INFORME DE TERAPIA OCUPACIONAL
Manuela Juana
Lic. en Terapia Ocupacional
M.N 4178 M.P 165978
Nombe:
Fecha de nacimiento:
Fecha del informe:
Edad:
HISTORIA SENSORIAL
A continuación encontrará preguntas referentes a como su niño/a responde a ciertos tipos de
estímulos sensoriales y a su nivel de ejecución en áreas seleccionadas. Por favor considere
todas las preguntas cuidadosamente, conteste si o no y agregue comentarios cuando le
parezca apropiado.
RESPUESTAS A ESTIMULOS TÁCTILES:
A su niño/a:
1) Le desagrada que le laven la cara o el pelo:
2) Le desagradan los besos, abrazos o mimos por otros que los papas:
3) Parece irritado cuando se lo agarra:
4) Desea ardientemente tocar y buscar juegos bruscos tipo lucha libre:
5) Le desagrada usar ciertos tipos de telas o ropa:
6) Le desagradan las mangas cortas o pantalones cortos:
7) Empuja o se lleva por delante a otros niños:
8) Se aísla de otros niños o adultos:
9) Le desagrada que lo toquen en forma inesperada o que se le acerquen por la espalda:
10) Le desagrada caminar descalzo:
11) Le desagrada tener las manos sucias:
12) Le desagrada jugar con cosas “sucias”; Ej. Pintura en los dedos, arena, barro, etc:
13) Se distrae cuando otros están cerca:
14) Prefiere tocar texturas lisas o superficies duras o ásperas:
15) Se golpea su cabeza a propósito ahora o en el pasado:
16) Pellizca, muerde o de alguna manera se lastima:
17) Tiende a sentir dolor menos que otros:
18) Tiende a sentir mas dolor que otros:
RESPUESTAS AL SONIDO:
A su niño/a:
1) Le desagradan los sonidos inesperados o fuertes:
2) Necesita que le repitan las directivas:
3) Se distrae por la mayoría de los sonidos:
4) Muestra confusión acerca de la dirección de donde proviene el sonidos::
5) Habla en una voz muy fuerte:
6) Tiene dificultad en entender o usar el lenguaje:
7) Parece tener dificultad en escuchar:
8) Le gusta la música:
RESPUESTAS AL GUSTO Y OLOR:
Su niño/a:
1) Mastica objetos no comestibles:
2) Tiene deseos inusuales por comidas u olores:
3) Le desagradan olores particulares:
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4) Ignora olores desagradables:
5) Usa el olfato como un método de explorar objetos nuevos:
6) Explora objetos a través de su boca:
7) Tiene problemas para comer (se ahoga, se babea, se ensucia, pone mucha comida en la
boca:
8) Le desagradan comidas de ciertas texturas:
9) Actúa como si toda la comida tendría el mismo sabor:
RESPUESTAS A LOS ESTIMULOS VISUALES:
Su niño/a:
1) Parece mas contento en la oscuridad:
2) Tiene dificultad en mantener los ojos en la tarea u objetos:
3) Inclina la cabeza hacia un lado o cierra un ojo para mirar un objeto:
4) Se refriega los ojos o se queja de dolores de cabeza:
5) Parece sensible a la luz o a los estímulos visuales:
6) Mira los objetos, figuras o dibujos poniéndolos muy cerca de su rostro o los mira muy
detalladamente:
7) Se resiste a tener los ojos tapados:
8) Tiene diagnosticado un problemas visual o usa anteojos:
RESPUESTAS A LA POSTURA, EQUILIBRIO Y MOVIMIENTO:
Su niño:
1) Mantiene su espalda doblada cuando esta parado o sentado:
2) Se cansa fácilmente cuando juega:
3) Camina en puntas de pies ahora o en el pasado:
4) Prefiere juegos en los que pueda jugar solo:
5) Parece torpe, se cae fácilmente o se lleva por delante cosas:
6) Parece in-coordinado o tiene dificultad de aprender movimientos nuevos:
7) Es sensible el movimiento (se marea fácilmente o se descompone cuando viaja en auto:
8) Le gusta hamacarse y / o jugar en el parque de diversiones, vuelta al mundo, calesita, etc:
9) Prefiere jugar adentro que afuera o en la plaza con otros niños:
10) Le gusta que lo tiren al aire:
11) Le gusta hamacarse en el lugar, ahora o cuando niño:
12) Le gusta girar como un trompo, saltar, brincar, etc. mas que otros niños:
13) Esta en movimiento constante, todo el tiempo saltando:
14) Tiene dificultad para usar o parece no estar consciente de una parte de su cuerpo:
15) Tiene dificultad para controlar juguetes pequeños, de manipulación:
16) Tiene dificultad para aprender a sostener un lápiz o cerita con una postura de 3 dedos
(pulgar, índice y medio):
CONDUCTA:
Su niño/a:
1) Parece estar generalmente contento:
2) Parece inquieto e hiperactivo la mayoría del tiempo:
3) Parece reposado y distraído:
4) Es agresivo con otros o se enoja fácilmente:
5) Se distrae fácilmente:
6) Llora o se frustra fácilmente:
7) Tiene miedos inusuales:
8) Le molestan los cambios o eventos inusuales:
9) Tiene a menudo rabietas o cambios bruscos en su temperamento:
10) Tiene dificultad para separarse de la mamá o papá:
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11) Tiene dificultad para aprender cosas nuevas:
OTRO:
Por favor agregue cualquier información adicional que Ud. considere útil a los fines de un mejor
conocimiento de su niño:
Muchas gracias
Manuela Juana
Teléfono: 1540480010
Mail: manuelajuanaesteva@[Link]
IG: @sombrerosyboas
