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Soporte vital neurológico de emergencia

hipertensión intracraneal y
Protocolo de hernia
Versión 4.0

Autores
Jonathan J. Ratcliff, MD, MPH Christopher
Morrison, PharmD, BCCCP, FNCS Deborah S.
Tran, DNP, RN, CNRN, SCRN, NE-BC
Dr. Christopher M. Ruzas

Última actualización: marzo de 2020

Algoritmo de hipertensión intracraneal y hernia
(haga clic en cada cuadro para obtener más detalles)

Comunicación
 Protocolo de Hipertensión Intracraneal y Herniación

Comunicación
□ Edad
□ Mecanismo de lesión (p. ej., hemorragia intracerebral, trauma, accidente cerebrovascular isquémico agudo, etc.)
□ Antecedentes médicos relevantes conocidos
□ Condiciones comórbidas o complicadas
□ Sospecha de etiología de elevación de la PIC/hernia (p. ej., edema difuso después de un traumatismo)
□ Examen neurológico clínico (examen peor, mejor y actual observado durante su atención)
□ Pasos tomados para manejar la PIC y la respuesta del paciente a la intervención
□ Próximos pasos anticipados (p. ej., continuar con 23,4 % para el objetivo de sodio > 145 mEq/L con controles cada 4 h)
• ¿Tiene el paciente un EVD u otro monitor de PIC?
• ¿Cuál es el acceso vascular del paciente?
Ejemplo de narrativa de aprobación:
Varón de 56 años que se encuentra en situación posterior a colisión de vehículo motorizado en la que conducía sin cinturón de seguridad.

El examen primario del paciente fue significativo por la falta de protección de la vía aérea, debido a su
estado mental, que requirió intubación endotraqueal, que se realizó sin complicaciones. La respiración y
la circulación estaban intactas; su GCS (E2V3M3) era de 8 antes de ser intubado con pupila izquierda de 7
mm y pupila no reactiva y reactiva de 4 mm en la derecha.
Se le administraron 150 ml de HTS al 3% para su pupila grande, no reactiva, y se hiperventiló a un EtCO2 de
30. Su pupila mejoró después de estas intervenciones.
Su cabeza CT reveló un gran hematoma subdural con 6 mm de desplazamiento de la línea
media. El paciente va directo al quirófano para la evacuación del hematoma. No tiene monitor
de PIC en este momento y tiene vías intravenosas periféricas de 3 a 16 g.

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 Protocolo de Hipertensión Intracraneal y Herniación

Hipertensión Intracraneal y/o Hernia

PIC > 20 mmHg o Signos Clínicos

La hipertensión intracraneal sostenida y la hernia cerebral aguda son "códigos cerebrales", lo que significa
eventos neurológicos catastróficos que requieren reconocimiento y tratamiento inmediatos para evitar lesiones
irreversibles y la muerte. Al igual que en el paro cardíaco, un código cerebral exige la implementación
organizada de un algoritmo de gestión paso a paso. El objetivo de este protocolo de soporte vital neurológico de
emergencia es detallar un enfoque estandarizado y basado en evidencia para la evaluación y el manejo de
pacientes con hipertensión intracraneal y/o hernia.

Aunque con frecuencia están relacionados, las elevaciones de la PIC y la hernia cerebral pueden ocurrir de forma independiente.
• La hipertensión intracraneal se define como una elevación sostenida (> 5 min) de la PIC a > 22
mmHg.
• La detección requiere una monitorización invasiva, pero ciertos signos clínicos y fisiológicos pueden
sugerir una PIC elevada antes de la instrumentación.
• Los síndromes de hernia resultan de gradientes de presión compartimentales intracraneales que conducen a
desplazamientos del tejido parenquimatoso que comprimen o desplazan el tronco del encéfalo, los nervios craneales o
la vasculatura cerebral.
• La isquemia o el infarto durante dicha compresión vascular pueden causar edema y agravar aún
más el deterioro de la distensibilidad.

Diagnóstico
• Clínicamente, los síntomas de aumento de la PIC incluyen dolor de cabeza, náuseas y vómitos, cambios
pupilares y/o estado mental alterado.
• Los pacientes con aumento de la PIC pueden mostrar signos físicos de hipertensión, bradicardia y
respiración irregular o apnea (tríada de Cushing), aunque la concurrencia de los tres signos es un
hallazgo poco común y, a menudo, tardío.
• Los sitios comunes para la hernia son el cíngulo del lóbulo frontal medio (hernia
subfalcina), el lóbulo temporal medio (hernia uncal) y el cerebelo inferior (hernia
amigdalina).
• Los signos cardinales de la hernia transtentorial (uncal) son un cambio agudo en la conciencia
asociado con dilatación pupilar ipsilateral y hemiparesia contralateral, resultantes, respectivamente,
de la compresión o el desplazamiento de las vías de excitación ascendente, el nervio oculomotor (III) y
el tracto corticoespinal.

