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GUIA DE BOLSILLO PARA GUIA DE BOLSILLO PARA

MANEJO DEL ASMA MANEJO DEL ASMA

Y PREVENCIÓN Y PREVENCIÓN

(para adultos y niños mayores de 5 años) (para adultos y niños mayores de 5 años)

MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR

Una guía de bolsillo para profesionales de la salud

Actualizado 2022

BASADO EN LA ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL ASMA

MANEJO Y PREVENCIÓN

© 2022 Iniciativa Global para el Asma

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INICIATIVA GLOBAL PARA EL ASMA

MANEJO Y PREVENCIÓN DEL ASMA

para adultos y niños mayores de 5 años

UNA GUÍA MATERIAL

DE BOLSILLO PARA
CON DERECHOS PROFESIONALES
DE AUTOR DE LA SALUD
- NO COPIAR NI DISTRIBUIR

Actualizado mayo 2022

Comité de Ciencias de GINA

Presidente: Helen Reddel, MBBS PhD

Junta Directiva de GINA

Presidente: Louis-Philippe Boulet, MD

Comité de Difusión e Implementación de GINA

Presidente: Mark L. Levy, MD

Programa GINA

Rebecca Decker, BS, MSJ

Kristi Rurey, AS

Los nombres de los miembros de los comités de GINA se enumeran en la página 50.

© 2022 Iniciativa Global para el Asma 1

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LISTA DE ABREVIACIONES
PIB dipropionato de beclometasona

EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Rx de tórax Radiografía de pecho

ppp inhalador de polvo seco

FeNO Fracción de óxido nítrico exhalado

FEV1 Volumen espiratorio forzado en 1 segundo

CVF Capacidad vital forzada

ERGE Enfermedad por reflujo gastroesofágico

SCI Corticosteroides inhalados

Combinación ICS-LABA ICS y LABA

Yo G inmunoglobulina
EL interleucina

IV Intravenoso

DOS Agonista beta2 de acción prolongada

LARGO Antagonista muscarínico de acción prolongada
LTRA Antagonista del receptor de leucotrienos
ya No aplica
AINE Droga anti-inflamatoria libre de esteroides
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
O2 Oxígeno
OCS Corticosteroides orales

FEM Máximo flujo de expiración

PMDI Inhalador de dosis medida presurizado

SABA Agonista beta2 de acción corta
CAROLINA DEL SUR Subcutáneo

ABERTURA
Inmunoterapia sublingual
TSLP Linfopoyetina estromal tímica

El lector reconoce que esta Guía de bolsillo es un breve resumen del informe GINA 2022 para
proveedores de atención primaria de la salud. NO contiene toda la información requerida para controlar el
asma, por ejemplo, sobre la seguridad de los tratamientos, y debe usarse junto con el informe GINA 2022
completo. Al evaluar y tratar a los pacientes, se recomienda encarecidamente a los profesionales de la
salud que utilicen su propio juicio profesional y que tengan en cuenta las normas y directrices locales y
nacionales. GINA no se hace responsable por la atención médica inadecuada asociada con el uso de este
documento, incluido cualquier uso que no esté de acuerdo con las normas o pautas locales o nacionales
aplicables.

2 © 2022 Iniciativa Global para el Asma

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TABLA DE CONTENIDO
Consejos sobre el manejo del asma durante la pandemia de COVID-19 .................. 5

Acerca del asma y GINA.................................................... .................................... 7

¿Qué se sabe sobre el asma? ............................................... ............................. 8

Hacer el diagnóstico de asma .............................................. ......................... 9 Criterios para hacer

el diagnóstico de asma .................. ..........................10 Cómo confirmar el diagnóstico en
pacientes que toman un tratamiento de control ........11 Diagnóstico asma en otros
contextos ............................................... ..........11

Evaluación de un paciente con asma .................................................. .......................13 Cómo

evaluar el control del asma .................. .............................................15
Cómo investigar el asma no controlada ............................................... .......dieciséis

Manejo del asma .............................................................. ....................................17 Principios

generales ............. .................................................... ......................17 El ciclo de manejo del
asma para minimizar el riesgo y controlar los síntomas...17 Recomendaciones de la GINA para
el asma leve ........ ..........................................19 Inicio del tratamiento del
asma.... .................................................... ...................20 Pistas de tratamiento del asma para
adultos y adolescentes ....................... .............21
Enfoque paso a paso para ajustar el tratamiento a las necesidades individuales de los
pacientes....31 Revisión de la respuesta y ajuste del tratamiento ............................... ............36
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Habilidades y adherencia al inhalador .................................. ....................................38
Tratamiento de los factores de riesgo modificables ............................................... ...................
39 Estrategias e intervenciones no farmacológicas .......................... ...........39 Tratamiento en
poblaciones o contextos específicos ........................... ...........40

Brotes de asma (exacerbaciones) ........................................... .......................41 Planes de acción

escritos contra el asma .................. ..........................................42 Gestión exacerbaciones en
atención primaria o aguda ..................................43 Revisión de la
respuesta ..... .................................................... ..........................45 Seguimiento después de una
exacerbación .................. ..........................................45

Glosario de clases de medicamentos para el asma ........................................... .............46

Agradecimientos................................................. ..........................................50

Recursos adicionales de GINA ............................................... .............................50

© 2022 Iniciativa Global para el Asma 3

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TABLA DE FIGURAS

Recuadro 1. Flujograma de diagnóstico del asma en la práctica clínica ........................... 9

Recuadro 2. Características utilizadas para realizar el diagnóstico de asma..........................10

Recuadro 3. Cómo evaluar a un paciente con asma.................................... ..........13

Recuadro 4. Evaluación del control de los síntomas y el riesgo futuro ........................... 14

Recuadro 5. Cómo investigar el asma no controlada en la atención primaria...................16

Recuadro 6. El ciclo de gestión del asma de toma de decisiones compartida...............18

Recuadro 7A. La estrategia de tratamiento del asma de GINA: adultos y adolescentes ......22

Caja 7B. Tratamiento inicial: adulto o adolescente con diagnóstico de asma....24

Caja 8A. La estrategia de tratamiento del asma de GINA: niños de 6 a 11 años ............ 26

Caja 8B. Tratamiento inicial: niños de 6 a 11 años con diagnóstico de asma .....28

Recuadro 9. Dosis diarias bajas, medias y altas de corticoides inhalados ............30

Recuadro 10. Autogestión con plan de acción escrito ..........................................42

MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Recuadro 11. Manejo de las exacerbaciones del asma en la atención primaria ..............44

4 © 2022 Iniciativa Global para el Asma

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CONSEJOS PARA EL MANEJO DEL ASMA DURANTE EL

PANDEMIA DE COVID-19
En general, las personas con asma no parecen tener un mayor riesgo de infectarse con
COVID-19 o de tener COVID-19 grave. Las personas con asma bien controlada no parecen tener

un mayor riesgo de tener COVID-19 grave o COVID-19. 19, pero el riesgo de muerte por COVID-19
aumenta en personas que recientemente necesitaron corticosteroides orales (OCS) para su asma y en
pacientes hospitalizados con asma grave. En un metanálisis, el riesgo de mortalidad relacionada con
COVID-19 en personas con asma parecía ser menor que en personas sin asma.

En 2020, muchos países vieron una disminución en las exacerbaciones del asma y las
enfermedades relacionadas con la influenza, posiblemente debido al lavado de manos, las máscaras
y el distanciamiento físico que redujeron las infecciones respiratorias, incluida la influenza.

Aconseje a los pacientes con asma que continúen tomando sus medicamentos recetados para el
asma, en particular los medicamentos con corticosteroides inhalados (ICS). Los medicamentos

para el asma deben continuarse como de costumbre durante la pandemia de COVID-19. Esto incluye
medicamentos que contienen ICS (solos o en combinación) y terapia complementaria que incluye terapia
biológica para el asma grave. Suspender los ICS a menudo conduce a un empeoramiento potencialmente
peligroso del asma. Aconseje a los pacientes que hablen con usted antes de suspender cualquier
medicamento para el asma. Esto
MATERIAL CONincluye OCS enDE
DERECHOS la AUTOR
pequeña proporción
- NO COPIAR de pacientes con asma grave
NI DISTRIBUIR
para quienes estos son necesarios como último recurso.

Asegúrese de que todos los pacientes tengan un plan de acción para el asma por escrito.

Un plan de acción escrito puede ser escrito a mano, impreso, digital o pictórico. Le dice al paciente cómo
reconocer el empeoramiento del asma, cómo aumentar sus medicamentos de alivio y control, y cuándo
buscar ayuda médica. Es posible que se necesite un ciclo corto de OCS durante los ataques de asma
graves (exacerbaciones o ataques). Consulte el cuadro 4-2 del informe GINA 2022 para obtener más
información sobre las opciones para los planes de acción contra el asma.

Cuando se confirme o se sospeche de COVID-19, o el riesgo local sea moderado o alto, evite usar
nebulizadores cuando sea posible debido al riesgo de transmitir la infección a los trabajadores
de la salud y otros pacientes

En cambio, para administrar un agonista beta2 de acción corta para el asma aguda en adultos y niños,
use un inhalador de dosis medida presurizado y un espaciador, con una boquilla o una máscara facial
bien ajustada, si es necesario.

Evite la espirometría en pacientes con COVID-19 confirmado/sospechoso En los centros

de atención médica, siga las recomendaciones locales de pruebas de COVID-19 y los procedimientos
de control de infecciones si se necesita espirometría o medición del flujo máximo. El uso de un filtro en
línea minimiza el riesgo de transmisión durante

© 2022 Iniciativa Global para el Asma 5

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espirometría, pero los pacientes a menudo tosen después de la espirometría. Enseñe al paciente a
permanecer en la boquilla si necesita toser.

Siga las recomendaciones locales de control de infecciones si se utilizan otros aerosoles.

Se necesitan procedimientos de generación

Estos incluyen oxigenoterapia (incluso con cánulas nasales), inducción de esputo, ventilación
manual, ventilación no invasiva e intubación. NOSOTROS
Las recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) se
encuentran aquí.

Siga los consejos de salud locales sobre estrategias de higiene y uso de equipos de protección
personal a medida que haya nueva información disponible en su país o región.

En la actualidad, en función de los beneficios y riesgos, GINA recomienda que las personas con
asma deben estar al día con la vacunación contra el COVID-19, incluidos los refuerzos si están
disponibles.

Muchas vacunas COVID-19 están en uso y las reacciones alérgicas son raras. Los pacientes con
antecedentes de reacción alérgica grave a un ingrediente de la vacuna COVID-19 (por ejemplo,
polietilenglicol para Pfizer/BioNTech o Moderna, o polisorbato 80 para AstraZeneca o J&J/Janssen)
deben recibir un tipo de vacuna diferente.
Sin embargo, las personas con anafilaxia a alimentos, veneno de insectos u otros
medicamentos pueden recibir vacunas contra el COVID-19 de manera segura.
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Se aplican las precauciones habituales de vacunación. Por ejemplo, pregunte sobre antecedentes de
alergia a las vacunas o sus componentes, y retrase la vacunación si el paciente tiene fiebre u otra
infección.

GINA sugiere que, si es posible, la primera dosis de una terapia biológica para el asma grave y la
vacuna contra el COVID-19 no deben administrarse el mismo día.

Recuerde a las personas con asma que se vacunen contra la influenza Los CDC

(consejos aquí) ahora recomiendan que la vacuna contra la influenza y la vacuna contra el COVID-19 se
puedan administrar el mismo día.

Recursos adicionales

El sitio web de los CDC proporciona información actualizada sobre COVID-19 para profesionales de la
salud aquí y para pacientes aquí.

El sitio web de la Organización Mundial de la Salud (OMS) brinda consejos integrales

para los profesionales de la salud y los sistemas de salud sobre la prevención y el manejo de la
COVID-19 aquí.

Iniciativa Global para el Asma, 5 de julio de 2022

6 © 2022 Iniciativa Global para el Asma

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SOBRE ASMA Y GINA

El asma afecta a unos 300 millones de personas en todo el mundo. es un serio
problema de salud global que afecta a todos los grupos de edad, con una prevalencia creciente
en muchos países en desarrollo, costos de tratamiento crecientes y una carga creciente para
los pacientes y la comunidad. El asma todavía impone una carga inaceptable en los sistemas de
salud y en la sociedad a través de la pérdida de productividad en el lugar de trabajo y,
especialmente para el asma pediátrica, la interrupción de la familia.
El asma todavía contribuye a muchas muertes en todo el mundo, incluso entre los jóvenes.
Aproximadamente el 96 % de las muertes por asma se producen en países de ingresos bajos y
medios.

Los proveedores de atención médica que manejan el asma enfrentan diferentes

problemas a nivel mundial, según el contexto local, el sistema de salud y el acceso a los recursos.

La Iniciativa Global para el Asma (GINA) se estableció para aumentar la conciencia

sobre el asma entre los profesionales de la salud, las autoridades de salud pública y la
comunidad, y para mejorar la prevención y el manejo a través de un esfuerzo mundial
coordinado. GINA prepara informes científicos actualizados anualmente sobre el asma, fomenta
la difusión e implementación de las recomendaciones y promueve la colaboración internacional
en la investigación del asma.

La Estrategia global para elCON

MATERIAL control y la prevención
DERECHOS DE AUTOR - del asma proporciona
NO COPIAR un enfoque
NI DISTRIBUIR

completo e integrado para el control del asma que se puede adaptar a las condiciones locales y
a los pacientes individuales. Se centra no solo en la sólida base de evidencia existente, sino
también en consejos prácticos para los médicos.
El informe se actualiza cada año en base a una revisión semestral de nueva
evidencia, tanto de investigación original como de revisiones sistemáticas. Para
conocer la metodología GINA, consulte [Link]/aboutus/methodology/.

El informe GINA 2022 y otras publicaciones de GINA enumeradas en la página 50 se pueden

obtener en [Link].

© 2022 Iniciativa Global para el Asma 7

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¿QUÉ SE SABE SOBRE EL ASMA?

El asma es una enfermedad crónica común y potencialmente grave que impone una
carga sustancial a los pacientes, sus familias y la comunidad. Provoca síntomas respiratorios,
limitación de la actividad y brotes (ataques) que en ocasiones requieren atención médica urgente y
pueden ser fatales.

