La característica esencial de este trastorno es el miedo persistente y acusado a situaciones
sociales o actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas (Criterio A). La
exposición a estos estímulos produce casi invariablemente una respuesta inmediata de
ansiedad (Criterio B). Dicha respuesta puede tomar la forma de una crisis de angustia
situacional o más o menos relacionada con una situación determinada (v. pág. 402).
Aunque los adolescentes y adultos que padecen el trastorno reconocen que este temor
resulta excesivo o irracional (Criterio C), puede que esto no suceda en los niños. En la
mayoría de las ocasiones las situaciones sociales o actuaciones en público acaban
convirtiéndose en motivo de evitación, si bien otras veces el individuo puede soportarlas,
aunque experimentando sumo terror (Criterio D). El diagnóstico puede efectuarse sólo en
los casos en los que el comportamiento de evitación, el temor o la ansiedad de anticipación
interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales y su
vida social, o bien genera un malestar clínicamente significativo (Criterio E). En las
personas menores de 18 años los síntomas deben haber persistido como mínimo durante 6
meses antes de poder diagnosticar una fobia social (Criterio F). El miedo o los
comportamientos de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia o a una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia, trastorno de ansiedad por separación,
trastorno dismórfico corporal, trastorno generalizado del desarrollo, o trastorno esquizoide
de la personalidad) (Criterio G). Si existe otro trastorno mental (p. ej., tartamudez,
enfermedad de Parkinson, anorexia nerviosa), el temor o el comportamiento de evitación no
se limitan a la preocupación por su posible impacto social (Criterio H).
Cuando el individuo con fobia social se encuentra en las situaciones sociales o en las
actuaciones en público temidas, experimenta una preocupación constante por la posibilidad
de que resulten embarazosas y teme que los demás le vean como a un individuo ansioso,
débil, «loco» o estúpido.
Estos individuos pueden tener miedo de hablar en público porque creen que los demás se
darán cuenta de que su voz o sus manos están temblando, o porque piensan que en
cualquier momento les puede invadir una extrema ansiedad al mantener una conversación
por temor a no poder articular correctamente las palabras. Puede que eviten comer, beber o
escribir en público por miedo a sentirse en apuros cuando los demás comprueben cómo les
tiemblan las manos. Los individuos con fobia social experimentan casi siempre síntomas de
ansiedad (p. ej., palpitaciones, temblores, sudoración, molestias gastrointestinales, diarrea,
tensión muscular, enrojecimiento, confusión) en las situaciones sociales temidas, y, en los
casos más serios, estos síntomas pueden llegar a cumplir los criterios diagnósticos de una
crisis de angustia (v. pág. 403). El enrojecimiento es muy típico de la fobia social.
De forma característica, el individuo con fobia social evitará las situaciones temidas. Con
menos frecuencia, se obligará a sí mismo a soportar estas situaciones, aunque a costa de
una intensa ansiedad. También puede aparecer una acusada ansiedad anticipatoria mucho
antes de que el individuo deba afrontar la situación social temida o la actuación en público
(p. ej., preocupaciones diarias durante varias semanas antes de asistir a un acontecimiento
social). A veces llega a constituirse un ciclo vicioso, formado por ansiedad anticipatoria
que provoca ideas de miedo y síntomas de ansiedad una vez en la situación temida, lo que
produce un rendimiento insatisfactorio real o subjetivo en este tipo de situaciones, lo cual
genera más malos ratos y más ansiedad anticipatoria, y así sucesivamente.
Especificación
Generalizada. Esta especificación puede utilizarse cuando los temores se relacionan con la
mayoría de las situaciones sociales (p. ej., iniciar o mantener conversaciones, participar en
pequeños grupos, tener citas, hablar con las figuras de autoridad, asistir a fiestas). Los
individuos con fobia social generalizada suelen tener miedo tanto a actuar en público como
a situaciones sociales interactivas. Debido a que los individuos con fobia social no
acostumbran a confesar espontáneamente la amplia variedad de situaciones sociales que les
producen temor, puede resultar útil para el clínico repasar la lista de situaciones sociales y
actuaciones en público en colaboración con el paciente. Los individuos que no reúnen los
criterios definitorios de fobia social generalizada conforman un grupo heterogéneo donde
puede incluirse a personas que temen una actuación ante el público en concreto y personas
que, si bien tienen miedo a varias situaciones sociales, no puede decirse que las teman
todas. Los individuos con fobia social generalizada pueden ser más propensos a presentar
deficiencias en sus habilidades sociales y a padecer un serio deterioro de sus relaciones
sociales y laborales.
