QUEMADURAS II
JUNIOR ROJAS ALIAGA
MÉDICO ANESTESIÓLOGO
HOSPITAL II ESSALUD – PUCALLPA
HOSPITAL AMAZÓNICO DE YARINACOCHA
La fluídoterapia adecuada es la piedra angular del manejo
del gran quemado; adicional a esta en las primeras seis horas
es necesario una reanimación eficaz, prevención de
hipotermia, administrar fármacos para la analgesia y/o
sedación y el inicio de ventilación mecánica en aquellos
pacientes que lo ameriten.
Esper RC, Pérez CAP. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la asociación Mexicana de
Medicina. 2014;28(1):14.
CONTROL DE VIA AEREA
SOPORTE HEMODINAMICO
VENTILACION MECANICA
VALORACION
INICIAL DEL ABCDEF
ADYUVANTES FARMACOLOGICOS
CONTROL TEMPERATURA
EVALUACION NEUROLOGICA
CONTROL DE VIA AÉREA
Valorando la permeabilidad de la misma,
protección cervical e intubación orotraqueal
para brindar soporte ventilatorio en caso de
ser necesario.
- Oxigeno 100%
- Humedificado
MANTENER SEGURA Y PERMEABLE VA
- Broncodilatadores
- Cabecera > 30°
IOT: 80% DE PACIENTES QUEMADURAS INHALATORIAS
NO TODO PACIENTE DEBE SER INTUBADO
INTUBACION VIGIL – TOT C/CUFF – PRECAUCION FIJACION TOT
VENTILACIÓN MECÁNICA
➢ No hay evidencia de modelo ventilatorio ideal.
➢ Se extrapola el modelo de LTV que mejora pronostico en ALI/SDRA
pero en los estudios se excluyen paciente con daño por inhalación.
▪ 6ml/kg de peso ideal (4-8)
▪ Pplateau< 30cm H2O con FiO2 lo más baja posible para mantener
PaO2 >90 mm Hg
▪ Hipercapnia permisiva para Ph>7.2
REPOSICION HIDROELECTROLITICA
La administración inmediata de fluido con Suero Ringer Lactato es fundamental en:
1. Todo transporte que implique más de 30 minutos
2. Toda quemadura que sea > 15%
3. Quemadura con evidencia de shock
Jenkins JA. Emergent Management of Thermal Burns: Medscape Web site; 2014.
En quemaduras graves, el uso de Ringer lactato se
considera como la solución ideal para estos casos, los
niveles fisiológicos de cloruro con iones de sodio reducidos y
amortiguados con lactato que puede ser metabolizado,
minimiza los riesgos de desarrollar acidosis metabólica.
Gille J, Klezcewski B, Malcharek M, Raff T, Mogk M, Sablotzki A, et al. Safety of resuscitation with Ringer’s
acetate solution in severe burn (VolTRAB)--an observational trial. Burns. agosto de 2014;40(5):871-80.
Sostén hemodinámico durante las primeras 36-50 horas : período de máxima
hipovolemia.
Reemplazo de los fluidos secuestrados como consecuencia de la injuria
térmica.(existe una translocación masiva de fluidos entre los distintos
compartimientos).
Administrar la mínima cantidad de fluidos para mantener una perfusión
adecuada Evitar una rehidratación excesiva por el riesgo de edema tisular,
pulmonar y cerebral.
Evitar una rehidratación excesiva por el riesgo de edema tisular, pulmonar y
cerebral.
TIEMPO DE ARRIBO AL CENTRO
MENOR DE 60 MINUTOS SRL 500
cc - 1000 cc POR HORA
TIEMPO DE ARRIBO AL CENTRO
MAYOR DE 60 MINUTOS FORMULA
DE PARKLAND 4 cc / Kg / % SCQ
DE SRL ( 50 % EN LAS PRIMERAS 8
HORAS )
En niños < 1 año agregar necesidades basales
Infusiónde albúmina 5% en
cantidad 0.3 – 1ml/kg/SCQ
dentro de las primeras 5 a 8
horas
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
DIURESIS ENTRE 0,5 A 1 cc / Kg / hora (CAIDA DE LA DIURESIS DURANTE 2 HORAS
REQUIERE SUPLEMENTO DE VOLUMEN)
PRESION ARTERIAL SISTOLICA 90 - 120 mm Hg ( EN PACIENTES HIPERTENSOS
PUEDE NECESITARSE NIVELES MAYORES SI LA DIURESIS NO ES ADECUADA)
DEFICIT DE BASE MENOS DE 2 ( LACTATEMIA NORMAL )
PERFUSION ADECUADA
DESCENSO DEL HEMATOCRITO AL NIVEL INICIAL INCREMENTO DEL PESO ENTRE
UN 10- 20%
EXAMENES DE AYUDA AL DX:
HEMOGRAMA
GLICEMIA
AZOEMIA
CREATININA
Rx DE TORAX
GASOMETRIA
ECG
CPK
LACTATO
MIOGLOBINURIA
MIOGLOBINEMIA
CARBOXIHEMOGLOBINA
PROFILAXIS DE TÉTANO
EN VACUNADOS TOXOIDE TETANICO
250 U DE TOXOIDE +
EN NO VACUNADOS
GAMMAGLOBULINA ANTITETÁNICA
CONTROL DE TEMPERATURA
Mantener la temperatura corporal en los pacientes quemado es de fundamental
importancia.