Afortunadamente, el asma se puede tratar con eficacia y la mayoría de los pacientes

pueden lograr un buen control de su asma. Un buen control del asma significa que los
pacientes pueden:
ÿ Evitar los síntomas molestos durante el día y la noche ÿ Necesitar
poca o ninguna medicación de alivio ÿ Llevar una vida productiva y
físicamente activa ÿ Tener una función pulmonar normal o casi normal
ÿ Evitar ataques graves de asma (exacerbaciones o ataques)

El asma afecta a todos los niveles de la sociedad. Los atletas olímpicos, los líderes famosos y
las celebridades, y la gente común viven vidas exitosas y activas con asma.

¿Qué es el asma? El asma causa síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar,
opresión en el pecho y tos que varían con el tiempo, incluso en su frecuencia e intensidad. Estos
síntomas están asociados con un flujo de aire espiratorio variable, es decir, dificultad para expulsar
el aire de los pulmones debido a la broncoconstricción (estrechamiento de las vías respiratorias),
engrosamiento de las paredes de las vías respiratorias y aumento de la mucosidad. Algunas
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
variaciones en el flujo de aire también pueden ocurrir en personas sin asma, pero es mayor en el
asma no tratada. Hay diferentes tipos de asma (también llamados fenotipos) y diferentes procesos
de enfermedades subyacentes.

Los factores que pueden desencadenar o empeorar los síntomas del asma incluyen
infecciones virales, alérgenos en el hogar o el trabajo (por ejemplo, ácaros del polvo
doméstico, pólenes, cucarachas), humo de tabaco, ejercicio y estrés. Estas respuestas son más
probables cuando el asma no está controlada. El asma también puede ser inducido o los síntomas
desencadenados por algunos medicamentos, por ejemplo, los bloqueadores beta y (en algunos
pacientes), por la aspirina u otros AINE.

Los ataques de asma (también llamados exacerbaciones o ataques) pueden ser fatales, incluso en
personas con asma aparentemente leve. Son más comunes y más graves cuando el asma no está
controlada y en algunos pacientes de alto riesgo. Todos los pacientes deben tener un plan de acción
para el asma por escrito; “escrito” incluye instrucciones manuscritas, impresas, digitales o pictóricas,
no solo verbales.

El tratamiento que contiene ICS reduce notablemente la frecuencia y la gravedad de los

síntomas del asma y reduce notablemente el riesgo de brotes o muerte.

El tratamiento del asma debe personalizarse para el paciente individual, teniendo en cuenta
su nivel de control de los síntomas, sus factores de riesgo de exacerbaciones, características
fenotípicas y preferencias, así como la eficacia de los medicamentos disponibles, su seguridad y su
costo para el pagador o paciente.

8 © 2022 Iniciativa Global para el Asma

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HACER EL DIAGNÓSTICO DEL ASMA

El asma es una enfermedad con muchas variaciones (fenotipos), generalmente caracterizada por una
inflamación crónica de las vías respiratorias. El asma tiene dos características clave que lo definen:

• antecedentes de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el

pecho y tos, que varían con el tiempo y en intensidad, Y

• limitación variable del flujo de aire espiratorio, aunque la limitación del flujo de aire puede
volverse persistente (ya no variable) en el asma de larga data.

En el Cuadro 1 se muestra un diagrama de flujo para realizar el diagnóstico en la práctica clínica,

con los criterios específicos para el diagnóstico de asma en el Cuadro 2 (pág. 10).

Recuadro 1. Flujograma de diagnóstico del asma en la práctica clínica

MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR

Se debe confirmar el diagnóstico de asma y documentar la evidencia en la historia clínica

del paciente, preferiblemente antes de iniciar el tratamiento de control. Confirmar el diagnóstico
de asma es más difícil una vez iniciado el tratamiento (ver pág. 13).

© 2022 Iniciativa Global para el Asma 9

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CRITERIOS PARA HACER EL DIAGNÓSTICO DE ASMA

Recuadro 2. Características utilizadas para realizar el diagnóstico de asma

1. Antecedentes de síntomas respiratorios variables Los

síntomas típicos son sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho, tos: • Las personas con

asma generalmente tienen más de uno de estos síntomas. • Los síntomas ocurren de manera variable con
el tiempo y varían en intensidad. • Los síntomas a menudo ocurren o empeoran por la noche o al despertar.
• Los síntomas a menudo se desencadenan por el ejercicio, la risa, los alérgenos o el resfriado

aire.

• Los síntomas a menudo ocurren o empeoran con infecciones virales.

2. Evidencia de limitación variable del flujo de aire espiratorio

• Al menos una vez durante el proceso de diagnóstico, cuando el FEV1 es bajo,

documentar que la relación FEV1/FVC está por debajo del límite inferior normal† .

• Documentar que la variación en la función pulmonar espiratoria es mayor que en personas sanas.
Por ejemplo, el exceso de variabilidad se registra si:
o El FEV1 aumenta después de inhalar un broncodilatador en >200 ml y
>12 % del valor previo al broncodilatador (o en niños, aumenta el valor previo al broncodilatador
en >12 % del valor predicho). Esto se denomina capacidad de respuesta broncodilatadora
significativa o reversibilidad. o La variabilidad media diaria del PEF diurno* es >10 % (en niños,
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
>13 %) o El FEV1 aumenta más de un 12 % y 200 ml desde el inicio (en niños, >12 % del valor
previsto) después de 4 semanas de anti -tratamiento inflamatorio (fuera infecciones respiratorias). •
Cuanto mayor sea la variación, o más veces se observe un exceso de variación, más confianza
tendrá en el diagnóstico de asma.

• Es posible que sea necesario repetir la prueba durante los síntomas, temprano en la mañana
o después de suspender los medicamentos broncodilatadores.

• La reversibilidad broncodilatadora significativa puede estar ausente durante la severa

Exacerbaciones o infecciones virales. Si la reversibilidad broncodilatadora significativa no está
presente cuando se prueba por primera vez, el siguiente paso depende de la urgencia clínica y la
disponibilidad de otras pruebas.

• Para otras pruebas que ayuden en el diagnóstico, incluidas las pruebas de provocación bronquial,
véase el Capítulo 1 del informe GINA 2022.

*Calculado a partir de lecturas dos veces al día (el mejor de 3 cada vez), como (el PEF más alto
del día menos el PEF más bajo del día) dividido por la media del PEF más alto y más bajo del
día, y promediado durante 1 a 2 semanas. Si usa PEF en casa o en la oficina, use el mismo
medidor de PEF cada vez. † Uso de ecuaciones de referencia multiétnicas de Global Lung Initiative.

El examen físico en personas con asma suele ser normal, pero el hallazgo más frecuente son las sibilancias
en la auscultación, especialmente en la espiración forzada.

10 © 2022 Iniciativa Global para el Asma

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CÓMO CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO EN PACIENTES QUE TOMAN

TRATAMIENTO DEL CONTROLADOR

Para muchos pacientes (25-35%) con diagnóstico de asma en atención primaria, el diagnóstico
no se puede confirmar. Si la base del diagnóstico aún no se ha documentado, debe confirmarse
con pruebas objetivas.

Si no se cumplen los criterios estándar para el asma (Cuadro 2, p.10), considere otras
investigaciones. Por ejemplo, si la función pulmonar es normal, repita la prueba de
reversibilidad cuando el paciente presente síntomas o después de suspender los
broncodilatadores (suspender SABA durante > 4 horas, ICS-LABA dos veces al día durante > 24
horas y ICS-LABA una vez al día durante > 36 horas). horas). Si el paciente tiene síntomas
frecuentes, considere una prueba de intensificación del tratamiento de control y repita las pruebas
de función pulmonar después de 3 meses. Si el paciente tiene pocos síntomas, considere reducir
el tratamiento de control; asegúrese de que el paciente tenga un plan de acción para el asma por
escrito, controle cuidadosamente y repita las pruebas de función pulmonar. Hay más información
sobre cómo confirmar el diagnóstico de asma en los recuadros 1-3 y 1-4 del informe completo de
GINA 2022.

DIAGNÓSTICO DEL ASMA EN OTROS CONTEXTOS

Asma ocupacional y asma agravada por el trabajo (exacerbada por el trabajo) A todos los

pacientes con asma de inicio en la edad adulta se les debe preguntar acerca de las exposiciones
ocupacionales y siMATERIAL
su asma mejora cuando están
CON DERECHOS fuera- del
DE AUTOR NO trabajo.
COPIAR NI DISTRIBUIR
Es importante confirmar el diagnóstico de manera objetiva (que a menudo requiere la
derivación de un especialista) y eliminar la exposición lo más rápido posible.

Mujeres embarazadas

Pregunte a todas las mujeres embarazadas ya las que planean quedarse embarazadas si
tienen asma y aconséjeles sobre la importancia de tomar un tratamiento para controlar el
asma para la salud de la madre y el bebé.

Ancianos El

asma puede estar infradiagnosticada en los ancianos, debido a una mala percepción, la
suposición de que la disnea es normal en la vejez, falta de forma física o actividad reducida.
El asma también puede sobrediagnosticarse en los ancianos si la dificultad para respirar
debido a insuficiencia cardíaca o cardiopatía isquémica se atribuye erróneamente al asma. Si
hay antecedentes de tabaquismo o exposición a combustibles de biomasa, también se debe
considerar la EPOC o la superposición de asma-EPOC (ver más abajo).

Fumadores y ex fumadores

El asma y la EPOC pueden coexistir o superponerse (a veces denominado superposición de asma-

EPOC [ACO] o asma+EPOC), especialmente en fumadores y ancianos. La historia y el patrón de
los síntomas y los registros anteriores pueden ayudar a distinguir el asma con limitación persistente
del flujo de aire de la EPOC. La incertidumbre sobre el diagnóstico, o las características compatibles
con ambos diagnósticos, deben incitar a

© 2022 Iniciativa Global para el Asma 11

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derivación, porque la superposición de asma y EPOC tiene peores resultados que el asma o la
EPOC solas. La superposición de asma y EPOC no es una sola enfermedad, sino que probablemente
sea causada por varios mecanismos diferentes. Hay poca evidencia de ensayos clínicos sobre
cómo tratar a estos pacientes, ya que a menudo se los excluye de los ensayos clínicos. Sin
embargo, los pacientes con diagnóstico de EPOC que también tienen antecedentes o diagnóstico
de asma deben ser tratados con dosis bajas de ICS (ver pág. 30) como mínimo, así como con
broncodilatadores, debido a los mayores riesgos de hospitalización o muerte si son tratados con
broncodilatadores solos.

Pacientes con tos persistente como único síntoma respiratorio

Esto puede deberse al síndrome de tos crónica de las vías respiratorias superiores ("goteo
posnasal"), sinusitis crónica, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), tos inducida por
inhibidores de la ECA, obstrucción laríngea inducible (a menudo llamada disfunción de las
cuerdas vocales), bronquitis eosinofílica o variante de la tos asma. El asma con variante de tos se
caracteriza por tos e hiperreactividad de las vías respiratorias, y es esencial documentar la
variabilidad en la función pulmonar para hacer este diagnóstico.
Sin embargo, la falta de variabilidad en el momento de la prueba no excluye el asma.
Para otras pruebas diagnósticas en pacientes con tos como único síntoma ver Cuadro 2 (p.10),
y Capítulo 1 del informe GINA, o derivar al paciente para opinión de especialista.

Diagnóstico de asma en países de bajos y medianos ingresos (LMIC)

El diagnóstico diferencial
MATERIALde asma en LMIC aDE
CON DERECHOS menudo
AUTORincluye otras enfermedades
- NO COPIAR NI DISTRIBUIR respiratorias
endémicas (p. ej., tuberculosis, enfermedades pulmonares asociadas al VIH/SIDA y
enfermedades pulmonares parasitarias o fúngicas). Un enfoque algorítmico estructurado para
pacientes que presentan síntomas respiratorios forma parte de varias estrategias desarrolladas
para mejorar el manejo de enfermedades respiratorias en LMIC.

El acceso a la espirometría en LMIC a menudo es muy limitado o inasequible. En este

contexto, el PEF se puede utilizar para identificar la limitación variable del flujo de aire espiratorio
para confirmar el diagnóstico de asma (Cuadro 2, p.10). Por ejemplo, una mejora de ÿ20 % en el
PEF 15 minutos después de administrar 2 inhalaciones de albuterol (salbutamol), o una mejora de
los síntomas y del PEF después de un ensayo terapéutico de 4 semanas con ICS, puede ayudar a
confirmar el diagnóstico de asma (o a impulsar la investigación de asma). diagnósticos alternativos)
antes de iniciar un tratamiento de control a largo plazo.

Existe una necesidad apremiante de que el acceso a herramientas de diagnóstico

asequibles (medidores de PEF y espirometría) y la capacitación en su uso se amplíen
sustancialmente en LMIC, para evitar el diagnóstico insuficiente y el diagnóstico excesivo.

12 © 2022 Iniciativa Global para el Asma

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EVALUACIÓN DE UN PACIENTE CON ASMA

Aproveche cada oportunidad para evaluar a los pacientes con asma, particularmente cuando son
sintomáticos o después de una exacerbación reciente, pero también cuando solicitan una reposición de
recetas. Además, programe una revisión de rutina al menos una vez al año.

Recuadro 3. Cómo evaluar a un paciente con asma

1. Control del asma: evaluar tanto el control de los síntomas como los factores de riesgo

• Evaluar el control de los síntomas durante las últimas 4 semanas (Cuadro 4, p.14). •
Identificar cualquier factor de riesgo modificable para malos resultados (Cuadro 4, p.14). • Mida
la función pulmonar antes de comenzar el tratamiento, 3 a 6 meses después y luego periódicamente,
por ejemplo, al menos una vez al año en la mayoría de los pacientes.

2. ¿Existen comorbilidades?

• Estos incluyen rinitis, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico (ERGE), obesidad, apnea
obstructiva del sueño, depresión y ansiedad.

• Deben identificarse las comorbilidades, ya que pueden contribuir a los síntomas respiratorios, los
brotes y la mala calidad de vida. Su tratamiento puede complicar el manejo del asma.

