Metabolismo y nutrición del paciente quirúrgico

Equipo 4: Dorado Morán, N.; Esqueda Bustamante, C. E.; López Cisneros, M. F.: Rodríguez Sánchez, A. D.
Materia: Técnicas quirúrgicas y cirugía veterinaria
Semestre y grupo: 6°C
METABOLISMO Y
NUTRICIÓN DEL
PACIENTE
QUIRÚRGICO
 Introducción
• En los últimos años, se ha
observado un importante descenso
en la mortalidad operatoria.
– Mejora de las técnicas
quirúrgicas
– Nuevos procedimientos y
fármacos utilizados en
anestesiología.
– Preparación preoperatoria del
paciente
– Tratamiento postoperatorio
 Paciente quirúrgico

• La nutrición del paciente tiene gran importancia durante el

acto quirúrgico y el postquirúrgico.

Causas de desnutrición prequirúrgica.

• Reducción de la alimentación obligada en ciertos tipos
cirugías.
• Alimentación inadecuada.
• Alteraciones patológicas de ciertos órganos que provocan
desnutrición y requieren intervención quirúrgica.
• Patologías endocrinas.
 Nutrición preoperatoria
• El objetivo del soporte nutricional es mejorar el
estado nutricional del paciente antes de la
intervención quirúrgica.
• Cualquier cirugía constituye un factor de estrés
metabólico.
• Aumentar su metabolismo basal, cicatrización de
heridas y su respuesta inmunológica.
• Realizar estudio prequirúrgico que incluya
examen clínico general y pruebas
complementarias.
 Nutrición preoperatoria

• Intervención de emergencia. No hay tiempo para efectuar el examen

nutricional. Soporte se realiza durante el acto quirúrgico y el
postquirúrgico.
• Intervención de urgencia. Se dispone de pocas horas antes de la
intervención. Soporte nutricional se inicial con atenciones de mayor
urgencia.
• Intervenciones programadas. Existe fecha programada con lapso de
varios días o semanas.
 Nutrición preoperatoria

• Pacientes con nutrición moderada a severa. 7-10 días antes de la

intervención.
• Paciente de alto riesgo nutricional. 10-14 días previos a la cirugía.
• Dieta. Requerimientos nutricionales del paciente.
 Restricciones dietéticas

