Dra.

Angélica Almanza Mackintoy

@angiemackintoy

Resúmenes Repaso Ginecología y Obstetricia ENARM

Dra. Angélica Almanza Mackintoy

“Si crees que puedes, ya estás a medio camino”

Theodore Roosevelt
OBSTETRICIA
Control prenatal

Definición: conjunto de acciones que involucra una serie de visitas por parte de la embarazada a la institución de salud y la respectiva
consulta médica con el objeto de vigilar la evolución del embarazo, detectar tempranamente riesgos, prevenir complicaciones y
preparar a la paciente para el parto, la maternidad y la crianza.

Identificar:
• Infecciones cervicovaginales
• Diabetes gestacional
• Preeclampsia
• Infecciones sistémicas (VIH)

Consultas (NOM 007)

Consultas Semanas
1º 6-8
2º 10-13.6
3º 16-18
4º 22
5º 28
6 32
7º 36
8º 38-41

- USG 11-14: edad gestacional, número de fetos

- USG 18-22: USG estructural, anomalías
- USG tercer trimestre: cada 15 días, valorar inserción placentaria, PFE, índice líquido amniótico

Ingesta nutrientes

Ácido fólico ¯ 93% defectos tubo neural

Dosis mínima recomendada 400 μg/día
3 meses previos embarazo
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

¿Cuándo administrar 5mg?

• Personas con antecdente de hij@s defecto tubo neural
• Uso de fármacos anti-folato
• Miembros de la familia con defecto tubo neural
• Diabetes mellitus 1 o 2 mal controladas
• Pobre ingesta de ácido fólico en la dieta
• Tabaquismo activo o pasico
• Antecdente de anticonceptivos orales
• Enfermedad celiaca o Chron
Multivitamínicos ¯ Tumores cerebrales pediátricos
Dieta Equilibrada energía/proteína: ¯ bajo peso fetal
Omega 3 ¯ parto pretérmino: 2 porciones pescado y mariscos

Cafeína <182 mg/día (2 tazas)

Alcohol < 5 unidades estándar

Sx feto-fetal

Vitammina A ¯ ceguera nocturna, anemia materna

Vitamina C,D,E No se recomienda

Fe 30-60 mg
Iniciar 20 semanas
¯ anemia
Ca 1.5-2 g
<600 mg/día baja ingesta
¯ hipertensión gestacional y preeclampsia

Agua 3.1 L/ día (agua y alimentos)

Signos de alarma obstétrica

- Cefalea
- Acufenos
- Fosfenos
- Visión borrosa
- ¯ movimientos fetales por más 2 hr, después de la semana 28
- Palidez marcada
- Edema pies, manos o cara
- Sangrado transvaginal
- Fiebre
- Dolor abdominal persistente
- Disnea
- Poliaquiuria
- Convulsiones

Ejercicio
- 1 hr gimnasia en agua semanalmente
- 20 min ejercicio ligero (caminar, nadar, deportes de alto impacto) 5 días semana

Cinturón de seguridad
- Cinta torácica debe pasar sobre la clavícula, entre el hombro y el cuello, y debe descender a la mitad del pecho cruzando
entre ambas mamas, a cinta abdominal debe colocarse sobre los huesos de la cadera, siempre debajo del abdomen
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

Prevención de enfermedades
Vacunas a aplicar:
- Tdpa: vacuna con toxoide tetánico y toxoide diftérico, después de la semana 20
- Influenza: trivalente inactivada
- Hepatitis B: sólo si es identificada con factores de riesgo (> 1 pareja sexual 6 meses, antecedente de ets, uso de drogas
inyectables, HBsAgs en pareja sexual)

Sensibilización materna:
- Grupo sanguíneo y Rh
- Coombs indirecto
- Antecedente inmunización previa
- Reducir número de embarazos
- Embarazada Rh negativo ofrecer inmunoglobulina anti D: semana 28 y 72 horas posteriores al nacimiento. Si se administró
entre las semanas 13 y 20, repetir dosis a las 34 semanas

Depresión postparto
- Factores riesgo: depresión durante embrazo, ansiedad durante embarazo, bajos niveles de apoyo social
- Escala Edimburgo: >12 puntos pruebas de confirmación

Salud bucal
- Más propensas a caries
- Gingivitis del embarazo
- Granuloma del embarazo (épulis gravidarum)
- Enjuague bucal clorhexidina 0.12%
- Citas dentales 2 y 3 trimestre
- Evitar tratamiento dental electivo en embarazos > 35 semanas

Tamizaje de patologías
1er trimestre
- Laboratorios primera consulta: bh, grupo sanguíneo y Rh, glucosa, creatinina, ácido úrico, EGO, VDRL, prueba rápida VIH,
serología hepatitis A,B y C, urocultivo
- Diabetes gestacional: glucosa plasmática en ayuno o antes de la semana 13
- Cifras de TA: sistólica 115-120 mmHg, diástolica: 65-80 mmHg
- Doppler arterias uterinas: preeclampsia

Altura uterina (cm) Semanas de gestación

20 18
24 22
28 26
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

32 30
34 33

Consecuentes
- EGO: 12-16 semanas, 18-20 semanas, 32-34 semanas
- CTGO: semanas 24-28
- Alto riesgo preeclampsia: recolección de orina de 24 horas
- Riesgo parto pretérmino Papiernik o Gonik: > 10 puntos alto riesgo

Consultas
1 trimestre: 1- 13.6 semanas
2 trimestre: 14-27.6 semanas
3 trimestre: 28-40 semanas

- Historia clínica
- Estimar edad gestacional: FUM, USG 1 trimestre (longitud cráneo-caudal) variación +/-5-7 días, USG 2do trimestre
(diámetro biparietal) variación +/- 7-10 días, USG 3 trimestre (longitud femoral) variación +/- 10-14 días , correlación altura
uterina
- Fecha probable de parto: Regla Naegele: FUM+ 7 días – 3 meses + 1 año
- Síntomas que sugieren cardiopatía en embarazo: síncope, disnea paroxística nocturna, disnea en reposo, hemoptisis, clínica
de angina, estertores, hepatomegalia, taquicardia sostenida, arritmia, cianosis, anasarca, ingurgitación yugular persistente
- Ácido acetilsalicílico 80-150 mg/día prevención preeclampsia, antes de la semana 16
- Restricción de crecimiento intrauterino a partir de las 30 semanas
- Auscultación de FCF en cada consulta
- Movimientos fetales mínimo: 10 movimientos en 2 horas. Entre semanas 26-32
- Prueba fetal sin estrés (PSS): FCF. Condiciones: vejiga vacía, posición semiflowler, ausencia actividad uterina, 20 min. A partir
32-34 semanas
a. Trazo reactivo
b. Trazo no reactivo

Semanas Actividades
< 13 semanas Bh, EGO, glucosa, urocultivo, VDRL, prueba rápida VIH, grupo y Rh, PAP
USG
14-24 semanas Proteinuria por tira reactiva
USG
25-28 semanas Proteinuria por tira reactiva, bh completa, glucosa o CTOG, igG anti-D
29-34 semanas Proteinuria por tira reactiva
USG o PSS
35-40 semanas Proteinuria por tira reactiva
USG o PSS

Trabajo de parto

Parto: conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión vaginal de 22 semanas o más, incluyendo placenta y
anexos

Periodos
- 1 periodo: dilatación
- 2 periodo: expulsión. Duración: 60min-2hr
- 3 periodo: alumbramiento. Duración: 5-30 min

Fases
- Fase latente: hasta 4 cm. Duración: primíparas 18 horas, multíparas 12 hr
- Fase activa: > 4 cm. Duración: primíparas 8 horas, multíparas 5 hr
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

Movimientos cardinales
- Descenso
- Flexión
- Rotación interna
- Extensión
- Rotación externa
- Expulsión

Ingreso a labor
-Fase activa
- Escuchar FCF: cada 30 min en primer periodo, cada 15 min en segundo periodo
- No tricotomía de rutina
- No enemas
- Favorecer micción espontánea
- Ingesta de líquidos claros
- Libre movilidad, acompañamiento familiar
- No amniotomía de rutina
- No uso rutinario de oxitocina
- No Kristeller
- No episiotomía de rutina
- Analgesia: bloqueo peridural, pelota obstétrica
- Posición cómoda para paciente
- Manejo activo 3 periodo: oxitocina 10 UI IM tras hombro anterior, tracción controlada del cordón, masaje uterino
- Pinzamiento tardío cordón 60 seg, excepto: DPPNI, placenta previa, rutura uterina, desgarro de cordón, asfixia neonatal
- Lactancia en 1ra hora del puerperio

Inducción trabajo de parto: prostaglandinas, Bishop <6

Conducción de trabajo de parto: oxitocina, Bishop >6
Índice de Bishop

Parto anormal
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@angiemackintoy

Hemorragia obstétrica

Sangrado >500 cc
Parto: 500 cc
Cesárea: 1000 cc

4T
1. Tono
2. Tejido: restos placentarios
3. Trauma
4. Trombina

Primaria: 24 hr
Secundaria 24 hr- 6 semanas

Menor: <1000 cc
Mayor: >1000 cc
- Moderada: 1000-2000 cc
- Severa: >2000 cc

Uterotónicos
1. Oxitocina
2. Carbetocina
3. Ergonovina
4. Misoprostol

Tratamiento quirúrgico conservador

- Suturas compresivas
- Ligadura arterias uterinas y otros vasos

Tratamiento quirúrgico radical

- Histerectomía
-
Signos sugestivos de choque
- Hipotensión: PAS >90 mmHg,
- Presión arterial media >60 mmHg
- FC >120 lpm
- Volumen urinario <0.5 ml/kg/hr
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

- Llenado capilar >3 seg

- Gasometría: déficit de base >6, lactato >2mmol

Parto pretérmino

• Parto pretérmino muy temprano: Nacimiento entre las 20 semanas con 0 días hasta las 23 semanas con 6 días.
• Parto pretérmino temprano: Nacimiento entre las 24 semanas con 0 días hasta las 33 semanas con 6 días.
• Parto pretérmino tardío: Nacimiento entre las 34 semanas con 0 días hasta las 36 semanas con 6 días.