Síntomas y trastornos asociados
Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Entre las características
comúnmente asociadas a la fobia social cabe citar la hipersusceptibilidad a la crítica, a la
valoración negativa por parte de los demás y al rechazo; la dificultad para autoafirmarse, y
la baja autoestima y los sentimientos de inferioridad. Los individuos con fobia social
también acostumbran a temer las evaluaciones indirectas, por ejemplo, los exámenes. A
veces muestran pobres habilidades sociales (p. ej., les cuesta mantener la mirada de otras
personas) o signos objetivables de ansiedad (p. ej., manos frías y pegajosas, temblores, voz
vacilante). Los individuos con fobia social suelen obtener malos resultados en la escuela
debido a la ansiedad que les producen los exámenes y la evitación de la participación oral
en clase. También pueden tener un bajo rendimiento laboral debido a la ansiedad que
experimentan al hablar en grupos pequeños, en público, con los colegas y las figuras de
autoridad, así como por la propia evitación de estas situaciones. Las personas que padecen
fobia social acostumbran a disponer de un escaso apoyo social y tienen menos
probabilidades de casarse. En los casos más serios estos individuos son expulsados de la
escuela o despedidos del trabajo con la posibilidad de no poder reincorporarse a estas
actividades por la dificultad y ansiedad que les supone acudir a entrevistas de selección;
puede que no tengan ningún amigo o no puedan aferrarse a nadie no logrando nunca
completar una relación; pueden abstenerse de concertar cita alguna, o pueden permanecer
toda la vida con los padres.
La fobia social puede asociarse al trastorno de angustia con agorafobia, agorafobia sin
historia de trastorno de angustia, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos del estado de
ánimo, trastornos relacionados con sustancias y trastorno de somatización, precediendo
habitualmente su aparición a la de estos trastornos. En las muestras clínicas los individuos
con fobia social generalizada suelen presentar a la vez un trastorno de la personalidad por
evitación.
Curso
La fobia social suele aparecer típicamente a mediados de la edad adulta, a veces con el
antecedente infantil de timidez o inhibición social. Algunos individuos sitúan el inicio del
cuadro al principio de la segunda infancia. La aparición del trastorno puede seguir
bruscamente a una experiencia estresante o humillante, o bien puede hacerlo de forma lenta
e insidiosa. El curso de la fobia social acostumbra a ser crónico o continuo. A menudo
persiste durante toda la vida, si bien a veces remite total o parcialmente en el transcurso de
la edad adulta. La intensidad del trastorno y sus consecuencias en la actividad diaria del
individuo dependen principalmente de los acontecimientos vitales estresantes y de las
exigencias sociales del lugar o la profesión. Por ejemplo, la fobia social puede disminuir
cuando el individuo que siente temor por las citas con las chicas logra casarse y volver a
aparecer con toda su intensidad si aquél se queda viudo. A veces la fobia social aparece por
primera vez cuando el individuo obtiene un ascenso en el trabajo que le obliga, por
ejemplo, a hablar a menudo ante el público, cuando nunca antes se había visto en la
necesidad de tener que hacerlo.
Patrón familiar
Comparados con la población general, los parientes de primer grado de los individuos con
fobia social parecen tener más probabilidades de sufrir este trastorno.
Diagnóstico diferencial
Cuando un individuo experimenta crisis de angustia y evitación de situaciones sociales,
suele
representar un difícil problema de diagnóstico diferencial. El prototipo de trastorno de
angustia con agorafobia se caracteriza por crisis de angustia de aparición inesperada que
dan lugar a comportamientos de evitación de múltiples situaciones que se consideran
posibles desencadenantes. El miedo a que los demás presencien cómo uno mismo sufre una
crisis de angustia puede motivar la aparición de comportamientos de evitación social en el
trastorno de angustia, si bien este trastorno se caracteriza por crisis de angustia inesperadas
cuya aparición no se limita al contexto de las situaciones sociales; no debe efectuarse el
diagnóstico de fobia social cuando el único temor social hace referencia a la posibilidad de
ser contemplado en plena crisis de angustia. La fobia social se caracteriza por evitación de
situaciones sociales en ausencia de crisis de angustia inesperadas y recidivantes. Cuando
aparece una de estas crisis, puede adquirir la forma de crisis de angustia situacional o bien
de crisis de angustia más o menos relacionada con una situación determinada (p. ej., el
individuo con temor a pasar apuros al hablar en público tan sólo experimenta crisis de
angustia cuando ha de pronunciar un discurso o se enfrenta a otras situaciones sociales).