• Pacientes adultos. 6 a 12 horas antes de la

inducción de la anestesia.
• Generalmente, no se restringe el acceso al
agua. Ayuno 2 horas antes.
• Pacientes jóvenes. 4 a 6 horas, de lo contrario
puede producirse hipoglucemia.
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL
PACIENTE
Identificar un paciente desnutrido o en riesgo nutricional y realizar una
intervención oportuna para modificar el estado nutricional del paciente
y disminuir los riesgos que conlleva.
Evaluación nutricional
1. Evaluación de selección en cada animal
2. Evaluación ampliada
EVALUACIÓN DE SELECCIÓN EN CADA ANIMAL
• Historial clínica • Examen físico
✓Especie ✓Estado de hidratación
✓Raza ✓FC y FR
✓Edad ✓Palpación de ganglios
✓Sexo ✓Índice de condición corporal
✓Peso ✓Índice de condición muscular
✓Enfermedades ✓Perdida de peso no prevista
✓Medicación ✓Anormalidades o enfermedades
✓Estado de vacunación dentales
 EVALUACIÓN AMPLIADA
Se indica para animales identificados por estar en riesgo debido a algún
problema relacionado con la nutrición a partir de la evaluación de
selección.
Revisión y análisis de la información obtenida en la evaluación de
selección.
Esta proceso se realiza por medio de la evaluación de diversos factores:
Relacionados con el animal, con la dieta, con la alimentación y factores
ambientales.
 Factores relacionados con el animal
• Cambios de ingesta o comportamiento
• Condición de tegumento
• Condiciones medicas presentes y medicación
• Tratamiento diagnostico (Por medio de pruebas complementerias)
Factores relacionados con la dieta
• Dieta completa y balanceada
• Densidad calórica
• Alimentos contaminados o descompuestos
• Evaluación de alimentos comerciales (sabor,
formulación, etiqueta, almacenamiento,
cuando y donde se adquirió)
• Evaluar dietas no convencionales
(Vegetariana/carne cruda)
 Manejo de alimentación y factores
ambientales
• Comedero principal
• Frecuencia
• Ubicación
• Presencia de múltiples mascotas (Pelea por alimento)
• Actividad de la mascota en el hogar
• Factores estresantes ambientales
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La prueba específica:
• Hemograma- recuento sanguíneo completo (para verificar la presencia de
anemia)
• Uroanálisis
• Perfil bioquímico
• Coprocultivo
• Endoscopia
• Radiografías
• Electrocardiograma
• Ecografía
• Se interpreta y analiza la información recabada y se genera el soporte
nutricional perioperatorio del paciente.
• La nutrición enteral es el método de elección para el soporte
alimenticio de pacientes enfermos, sin embargo la nutrición parental
es el método establecido para pacientes que no tienen habilitada la
vía oral.
• Se recomienda que se le aplique al paciente desnutrido que se
someterá a cirugía de forma preoperatoria, incluso si esto conlleva
retrasar la intervención quirúrgica.
 INMUNONUTRICIÓN
Administración de inmunonutrientes en dosis farmacológicas para
corregir alteraciones generadas por el procedimiento quirúrgico.
Previene hiperinflamación, inmunodepresión postquirúrgica y
translocación bacteriana y mejora la función inmunológica y la
cicatrización de heridas.
3 nutrientes principales:
• Arginina
• Omega 3
• Vitamina A y C
• Zinc
 Ayuno preoperatorio
Induce una situación de insulinorresistencia, disfunción mitocondrial y
estrés metabólico.
La insulinorresistencia y la hiperglucemia se asocia con la
morbimortalidad postoperatoria y de la estancia hospitalaria.
• Medidas para tratar de evitar estos cambios metabólicos
• Analgesia
• Anestesia epidural
• Administración preoperatoria de hidratos de carbono en lugar de
ayuno preoperatorio: se trata de la ingestión de bebidas ricas en
hidratos de carbono 2 o 3 h antes de la intervención quirúrgica.
Cambios metabólicos
 NUTRICIÓN ENTERAL

DIETAS MONOMÉRICAS DIETAS POLIMÉRICAS

✓ Aminoácidos → Proteínas ✓ Proteínas, CHOs y grasas de alto peso

✓ Glucosa y oligosacáridos → CHOs molecular
✓ Aceite de cártamo → AGE ✓ Aportan 1 kcal/ml
✓ Pacientes con trastornos GI ✓ Requiere que los procesos digestivos
inflamatorios o malabsorción GI sean normales
✓ Dietas trituradas, comerciales
parcialmente hidrolizadas y líquidas
✓ Pacientes con función digestiva y de
I: Pacientes con desnutrición evidente o inminente absorción normal o alergia alimentaria

CI: Pacientes con íleo adinámico grave, obstrucción

Vías de nutrición entérica: oral, nasoesofágica,
del ID o linfosarcoma
faringostomía, esofagostomía, gastrostomía y
enterostomía
 INTUBACIÓN
NASOESOFÁGICA
• I: Pacientes que no van a someterse a cirugía
faríngea, esofágica o gástrica

• CI: Pacientes con traumatismos faciales que

afectan fosas nasales o que presentan vómitos

• Longitud: Desde la punta de la nariz → 7° u 8°

costilla

• Colocación: Anestésico tópico o sedación suave

• Duración: <6 semanas

• Riesgo: Colocación en la tráquea

 SONDA DE
ESOFAGOSTOMÍA
• I: Pacientes con trastornos en cavidad oral o
faríngea, y en los que el tubo GI distal al esófago
es funcional

• CI: Pacientes con disfunción esofágica primaria o

secundaria, después de cirugía esofágica,
esophagitis o megaesófago

• Colocación: Anestesia general

• Duración: Semanas o meses

• Riesgo: Reflujo esofágico

 SONDA DE
GASTROSTOMÍA
• I: Pacientes que van a someterse a cirugías de
cavidad oral, faringe, laringe o esófago