- Contracciones uterinas: 2 en 1º min, 4 en 20 min, 8 en 60 min

- Cambios cervicales: <3 cm
- Fibronectina fetal +

- Riesgo de cuantificación de Papiernik: >10 puntos alto riesgo

Factores de riesgo:
- Infección de vías urinarias
- Infecciones vaginales
- Raza
- Parto pretérmino previo
- Tratamiento quirúrgico de neoplasia intraepitelial: cono
- Tabaquismo
- Defectos mullerianos: útero didelfo
- Depresión, ansiedad
- Miomas: submucosos
- Gestación múltiple
- Peso bajo materno
- Periodo intergenésico corto
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@angiemackintoy

- Polihidramnios

Tratamiento
- IVU
- Infección vaginal
- Terapia tocolítica: tiempo suficiente para administración corticoesteroides
o Bmieméticos
o Sulfato magnesio
o Bloqueadores de canales de calcio: NIFEDIPINO
o Nitratos
- Corticoesteroides
o Síndrome distress respiratorio, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante , admisión cuidados
intensivos neonatales, muerte
o Beneficio máximo 2-7 días
o 24-34 semanas
o Terapia de “rescate”: después semana 30
o Betamesona 12 mg IM cada 24 hr
o Dexametasona 6 mg IM cada 12 hr
- Neuroprotección fetal
o Sulfato magnesio
o A partir de las 32 semanas

Seguimiento
- Longitud cervical 1-2 semanas

Hemorragias Primera mitad del embarazo

Aborto

Definición: terminación espontánea o provocada de la gestación antes de la vigésima semana, contando desde el primer día de la
última menstruación normal, o expulsión del producto de la gestación con peso menor a 500 gramos.

Embarazo de viabilidad incierta: cuando se observa un saco intrauterino (con diámetro promedio menor de 20 mm) sin huevo o feto.

Clasificación
Amenaza de aborto
Aborto inevitable
Sangrado Aborto incompleto Aborto completo
Sangrado
transvaginal + dolor Expulsión parcial Expulsión total de
transvaginal +
abdominal + sin de los productos de los productos de la
ruptura de
modificaciones la concepción concepción
membranas
cervicales
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

Clasificación
Aborto en
Aborto diferido Embarazo
evolución
Muerte del anembriónico
Modificaciones Aborto recurrente
producto de la Presencia de saco
cervicales que Pérdida gestacional
concepción, que no gestacional sin
imposibilitan la > 2 ocasiones
es expulsado de desarrollo
continuidad de la
forma espontánea embrionario
gestación

Factores de riesgo:
- pólipos > 2cm
- miomas submucosos
- edad materna
- anormalidades cromosómicas
- descontrol metabólico de diabetes, alcohol.

Diagnóstico:
Confirmatorio: USG
HGC-b: 9 días posteriores concepción
Clínica, exploración física

Tratamiento
Manejo expectante: aborto incompleto
Farmacológico: aborto incompleto, diferido inevitable. PROSTAGLANDINAS. < 10 semanas. Control 24 horas. USG 7-14 días después.
Expulsión del embrión o feto 24-72 hr
Quirúrgico: sangrado excesivo o persistente. Antibiótico 6-8 horas antes de la intervención: doxiciclina
AMEU: altura uterina <11 cm, dilatación >1 cm
LUI: altura uterina >12 cm, dilatación >1 cm

Embarazo ectópico

Definición: Embarazo en el cual el blastocisto se desarrolla y se implanta en otro lugar de la cavidad uterina

Factores de riesgo:
- Cirugía tubaria previa
- - Antecedente de EPI
- Ectópico previo
- Dietiletilbestrol
- DIU
- Técnicas reproducción
- Tabaquismo

Cuadro clínico:
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

Triada: Dolor + sangrado + masa anexial

Diagnóstico:
1 línea: USG: masa anexial
HGC-B: zona discriminación 1500-2000 mUI

Tratamiento
- Médico
- Quirúrgico
- Expectante

Médico
Metotrexate
• Monodosis
• Doble dosis
• Multidosis + ácido folínico

Indicaciones:
- HGC-b <200 mUI
- Estabilidad hemodinámica
- Embarazo no roto
- Sin sangrado activo intrabsominal
- Ausencia FCF
- < 4 cm
Tratamiento quirúrgico:
Indicaciones
- Falla tratmiento médico
- HGC-b >200 mUI
- > 4cm
- Embarazo heterotópico con embarazo intrauterino viable
- Hemodinámicamente inestables
- Daño severo a la tuba
- Paridad satisfecha
- Salpingectomía: > 5 cm

Incapacidad:
Abierta 7-14 días
Laparoscópica 7 días

Enfermedad trofoblástica

Coriocarcinoma: tumor maligno del epitelio trofoblástico. Esta compuesto por sincitio y citotrofoblasto anaplásico y células gigantes
multinucleadas, que invade y puede dar metástasis a sitios distantes.

Mola completa: ausencia de tejido embrionario o fetal. Degeneración hidrópica de vellosidades coriales, hiperplasia trofoblástica
difusa con atipia difusa y marcada del trofoblasto en el sitio de la implantación molar.

Mola invasora: es una lesión localmente invasora, que rara vez da metástasis a distancia, caracterizada por invasión local al
miometrio sin involucrar al estroma endometrial.

Mola Parcial: presencia de tejido embrionario o fetal. Hiperplasia trofoblástica focal, varibilidad marcada en el tamaño de las
vellosidades con importante edema y cavitación, presentando inclusiones prominentes en el estroma trofoblástico de las
vellosidades, presentandose ocasionalmente atipia focal y leve del trofoblasto en el sitio de implantación.
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

Tumor del sitio placentario: es un tumor extremadamente raro. Se origina en el sitio de implantación de la placenta y deriva de
células del trofoblasto intermedio de la placenta, las cuales se identifican por la secreción de lactógeno placentario y pequeñas
cantidades de fracción beta de hormona gonadotropina coriónica. No contiene vellosidades coriales.

Factores de riesgo:
- Mola previa
- Aborto previo
- Embarazo ectópico previo
- >40 años

Cuadro clínico:

• Hemorragia uterina anormal,

• Crecimiento uterino mayor al esperado por edad gestacional
• Ausencia de frecuencia cardiaca fetal
• Presencia de quistes tecaluteínicos
• Hiperémesis gravídica
• Hipertensión gestacional en las primeras 20 SDG
• Niveles elevados de hormona gonadotropina coriónica HGC-b
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

Diagnóstico:
- USG
• Zonas hiperecoicas, zonas hipoecoicas
• Quistes tecaluteínicos (ovarios >3cm)
• Feto
-Definitivo: Histológico

Tratamiento
En toda paciente que se sospeche de mola, solicitar:
- Bh
- Tiempos de coagulación
- Pruebas de funcionamiento hepático
- Grupo y Rh
- Niveles HGC-b
- Tele de tórax
- USG obstétrico

1. AMEU
2. Histerectomía
Útero > 16 semanas, > riesgo embolización
No usar oxitocina ni prostaglandinas, > embolización
En pacientes Rh negativas, aplicar igG anti D
Curetaje favorece perforación uterina

Vigilancia postevacuación
- HGC-b a las 24-48 hr postevacuación
- Semanal hasta negativo por 3 meses
- Mensual hasta los 6 meses postevacuación

Criterios de sospecha de malignidad:

Criterios para indicar quimioterapia:

Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

Criterios de Berkowtz > 4 putnos alto riesgo de desallorar malignidad

Profilaxos: Acitnomicina D 1.25 mg/m2 DU

Tx bajo riesgo: Actinomicina semanas

Tx alto riesgo: 1. EMA/CO, 2. EMA-CE, 3. CHAMOMA

Pacientes de bajo riesgo que no responden a tx 1 línea, se consideran como alto riesgo

Pacientes con mets a SNC: metotrexate

Pacientes con remisión: HGC-b > 5 UI/L en 3 determinaciones semanales consecutivas

Anticoncepción: 6-12 meses postevacuación, anticonceptivos hormonales orales

Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

• Definiciones:
o Hemorragia obstétrica grave: pérdida sanguínea de origen obstétrico con uno de los siguientes:
§ Pérdida 25% volemia.
§ Caída hematocrito >10 puntos.
§ Presencia de cambios hemodinámicos o pérdida >150 ml/min.
o Hemorragia postparto: pérdida sanguínea.
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

§ Más de 500 ml posterior a un parto.

§ Más de 1000 ml posterior a una cesárea.
o Primaria si ocurre en las primeras 24 horas posteriores al nacimiento.
o Causa principal: Atonía uterina en 80% (Protocolo Argentina).

Placenta previa DPPNI Ruptura uterina Atonía uterina

Factores de riesgo • Edad materna > 35 • Edad materna > 35 • Cicatrices • Sobredistención uterina.
años. años. uterinas previas. • Trabajo de parto prolongad
• Multiparidad. • Multiparidad. • Malformaciones • Corioamnioitis.
• Cicatrices uterinas • Tabaquismo. uterinas. • Preeclampsia.
previas: • Uso de cocaína. • Uso iatrogénico • Antecedente de atonía uter
a. Legrados. • Sobredistención de oxitócicos. • Uso de fármacos relajant
b. AMEU. uterina. • Trabajo de parto músculo uterino.
c. Cesáreas. • Enfermedades prolongado. a. Betamiméticos.
d. Miomectomías. hipertensivas del • Utilización de b. Sulfato de Mg
• Tabaquismo. embarazo. maniobra de c. Inhibidores de canal
• RPM. Kristeller. calcio.
• Antecedente de • Antecedente de
DPPNI en embarazo infecciones
anterior. uterinas.
• Colagenopatías. • Adenomiosis.
Diagnóstico clínico • Sangrado transvaginal • Hipertonía • Dolor súbito a • Sangrado transv
activo, indoloro, uterina/polisistolia. nivel abundante, rojo rut
cantidad variable. + suprapúbico. constante.
• Sin actividad uterina • Sangrado + • Útero flácido con poca o
y/o posterior al coito. Transvaginal. • Hipotensión y respuesta a estimulación m
• Al final del 2do + taquicardia. • En el postparto inmediato.
trimestre. • Dolor abdominal y • Pérdida de la
repercusión fetal en presentación.
grado variable. • Alteraciones de
Con o sin FCF.
• Trabajo de parto. • Muerte fetal.
Estudios de gabinete y • USG transvaginal en • USG con: • Clínico • Clínico
laboratorio 2do o 3er trimestre. 1. Colección entre
• En caso de no contar, placenta y líquido
USG abdominal con amniótico.
vejiga llena al final del 2. Movimiento como
2do trimestre. “jello” de lámina
• Realizar BH completa, coriónica.
Tiempos, Grupo y Rh. 3. Colección
retroplacentaria.
4. Hematoma
marginal o
subcoriónico.
Tratamiento Con PP total, entre • En embarazos de • Requiere la • Dos vías parenterales perme
28-34 SDG con o sin término o cercanos reparación • Administración inmediat
sangrado, deben con feto vivo, quirúrgica de ser agentes uterotónicos:
HOSPITALIZARSE y: CESAREA. posible. 1. Oxitocina 20 UI en 500 cc SG
• Reposo absoluto. • Acceso IV inmediato • Se puede 2. Ergometrina 0.2-0.5 mg IM
• Vigilancia de SV. y reemplazar de requerir la 3. Carbetocina 100 mcg IV e
• Vigilar pérdidas. forma agresiva la histerectomía DU
• USG control c/2 sangre. para salvar la vida • Reposición de volumen
semanas. • En embarazos de la paciente. cristaoides y derivados hem
• Mantener Hb >11. pretérmino (20-34
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