Algunos sujetos acuden a la consulta con cuadros que quedan a medio camino entre ambos
trastornos, y en estos casos el juicio clínico del especialista será fundamental para
establecer
el diagnóstico más apropiado. Por ejemplo, un individuo que nunca ha sentido miedo a
hablar en público presenta una crisis de angustia mientras da una conferencia, y a partir de
entonces empieza a aterrorizarle la idea de tener que volver a dar otra. Si a consecuencia de
ello este individuo empieza a sufrir crisis de angustia coincidiendo únicamente con
actuaciones ante el público (aunque el objeto del temor sea la posibilidad de padecer una
nueva crisis de angustia), el diagnóstico de fobia social podría ser el más adecuado. Si, por
el contrario, el individuo sigue experimentando crisis de angustia con independencia de la
situación en que se encuentre, cabe afirmar con seguridad que el diagnóstico correcto es
trastorno de angustia con agorafobia. Si se cumplen los criterios diagnósticos de la fobia
social y del trastorno de angustia a la vez, pueden diagnosticarse ambos trastornos. Por
ejemplo, un individuo que toda la vida ha sentido miedo a la mayoría de las situaciones
sociales y éste ha dado lugar a múltiples comportamientos de evitación (fobia social) en un
momento determinado puede empezar a sufrir crisis de angustia en situaciones no sociales
que dan lugar a comportamientos de evitación adicionales (trastorno de angustia con
agorafobia).
La evitación de situaciones sociales por temor a una posible humillación constituye un
rasgo
muy prominente en las fobias sociales, pero también aparece en ocasiones en el trastorno
de angustia con agorafobia y en la agorafobia sin historia de trastorno de angustia. En
las fobias sociales las situaciones que son objeto de evitación se limitan exclusivamente a
aquellas en las que el individuo considera que puede ser escrutado por los demás. En la
agorafobia sin historia de trastorno de angustia los temores suelen hacer referencia a un
conjunto determinado de situaciones en las que puede o no darse la posibilidad de ser
observado y analizado por los demás (p. ej., encontrarse solo dentro o fuera de casa; cruzar
un puente o coger un ascensor; viajar en autobús, tren, coche o avión). Determinar el papel
que pueda desempeñar el acompañante es también útil para diferenciar una fobia social de
una agorafobia con o sin historia de trastorno de angustia. Los individuos con
comportamientos de evitación de tipo agorafóbico prefieren claramente estar acompañados
por alguien cuando se enfrentan a la situación temida, mientras que en la fobia social el
individuo puede presentar una marcada ansiedad de anticipación, pero de forma
característica no sufre crisis de angustia cuando está totalmente solo. Una persona con fobia
social a las aglomeraciones tiene miedo de que los demás estén observándole, se halle o no
acompañado por alguien, e incluso a veces siente menos ansiedad sin la observación
añadida del acompañante.
El trastorno de la personalidad por evitación comparte una serie de características con la
fobia social, pudiendo casi equipararse a la fobia social generalizada. Por lo tanto, en los
individuos con una fobia social generalizada siempre debe considerarse el diagnóstico
adicional de trastorno de la personalidad por evitación.
El trastorno de la personalidad por evitación se caracteriza por eludir situaciones
sociales o interacciones que impliquen un riesgo de rechazo, crítica o humillación. El
diagnóstico se realiza por criterios clínicos. El tratamiento es con psicoterapia,
ansiolíticos y antidepresivos.
Las personas con trastorno de personalidad por evitación tienen intensos sentimientos de
inadecuación y se adaptan en forma inapropiada evitando situaciones en las que puedan
ser evaluados negativamente.
Las enfermedades asociadas son frecuentes. Los pacientes a menudo tienen
también trastorno depresivo mayor , trastorno depresivo persistente, trastorno obsesivo
compulsivo, o un trastorno de ansiedad (p. ej., trastorno de pánico , particularmente fobia
social [trastorno de ansiedad social]). También pueden tener otro trastorno de la
personalidad (p. ej., dependiente, limítrofe). Los pacientes con fobia social y trastorno de
la personalidad por evitación tienen síntomas y discapacidades más graves que aquellos
con uno solo de los trastornos.
La investigación sugiere que las experiencias de rechazo y marginación durante la
infancia y los rasgos innatos de ansiedad social y evitación pueden contribuir al trastorno
de personalidad por evitación. La conducta de evitar situaciones sociales se detecta a los 2
años.
Los pacientes con trastorno de personalidad por evitación tratan de no interactuar con
otras personas, incluso en el trabajo, porque tienen miedo de que van a ser criticados o
rechazados o que la gente los desapruebe, al igual que en las siguientes situaciones:
Pueden rechazar una promoción porque temen que sus compañeros de trabajo los
critiquen.
Puede que eviten reuniones.
Evitan hacer nuevos amigos a menos que estén seguros de que serán aceptados.
