Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-967553512 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: nov 07 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: NOHORA ISABEL ZAMUDIO MORA Identificación CC 1010173456 Teléfono: 3114448
IPS Afiliado: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3700 EMBARAZADA
Medicamento: (9050) LEVOTIROXINA SODICA - 50 MCG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 2)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: oct 06 de 2022
Prescribe: CARLOS FERNANDO JIMENEZ MENDOZA - CC 1018465328 - RM: 1018465328 Fin dic 15 de 2022
Recomendación: Próxima dic 07 de 2022 Contactar medico
Observaciones
Válido correo electrónico
Código de
Tratamiento
Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a [Link], en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 386937
código del tratamiento.
Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: nov 07 de 2022
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 13 # 2 - 56
O
Datos de 6012333631 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2022/12/06. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de R
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660967553512000(92)001000001010173456(93)
Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-967553512 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: nov 07 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: NOHORA ISABEL ZAMUDIO MORA Identificación CC 1010173456 Teléfono: 3114448
IPS Afiliado: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3700 EMBARAZADA
Medicamento: (9050) LEVOTIROXINA SODICA - 50 MCG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 2)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: oct 06 de 2022
Prescribe: CARLOS FERNANDO JIMENEZ MENDOZA - CC 1018465328 - RM: 1018465328 Fin dic 15 de 2022
Recomendación: Próxima dic 07 de 2022 Contactar medico
Observaciones
Válido correo electrónico
Código de
Tratamiento
Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a [Link], en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 386937
código del tratamiento.
Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010
NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: nov 07 de 2022 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 13 # 2 - 56 F
Datos de 6012333631 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2022/12/06. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660967553512000(92)001000001010173456(93)