• Valorar bienestar fetal SDG), sin sangrado • Con alto riesgo de atonía
con perfil biofísico o activo, madre estable MISOPROSTOL 800 a 100
USG y prueba sin hemodinámicamente rectal DU.
estrés. y bienestar fetal, • Cuando los fármacos
• Si la pérdida pone en CONSERVADOR. realizar LAPE.
riesgo la vida • Entre 28-34 SDG,
interrumpir administrar esquema
embarazo a la de madurez
brevedad posible. pulmonar.
• Entre 28-34 SDG,
administrar esquema
de madurez
pulmonar.
• Entre 34-35 SDG,
programar
interrupción del
embarazo por vía
abdominal realizando
HISTERECCTOMIA
CORPORAL,
ANTERIOR o
FUNDICA, nunca a
nivel de la placenta
(Kerr). Si hay
acretismo realizar
además HTA.
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

Preeclampsia

• Definiciones:
o Preeclampsia:
§ Estado que se caracteriza por la presencia de hipertensión y proteinuria significativa, lo que ocurre por
primera vez después de la semana 20 del embarazo, durante el parto o en el puerperio. También es
preeclampsia cuando existe hipertensión en el embarazo y un criterio de severidad aun cuando no haya
proteinuria demostrada en un primer momento (Hernández-Pacheco 2013).
o Hipertensión arterial crónica en el embarazo:
§ Aquella que está presente antes del embarazo o que es diagnosticada antes de las 20 SDG (Hernández-
Pacheco 2013).
§ De acuerdo la etiología puede ser primaria o secundaria.
§ Cuando se diagnostica hipertensión arterial secundaria durante el embarazo deberá determinarse la
etiología (enfermedad renovascular, enfermedad de Cushing, etc.) en la medida de lo posible.
o Hipertensión gestacional:
§ Se presenta por primera vez posterior a las 20 SDG con ausencia de proteinuria demostrada por recolección
de orina de 24 horas o por cociente proteínas/creatinina urinaria en una muestra al azar (Hernández-Pacheco
2013).
• Prevalencia:
o Los trastornos hipertensivos del embarazo (HDP) representan la complicación más común en el embarazo, afectando
aproximadamente el 15% de los embarazos y representan casi el 18% de todas las muertes maternas en el mundo
(Abalos 2014).
• Clasificación HDP (Magee 2014):
o A) Hipertensión Preexistente:
§ 1. Con condiciones comórbidas.
§ 2. Con evidencia de preeclampsia.
o B) Hipertensión gestacional:
§ 1. Con condición comórbida.
§ 2. Con evidencia de preeclampsia.
o C) Preeclampsia.

DETERMINACION DE PROTEINURIA:
• El diagnóstico de proteinuria puede realizarse a través de una de las siguientes (Magee 2014):
o Cociente proteínas/creatinina urinaria en una muestra de orina al azar mayor o igual a 0.28.
o Cuantificación de proteínas en recolección de orina de 24 horas mayor o igual a 300 mg.
o Presencia de 1+ en tira reactiva en una muestra tomada al azar.
• La recolección de orina durante 24 horas se considera el estándar de oro para la cuantificación de proteinuria en el embarazo
(Verdnok 2014).

FACTORES DE RIESGO:
• En un estudio de casos y controles de 2013, fueron significativamente asociados al desarrollo de preeclampsia de inicio
temprano (<32 SDG):
o Multiparidad.
o Hipertensión arterial crónica.
o Diabetes pregestacional o gestacional.
o Historia de preeclampsia en embarazo previo.
o Antecedente de síndrome de Hellp en embarazos previos.
• En pacientes con alto riesgo, el uso de antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico) se asocia con una reducción del riesgo
para el desarrollo de preeclampsia (Roberge 2012).

DIAGNÓSTICO:
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

• Se integra en pacientes con embarazo igual o mayor de 20 semanas de gestación o en etapa de puerperio si presenta (Magee
2014):
o Hipertensión definida como presión arterial mayor de 140/90 mmHg asociada a proteinuria:
§ Tira reactiva con 1+ o recolección de orina en 24 horas con cifras mayores a 300 mg.
o En ausencia de proteinuria, hipertensión asociada a condiciones adversas:
§ Síntomas cerebrales persistentes.
§ Epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho con nausea o vómito.
§ Trombocitopenia (<100,000 plaquetas) con alteraciones en las concentraciones de enzimas hepáticas.
• En la actualidad el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG) integra a la preeclampsia con y sin características de
severidad, lo que anteriormente se conocía como preeclampsia leve y severa (ACOG 2013). Los criterios de severidad son
(Hernández-Pacheco 2013):
o Síntomas maternos:
§ Cefalea persistente o de novo.
§ Alteraciones visuales ó cerebrales.
§ Epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho.
§ Dolor torácico o disnea, signos de disfunción orgánica, y en caso de hipertensión severa (sistólica ≥160 y/ó
diastólica ≥110 mm Hg).
§ Edema agudo pulmonar o sospecha de desprendimiento placentario.
o Alteraciones de laboratorio:
§ Elevación de creatinina sérica (> 1.1 mg/dL).
§ Incremento de AST o ALT (> 70 IU/L) o deshidrogenasa láctica.
§ Disminución de plaquetas < 100,000/ mm3.
o Síndrome HELLP: Denominación en inglés (Hemólisis, Enzimas hepáticas elevadas y Plaquetas bajas) es una
presentación particular de la preeclampsia severa.
• En el abordaje diagnóstico de la paciente con preeclampsia debe de realizarse estudios auxiliares diagnósticos para el
monitoreo y vigilancia de su evolución (ACOG 2013):
o Vigilancia estrecha de presión arterial monitoreo.
o Biometría hemática completa.
o Interrogatorio y exploración física de epigastralgia o hepatalgia, datos de vasoespamo, náuseas.
o Medición de funcionamiento renal (creatinina sérica electrolitos séricos, ácido úrico).
o Vigilancia cardiorespiratoria.(datos de edema agudo pulmonar).
o Confirmar o descartar proteinuria mediante cuantificación de proteínas en orina de 24hrs y/ó cociente proteínas
urinarias/creatinina urinaria en una muestra aislada si se requiere hacer un diagnóstico de proteinuria significativa
inmediato.
o Transaminasas hepáticas, bilirrubinas, deshidrogenasa láctica.
o Tiempos de coagulación, INR y fibrinógeno.
o Ultrasonido obstétrico para evaluar crecimiento fetal y líquido amniótico si las condiciones maternas lo permiten.
• Ameritan hospitalización urgente aquella paciente que presente:
o Hipertensión severa, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho, náusea y vómito, aun cuando no se
demuestre de manera inmediata proteinuria.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO:
• Se considera control de cifras tensionales cuando se tiene una presión (NICE 2010):
o Sistólica menor a 150 mmHg.
o Diastólica menor a 100 mmHg.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
• Sin datos de severidad:
o Cuando se considere el uso de terapia antihipertensiva oral, los fármacos recomendados son (Magee 2014):
§ Metildopa.
§ Labetalol (si se encuentra disponible).
§ Hidralazina.
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

§ Antagonistas del calcio (nifedipino).

§ Bloqueadores beta (metoprolol o propranolol).
o La prescripción de antihipertensivos orales será de acuerdo a las características clínicas de la paciente,
contraindicaciones, y preferencias del médico, siendo de primer línea el uso de metildopa sola o asociado a otros
fármacos (Magee 2014).
o Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina no son
recomendados utilizarlos durante el embarazo, así como el atenolol, el prazosín y los diuréticos (Magee 2014).

• Con datos de severidad:

o El nacimiento del feto en pacientes con preeclampsia es la única intervención que ha resultado ser eficaz para la
resolución de este trastorno hipertensivo, por lo tanto toda paciente con preeclampsia severa independientemente
de la edad debe considerarse el nacimiento en breve (Magee 2014).
o Se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo en todos estos casos debido a la elevada mortalidad y morbilidad
asociadas al descontrol severo de la presión arterial con (Duley 2013):
§ Nifedipina en cápsulas de acción corta.
§ Hidralazina parenteral intravenosa (IV).
§ Labetalol IV.
o La meta terapéutica en la preeclampsia con datos de severidad consiste en mantener la tensión arterial sistólica entre
155 a 130 mm Hg y la diastólica entre 105 a 80 mm Hg (Magee 2014).
• Prevención de eclampsia:
o El esquema de Zuspan (4 g de sulfato de magnesio IV para 30 minutos seguido de 1 g/hora en mujeres con embarazo
y preeclampsia con datos de severidad, evita la progresión a eclampsia en 1 de cada 50 pacientes y en mujeres con
preeclampsia sin datos de severidad las previene 1 de cada 100 (Duley 2010).
o El sulfato de magnesio está recomendado como primera línea para prevención de eclampsia en la paciente con
preeclampsia con datos de severidad (Duley 2010).

COMPLICACIONES:
• Crisis hipertensiva:
o Se desarrolla cuando la presión arterial excede valores ≥180/120 mm Hg; sin embargo, en pacientes sin hipertensión
crónica preexistente o en mujeres con preeclampsia la emergencia hipertensiva puede desarrollarse con valores
menores de presión arterial; es aceptado el valor de 160/110 mm Hg (Van den Born 2011).
o Se divide en (Too 2013):
§ Urgencia hipertensiva: se refiere a una elevación aguda y severa de la presión arterial (≥160/110 mm Hg),
sin evidencia de daño a órgano blanco.
§ Emergencia hipertensiva: es la elevación aguda y severa de la presión arterial (≥160/110 mm Hg) cuando
existe evidencia de lesión a órgano blanco:
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

• Encefalopatía hipertensiva: se caracteriza por disminución del estado de conciencia, delirio,

agitación, estupor, convulsiones o ceguera cortical, asociados a elevación de la presión arterial. Los
signos neurológicos de focalización son menos comunes y deben descartarse: ataque isquémico
agudo, trombosis venosa o hemorragia cerebral.
• Angina, isquemia o infarto al miocardio, en paciente con crisis hipertensiva puede ocurrir un
incremento de la poscarga cardíaca e incremento de las demandas miocárdicas de oxígeno
provocando isquemia de miocardio.
• Incremento agudo de la poscarga cardíaca que puede generar insuficiencia cardíaca o edema agudo
pulmonar.
• Disección de aneurisma aórtico.
• Eclampsia.
o En pacientes que cursan con alteración de la barrera hematoencefálica (por ejemplo hemorragia cerebral) el fármaco
de primera elección es el labetalol, y en caso de no contar con él, pueden utilizarse fármacos como nifedipino
(Hananjaya 2011).