• CI: Pacientes con gastritis, úlceras o neoplasia

gástrica

• Colocación: Vía percutánea sin o con endoscopio

u otros dispositivos, con o sin gastropexia, o
mediante laparotomía

• Duración: Meses
 SONDA DE
ENTEROSTOMÍA
• I: Pacientes con enfermedad gástrica, intestinal o
pancreática, y en los que se realizó cirugía de vías
biliares

• Colocación: Mediante celiotomía o laparoscopia

• Duración: Meses

• Alimentación inmediata
DIETAS COMERCIALES
CÁLCULO DE ENERGÍA BASAL Y DE MANTENIMIENTO
 VELOCIDAD Y VOLUMEN DE LA ALIMENTACIÓN

DEPÓSITO EN EL ESTÓMAGO DEPÓSITO EN INTESTINO DELGADO

• Vías: oral, sonda nasoesofágica,

esofagostomía, gastrostomía, enterostomía
• Vías: sonda de enterostomía
• Capacidad gástrica normal: 80 ml/kg de peso
• Prevenir hiperdistensión
corporal

• Signos de hiperalimentación: vómito,

• Capacidad pacientes desnutridos: 30-40
diarrea, distension abdominal, espasmos
ml/kg de peso corporal

• Aumento gradual durante 2-3 días

• Tres veces al día como mínimo

 Nutrición Parenteral
Se reserva para los casos en que debe dejarse en reposo el tracto digestivo
por motivos médicos o quirúrgicos o para pacientes en decúbito lateral

Nutrición Parenteral Total Nutrición Parenteral Parcial

(NPT) (NPP)

Se refiere a la provisión de todos los

Es el suplemento de parte de estos
requerimientos calóricos y proteicos del
requerimientos (40-70 %) por una vía
animal (e idealmente los requerimientos de
periférica.
micronutrientes).
 NPP NPT

Se administran en venas periféricas (vena Se administran en venas centrales (Vena cava

safena/cefálica). craneal/yugular).

Osmolaridad <600 Osmoles/L Osmolaridad >1500 Osmoles/L

Pacientes en los cuales no es viable la vía

Nutrición en periodos cortos.
enteral.

Pacientes sin signos de malnutrición.

Osmolaridad de 308 Osmoles/L.

 Fluidoterapia
La fluidoterapia permite tratar la deshidratación, la hipovolemia, los
trastornos electrolíticos y algunas anormalidades del medio interno
- Corrección de la deshidratación.
- Recuperar volumen vascular.
- Apoyar al sistema vascular en anestesia.
- Mejorar aporte de O2 a los tejidos.
- Proporcionar soporte nutricional.
- Vehiculizar fármacos.
- Corregir anormalidades electrolíticas y ácido-básicas.
 Cristaloides
• Los cristaloides contienen agua y solutos de pequeño tamaño
(electrolitos).

• Se clasifican en isotónicos (Ringer Lactato), hipotónicos

(Solución glucosada al 2.5%) o hipertónicos (Solución
glucosada de 5-20%) en función de su osmolaridad con
respecto a la del plasma (es decir, en función de si su
contenido en Na+ es igual, inferior o superior a la del
plasma).

• Indicaciones: rehidratación, mantenimiento, hipovolemia.

Alteraciones electrolíticas.
 Coloidales
• Los coloides contienen agua, electrolitos y también
moléculas de mayor tamaño (proteínas o polisacáridos
sintéticos), aumentando la presión oncótica del plasma.

• Al atraer líquidos del intersticio y permanecer en plasma

durante más tiempo por su mayor tamaño molecular,
aumentan la volemia de una forma más potente y
prolongada que los cristaloides.

• Los coloides pueden ser naturales (plasma y albúmina) o

artificiales (dextranos).

• Indicaciones: hipovolemia, hipoproteinemia.

 Soluciones Parenterales
• Aminoácidos.
• Carbohidratos.
• Electrolitos.
• Lípidos.
• Vitaminas y minerales. *

NPT NPP
La fuente de carbohidratos utilizada en la mayoría de las Las soluciones PPN contienen una concentración menor (es
formulaciones de TPN es 50% dextrosa. decir, normalmente 5%) de dextrosa.
 La dextrosa es normalmente una fuente de energía
fácilmente utilizable que se puede transportar desde el
torrente sanguíneo directamente a las células a través de las
Carbohidratos acciones de la insulina. Una vez en las células, la dextrosa se
convierte fácilmente en sustratos necesarios y ATP por
metabolismo oxidativo glucolítico.

