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MUCHO MÁS QUE UN SOFTWARE:
EL MODELO SOCIO-TÉCNICO DE LA
INFORMATIZACIÓN EN SALUD
Dr. Fabián Vítolo
Noble Compañía de Seguros
Avanzada la segunda década del siglo XXI, casi todas las fracasos suele ser la subestimación de la complejidad
instituciones y profesionales de la salud de nuestro país que tiene la atención médica y la pobre evaluación de
y del mundo buscan activamente la forma de factores sociales tales como la cultura de la
aprovechar las enormes ventajas que prometen las organización, sus estilos de comunicación, el flujo de
tecnologías de la información y comunicación (TICs) trabajo, las nomas internas y los requisitos exigidos por
para la mejora de la calidad y seguridad de la atención los reguladores, entre otros.
médica. Entre las mismas se mencionan la mejora en la
comunicación, la mayor accesibilidad, la rapidez en la Esta pequeña revisión busca poner en relieve estos
recuperación de la información y la aplicación de aspectos que suelen descuidarse, describiendo las
herramientas que permitan evaluar la calidad de la características del modelo socio-técnico para el estudio
atención y ayudar a la toma de decisiones “justo a de las TIC´s en un sistema tan complejo como el de la
tiempo”. (Ver cuadro 1) prestación de servicios de salud.
Estas tecnologías incluyen no sólo a la historia clínica
electrónica, sino también a sistemas para la correcta
identificación de los pacientes, sistemas de prescripción La atención médica en el siglo XXI: Un
electrónica, sistemas de soporte para la decisión clínica, sistema adaptativo complejo
código de barras para el manejo de errores de
identificación de pacientes o muestras, junto con La medicina de nuestros días ha alcanzado grados de
herramientas de comunicación y empoderamiento para efectividad que eran inimaginables años atrás. Sin
pacientes. embargo, es infinitamente más compleja y peligrosa.
Existen más de 6000 drogas, 4000 procedimientos
En la búsqueda de la digitalización, la mayoría de las médicos, 120 especialidades y subespecialidades; la
organizaciones se contactan con proveedores de atención médica está muy fragmentada en distintas
software y hardware con soluciones tecnológicas localizaciones; las presiones de tiempo también son
prediseñadas que han sido exitosas en otras cada vez mayores; las jerarquías son muy rígidas; hay
instituciones. Los potenciales compradores suelen grandes diferencias en la capacidad, conocimiento y
destinar entonces mucho tiempo a la evaluación de experiencia de los profesionales y el deslinde de
aspectos vinculados a la infraestructura del sistema y a responsabilidades no siempre es claro. Se trata de un
su contenido clínico/administrativo. Las personas mundo bastante caótico y muchas veces impredecible.
involucradas en el análisis son generalmente pocas y Las instituciones de salud no operan en general como
muchas veces alejadas de la primera línea de atención. máquinas estáticas o predecible, en las cuales los input
Luego de invertir cifras millonarias, muchos se sienten A y B llevan predeciblemente al resultado C. Funcionan
defraudados porque la implementación y el uso del más bien como “Sistemas Complejos Adaptativos”,
sistema fracasan. Los usuarios se quejan porque el caracterizados por la no linealidad, la codependencia y
nuevo sistema es engorroso, difícil de usar y poco la imprevisibilidad. (Ver Tabla 2.)
flexible a sus necesidades. La explicación de estos
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La apreciación de este contexto social es clave cuando
se proyecta informatizar la actividad, ya que las Tabla2. Características de los Sistemas Adaptativos
decisiones y acciones de los individuos ocurren en el Complejos
contexto de la estructura, las políticas y la cultura de su
• Las relaciones entre las partes son más importantes
organización y sistema de salud. que las partes en sí mismas.
• Ni el sistema ni su ambiente externo son o serán
Tabla 1. Ventajas que prometen las TICs en salud alguna vez constantes. Las emergencias y la
creatividad natural son la norma, dentro de un
• Mejorar la comunicación equilibrio inestable.
o Qué y quién lo hizo
• Los individuos dentro del sistema son
interdependientes y deben tomar decisiones.