3. Problemas de tratamiento

MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR

• Registrar el tratamiento del paciente. Pregunte acerca de los efectos
secundarios. • Observar al paciente usando su inhalador, para comprobar su técnica (p.38). •
Tener una discusión abierta y empática sobre la adherencia (p.38). • Comprobar que el paciente
tiene un plan de acción contra el asma por escrito (p.42). • Preguntar al paciente sobre sus
objetivos y preferencias para el tratamiento del asma.

© 2022 Iniciativa Global para el Asma 13

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Recuadro 4. Evaluación del control de síntomas y riesgo futuro

A. Evaluación del control de los síntomas Nivel de control de los síntomas del asma

En las últimas 4 semanas, ¿ha tenido el paciente: Bien controlado Parcialmente controlado Sin control

Síntomas diurnos más de dos veces por semana? Síÿ Noÿ

¿Algún despertar nocturno por asma? Síÿ Noÿ 1–2 3–4

¿Se necesita el relevista SABA más de dos veces por semana? Síÿ Noÿ Ninguno de esos de estos de estos

¿Alguna limitación de actividad debido al asma? Síÿ Noÿ

B. Factores de riesgo de malos resultados del asma

Evalúe los factores de riesgo en el momento del diagnóstico y periódicamente, al menos cada 1 o 2 años, en particular para los pacientes que experimentan exacerbaciones.

Mida el FEV1 al comienzo del tratamiento, después de 3 a 6 meses para obtener la mejor función pulmonar personal, luego periódicamente para evaluar el riesgo en curso.
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Tener síntomas de asma no controlados es un factor de riesgo importante para las exacerbaciones Tener alguno de
estos riesgos
Los factores de riesgo adicionales potencialmente modificables para las exacerbaciones, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma, incluyen:
factores
• Medicamentos: uso excesivo de SABA (ÿ3x200 botes de dosis/año; la mortalidad aumenta sustancialmente si ÿ1 bote/mes);
aumenta la
ICS inadecuados: ICS no prescritos; poca adherencia; técnica de inhalación incorrecta •
el riesgo de
Comorbilidades: obesidad; rinosinusitis crónica; ERGE; alergia alimentaria confirmada; ansiedad; depresión; embarazo • Exposiciones:
fumar; cigarrillos electrónicos; exposición a alérgenos si está sensibilizado; contaminación del aire • Entorno: problemas socioeconómicos
exacerbaciones
importantes • Función pulmonar: FEV1 bajo, especialmente si <60% del valor previsto; alta capacidad de respuesta de BD • Marcadores
del paciente
inflamatorios tipo 2: eosinófilos en sangre altos; FeNO alto a pesar del tratamiento con ICS)
incluso si tiene pocos
asma
Otros factores de riesgo independientes importantes para los brotes (exacerbaciones) síntomas
incluyen: • haber estado intubado o en cuidados intensivos por asma alguna vez; haber tenido ÿ1 exacerbaciones graves en los últimos 12 meses.

ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; FeNO: óxido nítrico exhalado; ICS: corticoide inhalado; SABA: agonista beta2 de acción corta. Consulte la página siguiente para ver el resto de la tabla.

14 © 2022 Iniciativa Global para el Asma

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Recuadro 4. Evaluación del control de síntomas y riesgo futuro (continuación)

B. Factores de riesgo de malos resultados del asma (continuación)

Los factores de riesgo para desarrollar una limitación persistente del flujo de aire incluyen:

• Antecedentes: parto prematuro, bajo peso al nacer, mayor aumento de peso del lactante;
hipersecreción mucosa crónica • Medicamentos: falta de ICS en pacientes con antecedentes

de exacerbación grave • Exposiciones: humo de tabaco, sustancias químicas nocivas, exposiciones

ocupacionales • Exploraciones complementarias: FEV1 bajo; eosinofilia en esputo o sangre

Los factores de riesgo de los efectos secundarios de los medicamentos incluyen:

• Sistémica: OCS frecuente; ICS a largo plazo, en dosis altas y/o potentes; también tomando inhibidores
de P450 • Local: dosis alta o ICS potente; mala técnica de inhalación

ICS: corticoide inhalado; OC: corticoides orales

CÓMO EVALUAR EL CONTROL DEL ASMA

El control del asma se refiere al grado en que los efectos del asma pueden verse en el paciente, o han sido

reducidos o eliminados por el tratamiento. El control del asma tiene dos dominios: el control de los síntomas y
los factores de riesgo de futuros malos resultados, en particular los brotes (exacerbaciones) (ver Cuadro 4, p.14).
Los cuestionarios como Asthma Control Test y Asthma Control Questionnaire evalúan solo el control de los
síntomas. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR

El control deficiente de los síntomas es una carga para los pacientes y un factor de riesgo de brotes.
Los factores de riesgo son factores que aumentan el riesgo futuro del paciente de tener exacerbaciones
(brotes), pérdida de la función pulmonar o efectos secundarios de medicamentos.

¿Cuál es el papel de la función pulmonar en el control del asma?

Una vez que se ha diagnosticado el asma, la función pulmonar es más útil como indicador de riesgo
futuro. Debe registrarse en el momento del diagnóstico, 3-6 meses después de iniciar el tratamiento y
periódicamente a partir de entonces. A la mayoría de los pacientes se les debe medir la función pulmonar al
menos cada 1 o 2 años, con más frecuencia en niños y en aquellos con mayor riesgo de brotes o disminución
de la función pulmonar. Los pacientes que tienen pocos o muchos síntomas relacionados con su función
pulmonar necesitan más investigación.

¿Cómo se evalúa la gravedad del asma?

Actualmente, la gravedad del asma se evalúa retrospectivamente a partir del nivel de tratamiento
necesario para controlar los síntomas y las exacerbaciones (es decir, después de varios meses de tratamiento).
El asma leve es el asma que se puede controlar con ICS-formoterol, según sea necesario, o con dosis bajas
de ICS. Es importante enfatizar a los pacientes que el asma leve todavía necesita tratamiento con ICS. El
asma grave es el asma que no se controla a pesar de la optimización de dosis altas de ICS-LABA o que requiere
dosis altas de ICS-LABA para evitar que se descontrole.

© 2022 Iniciativa Global para el Asma 15

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CÓMO INVESTIGAR EL ASMA NO CONTROLADA

La mayoría de los pacientes pueden lograr un buen control del asma con un tratamiento que
contiene ICS, pero algunos pacientes no lo logran y se necesita más investigación.

Recuadro 5. Cómo investigar el asma no controlada en atención primaria

MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR

Este diagrama de flujo muestra primero los problemas más comunes, pero los pasos se pueden llevar a
cabo en un orden diferente, según los recursos y el contexto clínico.

dieciséis
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MANEJO DEL ASMA

PRINCIPIOS GENERALES

Los objetivos a largo plazo del control del asma son la reducción del riesgo y el
control de los síntomas. El objetivo es reducir la carga para el paciente y reducir su
riesgo de muerte relacionada con el asma, exacerbaciones, daño de las vías respiratorias y
efectos secundarios de la medicación. También se deben identificar los objetivos y preferencias
del propio paciente con respecto a su asma y su tratamiento.

Las recomendaciones a nivel de población sobre los tratamientos 'preferidos' para el

asma representan el mejor tratamiento general para la mayoría de los pacientes en una
población particular. Por ejemplo, existen diferentes recomendaciones para adultos/
adolescentes, niños de 6 a 11 años y niños de 5 años o menos. En el Paso 5, también hay
diferentes recomendaciones a nivel de población según el fenotipo inflamatorio: tipo 2 o
no tipo 2.

Las decisiones de tratamiento a nivel del paciente también deben tener en cuenta
las características individuales, los factores de riesgo, las multimorbilidades o el fenotipo
que predicen la probabilidad de que los síntomas del paciente y el riesgo de exacerbación
se reduzcan con un tratamiento en particular, junto con sus objetivos personales y
cuestiones prácticas como técnica del inhalador, adherencia y asequibilidad.
Para adultos y adolescentes, hay dos vías de tratamiento según la disponibilidad de
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
medicamentos y los factores de riesgo del paciente y la posible adherencia. Más detalles
están en la p.21.

La colaboración entre el paciente y sus proveedores de atención médica es

importante para un control eficaz del asma. Capacitar a los proveedores de atención médica
en habilidades de comunicación puede conducir a una mayor satisfacción del paciente,
mejores resultados de salud y un uso reducido de los recursos de atención médica.

La alfabetización en salud , es decir, la capacidad del paciente para obtener,

procesar y comprender información básica de salud para tomar decisiones de salud
adecuadas, debe tenerse en cuenta en el manejo y la educación sobre el asma.

EL CICLO DE MANEJO DEL ASMA PARA MINIMIZAR EL RIESGO Y

SÍNTOMAS DE CONTROL

El manejo del asma implica un ciclo continuo para evaluar, ajustar el tratamiento
y revisar la respuesta (ver Cuadro 6, p.18).

La evaluación de un paciente con asma incluye no solo el control de los síntomas, sino
también los factores de riesgo individuales del paciente y las multimorbilidades que
pueden contribuir a su carga de enfermedad y riesgo de malos resultados de salud, o que
pueden predecir su respuesta al tratamiento. Se debe preguntar a los pacientes (o padres de
niños con asma) sobre sus objetivos y preferencias para el tratamiento del asma, como parte
de la toma de decisiones compartida sobre las opciones de tratamiento del asma.

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El tratamiento para prevenir las exacerbaciones del asma y controlar los síntomas incluye:

Medicamentos: GINA ahora recomienda que todos los adultos y adolescentes con asma
deben recibir medicamentos de control que contengan ICS para reducir el riesgo de
exacerbaciones graves, incluso en pacientes con síntomas poco frecuentes. Cada paciente con
asma debe tener un inhalador de alivio para usar según sea necesario, ya sea una dosis baja de
ICS-formoterol o SABA. ICS-formoterol es el alivio preferido porque reduce el riesgo de
exacerbaciones graves en comparación con las opciones de tratamiento en las que el alivio es
SABA. Sin embargo, los pacientes que toman un ICS LABA de mantenimiento diferente no deben
usar ICS-formoterol como alivio; para estos pacientes, el alivio apropiado es SABA.

Tratamiento de factores de riesgo modificables y multimorbilidades (Cuadro 4, p.14)

Usar terapias y estrategias no farmacológicas según corresponda (p.39)

Es importante destacar que todos los pacientes también deben recibir capacitación en
habilidades esenciales y autocontrol guiado del asma, que incluyen:
• Información sobre el asma

• Habilidades para el
inhalador (p. 38) •
Cumplimiento (p. 38) • Plan de acción escrito
para el asma (p. 42) • Autocontrol de los síntomas y/o flujo
máximo • Revisión médica periódica (p. 13)
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
La respuesta del paciente debe evaluarse siempre que se cambie el tratamiento.
Evalúe el control de los síntomas, las exacerbaciones, los efectos secundarios, la función pulmonar
y la satisfacción del paciente (y de los padres, en el caso de los niños con asma).

Recuadro 6. El ciclo de manejo del asma de toma de decisiones compartida El

objetivo del manejo del asma es prevenir las exacerbaciones y las muertes por asma, y
aliviar y controlar los síntomas.

18 © 2022 Iniciativa Global para el Asma

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RECOMENDACIONES GINA PARA EL ASMA LEVE

Por seguridad, GINA no recomienda el tratamiento del asma en adultos y adolescentes

con agonistas beta2 de acción corta (SABA) solos, sin corticosteroides inhalados (ICS).
Hay pruebas sólidas de que el tratamiento solo con SABA, aunque proporciona un alivio a
corto plazo de los síntomas del asma, no protege a los pacientes de las exacerbaciones
graves, y que el uso regular o frecuente de SABA aumenta el riesgo de exacerbaciones.

En cambio, GINA recomienda que todos los adultos y adolescentes con asma
deben recibir un tratamiento de control que contenga ICS para reducir el riesgo de
exacerbaciones graves y controlar los síntomas.

Para adultos y adolescentes, las opciones de tratamiento para el asma leve son:

• dosis baja de ICS-formoterol según sea necesario (preferido), o

• ICS de dosis baja regular, más SABA según sea necesario.

¿Por qué GINA cambió sus recomendaciones en 2019?

Las nuevas recomendaciones en GINA 2019 representaron la culminación de una campaña

de 12 años de GINA para obtener evidencia de nuevas estrategias para el tratamiento del
asma leve. Nuestros objetivos eran:

• para reducir el riesgo de exacerbaciones y muerte relacionadas con el asma, incluso en

pacientes con asma leve
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
• proporcionar mensajes coherentes sobre los objetivos del tratamiento, incluida la prevención
de las exacerbaciones, en todo el espectro de gravedad del asma • evitar establecer un
patrón de confianza del paciente en SABA al principio del
curso de la enfermedad.

Se proporciona información adicional en la página 31 sobre la evidencia y la justificación

de cada una de las recomendaciones en los Pasos 1 y 2.

¿Por qué hay preocupaciones sobre el tratamiento solo con SABA?

Muchas guías recomiendan que los pacientes con asma leve deben ser tratados solo con
analgésicos SABA según sea necesario. Esto se remonta a más de 50 años, cuando se pensaba
que el asma era principalmente una enfermedad de broncoconstricción.
Sin embargo, la inflamación de las vías respiratorias se encuentra en la mayoría de los pacientes con asma,
incluso en aquellos con síntomas intermitentes o poco frecuentes.

Aunque SABA proporciona un alivio rápido de los síntomas, el tratamiento solo con SABA se
asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones y una función pulmonar más baja.
El uso regular de SABA aumenta las respuestas alérgicas y la inflamación de las vías respiratorias
y reduce la respuesta broncodilatadora a SABA cuando es necesario.
El uso excesivo de SABA (p. ej., ÿ3 botes de 200 dosis dispensados en un año) se asocia
con un mayor riesgo de exacerbaciones graves. La dispensación de ÿ12 botes de SABA en un
año (y posiblemente incluso menos que esto) se asocia con un mayor riesgo de muerte relacionada
con el asma.