o La presión arterial debe reducirse si es >220/120 mm Hg en fase aguda y/o cuando existe evidencia de un evento
vascular cerebral con la intención de mantener la presión de perfusión cerebral y evitar isquemia cerebral de las áreas
que sufrieron alteración de los mecanismos de autorregulación vascular. La meta es reducir la presión arterial media
no más de 15% (Hananjaya 2011).
• Eclampsia:
o Las convulsiones en eclampsia son generalemente autolimitadas en 1 a 2 minutos (Kane 2013).
o El manejo inicial consiste en el soporte vital para prevenir daños, manteniendo la oxigenación con la protección de la
vía aérea y aplicación de oxígeno por mascarilla.
o Es recomendable el interrogatorio sobre síntomas clínicos premonitorios que pueden ayudar a predecir la aparición
de eclampsia, entre ellos se encuentran (Hart 2013):
§ Cefalea occipital o frontal persistente, fosfenos, fotofobia, epigastralgia, dolor en cuadrante superior derecho
o ambos y alteraciones del estado mental.
o La recurrencia de convulsiones puede ser tratada con bolos de sulfato de magnesio. Si no responde a sulfato de
magnesio, pueden ser tratados con benzodiacepinas (diacepam) o fenitoína (Kane 2013).
o El tratamiento con sulfato de magnesio en la paciente eclámptica deberá ser continuado por lo menos 24 horas
después de la última convulsión (Anjum 2016).
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

• Síndrome de HELLP (Woudstra 2010):

o El uso de corticoesteroides como tratamiento específico para tratar el síndrome HELLP no está recomendado. El único
efecto claro encontrado con este tratamiento es el aumento del recuentro plaquetario.
o La única resolución del síndrome de HELLP es la interrupción del embarazo.
§ Las pacientes con gestación <34 SDG, clínicamente estables, podrían esperar la resolución del embarazo
entre 24 a 48 horas, a fin de recibir el beneficio de madurez pulmonar fetal.
§ Los esquemas recomendados son:
• Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas 2 dosis ó
• Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis.

RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO:

• La interrupción del embarazo es el tratamiento definitivo de la preeclampsia. Lo cual depende de las condiciones maternas y
la edad gestacional (Sa 2014).
• Se sugiere trasladar a tercer nivel de atención que cuenten con unidad de cuidados intensivos neonatales a:
o Pacientes con preeclampsia y embarazo entre las 24-31 semanas de gestación.
o Pacientes con preeclampsia y embarazo entre las 32-36.6 semanas, en quienes la resolución del embarazo sea
retrasada por 24-48 hrs. para administrar esquema de inductores de madurez.
• Paciente con embarazo mayor a 37 semanas se recomienda inmediata terminación del embarazo, y de acuerdo a condiciones
obstétricas valorar vía de resolución.

Diabetes gestacional

ASPECTOS GENERALES:
• Definición (ADA 2016, NICE 2015):
o Diabetes gestacional: intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de severidad que se reconoce por primera
vez durante el embarazo y que puede o no resolverse después de éste.
o Diabetes pregestacional: pacientes con diagnóstico previo de la patología que se embarazan o se diagnostican
durante el primer trimestre.
• Prevalencia:
o Nivel mundial: 7% de todos los embarazos (Araya, 2009).
o México: 8.7-17.7% (mujer mexicana es grupo étnico de alto riesgo) (Hinojosa, 2010).

CONSULTA PRECONCEPCIONAL:
- Las pacientes que cursan con DG presentan mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales en comparación con la
población general como la preeclampsia (Araya 2009) así como malformaciones congénitas (4 a 10 veces más), macrosomía,
prematurez, hipoglucemia, hipocalcemia, ictericia, síndrome de distrés respiratorio y muerte fetal; y por consecuencia,
incremento de la mortalidad neonatal hasta 15 veces más. (Negrato 2012).
- Se recomienda en la etapa preconcepcional y de embriogénesis, lograr un control glucémico con una cifra ideal de HbA1C lo
más cercano a lo normal (<6.5%) (ADA 2016).
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

- A mayor daño vascular mayor riesgo de complicaciones materno-fetales, es recomendable definir el riesgo estableciendo si
existe daño por micro o macroangiopatía, utilizando la clasificación de Priscilla White (Sacks, 2013).

- Durante el embarazo, el tratamiento con IECA y ARA II están contraindicados, ya que se asocian a daño fetal. Es recomendable
suspenderlos, si la paciente los estaba utilizando y usar alfametildopa, nifedipina o hidralazina para control de a presión
arterial. Se sugiere mantener cifras de TA por debajo de 130/80 mmHg (Blumer 2013).
- Las embarazadas con diabetes muestran mayor incidencia de malformaciones fetales, siendo las más frecuentes las
cardiovasculares y del tubo neural, siendo mayor el riesgo en pacientes con descontrol metabólico, por lo que se debe
considerar la dosis de acido fólico de 5 mg en lugar de 0.4 mg e iniciar su administración 3 meses antes del embarazo (Negrato
2012).
- No se recomienda el embarazo si la mujer diabética presenta cualquiera de las siguientes situaciones (Klemetti 2015):
o HbA1c >10%.
o Cardiopatía Isquémica (Enfermedad coronaria no revascularizada).
o Nefropatía avanzada (Depuración de creatinina <50 mL/min o creatinina > 1.4mg/dl ó proteinuria >3gr/24horas).
o Retinopatía Proliferativa activa.
o Hipertensión arterial que no mejore con la terapéutica farmacológica.
o Gastroenteropatía diabética severa.

DIAGNÓSTICO:
- La mujer mexicana pertenece a un grupo étnico considerado de riesgo para DG (ADIPS 2013).

- Factores de riesgo para desarrollar DMG (Jafari 2015):

o Edad materna >30 años.
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

o Historia previa de DMG.

o Historia familiar de diabetes.
o IMC >30.
o Historia de abortos o muerte fetal in útero de causa inexplicable.
- Realizar glucosa plasmática de ayuno en la primera visita prenatal ó antes de las 13 semanas a todas las pacientes para una
detección temprana de mujeres con DM tipo 2 no diagnosticadas antes del embarazo (Blumer 2013).
- Realizar el tamiz o CTGO entre la semana 24 y 28 de gestación en mujeres de moderado riesgo así como en las pacientes de
alto riesgo que tuvieron resultado de glucosa normal en la primera visita prenatal (Blumer 2013).
- En embarazadas con riesgo bajo para desarrollo de DMG, se recomienda realizar glucosa de ayuno a las 24 a 28 semanas de
gestación, en caso de resultado ≥92mg/dl realizar búsqueda de DMG en uno o dos pasos de acuerdo a criterio médico y la
infraestructura de la unidad (ADA 2016).
- En embarazadas en primer trimestre con alteraciones de glucosa de ayuno en ausencia de síntomas, se recomienda realizar
curva de tolerancia a la glucosa oral (CTGO) con carga de 75gr, nueva determinación de glucosa de ayuno o si se cuenta con el
recurso, determinación de HbA1C (ADA 2016).
- Criterios diagnósticos DMG (ADA 2016):
o 1 paso (Consenso IADPSG):
§ Realizar CTGO con carga de 75gr. en mujeres previamente sin diagnóstico de DMG.
§ La CTGO debe realizarse en la mañana con un ayuno de 8 horas.
§ El diagnóstico de DMG se establece cuando uno de los valores plasmáticos se encuentra elevado.

o 2 pasos (Consenso NIH):

§ Realizar tamizaje con 50 gr de glucosa (no se requiere ayuno) con medición de la glucosa 1 hora pos carga,
en embarazadas entre las 24 a 28 semanas de gestación.
§ Si los niveles plasmáticos de glucosa a la hora son ≥ 140mg/dl se procede a CTGO.
§ La CTGO debe realizarse en ayuno, con carga oral de 100 gr de glucosa y mediciones en ayuno, 1, 2 y 3 horas
pos carga . Se realizará el diagnóstico con 2 valores por arriba de los valores plasmáticos de referencia.

- No hay datos suficientes para demostrar la superioridad entre ambos criterios diagnósticos (Blumer 2013).
- El diagnóstico de DM pregestacional se establece en embarazadas antes de la semana 13 utilizando los criterios estándar para
DM tipo 2 en la población general (Blumer 2013).
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

TERAPEUTICA:
- El tratamiento de la DM está diseñado para reducir la morbilidad perinatal y éste se debe individualizar dependiendo de las
características clínicas de cada paciente. La piedra angular del manejo continúa siendo la terapia nutricional e insulina, sin
embargo el tratamiento con hipoglucemiantes orales (en especial metformina) ha demostrado resultados similares (Fraser
2014).
- Nutricional:
o Adecuando la nutrición del 82% al 93% de las pacientes con DMG pueden alcanzar la meta terapéutica (NIH 2015).
o Es fundamental en el control de la embarazada diabética. La intervención ha demostrado proveer un control
glucémico adecuado en este tipo de pacientes (Blumer 2013).
o La restricción energética moderada con dietas entre 1600-1800 kcal/día en diabéticas embarazadas mejora la
glucemia de ayuno sin impedir el crecimiento fetal, no afecta el peso del producto al nacimiento, ni induce cetosis
(Vercoza 2015).
§ No se recomiendan dietas menores de 1500kcal / día .
§ El plan nutricional de la mujer embarazada con diabetes debe incluir tres comidas y 2 a 3 colaciones,
debiendo ajustarse individualmente de acuerdo a los niveles de glucosa postprandiales (Coustant 2016).
- Ejercicio:
o Se recomienda la realización de actividad física aeróbica por periodos mínimos de 30 minutos en la mujer embarazada
con diabetes (Hold 2015).
- Metas terapéuticas:
o Es recomendable mantener las metas terapéuticas de glucosa sanguínea en pacientes embarazadas con diabetes
gestacional, y pre gestacional durante el embarazo (Hernández 2011).
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

o El tratamiento farmacológico se debe considerar cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras meta (menor de
95mg/dl en ayuno y 120mg/dl 2 horas postprandial) para el control de la glucosa en sangre en un periodo de 2
semanas (NIH 2015).
- Fármacos:
o En aquellas embarazadas con diabetes pregestacional con adecuado control metabólico que estén utilizando
metformina se recomienda no suspenderlo. En caso de utilizar otros hipoglucemiantes, considerar el cambio a
metformina (San Martín 2014).
§ Aún no existen estudios a largo plazo que evalúen los beneficios fetales para recomendar el uso generalizado
de los hipoglucemiantes orales en la diabetes gestacional como primera línea de tratamiento (Spaunloci
2013).
o La insulina es el tratamiento de elección en cualquier tipo de diabetes durante el embarazo (Negrato 2012).
§ La mayoría de las preparaciones de insulina utilizadas hoy en día han demostrado ser seguras y promueven
un adecuado control glucémico.
§ Si la paciente presenta DM Tipo 2 preexistente y ha sido tratada con hipoglucemiantes orales, sin adecuado
control metabólico, deberá ser informada para el inicio de la terapia con insulina.
§ La insulina de acción intermedia (NPH) es la única aprobada para el uso de la terapia basal y es considerada
como el estándar de cuidado para la diabetes y embarazo (Lenhard 2014).
§ Se adiciona insulina rápida cuando no se alcanza la meta terapéutica de la glucemia posprandial. La
combinación de insulina de acción rápida e intermedia debe ser administrada 30 minutos antes del desayuno
y de la cena (NIH 2015).
- Automonitoreo:
o Recomendado para todas las mujeres embarazadas con diabetes de 3 a 4 veces al día (NIH 2015):
§ Ayuno: una diaria, con un periodo de ayuno mínimo de 8 hrs.
§ Postprandial (1-2 horas): 2-3 veces al día en diferentes horarios.

