PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA

Otorrinolaringología
Pediátrica
SEGUNDA EDICIÓN

LIBRO 1
Asma en niños
COORDINADOR DE LA SERIE
Dr. Carlos de la Torre González
COORDINADORA DEL LIBRO
Dra. Marisol Huante Guido
AUTORES
Dr. Raul Becerril Negrete, Dra. Blanca Estela del Río Navarro
PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA

Otorrinolaringología
Pediátrica
SEGUNDA EDICIÓN

LIBRO 1
Asma en niños
COORDINADOR DE LA SERIE
Dr. Carlos de la Torre González
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Dra. Marisol Huante Guido
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Dr. Raul Becerril Negrete, Dra. Blanca Estela del Río Navarro
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escrita del edi­tor.

ISBN 978-607-443-969-4 PAC® Otorrinolaringología pediátrica Segunda edición / Edición completa

ISBN 978-607-443-970-0 PAC® Otorrinolaringología pediátrica Segunda edición / Libro 1. Asma en niños

Advertencia
Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc., deben veri-
ficarse en forma individual. El (los) autor(es) y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación
de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector.

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Créditos de producción
Cuidado de la edición: Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer
Jefe de Diseño/Formación: LDG. Edgar Romero Escobar
AutorES

Dr. José Raúl Becerril Negrete

Especialidad en Pediatría
Subespecialidad en Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica
Maestría en Gestión de la Salud
Certificado por el Consejo Mexicano de Pediatría
Certificado por el Consejo Nacional de Inmunolgía Clínica y Alergia
Profesor clínico de la especialidad de Pediatría de la Universidad Autónoma del
Estado de México
Adscrito al Servicio de Pediatría del Hospital General de Toluca
Práctica Privada en Toluca

Dra. Blanca Estela del Río Navarro

Jefe del Servicio de Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica del Hospital

Infantil de Mexico Federico Gómez
Profesor titular de la especialidad en Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica.
UNAM
Certificada por los Consejos Mexicano de Certificación en Pediatría, Colegio
Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunología Clínica y Alergia y
miembro del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y de Alergia

COAutorA

Dra. Paola de Baro Álvarez

Alergóloga e Inmunóloga Clínica Pediatra

Certificada por el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría
Certificada por el Consejo Nacional de Inmunología Clínica y Alergia
Miembro del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia
Miembro del Colegio Mexicano de Pediatras especialistas en Inmunología
Clínica y Alergia
COORDINADOR DE La serie

Dr. Carlos de la Torre González

Jefe del Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Infantil de México Federico

Gómez
Profesor titular de la especialidad en Otorrinolaringología Pediátrica, UNAM
Miembro del Subcomité Académico de Otorrinolaringología y Cirugía de
Cabeza y Cuello, División de Estudios de Posgrado. Facultad de Medicina,
UNAM
Certificado por los Consejos Mexicano de Certificación en Pediatría, Mexicano
de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello y en la Subespecialidad
de Otorrinolaringología Pediátrica
Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringologia y Cirugía de
Cabeza y Cuello
Miembro Titular de la Academia Mexicana de Pediatría

COORDINADORA DEL LIBRO

Dra. MARISOL HUANTE GUIDO

Especialidad en Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello en el

Instituto Nacional de Rehabilitación
Subespecialidad en Otorrinolaringología Pediátrica en el Hospital Infantil de
México Federico Gómez
Certificada por el Consejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de
Cabeza y Cuello
Certificada por el Consejo Mexicano de Otorrinolaringología Pediátrica
Médico adscrito al Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Infantil de
México Federico Gómez
Práctica privada en la Ciudad de México
Contenido
Puntos clave .......................................................... 7
Introducción........................................................... 7
Definición............................................................... 7
Epidemiología........................................................ 7
Estudio Internacional de Asma y Enfermedades Alérgicas
en la Infancia (ISAAC)....................................................... 8
Red Global de Asma (GAN)...................................................................... 10

Factores de riesgo.................................................. 10
Patogenia................................................................ 11
Células implicadas en la fisiopatología del asma................ 14
Eosinófilos................................................................................................ 15
Linfocitos T............................................................................................... 15
Células dendríticas................................................................................... 15
Neutrófilos................................................................................................ 15
Macrófagos............................................................................................... 15
Elementos estructurales y células de la vía aérea
implicadas en el asma...................................................... 15
Epitelio bronquial...................................................................................... 15
Musculatura lisa bronquial....................................................................... 15
Nervios colinérgicos de la vía aérea........................................................ 15
Fibroblastos y miofibroblastos................................................................. 15
Células endoteliales................................................................................. 15

Diagnóstico de asma............................................. 15
Sospecha clínica..................................................................... 16
Sospecha de asma en mayores de 6 años............................................... 16
Sospecha de asma en lactantes y preescolares (≤ 5 años)..................... 16
Demostración objetiva de obstrucción variable al flujo de
aire en la vía aérea............................................................ 18
Diagnóstico de asma: pruebas confirmatorias en niños ≥ 6 años........... 18
Diagnóstico de asma: pruebas confirmatorias en niños ≤ 5 años........... 20

Algoritmo diagnóstico de asma – presentación

inicial ...................................................................... 21
Asma alérgica: diagnóstico específico. Identificación del
alérgeno causante............................................................. 21
Diagnósticos diferenciales..................................................... 22
Enfermedades de las vías respiratorias superiores................................. 22
Enfermedades de las vías aéreas altas.................................................... 22
Enfermedades de las vías aéreas bajas................................................... 23
Otras causas............................................................................................. 24
Principales diagnósticos diferenciales de asma por grupo de edad ....... 24
Fenotipos de asma................................................................. 24
Fenotipos de asma en adultos.................................................................. 24
Fenotipos de asma en niños................................................. 25
 Sibilancias precoces transitorias:............................................................ 25
Sibilancias persistentes (no atópicas)...................................................... 25
Sibilancias de inicio tardío (atópicas)...................................................... 25
Evaluación del asma.............................................................. 26
Evaluación inicial: controlado – no controlado........................................ 26
Evaluación del riesgo futuro................................................. 28
Exacerbaciones......................................................................................... 28
Limitación de flujo de aire “fijo”.............................................................. 28
Efectos secundarios de los medicamentos.............................................. 29
El papel de la función pulmonar en la evaluación del
control del asma............................................................... 29
Monitoreo de PEF..................................................................................... 30
Evaluación de la gravedad del asma.................................... 30

Tratamiento del asma............................................ 31

Manejo del asma basado en el control ............................... 32
Tratamiento no farmacológico.............................................. 32
Control del medio ambiente: factores inespecíficos y específicos
(alérgenos)......................................................................................... 32
Tratamiento farmacológico................................................... 33
Categorías de medicamentos para el asma............................................. 33
Enfoque gradual para ajustar el tratamiento del asma en
niños de 6 a 11 años de edad........................................... 34
Manejo farmacológico: niños de 6-11 años de edad .............................. 34
Elección de medicamentos para niños menores de 5 años 38
Pasos de tratamiento para controlar los síntomas del asma
y minimizar el riesgo futuro para niños de 5 años o
menos................................................................................ 38
Evaluación de la respuesta y ajuste de tratamiento............ 38
Inmunoterapia específica1..................................................... 39

Uso de dispositivos............................................... 40
Exacerbación aguda de asma............................................... 41
Identificación de pacientes con riesgo de muerte
relacionada con el asma................................................... 42
Diagnóstico de exacerbaciones............................................ 42
Medicamentos de uso en exacerbaciones........................... 43
Broncodilatadores..................................................................................... 43
Antiinflamatorios...................................................................................... 44
Oxígeno y heliox....................................................................................... 44
Medicamentos usados en exacerbaciones agudas de asma .................. 44
Crisis asmática: tratamiento (> 6 años)................................ 44
Crisis asmática: seguimiento de la evolución pre y
transhospitalaria > 6 años ............................................... 44
Crisis asmática: diagnóstico en niños de 1 a 5 años........... 45
Crisis asmática: tratamiento (> 5 años)................................ 46
Crisis asmática: alta hospitalaria y seguimiento posterior. 46

REFERENCIAS........................................................ 49
EVALUACIÓN......................................................... 53
 Libro 1 • Asma en niños 7

ASMA EN NIÑOS

PUNTOS CLAVE
ØØ El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la edad pediátrica.
ØØ Es un padecimiento heterogéneo, caracterizado por inflamación crónica de la vía aérea, que incluye
diversos fenotipos que comparten manifestaciones clínicas similares, pero de etiologías probable-
mente diferentes.
ØØ La definición por GINA 2018 incluye historia de síntomas como sibilancias, opresión de tórax, dificul-
tad para respirar y tos.
ØØ La prevalencia de las enfermedades alérgicas se ha incrementado de manera importante en países
desarrollados y en vías de desarrollo.
ØØ El ISAAC es el primer proyecto epidemiológico y el más significativo para investigar la prevalencia, gra-
vedad, tendencia y factores de riesgo relacionados con la aparición de enfermedades alérgicas (asma,
rinitis, conjuntivitis y dermatitis atópica) en niños y adolescentes a nivel mundial.
ØØ Algunos factores de riesgo para el asma incluyen: alergias, antecedentes familiares de alergias y/o
asma, infecciones respiratorias frecuentes, bajo peso al nacer, exposición al humo de tabaco antes
y/o después del nacimiento y crecimiento en un nivel socio económico bajo.
ØØ Existen tres fases en el diagnóstico y clasificación del asma: sospecha clínica, demostración objetiva
de obstrucción variable al flujo de aire en la vía aérea y clasificación del nivel de control, riesgo futuro,
gravedad y fenotipo.
ØØ El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr y mantener el control de la enfermedad lo an-
tes posible, prevenir exacerbaciones, disminuir o evitar la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir
al máximo su mortalidad.
ØØ El manejo del paciente asmático incluye estrategias no farmacológicas, como tratamiento farmaco-
lógico.

Introducción Además de su elevada prevalencia, el asma se con-

sidera la causa más frecuente de discapacidad (limitación
El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la edad en actividades usuales secundaria a una condición crónica)
pediátrica. Es un padecimiento heterogéneo, caracterizado en la niñez4 que repercute de manera considerable en la
por inflamación crónica de la vía aérea, incluye diversos fe- calidad de vida de los niños y de sus familias.
notipos que comparten manifestaciones clínicas similares, El asma en la actualidad representa un grave proble-
pero de etiologías probablemente diferentes.1 ma para los servicios de salud, así como un reto diagnóstico
En el mundo se sabe que el asma afecta hasta al 18 y terapéutico para los clínicos e investigadores dada la di-
% de la población pediátrica. La prevalencia de las en- ficultad para identificar los factores de riesgo y las causas
fermedades alérgicas se ha incrementado de manera im- relacionadas con esta enfermedad.5
portante en países desarrollados y en vías de desarrollo; A pesar de ser un padecimiento frecuente, aún se des-
este aspecto reviste especial importancia en la población conocen varios aspectos de su etiología.
pediátrica en donde se ha visto el mayor índice en los úl-
timos años.2 En el año 2013, la Organización Mundial de Definición
la Alergia reportó 300 millones de personas con asma y se
estima que para 2025 podría haber 400 millones de per- La iniciativa Global para el Asma (GINA, por sus siglas en
sonas afectadas.3 inglés) en su última revisión del año 2018 la define como
8 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

La muestra los
centros que reportan
la prevalencia más
alta
≥ 20 %
10 a < 20 %
5 a < 10 %
<5%

Figura 1.
Prevalencia de síntomas de asma de 13 a 14 años.
Tomado de: Lai CKW, et al. Thorax 2009.

Cuadro 1 ciudades como Melbourne, Australia (Figura 1). Así mismo,

Características clínicas del asma
la prevalencia de síntomas de asma (en los últimos 12 me-
- DIFICULTAD RESPIRATORIA ses) varía entre el 4.1 % en Mumbai, India hasta el 32 % en
- OPRESIÓN DE TÓRAX Dublín, Irlanda.8,9
- TOS Se tiene la idea de que su prevalencia se ha incremen-
- SIBILANCIAS tado en los últimos años. Es por eso, que, en muchos países,
los investigadores se han dado a la tarea de corroborar di-
cha percepción con cifras objetivas, mediante la aplicación
una enfermedad heterogénea, causada por inflamación y comparación de los cuestionarios de síntomas a través
crónica de las vías aéreas. Esta definición incluye historia del tiempo.
de síntomas como sibilancias, opresión de tórax, dificul-
tad para respirar y tos (Cuadro 1), que varían en tiempo Estudio Internacional de Asma y
e intensidad, junto con una limitación variable del flujo Enfermedades Alérgicas en la Infancia
espiratorio.6 (ISAAC)
Debido a su etiología multifactorial, las diversas con- El ISAAC es el primer proyecto epidemiológico y el más
diciones de expresión clínica y a su variabilidad en cada significativo, encargado de investigar la prevalencia, grave-
grupo etario, resulta sumamente complicado emitir una de- dad, tendencia y factores de riesgo relacionados con la apa-
finición precisa de la enfermedad.7 rición de enfermedades alérgicas, tales como asma, rinitis,
conjuntivitis y dermatitis atópica en niños y adolescentes
Epidemiología a nivel mundial. Este estudio iniciado en 1991 tiene gran
relevancia, ya que previamente no existían estudios que pu-
La prevalencia de asma muestra variaciones a nivel mun- dieran demostrar el panorama general de las enfermedades
dial, que oscilan entre el 2 % en Estonia y el 11.9 % en alérgicas en el mundo.10
 Libro 1 • Asma en niños 9

30%

13-14años
13-14 años 6-7 años
años
25%

20%

15%

10%

5%

0%
Estados Unidos (3)
Nueva Zelanda (6)

Reino Unido (15)

Australia (4)

Tailandia (2)

Corea del Sur (2)

Uzbekistán (2)
Singapur (1)

Costa Rica (1)

Filipinas (1)

Argentina (2)
Finlandia (4)
Nigeria (1)

Irlanda (1)
Brasil (5)
Sudáfrica (1)
Francia (5)
Paraguay (1)
Portugal (4)
Marruecos (3)

Hong Kong (1)

Estonia (2)

Indonesia (1)
Líbano (1)

Malasia (5)

Polonia (3)
Perú (1)

Omán (1)

Japón(1)

Kuwait (1)
Panamá (1)

Canadá (2)
Uruguay (1)

Kenia (2)
Malta (1)

Chile (4)
España (8)

Italia (13)
Suecia (2)

Taiwán (1)
Bélgica (1)
Pakistán (1)

China (5)
Austria (2)
Alemania (2)
México (1)

Rumania (1)

Etiopía (2)
India (14)

Letonia (2)
Grecia (1)

Georgia (2)
Irán (2)

Rusia (1)

Albania (1)
Figura 2.
Prevalencia de asma acumulada (asma alguna vez en la vida). Estudio ISAAC. Entre paréntesis, el número de centros participantes.
Adaptado de: Eur Resp J. 1998; 12:315-35.

El estudio ISAAC se ha dividido en tres fases: entre prevalencia de asma y alergias, y prevalencia de sín-
• Fase I (1992 – 1998) tomas. Estimar en qué medida la variación en la prevalencia
Objetivos. Describir la prevalencia y severidad de y la gravedad del asma y las alergias puede explicarse por
asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica de niños de dife- diferencias en los factores de riesgo. Explorar nuevas teo-
rentes centros y realizar comparaciones. Obtener una base rías sobre el desarrollo de asma y alergias.
de datos para futuros estudios que midan prevalencia y se- Se estudiaron las causas en 30 centros en 22 países,
veridad. Proveer un marco teórico para futuras investigacio- con cuestionarios detallados y mediciones objetivas de va-
nes de acuerdo con estilo de vida, medio ambiente, factores riables fisiológicas y de exposición intradomiciliaria.
genéticos y médicos. Abarcó 700 000 niños de 156 centros • Fase III (2001– 2004)
en 56 países. Tuvo como principal enfoque la población pe- Objetivos. Examinar la evolución temporal de la pre-
diátrica de 2 grupos etarios, los pacientes escolares de 6 valencia de asma, rinoconjuntivitis alérgica y dermatitis
a 7 años (n = 257 800) y adolescentes entre 13 a 14 años atópica desde la fase I. Describir la prevalencia y gravedad
(n = 463 801). En esta fase, en nuestro país, solo participó de alergia en los centros de nuevo ingreso, evaluar las hipó-
Cuernavaca, Morelos. Se encontró una gran variabilidad en tesis realizadas en la fase I posterior al análisis ecológico
la prevalencia de síntomas a nivel mundial (hasta de 20 ve- de los últimos años. Incluyó aproximadamente 1 200 000
ces), inclusive en grupos cercanos o similares. Se observó escolares y adolescentes, provenientes de 245 centros de
mayor prevalencia de las enfermedades alérgicas en cen- más de 100 países participantes (193 404 escolares de 6
tros con nivel socioeconómico alto, en países con alto índi- y 7 años de 66 centros en 37 países y 304 679 de 13 y 14
ce de producto interno bruto, tipo de alimentación (consumo años de 106 centros en 56 países, obtenidos de las escuelas
de ácidos grasos trans) pero una mayor gravedad en países aleatorizadas) (Figura 2).10,11
con escasos recursos, por lo que se sugirió la posibilidad de Actualmente y de acuerdo con ISAAC, la prevalencia
participación de factores ambientales. de asma a nivel mundial en el grupo de 13 a 14 años fue
• Fase II (1999 – 2001) del 14.1 %, y en el de 6 a 7 años, del 11.7 %.12 En México
Objetivos. Describir la prevalencia y hacer compara- se encontró, al igual que en diferentes partes del mun-
ciones entre los centros participantes. Evaluar la relación do, amplia variabilidad y mayor prevalencia en regiones
10 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

