DIÁLISIS PERITONEAL
DESCRIBA LAS RESISTENCIAS EN SERIE DE LA MEMBRANA PERITONEAL
COMO DIALIZADOR:
La membrana semipermeable permite que circulen agua y solutos de pequeño y
mediano peso molecular (PM), pero no proteínas o células sanguíneas, muy
grandes como para atravesar los poros de la membrana.
COMENTE EL MODELO DE LOS TRES POROS.
Según la teoría de los 3 poros corresponden a los ultraporos de 2-4 A que bajo la
acción de la fuerza osmótica permiten el paso de agua sin solutos y son muy
abundantes en el endotelio.
Las uniones interendoteliales dejan rendijas estrechas en las cuales se sitúan
unas barreras a modo de tabiques entre celula y celula, los cuales presentan
discontinuidades, formando como un laberinto, que permiten circular al agua y a
las pequeñas moléculas hasta el tamaño de la albúmina (50 A de radio aprox.).
Funcionalmente corresponden a los poros pequeños de 40-55 A descritos en la
teoría de los 3 poros. Serían muy abundantes y constituirían la vía más importante
de intercambio de agua y solutos de bajo PM.
El paso de macromoléculas a través del endotelio capilar no está claro. Según
teoría de los 3 poros algunas rendijas interendoteliales de los capilares podrían
estar modificadas y se comportarían como poros grandes de 200-300 A
permitiendo el paso de macromoléculas disueltas en agua. Están a una proporción
de 1/30.000 respecto a los poros pequeños.
DESCRIBA LOS DOS MECANISMOS FUNDAMENTALES DEL PROCESO DE
TRANSPORTE: DE SOLUTOS Y DE AGUA.
Al introducir una solución acuosa en el abdomen se produce la DIFUSION de
solutos desde el plasma al peritoneo y viceversa hasta equilibrarse completamente
estos compartimentos según los gradientes de concentración electroquímica. Este
es el mecanismo MÁS importante que tiene lugar durante la DP y el que
fundamenta su uso clínico, puesto que permite el transporte de sustancias
“urémicas” del plasma al peritoneo para ser eliminadas por esta vía y la
administración de sustancias que precisa el paciente. Pero dependerá de la
osmolaridad del líquido que el volumen administrado se reabsorba rápidamente o
que aumente durante unas horas, antes de su reabsorción definitiva en un sujeto
sin patología hepática o peritoneal. Así, las soluciones isoosmóticas son
absorbidas de la cavidad peritoneal por la circulación linfática con mayor rapidez
que la UF transcapilar, que aporta liquido al peritoneo, inducida por las PH. Así, el
volumen intraperitoneal disminuye en unas horas. En estas condiciones para
conseguir una UF resultante + (- para el sujeto) hay que añadir a la solución
intraperitoneal un soluto no difusible o por lo menos difusible lentamente, que sirve
de agente osmótico. El agente osmótico más utilizado es la glucosa, también se
dispone de poliglucosa y aminoácidos (también se buscaron otros sustitutos como
el sorbitol, manitol, xilitol, fructosa, glicerol o dextrano neutro). A pesar de su
rápida absorción, la glucosa consigue en la mayoría de pacientes suficiente UF, y
permitir la permanencia del LP suficiente tiempo para realizar una adecuada
extracción de sustancias urémicas del paciente. Estos 2 procesos, la difusión y la
UF osmótica gobiernan la DP, aquí los linfáticos disminuyen el volumen UF y la
cantidad de soluto extraído puesto que al reabsorber líquido también reabsorben
solutos.
MENCIONE QUE ES LA ULTRAFILTRACIÓN, COMO OCURRE Y DE QUE
DEPENDE PARA QUE SE LLEVE A CABO EN LA DIÁLISIS PERITONEAL.
Consiste en el paso simultáneo a través de la membrana de diálisis del solvente
(agua plasmática) acompañado de los solutos que pueden atravesar los poros de
la membrana, bajo el efecto de un gradiente de presión hidrostático. Su función es
eliminar durante la sesión de diálisis el líquido retenido durante el período
entrediálisis.
EL TRASPORTE DE SOLUTOS POR UF DEPENDE DE TRES FACTORES:
SC : Coeficiente de cribado (sieving-coefficient) de la membrana para un soluto
determinado, es la relación entre la concentración de un soluto en el ultrafiltrado y
en el plasma. Para solutos de bajo PM (sodio, potasio y urea) es próximo a 1 (o
sea, igual en el ultrafiltrado y en el plasma). A mayor PM, el SC disminuye
dependiendo de la naturaleza de la membrana.
Cb : Concentración sanguínea del soluto.