La adición de sustratos lipídicos a la mezcla PN reduce el

Lípidos volumen de dextrosa necesario para satisfacer los requisitos
energéticos de un animal y, por lo tanto, reduce la
osmolaridad de la solución.
 Los aminoácidos se añaden a las soluciones PN para
ralentizar la descomposición muscular, ayudar en la función
del sistema inmunológico, desempeñar un papel en la Aminoácidos
cicatrización de heridas

Los electrolitos, vitaminas y oligoelementos se añaden a las

soluciones de PN para proporcionar requisitos nutricionales
diarios no energéticos.
Otros
 Vía intravenosa

I. Sujeción del Paciente ~ Bozal.

II. Rasurar la zona.
III. Se lava y se desinfecta la zona.
IV. Se coloca la ligadura en la articulación.
V. Se coloca el catéter intravenoso atravesando la piel
(25°).
VI. Si sale sangre se debe dejar de hacer presión en la
articulación.
VII. Se desplaza el catéter hacia adelante y se quita la
cámara trasera (compresor).
VIII. Se coloca un tapón/adaptador del normogotero.
IX. Fijación del catéter.
 Complicaciones:

• Septicemia.
• Hiperglucemia.
• Atrofia de microvellosidades y
translocación bacteriana.
• Íleo Paralítico.
• Tromboflebitis.
Ventajas e inconvenientes de la nutrición enteral y
parenteral
Tipo de Nutrición Ventajas Inconvenientes
- Colocación rápida y fácil de la sonda. - Necesidad de un equipo especial.
- No es obligatorio el uso de collar - Anestesia general obligatoria.
Vía Esofágica isabelino.
- Ausencia de irritación nasal.
- No impide comer al perro.
Permite el soporte nutricional - Coste.
durante la cirugía digestiva o -Vigilancia constante.

Vía Parenteral en caso de afección digestiva grave. -Riesgos importantes: alteraciones

metabólicas, tromboflebitis, septicemia,
atrofia de las vellosidades intestinales, íleo
paralítico.
TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
 Grupos Sanguíneos en Perros
• En la especie canina existen ocho grupos sanguíneos: DEA-1.1., DEA-1.2., DEA-3,
DEA-4, DEA-5, DEA-6, DEA-7, DEA-8.
• De todos ellos, el que tiene mayor poder antigénico y por tanto provoca el mayor
riesgo de reacciones adversas es el DEA-1.1.
• El donante ideal será un perro negativo al antígeno DEA-1.1.(donante
“universal”).
• En la especie canina (al contrario de lo que sucede en felinos y humanos) no
existen niveles significativos de aloanticuerpos preformados contra otros grupos
sanguíneos.
• Recientemente se ha descrito un nuevo antígeno eritrocitario canino no
relacionado con el sistema DEA, que se ha denominado antígeno Dal porque los
aloanticuerpos contra él se descubrieron en un perro de raza dálmata
 Grupos Sanguíneos en Gatos
• En el caso de los gatos solo existe un sistema de grupos sanguíneos: A, B y AB.
• La tipificación de grupos sanguíneos en el caso de los gatos es obligatoria incluso
en la primera transfusión, dado que los gatos sí presentan anticuerpos naturales
contra los otros grupos sanguíneos.
• Hace poco se describió un nuevo grupo sanguíneo felino (denominado Mik)
diferente al sistema tradicional AB, y que también puede ocasionar reacciones de
incompatibilidad.
Pruebas de Compatibilidad Cruzada
Este test detecta la presencia o ausencia de aloanticuerpos en perros o gatos, aunque en sí no
suple la tipificación.