VIGILANCIA MATERNOFETAL:
- Cuando se sospecha de RCIU, es necesario un monitoreo fetal adicional con ultrasonidos seriados y velocimetría Doppler de la
arteria umbilical (Scottish Guidelines 2013).
- Se recomienda realizar en la primera visita prenatal historia clínica completa, exámenes prenatales (biometría hemática,
glucosa sérica, examen general de orina, VDRL , grupo y Rh), urea y creatinina y ultrasonido obstétrico (NIH 2015).
o Además en mujeres embarazadas con diabetes pregestacional:
§ Depuración de creatinina con cuantificación de proteínas en orina de 24 horas.
§ TSH.
§ EKG.
§ Examen oftalmológico con pupila dilatada.
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

HOSPITALIZACIÓN:
• Toda paciente embarazada con diabetes gestacional con que no cumpla con las metas terapéuticas posterior al tratamiento
médico nutricional, ejercicio y que inicie con terapia con insulina es recomendable su hospitalización para ajuste de la dosis de
insulina, control glucémico y educación a la paciente (Vadakekut 2014).

VIA DE NACIMIENTO:
• Dado el riesgo significativamente mayor de la distocia de hombros en cualquier peso al nacer por encima de 3800 g para los
bebés de las mujeres con diabetes, puede considerarse la posibilidad de un parto por cesárea electiva cuando la mejor
estimación del peso fetal sea superior a 4000 g (NIH 2015).

ALGORITMO DIAGNOSTICO:

Ruptura prematura de membranas

• Definición:
o Pérdida de la continuidad de las membranas amnióticas con salida de líquido amniótico transvaginal que se presenta
antes del inicio del trabajo de parto (Canavan 2004).
• Clasificación:
o A término: ocurre después de las 37 SDG.
o Pretérmino: antes de las 37 SDG:
§ Previable: <23 SDG.
§ Remota del término: 24-32 SDG.
§ Cercana al término: 33-36 SDG.
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

• Factores de riesgo (Canavan 2004):

o Infecciones del tracto reproductivo materno (vaginitis bacteriana, por tricomonas, gonorrea, clamydia y
corioamnioitis oculta).
§ FACTOR MÁS IMPORTANTE.
o Conductuales (tabaquismo, abuso de substancias, estado nutricional y relaciones sexuales).
o Complicaciones obstétricas (embarazo múltiple, polihidramnios, incompetencia itsmico cervical, cotizaciones,
hemorragias durante el embarazo y trauma durante el embarazo).
o Cambios ambientales (presión barométrica).
• Etiología:
o Escherichia coli.
o Streptococcus grupo B.
o Ureaplasma urealyticum.
o Micoplasma hominis.
o Gardnerella vaginalis.
o Chlamydia trachomatis.
o Neisseria gonorrhoeae.
• Diagnóstico (ACOG 2007):
o Cristalografía.
o Prueba con papel de nitrazina.
§ Combinando ambas con la historia clínica alcanzan exactitud diagnóstica del 93.1%.
o USG no es herramienta diagnóstica, la RPM no se asocia necesariamente a oligohidramnios.
o Prueba de la Flama: extendido del líquido amniótico.
o Amniocentesis: no está recomendada de rutina.
§ Ayuda a determinar el mejor momento para el nacimiento y disminuye morbilidad neonatal.
o Cultivo de líquido amniótico: gold standard, sin embargo tarda varios días.
• Tratamiento:
o Profilaxis intraparto para estreptococo del grupo B:
§ Debe ser iniciada en toda paciente con cultivos positivos durante el embarazo para SGB y/o ante cultivos
desconocidos.
§ Medicamentos:
• Penicilina 5 000 000 UI IV en bolo, seguido de 2 500 000 c/4 horas.
• Ampicilina 2 g IV en bolo, seguido de 1 g c/4 horas.
• Eritromicina 500 mg IV c/6 horas.
• Clindamicina 900 mg IV c/8 horas (alérgicos a penicilina).
• Cefazolina 2 g IV en bolo, seguido de 1 g c/8 horas (alérgicos a penicilina).
o Terapia antibiótica combinada:
§ Recomendada en el manejo conservador de la RPM, prolongando el embarazo.
§ Esquemas:
• Ampicilina 2 g IV + Eritromicina 250 mg IV c/6 horas por 48 horas, seguido de amoxicilina 250 mg +
eritromicina 250 mg VO c/8 horas, 5 días.
• Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 4 mg/kg/día por 48 horas, seguido de clindamicina 300 mg
VO c/6 horas + gentamicina 2 mg/kg/día IM c/12 horas, 5 días.
o Corticoesteroides:
§ En embarazos pretérmino con RPM, reduce la incidencia de síndrome de distress respiratorio, hemorragia
intraventricular y enterocolitis necrotizante.
§ Esquemas:
• Betametasona 12 mg IM c/24 horas 2 dosis.
• Dexametasona 6 mg IM c/12 horas 4 dosis.
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

o Tocólisis:
§ Controvertido su uso.
§ Se utiliza en periodos cortos de tiempo (48-72 hr).
o No farmacológico:
§ Criterios para manejo conservador:
• Ausencia de datos clínicos y de laboratorio de infección.
• Ausencia de trabajo de parto.
• Bienestar fetal con un perfil biofísico igual o mayor a 8 puntos.
• Pool mayor de líquido amniótico mayor de 2 cm.
• Ausencia de malformaciones fetales congénitas incompatibles con la vida.
• Consentimiento informado de la paciente.
• Ausencia de enfermedades maternas con inmunosupresión o tratamiento con esteroides.
§ Incluye métodos de vigilancia que identifican infección intraamniótica subclínica o infección neonatal
inminente, ya sea con métodos invasivos (biometría hemática, velocidad de sedimentación globular, examen
general de orina, cultivos cervico vaginales y amniocentesis) y no invasivos (perfil biofísico y estudio Doppler
de arteria umbilical).
§ Criterios de interrupción del embarazo:
• Perfil biofísico igual o menor a 6 puntos.
• Pool mayor de líquido amniótico menor a 2 cm.
• Trabajo de parto.
• Corioamnioitis.
• Compromiso fetal con prueba sin stress ominosa (bradicardia fetal o desaceleraciones variables
persistentes o tardías).
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o prolapso de cordón.
• Documentación de madurez pulmonar fetal o embarazo mayor de 34 SDG.
• Interrupción vía abdominal en embarazos entre 27 y 32 semanas.
• Embarazos mayores de 33 semanas se deberá procurar la vía vaginal, reservando la vía abdominal
cuando existan indicaciones obstétricas.
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

Embarazo postérmino
>42 semanas
Inducción del trabajo de parto
>Riesgo óbito
Clasificación Clifford
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

GINECOLOGÍA

Sangrado uterino anormal

Definición: Variación del ciclo menstrual normal, incluyendo cambios en la regularidad, frecuencia, duración y cantidad del sangrado
menstrual.

Es la 2 causa de consulta ginecológica.

Volumen
• Abundante: >80 cc
• Normal 5-80 cc
• Escaso: < 5 cc

Duración
• Normal: 3-8 días
• Prolongado: > 8 días
• Corto: < 3 días

Frecuencia
• Normal: 24-38 días
• Frecuente: intervalos <24 días
• Infrecuente: intervalos >38 días

Proiomenorrea: >21 días

Opsomenorrea 35-90 días
Amenorrea > 90 días
Polimenorrea > 8 días
Oligomenorrea >3 días

Hipermenorrea >80 cc
Hipomenorrea > 20 cc

Sangrado precoz: antes 9 años

Sangrado postmenopaúsico: un año después de la menopausia

1. Aguda: un episodio de hemorragia en cantidad suficiente para requerir intervenciones inmediatas

2. Crónico: sangrado de duración y/o volumen de frecuencia anormales, en los últimos 6 meses

Causas
• Sistémicas: hipotiroidismo, hiperprolactinemia, trastornos de coagulación, SOP, trastornos adrenales o hipotalámicos
• Fármacos: anticonceptivos hormonales
• Embarazo
• DIU
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

P • PÓLIPOS

A • ADENOMIOSIS

L • LEIOMIOMAS

M • MALIGNIDAD

C • COAGULOPATÍA

O • DISFUNCIÓN OVULATORIA

E • ENDOMETRIAL

I • IATROGENICAS

N • NO CLASIFICABLES

Cuadro clínico
• Anemia
• Dolor pélvico crónico
• Opresión pélvica
• Sangrado transvaginal
• Síntomas de pérdida sanguínea

Diagnóstico
1ra línea: USG transvaginal
• Bh
• HGC-b
• Perfil androgénico
• FSH
• LH
• Biopsia endometrial: líneo endometrial >12 mm o el espesor >5mm. Cánulas de aspiración, Pipelle, Novak. Alta sospecha de
malignidad: LUI

Tratamiento
Farmacológico: 3-5 días previos al inicio del ciclo menstrual, continuarse 3-5 días posterior al inicio del sangrado
• AINES
• Antifibrinolíticos
• ACO: progestinas 2-10 mg a partir del día 14 del ciclo durante 10 días
• DIU-L
• Progestágenos

Quirúrgicos
• Falla del tratamiento médico
• Contraindicaciones farmacológicas
• Impacto en la calidad de vida
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

• Deseo de mejora en la calidad de vida y salud sexual

• Histeroscopía: patología intrauterina submucosa

Referir 2 nivel -> falla tratamiento médico hormonales después de 3 ciclos o sospecha de malingidad
Referir 3 nivel -> comórbidos, alto riesgo quirúrgico, deseos de concepción, coagulopatías

Miomatosis uterina
Tumores de músculo liso uterino, de tamaño variable, los cuales se asocian a periodos menstruales abundantes, compresión
abdominal y dolor ocasional, son dependientes de estrógenos y progesterona con regresión en la menopausia
Otros nombres: fibrioleiomiomatosis, leiomiomatosis, fibromatosis, fibromas

Incidencia: 20-30% raza negra

50% raza caucásica
Malignidad <1%

Factores de riesgo
• Nuliparidad
• 35-45 años
• Etnia hispana
• Sobrepeso
• Menarca temprana
• Menopausia tardía
• Tumores ováricos productores de estrógenos
• ACO