© 2022 Iniciativa Global para el Asma 19

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INICIO DEL TRATAMIENTO DEL ASMA

Para obtener los mejores resultados, el tratamiento que contiene ICS debe iniciarse lo antes posible
después de realizar el diagnóstico de asma, porque:
• Los pacientes con asma incluso leve pueden tener exacerbaciones graves

• Los ICS en dosis bajas reducen notablemente las hospitalizaciones y muertes por asma • Los ICS
en dosis bajas son muy eficaces para prevenir las exacerbaciones graves,
reducir los síntomas, mejorar la función pulmonar y prevenir la broncoconstricción inducida por el
ejercicio, incluso en pacientes con asma leve • El tratamiento temprano con dosis bajas de ICS se
asocia con una mejor función pulmonar que si los síntomas han estado presentes durante más de 2 a 4
años • Pacientes que no toman ICS quienes experimentan una exacerbación severa tienen una
función pulmonar a largo plazo más baja que quienes han comenzado con ICS • En el asma ocupacional,
la eliminación temprana de la exposición y el tratamiento temprano aumentan la probabilidad de
recuperación.

Para la mayoría de los adultos o adolescentes con asma, el tratamiento se puede iniciar en el Paso 2
con dosis bajas de ICS-formoterol según sea necesario (preferido) o dosis bajas diarias regulares de
ICS con SABA según sea necesario. Ver Recuadro 7B, p.24.

La mayoría de los pacientes con asma no necesitan dosis más altas de ICS porque, a nivel de
grupo, la mayor parte del beneficio (incluida la prevención de exacerbaciones) se obtiene con dosis bajas.
Para las dosis de ICS, véase el Recuadro 9, p.30.
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR

Considere comenzar en el Paso 3 (p. ej., terapia de mantenimiento y alivio con dosis bajas de ICS-
formoterol) si, en la presentación inicial, el paciente tiene síntomas de asma molestos la mayoría de los
días (p. ej., 4 a 5 días a la semana); o se despierta a causa del asma una o más veces por semana.

Si el paciente tiene asma gravemente descontrolada en la presentación inicial del asma, o la presentación
inicial es durante una exacerbación aguda, comience el tratamiento de control regular en el paso 4 (p. ej.,
dosis media de ICS-formoterol como terapia de mantenimiento y alivio); también puede ser necesario un
curso corto de OCS.

Considere la posibilidad de retirarse después de que el asma haya estado bien controlada durante 3 meses.
Sin embargo, en adultos y adolescentes, los ICS no deben suspenderse por completo.

Antes de iniciar el tratamiento de control inicial (Cuadro 7B, p.24 y 8B, p.28) • Registrar evidencia
para el diagnóstico de asma. • Documentar el control de los síntomas y los factores de riesgo. •
Evalúe la función pulmonar, cuando sea posible. • Enseñar al paciente a utilizar correctamente el
inhalador y comprobar su técnica. • Programe una visita de seguimiento.

Después de iniciar el tratamiento de control inicial (Cuadro 7A, pág. 22 y 8A, pág. 26) • Revisar la
respuesta a los 2-3 meses, o según la urgencia clínica. • Consulte el Cuadro 7A/8A para conocer el
tratamiento en curso y otros temas clave de gestión. • Considere la reducción gradual cuando el asma haya
estado bien controlada durante 3 meses.
20 © 2022 Iniciativa Global para el Asma
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PISTAS DE TRATAMIENTO DEL ASMA PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES

Las opciones para el tratamiento en curso para adultos y adolescentes se han aclarado en la
figura principal del tratamiento (Cuadro 7A, p.22) al mostrar dos 'pistas' de tratamiento. La diferencia
clave entre los carriles es el medicamento que se usa para el alivio de los síntomas: dosis bajas de
ICS-formoterol según necesidad en el carril 1 (preferido) y SABA según necesidad en el carril 2.

Vía 1: El alivio es una dosis baja de ICS-formoterol según sea necesario.

Este es el enfoque preferido recomendado por GINA para adultos y adolescentes, basado
en pruebas sólidas de que reduce el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con
los regímenes con SABA como alivio, con un control de síntomas similar. Con este enfoque:

• Cuando un paciente en cualquier paso del tratamiento tiene síntomas de asma, usa una dosis
baja de ICS-formoterol en un solo inhalador para aliviar los síntomas. • En los Pasos 3 a 5,
los pacientes también toman ICS-formoterol como su tratamiento diario habitual. Esto se
denomina "terapia de mantenimiento y alivio" (MART, por sus siglas en inglés).

Los pacientes que toman cualquier otro ICS-LABA (que no sea formoterol) no deben usar
ICS-formoterol como analgésico.

Pista 2: El relevista es SABA según sea necesario. Este es un enfoque alternativo

cuando el Vía 1 no es posible o no es preferido por un paciente que tiene asma estable y sin
MATERIAL
exacerbaciones en CON
su terapia DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
actual.

• En el Paso 1, el paciente toma un SABA y un ICS de dosis baja juntos durante

alivio de los síntomas cuando se presentan, ya sea con un inhalador combinado o con el
ICS administrado inmediatamente después del SABA. • En los Pasos 2 a 5, se usa un
SABA (solo) para el alivio de los síntomas, y el
el paciente toma medicación de control que contiene ICS regularmente todos los días.

Sin embargo, antes de prescribir un régimen con SABA de alivio, considere si es

probable que el paciente cumpla con su terapia de control que contiene ICS, ya que de
lo contrario estará expuesto al tratamiento solo con SABA y a un mayor riesgo de
exacerbaciones.

Durante el tratamiento en curso, el tratamiento se puede aumentar o disminuir a lo largo de

una vía, usando el mismo alivio en cada paso, o se puede cambiar entre vías, según las
necesidades individuales del paciente.

Antes de intensificar, verifique si hay problemas comunes, como una técnica de

inhalación incorrecta, mala adherencia y exposiciones ambientales, y confirme que los
síntomas se deban al asma (consulte el Cuadro 5, p. 16) .

© 2022 Iniciativa Global para el Asma 21

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Recuadro 7A. La estrategia de tratamiento del asma de GINA: adultos y adolescentes

MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR

ICS: corticoide inhalado; LABA: agonista beta2 de acción prolongada; LAMA: antagonista muscarínico de acción prolongada; LTRA: antagonista del receptor de leucotrienos; OC: corticoides orales; SABA:
agonista beta2 de acción corta Consulte el Cuadro 8A (pág. 26) para niños de 6 a 11 años. Para obtener más detalles sobre las recomendaciones de tratamiento, evidencia de respaldo y asesoramiento clínico
sobre la implementación en diferentes poblaciones, consulte el informe completo GINA 2022 ([Link]). Para obtener más detalles sobre las terapias complementarias del Paso 5, consulte el Capítulo 3E
del informe GINA o la Guía breve de GINA 2022 sobre asma grave y difícil de tratar, y verifique los criterios de elegibilidad con los pagadores locales.

22 © 2022 Iniciativa Global para el Asma

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Caja 7B. Tratamiento inicial: adultos o adolescentes con diagnóstico de asma

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ICS: corticoide inhalado; SABA: agonista beta2 de acción corta Para el

tratamiento inicial del asma en niños de 6 a 11 años, consulte el Cuadro 8B (pág. 28). Para obtener más detalles sobre las recomendaciones de tratamiento, incluida la evidencia de apoyo y el asesoramiento clínico
sobre la implementación en diferentes poblaciones, consulte el informe completo de GINA 2022 ([Link]). Para obtener más detalles sobre las terapias complementarias del Paso 5, consulte el Capítulo 3E
del informe GINA o la Guía breve de GINA 2022 sobre asma grave y difícil de tratar, y verifique los criterios de elegibilidad con los pagadores locales.

24 © 2022 Iniciativa Global para el Asma

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Caja 8A. La estrategia de tratamiento del asma de GINA: niños de 6 a 11 años

MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR

ICS: corticoide inhalado; LABA: agonista beta2 de acción prolongada; LTRA: antagonista del receptor de leucotrienos; OC: corticoides orales; SABA: agonista beta2 de acción corta.
Ver Cuadro 7A (p.22) para adultos y adolescentes. Para obtener más detalles sobre las recomendaciones de tratamiento, evidencia de respaldo y asesoramiento clínico sobre la implementación en diferentes
poblaciones, consulte el informe completo GINA 2022 ([Link]). Verifique los criterios de elegibilidad con los pagadores locales.

26 © 2022 Iniciativa Global para el Asma

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Caja 8B. Tratamiento inicial: niños de 6 a 11 años con diagnóstico de asma

MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR

ICS: corticoide inhalado; LABA: agonista beta2 de acción prolongada; LTRA: antagonista del receptor de leucotrienos; OC: corticoides orales; SABA: agonista beta2 de acción corta.
Para el tratamiento inicial del asma en adultos y adolescentes, consulte el Cuadro 7B (p.24). Para obtener más detalles sobre las recomendaciones de tratamiento, incluida la evidencia de apoyo y el asesoramiento clínico
sobre la implementación en diferentes poblaciones, consulte el informe completo de GINA 2022 ([Link]). Verifique los criterios de elegibilidad con los pagadores locales.

28 © 2022 Iniciativa Global para el Asma

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Cuadro 9. Dosis diarias bajas, medias y altas de corticoides inhalados

Esta no es una tabla de equivalencia, pero sugiere dosis diarias totales de ICS
para las opciones de dosis 'baja', 'mediana' y 'alta' en los Cuadros 7 y 8. Se basa en
estudios disponibles e información del producto. Las dosis pueden ser específicas
del país según la disponibilidad local, el etiquetado reglamentario y las pautas clínicas,
y para mometasona, con la adición de LAMA a ICS-LABA.
Los ICS en dosis bajas proporcionan la mayor parte del beneficio clínico para la mayoría de los pacientes.

Sin embargo, la capacidad de respuesta de los ICS varía entre los pacientes, por lo que algunos
pacientes pueden necesitar una dosis media de ICS si el asma no está controlada a pesar de la
buena adherencia y la técnica de inhalación correcta con dosis bajas de ICS.
Muy pocos pacientes necesitan dosis altas de ICS , y su uso a largo plazo se
asocia con un mayor riesgo de efectos secundarios locales y sistémicos.
Adultos y adolescentes Dosis diaria total de ICS (mcg)
corticosteroide inhalado Bajo medio alto

DPB (pMDI*, HFA) 200–500 >500–1000 >1000

BDP (DPI o pMDI, partículas extrafinas, HFA) 100–200 >200–400 >400

Budesonida (DPI o pMDI*, HFA) 200–400 >400–800 >800

Ciclesonide (pMDI, extrafine particle, HFA) 80–160 >160–320 >320

furoato de fluticasona (DPI) 100 200

propionato de fluticasona 100–250

(DPI)DERECHOS DE AUTOR - NO
MATERIAL CON COPIAR>250–500
NI DISTRIBUIR >500

Propionato de fluticasona (pMDI*, HFA) 100–250 >250–500 >500

furoato de mometasona (DPI) Depende del dispositivo

Furoato de mometasona (pMDI*, HFA) DPI 200–400 400
Niños de 6 a 11 años Dosis diaria total de ICS (mcg)
corticosteroide inhalado Bajo Medio Elevado

DPB (pMDI*, HFA) 100–200 >200–400 >400

BDP (pMDI, partículas extrafinas, HFA) 50–100 >100–200 >200

Budesonida (DPI) 100–200 >200–400 >400

Budesonida (nebulosas) 250–500 >500–1000 >1000

Ciclesonide (pMDI, extrafine particle, HFA) 80 >80–160 >160

furoato de fluticasona (DPI) 50 ya

propionato de fluticasona (DPI) 50–100 >100–200 >200

Propionato de fluticasona (pMDI*, HFA) 50–100 >100–200 >200

Furoato de mometasona (pMDI*, HFA) 100 200

BDP: dipropionato de beclometasona; DPI: inhalador de polvo seco; HFA: propulsor

hidrofluoroalcano; pMDI: inhalador de dosis medida presurizado. La tabla muestra las dosis medidas.
*
partícula estándar (no fina). El ICS por pMDI debe usarse preferiblemente con un espaciador.

Para preparaciones nuevas o genéricas, o productos que contengan un LAMA,

la información del producto del fabricante debe revisarse cuidadosamente, ya
que los productos que contienen la misma molécula pueden no ser clínicamente equivalentes.

30 © 2022 Iniciativa Global para el Asma

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ENFOQUE PASO A PASO PARA AJUSTAR EL TRATAMIENTO PARA

NECESIDADES INDIVIDUALES DEL PACIENTE

Para mayor claridad, las opciones de tratamiento para adultos y adolescentes en el Cuadro 7A (p. 22) se
muestran como dos pistas, según la elección del alivio. En el Carril 1, el alivio es una dosis baja de ICS-
formoterol. Este es el enfoque preferido recomendado por GINA, porque reduce el riesgo de
exacerbaciones graves en comparación con el uso de un analgésico SABA (como en el Seguimiento 2).

Una vez que se ha iniciado el tratamiento del asma (Cuadro 7B, p.24 y Cuadro 8B, p.28), las decisiones
en curso se basan en un ciclo de toma de decisiones compartida para evaluar al paciente, ajustar su
tratamiento (farmacológico y no farmacológico) si necesario, y revise su respuesta (Cuadro 6, p.18). El
tratamiento se puede aumentar o disminuir a lo largo de una vía usando el mismo alivio en cada paso, o
se puede cambiar entre vías, según las necesidades individuales del paciente.

Los tratamientos de control preferidos en cada paso se muestran en el Cuadro 7A (pág. 22)
para adultos y adolescentes y en el Cuadro 8A (pág. 26) para niños de 6 a 11 años. Ver Cuadro 9
(p.30) para dosis de ICS. Para obtener más detalles, incluso para niños de 5 años o menos, consulte el
informe completo de GINA 2022.

En cada paso, también se enumeran otras opciones de controlador , que tienen indicaciones
específicas o menos evidencia de eficacia y seguridad.

Para los pacientes cuyo asma no está bien controlada con un tratamiento en particular, se debe
MATERIAL
verificar la adherencia, CON
la técnica de DERECHOS
inhalación yDE
lasAUTOR - NO COPIAR
comorbilidades antesNIde
DISTRIBUIR
considerar una
medicación diferente en el mismo paso, o antes de intensificar.