La respuesta inflamatoria de las grandes quemaduras causa una elevación del
punto de referencia de la temperatura del núcleo hipotalámico.
Los pacientes gravemente quemados pueden perder hasta 1 ° C cada 15 minutos
cuando se exponen a la temperatura ambiente.
La hipotermia en estos pacientes:
Poco tolerada
Provoca un aumento exagerado en el consumo de oxígeno
Exacerba la respuesta catabólica a las lesiones.
Medidas para evitar la hipotermia
Temperatura en la habitación que se mantiene comúnmente a 27-33 ° C,
dependiendo de la edad y gravedad de la quemadura.
Uso de mantas calentadoras
Calentadores radiantes
Calentadores de sangre / líquido
Temperatura corporal entre 34-34 °C
TRANSFUSIONES
ANEMIA ES COMUN > 10% SCQ
HB de 10 a 12g/dl en comparación con 7 a 8g/dl hay la misma eficacia.
A mayor numero de transfusiones existe mayor riesgo de mortalidad y episodios
infecciosos.
Riesgo de infección aumenta en 13% por cada unidad transfundida
El umbral de 7gr/dl no aumenta la morbimortalidad
Pensar en plaquetas si trombocitopenia < 50000
Palmieri TL, et al. Effect of blood transfusion on outcome after major burn injury. A multicenter study. Crit Care Med. 2016;34:1602-7
CONTROL DE GLICEMIA
La hiperglicemia, está asociado con bacteriemia /
Fungemia, pérdida de los injerto, alteración en la
respuesta antimicrobiana a los antibióticos e incremento
de la Mortalidad.
El rango de glucemia óptimo de acuerdo a la evidencia
existente es entre 140-180 mg/dl.
Am J Respir Crit Care Med. 2019 Aug 1; 182(3): 351–359.
VASOACTIVOS
Mantener la adecuada perfusión de los órganos nobles.
Disminuir la vasodilatación de la fase aguda.
NORADRENALINA 0.03 – 0.3 ug/kg/h ADRENALINA 0.1 – 1 ug/kg/min
ANALGESIA Y SEDACIÓN
Los grandes quemados tienen respuestas farmacocinéticas y farmacodinámicas
alteradas.
Aumento en el volumen de distribución de casi todos los fármacos estudiados
(propofol, fentanilo, relajantes musculares) .
La concentración de albúmina que se une a la mayoría de los fármacos disminuye
en la lesión por quemadura.
ANALGESIA Y SEDACIÓN
Evitar utilizar fármacos hiperkalemiantes.
NO se debe efectuar analgesia con AINE, en esta situación podría
desarrollar IRA.
FENTANILO 1– 5 ug/kg/h MORFINA 0.025 – 0.05mg/kg/h
TRAMADOL 1-2 mg/kg c/8 horas MIDAZOLAM 0.05 – 0.15ug/kg/h
Criterios de Ingreso a Unidad de
Quemados
Quemadura intermedia de 20% o mas
Quemadura profunda de 5% o mas
Injuria de vía aérea
Traumatismo grave asociado
Quemadura eléctrica con repercusiones
Quemadura en área funcional
Dermopatía grave
COMPLICACIONES
- EAP
- BRONCOESPASMO
RESPIRATORIA - BRONCOASPIRACIÓN
- NIH / NAV
- ARDS
- INJURIA RENAL
RENAL - GLOMERULONEFRITIS
- PIELONEFRITIS
- SEPSIS DERMICA
- INFECCION URINARIA
INFECCIOSA - NEUMONIA
- BACTERIEMIA
- FUNGEMIA
CASO CLINICO
Paciente femenino de 54 años es llevada a emergencia por presentar
quemadura por calor de gran extensión. Al momento de ser evacuada el
personal de ambulancia no logra determinar el ASC comprometido por la
premura de tiempo, sin embargo al llegar a la emergencia se determina lesiones
a nivel de torax y abdomen anterior y posterior y también en cara, perdida de la
conciencia y respiración de tipo ruda con roncantes y sibilantes difusos en ACP.
Además de los siguientes signos vitales: SatO2: 90% PA: 80/50mmHg FC: 122x´ FR:
22x´. Familiar refiere que paciente pesa 68 Kg y tiene antecedente de
enfermedad cardiaca.
EX laboratorio: Hb: 15g/dl Hcto: 49.5 Plaq: 422000
¿Cuál es el manejo de fluidoterapia inicial que hubieran iniciado en
la paciente?
¿Qué órganos se encuentran comprometidos en el paciente?
¿Qué porcentaje de ASC está comprometido?
¿ Como manejarías la vía aérea en éste paciente?
¿De acuerdo a la formula de Parkland cuanto de volumen le
administrarias las primeras 8 horas y las siguientes 16 horas?
¿Como ayudarías a mejorar la perfusión en éste paciente?
¿Tiene criterio para ingreso a UCI quemados?
GRACIAS