Cuadro clínico
• Asintomáticas 50%
• Sangrado uterino anormal
• Síntomas compresivos

Diagnóstico
• Exploración física: exploración bimanual
• USG abdominal y transvaginal: detecta miomas >3cm
• Histeroscopia
• Resonancia magnética

Tratamiento
• Farmacológico: análogos de GnRH (¯ 35-60%) por 6 meses, AINES, DIU mirena a los 3 meses
• Quirúrgico: Miomectomía laparotomía o laparoscopía

Seguimiento
• Revalorar 6-12 meses

Referencia 2 nivel: SUA, anemia, dolor pélvico crónico, compresión abdominal, hidronefrosis, infertilidad
Referencia 3 nivel: miomatosis complicada con patología subyacente

Cervicovaginitis
Infecciones micóticas, bacterianas, protozoarios

Factores de riesgo
Vaginosis bacteriana
• Lavado vaginal
• Cunnilingus
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

• Raza negra
• Cambio de pareja sexual reciente
• Tabaquismo

Candidiasis:
• DMdescontrolada
• ACO
• Obesidad
• Uso reciente anitmicrobianos
• Corticoesteroides
• Inmunocompromiso

Trochomoniasis y Chlamydia
• Número parejas sexuales
• Conductas sexuales de riesgo

Cuadro clínico
Vaginosis bacteriana Candidiasis Tricomoniasis Chlamydia
Asintomática 50% Luecorrea blanda espesa con Leucorreo amarillenta, 50% asintomáticos
Secreción homogénea acuosa, grumos “queso cottage” espumosa, gaseosa Mujeres: disuria, dolor
leucorrea fluida blanca o Sin mal olor Fetidez pélvico, prurito vaignal
grisácea Disuria Disuria Hombres: Epididimitis,
Olor fétido “pescado” Dispareunia Dolor pélvico orquitis
Ph >4.5 Edema vulvar Vulvitis
Fisuras Vaginitis
Prurito Cérvix en fresa
Ph < 4.5 Ph >4.5

Pruebas
Vaginosis bacteriana Candidiasis Tricomoniasis Chlamydia
Tinción Gram: criterios Hay Frotis en fresco con solución PAP Amplificación de ácido
Ison salina Cultivo snucleicos
Citología cervical NAT Radioinmunoanálisis
Cultivo Pruba rápida de antígenos o Cultivo
sonda DNA

Tratamiento
Vaginosis bacteriana Candidiasis Tricomoniasis Chlamydia
[Link] 500 mg VO Tópico [Link] 500 mg cada [Link] / Doxiciclina
cada 12 hr por 7 días [Link] 2% por 7 días 12 horas por 7 días por 7 días
[Link] 2 g VO DU [Link] óvulos vaginales [Link] 2g DU [Link], levofloxacino
100 000 U por 14 días por 7 días
ALERGIA: TRATAR PAREJA
-Clindamicina crema vaginal Oral
2% por 7 días -Fluconazol 250 mg cada 12 hr
-Clindamicina 300 mg VO por 1 día
cada 12 horas por 7 días -Itraconazol 200 mgcada 12
horas por 1 día

Recurrencia: Ketoconazol VO
por 14 día, miconazol crema
vaignal por 14 días,
itraconazol por 6 meses,
fluconazol por 6 meses
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

Enfermedad pélvica inflamatoria

Definción: Síndrome clínico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se presenta por la infección ascendete de
gérmenes procedentes del cérvix con mayor incidencia en mujeres con prácticas sexuales de riesgo

Caso sospechoso: toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o sin síntomas acompañantes: flujo vaginal, dispareunia, SUA,
disuria, dismenorrea, fiebre, naúseas y vómito.

Caso definitivo: Dolor bajo de pelvis con o sin síntomas acompañantes y en quien se corrobore por cultivo, técnicas de gabinete o
prueba PCR de los siquientes agentes: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasmoa hominis, Ureaplasma
urealyticum.

Factores de riesgo
• Parejas sexuales de riesgo
• ETS
• < 25 años
• Múltiples parejas sexuales
• DIU

Cuadro clínico
• Dolor abdominal
• Leucorrea
• Sangrado irregular
• Fiebre
• Taquicardia
• Taquipnea

Exploración física
• Dolor abdominal
• Leucorrea fétida
• Dolor a la movilización cervical

Grado I (Leve) No compliacada

Sin masa anexial
Sin datos de abdomen agudo
Grado II (Moderado) Masa anexial o absceso que involucra trompas y/o ovarios
Con o sin datos irritación peritoneal
Grado III (Grave) Diseminada a estructuras extrapélvicas

Diagnóstico diferencial: Apendicitis, embarazo ectópico

Exámenes de laboratorio y gabinete

• VSG ­
• PCR ­
• Cultivo
• Prueba amplificación DNA (NAAT)
• USG: datos de engrosamiento o colección

Tratamiento
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia tracomatis, gram negativos, anaerobios y estreptococos

Tratamiento ambulatorio
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

• Leve
• Moderado
1. Levofloxacino 500 mg VO cada 24 horas + metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 14 días
2. Clindamicina 450 mg VO cada 6 horas por 17 días
3. Cefoxitina 2 g IM DU
Evaluar respuesta a las 48-72 horas. Si no mejora, hospitalizar

Criterios hospitalización:
• Emergencia quirúrgica
• Embarazo
• Falta de respuesta a tratamiento oral
• Cuacdro clínicosevero
• Absceso tubo-ovárico
Tratamiento en hospitalización
1. Ceftrixona 250 mg IM + doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 14 días
2. Clindamicina + gentamicina por 14 días

Síndrome de ovario poliquístico

Definición: Endocrinopatía en donde hay disfunción ovárica: hiperandrogenismo clínico o bioquímico, alteraciones menstruales,
poliquistosis ovárica

Incidencia: 3-7%. Causa principal de oligo-anovulación crónica, resistencia insulina

Cuadro clínico
• Hiperandrogenismo: Escala de Ferriman - Galwey
• Esterilidad
• Oligoovulación
• Exclusión de otras causas asociadas
4. Oligo/anovulación
5. Datos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo
6. Poliquiatosis ovárica

USG
• Transvaginal: >12 folículos 2-9 mm, volumen >10 ml
Pruebas
• FSH ¯
• LH ­
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

• FSH/LH >2
• Testosterona total normal o elevada <150 ng/dl
• 17-hidroxiprogesterona > 60 ng/dl (sólo si testosterona total está elevada)
• SHBG (hormona fijadora hormonas sexuales) normal o bajas <3.4 nmol/l
• Índice de andrógenos libres normal o elevado

Comorbilidades
• Sobrepeso y obesidad 50-70%
• Enfermedad cardiovascular
• Resistencia insulina 30%
• DM 2 10%
• Infertilidad
• Hiperplasia endometrial 36%
• Síndrome metabólico
• Apnea del sueño

Tratamiento

No farmacológico
• Dieta
• Ejercicio

Farmacológico
• ACO: etinilestradiol dosis bajas, acetato de medroxiprogesterona
• Hirsutismo: espirinolactona, acetato ciproterona + etinilestradiol, flutamida, ketoconazol, finasteride
• Infertilidad: citrato clomifeno

Si se quiere embarazar: ACO

Quirúrgico
• Laparoscopía con diatermia o láser

Endometriosis
Definición: Presencia de tejido endometrial funcional, glándulas y estroma fuera de la cavidad uterina, principalmente en ovarios y
superficie del peritoneo pélvico, induciendo inflamación crónica.

Incidencia: 6-10%

Factores de riesgo:
• Dismenorrea
• Hipermenorrea
• Menarca temprana (<11 años)
• Familiares 1ra línea con endometriosis
• Ciclos corstos
• Atresia cervical

Cuadro clínico
• Dolor pélvico o abdominopélvico crónico > 6 meses
• Infertilidad
• Masa anexial
• Dismenorrea
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

• Hipermenorrea
• Dispareunia
• Disuria
• Lumbalgia

Sitios de implantación más frecuentes

• Ovarios
• Fondo saco Douglas
• Ligamento ancho
• Ligamento útero-sacro
• Cavidad lado izquierdo > cavidad lado derecho
Diagnóstico
• USG transvaginal: endomettriomas ováricos
• RM: alternativa a USG
• Laparoscopía: visualización directa, “quistes de contenido chocolatoso”
• Histopatología: CONFIRMACIÓN, obligatorio en >4 cm para descartar malignidad
Tratamiento
Farmacológico
• AINES: dolor
• ACO: supresión de la función ovárica 6 meses
• Análogos GnRH y Danazol: supresión de la función ovárica 3-6 meses

Quirúrgico
• Ablación

Cáncer cervicouterino
Definición: Alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero y que se manifiesta inicialmente a través de lesiones
precursoras de lenta y progresiva evolución

Causa más común de cáncer en mujeres en todo el mundo

Factores de riesgo
• < 30 años
• Inmunocompromiso
• Infección con el virus papiloma humano (16,18)
• ETS
• Múltiples parejas sexuales
• Tabaquismo

70% de los casos de cáncer cervicouterino están relacionados con los tipos de VPH 16 y 18 y alrededor del 90% de las verrugas
anogenitales se deben a los tipos 6 y 11

Vacunación VPH
9-26 años
Gardasil Cervarix
6,11, 16, 18 16, 18
Dosis: 0,2, 6 meses Dosis: 0,2, 6 meses

Si no se ha completado el esquema y la paciente queda embarazada, completar el esquema hasta que finalice el embarazo.