Cuadro 2
Lista de genes relacionados con asma y atopia

GEN LOCALIZACIÓN EN FENOTIPO ASOCIADO REFERENCIA

CROMOSOMA
ADAM33 20p13 Asma, hiperreactor bronquial Van Eerdewegh et al. 2002
DPP10 2q14 Asma Allen et al. 2003
PHF11 13q14 Asma, IgE Zhang et al. 2003
NPSR1 7p14 Asma, IgE Laitinen et al. 2004
HLA-G 6p21 Asma, atopia, hiperreactor bronquial Nicolae et al. 2005
CYFIP2 5q33 Asma, atopia Noguchi et al. 200
IRAK3 12q14 Asma de inicio temprano, asma persistente Balaci et al. 2007
COL6A5 3q21 Asma, atopia Söderhäll et al. 2007
Adaptada de Immunol Rev. 2011;242(1):10–30

tropicales,13 en donde se observó una prevalencia de sín- Factores de riesgo

tomas del 8 % al 12 %, con cifras más altas en Mérida y
Tabasco. Con respecto a la Ciudad de México, en el área Se han identificado diversos factores de riesgo para el asma,
norte (con más de 6000 niños y adolescentes de cuatro entre los que se incluyen: alergias, antecedentes familiares
alcaldías), se registró el 9.9 % en adolescentes y el 6.8 % de alergias y/o asma, infecciones respiratorias frecuentes,
en escolares.14 bajo peso al nacer, exposición al humo de tabaco antes y/o
después del nacimiento y crecimiento en un nivel socioeconó-
Red Global de Asma (GAN) mico con bajos ingresos o en un medio urbano.16,17
GAN se inició en 2012 y surge de un programa exitoso co- Se deben distinguir los factores de riesgo para el de-
nocido como “International Study of Asthma and Allergies” sarrollo de asma de los factores desencadenantes de sínto-
(ISAAC), que inició en marzo de 1991. mas. Los factores de riesgo para el desarrollo de asma son
La Red Mundial del Asma es una colaboración entre aquellos que se relacionan con la aparición de la enferme-
individuos del Estudio ISAAC y la Unión Internacional contra dad asmática, en cambio, los factores desencadenantes de
la Tuberculosis y la Enfermedad Pulmonar (La Unión). Fun- los síntomas son aquellos cuya exposición origina su apa-
ciona con el mismo principio de aplicación colaborativa y rición en pacientes con asma, lo que puede llegar a causar
sistemática de metodologías estandarizadas. exacerbaciónes.1,16
GAN es una colaboración mundial, que involucra a Dentro de los factores para el desarrollo de asma po-
más de la mitad de los países del mundo. Lleva a cabo en- demos encontrar:
cuestas de asma en niños y adultos para medir y controlar • Factores del huésped: genética, atopia, menarquia pre-
el asma y la carga de la enfermedad, proporcionando los coz, obesidad, rinitis, rinosinusitis crónica (Cuadro 2).
datos esenciales requeridos por la Organización Mundial de • Factores perinatales: prematurez, ictericia neonatal,
la Salud (OMS). Proporciona una visión general acerca de lactancia, nacimiento vía abdominal, tabaquismo du-
las causas y factores desencadenantes del asma, su preva- rante la gestación.
lencia global, los progresos realizados y los retos actuales • Factores ambientales: aeroalérgenos, alérgenos labo-
y futuros. rales, infecciones respiratorias, tabaquismo pasivo.
La Red Global de Asma se creó con el objetivo de me-
jorar la atención del asma en todo el mundo, centrándose De estos, la exposición a ácaros del polvo en la vida
en los países de bajos y medianos ingresos a través de ma- temprana es poco probable que sea un factor de riesgo para
yor vigilancia, colaboración en la investigación, creación de el desarrollo de asma. Los estudios de intervención no han
capacidad y acceso a medicamentos esenciales de calidad demostrado que las medidas preventivas para evitar alérge-
garantizada.15 nos y alimentos disminuyan el riesgo en niños de 1-8 años.18
 Libro 1 • Asma en niños 11

De acuerdo con la hipótesis de la higiene, el desarrollo

de asma es debido a la falta de exposición a infecciones y Células efectoras
productos microbianos durante la vida temprana. También,
un número menor de hermanos mayores afecta el riesgo de
asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica (el riesgo es me-
Células Moléculas
nor si el número de hermanos mayores aumenta).19 directoras efectoras
El papel de las infecciones virales en la infancia tem-
Elementos
prana y el desarrollo de asma ha sido motivo de múltiples estructurales
debates. Los virus son potentes disparadores de exacerbacio-
nes asmáticas especialmente los rinovirus y el virus sincitial
respiratorio. Estos agentes pueden ocasionar bronquiolitis y
aumentar el riesgo de sibilancias en la edad escolar. Algu- Factores Factores
nos estudios prospectivos a largo plazo de niños admitidos predisponentes desencadenantes
a hospitalización con infección por virus sincitial respiratorio
plenamente documentado han demostrado que aproximada- Figura 3.
mente el 40 % de estos niños continuarán con sibilancias o La fisiopatología depende de la interacción entre factores predisponen-
tendrán asma en etapas posteriores de la vida.20,21 tes, factores desencadenantes, células directoras (como los linfocitos
T reguladores, T ayudadores (Th) o las células dendríticas), células
En cuanto a los factores desencadenantes, se han po- efectoras (como eosinófilos, neutrófilos) y moléculas como citocinas,
dido identificar: adhesinas, mediadores químicos y neurotransmisores.
• Factores ambientales: agentes infecciosos (rinovirus Adaptada de: Neumol Cir Torax. 2017;76, Suplemento 1.
y otros virus respiratorios), aeroalérgenos (epitelio de
animales, ácaros de polvo, cucaracha), contaminación.
• Factores sistémicos: fármacos, alimentos. de padecer asma, como factores desencadenantes que la
activan. Estos se combinan en diferentes momentos para
Dentro de estos factores, la influencia del ambiente provocar los síntomas y signos característicos de la enfer-
ha originado varias hipótesis que relacionan la “epidemia de medad. Entre los factores predisponentes se han descrito
alergia” con: una mejor higiene durante etapas tempranas asociaciones con alelos de más de 50 genes que participan
de la vida, reducción del número de miembros en la familia en la interacción con los estímulos del medio ambiente, el
y menor número de hijos, restricción en el uso de antibióti- desarrollo de la respuesta inmunológica, el control de la in-
cos y antipiréticos, reducción en la exposición a infecciones y flamación y la reparación tisular en las vías aéreas. Además,
agentes microbianos , menor tiempo de alimentación al seno se han descrito mecanismos epigenéticos que dependen
materno, estilo de vida occidentalizado con dieta reducida en de estímulos ambientales (como la dieta, el contacto con
antioxidantes, disminución del consumo de grasas saturadas la microbiota y sus productos metabólicos, la exposición a
(mantequilla, aceite de pescado), mayor consumo de comida contaminantes extramuros o intramuros) que pueden mo-
rápida, margarina, aceite vegetal, mayor tiempo de perma- dificar la expresión de estos genes de diferentes maneras
nencia en espacios cerrados (casa y escuela), con menor ex- para activar o inhibir su efecto. Una vez establecida esta
posición solar, estilo de vida sedentario, sobrepeso/obesidad, predisposición, existen múltiples factores desencadenan-
tabaquismo materno durante el embarazo, exposición al humo tes (alérgenos, infecciones, contaminantes ambientales,
de cigarro (tabaquismo de segunda mano), exposición a conta- irritantes, cambios de temperatura, ejercicio, emociones)
minantes ambientales (ozono, dióxido de sulfuro, óxido nítrico, que frecuentemente pueden causar exacerbaciones en los
monóxido de carbono, material particulado del diésel e hidro- pacientes con asma (Figura 3).25
carburos, generado por el tráfico vehicular y la industria.22,23 Aunque la presentación clínica de la enfermedad es
muy variable, una característica patológica común es la pre-
Patogenia sencia de inflamación de la vía respiratoria, que está pre-
sente aun cuando los síntomas sean intermitentes y afecta
El asma es una enfermedad heterogénea donde coexisten el total de la vía respiratoria, incluida la mucosa nasal. Sin
tanto factores predisponentes, que incrementan el riesgo embargo, un aspecto importante a considerar es que, la
12 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

relación entre la gravedad del asma y la intensidad de la subtipo Th2. Estos linfocitos Th2 secretan citocinas proalér-
inflamación no se ha establecido de forma consistente.24 gicas IL‑3, IL‑4, IL‑5, IL‑9, IL‑13, así como factor estimulante
En la mayoría de los niños asmáticos, el patrón inflama- de colonias de macrófagos y granulocitos (GM‑CSF), que a su
torio característico incluye un aumento del número de masto- vez conduce a las respuestas IgE, de mastocitos y eosinófilos
citos, eosinófilos activados, células natural killer y linfocitos que son característicos del asma alérgica (Figura 4).30
T helper tipo 2, que liberan mediadores que ocasionan los La mayoría de los pacientes asmáticos están relacio-
síntomas de la enfermedad. Los neutrófilos parecen estar nados con alérgenos derivados de ácaros de polvo, cucara-
implicados de manera importante en niños pequeños. Las chas y de fuentes animales y hongos, que muestran propie-
células estructurales de la vía respiratoria también producen dades enzimáticas con las cuales son capaces de penetrar
mediadores inflamatorios que facilitan la persistencia de la la barrera epitelial e interactuar directamente con las CD de
inflamación a través de varios mecanismos. Las interacciones la mucosa.31 Durante este tiempo, las células dendríticas
celulares que hacen posible este proceso inflamatorio se rea- quiescentes se transforman para expresar una gran varie-
lizan con la participación de diversos mediadores celulares y dad de moléculas, de adhesión y coestimuladoras. Estas
moléculas con funciones muy variadas. moléculas son reconocidas por los linfocitos T vírgenes, los
La activación celular y la liberación de mediadores in- cuales interactúan con las células dendríticas para crear
flamatorios en el asma se evidencia por la degranulación de una sinapsis inmunológica que facilita la presentación de
mastocitos y vacuolización de eosinófilos. La mayoría de los alérgenos. Además, una minoría de linfocitos Th2 alérge-
mastocitos de la mucosa en el asma de tipo alérgico leve no-específica migra a los folículos de células B para iniciar
a moderada son del tipo que expresan triptasa (MCT). En el cambio de clase de inmunoglobulina de Ige a IgE.32 Otros
las formas intratables del asma predominan los mastocitos se trasladan a la mucosa, bajo la influencia de quimioatra-
que contienen tanto triptasa como quimasa (MCTC). Estos yentes, para provocar la respuesta inflamatoria tipo 2 y la
son más dependientes de factor de células madre (también secreción coordinada de citocinas proalérgicas.33
conocido como ligando KIT) para su supervivencia.26 Una vez que se ha producido la sensibilización, la
El papel principal de los linfocitos T en las vías aéreas exposición adicional de las vías aéreas al alérgeno resulta
de los pacientes asmáticos, es el control del perfil inflama- en una respuesta temprana de broncoconstricción dirigida
torio. Mientras que la actividad de los linfocitos CD4 Th2 por mastocitos, la cual tiene una duración de 5 a 90 minu-
predomina en el fenotipo alérgico, se han descrito otros tos e involucra liberación de histamina, prostaglandina D2
subtipos que incluyen la asociación de linfocitos Th1 y Th17 (PGD2) y leucotrieno C4 (LTC4) dependientes de IgE, que de
en el asma neutrofílica.27 En el asma alérgica eosinofílica manera subsecuente se transformará en LTD4 y LTE4.34 Este
y potencialmente asma no alérgica, la respuesta inicial de paso inicial es seguido por una respuesta tardía que toma
Th2 ocurre a través de la secreción de citocinas derivadas alrededor de 3 a 12 horas y está relacionada con la infiltra-
de células epiteliales como la IL-25, IL 33 y linfopoyetina ción y activación de leucocitos (en especial eosinófilos) con
estromal tímica (TSLP). Estas citocinas inducen a un sub- mayor generación de (LTC4), liberación de citocinas por los
grupo de linfocitos innatos (nuocitos, un tipo de las células mastocitos y linfocitos T e incremento de la respuesta de la
linfoides innatas – ILC2s) para la producción de citocinas vía aérea.35
tipo 2 como la IL-5, IL-9 e IL-13.28 Aunque gran parte del enfoque de la fisiopatología en
La sensiblización alérgica también requiere de una el asma se ha centrado en los moduladores de la inflama-
interacción entre células especializadas en la presentación ción, la resolución deficiente de la inflamación ha emergido
de antígenos (células dendríticas) y linfocitos T. Este meca- como un mecanismo que también puede estar involucrado
nismo involucra el procesamiento del alérgeno en pequeños en la enfermedad. El fracaso en la regulación de manera
péptidos a través del complejo principal de histocompatibi- adecuada de la respuesta inflamatoria podría resultar en
lidad (MCH) de clase II, presentando estos péptidos a los mayor supervivencia de los mastocitos y eosinófilos dando
receptores de los linfocitos T vírgenes (Figura 4).29 como resultado incremento de citoquinas inflamatorias en
Una señalización alérgeno efectiva, requiere de la in- las vías respiratorias. Además, se habla de un nuevo pa-
teracción de coestimuladores entre células dendríticas y radigma en la fisiopatología del asma que consiste en el
linfocitos T, que toma lugar en ganglios linfáticos locales, papel potencial de lipoxinas y resolvinas como mediadores
resultando en la diferenciación de linfocitos T vírgenes en el de la resolución endógena de la inflamación. Por ejemplo, la
 Libro 1 • Asma en niños 13

Figura 4.
Sensibilización alérgena de las vías las vías respiratorias durante la inducción de asma de tipo alérgico. Infección (bacteriana y/o viral) y los contami-
nantes dañan el epitelio de las vías respiratorias, que conduce a la señalización inicial de daño y la activación de receptores de señalización innata. Esta
señalización causa que las células epiteliales respiratorias (ECS) secreten quimiocinas y conduce a un movimiento de células dendríticas inmaduras (DC)
en el epitelio de la mucosa. Estas DCs responden a las señales de daño a través de receptores de reconocimiento de patrones (PRRS), lo que conduce a su
maduración en DCs de tipo mieloide presentadoras de antígeno competentes. La detección de alérgenos y el procesamiento por estas DCs activadas es
mediada por la extensión de procesos celulares en las vías respiratorias o por la captura de los alérgenos que han dañado el epitelio. Las DCs cargadas
con el alérgeno dirigen la diferenciación de células T mediante la migración a los ganglios linfáticos locales donde interactúan con células T vírgenes (T
N) a través del receptor de células T (TCR), complejo principal de histocompatibilidad (MHC) de clase II y sus moléculas coestimuladoras. La activación de
DC y T helper 2 (TH2) y la maduración y migración a la mucosa celular es influenciada por las citoquinas y quimiocinas adicionales derivadas del epitelio,
incluyendo IL-25, IL-33, ligando 17 de quimiocinas CC (CCL17) y CCL22.
Fuente: Servicio de Alergia e Inmunología Clínica. Hospital Infantil de México Federico Gómez.

lipoxina A4 puede inducir la apoptosis de eosinófilos y dis- Estos cambios pueden ser una consecuencia de la respues-
minuir la actividad de ILC2s y linfocitos natural killer. En los ta reparadora a la inflamación crónica o aparecer indepen-
pacientes asmáticos se encuentra reducida la producción dientemente del proceso inflamatorio.1
de lipoxina A4 en las vías respiratorias.36 En el asma, el espesor de la pared de las vías aéreas
Remodelación de la vía aérea. Además de la respues- guarda proporción con la gravedad y duración de la enferme-
ta inflamatoria, los pacientes asmáticos presentan con fre- dad.37 Esta remodelación implica incremento en el músculo
cuencia cambios estructurales característicos, conocidos liso bronquial, engrosamiento de la lámina reticular subepi-
como remodelación de las vías respiratorias que incluyen: telial, depósito de matriz a lo largo de la pared de las vías
engrosamiento de la capa reticular de la membrana basal, respiratorias, angiogénesis, proliferación neuronal y metapla-
fibrosis subepitelial, hipertrofia e hiperplasia de la muscu- sia mucosa epitelial; un proceso que implica la aparición de
latura lisa bronquial, proliferación y dilatación de los vasos, células mucosas en áreas de las vías respiratorias y aumento
hiperplasia de las glándulas mucosas e hipersecreción de en la producción de moco. Se cree que estos eventos son la
moco, que se asocian con una pérdida progresiva de la base de la hiperrespuesta de las vías respiratorias, mientras
función pulmonar. Algunos de estos fenómenos se relacio- que el moco forma tapones que se pueden extender en las
nan con la gravedad de la enfermedad y pueden conducir a vías respiratorias pequeñas y conducir a la retención de aire e
obstrucción bronquial que en ocasiones resulta irreversible. hipersuinflación.38 Además, la metaplasia de las células epi-
14 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

limitación al flujo aéreo y los síntomas que desencadena

pueden resolverse de forma espontánea o en respuesta a la
medicación e incluso permanecer ausentes durante algún
tiempo en un paciente determinado.1,37
Los principales mecanismos de obstrucción bronquial
se pueden resumir en la Figura 5).
• Contracción del músculo liso bronquial: ocurre como
respuesta a múltiples mediadores y neurotransmiso-
res con efecto broncoconstrictor y es el mecanismo
principal en el estrechamiento de las vías respirato-
rias. Es reversible, en gran medida, con la utilización
de medicamentos broncodilatadores.
• Edema de la vía aérea: debido al exudado microvascular
en respuesta a mediadores inflamatorios. Es particular-
mente importante durante las exacerbaciones agudas.
Figura 5. • Hipersecreción de moco: por aumento en el número de
Histopatología de la vía aérea. Corte coronal de un bronquio con las células caliciformes en el epitelio y aumento en el
asma grave. El asma implica inflamación de la mucosa que con mayor tamaño de las glándulas submucosas. Puede producir
frecuencia consiste en infiltrado de eosinófilos activados, linfocitos T
y mastocitos, en el contexto de una vía aérea remodelada con metapla- oclusión de la luz de las vías respiratorias.
sia de la mucosa e incremento de músculo liso. • Cambios estructurales de la vía aérea: fibrosis subepi-
Fuente: Departamento de Alergia e Inmunología Clínica. Hospital Infantil de telial, por depósito de fibras de colágeno y proteogli-
México Federico Gómez. canos bajo la membrana basal; hipertrofia e hiperpla-
sia del músculo liso y aumento de circulación en los
vasos sanguíneos de la pared bronquial, con aumento
teliales caliciformes es el resultado de la acción de IL-4, IL-9 de la permeabilidad.1
e IL-13, así como de la secreción de factores de crecimiento
que causan estrés epitelial y daño.39 La hiperrespuesta bronquial (HRB) es otra caracterís-
Como consecuencia del daño epitelial, se presenta se- tica de la fisiopatología del asma. Ocasiona un estrecha-
paración de las células columnares de las células basales. miento de las vías respiratorias en respuesta a estímulos
Esto puede ser detectado a través de tinciones de esputo que son inocuos en personas sin asma. Conduce a una li-
de pacientes con asma, que muestran células columnares mitación variable al flujo aéreo y a la aparición de síntomas
separadas como cuerpos de Creola. El engrosamiento de la intermitentes. La HRB está vinculada con la inflamación y
membrana basal subepitelial se limita a la lámina reticular la reparación de las vías respiratorias y es parcialmente re-
y es el resultado del depósito de colágenos reparadores de versible parcialmente con el tratamiento. El grado de HRB
tipo I, III, V y VI, junto con periostina, tenascina, osteopon- se correlaciona, en parte, con la gravedad clínica del asma
tina y fibronectina.40 Dentro de la unidad trófico mesenqui- y con marcadores de la inflamación.1,42 El tratamiento antin-
mal-epitelial, el epitelio es una potente fuente de factores flamatorio mejora el control del asma y reduce la HRB, pero
de crecimiento, incluyendo periostina funcionalmente acti- no la elimina totalmente.43
va, factores de crecimiento derivados de plaquetas, facto-
res de crecimientos de fibroblastos y miembros de la familia Células implicadas en la fisiopatología del
del factor de crecimiento transformante-β (TGF). Además, asma1
el epitelio constituye una fuente de factor de crecimiento Mastocitos: se encuentran incrementados dentro del epi-
epidérmico, que es capaz de producir fibrosis y proliferación telio bronquial e infiltran el músculo liso de la pared. Su
del músculo liso.41 activación libera mediadores que condicionan el efecto
La obstrucción bronquial es el final común al que con- broncoconstrictor y proinflamatorio. Dentro de los principa-
ducen los cambios fisiopatológicos en el asma y el origen les mediadores se encuentran la histamina, leucotrienos y
de la mayoría de los síntomas asmáticos. Sin embargo, la prostaglandina D2. Aunque la activación por alérgenos se
 Libro 1 • Asma en niños 15