PASO 1. Tratamiento preferido para adultos y adolescentes: dosis baja

ICS-formoterol tomado según sea necesario para el alivio de los síntomas (Pista 1)

Las recomendaciones del paso 1 son para:

• Tratamiento inicial del asma para pacientes con síntomas menos de dos veces al mes y sin
factores de riesgo de exacerbación, un grupo que rara vez se estudia . • Tratamiento gradual

para pacientes cuyo asma está bien controlada en

Paso 2 tratamiento

La dosis baja de ICS-formoterol según necesidad es el tratamiento preferido para pacientes adultos y
adolescentes con asma leve. Esta estrategia está respaldada por la evidencia de dos estudios que
comparan budesonida-formoterol a demanda con el tratamiento solo con SABA en pacientes elegibles
para la terapia del Paso 2 (ver a continuación).

Al hacer esta recomendación, las consideraciones más importantes fueron que:

• Los pacientes con pocos síntomas de asma de intervalo pueden tener síntomas graves o fatales.
exacerbaciones

• La distinción histórica entre el llamado asma 'intermitente' y 'persistente' es arbitraria. Con ICS-
formoterol a demanda, se observó una gran reducción en el riesgo de exacerbaciones graves en
comparación con SABA a demanda.

© 2022 Iniciativa Global para el Asma 31

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incluso en pacientes con uso de SABA dos veces por semana o menos al inicio
del estudio. • La adherencia a los ICS diarios es particularmente deficiente en pacientes con
síntomas poco frecuentes, lo que los expone a los riesgos del tratamiento solo con
SABA. • No hay evidencia de la seguridad o eficacia del tratamiento solo con SABA.
El uso regular de SABA durante 1 a 2 semanas aumenta la hiperreactividad de las
vías respiratorias y reduce la broncodilatación. El uso excesivo de SABA (p. ej.,
dispensación de 3 o más botes de 200 dosis/año) se asocia con un mayor riesgo de
exacerbaciones y muerte.

• Es importante evitar los mensajes contradictorios del pasado en los que inicialmente se
les decía a los pacientes que usaran SABA para el alivio de los síntomas pero luego (a
pesar de que este tratamiento era efectivo desde su perspectiva) se les decía que
necesitaban tomar un controlador diario para reducir su Uso de SABA y prevención de
exacerbaciones. Comenzar el tratamiento solo con SABA enseña al paciente a considerar a
SABA como su principal tratamiento para el asma.
Hasta el momento, toda la evidencia para ICS-formoterol según necesidad es con dosis bajas de
budesonida de formoterol, pero la beclometasona-formoterol también puede ser adecuada.
Ambos medicamentos están bien establecidos para reducir las exacerbaciones con la terapia de
mantenimiento y de alivio en los Pasos 3 a 5, y no se observaron nuevas señales de seguridad
en los estudios con budesonida-formoterol a demanda en el asma leve.

La dosis habitual de budesonida-formoterol a demanda en el asma leve es de una

inhalación de 200/6 mcg (dosis liberada 160/4.5 mcg) tomada siempre que sea necesario para el
MATERIAL
alivio de los síntomas, CON
o antes delDERECHOS
ejercicio siDE
esAUTOR - NO COPIAR
necesario. La dosisNImáxima
DISTRIBUIR
recomendada en un
solo día es un total de 72 mcg de formoterol (dosis medida de 54 mcg).
Sin embargo, en los estudios de asma leve, los pacientes rara vez necesitaron tanto, y el uso
promedio fue de solo 3 a 4 inhalaciones por semana.

Otras opciones de controlador en el Paso 1 para adultos y adolescentes (Pista 2)

Dosis bajas de ICS tomadas cada vez que se tome SABA: esta puede ser una opción si
los ICS-formoterol necesarios no están disponibles o no son asequibles, aunque hay mucha
menos evidencia de su seguridad y eficacia. En el Paso 1, la evidencia es indirecta, de estudios
con ICS y inhaladores SABA separados o combinados en pacientes con asma bien controlada en
el tratamiento del Paso 2 (ver más abajo). Para esta recomendación, las consideraciones más
importantes fueron la reducción del riesgo de exacerbaciones graves y el hecho de que la
adherencia a los ICS diarios es deficiente en pacientes con síntomas menos de dos veces al mes.

Ya no se recomienda la dosis baja diaria de ICS en el paso 1, ya que es poco probable que los
pacientes con síntomas menos de dos veces al mes tomen ICS con regularidad, lo que los
expone a los riesgos del tratamiento solo con SABA.

Niños de 6 a 11 años

Tomar ICS siempre que se tome SABA es una opción posible, con evidencia indirecta
de dos estudios de Paso 2 con inhaladores separados de ICS y SABA.

32 © 2022 Iniciativa Global para el Asma

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PASO 2. Tratamiento preferido para adultos y adolescentes: dosis bajas de ICS-

formoterol tomadas según sea necesario para el alivio de los síntomas (Pista 1)

Formoterol-ICS en dosis bajas según necesidad para el alivio de los síntomas: la

evidencia hasta la fecha en el asma leve es con dosis bajas de budesonida-formoterol.

• En comparación con SABA según necesidad solo, ICS-formoterol según necesidad

reduce las exacerbaciones graves en un 60-64 % y las visitas al servicio de urgencias/hospitalarias en un 65 %.

• En comparación con dosis bajas diarias de ICS, el ICS-formoterol según necesidad reduce las
exacerbaciones graves en un grado similar y reduce las visitas al servicio de urgencias/
hospitalarias en un 37 %, con una diferencia muy pequeña en el control de los síntomas a
favor de los ICS. • Incluso un solo día con dosis aumentadas según sea necesario de ICS-formoterol
reduce el riesgo a corto plazo de exacerbaciones graves en comparación con SABA solo, lo que
sugiere que el momento de uso es importante
• Los efectos del tratamiento con ICS-formoterol a demanda en comparación con SABA solo
o ICS diarios fueron similares independientemente de si los eosinófilos en sangre o FeNO
estaban bajos o elevados.

Para esta recomendación en pacientes con asma leve, las consideraciones más importantes
fueron prevenir exacerbaciones graves y evitar la necesidad de ICS diarios. Las pequeñas
diferencias en el control de los síntomas y la función pulmonar, en comparación con los CSI diarios,
se consideraron menos importantes, ya que fueron mucho menores que la diferencia mínima
importante.
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
La dosis habitual de budesonida-formoterol según necesidad es una inhalación de
200/6 mcg (dosis administrada 160/4.5 mcg) tomados cuando sea necesario para el alivio
de los síntomas. La dosis máxima recomendada en un solo día es un total de 72 mcg de formoterol
(dosis administrada de 48 mcg). En estudios de asma leve, el uso promedio fue de solo 3 a 4
inhalaciones por semana.
Los ICS-formoterol tomados según necesidad y antes del ejercicio mostraron un beneficio similar

al de los ICS diarios. Esto sugiere que a los pacientes a los que se les recetan ICS-formoterol según
sea necesario no se les debe recetar un SABA para uso previo al ejercicio.

Tratamiento alternativo del Paso 2 para adultos y adolescentes: dosis diaria baja
ICS más SABA según sea necesario (Pista 2)

Existe una gran cantidad de evidencia de ECA y estudios observacionales que muestran que
los riesgos de exacerbaciones graves, hospitalizaciones y mortalidad se reducen sustancialmente
con dosis bajas regulares de ICS. También se reducen los síntomas y la broncoconstricción inducida
por el ejercicio. Las exacerbaciones graves se reducen a la mitad incluso en pacientes con síntomas

de 0 a 1 días a la semana. Para esta recomendación, la consideración más importante fue reducir el
riesgo de exacerbaciones graves. Sin embargo, la adherencia a los ICS en la comunidad es muy
deficiente, lo que expone a los pacientes a los riesgos del tratamiento solo con SABA.

© 2022 Iniciativa Global para el Asma 33

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Otras opciones de controlador en el Paso 2

• Dosis bajas de ICS tomadas siempre que se tome SABA, en combinación o inhaladores separados.
La evidencia proviene de dos estudios en adultos y dos estudios en niños/adolescentes, que no
muestran diferencias en las exacerbaciones en comparación con los ICS diarios. Se le dio una
importancia alta a la prevención de las agudizaciones graves y una importancia menor a las
pequeñas diferencias en el control de los síntomas y la incomodidad de tener que llevar dos
inhaladores. • Los antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA) son menos efectivos
que los ICS diarios, particularmente para prevenir las exacerbaciones. Hay un recuadro de
advertencia de la FDA de EE. UU. sobre el riesgo de efectos graves para la salud mental con
montelukast. • La dosis baja diaria de ICS-LABA como terapia inicial produce una mejoría más
rápida de los síntomas y del FEV1 que los ICS solos, pero es más costoso y la reducción de las
exacerbaciones en comparación con SABA es similar a la de los ICS. • Para el asma alérgica
puramente estacional, se necesita evidencia. El consejo actual es comenzar ICS o ICS-formoterol
según sea necesario al comienzo de la temporada de alérgenos y suspender 4 semanas después
del final de la exposición.

• Para adultos con rinitis que son alérgicos a los ácaros del polvo doméstico y tienen FEV1 >70%
del valor teórico, considere agregar inmunoterapia sublingual (SLIT).

Paso 2 del tratamiento para niños de 6 a 11 años

La opción de control preferida es la dosis baja regular de ICS con SABA según sea necesario (ver
Cuadro 9, p.30 para las dosis de ICS). Otras opciones incluyen tomar ICS en dosis bajas siempre
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que se tome SABA, usando inhaladores separados. LTRA diario es menos eficaz para la reducción
de la exacerbación; aconsejar a los padres sobre la advertencia de la FDA.

PASO 3. Tratamiento de preferencia para adultos y adolescentes: dosis baja

Terapia de mantenimiento y alivio con ICS-formoterol (Pista 1)

Antes de considerar intensificar el tratamiento, verifique la adherencia, la técnica de

inhalación, las exposiciones ambientales y las comorbilidades.

La opción preferida del Paso 3 es una dosis baja de ICS-formoterol como tratamiento de
mantenimiento y alivio (MART). En pacientes con o sin antecedentes de exacerbaciones graves,
esto reduce el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con otras opciones (ICS-LABA de
mantenimiento, dosis más altas de ICS o mejores prácticas convencionales) con SABA según
necesidad, con un nivel similar de control de los síntomas. .

La dosis máxima recomendada de ICS-formoterol en un solo día es un total de 48 mcg de formoterol

para BDP-formoterol (dosis administrada de 36 mcg) y 72 mcg de formoterol para budesonida-
formoterol (dosis administrada de 54 mcg).

Tratamiento alternativo del Paso 3 para adultos y adolescentes: dosis bajas de

mantenimiento de ICS-LABA más SABA según sea necesario (Carril 2)

Para los pacientes cuyo asma no se controla con dosis bajas de ICS, la combinación de
dosis bajas de ICS-LABA reduce las exacerbaciones graves en aproximadamente un 20 % y la
función pulmonar es mayor, con poca diferencia en el uso de analgésicos.

34 © 2022 Iniciativa Global para el Asma

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Otras opciones de control para adultos y adolescentes: ICS en dosis media o ICS en dosis baja más
LTRA (pero consulte la advertencia anterior de la FDA). Para los adultos con rinitis que son alérgicos a los
ácaros del polvo doméstico y tienen un FEV1 >70 % del valor teórico, considere agregar inmunoterapia
sublingual (SLIT).

Tratamiento preferido del Paso 3 para niños de 6 a 11 años

Después de comprobar la técnica y el cumplimiento del inhalador, y tratar los factores de riesgo
modificables, existen tres opciones preferidas para los niños:

• ICS de dosis media con SABA según sea necesario (ver Cuadro 9, p.30, para las dosis de ICS) • ICS-
LABA de dosis baja, con SABA según sea necesario. La combinación ICS-LABA no es inferior a los ICS
solos para las exacerbaciones graves, sin diferencias en el control de los síntomas o el uso de alivio
• Terapia de mantenimiento y alivio con una dosis muy baja de budesonida

formoterol (100/6 mcg una vez al día, dosis administrada de 80/4,5 mcg) mostró una gran reducción
de las exacerbaciones graves en niños en comparación con la misma dosis de ICS-formoterol o
una dosis más alta de ICS.

Las respuestas individuales de los niños varían, por lo que se puede probar cada una de estas
opciones antes de considerar un paso adelante.

PASO 4. Tratamiento preferido para adultos y adolescentes: dosis medias de ICS-formoterol

como terapia de mantenimiento y alivio (Carril 1)

MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR

A nivel de grupo, el mayor beneficio de los ICS se obtiene con una dosis baja, pero la capacidad de
respuesta individual de los ICS varía, y algunos pacientes cuyo asma no se controla con el MART del
Paso 3 a pesar de la buena adherencia y la técnica correcta pueden beneficiarse aumentando la dosis de
mantenimiento de ICS-formoterol a media. .

La dosis de mantenimiento se puede aumentar duplicando el número de inhalaciones de

mantenimiento. Sin embargo, el alivio aún debe ser una dosis baja de formoterol ICS. La dosis máxima
recomendada en un solo día es la misma que en el Paso 3.

Tratamiento alternativodel Paso 4 para adultos y adolescentes: dosis media o alta de ICS-LABA con
SABA según sea necesario (Carril 2)

Algunos pacientes cuyo asma no está controlada o que tienen exacerbaciones frecuentes
con dosis bajas de ICS-LABA a pesar de la buena adherencia y la técnica correcta pueden beneficiarse
de dosis medias de ICS-LABA, si MART no está disponible.

Otras opciones de controlador del Paso 4 para adultos y adolescentes incluyen LAMA adicional para
pacientes ÿ18 años (ÿ6 años para tiotropio por inhalador de niebla) en inhaladores separados o combinados
("triples"). En comparación con ICS-LABA, hay un aumento moderado de la función pulmonar y una pequeña
disminución de las exacerbaciones, pero no hay una reducción clínicamente importante de los síntomas.
Antes de considerar LAMA adicional para pacientes con exacerbaciones, aumente la dosis de ICS al menos
a media,

© 2022 Iniciativa Global para el Asma 35

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o cambiar a MART. Para pacientes adultos con rinitis y asma que son alérgicos a los ácaros del
polvo doméstico, considere agregar SLIT, siempre que el FEV1 sea >70 % del valor teórico.