La prevención primaria se realizará por medio de:

• Promoción a la salud
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

• Vacunación contra infección por VPH

• Detección oportuna del cáncer cérvico uterino

Tamizaje
PAP
• Mujeres con vida sexual activa
• Dentro de los 3 años después de la primera relación sexual o hasta los 21 años
• Mujeres que lo soliciten
• ANUALMENTE HASTA QUE SE ACUMULEN 3 PRUEBAS NEGATIVAS, POSTERIORMENTE CADA 2 O 3 AÑOS
• Mujeres que no se han realizado un PAP en más de 5 años, debe de realizarse prueba anualmente hasta 3 pruebas negativas,
posteriormente cada 2 o 3 años
• El PAP ya no está indicado en mujeres >70 años, con antecedente de tamizaje regular en un periodo de 10 años y con los 3
últimos reportes negativos
• Mujeres >70 años con antecedente de exposición DES, VPH y lesiones de alto grado continuarán con PAP
Citología base líquida
• Muestra más completa, sin células dañadas
• Mayor sensibilidad para identificar lesiones intraepiteliales escamosas y glandulares
•

Prueba ADN del VPH

• mujeres de 30 años o más con células escamosas y/o glandulares atípicas de significado incierto (ASCUS y AGUS) y debe de ser
usada, solamente como complemento de la citología cervical

Tamizaje situaciones especiales

• Histerectomía: mujeres que se sometieron a histerectomía total no relacionada con cáncer cérvico uterino, puede
discontinuarse la toma de citología cervical
• Mujeres a quienes se les ha realizado una histerectomía subtotal (cuello uterino intacto), deberán continuar con la citología
de acuerdo a lo recomendado en la guía
• Embarazo: sin antecedente de citologías previas, se sugiere realizar la citología igual que en las mujeres no embarazadas
• Inmunocomprosimo: PAP anual
• Mujeres que recibieron la vacuna de VPH, deben continuar su detección de cáncer cervical de la misma forma que las no
vacunadas

Colposcopía

Visualización del cérvix bajo lente de gran aumento y toma de biopsia de zonas sospechosas

- Test Schiller: tinción del cuello con lugol: sospecha lesiones malignas yodonegativas
- Tinción ácido acético: sospecha de lesiones malignas acetoblancas

NIC 1: Escisión de la lesión, criocoagulación, láser

NIC 2 y 3: conización

Diagnóstico
• SUA
• Sangrado postcoital
• Sangrado postmenopaúsico
• Apariencia anormal del cérvix
• Descarga vaginal
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

• Dolor pélvico

Frecuencia de tamizaje de CACU

Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

Lesiones escamosas intraepiteliales

L-SIL (bajogrado): cambios celulares leves autolimitados
H-SIL (alto grado): premalignos
ASCUS: atipias de significado incierto
AGC: atipias glandulares de significado incierto

Neoplasias cervicales intraepiteliales

- NIC 1: infecciones trasitorias VPH
- NIC 2 y 3: neoplasias

Tipo de céulas en infección por VPH: coilocitos

Carcinoma invasor de cuello

Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

Ø Frecuente en zona de transformación

Carcinoma escamoso 80-90%
Adenocarcinoma 10-20%

Estadificación

Estadio Tumor confinado al útero

1 IA <7 mm superficial, 5 mm invasión
IA1 Invasión estroma < 3mm
IA2 Invasión estroma 3-5 mm
IB Lesiones clínicamente visibles limitadas al cuello
uterino
IB1 Lesión clínicamente visible < 4 cm
IB2 Lesión clínicamente visible > 4 cm
Estadio Tumor que sobrepasa el cuello uterino pero no alcanza pared pélvica o 1/3 inferior de vagina
2
IIA No invasión a parametrios
IIA1 Lesión clínicamente visible < 4
cm
IIA2 Lesión clínicamente visible > 4
cm
IIB Invasión parametrios
Estadio Tumor que afecta la pared pélvica y/o 1/3 inferior de vagina y/o hidronefrosis
III IIIA Extensión 1/3 inferior de vagina sin afectar pared pélvica
IIIB Extensión pared pélvica y/o hidronefrosis o anulación funcional del riñón
Estadio Tumor que se extiende fuera de pelvis o afecta mucosa rectal o vesical
IV IVA Extensión órganos adyacentes
IVB Extensión órganos a distancia

Tratamiento

Estadio I IA1 Fertilidad satisfecha: Conización o histerectomía

Deseo embarazo: Conización
Contraindicación de cirugía: Braquiterapia
IA2 Fertilidad satisfecha: histerectomía con linfadenectomía pélvica
Deseo embarazo: Conización con linfadenectomía pélvica o traquelectomía con
linfadenectomía pélvica
Contraindicación de cirugía: Braquiterapia + radioterapia
IB1 Fertilidad satisfecha: histerectomía radical
Deseo embarazo: traquelectomía con linfadenectomía pélvica
Contraindicación de cirugía: Braquiterapia + radioterapia
IB2 Radioterapia + quimioterapia
Estadio II Radioterapia + quimioterapia
Estadio III Radioterapia + quimioterapia
Estadio IV Radioterapia + quimioterapia

Seguimiento
Ø Primeros dos años: revisión cada 3-6 meses
Ø 2-5 años: revisión cada 6-12 meses
Ø >5 años: revisión anual

Anticonceptivos
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

Método Acción anticonceptiva Modo de uso Contraindicaciones Índice Pearl

Anticonceptivos Impide ovulación, ­ Iniciar los primeros 5 ABSOLUTAS La fertilidad demora
hormonales orales consistencia de moco días del ciclo -antecedente personal dos meses
combinados Se puede iniciar en o familiar
cualquier momento del tromboembolia
ciclo si se sabe que la -tromboflebitis
paciente no está -alteración de la
embarazada función hepática
-adenocarcinoma
Si se solvida una hepático
pastilla, al día siguiente -cáncer de mama
tomar 2 -tabaquismo
Si se olvidan dos -EVC
pastillas, a los -enfermedad
siguientes dos días cardiovascular
tomar 2 pastillas y IMC >40
añadir método de
barrera por 7 días RELATIVAS
Si se olvidan 3 pastillas, -migraña sin aura, >35
usar otro método años migraña con aura
-hipertensión arterial
Interacción -VPH
farmacológica - DM larga eovlución
-anticonvulsivos -epilepsia
- LES
-hipertrigliceridemia
- enfermedad
falciforme

Anticonceptivos Impide ovulación, ­ Administrar el primer -Hipertensión arterial

hormonales sólo con consistencia de moco día ovulación -Cáncer de mama
progestina -Diabetes
-Si se olvida una o más -Cirrosis
pastillas, es ineficaz descompensada o
enfermedades del
hígado
-VIH
-Epilepsia (por
anticonvulsivos)
- Rifampicina

Anticonceptivos Impide ovulación, ­ Primera aplicación -Diabetes mellitus Uso habitual 8.0
hormonales consistencia de moco cualquiera de los Uso perfecto 0.3
inyectables primeros 5 días del ciclo
combinados Inyecciones
subsecuentes cada 30
+/- 3 días
independientemente
de cuándo se presente
el sangrado

Anticonceptivos Impide ovulación, ­ Primera aplicación -Diabetes mellitus Uso habitual 3.0
hormonales consistencia de moco cualquiera de los Uso perfecto 0.3
inyectables sólo con primeros 5 días del ciclo
progestina
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

Inyecciones
subsecuentes cada 30
+/- 3 días
independientemente
de cuándo se presente
el sangrado

Acetato de
medroxiprogesterona
de depósito (AMPD):
cada 3 meses
Enantato de
noretisterona (EN-NET):
cada 2 meses

Implante subdérmico Impide ovulación, ­ Se inserta subdérmico -Hipersensibilidad al Uso habitual 0.05
consistencia de moco en cara interna del principio activo Uso perfecto 0.05
brazo no dominante -Tromboembolismo
durante los primeros 7 venoso
días del ciclos - Neoplasias sensibles a
menstrual las hormonas sexuales
Si se coloca en (esteroides)
cualquier otro - Tumores hepáticos
momento, usar un - SUA no diagnosticada
método de barrera por
7 días
Se debe quitar 3 años
después, sin embargo,
se debe considerar que
la efectividad puede
disminuir después de 2
años en mujeres con
peso mayor de 70 kg

Levonorgestrel:
-Norplant*: 6 varillas
con 36 mg de LNG (ya
no se fabrica)
-Jadelle*: 2 varillas con
75 mg de LNG cada una
(puede dejarse 5 años,
si pesan más de 80 kg
solo 4 años)
-Sino-implant*: 2
varillas con 75 mg de
LNG cada una

Etonogestrel (su
metabolito activo es el
desogestrel): ambos
con 1 varilla con 68 mg
de ETG
-Implanon
-Nexplanon
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

DIU Efecto espermicida al Tcu 380 -Sepsis puerperal Uso habitual 0.8
provocar una reacción ML cu 375 -Aborto séptico Uso perfecto 0.6
tipo inflamatoria estéril, -Trombocitopenia
fagocitosis de 10 años - SUA etiología
espermatozoides, desconocida
disminución de los Principal germen que lo -Enfermedad
receptores para conoliza Actinomices trofoblástica
estrógenos y -Cáncer cervical
progesterona -Cáncer de endometrio
endometriales, así -Cáncer de ovario
como la pérdida del -Anomalías uterinas
patrón microvelloso de -EPI
las células -Cervicitis purulenta
endometriales -VIH
-Terapia antiretroviral
-Tuberculosis pélvica
DIU liberador aumenta la viscosidad Por 5 años -TVP Uso habitual 0.2
levonorgestrel del moco cervical, altera -Cardiopatía isquémica Uso perfecto 0.2
la viabilidad Se aplica en los -Anticuerpos
espermática, movilidad primeros 7 días del ciclo antifosfolípidos
uterina y menstrual, si se aplica -Cáncer de mama
decidualización en cualquier otro
endometrial. No es momento usar método
abortivo de barrera por 7 días

El manchado o sangrado
escaso es frecuente, así
como el sangrado más
abundante que la
menstruación normal
durante los primeros 3-
6 meses. Se pueden usar
AINEs o ácido
tranexámico los días
que tenga sangrado. Si
el sangrado persiste y
no mejora, cambiar de
método

Anticoncepción de Inhibe ovulación, Levonorgestrel tableta: No tienen ninguna

emergencia interiere con transporte ambos regímenes son contraindicación ya que
tubárico, altera igual de efectivas, se su uso es irregular y por
endometiro prefiere por tal la de lo tanto su impacto
dosis única clínico es poco
-Dosis única: 1.50 mg (2
tabletas de 0.75 mg)
-Dosis dividida: 1
tableta de 0.75 mg cada
12 hrs (2 dosis)

Acetato de ulipristal
(son las más efectivas)
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

-Dosis única: 1 tableta

de 30 mg
-PAE combinada:
método YUZPE
-Dosis dividida: 100 mcg
de etinilestradiol + 0.5
mg de levonorgestrel
cada 12 hrs (2 dosis )
hasta 120 horas
postcoito

La obesidad disminuye
su efectividad en el LNG
por lo que se
recomienda doblar la
dosis o usar UPA

Es seguro repetir la
dosis dentro del mismo
ciclo, aunque no van a
ser tan efectivos

Oclusión tubárica Corte tubas uterinas Tipos: Deseo fertilidad Uso habitual 0.2
bilateral -Kroeker Uso perfecto 0.2
-Pomeroy
-Uchida
-Irving
-Madlener > riesgo
recanalización
Espermicidas Inactivan Nonoxinol-9 -Hipersensibilidad al No aplica
espermatozoides Protección limitada 1 hr cloruro de benzalconio
-Mestruación
-Postparto
Preservativo masculino Bloqueo físico y químico Usar en cada relación -Alergia al látex Uso habitual 15
de espermatozoides sexual Uso perfecto 2
Preservativo femenino Bloqueo físico y químico Usar en cada relación -Alergia al látex Uso habitual 21
de espermatozoides sexual Uso perfecto 5
Ritmo No relaciones sexuales Evitar relaciones No aplica Uso habitual 25
en los días fértiles sexuales sin protección Uso perfecto 5
desde el día 8 al día 21
del ciclo
Temperatura basal No relaciones sexuales La temperatura de la No aplica Uso habitual 25
en los días fértiles mujer sube 0.2-0.5 ºC Uso perfecto 5
cerca del tiempo en el
que ocurre la ovulación
Billings No relaciones sexuales No aplica Uso habitual 25
en los días fértiles Uso perfecto 5