produce a través de los receptores de IgE de alta afinidad, Elementos estructurales y células de la
también es dada por múltiples estímulos como son: alér- vía aérea implicadas en el asma1
genos, estímulos osmóticos (como en la broncoconstricción
inducida por ejercicio) y conexiones neuronales. Epitelio bronquial
Se encuentra dañado, con pérdida de células ciliadas y
Eosinófilos caliciformes. Las células epiteliales, en los cambios de su
Se encuentran aumentados en la vía aérea y su número se microambiente, expresan proteínas inflamatorias y liberan
relaciona con la gravedad de la enfermedad. Sus mecanis- citoquinas, quimiocinas y mediadores lipídicos en respues-
mos de apoptosis de encuentran inhibidos. Su activación ta a modificaciones físicas. También pueden estimular su
condiciona la liberación de enzimas inflamatorias que cau- producción la presencia de agentes contaminantes e infec-
san daño a las células epiteliales que generan alarminas ciones virales. El proceso de reparación que sigue al daño
que amplifican la respuesta inflamatoria. Numerosos estu- epitelial puede ser anormal, promoviendo la obstrucción
dios muestran que el tratamiento del asma con corticoes- bronquial que acompaña al asma.
teroides reduce el número de eosinófilos circulantes y de
las vías respiratorias, en paralelo con la mejoría clínica. Sin Musculatura lisa bronquial
embargo, el papel y la contribución de los eosinófilos en el Sus células muestran un aumento de proliferación (hi-
asma está siendo reevaluado con base a diversos estudios perplasia) y crecimiento (hipertrofia) expresando me-
que incluyen tratamientos con anti-IL-5. diadores proinflamatorios, similares a los de las células
epiteliales.
Linfocitos T
Se encuentran incrementados en la vía aérea. Se observa Nervios colinérgicos de la vía aérea
un imbalance en la relación Th1/Th2, con predominio de Se pueden activar por reflejos nerviosos y causar bronco-
linfocitos cooperadores con perfil Th2, que liberan citoqui- constricción y secreción de moco. Los nervios sensoriales
nas características de la inflamación alérgica, dentro de pueden liberar neuropéptidos inflamatorios y provocar sín-
las cuales las principales son la IL-4, IL-5, IL-9, e IL-13, que tomas como tos y opresión torácica.
orquestan la inflamación eosinofílica y la estimulan la pro-
ducción de IgE a través de los linfocitos B. Los linfocitos T Fibroblastos y miofibroblastos
reguladores se encuentran disminuidos. Estimulados por mediadores inflamatorios y de crecimiento,
producen componentes del tejido conectivo, como colágeno
Células dendríticas y proteoglicanos, que están implicados en la remodelación
Son las principales células presentadoras de antígeno, fa- de la vía aérea.
gocitan el antígeno, lo procesan y presentan a través de
su complejo principal de histocompatibilidad de tipo II e Células endoteliales
interactúan con los linfocitos T de los ganglios linfáticos, Participan en el reclutamiento de células inflamatorias
estimulando la producción y activación de Linfocitos Th2. desde los vasos a la vía aérea, mediante la expresión de
moléculas de adhesión.
Neutrófilos
Se encuentran de manera predominante en la vía aérea en DIAGNÓSTICO DE ASMA
algunos pacientes con asma grave, durante exacerbaciones
y en asmáticos fumadores. Su papel fisiopatológico no está Ninguno de los síntomas y signos característicos es total-
bien establecido, sin embargo, se encuentran en pacientes mente específico de asma, por lo que en ocasiones no es
en los que predomina el perfil de linfocitos Th17. fácil confirmar o rechazar su diagnóstico. De esta forma,
se pueden distinguir tres fases en el diagnóstico y clasifi-
Macrófagos cación del asma:
Pueden ser activados por alérgenos a través de receptores de • Sospecha clínica.
baja afinidad para la IgE y liberar mediadores que amplifican • Demostración objetiva de obstrucción variable al flujo
la respuesta inflamatoria, en especial en el asma grave. de aire en la vía aérea.
16 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

• Clasificación del nivel de control, riesgo futuro, grave-

Cuadro 3
Preguntas clave para la sospecha diagnóstica de asma
dad y fenotipo.
¿Ha tenido alguna vez “silbidos” en el pecho?
La presentación inicial de algunos de los síntomas clave y su ¿Ha tenido tos sobre todo por las noches?
variabilidad en intensidad y tiempo, así como otros aspec- ¿Ha tenido tos, silbidos, dificultad al respirar en algunas
tos personales y familiares permiten sospechar la presencia épocas del año o en contacto con animales, plantas, tabaco
o en su trabajo?
de asma. En la segunda fase, el médico busca confirmar
¿Ha tenido tos o dificultad al respirar después de hacer
la sospecha clínica, demostrando la obstrucción al flujo de
ejercicio físico moderado o intenso?
aire y su fluctuación en el tiempo. Para ello existen varias
¿Ha padecido resfriados que le duran más de 10 días o le
pruebas objetivas de función pulmonar (ejemplo espirome- “bajan al pecho”?
tría pre-posbroncodilatador, prueba terapéutica, flujometría
¿Ha utilizado medicamentos inhalados que le alivian estos
seriada) que pueden demostrar reversibilidad de la obstruc- síntomas?
ción al flujo de aire o su variabilidad en el tiempo. Finalmen- ¿Tiene usted algún tipo de alergia? ¿Tiene algún familiar con
te se clasificarán los niveles de control actual, riesgo futuro asma o alergia?
y gravedad para definir el nivel de tratamiento.25 Fuente: Adaptado de GEMA 4.3 2018  

Sospecha clínica
Se debe considerar el diagnóstico de asma ante la presencia
de signos y síntomas clínicos como sibilancias (el más carac- en la noche, en la madrugada o al despertar; si son desen-
terístico),1,44 disnea (o dificultad respiratoria), tos y opresión cadenados por el ejercicio, la risa, exposición a alérgenos
del pecho (síntomas clave, aunque no tan característico). Este o aire frío y/o si empeoran durante infecciones virales. En
cortejo sintomático, por lo general, tiene presentación varia- algunos pacientes pueden desencadenarse con la ingesta
ble, con predominio nocturno o de madrugada y se desen- de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o betabloquea-
cadena por diversos factores (infecciones vírales, alérgenos, dores (Cuadro 4).
humo del tabaco, ejercicio, emociones, etc.). Existen además
otros aspectos de importancia fundamental y que deben Sospecha de asma en lactantes y preescolares (≤
considerarse en el diagnostico como son las variaciones 5 años)
estacionales y los antecedentes familiares y personales de En los niños menores de 5 años el diagnóstico de asma es
atopia.44,45 Debido a que ninguno de estos signos y síntomas complejo, debido a que los síntomas respiratorios (tos y si-
son específicos de asma,46 existe la necesidad de incorporar bilancias episódicas) son comunes durante las infecciones
alguna prueba objetiva que ayude al diagnóstico, tal es el respiratorias virales (Cuadro 5).
caso de las pruebas funcionales respiratorias. En los niños denominados «sibilantes tempranos
Dentro del interrogatorio es importante considerar: transitorios», la tendencia a la recurrencia de las sibilan-
Inicio de los síntomas, presencia de rinitis alérgica o ec- cias que acompañan a las infecciones respiratorias puede
cema e historia familiar de atopia46, ya que su presencia provocar confusión diagnóstica, en particular antes de los
aumenta la probabilidad diagnóstica de asma (Cuadro 3). 2 años. En estos casos, el conjunto de datos clínicos pue-
de aumentar la probabilidad de que se desarrolle asma en
Sospecha de asma en mayores de 6 años25 un futuro.
Se sugiere que la sospecha clínica de asma se realice ante Al igual que en los niños mayores, se sugiere que la
la presencia de dos o más de los síntomas clave: sibilan- sospecha clínica en los ≤ 5 años se base en la presencia de
cias, tos, disnea y opresión del pecho. La tos generalmente dos o más de los síntomas respiratorios clave (variando con
es paroxística y de predominio nocturno. La ausencia de el tiempo en intensidad y frecuencia) en forma periódica o
sibilancias no descarta la enfermedad. Una característica recurrente. Estos síntomas son:
de este padecimiento es la variabilidad de los síntomas que • Sibilancias.
fluctúan en intensidad y frecuencia, incluso en un mismo • Tos.
día; de tal forma que existe mayor probabilidad de asma si • Dificultad respiratoria.
los síntomas varían con el tiempo, por ejemplo, si empeoran • Opresión torácica o sensación de pecho apretado.
 Libro 1 • Asma en niños 17

Cuadro 4 Estudios de cohorte, con seguimiento desde el nacimiento,

Preguntas clave para la sospecha diagnóstica de asma:
han permitido el desarrollo de algunas herramientas para
Más probable que sea asma si:
predecir el riesgo de padecer asma en los niños con sibilan-
- Historia personal de atopia
cias durante los primeros años de vida. El más conocido es
- Historia familiar de asma o atopia el API o Índice Predictivo de Asma,47 desarrollado a partir
- Sibilancias generalizadas en la auscultación de los datos de niños del estudio de cohorte de Tucson.48,49
- FEV1 o PEF bajos sin otra explicación (en varias mediciones) Estos instrumentos basados en puntaje obtenido en función
- Eosinofilia sin otra explicación de la presencia de determinados factores tienen valores
Menos probable que sea asma si: predictivos modestos (valor predictivo positivo 77 %, valor
- Tos como único síntoma predictivo negativo 68 %, especificidad 97 %), por lo que
- Tos crónica productiva, sin sibilancias ni disnea carecen de la precisión suficiente para hacer pronósticos
- Exploración física de tórax repetidamente normal, cuando el confiables. Tomando en cuenta estas limitaciones y ante
paciente tiene síntomas la falta de otros instrumentos más precisos, se sugiere su
- Alteraciones de la voz empleo en caso necesario. Sin embargo, se recomienda in-
- Síntomas de catarro común /infecciones respiratorias agudas terpretar sus resultados con cautela (Cuadro 6).
- Historia significativa de tabaquismo ([Link]. > 20 paquetes/año)
- Patología cardiaca Cuadro 6
- Disnea acompañada de mareos, vértigo, parestesias (pueden Índice predictivo de asma modificado mAPI**
indicar causa extrapulmonar).
MAYORES MENORES
- Disnea con ejercicio, con estridor inspiratorio
Dermatitis atópica Sibilancias sin infección
- FEV1 o PEF normales en paciente sintomático* (diagnóstico médico)
- * Una espirometría con patrón normal, en ausencia de
Asma en algún padre Eosinofilia periférica > 4 %
síntomas, no excluye el diagnóstico de asma. Son más útiles
(diagnóstico médico)
las mediciones repetidas de la función pulmonar que una
sola determinación. *Sensibilización alérgica Rinitis alérgica (diagnóstico
(1 o más aeroalérgenos) médico)
Fuente: Adaptado de Neumol Cir Torax. 2017;76:Suppl 1.  
*Sensibilización alérgica a leche,
huevo o chocolate
**Aplicar en niños de 0-3 años, historia de ≥ 4 episodios de sibilancias, con
≥ 1 diagnosticado por médico, además de cumplir con ≥ 1 criterio mayor o ≥
2 criterios menores.

Cuadro 5
Sospecha de asma en lactantes y preescolares

Datos sugestivos de asma en < 5 años

Síntomas Tos (puede acompañarse de sibilancias)
Dificultad respiratoria (durante infección respiratoria aguda)
Pueden empeorar por la noche, con o al terminar ejercicio, la risa o el llanto o al exponerse al humo del
cigarro
Actividad física disminuida No corre, no juega, ni ríe con la misma intensidad que otros niños, se cansa pronto al caminar (pide que
lo carguen)
Historia de alergia Otra enfermedad alérgica (dermatitis atópica o rinitis alérgica). Asma en familiares de primer grado
(padres o hermanos)
Prueba terapéutica con CEI a Mejoría clínica con el uso durante 2-3 meses del uso del controlador y empeora cuando se suspende
dosis baja y SABA PRN*
*CEI: Corticoide inhalado. SABA: Agonista ß2 de acción corta. PRN: Por razón necesaria.
Fuente: Adaptado de Neumol Cir Torax. 2017;76:Suppl 1.
18 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

Demostración objetiva de obstrucción La gravedad de la obstrucción la indica el valor de FEV1

variable al flujo de aire en la vía aérea con relación al valor predicho: arriba del 70 % es obstruc-
Las pruebas de la función pulmonar deben ser realizadas por ción leve, del 60 al 69 % moderada, del 50 al 59 % modera-
personal bien entrenado y que cuente con equipos que ten- damente grave y del 40 al 49 %, grave (Cuadro 7).25
gan mantenimiento y calibración en forma periódica.50,51 En Dado el carácter fluctuante del proceso obstructivo,
la espirometría, el volumen espiratorio forzado en 1 segundo un resultado espirométrico normal en un paciente con histo-
(FEV1) es más confiable que el flujo espiratorio máximo (PEF). ria y síntomas sugestivos de asma no descarta la enferme-
Si se usa el PEF, se debe emplear el mismo medidor cada vez dad. En muchas ocasiones, los pacientes con grados leves
que se haga la determinación, ya que las mediciones pueden (intermitente y persistente) de asma, presentan una espi-
diferir de un dispositivo a otro hasta en un 20 %.51 rometría normal. A veces se logra, finalmente, demostrar
Las principales alteraciones funcionales en el asma el patrón obstructivo fluctuante con pruebas seriadas de
son: obstrucción del flujo aéreo, reversibilidad, variabilidad función pulmonar. Por ello, si estamos ante un diagnóstico
e hiperrespuesta bronquial. 1,25 altamente probable, se sugiere iniciar tratamiento a pesar
de contar con una espirometría normal. En pacientes con
Diagnóstico de asma: pruebas confirmatorias en diagnóstico probable o poco probable de asma, se sugiere
niños ≥ 6 años intentar demostrar la variabilidad en la obstrucción al flujo
La espirometría es la prueba diagnóstica de elección (Figu- de aire con las pruebas de reversibilidad y pruebas de reto.25
ra 6). Los principales parámetros que se van a determinar
son la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espirato- Fluctuación de la obstrucción al flujo de aire: pruebas
rio forzado en el primer segundo (FEV1). Un FEV1 reducido de reversibilidad
confirma la obstrucción, ayuda a establecer su gravedad e En la misma sesión de espirometría se debe realizar una
indica un mayor riesgo de exacerbaciones.52 Los valores de 2ª prueba, 15-20 minutos posteriores a la administración
referencia deben adecuarse a la edad y etnia/raza de cada de 400 µg (4 disparos) de salbutamol con aerocámara. Se
paciente. La obstrucción se define como un cociente FEV1/ documenta reversibilidad si los resultados muestran un in-
FVC por debajo del límite inferior de los valores de referen- cremento del FEV1 de por lo menos el 12 % y 200 mL.
cia, que en muchos estudios se ha situado entre 0.70.25,53 Si la prueba de reversibilidad con espirometría es ne-
gativa, pero la sospecha de asma es alta, se procede a la
realización de otras pruebas con el fin de demostrar reversi-
bilidad/ fluctuación de la obstrucción al flujo de aire.
Cuadro 7 Otros exámenes que permiten demostrar reversibili-
Interpretación de la espirometría
dad son las pruebas terapéuticas. Se considera una prueba
El patrón obstructivo se establece con FEV1/FVC: positiva al demostrar un incremento de FEV1 >12 % y 200
mL después de 6 semanas de tratamiento con un corticoes-
Adulto: ≤ 70 % en < 50 años* teroide inhalado (200 µg BUD o equivalente, cada 12 horas)
≤ 68 % en 50-59 años o 15 días de prednisona por vía oral a la dosis de 40 mg/
≤ 66 % en 60-69 años día.
≤ 64 % en ≥ 70 años
Niño: ≤ 80-85 % Fluctuación de la obstrucción al flujo de aire:
mediciones seriadas de PEF
El valor de FEV1 % del valor predicho, indica la gravedad de la Se pueden emplear otras pruebas objetivas para demostrar
obstrucción la limitación variable al flujo de aire. Es posible medir el flu-
≥ 70 %: Leve jo espiratorio máximo o PEF (Peak Expiratory Flow, por sus
60-69 %: Moderada siglas en inglés), empleando un flujómetro mañana y noche
50-59 %: Moderadamente grave durante 2 semanas (Figura 6). Esta prueba se considera po-
40-49 %: Grave sitiva cuando existe variabilidad del PEF mayor a 20 %. Sin
Fuente: Adaptado de Neumol Cir Torax. 2017;76:Suppl 1.  
embargo, su sensibilidad es baja [~25 %], y la especificidad
media. Actualmente existen en el mercado espirómetros de
 Libro 1 • Asma en niños 19

Volumen Flujo
Normal
VEF1
Asma
(Pos-BD)
Normal
Asma Asma
(Pre-BD) (Pos-BD)
Asma
(Pre-BD)

1 2 3 4 5
Volumen
Tiempo (segundos)

Nota: Cada VEF1 representa el mayor de

tres intentos reproducibles

Figura 6.
Ejemplos de curvas espirométricas en el paciente con asma. Curvas volumen-tiempo (izquierda) y flujo-volumen (derecha) en una espirometría. En el asma,
el aumento de volumen en el tiempo es más lento y el máximo del flujo más bajo y corto. Esto mejora (parcialmente) en la prueba posbroncodilatadora.
Nota: Pacientes con asma leve persistente generalmente no presentan alteración alguna en la espirometría.
Fuente: Tomada de: Neumol Cir Torax. 2017;76: Suplemento 1, 2017. 

bolsillo que permiten obtener monitoreo seriado del FEV1 en

el domicilio del paciente (Figura 7).