• Mejorar la accesibilidad
o Historia clínica de papel no disponible 1/3 de • La incertidumbre y lo paradojal son inherentes al
las veces sistema.
o Médicos utilizan un 20-30% de su tiemo
• Los problemas no pueden ser resueltos como lo hace
buscando y organizando la información
una máquina, pero se puede avanzar si se conocen los
o Necesidad de piezas clave de comunicación patrones que los generan.
• Mejorar la recuperación de la información • Las soluciones más efectivas pueden surgir de un
o Es imposible almacenar toda la información mínimo de especificaciones o reglas muy simples más
clínica necesaria en la cabeza de un médico que de sobre-especificaciones
o Colabora con el monitoreo
• No son lineales. Pequeños cambios pueden tener
grande efectos; pequeñas fallas resultados
• Herramientas para evaluar la calidad de la atención catastróficos)
o Medición de la calidad
o Difundir mejores prácticas basadas en la • Los cambios son más fáciles si se adaptan a los
evidencia patrones de conducta.
Fuente: Watcher RM. Understanding Patient Safety, Mc
• Ayuda para la toma de decisiones “Justo a Tiempo”
Graw-Hill ed, 2012
o Ayudar con los cálculos
o Hacer lo correcto
o Chequeos en tiempo real El Nuevo Modelo Socio-Técnico (Sittig
y Singh, 2010)
Fuente: Dr. Daniel Luna. Jefe del Dto. de Informática en Un desafío constante para quienes diseñan, desarrollan,
Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires. implementan y evalúan la tecnología informática
“Informatización y Seguridad de los Pacientes.” Clase consiste en hacer operativo su uso dentro del complejo
Dictada el 18 de Septiembre de 2015 en Diplomatura de sistema de prestación de servicios de salud,
Seguridad del Paciente y Atención Centrada en la caracterizado por la fragmentación y las presiones de
tiempo. Existen muchos modelos conceptuales para
Persona. Universidad ISALUD.
evaluar la interacción de la tecnología informática con
los usuarios y su aceptación. Entre estos los más
destacados son los de Henriksen, Vincent, Carayon y
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Harrison. Casi todos estos modelos buscan integrar de la tecnología informática (ej: quién debe tomar la
aspectos tecnológicos y sociales (características de los decisión acerca de qué intervención de ayuda a la
usuarios y de la organización, formas de trabajo y decisión clínica será incorporada al sistema, además de
comunicación, etc.) cuándo y cómo hacerlo.)
Según Sittig y Singh, si bien estos modelos socio- El modelo de Sittig y Singh para estudiar el diseño,
técnicos incluyen un componente tecnológico, ninguno desarrollo, uso implementación y evaluación de la
descompone a la tecnología en sus componentes tecnología informática consta de 8 dimensiones, de las
individuales para ayudar a los investigadores al análisis cuales dependerían el éxito o el fracaso de las
minucioso de las causas de un problema en particular, intervenciones de informatización. La principal asunción
ya sea de implementación o de uso. Según su visión, del modelo es que las 8 dimensiones no deben ser vistas
muchos de los problemas con la informática médica como una serie de pasos independientes y secuenciales.