Situaciones y mejor anticonceptivo

Diabetes
• Primero: DIU cobre
• Segundo: pildora de solo progestina, implante o DIU mirena
• No usar: anticonceptivos combinados

Obesidad
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

• Primero: implantes o cualquier DIU o anticonceptivos con progestina sola

• Segundo: hormonales combinados

Antecedente de TVP/TEP o cirugía mayor

• Primero: DIU cobre
• Segundo: DIU LNG o cualquier hormonal con progestina sola
• No usar hormonales combinados

Cáncer endometrial y de cuello uterino

• Primero: cualquier hormonal
• No usar: ningún DIU

Cardiopatía isquémica y cirrosis:

• Primero: DIU cobre
• No usar: hormonales combinados, (y casi ningún otro)
o En cirrosis leve se puede usar todos, en severa solo DIU cobre

Cáncer de mama
• Solo DIU de cobre

Enfermedad trofoblástica gestacional

• Cualquier hormonal, combinado o no
• No usar: ningún DIU

Cefalea
• Primero: DIU de cobre
• Segundo: hormonales solo progestina
o Si le das hormonales y empiezan con cefalea, cambiar a DIU de cobre

Tabaquismo
• No usar hormonales combinados solamente

Infecciones de transmisión sexual

• Cualquier hormonal, solo no usar DIU

Lupus
• Primero: DIU cobre
• Segundo: hormonal solo progestina

Posaborto
• No usar DIU

VIH
• No usar DIU
• Cualquier hormonal si

Hepatitis
• Todos
• Cirrosis grave o tumor de hígado: solo DIU cobre

Terapia anticonvulsiva
• DIU de cobre o LNG
• No usar cualquier hormonal (categoría 3)
• (en epilepsia se pueden usar todos, el problema es la interacción con fármacos)
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

Antibiótico
• Cualquiera
• Tuberculosis (rifampicina): cualquier DIU solamente

Climaterio
Climaterios: proceso de envejecimiento durante el cual una mujer para de la etapa reproductiva a la no reproductiva
Menopausia: cese de la menstruación, se diagnostica tras 12 mes consecutivos de amenorrea sin que exista ninguna otra causa
patológica. Mujer mexicana 49 años
Síndrome climatérico: conjunto se síntomas y signos que anteceden y siguen a la menopausia como consecuencia de la delcinació n
ovárica

Factores riesgo
Ø Edad: 49 años
Ø Raza
Ø Menopausia inducida
Ø Padecimientos crónicos
Ø Obesidad
Ø Tabaquismo
Ø Sedentarismo
Ø Escolaridad
Ø Ambiental
Ø Historia de ansiedad y depresión

Clínica
Sofocos
Atrofia de mucosas
Cambios en la piel
Disminución de la líbido
Trastornos del sueño
Cambios en el humor
Osteoporosis

Premenopausia: ­ FSH (PRIMER CAMBIO), LH normal o ­

Postmenopausia: ­ FSH y LH

Terapia hormonal
Ø Estrógenos primera opción terapeútica síntomas vasomotores
Ø Contraindicaciones terapia hormonales:
- Cáncer hormonodependiente
- SUA no diagnosticado
- Insuficiencia venosa complicada
- Insuficiencia hepática
- Lititasis vesicular
- Trombofilias
- Antecedentes tromboembólicos
- Dislipidemias

Nunca dar estrógenos sin progestágenos a menos que estés histerectomizadas

Cáncer de ovario

Primera causa de muerte por cáncer ginecológico

90% origen epitelial
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

Tumores de
ovario

Cordones Mesénquima
Epiteliales Germinales sexuales- Metastásicos sexualmente
estroma diferenciado

Serosos Teratoma De la granulosa

De la teca-
Mucinosos Disgeminoma
fibroma

Tumor seno Androsblastom

Endometrioides
endodérmico a

Células claras Coriocarcinoma

Tumor de Carcinoma
Brenner embrionario

Gonadoblasto
ma

Epiteliales 75%
- Serosos: (60-80%): Cistoadenoma, cistoadenocarcinoma. Quistes llenos de líquido seroso. Cuerpos de psamoma. Los serosos
malignizan 3 veces más que los mucinosos
- Mucinosos (25%): quistes multiloculados, pseudomixoma paritoneal, gran ascitis mucinosa, implantes peritoneales quísticos,
adherencias
- Endometrioides (20%): la mayoría son malignos, asociado a endometriosis
- Células claras (5%): tumores malignos más frecuentes en casos de endometriosis
- Tumor de Brenner (<1%): componente epitelial consiste en nidos de células transicionales similares a urotelio

Germinales 15-25%
- Teratoma: > frecuente de los tumores germinales. Presenta tejido de las 3 hojas embrionarias
- Disgerminoma: deriva directamente de la célula germinal, radiosensible
- Tumor del seno endodérmico: altamente maligno, alfafetoproteína
- Coriocarcinoma: HGC-b
- Coriocarcinoma embrionario: alfafetorpoteìna
- Gonadoblastoma: derivan de gónadas disgenéticas, comprobándose cromosoma Y EJ: SX SWYER

Cordones sexuales 5%
- De la granulosa: Cuerpos Call-Exner, postmenopausia
- De la teca-fibroma: benignos, producen andrógenos
- Androblastoma: produce elementos testiculares, andrógenos

Metastásicos
- Tumor Krukemberg

Clínica
• Aumento de perímetro abdominal
• Síndrome constitucional
• Ascitis
• Tumoración pélvica
• Poca movilidad por adherencias
• Índice crecimiento rápido
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

Diagnóstico
- Definitivo: HISTOPATOLÓGICO
- USG: datos de malignidad: tamaño > 10 cm, conenido heterogéneo refringente, septos gruesos > 3mm, ascitis, multiloculidad

Tratamiento
- Quirúrgico

Marcadores tumorales
CA-125 Tumores epiteliales
Embarazo, menstruación, enfermedades ováricas benignas
CEA Tumores mucinosos
CA 19.9 Tumores mucinosos
Alfa-fetoproteína Carcinomas embrionarios
Inhibina Células de la granulosa, mucinosos
HCG-b Carcinomas embrionarios, coriocarcinoma
Hormonas tiroideas Struma ovárico

Patología benigna de mama

Mastitis Mastitis puerperales

S. aureus, S. epidermidis, estreptococos
Dolor, linfangitis, fiebre
Abscesos
Cloxacilina, amoxicilina. Alergia: eritromicina
Mastopatía fibroquística Mujer premenopaúsica
Benigna, crónica
Mastitis premenstrual, mejora con la menstruación
- No proliferativa
- Proliferativa sin atipia
- Proliferativa con atipia
Dx: usg, citología, histología
No requiere tx
Fibroadenoma Tumor benigno > frecuente de mama
Pseudoencapsulado
Nódulo sólido, regular, bordes bien delimitados, hipoecoico
Extracción quirúrgica > 2cm
Adenoma Mujeres jóvenes
Tumor bien delimitado
Extirpación quirúrgica
Papiloma intraductal Proliferaciones exofíticas de células epiteliales de los conductos galactóforos
- Papiloma solitario: 1-2 cm del pezón, telorrea serosanguinolenta uniorificial,
quirúrgico
- Papilomatosis múltiple: hiperplasia epitelial atípica, telorrea asociada
Quiste mamario 40-50 años
Tumoraciones indoloras, redondeada, lisa móvil, no adherida, sensible
Dx: USG
Ectasia ductal Mujeres perimenopaúsicas,menopaúsicas
Secreción por el pezón
Tx: Quirúrgico

Cáncer de mama

Tumor maligno más frecuente en mujeres

Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

Factores de riesgo
• BRCA-1 40-60%
• BRCA-2 10-20%
• Menarquia precoz
• Menopausia tardía
• Nuliparidad
• THR
• Radiación
• Otros cánceres: ovario, endometrio, colo Sx Lynch
• Sx Klinefelter

Diagnóstico
- Autoexploración
- Mastografía: A partir de los 40 años exploración clínica anual y mastografía cada 1-2 años

- USG
- RM: multifocalidad, mujeres con muy alto riesgo de cáncer de mama (BRCA)
- Estudio histológico: definitivo

Clasificación anatomopatológica
Tumores no invasivos

- Carcinoma intraductal in situ: Lesión necrótica central con microcalcificaciones agrupadas en molde. Cirugía conservadora
- Carcinoma lobulillar in situ: Bilateral, multicéntrico

Tumores invasivos
- Ductal infiltrante: es el más frecuente 70-80%, masa mal delimitada con microcalcificaciones agrupadas
- Lobulillar 10: carcinoma mínimo de mama

Clasificación según el grado histológico

- Grado I: bien diferenciado
- Grado II: moderadamente diferenciado
- Grado III: mal diferenciado

Clasificación inmunohistoquímica
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

Clínica
- Asintomática
- Tumoración
- Telorrea
- Retracción del pezón
- Eccema del complejo areola- pezón
- Ulceraciones
- Piel de naranja

Vías de diseminación
- Intramamria
- Linfática: vía > frecuente
- Hemática

Factores de mal pronóstico

- Número de glanglios afectado > importante
- >2cm
- Grado II y III
- Situación retroareolar
- Receptores estrogénicos negativos
- Gestación
- Infiltración cutánea
- Invasión linfática
- Multicentricidad
- ERB-2
- Ki-67
Tratamiento
Tumoración palpable-> extraer con márgenes
Tumoración no palpable -> marcar con arpón y extraer
Márgenes de resección libres ->cirugía conservadora y realizar RT adyuvante
Márgenes de resección no libres ->Mastectomía radical modificada (Madden), no es necesaria RT adyuvante

Ganglio centinela
Ganglio que recibe en primer lugar el flujo linfático del tumor

Quimioterapia
Antraciclinas, taxanos

Radioterapia
Tras cirugía conservadora, posterior 2-3 semanas
Hormonoterapia
Receptores estrogénicos positivos
- Tamoxifeno: antiestrogénico, adenocarcinoma de ovario, premenopaúsicas
- Raloxifeno: modulador selectivo de receptores estrogénicos, sin producir estimulación estrogénica endometrial
Dra. Angélica Almanza Mackintoy
@angiemackintoy

- Inhibidores aromatasa: de elección postmenopaúsicas

- Trastuzumab: HER2

Formas especiales
Carcinoma inflamatorio: mal pronóstico, enrojecimiento mama poliquimioterapia, radioterapia
Enfermedad Pajet: lesión pruriginosa y eccematosa del pezón
Tumor filoides: gran tamaño, generalmente benigno
Cáncer de mama en hombres: peor pronóstico, radioterapia