Tratamiento de paso 4 preferido para niños (6 a 11 años): las opciones incluyen

aumentar la dosis de ICS-LABA de mantenimiento a media; para la terapia de mantenimiento
y de rescate, la dosis de mantenimiento se puede aumentar a 100/6 mcg dos veces al día
(dosis medida 80/4.5 mcg). Si el asma no se controla bien con el tratamiento del Paso 4,
continúe con el control y consulte a un experto.

PASO 5. Derivar para investigación fenotípica ± tratamiento complementario

Los pacientes con síntomas no controlados y/o exacerbaciones a pesar del tratamiento del
Paso 4 deben ser evaluados en busca de factores contribuyentes, optimizar su tratamiento y
derivarse para una evaluación de expertos, incluido el fenotipo inflamatorio del asma grave y
el posible tratamiento complementario. La guía breve GINA Difficult to Treat and Severe
Asthma v4.0 2022 proporciona un árbol de decisiones y una guía práctica para la evaluación y el
manejo en adultos y adolescentes. El tratamiento guiado por eosinófilos en esputo, si está
disponible, reduce las exacerbaciones en el asma moderada-grave. No hay evidencia sobre el
inicio de MART en pacientes que toman el tratamiento adicional del Paso 5, pero para un paciente
en MART, cambiar el alivio a SABA puede aumentar el riesgo de exacerbación.

Los tratamientos adicionales en el Paso 5 incluyen LAMA para pacientes ÿ18 años (ÿ6 años
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
para tiotropio) en inhaladores separados o combinados ("triples"); anti-IgE (omalizumab SC, ÿ6
años) para el asma alérgica grave; anti-IL5 (SC mepolizumab, ÿ6 años, o IV reslizumab, ÿ18
años) o anti-IL5R (SC benralizumab, ÿ12 años) o anti-IL4R (SC dupilumab, ÿ6 años) para el asma
eosinofílica grave; y anti-TSLP (SC tezepelumab, ÿ12 años) para el asma grave. Consulte el
glosario (pág. 46) y consulte siempre los criterios de elegibilidad locales para terapias
complementarias específicas.
La azitromicina adicional tres días a la semana reduce las exacerbaciones, pero aumenta la
resistencia a los antibióticos.

Otras opciones: La OCS de mantenimiento debe usarse solo como último recurso,
porque los efectos secundarios sistémicos a corto y largo plazo son comunes y graves.

REVISIÓN DE LA RESPUESTA Y AJUSTE DEL TRATAMIENTO

¿Con qué frecuencia se debe revisar a los pacientes con asma?

Los pacientes deben ser vistos preferiblemente 1-3 meses después de iniciar el tratamiento y
cada 3-12 meses después de eso, pero en el embarazo, el asma debe revisarse cada 4-6
semanas. Después de una exacerbación, se debe programar una visita de revisión dentro de
1 semana. La frecuencia de la revisión depende del nivel inicial de control de los síntomas del
paciente, sus factores de riesgo, su respuesta al tratamiento inicial y su capacidad y disposición
para participar en el autocontrol con un plan de acción.

36 © 2022 Iniciativa Global para el Asma

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Reforzar el tratamiento del asma

El asma es una condición variable, y puede ser necesario un ajuste periódico del tratamiento de control
por parte del médico y/o del paciente.

• Incremento sostenido (durante al menos 2 a 3 meses): si los síntomas y/o

las exacerbaciones persisten a pesar de 2 a 3 meses de tratamiento de control, evalúe los
siguientes problemas comunes antes de considerar un aumento
o técnica de inhalación incorrecta o
adherencia deficiente o factores de
riesgo modificables, por ejemplo, fumar o síntomas
debidos a condiciones comórbidas, por ejemplo, rinitis alérgica • Incremento a corto
plazo (durante 1 a 2 semanas) por parte del médico o del paciente con un plan de acción escrito
para el asma ( p.42), por ejemplo, durante una infección viral o exposición a alérgenos • Ajuste
día a día por paciente en GINA Track 1 (p.22), con dosis bajas de ICS-formoterol según sea necesario
para el asma leve, o ICS-formoterol como mantenimiento y terapia de alivio (MART) para el asma
moderada a grave.
Esto es particularmente eficaz para reducir las exacerbaciones graves.

Reducir el tratamiento cuando el asma está bien controlada

Considere reducir el tratamiento una vez que se haya logrado y mantenido un buen control del
asma durante 2 a 3 meses, para encontrar el tratamiento más bajo que controle tanto los síntomas
como las exacerbaciones y minimice los efectos secundarios:

MATERIAL
• Elija un momento adecuadoCON
paraDERECHOS DE(sin
la reducción AUTOR - NO COPIAR
infección NI DISTRIBUIR
respiratoria,
paciente no viajera, no embarazada).
• Evaluar los factores de riesgo, incluidos los antecedentes de exacerbaciones previas o
visita al departamento de emergencias y baja función pulmonar.
• Documentar el estado de referencia (control de síntomas y función pulmonar), proporcionar un plan
de acción por escrito para el asma, monitorear de cerca y programar una visita de seguimiento.
• Reducir las formulaciones disponibles para reducir la dosis de ICS en
25–50 % a intervalos de 2–3 meses (consulte el Cuadro 3-7 en el informe completo de GINA 2022
para obtener detalles sobre cómo reducir los diferentes tratamientos de control). • Si el asma está
bien controlada con dosis bajas de ICS o LTRA, dosis bajas según sea necesario
La dosis de ICS-formoterol es una opción de reducción, basada en tres grandes estudios en
asma leve. Estudios más pequeños también han demostrado que las dosis bajas de ICS tomadas

cada vez que se toma SABA (con inhaladores combinados o separados) es más eficaz como
estrategia de reducción que SABA solo.
• No suspenda por completo los ICS en adultos o adolescentes con asma a menos que sea necesario
temporalmente para confirmar el diagnóstico de asma.

• Asegúrese de programar una cita de seguimiento.

© 2022 Iniciativa Global para el Asma 37

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HABILIDADES Y ADHERENCIA AL INHALADOR

Proporcionar capacitación en habilidades para el uso eficaz de los dispositivos inhaladores.

La mayoría de los pacientes (hasta el 80 %) no pueden utilizar su inhalador correctamente. Esto contribuye al mal
control de los síntomas y a las exacerbaciones, y aumenta el riesgo de efectos adversos locales. Para garantizar
un uso eficaz del inhalador:

• Elija el dispositivo más apropiado para el paciente antes de recetarlo: considere la medicación, los
problemas físicos, por ejemplo, la artritis, las habilidades del paciente y el costo; para ICS por inhalador
de dosis medida presurizado, prescriba un espaciador.

• Verifique la técnica del inhalador en cada oportunidad. Pida al paciente que muestre
usted cómo utilizan el inhalador. Compruébelo con una lista de comprobación específica del dispositivo.

• Corregir mediante una demostración física, prestando atención a los pasos incorrectos. Vuelva a
comprobar la técnica, hasta 2 o 3 veces si es necesario.

• Confirme que tiene listas de verificación para cada uno de los inhaladores que prescribe,
y puede demostrar la técnica correcta en ellos.

Se puede encontrar más información en el sitio web de GINA ([Link]) y el sitio web de ADMIT
([Link]).

Comprobar y mejorar la adherencia a los medicamentos para el asma

Al menos el 50% de los adultos y niños no toman los medicamentos de control según lo prescrito. El

cumplimiento deficiente, con dependencia del analgésico SABA, contribuye al control deficiente de los síntomas
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
y a las exacerbaciones. Puede ser no intencional (p. ej., olvido, costo, malentendidos) y/o intencional (p. ej.,
no percibir la necesidad del tratamiento, miedo a los efectos secundarios, cuestiones culturales, costo).

Identificar pacientes con problemas de adherencia:

• Haga una pregunta empática, por ejemplo, “La mayoría de los pacientes no toman su inhalador
exactamente como se prescribe. En las últimas 4 semanas, ¿cuántos días a la semana lo ha estado
tomando? 0 días a la semana, o 1 o 2 días [etc]?”, o “¿Le resulta más fácil recordar su inhalador por la
mañana o por la noche?” • Verifique el uso de medicamentos, desde la fecha de prescripción, fecha del

inhalador/contador de dosis, registros de dispensación

• Preguntar a los pacientes sobre sus actitudes y creencias sobre el asma y los medicamentos

Solo unas pocas intervenciones de adherencia se han estudiado de cerca en el asma y han llevado a una mejor
adherencia en estudios del mundo real:

• Toma de decisiones compartida para la elección de medicamentos y dosis •

Recordatorios de inhaladores para dosis olvidadas

• Educación integral sobre el asma con visitas domiciliarias de enfermeras especializadas en asma •

Médicos que revisan los comentarios sobre los registros de dispensación de sus pacientes • Un programa

de reconocimiento de voz automatizado con mensajes telefónicos que se activan cuando los resurtidos
vencen o vencen

• Terapia de control observada directamente en la escuela, con telemedicina

vigilancia.

38 © 2022 Iniciativa Global para el Asma

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TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

El riesgo de exacerbación se puede minimizar optimizando los medicamentos para el asma e

identificando y tratando los factores de riesgo modificables. Algunos ejemplos de modificadores
de riesgo con evidencia consistente de alta calidad son:

• Autocontrol guiado: autocontrol de los síntomas y/o PEF, un plan de acción escrito para
el asma (pág. 42) y revisión médica regular

• Uso de un régimen que minimice las exacerbaciones: prescriba un controlador que

contenga ICS, ya sea diariamente o, para el asma leve, formoterol ICS según sea
necesario. GINA Track 1 (p.22), con ICS-formoterol como alivio (con ICS-formoterol de
mantenimiento en MART, o solo en asma leve) reduce el riesgo de exacerbaciones graves
en comparación con si el alivio es SABA

• Evitar la exposición al humo del tabaco

• Para alergia alimentaria confirmada: evitación adecuada de alimentos; garantizar

la disponibilidad de epinefrina inyectable para la anafilaxia

• Programas escolares que incluyen habilidades de autocontrol del asma

• Derivación a un centro especializado, si está disponible, para pacientes con

asma, para una evaluación detallada y consideración de medicamentos biológicos
complementarios y/o tratamiento guiado por esputo.

ESTRATEGIAS E INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS

MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Además de los medicamentos, se pueden considerar otras terapias y estrategias cuando sea
pertinente, para ayudar en el control de los síntomas y la reducción del riesgo. Ver GINA 2022
Cuadro 3-9 para más detalles. Algunos ejemplos con evidencia consistente de alta calidad
incluyen:

• Consejos para dejar de fumar: en cada visita, anime encarecidamente a los fumadores a que
dejen de fumar. Proporcionar acceso a asesoramiento y recursos. Aconseje a los padres y
cuidadores que eviten fumar en las habitaciones/automóviles utilizados por niños con asma •
Actividad física: aliente a las personas con asma a participar en actividades regulares .
la actividad física por sus beneficios generales para la salud; también puede tener un
pequeño beneficio para el control del asma y la función pulmonar. Brindar asesoramiento
sobre el manejo de la broncoconstricción inducida por el ejercicio. • Investigación del asma
ocupacional: pregunte a todos los pacientes con asma del adulto sobre su historial laboral.
Identifique y elimine los sensibilizantes ocupacionales lo antes posible. Consulte para
obtener asesoramiento de expertos, si está disponible. • Identifique la enfermedad
respiratoria exacerbada por la aspirina y antes de recetar AINE, incluida la aspirina, siempre
pregunte acerca de las reacciones previas.

Aunque los alérgenos pueden contribuir a los síntomas de asma en pacientes sensibilizados, no
se recomienda evitar los alérgenos como estrategia general para el asma.
Estas estrategias suelen ser complejas y costosas, y no existen métodos validados para identificar
a quienes probablemente se beneficiarán.

© 2022 Iniciativa Global para el Asma 39

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Algunos desencadenantes comunes de los síntomas del asma (p. ej., el ejercicio, la risa) no deben
evitarse, y otros (p. ej., infecciones respiratorias virales, estrés) son difíciles de evitar y deben
controlarse cuando ocurren. Durante la pandemia de COVID 19, muchos países han visto una
reducción en las exacerbaciones del asma y las enfermedades relacionadas con la influenza,
posiblemente debido al lavado de manos, las máscaras y el distanciamiento social/físico, que
redujeron la incidencia de otras infecciones respiratorias, incluida la influenza.

TRATAMIENTO EN POBLACIONES O CONTEXTOS ESPECÍFICOS

Embarazo: el control del asma a menudo cambia durante el embarazo, por lo que se debe
controlar el asma cada 4 a 6 semanas. Para el bebé y la madre, las ventajas de tratar activamente
el asma superan notablemente cualquier riesgo potencial de los medicamentos habituales de
control y alivio. Asegúrese de que todas las pacientes reciban un tratamiento que contenga ICS,
ya que las exacerbaciones del asma se asocian con un mayor riesgo de parto prematuro, bajo
peso al nacer y mayor mortalidad perinatal. La reducción de dosis tiene baja prioridad en el
embarazo y los ICS no deben suspenderse. Las exacerbaciones deben tratarse agresivamente.

Rinitis y sinusitis: a menudo coexisten con el asma. Crónico

la rinosinusitis y la poliposis nasal se asocian con asma más grave.
El tratamiento de la rinitis alérgica o la rinosinusitis crónica reduce los síntomas nasales pero no
mejora el control del asma.

MATERIAL
Obesidad: documentar CON DERECHOS
el diagnóstico DE en
de asma AUTOR - NO COPIAR
los obesos, para NI DISTRIBUIR
evitar un tratamiento
excesivo o insuficiente. Incluir la reducción de peso en el plan de tratamiento para pacientes
obesos con asma; incluso una pérdida de peso del 5 al 10% puede mejorar el control del asma.

Ancianos: las comorbilidades y su tratamiento pueden complicar el manejo del asma. Se

deben considerar factores como la artritis, la vista, el flujo inspiratorio y la complejidad de
los regímenes de tratamiento al elegir medicamentos y dispositivos inhaladores.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): esto se ve comúnmente en el asma.