KUF: Es el coeficiente de UF y depende de la permeabilidad de la membrana y de
su superficie. Es una propiedad física correspondiente a su capacidad de transferir
solvente y se expresa como el número de mL de líquido que se filtran, por hora, y
por cada mmHg de presión transmembrana.
PTM: la presión transmembrana corresponde al gradiente de presión que existe
dentro del dializador entre el compartimento sanguíneo y el líquido de diálisis.
Resulta de la diferencia entre la presión positiva del circuito sanguíneo y la
negativa, nula o positiva del líquido de diálisis menos la presión osmótica
sanguínea (ésta depende de la presión oncótica de las proteínas no dializables,
que tiende a retener agua en el compartimiento sanguíneo y su valor medio es de
25-30 mmHg).
DESCRIBA LOS DIFERENTES TIPOS DE SOLUCIONES DIALIZANTES.
La presentación del dializante, generalmente, es en bolsa de solución la cual
indica: Concentración de la solución de diálisis (1.5%, 2.5% o 4.25%). Este dato
indica la cantidad de Dextrosa y Glucosa que contiene el dializante. El cuál varía
de acuerdo a la edad, peso y tratamiento. La solución al 1.5% realiza una
remoción de solutos y agua en forma más lenta. Las soluciones al 2.5% y 4.25%
realizan una extracción más intensa de líquidos y solutos. La selección de la
solución a utilizar , depende principalmente del estado del paciente y a la urgencia
que exista en realizar la diálisis además se debe tomar en cuenta el volumen de
agua que se pretenda extraer.
GRAFIQUE LA CURVA DE TWARDOWSKI Y SU INTERPRETACIÓN:
Para valorar la función peritoneal de los pacientes hay varios métodos, como la
PEP, Kt/V, ultrafiltración, etc. Dentro de la PEP, las curvas de saturación de un
soluto en peritoneo respecto al plasma son de tipo exponencial y son diferentes
para cada soluto. Cuanto mayor es el peso o radio molecular del soluto, más baja
es la curva. Para las moléculas medianas, la forma de curva es casi imperceptible
y se acepta que el trazado es prácticamente una recta. Para sustancias que se
absorben desde el peritoneo, las curvas son descendentes. Las diferencias intra- e
interindividuales de las curvas de saturación tienen repercusiones clínicas
importantes. Twardowski estandarizó la toma de muestras y los resultados de la
PEP para la urea, creatinina, glucosa, urato, Na+, K+, proteínas y para la
ultrafiltración.
CRITERIOS DE DIÁLISIS EN AGUDO.
- Oliguria o anuria menor de 200 mL en 12 horas.
- Acidosis metabólica grave, con pH menor de 7.1.
- Hiperazotemia grave con BUN igual o mayor de 80 mg/dL.
- Hipercalemia igual o mayor de 6.5 mEq/L.
- Signos clínicos de toxicidad urémica.
- Hiponatremia o hipernatremia grave con Na menor de 115 o mayor de 160
mEq/L.
- Hipertermia.
- Anasarca o sobrecarga de líquidos importante.
- Insuficiencia orgánica múltiple que incluye la renal.
DESCRIBA LA TÉCNICA PARA LA COLOCACIÓN PERCUTÁNEA DE CATÉTER
DE TENCKHOFF.
El procedimiento puede dividirse en tres fases:
1. Disección del sitio de punción: previa antisepsia de la región abdominal, se
colocan campos estériles, se infiltra el sitio elegido de la punción con
lidocaína simple al 2%, se incide la piel 0.5 a 1.0 cm de longitud, se diseca
por planos anatómicos con pinza de Kelly hasta llegar al peritoneo.
2. Colocación del catéter: Se verifica la posición del CT siempre respetando su
memoria, se introduce en guía de alambre y se dirige a la cavidad pélvica o
fosa ilíaca izquierda. El segundo cojinete del catéter deberá permanecer en
la aponeurosis muscular, nunca intraperitoneal. Se realiza un túnel con un
tunelizador que permite dejar el orificio de salida a la medida del calibre del
catéter no se emplea hoja de bisturí se pasa el catéter montado en el
tunelizador, cuidando no sobreestirar el catéter ni torcerlo; el segundo
cojinete quedará a 2 cm antes del sitio de salida y nunca estará por debajo
del sitio de entrada del catéter, ni orientado en posición vertical.
3. .Inicio de diálisis: Una vez colocado el CT, se realiza la instalación del
conector de titanio y línea de transferencia, se verifican los tiempos de
ingreso (ideal: 12 minutos) y egreso (ideal: 15 minutos), de no ser así, se
sugiere redirigir el catéter con la guía de alambre o la recolocación. Se
cierra tejido celular con catgut crómico y piel con nylon y se cubre con
parche estéril.
ALMA DELIA GASPAR CHAMUR3UMX