Estos pacientes asumen que la gente va a ser crítica y los va a desaprobar hasta que pasan
rigurosas pruebas que demuestren lo contrario. Por lo tanto, antes de unirse a un grupo y
formar una estrecha relación, los pacientes con este trastorno requieren garantías de
apoyo y la aceptación sin críticas.
Los pacientes con trastorno de la personalidad por evitación añoran la interacción social,
pero temen colocar su bienestar en manos de otros. Debido a que estos pacientes limitan
sus interacciones con la gente, tienden a ser relativamente solitarios y no tienen una red
social que podría ayudarles cuando lo necesiten.
Estos pacientes son muy sensibles a cualquier comentario crítico, de desaprobación, o
burla porque constantemente piensan en ser criticados o rechazados por otros. Están
atentos a cualquier señal de una respuesta negativa a ellos. Su apariencia tensa, ansiosa
puede provocar burlas o bromas, pareciendo así confirmar sus dudas sobre sí mismos.
La baja autoestima y un sentido de inadecuación inhiben a estos pacientes en situaciones
sociales, especialmente nuevas. Las interacciones con las personas nuevas se inhiben
porque los pacientes se consideran a sí mismos como socialmente ineptos, poco atractivos
e inferiores a los demás. Tienden a ser tranquilos y tímidos y tratan de desaparecer debido
a que tienden a pensar que si dicen algo, otros dirán que es un error. Son reacios a hablar
de sí mismos para que no se burlaron o humillados. Se preocupan de ruborizarse o llorar
cuando se les critique.
Los pacientes con trastorno de la personalidad por evitación son muy reacios a asumir
riesgos personales o participar en nuevas actividades por razones similares. En tales
casos, tienden a exagerar los peligros y usan mínimos síntomas u otros problemas para
explicar su evitación. Es posible que prefieran un estilo de vida limitado debido a su
necesidad de seguridad y certeza.
Diagnóstico del trastorno de la personalidad evitativa/por evitación
Criterios clínicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta
edición [DSM-5])
Para diagnosticar el trastorno de personalidad por evitación, los pacientes deben tener
Un patrón persistente de alejamiento del contacto social, sentirse inadecuado e
hipersensibilidad a la crítica y el rechazo
Este patrón se manifiesta con la presencia de ≥ 4 de los siguientes elementos:
Evitación de actividades relacionadas con el trabajo que impliquen contacto
interpersonal, porque temen que van a ser criticados o rechazados o que la gente
los desaprobará
Falta de voluntad para involucrarse con la gente a menos que estén seguros de que
serán apreciados
Reserva en las relaciones personales porque temen al ridículo o la humillación
Preocupación de ser criticado o rechazado en situaciones sociales
Inhibición de las nuevas situaciones sociales porque se sienten inadecuados
Autoevaluación como socialmente incompetente, poco atractiva o inferior a los
demás
Renuencia a asumir riesgos personales o a participar en cualquier actividad nueva
para no sentir vergüenza
Además, los síntomas deben haber comenzado en la edad adulta temprana.
Diagnósticos diferenciales
El trastorno de personalidad por evitación debe distinguirse de los dos trastornos
siguientes:
Fobia social: las diferencias entre la fobia social y el trastorno de la personalidad
por evitación son sutiles. El trastorno de personalidad por evitación implica más
una ansiedad generalizada y evitación que fobia social, que a menudo es
específica de situaciones que pueden dar lugar a vergüenza pública (p. ej., hablar
en público, actuar en un escenario). Sin embargo, la fobia social puede implicar un
patrón de evitación más amplio y por lo tanto puede ser difícil de distinguir. Los
dos trastornos se presentan a la vez.
Tratamiento del trastorno de la personalidad evitativa/por evitación
Terapia cognitivo-conductual centrada en las habilidades sociales
Psicoterapia de apoyo
Psicoterapia psicodinámica
Ansiolíticos y antidepresivos
El tratamiento general del trastorno de la personalidad por evitación es similar al de todos
los trastornos de la personalidad. Los pacientes con trastorno de la personalidad por
evitación a menudo evitan el tratamiento.
Las terapias eficaces para los pacientes con fobia social y trastorno de la personalidad por
evitación incluyen:
Terapia cognitivo-conductual centrada en la adquisición de habilidades sociales,
realizada en grupos
Otros tratamientos grupales si el grupo está formado por personas con las mismas
dificultades
La farmacoterapia eficaz incluye inhibidores de la recaptación de
serotonina (ISRS); ansiolíticos , que ayudan a reducir la ansiedad lo suficiente como para
que los pacientes puedan exponerse a nuevas situaciones sociales; e inhibidores de la
monoaminooxidasa .