Pruebas de reto para demostrar hiperreactividad

bronquial
En caso de sospecha clínica de asma en niños ≥ 6 años y
adultos y pruebas de función pulmonar normales, se puede Figura 7.
considerar la aplicación de pruebas de reto para documen- Ejemplo de un Flujómetro.
tar hiperreactividad bronquial (caída en ΔFEV1 pos-reto). En Imagen cortesía del Servicio de Alergia e Inmunología clínica. Hospital
México las pruebas de reto únicamente se realizan en algu- Infantil de México Federico Gómez.

nas instituciones de tercer nivel que cuentan con insumos y

personal capacitado. pecificidad, cuando se considera una caída del FEV1 > 15 %
Para poder llevar a cabo estas pruebas el paciente del basal como parámetro para considerar la prueba positiva
debe estar sin tratamiento con corticoesteroides, ni cursar para hiperreactividad bronquial.
con infección respiratoria alta. La decisión de realizar este Los retos directos, en particular con metacolina (PC20
tipo de exámenes debe basarse en el contexto clínico del < 8 mg/mL) tienen sensibilidad alta y especificidad media.
enfermo y en una cuidadosa historia clínica. Son especial- Esta prueba se considera positiva si se demuestra una caída
mente útiles en pacientes con síntomas de obstrucción de del FEV1 de por lo menos 20 % del basal con concentracio-
la vía aérea (tos, sibilancias, etc.) y que cuenten con prue- nes de metacolina < 8 mg/mL.25
bas en reposo normales y reversibilidad negativa en la espi-
rometría o en pacientes con síntomas después del ejercicio. Marcadores de inflamación eosinofílica: eosinofilia
Las otras pruebas de reto se realizan en nuestro país sérica y medición de la fracción exhalada de óxido
únicamente con fines de investigación. Las pruebas indirec- nítrico (FeNO)
tas (con solución salina hipertónica o manitol). Se estima Una cantidad de eosinófilos en sangre periférica de > 0.4 ×
una sensibilidad media (en pacientes no tratados) y alta es- 109 o > 3 %54,55 es un marcador de inflamación eosinofílica
20 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

y por ello se relaciona con la gravedad del asma eosinofí-

Cuadro 8
Pruebas para demostrar fluctuación de la obstrucción al flujo de aire
lica. Se sugiere utilizar la eosinofilia en sangre periférica,
no para diagnóstico, sino como un marcador para riesgo de A. Reversibilidad: Espirometría pre y posbroncodilatador
exacerbaciones. Posterior a la administración de 400 μg de salbutamol en
La fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) es un aerosol (= 4 disparos)
marcador indirecto de inflamación eosinofílica y se en- *Reversibilidad positiva si FEV1 incrementa:
cuentra dentro de los estudios confirmatorios en las ins- Adulto: ≥ 12 % y 200 mL
tituciones de tercer nivel. Aunque tanto FeNO como los Niño: ≥ 12 %
eosinófilos son parte de la cascada inflamatoria T2, los [En una espirometría basal con técnica adecuada y resultados
dos biomarcadores están regulados por diferentes vías reproducibles]
inflamatorias. El procedimiento de determinación ha sido [En ausencia de un espirómetro: PEF pre y posbroncodilatador
estandarizado56 y el punto de corte recomendado recien- con 20 % de mejoría (12)]
temente se ha establecido en > 40 ppb en adultos que no B. Reversibilidad: Prueba terapéutica
estén tomando glucocorticoides57,58. Alcanza una elevada Corticoesteroide inhalado durante 6 semanas o prednisona, 40
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de asma mg diarios durante 15 días:
en los pacientes no fumadores que no utilizan glucocorti- * Reversibilidad positiva si FEV1 incrementa > 12 % y 200 mL o
coides inhalados59, especialmente si se asocia a un FEV1 PEF > 20 %
bajo60. Sin embargo, cabe resaltar que un valor de FeNO C. Variabilidad: Flujometría mañana-noche durante 15 días
normal no excluye el diagnóstico de asma en personas no Variabilidad = (valor más alto – valor más bajo) /valor más alto
atópicas61. * Variabilidad positiva si > 20 %
La medición de la FeNO podría tener mayor utilidad Fuente: Adaptado de Neumol Cir Torax. 2017;76:Suppl 1.
como herramienta de monitoreo del asma ya establecida.
Existe cada vez mayores evidencias que muestran que
cuando el FeNO está elevado, existen mayores probabilida-
des de respuesta positiva a los corticoesteroides inhalados incremento del 8 % sobre el valor basal pueda definir mejor
(Cuadro 8).62,63 la respuesta broncodilatadora en niños, o del 9 % con rela-
ción al teórico.64, 65
Diagnóstico de asma: pruebas confirmatorias en Los niños son capaces de exhalar todo el aire en 2-3
niños ≤ 5 años segundos, por lo que puede darse como válida una espira-
Dentro del diagnóstico de asma, la utilidad de las prue- ción de este tiempo siempre y cuando la inspección visual
bas de función respiratoria en el niño es menor que en el de la calidad de la maniobra realizada por un experto confir-
adulto, ya que la mayoría de los niños con asma, incluso me su validez. También son aceptables criterios más laxos
en las formas moderadas o graves, tienen un FEV1 dentro de reproducibilidad: 100 mL o el 10 % del FEV1.
de los valores de referencia. No obstante, las pruebas de Para niños de 2 a 5 años lo más recomendable es la
función respiratoria pueden contribuir al diagnóstico a pe- prueba terapéutica con esteroide inhalado a dosis media
sar de que un resultado normal no permite excluirlo y tam- (200 a 400 µg BUD equivalente/día) durante 6 semanas. En
poco discriminan suficientemente el nivel de gravedad. este grupo etario el criterio será la mejoría en los paráme-
En cuanto a la edad, la espirometría se puede intentar en tros clínicos, dada la dificultad para obtener FEV1.66
niños de 5 años que ya coordinan bien su exhalación. A Cuando existen dudas diagnósticas, las pruebas de
partir de los 5-6 años el diagnóstico funcional de asma es provocación con metacolina y ejercicio son de especial in-
similar al del adulto. En los niños la relación FEV1/FVC se terés en el niño, la última por ser relativamente sencilla de
correlaciona mejor con la gravedad del asma que el FEV1, realizar, reproducible y con una especificidad alta para el
y en ellos, la obstrucción se define como un cociente de diagnóstico de asma, aunque con una sensibilidad baja.
FEV1/FVC < 85-90 %. La medida de FeNO permite evaluar también en el
Por otra parte, se considera una prueba broncodilata- niño, el grado de inflamación bronquial67, aunque su medi-
dora positiva cuando el incremento del FEV1 sobre el valor ción no es relevante para predecir el diagnóstico de asma.68
basal es mayor o igual al 12 %, aunque es posible que un Se han establecido puntos de corte propuestos por la ATS69
 Libro 1 • Asma en niños 21

Síntomas Opresión Tos Disnea Sibilancias

Espirometría con prueba broncodilatadora

Margen de referencia PATRÓN OBSTRUCTIVO
FEV1/FVC > 0.7 FEV1/FVC < 0.7

Respuesta broncodilatadora Respuesta broncodilatadora Respuesta broncodilatadora Respuesta broncodilatadora

POSITIVA* POSITIVA*
FEV1 < 12% FEV1 > 12% y > 200 ml FEV1 > 12% y > 200 ml FEV1 < 12%

Variabilidad domiciliaria Óxido nítrico (FE )

> 20%

ASMA
del flujo espiratorio máximo
(PEF) <20%
> 40 ppb** <40ppb

> 40 ppb**
Óxido nítrico (FE ) cuando además se constate
<40ppb una buena respuesta al
tratamiento. En caso
contrario, reevaluar)
Prueba de POSITIVA Normalización
Persistencia
broncoconstricción del patrón
del patrón
Reevaluación

Figura 8.
Algoritmo diagnóstico para pacientes con sospecha clínica de asma en ≥ 6 años.
Adaptado de: Guía GEMA 5.0 (Guía Española para el manejo del asma 2020).

considerándose positivos por encima de 35 ppb. En cuanto Algoritmo diagnóstico de

a su utilidad en el seguimiento y ajuste en el tratamiento, asma – presentación inicial
no se ha podido demostrar su beneficio; es preciso conocer (FiguraS 8 y 9)
el mejor valor personal y tomar decisiones terapéuticas.70
El tratramiento con glucocorticoides inhalados reduce las En la Figura 8 se sugiere un algoritmo diagnóstico para
concentraciones de FeNO por lo que su medición puede ser aquellos pacientes con la sospecha clínica de asma en >
un factor predictor de respuesta.71 6 años y en la Figura 9 se encuentra el algoritmo para <
No hay pruebas consistentes para recomendar el uso 5 años.
rutinario de FeNO en el seguimiento de los niños con asma,
reservando su uso para la consulta especializada.72 Asma alérgica: diagnóstico específico.
Otras pruebas que pueden ser útiles en el manejo del identificación del alérgeno causante
niño preescolar con asma son la oscilometría de impulso El objetivo del estudio alergológico es determinar la exis-
(IOS),73-75 la medida de la resistencia por oclusión (Rint), el tencia de sensibilización a aeroalérgenos que influyan en el
análisis de la curva de flujo volumen a volumen corriente o desarrollo del fenotipo de asma alérgica, o que desencade-
la medida de resistencias por pletismografía. Cualquiera de nen exacerbaciones. Puede realizarse en cualquier paciente
las técnicas debe de ajustarse a los parámetros estableci- con asma, independientemente de su edad. Mediante la
dos por ATR/ERS.76 Para realizar las mismas es imprescin- historia clínica se valoran los antecedentes personales o
dible contar con el personal especialmente capacitado para familiares de atopia (rinoconjuntivitis, eccema, alergia a
realizar pruebas pulmonares fiables en niños. alimentos) y la relación de los síntomas con la exposición
a aeroalérgenos (de interior, de exterior y ocupacionales).
22 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

ICS = Esteroide inhalado

SABA = Broncodilatador de acción corta

Síntomas Opresión Tos Disnea Sibilancias

Espirometría
1
/FVC < 0.85 - 0.90

Sin disponibilidad PBD + PBD -

∆ FEV1 > 10% y > 100 ml ∆ FEV1 < 10%
Prueba de provocación
ASMA
con ICS + SABA.
metacolina o ejercicio
Evaluación en 6-10
semanas

Mala (o parcial) Buena

respuesta respuesta

Evaluación y pruebas
complementarias para

Figura 9.
Algoritmo diagnóstico para pacientes con sospecha clínica de asma en ≤ 5 años.
Adaptado de: Guía GEMA 5.0 (Guía Española para el manejo del asma 2020).

Para el diagnóstico de asma alérgica, además de apreciar- Diagnósticos diferenciales

se sensibilización frente a alérgenos inhalados, es preciso Es importante tomar en cuenta los diagnósticos diferenciales
constatar la relevancia clínica de los resultados obtenidos durante la anamnesis, exploración física y estudios de función
(Figura 10).1,77 pulmonar, sobre todo en los pacientes que solo presentan un
Diferentes tipos de aeroalérgenos y perfiles de sen- síntoma clave y los que no mejoran aún con un manejo ade-
sibilización específica pueden cursar con cuadros clínicos cuado. Los estudios adicionales no se consideran de rutina,
distintos (rinitis con o sin asma) y diferentes niveles de gra- pero pueden ser necesarios cuando se tiene la sospecha de
vedad. Un estudio realizado en España con 2711 pacientes algún diagnóstico diferencial específico. De acuerdo con la
constató que la sensibilización a aeroalérgenos estacio- edad, sugerimos considerar diversos padecimientos.25
nales se asocia con rinitis (frecuentemente intermitente y
grave), mientras que los ácaros se relacionaron con rinitis Enfermedades de las vías respiratorias
y la sensibilización a Alternaria y epitelios animales con superiores
asma.1,78 Rinofaringitis y rinosinusitis: cuadro clínico < 10 días (algu-
La prueba de punción epidérmica o prick es el mé- nas rinosinusitis > 10 días). Odinofagia. Fiebre. Descarga
todo de elección por su alta sensibilidad, bajo costo y retronasal y secreción nasal variable.
la ventaja de disponer de una valoración inmediata. Los
mejores resultados se obtienen si se utilizan extractos es- Enfermedades de las vías aéreas altas
tandarizados, se consideran las variables que afectan la • Cuerpo extraño inhalado. Inicio agudo/abrupto, o es-
respuesta (como fármacos, o dermografismo), y se posea tridor inspiratorio y/o tos al comer o jugar.
experiencia en su interpretación (reactividad cruzada, pa- • Alteraciones laríngeas (incluyendo disfunción de las
nalérgenos).1,78 cuerdas vocales). Estridor inspiratorio que empeora con
 Libro 1 • Asma en niños 23

¿La exposición a aeroalérgenos desencadena o

empeora el asma bronquial?

SÍ: hacer estudio de alergia

NO: asma no alérgica
(prick/IgE específica/provocación
Buscar otros factores desencadenantes
específica)

Estudio positivo para Estudio negativo: asma no alérgica

alergia Buscar otros factores desencadenantes

¿Concordancia con la
historia clínica?

SÍ: NO:
ASMA ALÉRGICA Sensibilización sin
relevancia clínica

Figura 10.
Estudio de alergia. Para establecer el diagnóstico de asma alérgica es preciso que exista concordancia entre la historia clínica y las pruebas diagnósticas.
Modificada de: Guía Española para el Manejo del Asma. GEMA 4.3 2018.

estrés. Movimiento paradójico de cuerdas vocales. Es- • Bronquiectasias. Usualmente posinfección. Secreción
pirometría con «meseta» durante exhalación forzada. activa mucopurulenta. Fiebre. Pérdida de peso. Obs-
• Linfadenopatía o tumor. Inicio gradual. Síntomas de trucción no reversible con broncodilatadores.
disnea in crescendo que no responde a broncodilata- • Fibrosis quística. Falla en crecimiento. Tos producti-
dores Ocasionalmente estridor o hemoptisis. va. Íleo meconial. Diarrea/esteatorrea. Neumonía de
• Malformaciones congénitas, incluyendo anillos repetición.
vasculares. Respiración ruidosa. Inicio desde el naci- • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
miento. Alteraciones de deglución. Asociado con otras Mayores de 40 años. Tos productiva, disnea progresi-
malformaciones congénitas (por ejemplo, VACTERL). va, asociación con tabaquismo.
• Laringotraqueomalacia, estenosis traqueal, broncos- • Neumonitis por hipersensibilidad. Antecedente de
tenosis. Inicio desde el nacimiento. Estridor inspira- exposición a polvos orgánicos u hongos. Tos producti-
torio o bifásico que aumenta con el llanto o al comer. va. Disnea in crescendo. Fatiga. Acropaquia.
• Insuficiencia cardiaca congestiva. Edema, hepatome-
Enfermedades de las vías aéreas bajas galia, soplos cardiacos, disnea de esfuerzo.
• Bronquiolitis viral. Asociado con cuadro catarral agu- • Tromboembolismo pulmonar. disnea súbita. Dolor to-
do. Fiebre. Común en lactantes menores. rácico. Hemoptisis.
• Displasia broncopulmonar. Antecedente de prematu- • Tos secundaria a medicamentos (IECA, betabloquea-
rez con VMA. Disnea gradual desde el nacimiento. dores no selectivos, etc.). pruebas de función pulmo-
• Cardiopatía congénita. Cianosis de esfuerzo. Desme- nar normal. Asociación del inicio de la tos con ingesta
dro. Hepatomegalia. Inicio en menores de un año. de medicamento específico.
• Bronquiolitis obliterante. Estertores crepitantes ins- • Tuberculosis (TB). Fiebre. Adenomegalia. Pérdida de
piratorios. Disnea y tos que no mejora con bronco- peso. Tos paroxística productiva, hemoptisis. (Nota:
dilatadores. Antecedente de exposición a tóxicos Ante sospecha de TB no realizar espirometría para no
inhalados. contaminar el equipo).
24 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

Cuadro 9
Diagnósticos diferenciales de asma por edad

EDAD CONDICIÓN SÍNTOMAS

6-11 años -Tos crónica de vía aérea superior -Estornudos, prurito, congestión nasal, aclaramiento de garganta
-Cuerpo extraño -Síntomas súbitos, sibilancia unilateral
-Bronquiectasias -Infecciones recurrentes, tos productiva
-Discinesia ciliar primaria -Infecciones recurrentes, tos productiva, rinosinusitis
-Soplo cardiaco
-Cardiopatía congénita -Prematurez. Síntomas desde el nacimiento
-Displasia broncopulmonar -Producción excesiva de moco y tos, síntomas gastrointestinales
-Fibrosis quística
12-39 años -Tos crónica de vía aérea superior -Estornudos, prurito, congestión nasal, aclaramiento de garganta
-Disfunción de cuerdas vocales -Disnea, estridor inspiratorio
-Hiperventilación, respiración disfuncional -Mareo, parestesias, suspiros
-Bronquiectasias
-Fibrosis quística -Tos productiva, infecciones recurrentes
-Cardiopatía congénita -Excesiva producción de moco y tos
-Deficiencia de alfa 1 antitripsina -Soplo
-Inhalación de cuerpo extraño -Dificultad respiratoria, historia familiar de enfisema temprano
- Inicio súbito
> 40 años -Disfunción de cuerdas vocales -Disnea, estridor inspiratorio
-Hiperventilación
-Enfermedad pulmonar obstructiva crónica -Mareos, parestesias, suspiros
(EPOC) -Tos, esputo, disnea de esfuerzos tabaquismo o exposición nociva
-Tos productiva, infecciones recurrentes,
-Bronquiectasias -Disnea de esfuerzos, síntomas nocturnos
-Falla cardiaca -Tratamiento con IECA (inhibidores de la enzima convertidora de
-Tos relacionada con medicamentos angiotensina)
-Enfermedad del parénquima pulmonar -Disnea de esfuerzos, tos no productiva, hipocratismo digital
-Embolismo pulmonar -Disnea súbita, dolor torácico
-Obstrucción vía aérea central -Disnea, falta de respuesta a broncodilatadores
Modificado de Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2018. Global Initiative for Asthma 6