giran en torno a la interacción entre el hardware, el Como con otros componentes de los sistemas
software, el contenido (ej: datos clínicos y sistemas de adaptativos complejos, estas 8 dimensiones interactúan
ayuda a la decisión clínica) y la interfase con el usuario. permanentemente y las relaciones entre unas y otras
La falta de reconocimiento de estos elementos deben ser estudiadas. Claramente, varios componentes
específicos de la tecnología o el intento de tratarlos de del modelo están más íntimamente entrelazados que
manera separada pueden dificultar la comprensión otros. Por ejemplo, el hardware, software, contenido y
global del desafío tecnológico. Por ejemplo, en la la interfase con el usuario son completamente
dimensión “contenido” del nuevo modelo se aborda interdependientes entre sí. Sin embargo todos los otros
todo lo que los informáticos suele hacer, que consiste componentes sociales también ejercen una gran
en estudiar la complejidad de la interfase entre el influencia sobre estos componentes técnicos. Dentro de
lenguaje altamente estructurado y controlado de la este modelo, las intervenciones deben ser analizadas en
programación y el lenguaje inexacto, subjetivo y variable el contexto de sus efectos simultáneos sobre todas las
de la medicina. Un vocabulario de interfase robusto y dimensiones.
bien estructurado puede marcar toda la diferencia en el
mundo de un médico muy ocupado que tiene Las 8 dimensiones incluyen:
problemas para ingresar de manera rápida y precisa una
orden clínica compleja para un paciente críticamente 1. Hardware y Software
enfermo. Por eso resulta importante distinguir este
aspecto de la tecnología de otros que pueden sumar Esta dimensión del modelo se focaliza exclusivamente
desafíos adicionales (ej: una interfaz con el usuario en la infraestructura de hardware y software requerida
difícil de navegar, una aplicación de ingreso de órdenes para hacer correr las aplicaciones. La parte más visible
muy lenta para responder o terminales de computación de esta dimensión es la computadora, incluyendo el
sólo disponibles en el office central de enfermería.) monitor, la impresora, el teclado, el mouse, las distintas
Cuando no se realiza este análisis, se llega a ventanas y otros dispositivos de ingreso de datos
conclusiones tales como “los médicos no se adaptan a la utilizados para acceder a las aplicaciones clínicas a y
nueva tecnología” o “con la nueva tecnología los equipos médicos o de imágenes.. Esta dimensión
médicos y enfermeras tardan más en cumplir con sus también incluye los dispositivos de almacenamiento
tareas”, sin profundizar en las causas específicas de centralizados (conectados a la red) y todo el
estos problemas o en sus soluciones. En este ejemplo, equipamiento de red necesario para permitir que las
sin una comprensión multidimensional del factor aplicaciones o dispositivos recuperen y almacenen datos
tecnológico, el investigador puede concluir que la falla de los pacientes. También se incluyen en esta dimensión
se debe a un problema de hardware, de software o de el software, tanto al nivel del sistema operativo como
usuario, cuando la raíz del problema es un pobre de las aplicaciones. Por último, esta dimensión del
desarrollo e implementación del vocabulario clínico. modelo incluye todas las máquinas, dispositivos y
Finalmente, el nuevo modelo, a diferencia de los software necesarios para mantener el funcionamiento
descriptos previamente, también incluye los procesos de toda la infraestructura computacional, como el
de vigilancia y las estructuras de gestión que deben sistema de refrigeración de alta capacidad, las baterías
acompañar el diseño, desarrollo, implementación y uso que generan el suministro ininterrumpido de energía
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(UPS) temporario ante la eventualidad de una falla 3. Interfase Hombre-Computadora
eléctrica y el backup de los generadores diesel que
garantizarán la electricidad durante cortes prolongados. Una interfase permite que dos entidades no
relacionadas interactúen con el sistema e incluye todos
Resumiendo, esta dimensión es puramente técnica; se los aspectos del mismo que los usuarios pueden ver,
compone solamente del equipamiento físico y del tocar o escuchar. El hardware y el software hacen
software requerido para su funcionamiento. Un aspecto “operativa” esta interfase con el usuario. Descontando
clave de esta dimensión es que el usuario no es que ambos componentes funcionan tal como fueron
consciente de la mayor parte de esta compleja diseñados, cualquier problema vinculado con la
infraestructura hasta que falla. Por ejemplo, en 2002, el utilización del sistema se deberá probablemente a
Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston sufrió temas vinculados a la interacción de las personas con la
una caída de todo el sistema de 4 días, debido a un computadora. Esta interacción está dirigida por los
equipamiento computacional viejo y desactualizado, modelos creados por quien diseñó y desarrolló el
asociado a programas de software también software. Durante las pruebas piloto de las aplicaciones
desactualizados que estaban diseñados para dirigir el en el contexto clínico, es muy probable que se deba
tráfico hacia una red mucho menos compleja. Más aún, revisar en profundidad el flujo de trabajo del usuario y
sus herramientas diagnósticas en red eran inefectivas su interacción con el equipo. Este proceso iterativo de
porque sólo podían utilizarse cuando toda la red estaba refinamiento, suele requerir cambios y concesiones en
funcionando. la forma de trabajo del usuario y en la interfase en sí.
