AMAPSI
FORMATO
ENTREVISTA INICIAL
PRIMERA ENTREVISTA
FECHA: _________________________
2. DATOS GENERALES
NOMBRE: _________________________________________________________________________________________
EDAD: ____________________________ SEXO: __________________________
OCUPACIÓN: _______________________ ESCOLARIDAD: _______________________
DOMICILIO: ______________________________________
REMITIDO POR: ______________________________________________________________________________________
MOTIVO: ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ .
TELEFONO: __________________________
3. ANAMNESIS
3.1 PSICOGRAMA
NOMBRE PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN ESCOLARIDAD CARÁCTER SENTIMIENTO RELACIÓN
3
4. MOTIVO DE CONSULTA
Presente virtual. (Frecuencia, duración, intensidad)
¿Qué fue lo último que ocurrió para que decidiera venir al psicólogo?
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ .
5. CUADRO CLINICO
¿Desde cuándo empezó el problema? (presente virtual)
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
¿Cómo fue la ultima ocasión en que ocurrió el problema?
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
¿Qué ocurría en su vida antes de que surgiera la situación? (factores desencadenantes)
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
4
5.1 FACTORES DESENCADENANTES:
¿Qué otros aspectos se vinculan con el problema? (núcleo)
FACTOR
DESCRIPCIÓN
ASOCIADO
FAMILIA
PAREJA
AMISTADES
ESCUELA
TRABAJO
SALUD FISICA
5
5.2 SOPORTE FAMILIAR, SOCIAL, LABORAL, PERSONAL (Andamiaje)
Autovaloración:
_______________________________________________________________________________________________________
Sueños y fantasías más frecuentes:
_____________________________________________________________________________________________________
Satisfacción conyugal o de pareja:
____________________________________________________________________________________________________
Satisfacción laboral o de estudios:
_____________________________________________________________________________________________________
Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo:
________________________________________________________________
Actividades gratificantes que realiza:
__________________________________________________________________________________________________
6
Describa las actividades que realiza cotidianamente de lunes a vienes y fines de semana
LUNES________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
MARTES
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________,
MIERCOLES
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
JUEVES_______________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
VIERNES
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
SABADO______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________.
DOMINGO_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________.
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7. CONTEXTO DE VIDA
ETAPA ADULTEZ
ADOLESCENCIA 13
INFANCIA NIÑEZ 35
a 18
ASPEC 0-6 6-12
JUVENTUD 18-35
TOS
Salud Física
Familia
Pareja
Amistades
Escuela
Trabajo
Rasgos de
personalidad
8
8. CONCLUSIONES
8.1 CONCLUSIONES EVIDENTES: (Lo que está claro)
DINAMICA (EXPLICACION)
DESCRIPCION
Dimensión principal ¿Por qué se generó? ¿Por qué se
Relación entre los Recomendaciones
Duración, frecuencia, intensidad. Causas, antecedentes mantiene?
diferentes Técnicas,
históricos. Factores
problemas sugerencias, etc.
involucrados
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
8.2 CONCLUSIONES HIPOTETICAS:(Lo que hay que comprobar)
9
DINAMICA (EXPLICACION)
DESCRIPCIÓN ¿Por qué se
Dimensión principal generó? ¿Por qué se
Relación entre Recomendaciones
Duración, frecuencia, intensidad. Causas, mantiene?
los diferentes Técnicas,
antecedentes Factores
problemas sugerencias, etc.
históricos. involucrados
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
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9.1 PRONOSTICO A (SIN PSICOTERAPIA)
PLAZO PLAZO
ESCENARIO 1
FACTORES TENDENCIAS -CORTO ESCENARIO 2 -CORTO
(LO MAS
RELEVANTES -MEDIANO (EN EL MEJOR -MEDIANO
PROBABLE)
-LARGO DE LOS CASOS) -LARGO
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
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9. 2 PRONOSTICO B (CON PSICOTERAPIA)
PLAZO
ESCENARIO 3 ESCENARIO 4 PLAZO
FACTORES RECURSOS -CORTO
(Lo ideal a lograr con (lo mínimo que -CORTO
RELEVANTES POSITIVOS -MEDIANO
psicoterapia) se espera lograr -MEDIANO
-LARGO
con psicoterapia) -LARGO
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
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10. ANALISIS SEMIÓTICO
Marca con una cruz.
o ASPECTO CORPORAL:
Complexión, edad que corresponde al aspecto físico, gesticulación, talla baja o alta, delgadez, exceso de peso, mano y uñas limpias,
etc.
o ARREGLO PERSONAL:
Arreglo, desaliño, olor, vestido, maquillaje, peinado, accesorios, calzado, etc.
o COMPORTAMIENTO:
Lenguaje, se precipita en sus respuestas ,silencios , tono de voz, palabras rebuscadas, caló, gestos, relajado, tenso, llanto, bostezo,
conversador, contacto visual, expresión facial concuerda con mensaje verbal, sonrisa, distancia que guarda al sentarse, postura
cómoda, posturas abatidas o de decaimiento, cabeza alta, espalda recta, brazos apoyados en el asiento, movimiento excesivo de
manos, forma de sentarse
o DESCRIPCIÓN GENERAL:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________
o NIVEL DE EMPATIA:
E____ MB____ B____ R____ M____
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ANALISIS SEMIÓTICO.
COMPORTAMIENTO
ASPECTO CORPORAL Confiado desconfiado
Extrovertido introvertido
Talla baja Talla alta tranquilo inquieto
COMPLEXIÓN cooperador renuente
Exceso de peso delgadez interesado apático
amable descortés
EDAD
menor mayor relajado tenso
APARENTE
ESTILO DE VESTIR
BIEN REGULAR MAL EMOCIONES
DEPORTIVO Miedo
Alegría
FORMAL
Tristeza
CASUAL Enojo
ALIÑO Amor
ARREGLO PERSONAL NIVEL DE EMPATIA
EXCELENTE
CUIDADO DESCUIDADO
CABELLO MUY BUENO
UÑAS BUENO
MAQUILLAJE REGULAR
HIGIENE MALO
OLOR AGRADABLE DESAGRADALE
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POSTURA LENGUAJE
Cómoda Piernas cruzadas Precipita en sus
Contacto visual
abatido Piernas extendidas respuestas
Movimiento excesivo Expresión facial
decaído Silencios concuerda con
de manos
mensaje verbal
Espalda encorvada rigidez
Palabras
Distancia que guarda Aumento de voz
Espalda recta rebuscadas
al sentarse Calo Voz baja
Brazos apoyados Gesticulación Conversador
Brazos cruzados Bostezo
INTERPRETACION GENERAL:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
ENTREVISTO:
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