Otras causas • Inmunodeficiencia: falla en crecimiento, Infecciones

• Obesidad: espirometría con patrón restrictivo. Disnea recurrentes (no necesariamente respiratorias).
que no mejora con broncodilatadores.
• Hiperventilación: asociado con estrés y ejercicio. Más Principales diagnósticos
frecuente en adolescentes y mujeres jóvenes. diferenciales de asma por
• Reflujo gastroesofágico: vómitos posprandiales. Desmedro. grupo de edad (Cuadro 9)
Tos al comer. Pirosis. Infecciones respiratorias de repetición.
• Síndrome de Löeffler: diarrea persistente. Fiebre. Fenotipos de asma
Usualmente evolución autolimitada.
• Síndrome de Churg-Strauss y otras vasculitis pul- Fenotipos de asma en adultos
monares: eosinofilia. Infiltrados pulmonares transito- Con el avance en los últimos años de las bases moleculares
rios. Rinosinusitis. Mono- o polineuropatía. del asma se conoce que existen varios mecanismos inmu-
 Libro 1 • Asma en niños 25

nológicos (endotipos) que pueden llevar a la inflamación cia de sibilancias o wheezing (término que suele emplearse
bronquial y los síntomas clínicos (fenotipos). De esta forma, como sucedáneo del asma). En esta etapa el diagnóstico
existen diversos tratamientos que resultan muy específicos es controversial debido principalmente a la dificultad para
y dirigidos a las alteraciones inmunológicas, tal es el caso realizar pruebas de función pulmonar.1,79
de los biológicos que únicamente son costo-efectivos para La primera descripción de fenotipos del asma infantil
pacientes con asma grave y que, debido a sus indicaciones proviene del estudio de Tucson.80,81 Desde entonces, diver-
y costo elevado, quedan en manos exclusivamente del es- sos trabajos clínicos prospectivos (cohortes seguidas desde
pecialista. Para manejar en forma adecuada un biológico es el nacimiento)82,83 o bioestadísticos han identificado dife-
indispensable considerar la clasificación por endotipos. Sin rentes fenotipos. Sin embargo, se requieren más estudios
embargo, es útil diferenciar algunos fenotipos, por ejemplo, para determinar su utilidad clínica.82 Con base en lo anterior
asma alérgica o no alérgica.25 GINA los clasifica de la si- se han descrito los siguientes fenotipos (Figura 11):
guiente manera:6
• Asma alérgica: este es el fenotipo reconocible con Sibilancias precoces transitorias
más facilidad. A menudo comienza en la infancia y se • Comienzan antes del primer año y ceden en los pri-
asocia con un historial pasado y/o familiar de enfer- meros 3 años.
medades alérgicas como el eccema, rinitis alérgica, • IgE y/o pruebas cutáneas negativas, sin rasgos ni an-
alergia a alimentaria o a medicamentos. El examen tecedentes atópicos.
del esputo inducido antes del tratamiento a menudo • Función pulmonar disminuida al nacimiento, con valo-
revela una inflamación eosinofílica de las vías respira- res bajos a los 16 años.
torias. Los pacientes con este fenotipo generalmente • Estudios de hiperrespuesta bronquial y variabilidad
responden en forma adecuada al tratamiento con cor- del flujo espiratorio máximo (PEF) negativos a los 11
ticoesteroides inhalados (ICS). años.
• Asma no alérgica: algunos adultos tienen asma que • Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la
no está asociada con alergia. El perfil celular del gestación, varón, prematurez, convivencia con herma-
esputo de estos pacientes puede ser neutrofílico, nos mayores y/o asistencia a guardería.
eosinofílico o contener solo unas pocas células infla-
matorias (paucigranulocítica). A menudo los pacien- Sibilancias persistentes (no atópicas)
tes con asma no alérgica no responden satisfactoria- • Comienzan en general antes del primer año y persis-
mente a los ICS. ten a los 6 años.
• Asma de inicio tardío: algunos adultos, especialmente • Afectan por igual a ambos sexos.
mujeres, se presentan con asma por primera vez en la • IgE y pruebas cutáneas negativas, sin rasgos ni ante-
vida adulta. Estos pacientes tienden a ser no alérgicos cedentes atópicos.
y con frecuencia requieren dosis más altas de ICS o • Función pulmonar normal al nacimiento y disminuida
son relativamente refractarios a los corticoesteroides. a los 6 y 11 años.
• Asma con limitación de flujo de aire fijo: algunos • Hiperreactividad bronquial que disminuye con la edad.
pacientes con asma de larga evolución desarrollan • Suelen desaparecer en la adolescencia.
una limitación de flujo de aire fijo que se cree que
se deba a la remodelación de la pared de las vías Sibilancias de inicio tardío (atópicas)
respiratorias. • El primer episodio aparece después del año y predo-
• Asma con obesidad: algunos pacientes obesos con minan en varones.
asma tienen síntomas respiratorios prominentes y • IgE elevada y/o pruebas cutáneas positivas, rasgos y
poca inflamación eosinofílica de las vías respiratorias. antecedentes familiares atópicos.
• Función pulmonar normal al nacer con descenso hasta
Fenotipos de asma en niños los 6 años y posterior estabilización por debajo de la
En los primeros años de la vida el diagnóstico de asma pue- normalidad.
de ser difícil de establecer. Es por ello por lo que los estu- • Existe hiperrespuesta bronquial.
dios y las guías de práctica clínica se apoyan en la presen- • Suelen persistir en la adolescencia.
26 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

· Cede en los primeros 3

Prevalencia de sibilancias Sibilante transitorio Sibilante no atópico Sibilante tardío años
· Asociado a prematurez
y tabaquismo parenteral

· Sibilancias recurrentes
asociadas a infección
viral
· Sin atopia
· Persiste en edad escolar
· VSR en <2 años

· Atopia (eccema)
· Patología característica
de asma
· Asma que persiste en
la niñez hasta la adultez
0 3 6 11
Figura 11.
Fenotipos de sibilantes.
Adaptado de: J Allergy Clin Immunol. 2003;111:661-75.

Evaluación del asma Cuadro 10

Clasificación inicial del paciente con asma
La evaluación debe incluir el control del asma (tanto de los
síntomas como del riesgo a futuro de resultados adversos), EDAD
problemas surgidos durante el tratamiento (en particular la La clasificación inicial del paciente dictará el tratamiento de
técnica de inhalación y adherencia) y cualquier comorbili- inicio. Se toman en cuenta los siguientes parámetros:
dad que pueda contribuir en la sintomatología y calidad de A. Nivel de control de síntomas (buen control-control parcial-
fuera de control)
vida. La función pulmonar, particularmente el FEV1 (como
B. Riesgo futuro: depende del FEV1 y otros factores que
porcentaje del pronóstico), es una parte importante de la
incrementan el riesgo de exacerbaciones, obstrucción
evaluación del riesgo a futuro (Cuadro 10).6 irreversible o efectos adversos por medicamentos
C. Nivel de gravedad (intermitente versus persistente)
Evaluación inicial: controlado – no controlado
D. D. Fenotipos de asma: El más importante: alérgica o no-
El control actual de los síntomas de asma es el primer pará- alérgica
metro que se tomará en cuenta para establecer el nivel de Fuente: Adaptado de Neumol Cir Torax, Vol. 76, Suplemento 1, 2017
tratamiento necesario, y esto deberá ser realizado al mo-
mento de la consulta.1,6
El nivel de control del asma es el grado en que las crisis asmática y viceversa. Para el seguimiento del control
manifestaciones de la enfermedad pueden observarse en recomendamos usar el ACT (Asthma Control Test, por sus
el paciente, o han sido reducidas o eliminadas por el tra- siglas en inglés) o prueba de control del asma.1,6,25
tamiento. Está determinado por la interacción entre el fon- Los síntomas como sibilancias, opresión torácica, difi-
do genético del individuo, los procesos de la enfermedad cultad respiratoria y tos suelen variar en frecuencia e intensi-
subyacente, el tratamiento establecido, medio ambiente y dad. El control deficiente de los síntomas también está fuer-
factores psicosociales.25 temente asociado con un mayor riesgo de exacerbaciones.6
Se manejan tres niveles de control de acuerdo con los El control de los síntomas debe evaluarse en cada
síntomas y uso de medicamentos de rescate: bien controla- oportunidad, incluso durante la prescripción o dispensa-
do, parcialmente controlado o no controlado (Cuadros 11 ción rutinaria. Es importante realizar interrogatorio dirigi-
y 12). Se puede considerar la evolución del asma como un do, ya que la frecuencia o gravedad de los síntomas que
proceso gradual-continuo, que va desde controlada hasta los pacientes consideran molestos pueden variar de las
 Libro 1 • Asma en niños 27

Cuadro 11
Preguntas de control de síntomas de asma en mayores de 6 años

A. Grado de control de los síntomas asmáticos en mayores de 6 años

En las últimas 4 semanas, ¿ha tenido el paciente? Bien controlados Parcialmente No controlados
controlados
¿Síntomas diurnos más de 2 veces/ Si No
semana?
¿Algún despertar nocturno por el asma? Si No
1–2 3–4
Necesidad de utilizar medicamentos de Si No Ninguno de ellos
de ellos de ellos
rescate > 2 veces/semana
¿Alguna limitación de la actividad por el Si No
asma?
Fuente: Modificado de Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2018. Global Initiative for Asthma  

Cuadro 12
Preguntas de control de síntomas de asma en menores de 5 años

A. Grado de control de los síntomas asmáticos en mayores de 6 años

En las últimas 4 semanas, ¿el niño ha tenido? Bien controlados Parcialmente No controlados
controlados
Síntomas de asma durante el día Sí No
durante más de unos pocos
minutos, ¿más de una vez a la
semana?
¿Algún despertar o tos nocturna Sí No
debido al asma?
1–2 3–4
Necesidad de utilizar medicamentos Sí No Ninguno de ellos
de ellos de ellos
> 1 vez a la semana
¿Alguna limitación de actividad Sí No
debido al asma? (Funciona/juega
menos que otros niños, se cansa
fácilmente durante los paseos /
juegos)
Fuente: Modificado de Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2018. Global Initiative for Asthma  

recomendaciones actuales sobre los objetivos del trata- El interrogatorio debe contener preguntas específicas
miento y difieren de un paciente a otro. Por ejemplo, a acerca de los síntomas, como son:
pesar de tener una función pulmonar baja, una persona • Síntomas diurnos ¿Con qué frecuencia el niño tiene
con un estilo de vida sedentario puede no experimentar tos, sibilancias, disnea o problemas respiratorios (can-
síntomas molestos dando la impresión de buen control de tidad de veces por semana o por día)? ¿Qué desenca-
los síntomas.6,25 dena los síntomas? ¿Cómo se manejan?
Para evaluar el control (Cuadros 11 y 12) pregunte • Síntomas nocturnos ¿Tos, despertares, cansancio du-
las siguientes características (últimas 4 semanas): 1) fre- rante el día? (Si el único síntoma es la tos, considere
cuencia de los síntomas (días a la semana), 2) cualquier la posibilidad de rinitis o la enfermedad por reflujo
despertar nocturno debido al asma o limitación de la acti- gastroesofágico).
vidad. 3) frecuencia del uso de medicamentos para aliviar • Uso de medicamentos de rescate: ¿Con qué frecuen-
los síntomas.6,25 cia usa medicamentos de rescate? (verifique la fecha
28 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

en el inhalador o la última receta) Distinga entre el predictor de riesgo de exacerbaciones a futuro, no son su-
uso previo al ejercicio (deportes) y el uso para aliviar ficientes por sí solos para evaluar la enfermedad debido a
los síntomas. que:
• Nivel de actividad ¿Qué deportes/pasatiempos/inte- • Se pueden controlar con placebo, tratamientos simu-
reses tiene el niño en la escuela y en su tiempo libre? lados o mediante el uso inadecuado de agonistas ß 2
¿Cómo se compara el nivel de actividad del niño con de acción prolongada (LABA).6,91
sus compañeros o hermanos? Trate de obtener una • Los síntomas respiratorios pueden deberse a otras
imagen precisa del niño sin interrupción del padre/ afecciones, como falta de condición física, comorbili-
cuidador.1,6 dades o mal funcionamiento de las vías respiratorias
superiores.
Herramientas para el control de los síntomas del • La ansiedad o depresión pueden contribuir en el repor-
asma en niños de 6 a 11 años te de síntomas.
Tanto en niños como en adultos, la evaluación del control se • Algunos pacientes tienen pocos síntomas a pesar de
basa en los síntomas, limitación de las actividades o uso de tener función pulmonar deficiente.
medicamentos de rescate.
Es importante una revisión cuidadosa del impacto de El control de los síntomas y el riesgo de exacerbacio-
la enfermedad en las actividades diarias del niño, incluidos nes no deben combinarse simplemente en forma numérica,
los deportes, el juego y la vida social, es importante. Mu- ya que un control deficiente de los síntomas y exacerbacio-
chos niños con asma mal controlada evitan el ejercicio ex- nes pueden tener diferentes causas y necesitar enfoques
tenuante dando la impresión de que el padecimiento parece terapéuticos distintos.6
estar bien controlado. Esto puede llevar a mala condición
física y mayor riesgo de obesidad.6,84 Exacerbaciones
Los niños varían considerablemente en el grado de li- El control deficiente de los síntomas aumenta sustancial-
mitación del flujo de aire antes de que se quejen de disnea mente el riesgo de exacerbaciones.6,92 Sin embargo, se han
o utilicen terapia de rescate. La reducción marcada en la identificado varios factores de riesgo independientes; es
función pulmonar a menudo se observa antes de que los pa- decir, que cuando están presentes aumentan el riesgo de
dres la reconozcan. Cuando el asma no está controlada, los exacerbaciones incluso si los síntomas son escasos. Estos
padres pueden reportar irritabilidad, cansancio y cambios factores de riesgo (Cuadro 13), incluyen un historial de ≥1
en el estado de ánimo de sus hijos.6 exacerbaciones en el año anterior, falta de adherencia al
Se han desarrollado varias escalas numéricas para tratamiento, técnica incorrecta del inhalador y hábito tabá-
evaluar el control del asma en los niños: quico.
• Prueba de control del asma infantil (c-ACT)85 con sec-
ciones separadas para padres y niños. Limitación de flujo de aire “fijo”
• Cuestionario de Control de Asma (ACQ)1,6,86,87 La tasa promedio de disminución del FEV1 en adultos sanos
no fumadores es de 15 a 20 mL/año.6,93 Las personas con
Algunas puntuaciones para el control de asma inclu- asma pueden tener disminución acelerada de la función
yen exacerbaciones con síntomas: pulmonar y desarrollar limitación del flujo de aire que no
• Prueba para control respiratorio y de asma en niños es completamente reversible. Esto a menudo se asocia con
(TRACK)6,88,89 disnea persistente. Los factores de riesgo independientes
• Índice compuesto de gravedad del asma (CASI)6,90 que se han identificado para la limitación del flujo de aire
fijo incluyen la exposición al humo del cigarro o agentes
Evaluación del riesgo futuro nocivos, hipersecreción crónica de moco y exacerbaciones
El segundo componente de la evaluación consiste en iden- de asma en pacientes que no reciben esteroides inhalados
tificar si el paciente está en riesgo de resultados adversos, (Cuadro 13). Los niños con asma persistente pueden tener
en particular exacerbaciones, limitación fija del flujo de aire crecimiento limitado en la función pulmonar, y algunos co-
y efectos secundarios de los medicamentos. Los síntomas, rren el riesgo de disminución acelerada en la vida adulta
aunque son un objetivo importante para los pacientes y un temprana.6,94
 Libro 1 • Asma en niños 29

Cuadro 13
Factores de riesgo futuro en asma

Factores de riesgo para una evolución desfavorable del asma

Los factores de riesgo deben evaluarse al momento del diagnóstico y periódicamente, sobre todo en los pacientes que presenten
exacerbaciones
Se debe determinar el FEV1 al inicio del tratamiento y a los 3 a 6 meses con el fin de registrar la mejor función respiratoria del paciente y
posteriormente en forma periódica para evaluar el riesgo
Los factores de riesgo independientes para las exacerbaciones que son potencialmente modificables
son:
• Síntomas asmáticos no controlados (indicados anteriormente)
• Falta de prescripción de ICS, cumplimiento deficiente de los ICS, técnica incorrecta de inhalación La presencia de
• Uso elevado de SABA (aumento de la mortalidad si se utiliza > 1 dispositivo de 200 dosis/mes) uno o más de estos
• FEV1 bajo, especialmente cuando es < 60 % del valor teórico factores
• Problemas psicológicos o socioeconómicos importantes aumenta el riesgo de
• Exposiciones: humo del tabaco, exposición a alérgenos en caso de estar sensibilizado sufrir exacerbaciones
• Enfermedades concomitantes: obesidad, rinosinusitis, alergia alimentaria confirmada a pesar de que los
• Eosinofilia en esputo o sangre síntomas estén bien
• Embarazo controlados
• Otros factores de riesgo independientes e importantes para las exacerbaciones son:
• Intubación o ingreso a unidades de cuidados intensivos por asma
• Presencia de una o varias exacerbaciones graves en el último año
Los factores de riesgo para desarrollar limitación fija del flujo aéreo incluyen: Falta de tratamiento con ICS, exposición al humo de tabaco,
sustancias químicas perjudiciales o exposiciones laborales, FEV1 bajo, hipersecreción crónica de moco y eosinofilia en esputo o sangre
Los factores de riesgo de efectos secundarios de los medicamentos incluyen:
• Sistémicos: uso frecuente de corticoides orales; empleo de ICS potentes, por periodos prolongados o en dosis altas; tratamiento
simultáneo con inhibidores de la enzima P450
• Locales: uso de ICS potentes o en dosis altas, técnica incorrecta de inhalación
Fuente: Modificado de Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2018. Global Initiative for Asthma