Debería culminar en un modelo de interacción que se
2. Contenido Clínico adapte perfectamente a la forma de trabajo
consensuada con el usuario. Por ejemplo, si un médico
Esta dimensión incluye todos los datos, información y desea cambiar la dosis de una medicación, el software
conocimiento que son almacenados de manera continua requiere que el médico discontinúe la vieja indicación e
en el sistema (ej: textos, números e imágenes ingrese una nueva, pero la interfase con el usuario
capturadas directamente de los equipos de imágenes o debería ocultar esta complejidad. Esta dimensión
que son escaneadas de fuentes de papel). Los también incluye los aspectos ergonómicos de la
elementos del contenido clínico pueden ser utilizados interfase. Si los usuarios se ven forzados a utilizar el
para configurar ciertos requerimientos del software. Los mouse de la computadora estando parados, es probable
ejemplos incluyen el vocabulario controlado y que tengan dificultad en el control del puntero en la
estandarizado de la lista de medicamentos o estudios pantalla, ya que deberán manejar el mouse utilizando
diagnósticos que deben ser elegidos de una lista los grandes grupos musculares del hombro en lugar de
predeterminada, y la lógica requerida para generar un los más pequeños del antebrazo. Por último, la falta de
alerta para ciertos tipos de interacciones algunas características o funciones dentro de la
medicamentosas. Estos elementos también pueden interfase, representan muchas veces un problema en sí
describir ciertos aspectos clínicos de la condición del mismo, a ser solucionado por quienes diseñan y
paciente (ej: resultados de laboratorio, imágenes desarrollan el software y el hardware.
radiológicas y resúmenes de alta). Otros contenidos
clínicos, tales como los datos demográficos y el 4. Personas
domicilio del paciente, pueden ser utilizados para
gerenciar aspectos administrativos de su atención. Estos Esta dimensión representa a la totalidad de los humanos
datos pueden ser ingresados (o creados), leídos, involucrados en cada uno de los aspectos del diseño,
modificados o eliminados sólo por usuarios autorizados desarrollo, implementación y uso de la tecnología
y almacenados tanto en la computadora local como en informática (programadores de software, personal de
una red. Algunos elementos del contenido clínico, como sistemas, capacitadores, médicos, enfermeras, resto de
los sistemas de soporte para la decisión clínica deben personal y pacientes). El sistema debe ayudarlos a
ser actualizados permanentemente. pensar y a sentirse cómodos. Si bien el entrenamiento
de los usuarios es un componente fundamental de la
parte del modelo que concierne exclusivamente a las
personas, no debería pretenderse que la capacitación en
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sí misma resuelva todos los problemas relacionados con autoridades de las instituciones las que asignan el
el usuario. Muchos de los “problemas con el usuario” presupuesto destinado a la compra de software y
son en realidad el resultado de sistemas pobremente hardware, y las normas internas influyen en la decisión
diseñados o de errores en su desarrollo y configuración. de tener o no un backup de datos originados fuera del
Como vimos, además de los usuarios del sistema, esta sitio y sobre la forma de hacerlo. Los responsables de
dimensión incluye a las personas que diseñan, sistemas de las organizaciones y los comités que
desarrollan, implementan y evalúan estos sistemas. Las escriben e implementan las normas y procedimientos
mismas deben tener los conocimientos, habilidades y para el adecuado uso del sistema de información
experiencia requeridos para desarrollar aplicaciones que institucional son los responsables de todos los aspectos
sean seguras, efectivas y fáciles de usar. Éste es el de la tecnología informática: adquisición del sistema,
primer aspecto del modelo que cae puramente en el implementación, uso, monitoreo y evaluación. Un
componente social del modelo socio-técnico. aspecto central de cualquier proyecto de
informatización consiste en garantizar que el software