El reflujo sintomático debe tratarse por sus beneficios generales para la salud, pero no hay ningún
beneficio en el tratamiento del reflujo asintomático en el asma.

Ansiedad y depresión: se observan comúnmente en personas con asma y se asocian con

peores síntomas y calidad de vida. Se debe ayudar a los pacientes a distinguir entre los síntomas
de ansiedad y los de asma.

Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (AERD): un historial de exacerbación después

de la ingestión de aspirina u otros AINE es altamente sugestivo. Los pacientes a menudo tienen
asma grave y poliposis nasal. La confirmación del diagnóstico de AERD puede requerir un desafío
en un centro especializado con instalaciones de reanimación, pero se puede recomendar evitar los
AINE sobre la base de una historia clara. Los ICS son el pilar del tratamiento, pero es posible que
se requieran OCS; LTRA también puede ser útil. La desensibilización a veces es eficaz, pero debe
ser

40 © 2022 Iniciativa Global para el Asma

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hecho bajo el cuidado de un especialista; existe un riesgo significativamente mayor de efectos

adversos como gastritis y hemorragia gastrointestinal.

Alergia alimentaria y anafilaxia: la alergia alimentaria rara vez es un desencadenante de los

síntomas del asma. Debe evaluarse con pruebas especializadas. La alergia alimentaria confirmada es
un factor de riesgo de muerte relacionada con el asma. Un buen control del asma es esencial; los
pacientes también deben tener un plan de anafilaxia y estar capacitados en estrategias de evitación
apropiadas y el uso de epinefrina inyectable.

Cirugía: siempre que sea posible, se debe lograr un buen control del asma antes de la operación.
Asegúrese de que la terapia de control se mantenga durante todo el período perioperatorio. Los
pacientes que reciben dosis altas de ICS a largo plazo, o que tienen más de 2 semanas de OCS en
los últimos 6 meses, deben recibir hidrocortisona intraoperatoria para reducir el riesgo de crisis
suprarrenal.

BROTES DE ASMA (EXACERBACIONES)

Un brote o exacerbación es un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y la función
pulmonar con respecto al estado habitual del paciente; ocasionalmente puede ser la presentación
inicial del asma.

Para la discusión con los pacientes, se prefiere la palabra "rebrote". 'Episodios', 'ataques' y
'asma grave aguda' se usan a menudo en la literatura médica, pero tienen significados variables,
particularmente para los pacientes.

El manejo del empeoramiento del asma

MATERIAL CON y las exacerbaciones
DERECHOS DE AUTOR - NO debe considerarse
COPIAR como un
NI DISTRIBUIR
continuo, desde el autocontrol por parte del paciente con un plan de acción escrito para el
asma, hasta el manejo de los síntomas más graves en atención primaria, el servicio de
urgencias y el hospital.

Identificación de pacientes con riesgo de muerte relacionada con

el asma Los pacientes con características que indiquen un mayor riesgo de muerte
relacionada con el asma deben marcarse para una revisión más frecuente. Estas características incluyen:

• Antecedentes: Antecedentes de asma casi fatal (alguna vez) que requirió intubación y
ventilación; hospitalización o atención de emergencia por asma en el último año

• Medicamentos: actualmente no usa ICS, o tiene poca adherencia a los ICS;

actualmente usa OCS o dejó de usarlo recientemente (una indicación de gravedad reciente); uso
excesivo de SABA, especialmente si se dispensa más de 1 bote (200 dosis) por mes

• Comorbilidades: antecedentes de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales;

alergia alimentaria confirmada en un paciente con asma; comorbilidades asociadas a la edad
avanzada como neumonía, diabetes o arritmias

• Falta de un plan de acción escrito para el asma.

© 2022 Iniciativa Global para el Asma 41

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PLANES DE ACCIÓN ESCRITOS PARA EL ASMA

A todos los pacientes se les debe proporcionar un plan de acción por escrito para el asma apropiado para su
nivel de control del asma y conocimientos sobre salud, para que sepan cómo reconocer y responder al
empeoramiento del asma.

Recuadro 10. Autogestión con plan de acción escrito

El plan de acción escrito para el asma debe incluir: • los

medicamentos habituales para el asma del paciente • cuándo y
cómo aumentar los medicamentos y comenzar con OCS si es necesario • cómo acceder a la

atención médica siMATERIAL

los síntomas
CONno DERECHOS
responden. DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR

Los planes de acción pueden basarse en los síntomas y/o (en adultos) PEF. Se debe recomendar a los
pacientes que se deterioran rápidamente que busquen atención urgente de inmediato.

Cambios en la medicación para los planes de acción escritos contra el asma (para obtener más
detalles sobre estas opciones, consulte el informe completo de GINA 2022, Cuadro 4-2)

Aumente la frecuencia del alivio inhalado (dosis bajas de ICS-formoterol o SABA); agregar espaciador para
pMDI. Aconseje a los pacientes que busquen atención médica si se están deteriorando rápidamente, si
necesitan un alivio SABA nuevamente dentro de las 3 horas, o si necesitan más de 8 inhalaciones de BDP-
formoterol o más de 12 inhalaciones de budesonida-formoterol en un día (total de 48 mcg y 72 mcg de

formoterol en dosis medidas). respectivamente). Verifique la etiqueta local ya que la dosis total máxima puede
variar.

Aumentar el controlador: aumento rápido del controlador, según el régimen y la medicación de

control habitual, de la siguiente manera:
• ICS: en adultos y adolescentes, considerar cuadruplicar la dosis. Sin embargo, en niños con buena
adherencia, un aumento grande (5x) no fue efectivo. • ICS-formoterol de mantenimiento: Para los
pacientes a los que se les recetó terapia de mantenimiento y alivio (MART), aumente las dosis de alivio
de ICS-formoterol como se indicó anteriormente. Para los pacientes a los que se les prescribió un
calmante SABA, considere cuadriplicar la dosis de mantenimiento de ICS-formoterol. Tenga en cuenta
la dosis máxima total de formoterol anterior.

42 © 2022 Iniciativa Global para el Asma

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• ICS de mantenimiento-otros LABA: Paso a una formulación de dosis más alta, o considere agregar
un inhalador de ICS por separado para lograr una dosis de ICS cuádruple. • ICS-formoterol de
mantenimiento y de rescate: continuar con la dosis de mantenimiento; aumente las dosis de alivio según
sea necesario (tenga en cuenta la dosis total máxima anterior).

Corticosteroides orales (preferiblemente dosificación por la mañana; revisar antes de suspender):

• Para adultos, 40 a 50 mg de prednisolona, generalmente durante 5 a 7 días. • Para
niños, prednisolona 1–2 mg/kg/día hasta 40 mg, generalmente durante 3–5
dias.
• No es necesario reducir gradualmente si se ha administrado OCS durante menos de 2 semanas.

MANEJO DE EXACERBACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA O AGUDA

Evalúe la gravedad de la exacerbación al iniciar SABA y oxígeno. Evalúe la disnea (p. ej., si el
paciente puede pronunciar oraciones o solo palabras), la frecuencia respiratoria, la frecuencia del
pulso, la saturación de oxígeno y la función pulmonar (p. ej., PEF).
Compruebe si hay anafilaxia.

Considere causas alternativas de disnea aguda (p. ej., insuficiencia cardíaca, disfunción de las vías
respiratorias superiores, cuerpo extraño inhalado o embolia pulmonar).

Coordine el traslado inmediato a un centro de cuidados intensivos si hay signos de exacerbación

grave, o a cuidados intensivos si el paciente está somnoliento, confuso o tiene un tórax silencioso. Para estos
pacientes, administre inmediatamente SABA inhalado, bromuro de ipratropio inhalado, oxígeno y
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
corticosteroides sistémicos.

Inicie el tratamiento con dosis repetidas de SABA (generalmente por pMDI y espaciador), OCS temprano
y oxígeno de flujo controlado si está disponible. Verifique la respuesta de los síntomas y la saturación con
frecuencia, y mida la función pulmonar después de 1 hora.

Titular el oxígeno, si es necesario, para mantener la saturación objetivo de 93 a 95 % en adultos y

adolescentes (94 a 98 % en niños de 6 a 12 años).

Para las exacerbaciones graves, organice el traslado a un centro de cuidados agudos, agregue
bromuro de ipratropio y considere administrar SABA por nebulizador (con procedimientos de control de
infecciones). En los centros de cuidados intensivos, se puede considerar el sulfato de magnesio
intravenoso para la respuesta inadecuada al tratamiento inicial intensivo.

No realice rutinariamente radiografías de tórax o gases sanguíneos, ni prescriba antibióticos de manera

rutinaria para las exacerbaciones del asma.

El Cuadro 11 (p.44) resume el enfoque para la evaluación y el manejo de las exacerbaciones del asma para
adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años que acuden a la atención primaria.

Actualmente, el albuterol inhalado (salbutamol) es el broncodilatador habitual para el tratamiento del asma
aguda, pero se ha informado una eficacia y seguridad similares a las del albuterol inhalado en varios estudios
de urgencias con formoterol y un estudio con budesonida-formoterol, en pacientes con FEV1 >30 % del valor
teórico. .

© 2022 Iniciativa Global para el Asma 43

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Cuadro 11. Manejo de las exacerbaciones del asma en atención primaria

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O2: oxígeno; PEF: flujo espiratorio máximo; SABA: agonista beta2 de acción corta (las dosis son
para salbutamol)

44 © 2022 Iniciativa Global para el Asma

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REVISIÓN DE LA RESPUESTA

Supervise a los pacientes de cerca y con frecuencia durante el tratamiento, y titule el tratamiento
de acuerdo con la respuesta. Transferir a un nivel superior de atención si empeora o si no responde. Decidir
sobre la necesidad de hospitalización según el estado clínico, los síntomas y la función pulmonar, la
respuesta al tratamiento, las exacerbaciones recientes e históricas y la capacidad de manejo en el hogar.

Antes del alta, organice el tratamiento continuo. Para la mayoría de los pacientes, prescriba una terapia de
control regular (o aumente la dosis actual) para reducir el riesgo de nuevas exacerbaciones. Continúe
aumentando las dosis de control durante 2 a 4 semanas.

Reducir el alivio a la dosificación según sea necesario y devolver al paciente el alivio con ICS-
formoterol según sea necesario si se lo receta antes de la exacerbación. Verifique la técnica del inhalador y
la adherencia. Proporcionar un plan de acción provisional por escrito para el asma.

Organice un seguimiento temprano después de cualquier exacerbación, dentro de 2 a 7 días

(para niños, dentro de 1 a 2 días hábiles). Considere la derivación temprana para el consejo de un especialista
después de la hospitalización, o para pacientes con presentaciones repetidas en el servicio de urgencias.

SEGUIMIENTO DESPUÉS DE UNA EXACERBACIÓN

Las exacerbaciones a menudo representan fallas en el cuidado del asma crónica y brindan
oportunidades para revisar el manejo del asma del paciente. Todos los pacientes deben recibir un
seguimiento regular por parte de un proveedor de atención médica hasta que los síntomas y la
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función pulmonar vuelvan a laCON DERECHOS DE AUTOR - NO COPIAR NI DISTRIBUIR
normalidad.

Aproveche la oportunidad de revisar:

• La comprensión del paciente de la causa de la exacerbación • Factores de riesgo

modificables para las exacerbaciones, por ejemplo, fumar • Elección de la vía de tratamiento:

la vía 1 (pág. 22) con ICS-formoterol para el alivio reduce el riesgo de exacerbaciones graves adicionales

• Comprensión de los propósitos de los medicamentos •

Habilidades técnicas de inhalación • Cumplimiento con ICS y

OCS ya que esto puede disminuir rápidamente después del alta. • Plan de acción escrito para el asma:

revíselo si es necesario

Los programas integrales posteriores al alta que incluyen una gestión óptima del controlador, la técnica
del inhalador, el autocontrol, un plan de acción escrito para el asma y una revisión regular son rentables y
están asociados con una mejora significativa en los resultados del asma.

Se debe considerar la derivación para el asesoramiento de expertos para los pacientes que han sido
hospitalizados por asma o que vuelven a presentarse para recibir atención por asma aguda. Los pacientes
que hayan tenido más de 1 o 2 exacerbaciones/año a pesar de una dosis media o alta de ICS-LABA deben
ser derivados (consulte la guía breve GINA 2022 Difficult to Treat and Severe Asthma, [Link]/
severeasthma/).

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GLOSARIO DE CLASES DE MEDICAMENTOS PARA EL ASMA

Para obtener más detalles sobre los medicamentos, consulte el informe completo de GINA 2022
([Link]) y la información del producto de los fabricantes. Compruebe siempre los criterios de elegibilidad locales.

MEDICAMENTOS DE CONTROL para TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Corticoides inhalados (ICS)

Medicamentos: beclometasona, budesonida, ciclesonida, propionato de fluticasona, furoato de fluticasona,

mometasona, triamcinolona. Dispositivos: pMDI o DPI.

Acción y uso: Los medicamentos que contienen ICS son los medicamentos antiinflamatorios más efectivos para
el asma. Los ICS reducen los síntomas, aumentan la función pulmonar, reducen la hiperreactividad de las vías
respiratorias, mejoran la calidad de vida y reducen el riesgo de exacerbaciones, hospitalizaciones relacionadas
con el asma y muerte. Los ICS difieren en su potencia y biodisponibilidad, pero la mayor parte del beneficio se
observa en dosis bajas (ver Cuadro 9 (p.30) para dosis bajas, medias y altas de diferentes ICS). La adherencia
con ICS solo (es decir, no en combinación con un inhalador) suele ser muy mala.

Efectos adversos: La mayoría de los pacientes no experimentan efectos secundarios. Los efectos
secundarios locales incluyen candidiasis orofaríngea y disfonía; estos pueden reducirse mediante el uso de un
espaciador con pMDI y enjuagar con agua y escupir después de la inhalación. Las dosis altas a largo plazo
aumentan el riesgo de efectos secundarios sistémicos como osteoporosis, cataratas y glaucoma.