Efectos secundarios de los medicamentos El papel de la función pulmonar en la

Las opciones con cualquier medicamento se basan en la evaluación del control del asma
relación riesgo/beneficio. La mayoría de las personas que Tanto en niños como en adultos la función pulmonar no se
usan medicamentos para el asma no experimentan ningún correlaciona significativamente con los síntomas de asma.96
efecto secundario. El riesgo de efectos secundarios es ma- En algunas herramientas de control de la enfermedad, la
yor con el incremento de la dosis, pero afortunadamente, función pulmonar se promedia numéricamente o se agrega
esto es necesario en pocos pacientes. Los efectos secun- con los síntomas,97 pero si la herramienta incluye distintos
darios sistémicos que pueden observarse con el ICS a dosis tipos de síntomas, estas pueden superar las diferencias clí-
altas y tiempo prolongado incluyen osteoporosis, cataratas nicamente importantes en la función pulmonar. Además, un
y glaucoma, así como insuficiencia suprarrenal. FEV1 bajo es un factor robusto e independiente que predice
Los efectos secundarios locales de ICS incluyen can- el riesgo de exacerbaciones.
didiasis oral y disfonía. Los pacientes corren mayor riesgo La función pulmonar se debe evaluar al momento de
de sufrir efectos secundarios con ICS con dosis más altas o establecer el diagnóstico o al inicio del tratamiento y pos-
formulaciones más potentes. En cambio, los efectos secun- teriormente a los 3 a 6 meses con el fin de determinar el
darios locales se relacionan principalmente con una técnica mejor FEV1 del paciente. Mas adelante se debe realizar en
inadecuada del inhalador.95 forma periódica. Por ejemplo, en la mayoría de los pacien-
30 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

tes adultos la función pulmonar debería registrarse al me- En la actualidad, el monitoreo del PEF a largo plazo se
nos cada 1-2 años y con mayor frecuencia en aquellos que recomienda, por lo general, en pacientes con asma grave o
presentan alto riesgo (pacientes con exacerbaciones y los en aquellos con percepción deficiente de la limitación del
que tienen riesgo de disminución de la función pulmonar). flujo de aire.
La función pulmonar también debe registrarse con más fre-
cuencia en niños con base en la gravedad de la enfermedad Evaluación de la gravedad del asma
y curso clínico. Habitualmente el asma se ha clasificado en función de la
¿Qué implicaciones tiene un bajo porcentaje de FEV1? gravedad, aunque la definición y evaluación de esta carac-
• Permite identificar a los pacientes con riesgo de exa- terística ha ido evolucionando a través del tiempo.1,17 La
cerbaciones, independientemente de los niveles de gravedad es una propiedad intrínseca de la enfermedad que
los síntomas, especialmente si el FEV1 es <60 % del refleja la intensidad de las alteraciones fisiopatológicas.
predicho.98,99 Hay que tener en cuenta que la gravedad del asma implica
• Es un factor de riesgo para la disminución de la fun- tanto la intensidad del proceso como la respuesta al trata-
ción pulmonar, independientemente de los niveles de miento. La gravedad se establece con base en la historia clí-
los síntomas.100 nica, considerando el nivel de medicación que fue necesario
Si los síntomas son escasos, sugiere limitación del es- en el pasado para mantener el control de los síntomas. Por
tilo de vida o una mala percepción de la limitación del flujo esta razón se clasifica la gravedad una vez que el paciente
de aire, que puede deberse a inflamación de la vía aérea ha recibido manejo de mantenimiento por varios meses y
no tratada. se encuentra estable en su sintomatología. De acuerdo con
Por otra parte, un FEV1 “normal” o alto en un paciente GINA el asma se clasifica en:
con síntomas respiratorios frecuentes (especialmente cuan- • Asma leve: buen control con tratamiento paso 1 o 2,
do es sintomático): es decir con la dosis necesaria de medicamento de
• Sugiere la necesidad de considerar padecimientos rescate únicamente, o con tratamiento controlador a
alternativos por ejemplo, Enfermedad cardiaca, o tos baja dosis, como ICS de dosis baja, antagonistas del
debida a goteo posnasal, enfermedad por reflujo gas- receptor de leucotrienos (LTRA) o cromonas.
troesofágico. • Asma moderada: buen control con tratamiento paso 3,
por ejemplo, dosis baja ICS/LABA.
Reversibilidad persistente del broncodilatador: • Asma grave: Manejo en paso 4 o 5 para mantener el
• El hallazgo de reversibilidad broncodilatadora signifi- control. Por ejempo, altas dosis de ICS/LABA, para
cativa (aumento en el FEV1 > 12 % y > 200 mL a partir evitar que se convierta en “no controlado”, o asma
de la línea basal) en un paciente con tratamiento de que permanece “no controlada” a pesar del trata-
control, o que haya tomado un SABA en 4 horas o un miento. Muchos pacientes con asma no controlada
LABA en 12 horas, sugiere asma no controlada. pueden ser difíciles de manejar debido a tratamien-
tos inadecuados o inapropiados, problemas con la
Monitoreo de PEF adherencia o comorbilidades como rinosinusitis cró-
Una vez que se realiza el diagnóstico de asma, se puede nica u obesidad. La Sociedad Europea Respiratoria
efectuar el monitoreo a corto plazo a través del PEF, con el y el Equipo de Trabajo de la Sociedad Americana
fin de evaluar la respuesta al tratamiento, valorar los fac- de Tórax consideró que la definición de asma grave
tores desencadenantes (incluso en el trabajo), detectar em- debe reservarse para pacientes con asma refractaria
peoramiento de los síntomas, o establecer una basal para y aquellos con respuesta incompleta al tratamiento
los planes de acción. Después de comenzar el ICS, el mejor de comorbilidades.1,102
PEF personal (con lecturas dos veces al día) se alcanza en Aunque la mayoría de los enfermos con asma pueden
promedio, en las primeras 2 semanas.101 El PEF promedio lograr un buen control de los síntomas y mínimas exacerba-
continúa aumentando y la variabilidad diurna tiende a dis- ciones mediante un tratamiento con medicamentos contro-
minuir durante aproximadamente 3 meses. La variación ex- ladores, algunos no lograrán uno o ambos objetivos, incluso
cesiva en el PEF sugiere un subóptimo control del asma, lo con la terapia máxima.103 En algunos pacientes esto se debe
que favorece el riesgo de exacerbaciones. a la presencia de asma grave verdaderamente refractaria,
 Libro 1 • Asma en niños 31

Observar al paciente mientras Comparar la técnica de inhalación con una lista de comprobación
utiliza el inhalador. Explicar la específica del dispositivo y corregir los errores; hacer nuevas
importancia del cumplimiento y comprobaciones con frecuencia. Mantener una conversación empática
los obstáculos para el uso acerca de los obstáculos para el cumplimiento del tratamiento.

Si la función respiratoria es normal durante los síntomas, considerar la

Confirmar el diagnóstico de asma posibilidad de reducir a la mitad la dosis del ICS y repetir las pruebas de
función respiratoria al cabo de 2-3 semanas.

Comprobar la presencia de factores de riesgo o inductores, como

Eliminar los posibles factores
tabaquismo, betabloqueadores, AINE o exposición a alérgenos.
de riesgo. Evaluar y tratar las
Comprobar la existencia de enfermedades concomitantes, como rinitis,
enfermedades concomitantes
obesidad, ERGE o depresión/ansiedad.

Considerar la posibilidad de pasar al siguiente nivel de tratamiento.

Contemplar un aumento gradual
Utilizar una toma de decisiones compartidas y sopesar los posibles
del tratamiento
riesgos y beneficios.

Figura 12.
Investigación de un paciente con control deficiente de los síntomas y / o exacerbaciones a pesar del tratamiento.
Fuente: Modificado de Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2018. Global Initiative for Asthma.

pero en otros casos a la presencia de comorbilidades, ex-

Cuadro 14
Objetivos del tratamiento del asma
posiciones ambientales persistentes o factores psicoso-
ciales. Es importante distinguir entre asma grave y asma CONTROL ACTUAL
no controlada, ya que esta última es motivo de síntomas • Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y después del
persistentes, exacerbaciones comunes y es factible de que ejercicio
mejore más fácilmente. • Uso de β2 adrenérgico de acción corta no más de 2 veces/
mes
Antes de hacer un diagnóstico de asma grave se de-
• Mantener una función pulmonar normal
ben excluir los siguientes factores (Figura 12):
• Técnica deficiente del inhalador (hasta el 80 % de los • Sin restricciones en la vida diaria ni al realizar ejercicio
pacientes de la comunidad).1,104 • Cumplir con las expectativas de los pacientes y sus familias
• Mala adherencia al tratamiento. RIESGO FUTURO
• Diagnóstico incorrecto con síntomas debidos a pa- • Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad
decimientos alternativos, como enfermedades de las • Disminuir la pérdida progresiva de la función pulmonar
vías respiratorias superiores, insuficiencia cardiaca o • Evitar los efectos adversos de los medicamentos
falta de condición física. Tomado de Guía GEMA 5.0. Guía Española para el manejo del asma; 2020 
• Comorbilidades y enfermedades complicadas como ri-
nosinusitis, reflujo gastroesofágico, obesidad y apnea
obstructiva del sueño.
• Exposición continua a agentes sensibilizantes o irri- flujo aéreo y reducir al máximo su mortalidad. Los objetivos
tantes en el hogar o en el entorno laboral. del tratamiento (Cuadro 14), tanto en su vertiente de contro-
lar los síntomas diarios (control actual), como la prevención
Tratamiento del asma de las exacerbaciones y la pérdida exagerada de función pul-
monar (riesgo futuro) pueden alcanzarse en una gran mayoría
El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr y man- de pacientes con un tratamiento adecuado.1 Es importante
tener el control de la enfermedad lo antes posible, prevenir conocer los preferencias del paciente y así plantear metas
exacerbaciones, disminuir o evitar la obstrucción crónica al alcanzables para lograr los objetivos compartidos para el ma-
32 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

Cuadro 15
Manejo inicial del asma de acuerdo a control

SÍNTOMAS PRESENTADOS CONTROLADOR INICIAL PREFERIDO

• Síntomas de asma o necesidad de SABA < 2 veces/mes Ningún controlador (D)
• Sin despertares debido al asma en el último mes
• Sin riesgo para exacerbaciones incluyendo no exacerbaciones en el último año.
Síntomas infrecuentes de asma, pero el paciente tiene 1 o más factores de riesgo Dosis baja de ICS
para exacerbaciones (D)
• Baja función pulmonar
• Exacerbaciones que han requerido esteroides orales en el último año
• UCI por asma
Síntomas de asma o necesidad de SABA más de 2 veces/semana Dosis baja de ICS (A)
Otras opciones menos efectivas LTRA o teofilina
Síntomas la mayoría de los días o despertares 1 o + veces/semana, Dosis media/alta de esteroide inhalado (A) o
especialmente si existen factores de riesgo Dosis baja de ICS/LABA (A)
Presentación inicial es de asma gravemente no controlada o con una Curso corto OCS e iniciar tratamiento controlador:
exacerbación aguda Dosis alta de ICS (A) o
Dosis moderada de ICS/LABA (D)
Modificada de Global Strategy for Asthma Managenment and Prevention. Revised 2018. Global Initiative for Asthma.

nejo del asma, Para esto se tomará en cuenta la atención de tipo de enfermedad a la cual nos enfrentamos. Reconocer los
los diferentes sistemas de salud, disponibilidad de medica- dominios de control actual y riesgo futuro es sumamente im-
mentos y preferencias culturales y personales.6 portante, ya que estos suelen responder de forma distinta al
El manejo del paciente asmático incluye estrategias tratamiento105,106 porque se ha observado que algunos pacien-
no farmacológicas como tratamiento farmacológico. El pri- tes pueden tener un excelente control diario de los síntomas y
mero consiste en mejorar su medio ambiente sin evitar su aun así sufrir exacerbaciones y viceversa (Figura 13).
actividad física y evitar la exposición a factores que irritan El tratamiento debe ajustarse de manera periódica,
las vías aéreas (tabaquismo pasivo, contaminación, etc.). En con la finalidad de que el paciente se encuentre bien con-
los pacientes con asma alérgica se agrega la indicación de trolado. Si esto no fuera así, el tratamiento debe aumentar-
evitar la exposición al alérgeno o a los alérgenos que cau- se en los escalones terapéuticos que sean necesarios para
san exacerbación de sus síntomas (como polvo, humedad); lograr el control, teniendo siempre en cuenta las medidas
así como la inmunoterapia con alérgenos, indicada por un no farmacológicas, la adhesión terapéutica y los factores
alergólogo especialista en la materia, puede reducir los sín- de riesgo susceptibles de ser modificados.
tomas y el uso de medicación. Finalmente, existen ciertas
modalidades terapéuticas para pacientes con asma grave, Tratamiento no farmacológico
tal como los medicamentos biológicos y la termoplastia
bronquial. Esta última solo se aplica en centros especiali- Control del medio ambiente: factores
zados del tercer nivel.25 inespecíficos y específicos (alérgenos)

Manejo del asma basado en el control Factores inespecíficos

(Cuadro 15) Se recomienda que los niños adolescentes y los adultos
El tratamiento del asma debe seguir un plan que involucre con asma que fuman abandonen este hábito. Un estudio en
tanto al médico como al paciente e incluso a la familia, en Inglaterra demostró que al lograr la reducción de la expo-
el que queden claros los objetivos, los medios para lograrlos sición al humo de tabaco en escolares mediante un video
y los cambios que se deben de realizar o modificar debido al educativo, se reducen las hospitalizaciones y las visitas a
 Libro 1 • Asma en niños 33

Medida de control

Riesgo futuro de exacerbaciones Parcial

Se puede predecir
PARCIALMENTE al

N- Población
controlar los síntomas, pero Bien
existen otros factores que
incrementan el riesgo Mal

Valorar SIEMPRE la función

pulmonar y los efectos adversos
a los medicamentos,
aunque exista un
CONTROL ADECUADO Riesgo de exacerbación

Figura 13.
Riesgo futuro de exacerbaciones.
Modificado de: Blakey JD et al. Assessing the risk of attack in the management of asthma: a review and proposal for revision of the current control-centred
paradigm. Prim Care Respir J. 2013;22:344-52.

urgencias.107 Se aconseja que los padres fumadores eviten • Medicamentos de control o mantenimiento: reducen
que sus hijos asmáticos se expongan al humo de cigarro la inflamación de las vías respiratorias, controlan los
y se abstengan de fumar en espacios donde conviven con síntomas y reducen los riesgos futuros, como exacer-
ellos (por ejemplo, coche). Ya que ha sido demostrado una baciones y disminución de la función pulmonar. Se
reducción en la gravedad del asma del hijo en el momento deben de administrar de forma continua durante pe-
que el padre abandona el tabaquismo.108 riodos prolongados, incluyen glucocorticoides inhala-
dos (GCI) o sistémicos, antagonistas de los receptores
Factores específicos (alérgenos) de los leucotrienos (LTRA), agonistras β2 adrenérgicos
En pacientes asmáticos con alergia a la caspa de anima- de acción prolongada (LABA), tiotropio y anticuerpos
les, se sugiere evitar la exposición a la mascota. Para ni- monoclonales.
ños asmáticos con alergia a ácaros, intervenciones multi- • Medicamentos de alivio o rescate: se utilizan a de-
facéticas sí redujeron la gravedad del asma. Sin embargo, manda para tratar de forma rápida o prevenir la bron-
un metanálisis demostró que medidas físicas y químicas coconstricción. Se proporcionan a todos los pacientes
para reducir niveles de ácaros en el domicilio, no funcio- para el alivio de los síntomas de descontrol según sea
nan. Por ende, no se emite una recomendación generali- necesario, incluyéndolos durante el empeoramiento
zada de evitación, pero hay sugerencia de intervenciones del asma o las exacerbaciones. También se recomien-
multifacéticas para reducir niveles de alérgenos intrado- dan para la prevención a corto plazo de la bronco-
miciliarios (mejorar ventilación, evitar humedad, evitar constricción inducida por el ejercicio. Entre ellos se
almacenes de ácaros).25 encuentran los agonistas β2 adrenérgicos de acción
Para pacientes con asma ocupacional es recomenda- corta (SABA) inhalados y los anticolinérgicos de ac-
ble evitar estrictamente la exposición a los alérgenos ocu- ción corta (bromuro de ipratropio). Se pueden consi-
pacionales y de ser posible cambiar de lugar de trabajo. derar también las combinaciones de budesonida/for-
moterol, beclometasona/formoterol o beclometasona/
Tratamiento farmacológico salmeterol.
La reducción e, idealmente, eliminar la necesidad de
Categorías de medicamentos para el asma un tratamiento de alivio es un objetivo importante en
Las opciones farmacológicas a largo plazo para el trata- el manejo del asma y una medida del éxito del trata-
miento del asma se dividen en dos categorías: miento del asma.
34 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

ICS = esteroides inhalados

Niños < 5 años SABA = Broncodilatador de acción corta
LABA = Broncodilatador de acción prolongada
LTRA = Antagonistas de los receptores de leucotrienos
Sibilancias virales Síntomas no consistentes con asma, pero episodios de Diagnóstico de
infrecuentes y sibilancias que requieren SABA de repetición, e.g. >3 por año. asma, asma no
ninguno o pocos Dar prueba diagnóstica por 3 meses controlada con
síntomas entre Síntomas consistentes con asma y síntomas no bien dosis baja de EVALUAR
PASO 5
temporadas controlados o > 3 exacerbaciones al año ICS Confirmación del diagnóstico
Control de síntomas & factores
ICS dosis alta
de riesgo modificables
PASO 4 + LTRA
(incluyendo función pulmonar)
Referir al
PASO 3 especialista
PASO 2 ICS dosis Comorbilidades
media + LTRA Técnica de inhalación & adherencia
MANTENIMIENTO PASO 1 Preferencia del paciente & objetivos
ICS dosis media Referir al
1era OPCIÓN especialista
ICS dosis bajas

MANEJO
ALTERNATIVO LTRA ICS a dosis bajas + Add-on
ICS dosis alta
LTRA LABA*

RESCATE
SABA β2 agonista de acción corta

Educación, control ambiental, tratamiento de la rinitis y otras comorbilidades

ITAE (Inmunoterapia Alérgeno Específica)

*Fuera de indicación

Figura 14.
Pasos propuestos para el tratamiento del asma en niños ≤ 5 años.
Adaptado de: Guía GEMA 5.0 (Guía Española para el manejo del asma 2020), Guía GINA (Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Managenment
and Prevention 2020) y GUIMA (Guía Mexicana del Asma 2017).