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 Protocolo de Hipertensión Intracraneal y Herniación

nivel cero
Cuestiones estándar para prevenir la hernia

Es importante enfatizar que cualquier paciente que esté en riesgo de PIC elevada debe tener las intervenciones
de Nivel Cero en su lugar.
• Evaluar ABC: evaluar la permeabilidad de las vías respiratorias, la ventilación y la circulación adecuada
• Minimice los estímulos nocivos, como la succión traqueal, que pueden elevar la PIC
• Analgesia/sedación
• Normotermia objetivo. Si hay hipertermia, se deben tomar medidas utilizando el control de la
temperatura objetivo (TTM) para normalizar la temperatura corporal a 36–37,4 °C.
• La cabecera de la cama debe elevarse a > 30° y la cabecera debe mantenerse en la línea media para facilitar el
drenaje venoso cerebral.
• línea media del cuello

• Solo se deben usar fluidos isoosmóticos o hiperosmóticos como soluciones intravenosas (IV).
• Evitar y corregir la hiponatremia (Na sérico < 135 mEq/L)
• La terapia con corticosteroides en dosis altas se inicia para el edema vasogénico resultante de tumores
cerebrales, abscesos o afecciones neuroinflamatorias no infecciosas, pero debe evitarse por lo demás.

• Si aún no se han tomado imágenes del cerebro, se debe realizar una tomografía computarizada de la cabeza sin contraste cuando el
paciente pueda colocarse de manera segura para el diagnóstico por imágenes.

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 Protocolo de Hipertensión Intracraneal y Herniación

Nivel uno
Terapia hiperosmolar, hiperventilación, drenaje de LCR, cirugía

terapia hiperosmolar
• El manitol o la solución salina hipertónica (HTS) han demostrado una eficacia equivalente en la reducción de la PIC; consulte
el módulo de Farmacoterapia de ENLS.
• Para que sea eficaz, se requiere una barrera hematoencefálica intacta y un gradiente osmótico/de
sodio entre el cerebro y el suero para promover la salida de agua del cerebro.
• El manitol se administra como bolo IV de 0.5 a 1 g/kg a través de una vía IV periférica durante 5 a
15 min y puede repetirse cada 4 a 6 h. La dosificación repetida de manitol se puede determinar
en función de la brecha osmolar que se obtiene como la diferencia entre la osmolalidad medida y
calculada.
• No se aprecia beneficio terapéutico con brecha osmolar > 20 mOsm/kg.
• El HTS está disponible en concentraciones del 2 al 23,4 % y puede administrarse en bolo
solo o además del manitol.
• Los bolos de concentraciones de HTS ≥ 7,5 % deben administrarse a través de un catéter venoso central;
cuando se usan concentraciones inferiores a esta, se pueden usar vías periféricas, pero la infusión debe
realizarse en un vaso grande y el sitio IV debe controlarse cuidadosamente para detectar infiltración.

• Al infundir HTS, los niveles de concentración sérica de sodio deben verificarse cada 4 a 6 h, y las
concentraciones séricas de sodio deben mantenerse < 160 mEq/L.
• La administración de HTS a través del acceso intraóseo (IO) debe realizarse con precaución y
solo con concentraciones del 7,5 % o menos debido al riesgo incierto de mionecrosis.

Hiperventilación temporal a una PaCO2 de 30 a 35 mmHg

• Se puede considerar un curso breve (< 2 h) de hiperventilación a una PaCO2 de 30-35
mmHg, mientras se proporciona el tratamiento definitivo

Drenaje de LCR
• La hidrocefalia obstructiva aguda, determinada por neuroimágenes, debe tratarse de manera
urgente con un sistema de drenaje ventricular externo (EVD). Si ya se ha instalado un sistema EVD,
drene de 5 a 10 ml de LCR en caso de aumentos agudos de la PIC [22].

Considere la descompresión quirúrgica

• Si la PIC no se controla y/o los signos clínicos de hernia no se resuelven con las intervenciones de
Nivel Uno, se deben considerar las opciones quirúrgicas descompresivas (p. ej., evacuación de la
contusión hemorrágica).

Si la cirugía no es apropiada o no se realiza, se deben implementar intervenciones de Nivel Dos.

Si la PIC se controla con intervenciones de Nivel Uno, considere repetir la tomografía computarizada de la cabeza para descartar
nuevos procesos.

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 Protocolo de Hipertensión Intracraneal y Herniación

Nivel dos
Solución salina hipertónica y sedación

Si las intervenciones del Nivel Uno no lograron controlar la PIC, se debe realizar el Nivel Dos.

Terapia hiperosmolar para metas más altas de Na

Si se ha administrado terapia hiperosmolar con HTS, los objetivos de sodio sérico pueden
aumentar si aún no están en una concentración máxima.
• En la práctica, es poco probable que una concentración sérica de sodio > 160 mEq/L proporcione un beneficio
adicional significativo.
• Una vez que la PIC se ha estabilizado, la concentración de sodio debe mantenerse en la concentración
actual hasta que el edema cerebral haya mejorado. Esto a menudo se logra con bolos intermitentes de
NaCl al 3% durante los cuales se controlan los niveles séricos de sodio cada 6 h.