La mayoría de las veces, los usuarios serán el personal represente y permita cumplir con las normas y
clínico y los empleados de la organización de salud. Sin procedimientos institucionales. De manera similar,
embargo, con los avances recientes en la atención resulta también necesario garantizar que la forma de
centrada en la persona y el desarrollo de registros trabajo real en relación a la operación de estos sistemas
electrónicos personales y dispositivos de monitoreo a sea consistente con los procedimientos y normas
distancia, los pacientes también se están volviendo internas, las cuales a su vez son creadas a partir de
usuarios importantes de las TICs. Muchos de estos regulaciones externas impuestas por los organismos de
pacientes y sus cuidadores no tienen familiaridad con control.
las nuevas tecnologías de la información, y esto
comienza a ser un tema que se necesita abordar, a 7. Regulaciones y presiones externas
medida que la atención se va desplazando hacia los
domicilios de los pacientes. En esta dimensión se ven representadas las fuerzas
externas que facilitan o dificultan el diseño, desarrollo,
implementación, uso y evaluación de los sistemas
5. Flujo de trabajo y comunicación informáticos en al ámbito clínico. En los Estados Unidos,
por ejemplo, a la vez de existir una ley nacional que
Esta es la primera parte del modelo que reconoce que dispone un fondo de hasta $20 billones de dólares para
en el ámbito de la salud las personas necesitan trabajar incentivar a los prestadores a una significativa
de manera cohesionada unas con otras para atender utilización de la tecnología informática, también existen
debidamente a los pacientes. Esta colaboración requiere muchas otras leyes federales, estatales y locales que
de una comunicación efectiva entre todos los actores. La regulan excesivamente su uso. Existen en dicho país
dimensión “flujo de trabajo” representa todos los pasos algunos desarrollos que tienen el potencial de afectar
necesarios para garantizar que todos los pacientes todo el mundo de la informática en salud. Uno de ellos
reciban la atención que requieren de manera oportuna. es el proyecto de desarrollar una red nacional de
A menudo el sistema de información clínica no se información de salud con sistemas que sean
adapta a la carga o forma de trabajo de los médicos y interoperables, facilitando el intercambio de
enfermeras. En estos casos, o se modifica la forma de información entre distintas instituciones. Otra es la
trabajo para adaptarse al sistema informático, o bien se iniciativa por la cual se les permitiría a los pacientes
ajusta el sistema para que se adapte a las distintas acceder remotamente a copias sus historias electrónicas
formas de trabajo identificadas. a través de claves personales.
6. Cultura organizacional. Normas y procedimientos
internos 8. Medición y vigilancia del sistema
Las estructuras internas, políticas y procedimientos de la Según Sittig y Singh, esta dimensión ha sido
organización afectan todas las dimensiones del modelo mayormente desatendida por los modelos socio-
propuesto por Sittig y Singh. Por ejemplo, son las tecnicos previos. Los autores de este nuevo modelo
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postulan que los efectos de la tecnología informática en Deben estudiarse como componentes múltiples en
la atención de la salud deben ser permanentemente continua interacción, con comportamientos dinámicos,
medidos y vigilados. Para ser efectivos, los mecanismos emergentes y no lineales (ej: pequeños cambios en un
de medición y monitoreo deben abordar cuatro aspecto del sistema pueden bajo ciertas condiciones
aspectos claves de los sistemas informáticos. El primero llevar a pequeños cambios en otras partes del sistema,
de ellos es la disponibilidad, es decir el grado en el cual pero bajo otras condiciones los cambios pueden ser
todos los patrones y funciones del sistema se enormes). Esto, que aparece como azaroso y caótico es
encuentran disponibles y listos para su uso. Entre los típico de los sistemas adaptativos complejos, y el
indicadores de la disponibilidad del sistema se pueden modelo de Sittig y Singh refleja estas interacciones.