P.S.C.C. Mayor Plasma receptor + Eritrocitos del donante

P.S.C.C. Menor Plasma donante + Eritrocitos del receptor

Pruebas de Compatibilidad Cruzada
Productos sanguíneos
Pruebas complementarias
• Hemograma completo y proteínas plasmáticas
totales.
–Hemoglobina. Perros, 12 a 18 g/dL. Gatos, 8 a 15
g/dL.
–Hematocrito. Perros 37 a 55%. Gatos 30 a 45%.
• Frotis sanguíneo teñido con Wright o Diff Quick,
con la finalidad de buscar hemoparásitos.
• Serología permite descartar enfermedades
–Gatos: VileF, VIF.
–Perros: Leptospirosis.
 Indicaciones para transfusiones
sanguíneas
• Reposición de sangre total o reposición de alguno de sus componentes.
• Conocer la fisiopatología del trastorno permite identificar la deficiencia y
administrar el componente específico.
• Administración hemoderivados dependerán de la causa de hemorragia,
objetivo de la terapia, disponibilidad de productos sanguíneos y sus
costos.
• La decisión debe estar basada en la historia clínica, resultados de
laboratorio, causa patológica y el criterio clínico.
 Anemia
• Indicación más frecuente de transfusión en perros y gatos.
• El tipo, grado, rapidez y curso, indica la transfusión con sangre completa
fresca, sangre completa almacenada o concentrado de eritrocitos.
Pacientes
• Si requiere intervención quirúrgica, garantizar Hto min. 20%.
• Hemorragia aguda y pérdidas superiores al 20%. Transfusión y
soluciones cristaloides y/o coloidales.
• Curso rápido pueden requerir transfusión si el Hto. Es del 20-25%.
• Crónica, Hto es inferior al 10-12%.
Indicaciones para transfusiones sanguíneas
• Sangre total (ST). Pérdida masiva de sangre.
Anemia e hipoproteinemia. Alteraciones
hemostáticas que cursen con anemia.
• Concentrado de eritrocitos (CE). Anemias que
cursen con hipoxemia tisular. Procedimientos de
circulación extracorpórea.
• Plasma fresco congelado. Coagulopatías
adquiridas (enfermedad hepática o intoxicación)
y hereditarias (hemofilia).
• Hipoalbuminemia no es indicación para
transfusión, ya que requiere grandes cantidades
de plasma.
 Indicaciones para transfusiones sanguíneas
• Concentrado de leucocitos (CL). Paciente leucopenicos por parvovirus,
gastroenteritis hemorrágica, leucemia, quimioterapia, radioterapia.
• Concentrado de plaquetas (CP). Trombocitopenia con riesgo de
hemorragia. Trombocitopenia inmunomediada.
• Gamaglobulina antihemofílica y crioprecipitado (GAH, CRIO). Hemofilia A
y B. Enfermedad de Von Willebrand, hipofibrinogenemia, disfibrinogemia.
 SELECCIÓN DEL DONANTE
Todos los candidatos serán sometidos a un examen clínico.
Se le realizan pruebas de compatibilidad
• Tipificación de sangre
• Pruebas de compatibilidad cruzada o crossmatching
Los criterios que deben de cumplir son básicos para conservar
la salud del donante.
Criterios a cumplir en caninos
• Edad: 2 a 8 años
• Peso: superior a 25 kg
• Buena condición física
• Fácil acceso a la vena yugular
• Cuadro de vacunación y desparasitación
completo
• Valores normales del hemograma y las
bioquímicas sanguíneas
• Hematocrito de 40% o superior
 Criterios a cumplir en felinos

• Edad: 1 a 8 años
• Peso: superior a 4 kg
• Buena condición física
• Cuadro de vacunación y desparasitación completo
• Valores normales del hemograma y las bioquímicas sanguíneas
• Dar negativo en enfermedades
 Procedimiento de extracción sanguínea
Caninos:
• Generalmente no son sedados.
• Procedimiento aséptico.
• Donante debe estar en posición decúbito
esternal o lateral, se realiza la tricotomía y
lavado aséptico en la zona yugular.
• La vena debe ingurgitarse durante todo el
proceso
• Sangre debe recogerse por venopunción
yugular en bolsa sanguínea de recogida con
CPDA.
Procedimiento de extracción sanguínea
Caninos:
• La bolsa debe mantenerse más abajo que el paciente y en agitación
continúa pesándola para alcanzar volumen deseado.
• En caso de donantes de elevado peso se recogen 420 mL de sangre
completa.
• Antes de retirar la aguja, la bolsa debe clamparse.
• El lugar de la venopunción debe cubrirse con gasas.
• Donante puede ser infundido paralelamente con cristaloides o favorecer
la pronta ingesta de agua o dieta húmeda.
 Procedimiento de extracción sanguínea
Caninos:
• Utilizar bolsas satélites o cuádruples si se requiere separar componentes
sanguíneos o incluir aditivos para conservar eritrocitos
• Todas las bolsa deben ser rotuladas
 Procedimiento de extracción sanguínea
Caninos:
• Sangre entera va a ser utilizada para proporcionar plaquetas, deber ser
mantenida a temperatura ambiente hasta su administración.
• De lo contrario debe mantenerse refrigerada a temperatura de entre 1 y
6°C hasta su uso.
• La separación de la sangre en sus distintos componentes se realiza
mediante centrifugación.
 Procedimiento de extracción sanguínea
Felinos:
• Deben ser sedados o anestesiados. No utilizar acepromacina.
• Donación depende el PV. Pueden donar entre 40-60 mL de sangre
completa.
• Se recomienda utilizar una válvula de tres vías con extensión.
 Procedimiento de extracción sanguínea