• Es controvertido si la infusión continua de NaCl al 3% es beneficiosa para el control de la PIC.

Optimizar la sedación y la analgesia

Se puede aumentar la sedación para ayudar en el manejo de la PIC.
• Se ha demostrado que el propofol reduce la demanda metabólica cerebral (CMRO2) y el volumen
sanguíneo cerebral (CBV) y, en consecuencia, la PIC.
• Administrar propofol en bolo de 1 a 2 mg/kg. Puede continuarse como infusión (titular hasta un
máximo de 200 μg/kg/min) en pacientes ventilados.
• El propofol, especialmente cuando se administra en forma de bolo, se asocia con depresión circulatoria,
que debe corregirse con líquidos intravenosos y/o vasopresores para mantener los objetivos de CPP.

• Un pequeño subgrupo de pacientes que reciben propofol puede desarrollar un síndrome de infusión de
propofol caracterizado por acidosis metabólica, disfunción cardíaca, rabdomiolisis e
hipertrigliceridemia, a menudo con desenlace fatal.
• El síndrome de infusión de propofol es más probable que se desarrolle con dosis superiores a > 70
mcg/kg/min administradas durante > 48 h. Si se infunde propofol a estas dosis extremas (200 μg/kg/
min), solo debe hacerse de forma temporal, mientras se ejecutan otras medidas correctoras.

La cirugía descompresiva de rescate debe considerarse como una intervención que salva vidas.

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 Protocolo de Hipertensión Intracraneal y Herniación

Nivel Tres
Ya no es un candidato quirúrgico

Las medidas del Nivel Tres representan el nivel de manejo más agresivo y también conllevan el
mayor riesgo de efectos adversos. Faltan estudios prospectivos aleatorizados rigurosos y las
recomendaciones se basan en el consenso.

Sedación ajustada al objetivo de PIC o supresión de ráfagas en cEEG

• Este nivel incluye la administración de pentobarbital (bolo de 5 a 15 mg/kg durante 30 min, 2 h, luego
infusión de mantenimiento de 1 a 4 mg/kg/h) ajustado al objetivo de ICP o supresión de descarga en
electroencefalograma (EEG) continuo.
• Es posible que algunos pacientes no toleren el bolo de pentobarbital a estas dosis debido a
complicaciones cardiovasculares, como la hipotensión.
• A menudo, los vasopresores arteriales son necesarios para el apoyo hemodinámico.
• El EEG debe monitorearse continuamente y el pentobarbital debe titularse a ICP o a la
supresión de ráfagas de EEG de 5 a 20 s o al menos 50%.
• La infusión de pentobarbital se continúa durante 24 a 96 h, mientras se tratan los procesos que impulsan la
PIC.
• El pentobarbital se asocia con depresión respiratoria, inestabilidad cardiovascular, inmunosupresión e
íleo paralítico. Durante el tratamiento, el examen neurológico está limitado por la sedación. Las dosis
altas de pentobarbital pueden simular signos de muerte cerebral, incluidas pupilas no reactivas, incluso
por pupilometría, y se debe tener precaución en el pronóstico, ya que la depuración plasmática de
pentobarbital puede demorar días después de la interrupción de la infusión; sin embargo, la
redistribución desde el SNC ocurre más rápidamente.

Hiperventilación para lograr hipocapnia leve a moderada (PaCO2 25-34 mmHg)

• Se puede considerar la hiperventilación para lograr una hipocapnia de leve a moderada (PaCO2 25–34
mmHg) en pacientes seleccionados que han fallado con otros tratamientos en el período agudo.

• Es poco probable que la hiperventilación prolongada, durante más de 6 h, sea beneficiosa y puede
causar o exacerbar la lesión isquémica debido a la vasoconstricción cerebral asociada con la hipocapnia.
Por lo tanto, la hiperventilación idealmente debe lograrse junto con un monitoreo de oxígeno cerebral
(p. ej., oximetría venosa yugular, monitoreo de oxígeno del tejido cerebral) para detectar isquemia
cerebral.

Hipotermia moderada (temperatura central objetivo 32–34°C)

• La TTM para la hipotermia leve (temperatura central objetivo de 32 a 34 °C) puede estar asociada con
una reducción de la PIC, pero no se ha demostrado que mejore los resultados
• La TTM para la hipotermia leve se puede inducir con dispositivos de enfriamiento de superficie externa,
infusión IV de líquidos enfriados o dispositivos de enfriamiento intravascular o esofágico.
• La hipotermia puede estar asociada con escalofríos, arritmias cardíacas, sepsis y alteraciones
electrolíticas, y se deben utilizar protocolos de inducción, mantenimiento y recalentamiento
para prevenir o tratar estas complicaciones.