incluir por ejemplo los tiempod de respuesta y el
porcentaje de tiempo de uso. Un segundo objetivo de la Por ejemplo, un sistema de prescripción computarizada
medición apunta a determinar la manera en la cual los que funciona exitosamente en la unidad de enfermería
médicos, enfermeras y otros están utilizando las de una sala de cirugía de adultos de un hospital puede
distintas funciones del sistema. Un indicador podría ser, no funcionar en la sala de pediatría ubicada un piso más
por ejemplo, el porcentaje en el cual los médicos abajo por varias razones, incluyendo: 1)
ignoran los sistemas de apoyo a la decisión clínica, hardware/software (ej: menos computadoras, equipos
alertas y advertencias. Tercero, la efectividad del más viejos, menor señal de wi-fi, mala disposición); 2)
sistema sobre la prestación del servicio y la salud del contenido (dosificación no adaptada al peso y la edad,
paciente también debería ser vigilada para garantizar falta de pantallas de indicaciones o de documentación
que se alcancen los resultados que se buscan. Por adaptadas para pediatría); 3) interfase con el usuario (ej:
ejemplo, el valor medio de HbA1c (hemoglobina las enfermeras de mayor edad tiene problemas para
glicosilada) para todos los pacientes diabéticos que se leer las pequeñas letras de la pantalla);4) personal: (no
atienden deberían ser medidos antes y después de la hay ningún “líder” que estimule el uso del sistema en la
implementación de un sistema con patrones de ayuda a unidad). Sin embargo, cada una de estas dimensiones se
la decisión clínica avanzados. Finalmente, así como relaciona potencialmente con una o más de las otras.
resulta importante medir los resultados clínicos a partir Por ejemplo, las computadoras de pediatría pueden ser
de la informatización, también es vital identificar y pocas o viejas por ciertas limitaciones organizacionales,
documentar las consecuencias indeseadas y eventos la carencia de órdenes específicas puede deberse a la
adversos que se manifiestan a partir de la utilización de falta de acuerdo entre los médicos de la unidad sobre su
estos sistemas. Por ejemplo, puede ser útil medir la formato, y la falta de un “líder”, para que estimule el
eficiencia de un médico antes y después de la uso estar originada en la falta de incentivos por parte de
implementación de una nueva aplicación para la historia la organización, que no está dispuesta a pagar el tiempo
clínica. Además de medir el uso y la efectividad de la extra que demanda esta tarea. Otras razones podrían
informatización a nivel local, se deberían desarrollar ser problemas en la interfase con el usuario o en el
medir el impacto de las TICs sobre la calidad y seguridad proceso de trabajo por el cual las enfermeras se
de la atención a nivel estatal, regional e incluso comunican, procesan las nuevas órdenes electrónicas y
nacional. registran la administración de la medicación. Estos
problemas, a su vez pueden estar determinados por
Relaciones e interacciones entre los distintos políticas o procedimientos de la organización. Por
componentes del modelo ejemplo, las autoridades del servicio de pediatría
pueden no haber aprobado el pedido para que
La tecnologías de la información y la comunicación compraran computadores portátiles, a causa de lo cual
forman parte del complejo sistema que caracteriza la las enfermeras pasaban más tiempo lejos de sus
atención de la salud. Por lo tanto, el modelo propuesto pacientes y tenían un flujo de trabajo más lento para
no debería ser visto ni utilizado como un conjunto de destinar al procesamiento de las nuevas órdenes.