Felinos:
• Sangre tiene que ser recogida de modo estéril mediante una aguja de
gran calibre, tubo de infusión y una bolsa estéril de recogida.
• Reponer tres veces el volumen de sangre extraído mediante la infusión
de soluciones.
• Si la sangre requiere utilización inmediata, coagulación puede evitarse
con citrato sódico o heparina.
Administración de hemoderivados
• El producto a transfundir debe atemperarse previamente colocando la
bolsa de sangre en baño de agua a 37°C.
• Debe evitarse el sobrecalentamiento.
• Minimizar aparición de hipotermia y complicaciones (arritmias o
coagulopatías).
• No calentar en horno microondas.
• No es recomendable aplicar antihistamínicos ni esteroides.
 Administración de hemoderivados
• Se realiza a través de un catéter IV, vía
intraósea o vía intraperitoneal.
• Se realiza mediante sistemas de infusión
con microfiltros.
• Leucorreductores disminuyen incidencia de
reacciones transfusionales por leucocitos.
• Si se administran soluciones adicionales en
la misma vía de transfusión debe ser
isotónicas (NaCl al 0.9%).
• No deben administrarse otros fármacos en
la misma vía de transfusión.
 VOLUMEN POR ADMINISTRAR

SANGRE COMPLETA O PLASMA CONCENTRADO DE

CONCENTRADO DE GR PLAQUETAS

• En anemias normovolémicas • En coagulopatías • Dosis: una unidad por cada 10

kg de peso
• Transfundir 2,2 ml/kg de SC → • Administrar hasta que el
incremento del Hcto del 1% sangrado cesa o se normalizan • Vida media: 3-5 días
los tiempos de coagulación
• Transfundir 1 ml/kg de CGR → • Si el paciente recibió
incremento del Hcto del 1% • Dosis de partida: 6-10 ml/kg anteriormente una transfusion
de SC, puede destruir las
• Determinar Hcto antes y 1-2; 24- plaquetas
48 h postransfusión

• Vida media de los eritrocitos

transfundidos: 21-48 días
 VELOCIDAD DE ADMINISTRACIÓN

Anemias normovolémicas: 3 ml/kg/h x primeros 30 min

→ Sin reacción adversa: 5-10 ml/kg/h
Completar en periodo máximo
Shock hipovolémico: 20 ml/kg/h de 4 h

Pacientes cardiópatas: 2-4 ml/kg/h

Plasma: 6-10 ml/kg cada 4-12 h

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE

Durante y 1-2 h posttransfusion

→ Pulso, FC, FR, T°, mucosas

*Hcto
 REACCIONES TRANSFUSIONALES
Las reacciones adversas pueden acontecer durante o inmediatamente después de realizar la
transfusión, y pueden estar ocasionadas por cualquiera de sus componentes.

Las primeras incluyen la aparición de

Inmunomediadas hemólisis aguda o retardada, urticaria y
anafilaxis.

Las segundas incluyen la aparición de

fiebre, transmisión de agentes infecciosos,
vómito, hemólisis mecánica, fallo cardiaco No Inmunomediadas
congestivo, hipotermia, toxicidad por
citrato, complicaciones pulmonares.
Bibliografía:
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