ICS en combinación con un broncodilatador agonista beta2 de acción prolongada (ICS-LABA)

Medicamentos: beclometasona-formoterol, budesonida-formoterol, furoato de fluticasona vilanterol, propionato

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de fluticasona formoterol, propionato de fluticasona-salmeterol, mometasona-formoterol y mometasona-
indacaterol. Dispositivos: pMDI o DPI

Acción y uso: cuando una dosis baja de ICS por sí sola no logra un buen control del asma, la adición de
LABA a ICS mejora los síntomas, la función pulmonar y reduce las exacerbaciones en más pacientes, más
rápidamente que duplicar la dosis de ICS. Hay dos regímenes disponibles: combinación de dosis bajas de
beclometasona o budesonida con dosis bajas de formoterol para el tratamiento de mantenimiento y alivio (MART,
GINA Track 1) y mantenimiento ICS-LABA con SABA como alivio (Track 2). Se prefiere MART con ICS en dosis
bajas de formoterol como alivio, ya que reduce las exacerbaciones en comparación con la terapia de mantenimiento
convencional con SABA como alivio. (Consulte la sección sobre analgésicos antiinflamatorios a continuación para
ICS-formoterol según sea necesario en el asma leve; y la sección sobre controladores complementarios para ICS-
LABA-LAMA).

Efectos adversos: El componente LABA puede estar asociado con taquicardia, dolor de cabeza o
calambres. LABA es seguro para el asma cuando se usa en combinación con ICS.
Los LABA no deben usarse sin ICS en el asma (o en pacientes con asma + EPOC) debido al mayor riesgo de
resultados adversos graves.

Modificadores de leucotrienos (antagonistas de los receptores de leucotrienos, LTRA)

Medicamentos: tabletas, por ejemplo, montelukast, pranlukast, zafirlukast, zileuton.

Acción y uso: Dirigirse a una parte de la vía inflamatoria en el asma. A veces se usa como una opción para la
terapia de control, principalmente solo en niños. Cuando se usa solo:
menos eficaz que la dosis baja de ICS. Cuando se agrega a ICS: menos efectivo que ICS-LABA.

46 © 2022 Iniciativa Global para el Asma

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Efectos adversos: pocos en estudios controlados con placebo, excepto pruebas de función hepática
elevadas con zileuton y zafirlukast. Recuadro de advertencia de la FDA sobre el riesgo de cambios
graves en el comportamiento y el estado de ánimo, incluso en los niños; debe discutirse con los
pacientes/padres.

MEDICAMENTOS CONTROLADORES ADICIONALES para TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) (verifique los criterios de elegibilidad locales)

Medicamentos: Tiotropio, ÿ6 años, por inhalador de niebla. Para adultos ÿ18 años:
beclometasona-formoterol-glicopirronio; furoato de fluticasona-vilanterol umeclidinio;
mometasona-indacaterol-glicopirronio. pMDI o DPI.

Acción y uso: una opción complementaria en el Paso 5 (o, no preferida, en el Paso 4) para pacientes con
asma no controlada a pesar de ICS-LABA. Mejora modestamente la función pulmonar pero no los síntomas ni
la calidad de vida; pequeña reducción de las exacerbaciones. Para los pacientes con exacerbaciones,
asegúrese de que el ICS aumente al menos a una dosis media antes de considerar la necesidad de LAMA
adicional.

Efectos adversos: Poco frecuentes, pero incluyen boca seca, retención urinaria.

Anti-IgE (consulte sus criterios de elegibilidad locales)

Medicamentos: Omalizumab, ÿ6 años, inyección subcutánea (SC)

Acción y uso: una opción complementaria para pacientes con asma alérgica grave no
controlada con dosis altas de ICS-LABA. También puede estar indicado para poliposis nasal y urticaria
idiopática crónica. La autoadministración puede ser una opción.

Efectos adversos: Las reacciones en el sitio de la inyección son comunes pero menores. La anafilaxia es rara.
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Anti-IL5 y anti-IL5R (verifique los criterios de elegibilidad locales)

Medicamentos: Anti-IL5: mepolizumab (ÿ12 años, inyección SC) o reslizumab (ÿ18 años, inyección
intravenosa). Benralizumab anti-receptor de IL5 (ÿ12 años, inyección SC).

Acción y uso: opciones complementarias para pacientes con asma eosinofílica grave no controlada
con dosis altas de ICS-LABA. La dosis de mantenimiento de OCS se puede reducir significativamente con
benralizumab y mepolizumab. Mepolizumab también puede estar indicado para la granulomatosis
eosinofílica con poliangitis (EGPA), el síndrome hipereosinofílico o la rinosinusitis crónica con poliposis nasal.
Para mepolizumab y benralizumab, la autoadministración puede ser una opción. Efectos adversos: el dolor de
cabeza y las reacciones en el lugar de la inyección son comunes pero menores.

Anti-IL4R (consulte sus criterios de elegibilidad locales)

Medicamentos: anti-interleucina 4 receptor alfa: dupilumab, ÿ6 años, inyección SC

Acción y uso: una opción adicional para pacientes con asma grave eosinofílica o tipo 2 no controlada
con dosis altas de ICS-LABA o que requieren OCS de mantenimiento. No recomendado para pacientes
con eosinófilos en sangre ÿ1500/µl. También puede estar indicado para el tratamiento de la dermatitis
atópica moderada-grave y la rinosinusitis crónica con poliposis nasal. La autoadministración puede ser una
opción.

Efectos adversos: Las reacciones en el lugar de la inyección son comunes pero menores. La eosinofilia en
sangre ocurre en 4 a 13% de los pacientes. En raras ocasiones, pueden ocurrir casos de granulomatosis
eosinofílica con poliangeítis (EGPA).

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Anti-TSLP (consulte sus criterios de elegibilidad locales)

Medicamentos: Tezepelumab, inyección SC, ÿ12 años

Acción y uso: una opción complementaria para pacientes con asma grave no controlada con dosis altas
de ICS-LABA. En pacientes que toman OCS de mantenimiento, no hay reducción significativa en la dosis de
OCS.

Efectos adversos: reacciones en el lugar de la inyección; la anafilaxia es rara; eventos adversos

generalmente similares entre los grupos activo y placebo.

corticosteroides sistémicos

Medicamentos: incluyen prednisona, prednisolona, metilprednisolona, tabletas de hidrocortisona,

dexametasona. Administrado en tabletas o suspensión o por inyección IM o IV Acción y uso: el tratamiento

a corto plazo (generalmente de 5 a 7 días en adultos) es importante en el tratamiento de las exacerbaciones

agudas graves, y los efectos principales se observan después de 4 a 6 horas. Para las exacerbaciones, la
terapia OCS se prefiere a la terapia IM o IV y es eficaz para prevenir la recaída. Se requiere reducción
gradual si el tratamiento se administra durante más de 2 semanas. Como último recurso, algunos pacientes
con asma grave pueden requerir un tratamiento a largo plazo con OCS, pero los efectos secundarios son
problemáticos.

Efectos adversos: Cursos cortos: los efectos adversos incluyen sepsis, tromboembolismo, trastornos del
sueño, reflujo, aumento del apetito, hiperglucemia, cambios de humor. Incluso 4 o 5 cursos de por vida
aumentan el riesgo acumulativo de efectos adversos a largo plazo, por ejemplo, diabetes, osteoporosis,
cataratas, glaucoma, insuficiencia cardíaca.

Uso de mantenimiento: considere solo como último recurso, debido a efectos adversos significativos, por
ejemplo, cataratas,MATERIAL
glaucoma, CON
hipertensión,
DERECHOS diabetes, supresión
DE AUTOR - NOsuprarrenal,
COPIAR NI osteoporosis.
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Evalúe estos riesgos y trátelos apropiadamente.

MEDICAMENTOS PARA EL ALIVIO ANTIINFLAMATORIOS

ICS-formoterol en dosis baja

Medicamentos: Beclometasona-formoterol o budesonida-formoterol. pMDI o DPI

Acción y uso: Este es el inhalador de alivio para pacientes con asma moderada a grave prescritos como
terapia de mantenimiento y alivio (MART) con ICS-formoterol, o para pacientes con asma leve prescritos
según necesidad ICS-formoterol solo. En ambos entornos, reduce el riesgo de exacerbaciones graves en
comparación con el uso de SABA como alivio, con un control de los síntomas similar. En pacientes con
asma leve, el formoterol ICS a demanda reduce las visitas a urgencias/hospitalizaciones en comparación
con los ICS diarios más SABA a demanda. Reduce la broncoconstricción inducida por el ejercicio cuando
se toma antes
ejercicio.

Efectos adversos: Igual que para ICS-formoterol anterior. La dosis total máxima
recomendado en un solo día (dosis de mantenimiento más de alivio) para BDP-formoterol es 48 mcg de
formoterol (dosis administrada de 36 mcg), y para budesonida-formoterol, 72 mcg de formoterol (dosis
administrada de 54 mcg).
MEDICAMENTOS DE ALIVIO BRONCODILATADOR DE ACCIÓN CORTA

Broncodilatadores agonistas beta2 inhalados de acción corta (SABA)

Medicamentos: por ejemplo, salbutamol (albuterol), terbutalina. Administrado por pMDI, DPI y, rara vez,
como solución para nebulización o inyección

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Acción y uso: Los SABA inhalados proporcionan un alivio rápido de los síntomas del asma y la
broncoconstricción, y para el pretratamiento de la broncoconstricción inducida por el ejercicio.
Los SABA deben usarse solo según sea necesario (no regularmente) y en la dosis y frecuencia más
bajas requeridas. No se recomienda el tratamiento solo con SABA debido al riesgo de exacerbaciones graves
y muerte relacionada con el asma. Actualmente, los SABA inhalados son el broncodilatador habitual para las
exacerbaciones agudas que requieren una visita urgente a la atención primaria o una presentación en el
servicio de urgencias.

Efectos adversos: el temblor y la taquicardia se informan comúnmente con el uso inicial de SABA. La
tolerancia se desarrolla rápidamente incluso con 1 a 2 semanas de uso regular, con aumento de la
hiperreactividad de las vías respiratorias, reducción del efecto broncodilatador y aumento de la inflamación
de las vías respiratorias. El uso excesivo o la respuesta deficiente indican control deficiente del asma y riesgo
de exacerbaciones. La dispensación de ÿ3 botes de 200 dosis por año se asocia con un mayor riesgo de
exacerbaciones; dispensación de ÿ12 botes por año asociado con un riesgo marcadamente mayor de muerte.

Anticolinérgicos de acción corta

Medicamentos: por ejemplo, bromuro de ipratropio, bromuro de oxitropio. Puede estar en combinación
con SABA. pMDI o DPI.

Acción y uso: Uso a largo plazo: el ipratropio es un medicamento de alivio menos efectivo que los SABA.
Uso a corto plazo en asma aguda grave: añadir ipratropio a SABA reduce el riesgo de ingreso hospitalario
Efectos adversos: Sequedad de boca o sabor amargo.

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AGRADECIMIENTOS
Las actividades de la Iniciativa Global del Asma están respaldadas por el trabajo de los miembros de la Junta
Directiva y los Comités de GINA (que se enumeran a continuación) y por la venta de los productos de GINA. Los
miembros de los comités de GINA son los únicos responsables de las declaraciones y recomendaciones presentadas
en esta y otras publicaciones de GINA.

Comité de Ciencias de GINA (2021–2022)

Helen Reddel, Australia, Presidenta; Leonard Bacharier, Estados Unidos; Eric Bateman, Sudáfrica.; Louis-Philippe
Boulet*, Canadá; Christopher Brightling, Reino Unido; Guy Bruselas, Bélgica; Roland Buhl, Alemania; Liesbeth Duijts,
Países Bajos; Jeffrey Drazen, Estados Unidos; J. Mark FitzGerald, Canadá (fallecido); Louise Fleming, Reino Unido;
Hiromasa Inoue*, Japón; Fanny Wai-san Ko, Hong Kong; Jerry Krishnan*, Estados Unidos; Kevin Mortimer, Reino
Unido; Paulo Pitrez, Brasil; Aziz Sheij, Reino Unido.

Junta Directiva de GINA (2021–2022)

Louis-Philippe Boulet*, Canadá, Presidente; Eric Bateman, Sudáfrica; Guy Bruselas, Bélgica; Álvaro Cruz*,
Brasil; J Mark FitzGerald, Canadá (fallecido); Hiromasa Inoue*, Japón; Jerry Krishnan, Estados Unidos; Mark
Levy*, Reino Unido; Jiangtao Lin, China (hasta 2021); Helen Reddel, Australia; Arzu Yorgancioglu*, Turquía.

Comité de Difusión e Implementación de GINA (2021–2022)

Mark Levy, Reino Unido, Presidente; otros miembros indicados con asteriscos (*) arriba.

Los defensores de GINA y los representantes de

la asamblea son de varios países. Los nombres se enumeran en el sitio web de GINA.
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Programa GINA: Directora Ejecutiva: Rebecca Decker, EE. UU., Directora del Programa: Kristi
Rurey, Estados Unidos

Asistencia editorial: Jenni Harman, Ruth Hadfield

RECURSOS ADICIONALES DE GINA

• Estrategia global para el control y la prevención del asma (actualizado en 2022). Este informe proporciona un
enfoque integrado del asma que se puede adaptar a una amplia gama de sistemas de salud. El informe tiene
un formato fácil de usar con muchas tablas de resumen prácticas y diagramas de flujo para su uso en la práctica
clínica. Se actualiza anualmente. • Apéndice en línea de GINA (actualizado en 2022). Información detallada

para apoyar las principales

Informe GINA. Actualizado anualmente.

• Asma grave y difícil de tratar en pacientes adolescentes y adultos. Diagnóstico y Manejo. Una breve guía
GINA para profesionales de la salud V4.0, 2022. Esta breve guía incluye un árbol de decisiones sobre cómo
evaluar y manejar a los pacientes que presentan asma no controlada a pesar de la dosis media o alta de ICS-LABA.

El contenido de esta guía está incluido en el informe completo GINA 2022. • Una

caja de herramientas de ayuda para la práctica clínica y herramientas de

implementación • COVID-19 y asma: este conjunto de diapositivas proporciona consejos prácticos sobre el asma y
COVID-19. Se actualiza a medida que se dispone de nueva información.

Las publicaciones de GINA y otros recursos están disponibles en [Link]

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