componentes independientes que pueden ser
estudiados de manera aislada, integrando luego los El ejemplo descripto ilustra la interacción entre seis
resultados de cada análisis en particular. Más bien, la dimensiones del modelo: hardware/software, contenido
clave de este modelo es comprender cómo estas ocho clínico, interfase con el usuario, personas, flujo de
dimensiones interactúan y dependen unas de otras. trabajo y políticas de la organización. Adicionalmente,
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estos problemas deberían haber sido detectados si se (dimensión personas) que era el responsable de
hubiera aplicado algún sistema de monitoreo y mantener el texto de los alertas (tamaño de fuente,
vigilancia. En resumen, este modelo brinda a los contenido y orden de los mensajes) (dimensión
investigadores en informática médica distintas avenidas contenido) para que se adaptaran a las limitaciones de
de pensamiento acerca de componentes tecnológicos la ventana de notificación de alertas (dimensión
clave y de cómo deben considerarse estas dimensiones interfase con el usuario), lo que eliminó la necesidad de
en investigaciones futuras. entrenamiento de los médicos en el uso de la capacidad
de desplazamiento horizontal del mouse para
Cómo funciona el modelo socio-técnico notificarse del alerta. Este es tan sólo un ejemplo muy
simple de cómo la utilización del modelo de 8
en el mundo real dimensiones fue tremendamente útil durante la fase de
diseño y desarrollo de este exitoso proyecto. Con
Luego de describir los componentes básicos del modelo respeto a la implementación, una de la conclusiones
y sus relaciones, Sittig y Singh ilustran de qué manera el más importantes del modelo es que los problemas
mismo puede ser aplicado en el amplio mundo de la pueden aparecer, y generalmente aparecen en las 8
investigación y desarrollo de las TICs en salud, dimensiones del modelo.
brindando ejemplos de diferentes sistemas e
intervenciones que pueden ser analizadas bajo este Uso de la informática en salud
nuevo paradigma, destacando a su vez elementos claves
del modelo en el contexto de varios proyectos de La utilización efectiva y segura de los sistemas de
informatización recientes. notificación de alertas en las historias clínicas
electrónicas depende de numerosos factores que deben
Diseño, desarrollo e implementación de la informática ser considerados en casi todas las dimensiones del
en salud modelo. El sistema de ayuda a la decisión clínica
descripto (CDS) generaba alertas automáticas para
El diseño y desarrollo de sistemas de ayuda a la decisión notificar a los médicos y enfermeras hallazgos clínicos
clínica (CDS por sus siglas en inglés) y su integración con importantes. Sittig y Singh examinaron si estas alertas
el trabajo diario de los médicos y enfermeras presenta sirvieron como una herramienta de comunicación
numerosos desafíos: Los autores llevaron a cabo efectiva, analizando cerca de 2500 alertas que estaban
distintos estudios cualitativos para comprender mejor específicamente relacionadas con resultados de
las 8 dimensiones del modelo durante el desarrollo de laboratorio anormales. Encontraron que el 18,1% de las
una herramienta de ayuda a la decisión (CDS) en el alertas del laboratorio y el 10,2% de las alertas del
contexto de una aplicación de prescripción servicio de imágenes nunca fueron leídas.
computarizada (CPOE por sus siglas en inglés). La Adicionalmente, en el 7-8% de los casos en los cuales si
intervención CDS fue diseñada para alertar a los fueron leídas, falló el seguimiento oportuno, lo que no
médicos cuando indicaban alguna medicación que estaba relacionado con el reconocimiento de la alertas.
