n Ana Karen

Estenosis mitral
RESUMEN
Definición y Etiología
Es el conjunto de cambios funcionales y clínicos que acompañan a la reducción del área valvular mitral. Su
etiología es mayoritariamente Reumática (> 95%) y afecta de preferencia a mujeres.

Fisiopatología
El área valvular mitral normal es de aproximadamente 4 a 6 cm2. Cuando el área mitral disminuye, se produce
una resistencia al vaciamiento de la aurícula izquierda que produce una diferencia de presión diastólica entre
aurícula izquierda y ventrículo y como consecuencia, un aumento de la presión de aurícula izquierda.

Cuadro clínico
Los síntomas de la estenosis mitral son secundarios a la congestión pulmonar producida por:
1. el aumento de la presión venocapilar por hipertensión de AI: Disnea y otros asociados con congestión
pulmonar; Hemoptisis; Edema Pulmonar agudo.
2. la presencia de hipertensión pulmonar (HTP) e Insuficiencia Cardíaca Derecha: anorexia, dolor
abdominal; dolor de tipo anginoso, asociado a hipertensión pulmonar y sobrecarga de ventrículo
derecho.
3. disminución del gasto cardíaco: fatigabilidad, caquexia.

Examen físico
Dependiendo del tiempo de evolución y del grado de compromiso hemodinámico, puede haber posición
ortopnoica, disnea y taquipnea, chapetas mitrálicas, enflaquecimiento, etc.
Los aspectos más específicos en el examen segmentario son:
- Cuello : Pulso carotideo normal o "pequeño"; arritmia completa si hay F.A.
hipertensión venosa, generalmente por hipertensión pulmonar;
- Corazón : Crecimiento de VD y palpación de AP.
1ºR intenso ("chasquido de cierre"), 2ºR intenso (HTP), ruido de apertura valvular ("chasquido de apertura"),
soplo diastólico ("rodada") con
refuerzo presistólico, en
ritmo sinusal. Soplo sistólico
eyección pulmonar en
casos de HTP.

Evolución natural y
Complicaciones
Entre el episodio de Fiebre
Reumática y la aparición de los
primeros síntomas de
Estenosis Mitral, habitualmente
pasan muchos años. En general, al inicio los pacientes presentan disnea sólo en relación con esfuerzos mayores
o estados hiperdinámicos (fiebre, embarazo, etc.), luego aparece en relación con actividades habituales y
finalmente con esfuerzos mínimos o en reposo, lo que guarda relación con la lenta pero sostenida disminución
del área
mitral.
Sin embargo, no es raro que los primeros síntomas, incluso de un edema pulmonar agudo, sean desencadenados
por la aparición de una fibrilación auricular (F.A.), complicación frecuente en estos pacientes.
Otra complicación grave asociada a la F.A. son las embolias sistémicas.
Algunos pacientes desarrollan hipertensión pulmonar, por aumento desproporcionado de la resistencia vascular
pulmonar, con sobrecarga del ventrículo derecho y manifestaciones de hipertensión de aurícula derecha. En este
tipo de pacientes puede observarse el fenómeno, aparentemente paradojal, de que disminuyen las
manifestaciones congestivas pulmonares y aumentan las congestivas viscerales, como consecuencia de la falla
del ventrículo derecho que limita el aumento del gasto cardíaco e impide una mayor hipertensión en aurícula
izquierda.

Diagnóstico
Generalmente el diagnóstico se hace por el examen físico, sin embargo, hay casos en que puede ser muy difícil,
especialmente si predominan ruidos de origen bronquial o hay calcificación valvular, debito cardíaco bajo o
taquicardia importante, situaciones en que la signología auscultatoria no es muy evidente.
El ECG puede ser de utilidad en el diagnóstico de crecimiento de aurícula izquierda e hipertrofia o sobrecarga
de ventrículo derecho y para confirmar la existencia de una F.A.
La radiografía de tórax es fundamental para la evaluación de la circulación y congestión pulmonar y es de
utilidad para apreciar el tamaño de la aurícula izquierda, ventrículo derecho y tronco de la Arteria Pulmonar.
El Ecocardiograma es el procedimiento diagnóstico por excelencia: confirma el diagnóstico con gran
sensibilidad; da una buena imagen de la válvula y del aparato subvalvular, estima el área valvular y su gradiente
transvalvular.

Tratamiento
Como en todo paciente con valvulopatía, siempre debe tenerse presente las medidas de prevención de
Endocarditis Infecciosa y de Fiebre Reumática.
El tratamiento específico depende fundamentalmente del grado de estenosis y de su traducción clínica. En
general podemos separar dos grandes grupos: los pacientes asintomáticos, con área mitral > 1,4 cm. y los
sintomáticos, con área menor de 1,2 cm.
El primer grupo debe manejarse con medidas generales y preventivas: evitar esfuerzos competitivos, limitar la
ingesta de sal, uso de diuréticos y de B-Bloqueadores para control de la FC, tratamiento enérgico de las
complicaciones infecciosas y de las arritmias, etc. Debe usarse tratamiento anticoagulante cuando se presenta
una fibrilación auricular, cuando hay trombos auriculares al ECO y cuando hay antecedentes embólicos, incluso
en ritmo sinusal.
En los pacientes sintomáticos con área < 1,2 cm. además de las medidas anteriores, está indicada una
intervención destinada a dilatar la estenosis, que podrá ser Valvuloplastía con Balón percutáneo o
Valvuloplastía Quirúrgica.
Existe un grupo intermedio, en que el área mitral está en el límite o los síntomas aparecen sólo ocasionalmente.
En este grupo se puede plantear la intervención dependiendo de factores personales, por ejemplo: una mujer
joven en edad de embarazarse; un paciente que vive en una zona alejada y con pocos recursos médicos; un
deportista que no desea estar limitado, etc. El éxito de la balón plastía depende del grado de compromiso
valvular. Para objetivarlo se utiliza un puntaje ( Score de Palacios ) que evalúa: movilidad, engrosamiento
valvular y subvalvular y calcificaciones.
La evolución alejada de los pacientes sometidos a balon-plastía está en relación con el grado de estenosis
residual y con la aparición de una insuficiencia mitral secundaria al procedimiento, limitaciones que se asocian
al mayor grado de distorsión y calcificación de los velos y del aparato subvalvular.

La morbimortalidad de la plastia mitral quirúrgica es extraordinariamente baja y la