estaba contraindicada en personas mayores y en otra
droga que tenía graves interacciones con warfarina. Pese a existir un sistema de notificación que garantizaba
Utilizaron distintos métodos, incluyendo focus groups, la transmisión de resultados anormales, resultaba
pruebas de “usabilidad”, y talleres de capacitación con preocupante que estos resultados no tuvieran un
los médicos y enfermeras, buscando identificar seguimiento oportuno, aún cuando las alertas habían
problemas relacionados con el hardware/software, sido reconocidas. La investigación reveló complejas
contenido, interfase, personas, medición, flujo de interacciones entre usuarios, interfases, contenido del
trabajo/comunicación y normas/procedimientos software, flujo de trabajo/comunicación y normas
internos. Estos esfuerzos los ayudaron, por ejemplo, a institucionales acerca de quién era responsable de
comprender la necesidad de reunirse con el Comité de seguir estos resultados anormales. Los hallazgos
Farmacia y Terapéutica de la institución (dimensión resaltaron entonces las distintas dimensiones del
normas internas) para convencerlos de la necesidad de modelo que debían ser abordadas para mejorar la
modificar los formularios de medicación, como así seguridad de los sistemas de notificación en la historia
también con el profesional del Dto de sistemas electrónica y probablemente otras formas de sistemas
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de ayuda a a decisión clínica. Los autores se encuentran
ahora aplicando este modelo socio-técnico para estudiar
las barreras, facilitadores e intervenciones necesarias
para un uso seguro y efectivo de estas alertas
electrónicas.
Evaluación de la informática en salud
El nuevo modelo socio-técnico aporta una guía para la
evaluación de las TICs en salud, recordándonos que más
allá de lo tecnológicamente avanzado que sea sistema,
se debe vigilar cuidadosamente su impacto, efectividad
y consecuencias no intencionales. Sittig y Singh
evaluaron por qué, a pesar de la implementación de un
sistema de notificación automática para informar los
resultados positivos de sangre oculta en materia fecal,
los mismos no generaban ninguna acción en casi el 40%
de las veces. Nuevamente, los hallazgos pusieron en
relieve la importancia de considerar las 8 dimensiones.
Por ejemplo, encontraron que la falta de respuesta de
los médicos a estas alertas estaban vinculadas
principalmente a un diseño del software que impedía la
transmisión de un grupo de resultados de laboratorio
(entre los cuales estaba el de la sangre oculta), pero
también descubrieron que si la institución hubiera
tenido ciertas normas y procedimientos relacionadas
con el proceso de solicitud de sangre oculta en materia
fecal y su prescripción computarizada, el problema no
hubiera ocurrido.
Palabras Finales
El modelo de las 8 dimensiones de Sittig y Singh para el
uso seguro y efectivo de las tecnologías de la
información y comunicación en salud establece un
nuevo paradigma para su estudio. Los autores han
aplicado con éxito este modelo para analizar distintas
intervenciones informáticas en diferentes niveles de las
etapas de diseño, desarrollo, implementación, uso y
evaluación del sistema. Aspiran a que el estudio
adicional de estas 8 dimensiones y de sus complejas
interacciones redunde en un refinamiento del modelo
que lleve en definitiva a mejorar la calidad y seguridad
de las aplicaciones informáticas que se traduzca a su vez
en una mejor salud y bienestar para los pacientes.
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Bibliografía
El presente trabajo surge de un resumen, traducción y
adaptación del trabajo original de Dean F. Sittig y
Hardeep Singh: “ A new socio-technical model for
studying health information technology in complex
adaptative healthcare systems.”, publicado en Octubre
de 2010 en Qual Saf Health Care; 19 (Suppl 3) 168-174.
Otras fuentes consultadas:
• Henriksen K. et al. Understanding adverse events : a
human factor framework. In Patient Safety and
Qualtiy. An evidence-based handbook for nurses.
(Chapter 5). Ronda G. Hughes ed. Rockville, 2008
• Vincent, Ch. Framework for analyzing risk and safety
in clinical medicine. BMJ 1998; 316:1154
• Carayon P. et al- Work System design for patient
safety: the SEIPS model. Qaul Saf Health Care 2006;
15: 15-158
• Harrison ML, et al. Unintended consequences of
information technology in healthcare. An interactive
socio-technical analysi. J Am Med Inform Assoc.
Sept-Oct 2007 14 (5) 542-549
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