Enfoque gradual para ajustar el del aire interior o exterior, o a medicamentos como los
tratamiento del asma en niños de 6 a 11 betabloqueadores o (en algunos pacientes) medica-
años de edad mentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Una vez que se ha iniciado el tratamiento del asma las • Comorbilidades que pueden contribuir a los síntomas
decisiones de tratamiento en curso se basan en un ciclo respiratorios y la mala calidad de vida.
de evaluación, ajuste de tratamiento y revisión de la res- • Diagnóstico incorrecto.
puesta. La medicación de control se ajusta hacia arriba o
hacia abajo en un enfoque gradual (Figura 12) para lograr La iniciativa Global para el Manejo y Prevención del
un buen control de los síntomas y minimizar el riesgo futuro Asma (GINA) en su revisión 2020 junto con la Guía Española
de exacerbaciones, limitación fija de flujo de aire y efectos para el manejo del Asma (GEMA) 5.0 revisión 2020 proponen
secundarios de la medicación. Una vez que se ha mantenido los pasos de tratamiento que se muestran en la Figura 14 y
un buen control del asma durante 3 meses, este se puede Figura 15 de acuerdo con edades. Las dosis recomendadas
descender para encontrar el tratamiento mínimo efectivo de esteroides inhalados se muestran en el Cuadro 16.
para el paciente.
Si un paciente tiene síntomas persistentes y/o exa- Manejo farmacológico: niños de 6-11 años de
cerbaciones a pesar de 3 meses de tratamiento controlador, edad
evalúe y corrija los siguientes problemas comunes antes de
considerar cualquier aumento en el tratamiento: PASO 1. Medicamento de rescate según sea necesario
• Técnica incorrecta del inhalador. Opción preferida: según sea necesario, agonista beta
• Mala adherencia al tratamiento. 2 inhalado de acción corta (SABA)
• Exposición persistente en el hogar/trabajo a agentes Los SABA son altamente efectivos para el alivio rápido
tales como alérgenos, humo de tabaco, contaminación de los síntomas del asma y tienen menos efectos adversos
 Libro 1 • Asma en niños 35

OCS = esteroide oral

ICS = esteroides inhalados
Niños de 6 - 11 años Síntomas la
SABA = Broncodilatador de acción corta
mayoría de los
LABA = Broncodilatador de acción prolongada
días o
LTRA = Antagonistas de los receptores de leucotrienos
despertarse por
asma > 1 /
Síntomas la semana y ↓
mayoría de los función EVALUAR
pulmonar
Síntomas días o PASO 5
despertarse por Confirmación del diagnóstico
> 2 veces / mes, Control de síntomas & factores
Síntomas pero < diario asma > 1 /
ICS dosis alta de riesgo modificables
< 2 veces / mes semana
PASO 4 + LABA (incluyendo función pulmonar)
Evaluación
fenotípica
PASO 3
+ terapia Comorbilidades
PASO 2 ICS dosis media
add-on ej: Técnica de inhalación & adherencia
+ LABA
MANTENIMIENTO PASO 1 LTRA, Preferencia del paciente & objetivos
ICS dosis bajas Referir a
1era OPCIÓN tiotropio,
+ LABA especialista
ICS dosis bajas teofilina

MANEJO Add-on ej:

ICS dosis media
ALTERNATIVO ICS dosis media anti-IgE
LTRA o ICS a dosis
+ LTRA anti-IL5/5R
bajas + LTRA
OCS corto

RESCATE
SABA β2 agonista de acción corta

Educación, control ambiental, tratamiento de la rinitis y otras comorbilidades

ITAE (Inmunoterapia Alérgeno Específica)

Figura 15.
Pasos propuestos para el tratamiento del asma en niños de 6-11 años.
Adaptado de: Guía GEMA 5.0 (Guía Española para el manejo del asma 2020), Guía GINA (Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Managenment
and Prevention 2020) y GUIMA (Guía Mexicana del Asma 2017).

en comparación con otros broncodilatadores. Sin embargo, PASO 2. Medicamento de mantenimiento a dosis baja más
esta opción debe reservarse para pacientes con síntomas medicamento de rescate según sea necesario.
diurnos ocasionales y leves (un máximo de 2 veces al mes) y Opción preferida: dosis bajas de ICS (beclometasona,
sin síntomas nocturnos.109,110 El paciente debe estar asinto- budesonida, ciclesonida, fluticasona, mometasona) admi-
mático entre los episodios, mantener una función pulmonar nistrado diariamente116-119 más SABA según sea necesario.
normal, no haber tenido exacerbaciones en el año previo ni Este paso suele ser el inicial en la mayoría de los
presentar factores de riesgo para sufrirlas.109 pacientes con asma persistente que no han recibido trata-
El uso de SABA a demanda más de 2 veces al mes miento previo. Los ICS, administrados de forma continua,
para tratar los síntomas o el haber tenido exacerbaciones constituyen el tratamiento de mantenimiento más eficaz
en el año previo o FEV1 < 80 % indica un control deficien- para controlar los síntomas diarios, disminuir el riesgo de
te del asma, lo que conlleva a instaurar un tratamiento de exacerbaciones112,119-121 y hospitalizaciones, mejorar la cali-
mantenimiento.111-113 dad de vida y aumentar la función pulmonar.
Otras opciones (> 12 años, adolescentes y adultos) Otras opciones
En adultos (niños > 12 años) se puede emplear también Los antagonistas de los receptores de leucotrienos
la asociación de budesonida/formoterol a demanda. En un (LTRA) (montelukast y zafirlukast) pueden utilizarse como
estudio aleatorizado realizado en pacientes adultos con asma tratamiento alternativo, aunque en el tratamiento a largo
intermitente, con un diseño abierto para reflejar la práctica plazo, los ICS dan mejores resultados. Pueden ser apro-
clínica114 concluyó que budesonida/formoterol fue superior a piados como alternativa en pacientes que no pueden o no
salbutamol a demanda en la prevención de exacerbaciones. quieren usar ICS; que experimentan efectos secundarios
También se puede utilizar la combinación de dipropionato de con los mismos; que tienen dificultades con la técnica de
beclometasona/salbutamol a demanda.115 Aunque no está inhalación; o que presentan rinitis alérgica concomitan-
considerado en la ficha técnica de los medicamentos ni exis- te.122,123
ten estudios que analicen el costo-beneficio. Otras opciones (> 12 años, adolescentes y adultos):
36 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

Cuadro 16
Dosis diaria baja, media y alta de esteroides inhalados

MEDICAMENTO ADULTOS Y ADOLESCENTES (> 12 años) μg

BAJA MEDIA ALTA
Beclometasona Dipropionato (CFC) 200 -500 > 500-1000 > 1000
Beclometasona
Dipropionato de (HFA) 100-200 > 200-400 > 400
Budesonida (DPI) 200-400 > 400-800 > 800
Ciclesonida (HFA) 80-160 > 160-320 > 320

Fluticasona furoato (DPI 100 NA 200

Fluticasona Propionato (DPI) 100-250 > 250-500 > 500

Fluticasona Propionato (HFA) 100-250 > 250-500 > 500

Mometasona Furoato 110-220 > 220-440 > 440

Triamcinolona Acetonide 400-1000 > 1000-2000 > 2000

MEDICAMENTO NIÑOS 6-11 AÑOS (μg)

BAJA MEDIA ALTA
Beclometasona Dipropionato (CFC) 100-200 > 200-400 > 400

Beclometasona
Dipropionato de (HFA) 50-100 >100-200 > 200

Budesonida (DPI) 100-200 > 200-400 > 400

Budesonida (solución para inhalación por nebulizador) 250-500 > 500-1000 > 1000

Ciclesonide (HFA) 80 > 80-160 > 160

Fluticasona furoato (DPI) NA NA NA

Fluticasona Propionato (DPI) 100-200 > 200-400 > 400

Fluticasona Propionato (HFA) 100-200 > 200-500 > 500

Mometasona Furoato 110 ≥ 220-<400 ≥ 440

Triamcinolona Acetonide 400-800 > 800-1200 > 1200

CFC: propulsor de clorofluorocarbono; DPI: inhalador de polvo seco; HFA: propulsor hidrofluoroalcano; n/A. no aplica
* El dipropionato de beclometasona CFC se incluye para la comparación con la literatura más antigua.
Adaptado de Global Strategy for Asthma Managenment and Prevention. Revised 2018. Global Initiative for Asthma

Para pacientes adultos o adolescentes que no hayan bargo, resultó inferior en el mantenimiento del control y en
usado previamente el tratamiento de control, la combina- el incremento de la función pulmonar.124,125 En un estudio
ción de dosis baja ICS/LABA como el inicial para el trata- aleatorizado y de diseño abierto, budesonida dos veces al
miento de mantenimiento, reduce los síntomas y mejora la día más salbutamol a demanda y budesonida/formoterol a
función pulmonar en comparación con el ICS de dosis baja demanda no difirieron en cuanto a la tasa anual de exacer-
solo. Sin embargo, es más caro y no reduce el riesgo de baciones.
exacerbaciones en comparación con el ICS solo. Los resultados de los estudios anteriores podrían pro-
Dos ensayos clínicos mostraron una estrategia de porcionar evidencia indirecta para la posible indicación de
administrar la combinación de budesonida/formoterol en que las combinaciones de ICS a dosis bajas con LABA o
un solo inhalador a demanda, en comparación con el tra- SABA (por ejemplo: budesonida/formoterol, beclometaso-
tamiento continuo a base de ICS en asma leve persistente, na/formoterol o beclometasona/salbutamol) administradas
no era inferior en la prevención de exacerbaciones, sin em- a demanda, en pacientes con poca adherencia al tratamien-
 Libro 1 • Asma en niños 37

to. No obstante, no existen estudios específicamente dise- Otras opciones (6-11 años):
ñados para establecerlo. Como alternativa puede utilizarse la combinación de
un ICS a dosis media con un LTRA, aunque la adición del
PASO 3. Dos medicamentos de mantenimiento (terapia LABA al ICS es superior en la prevención de exacerbacio-
combinada) con esteroide a dosis bajas más medicamento nes, en el control de síntomas y en la mejoría de la función
de rescate según sea necesario. pulmonar.
Opción preferida (6-11 años): combinación de un ICS a Otras opciones (>12 años, adolescentes y adultos):
dosis baja con un LABA (salmeterol, vilanterol o formoterol) Para pacientes adultos y adolescentes con ≥ 1 exacer-
inhalados,126-131 que pueden administrarse preferiblemente baciones en el año anterior, la combinación de dosis baja de
en un mismo dispositivo132 o por separado; disminuyen los ICS (budesonida o beclometasona) y formoterol, en estra-
síntomas, mejora la función pulmonar, se reducen las exa- tegia MART, es más eficaz para reducir las exacerbaciones
cerbaciones y el uso de medicamentos de alivio de forma que la misma dosis de mantenimiento con ICS/LABA o dosis
más pronunciada que aumentando la dosis de ICS. más altas de ICS.
El tratamiento con LABA siempre debe de ir acompaña- Opción preferida (< 5 años):
do con ICS. Los LABA nunca deben utilizarse en monoterapia Se sugiere combinar ICS a dosis media con un LTRA.
en el asma, ya que se han asociado con un mayor riesgo de Referir al especialista.
hospitalizaciones y exacerbaciones de riesgo vital.133,134 Otras opciones (< 5 años):
Otras opciones (6-11 años): Como alternativa, optar por ICS a dosis alta y vigilar
Otra opción a este nivel sería aumentar la dosis de estrechamente los posibles efectos colaterales. Referir al
ICS hasta dosis media, pero esta pauta es menos eficaz especialista.
que añadir LABA. Alternativamente puede utilizarse un ICS
asociado a un LTRA que ha mostrado ser superior a la mo- PASO 5. Tratamiento de mantenimiento por especialista
noterapia con ICS y, aunque no es tan eficaz como la com- (dosis más altas, biológicos) más tratamiento de rescate
binación de ICS y LABA, ofrece una excelente seguridad. según sea necesario.
Sin embargo, no parece que la adición de un LTRA permita Opción preferida: se mantiene el tratamiento y se in-
reducir la dosis de ICS. crementa el ICS a dosis alta con el LABA, así mismo, se
Otras opciones (> 12 años, adolescentes y adultos): realiza referencia para investigación especializada y consi-
El formoterol es un LABA de inicio rápido; por este mo- deración de tratamiento adicional.
tivo se elige la combinación budesonida/formoterol o be- Pacientes con síntomas persistentes o exacerbaciones
clometasona/formoterol, puede utilizarse como tratamiento a pesar de la técnica correcta del inhalador y buena adheren-
de mantenimiento como de alivio (MART). Dicha estrategia cia con el Paso 4 de tratamiento y en quiénes se han consi-
proporciona una reducción de las exacerbaciones y un mejor derado otras opciones de controlador, debe ser referido a un
control del asma, pese a precisar una menor cantidad de especialista con experiencia en el manejo del asma grave.
ICS.120,135-142 Las opciones de tratamiento que pueden considerarse
Opción preferida (< 5 años): en el Paso 5 (si aún no se han probado) incluyen:
El tratamiento de primera elección es subir el ICS a dosis • Tiotropio adicional (antagonista muscarínico de acción
media. prolongada) en pacientes mayores de 12 años en los
Otras opciones (< 5 años): que el asma no está controlado con ICS/LABA. Agre-
Como tratamiento alternativo se podría mantener ICS a do- gar tiotropio (usualmente 5 µg una vez al día con in-
sis baja y agregar LTRA como medicamento ahorrador de halador), mejora la función pulmonar en forma leve y
esteroide. modestamente aumenta el tiempo para exacerbación
grave con uso de esteroides orales. No existe eviden-
PASO 4. Dos medicamentos de mantenimiento (terapia cia para otros LAMA.
combinada) con esteroide a dosis media más medicamento • Tratamiento complementario antiinmunoglobulina E
de rescate según sea necesario. (anti-IgE) (omalizumab): para pacientes de ≥ 6 años
Opción preferida: la combinación de ICS a dosis me- con asma alérgica moderada o grave que no se con-
dias con un LABA es la elección de tratamiento. trola en el tratamiento del Paso 4.
38 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

• Tratamiento complementario con antiinterleucina-5 más que cada 6 a 8 semanas, se debe considerar un ensayo
(mepolizumab subcutáneo, reslizumab intravenoso): de tratamiento de control para confirmar si los síntomas son
para pacientes de edad ≥ 18 años o antirreceptor de debidos al asma.
interleucina 5 (benralizumab) en niños de ≥ 12 años, Es importante discutir la decisión de prescribir el trata-
con asma eosinofílica grave que no se controla en el miento controlador y la elección del manejo con los padres
tratamiento del Paso 4. o cuidadores el niño. Deben ser conscientes de los benefi-
• Corticoesteroides orales adicionales de dosis baja cios y riesgos relativos de los tratamientos, y de la impor-
(≤ 7.5 mg/día de prednisona equivalente): puede ser tancia de mantener niveles normales de actividad para el
efectivo para algunos adultos con asma; pero a me- desarrollo físico y social de sus hijos. Aunque los efectos
nudo se asocian con efectos secundarios importantes. de ICS en la velocidad de crecimiento se observan en ni-
Estos solo deben considerarse para adultos con mal ños prepúberes en los primeros 1-2 años de tratamiento,
control de los síntomas y/o exacerbaciones frecuentes esto no es progresivo ni acumulativo, y el único estudio que
a pesar de la buena técnica del inhalador y cumpli- examinó los resultados a largo plazo mostró una diferencia
miento con el tratamiento del Paso 4, y después de de solo el 0.7 % en la estatura adulta.143,144 El asma poco
la exclusión de otros factores contribuyentes. Los controlado. En sí afecta negativamente a la altura adulta.
pacientes deben ser informados sobre los efectos se-
cundarios potenciales. Deben ser evaluados y monito- Pasos de tratamiento para controlar los
reados para detectar riesgo de osteoporosis inducida síntomas del asma y minimizar el riesgo
por corticoesteroides, y aquellos que se espera que futuro para niños de 5 años o menos
sean tratados durante ≥ 3 meses deben recibir aseso- El tratamiento del asma en niños pequeños sigue un enfo-
ramiento sobre el estilo de vida relevante y prescrip- que gradual (Figura 14 y Cuadro 17), con la medicación
ción de terapia para la prevención de la osteoporosis ajustada hacia arriba o hacia abajo para lograr un buen
(cuando sea apropiado). control de los síntomas y minimizar el riesgo futuro de exa-
cerbaciones y efectos secundarios de los medicamentos. La
Elección de medicamentos para niños necesidad de tratamiento controlador debe ser reevaluado
menores de 5 años regularmente.
Las sibilancias intermitentes o episódicas de cualquier gra- Antes de considerar un escalonamiento del tratamien-
vedad pueden representar un episodio aislado de sibilan- to del controlador:
cias inducidas por virus, un episodio de asma estacional o Si el control de los síntomas es deficiente y/o las exa-
inducida por alérgenos, o asma no controlada no reconoci- cerbaciones persisten a pesar de 3 meses de tratamiento
da. El tratamiento inicial de las sibilancias es idéntico para adecuado con el controlador, verifique lo siguiente:
todos estos: un SABA cada 4 a 6 horas según sea nece- - Confirme que los síntomas se deben al asma en lu-
sario durante uno o más días hasta que desaparezcan los gar de una afección concomitante o alternativa.
síntomas. Sin embargo, la incertidumbre rodea la adición - Consulte la evaluación de expertos si el diagnóstico
de otros fármacos en estos niños, especialmente cuando la está en duda.
naturaleza del episodio no está clara. En general, se aplican - Comprobar y corregir la técnica del inhalador.
los siguientes principios. - Confirmar una buena adherencia con la dosis pres-
Si el patrón de síntomas sugiere un diagnóstico de crita.
asma y los síntomas respiratorios son los episodios no - Pregunte sobre los factores de riesgo, como el alér-
controlados y/o las sibilancias son frecuentes (por ejemplo, geno o la exposición al humo del tabaco.
tres o más episodios en una temporada), el tratamiento re-
gular del controlador debe iniciarse (Paso 2) y la respuesta Evaluación de la respuesta y ajuste de
debe evaluarse. El tratamiento de control también puede tratamiento
estar indicado en un niño con episodios menos frecuentes, La evaluación en cada visita debe incluir el control de los
pero más graves, de sibilancias inducidas por virus. síntomas del asma y los factores de riesgo (Cuadros 12
Si el diagnóstico de asma es dudoso y la terapia de y 13) y los efectos secundarios. La estatura del niño debe
SABA inhalado debe repetirse con frecuencia, por ejemplo. medirse cada año, o con mayor frecuencia. Los síntomas
 Libro 1 • Asma en niños 39

Cuadro 17
Dosis diaria baja esteroides inhalados para menores de 5 años.

NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

ALTA
FÁRMACO DOSIS DIARIA (μg)
Dipropionato de beclometasona (HFA) 100 (≥ 5 años)
Budesonide (solución para inhalación por nebulizador) 500 (≥ 1 año)
Propionato de fluticasona (HFA) 100 (≥ 4 años)
Furoato de mometasona 110 (≥4 años)
Budesonide (pMDI) + cámara de inhalación No suficientemente estudiado en este grupo de edad
Ciclesonida No suficientemente estudiado en este grupo de edad
Triamcinolona acetonida No suficientemente estudiado en este grupo de edad
HFA: propelente hidrofluoralcane; pMDI: inhalados presurizado de dosis medida
Adaptado de Global Strategy for Asthma Managenment and Prevention. Revised 2018. Global Initiative for Asthma

similares al asma remiten de manera sustancial en niños da en centros que dispongan de las medidas básicas para el
de 5 años o menos, por lo que la necesidad de un trata- tratamiento inmediato de una posible reacción grave.
miento de control continuo debe ser regularmente evaluado La búsqueda de alternativas más seguras y convenien-
(por ejemplo, cada 3 a 6 meses). Si se suspende la terapia, tes para el paciente ha estimulado el estudio de la eficacia
programe una visita de seguimiento 3 a 6 semanas después de la inmunoterapia sublingual. Dos revisiones sistemáticas
para verificar si los síntomas se han repetido, ya que la tera- concluyeron que es capaz de reducir significativamente las
pia debe ser restablecida. Se observan variaciones estacio- manifestaciones clínicas bronquiales en niños y adolescen-
nales marcadas en los síntomas y exacerbaciones en este tes con asma alérgica así como en adultos.149-151 La mayoría
grupo de edad. Para niños con síntomas estacionales cuyo de los ensayos clínicos que demostraron eficacia clínica lo
tratamiento de control diario a largo plazo debe suspender- hicieron con extractos bien caracterizados y a dosis muy
se (por ejemplo, 4 semanas después de que termine su tem- superiores a las habitualmente utilizadas en la inmunotera-
porada), los padres/cuidadores se les debe proporcionar un pia subcutánea. El perfil de tolerancia de la inmunoterapia
plan de acción por escrito que detalle los signos específicos sublingual es óptimo y no se han descrito reacciones mor-
de empeoramiento del asma, medicamentos que deben ini- tales.151
ciarse para tratarlo, y cuándo y cómo ponerse en contacto Más recientemente, un estudio ha mostrado que la
con la atención médica. adición de la inmunoterapia sublingual con un extracto aler-
génico estandarizado de ácaros del polvo doméstico a los
Inmunoterapia específica1 medicamentos de mantenimiento era capaz de disminuir el
La inmunoterapia por vía subcutánea con vacunas de alérge- número de exacerbaciones asmáticas moderadas o graves
nos es un tratamiento eficaz para el asma alérgica bien con- en comparación con placebo.152 Los efectos adversos ob-
trolada con niveles bajos o medios de tratamiento, siempre servados fueron leves, principalmente prurito o edema en
que se haya demostrado una sensibilización mediada por mucosa oral e irritación faríngea, aunque muy frecuentes
IgE frente a aeroalérgenos comunes que sea clínicamente (72 %).
relevante, se utilicen extractos bien caracterizados y estan- Hasta el momento no existen estudios comparativos
darizados, y se evite el uso de mezclas complejas.1,145,146 La costo-efectividad de la inmunoterapia frente a la farmaco-
inmunoterapia no debe prescribirse a pacientes con asma terapia convencional y, además, es previsible que no los
grave o mal controlada, por ineficaz y por el elevado riesgo haya, puesto que la complejidad de su diseño los hace poco
de reacciones adversas graves, incluso mortales.1,147,148 Por viables. No obstante, la inmunoterapia, además del control
ello, la inmunoterapia subcutánea se debería prescribir por de las manifestaciones de la enfermedad aporta como ven-
médicos especialistas con experiencia en ella y administra- tajas adicionales sobre la farmacoterapia, el mantenimien-
40 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

to de los beneficios clínicos obtenidos hasta varios años • Comprobar la técnica del inhalador en cada oportunidad
después de la retirada del tratamiento disminuye el riesgo • Pídale al paciente que le muestre cómo usa su inhala-
de aparición de asma en pacientes con rinitis o conjuntivi- dor (no solo pregunte si sabe cómo usarlo).
tis alérgica o la aparición de nuevas sensibilizaciones en • Identifique cualquier error utilizando una lista de veri-
pacientes monosensibles.153,154 Por último, la inmunoterapia ficación específica del dispositivo
ha demostrado ser un tratamiento coste-efectivo compara-
do con el uso exclusivo del tratamiento farmacológico en CORREGIR
pacientes con rinoconjuntivitis alérgica coexistente con • Muestre al paciente cómo usar el dispositivo correc-
asma.154 tamente con una demostración física, por ejemplo,
usando un inhalador de placebo.
Uso de dispositivos6,25 • Revisar la técnica nuevamente, prestando atención a
los pasos problemáticos. Es posible que deba repetir
El suministro de medicamentos respiratorios por inhalación este proceso 2 a 3 veces.
logra una alta concentración en las vías respiratorias, un • Solo considere un dispositivo alternativo si el paciente
inicio más rápido acción, y menos efectos adversos sisté- no puede usar el inhalador correctamente después de
micos que la administración sistémica. Sin embargo, usar varias repeticiones de entrenamiento.
un inhalador es una habilidad que debe ser aprendida y • Vuelva a comprobar la técnica del inhalador con fre-
mantenida para que el medicamento sea entregado efec- cuencia. Después del entrenamiento inicial, los erro-
tivamente. res a menudo se repiten en 4 a 6 semanas.
La mala técnica del inhalador conduce a un control
deficiente del asma, a un mayor riesgo de exacerbaciones CONFIRMAR
y a un aumento de los efectos adversos. La mayoría de los • Los clínicos deben poder demostrar la técnica correcta
pacientes (hasta el 70 al 80 %) no pueden usar su inhala- para cada uno de los inhaladores que prescriben.
dor en forma correcta. Desafortunadamente, muchos pro- • Los farmacéuticos y las enfermeras pueden brindar
veedores de servicios de salud son incapaces de demostrar capacitación altamente efectiva en habilidades de
correctamente cómo usar los inhaladores que prescriben.155 inhaladores.
La mayoría de las personas con una técnica incorrecta no lo-
gran darse cuenta de que tienen un problema. No existe un En pacientes ≥ 6 años y adultos con asma, recomen-
inhalador "perfecto": los pacientes pueden tener problemas damos que, para el tratamiento de mantenimiento, el inha-
al usar cualquier dispositivo inhalador. lador de dosis medida presurizado (por sus siglas en inglés
Estrategias para asegurar el uso efectivo de los dispo- pMDI) con o sin espaciador es tan eficaz como cualquier in-
sitivos inhaladores.6 halador de mano, pero podría existir una preferencia hacia
ESCOGER: los inhaladores de polvo seco (IPS) en el adulto (Cuadro 18).
• Elija el dispositivo inhalador más apropiado para el La Guía Mexicana de Asma (2017) no se pronuncia por un
paciente antes de recetarlo. Considere las opciones inhalador en particular; en este grupo de edad el paciente
de medicamentos, los dispositivos disponibles, las ha- podría elegir entre uno u otro, siempre y cuando demuestre
bilidades del paciente y el costo. poder utilizarlo adecuadamente. Podría ser preferible que
• Si hay diferentes opciones disponibles, anime al pa- el paciente tenga el mismo tipo de inhalador para mante-
ciente a participar en la elección. nimiento y para rescate. Para el uso de broncodilatadores
• Para pMDIs (inhalador de dosis medida presurizado), durante una crisis asmática leve-moderada, la guía BTS
el uso de un espaciador mejora la entrega y (con ICS) menciona que el pMDI más espaciador es tan efectivo como
reduce el potencial de efectos secundarios. el nebulizador.
• Asegúrese de que no haya barreras físicas, por ejem- En niños de 0 a 5 años no hay mucha información dis-
plo, artritis, que limita el uso del inhalador. ponible para recomendar un dispositivo específico. En la
• Evite el uso de múltiples tipos diferentes de inhalado- guía BTS se sugiere que a esta edad el uso de un pMDI +
res cuando sea posible, para evitar confusiones. espaciador con mascarilla facial es tan eficaz como el uso
COMPROBAR de un nebulizador. En el caso del asma estable tampoco
 Libro 1 • Asma en niños 41

Cuadro 18 está en buen estado y comprobar la técnica de inhalación,

Elección del dispositivo apropiado para pacientes con asma en edad
pediátrica sobre todo si la evolución clínica no es satisfactoria y previo
a cambiar de fármaco o dispositivo.
EDAD DISPOSITIVO RECOMENDADO
Para pacientes de cualquier edad con crisis leve o
< 4 años Inhalador de dosis medida con cámara
moderada en casa, sugerimos optar por MDIp + espaciador
espaciadora pequeña y mascarilla
o IPS (≥ 6 años) como primera opción y solo nebulizar en
4-6 años Inhalador de dosis medida con cámara
espaciadora con/sin mascarilla*
caso de que se busque fluidificar las expectoraciones. Para
el manejo de crisis leve o moderada en urgencias, posible-
> 6 años Inhalador de polvo seco
mente nebulizar será la primera opción, aunque pMDI + es-
pMDI activado por aspiración
paciador con 4 a 10 inhalaciones es igualmente efectivo.
pMDI con cámara espaciadora
En caso de que se necesite administrar oxígeno al mismo
* Si el paciente colabora, utilizar la cámara con boquilla y tiempo, se recomienda nebulizar con dispositivo que aporte
retirar la mascarilla
oxígeno.
Fuente: Modificado de Global Strategy for Asthma Managenment and
Prevention. Revised 2018. Global Initiative for Asthma
Exacerbación aguda de asma
Las exacerbaciones (agudizaciones, ataques o crisis) son
episodios de empeoramiento de la situación basal del
existen datos sólidos que puedan hacer una recomendación paciente que requieren modificaciones en el tratamiento.
hacia un inhalador específico y lo mismo se describe para el Deben identificarse clínicamente por cambios en los sínto-
uso de esteroides inhalados. mas, o en la medicación de alivio, o en la función pulmonar
En niños de 5 años se recomienda el uso de espacia- respecto a la variación diaria de un paciente en concreto.
dores con mascarilla o para niños mayores sin mascarilla Retrospectivamente, también podrían identificarse por un
(Cuadro 18). Esta recomendación está basada en estudios incremento de la dosis del tratamiento de mantenimiento
realizados con β2 agonistas. En este grupo de edad los durante al menos 3 días.1,156
nebulizadores son una alternativa para quienes no pueden Según la rapidez de instauración de las crisis, existen
utilizar los dispositivos (GINA). dos tipos: las de instauración lenta (normalmente en días o
En niños se sugiere siempre utilizar el pMDI con cá- semanas) y las de instauración rápida (en menos de 3 ho-
mara espaciadora, con o sin mascarilla, pero nunca direc- ras), que deben identificarse por tener causas, patogenia y
tamente en la boca. Si se utiliza una mascarilla, ésta debe pronóstico diferentes. Las de instauración lenta (más del 80
cubrir solo la boca y nariz del niño, y no otras zonas de la % de las que acuden a Urgencias) con frecuencia se deben
cara. El pMDI no se debe usar con el paciente en decúbito. a infecciones respiratorias altas o a un mal control de la
Se debe procurar que los niños pequeños se fami- enfermedad por incumplimiento terapéutico; el mecanismo
liaricen con el dispositivo y la cámara con mascarilla para fundamental del deterioro es la inflamación y la respuesta
evitar el rechazo, ya que el llanto o el habla durante la in- al tratamiento es también lenta. Mientras que las de ins-
halación disminuyen el depósito pulmonar y el rendimiento tauración rápida se deben a alérgenos inhalados, fármacos
del dispositivo. Como alternativa, se puede administrar el (AINE o β-bloqueantes), alimentos (por alergia alimentaria,
medicamento cuando el niño está dormido o, si se requiere especialmente, leche y huevo en la infancia y panalérgenos
nebulizar, puede hacerse usando un chupón. relacionados con proteínas transportadoras de lípidos en
Después de administrar cualquier medicamento con frutos secos, frutas y vegetales; o por aditivos y conservan-
dispositivo de inhalación, enjuagar la boca o comer puede tes) o estrés emocional; el mecanismo es la broncoconstric-
disminuir los residuos del fármaco en la cavidad oral. ción y, aunque tienen una mayor gravedad inicial (con mayor
Cuando haya duda sobre la cantidad de fármaco res- riesgo de intubación y muerte), la respuesta al tratamiento
tante en un pMDI, un método sencillo, pero sin expresión es más favorable y rápida.1,157,158
cuantitativa, consiste en retirar el inhalador de la carcasa y La intensidad de las exacerbaciones es variable, en
meterlo en un vaso con agua: si se hunde está lleno, si se ocasiones cursa con síntomas leves e indetectables por el
queda vertical queda aproximadamente la mitad y si flota paciente, y en otras con episodios muy graves que ponen en
está vacío. Debe revisarse periódicamente si el dispositivo peligro su vida.1,159
42 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

Identificación de pacientes con riesgo de Los factores deben ser rápidamente identificables en
muerte relacionada con el asma las notas clínicas, y se debe alentar a estos pacientes a bus-
Además de los factores que se sabe que aumentan el ries- car urgentemente Atención médica temprana en el curso de
go de exacerbaciones del asma, algunas características son una exacerbación.6
específicamente asociadas con un aumento en el riesgo de
muerte relacionada con el asma (Cuadro 19). La presencia Diagnóstico de exacerbaciones
de uno o más de estos riesgos. Las exacerbaciones representan un cambio en los síntomas
y en la función pulmonar respecto al estado habitual del pa-
ciente.156 La disminución del flujo de aire espiratorio se pue-
Cuadro 19 de cuantificar mediante mediciones de la función pulmonar,
Factores que incrementan el riesgo de muerte relacionada con asma
como el flujo espiratorio máximo (PEF) o volumen espiratorio
• Historia de asma casi fatal, que requirió intubación y forzado en 1 segundo (FEV1), en comparación con la función
ventilación mecánica
pulmonar anterior o los valores predichos del paciente (Cua-
• Hospitalización o visita a urgencias por asma en el último
dro 20) En el contexto agudo, estas mediciones son indicado-
año
res más confiables de la gravedad de la exacerbación que los
• Uso actual o reciente de esteroides orales (marcador de
gravedad de los eventos)
síntomas. Sin embargo, la frecuencia de los síntomas puede
ser una medida más sensible del inicio de una exacerbación
• Que no esté utilizando esteroides inhalados
que la PEF.160 Una minoría de pacientes puede percibir los sín-
• Sobreuso de SABA
tomas de manera deficiente y experimentar una disminución
• Historia de enfermedad psiquiátrica o problemas
significativa de la función pulmonar sin un cambio percepti-
psicosociales
ble en los síntomas.161,162 Esta situación afecta especialmente
• Pobre adherencia o falta de plan escrito
a pacientes con antecedentes de asma casi mortal y también
• Alergia alimentaria en un paciente con asma
parece ser más común en los hombres.
Fuente: Modificado de Global Strategy for Asthma Managenment and
Las exacerbaciones graves son potencialmente mor-
Prevention. Revised 2018. Global Initiative for Asthma
tales y su tratamiento requiere una evaluación cuidadosa

Cuadro 20
Evaluación de la gravedad en pacientes ≥ 6 años y adultos

Crisis leve-moderada Crisis grave Paro respiratoria inminente

Acción sugerida Depende evolución Hospitalizar Terapia intensiva
Disnea Leve - Moderada intensa Muy intensa
Habla Párrafos Frases-palabras No palabras
Cianosis Ausente Presente Presente

Frecuencia respiratoria (rpm) Aumentada > 25

Frecuencia cardiaca (lpm) < 100 100-120 > 120 min/Bradicardia

Uso musculatura accesoria Ausente Presente Movimiento paradójico

toracoabdominal
Sibilancias Presentes Presentes/reducidos Silencio auscultatorio

Nivel de conciencia Normal Normal o agitación Somnolencia o agitación

FEV1 o PEF 33-60 % <Pos 1 hora manejo: < 50 % < 25 % o no logra soplar

SaO2 (%) 90 -95 % <90 % < 88 %

PaO2 mm Hg Normal 80-60 < 60

PaCO2 mm Hg < 40 > 40 > 40

* A nivel del mar. A 2000 metros sobre el nivel del mar serán: 90 %, 88 % y 85 %
Adaptada de Guía Mexicana de Asma 2017
 Libro 1 • Asma en niños 43

y estrecha vigilancia. Se debe recomendar a los pacientes la función pulmonar (PEF y FEV1) y a una disminución de las
con exacerbaciones graves que consulten a su proveedor de exacerbaciones en comparación con el uso de monoterapia
atención médica de inmediato o, dependiendo de la organi- con SABA. Se recomienda nebulizaciones frecuentes o has-
zación de los servicios de salud locales. ta continuas a base de salbutamol 10 mg/hora (rango 5-15
El Cuadro 19 combina los síntomas y signos clínicos mg/h) en combinación con bromuro de ipratropio las prime-
en perfiles, sugestivos de una crisis leve, moderada-grave ras horas de la crisis. No se ha podido demostrar un benefi-
o paro respiratorio inminente para pacientes de 6 años en cio de la combinación [salbutamol + bromuro de ipratropio]
adelante por encima de salbutamol de manera aislada, después de
las primeras dos horas del manejo. Por esto se recomienda
Medicamentos de uso en continuar la terapia con SABA como monoterapia, una vez
exacerbaciones25 que el paciente haya respondido al tratamiento inicial con
la terapia [salbutamol + bromuro de ipratropio].
Broncodilatadores Si bien no existe evidencia del uso de la terapia combi-
• Salbutamol y otros adrenérgicos nada en dispositivo Respimat ®, sugerimos su uso, basándo-
El salbutamol es el β2 agonista de acción corta de nos sobre la eficacia demostrada en el tratamiento de crisis
elección para iniciar el tratamiento de la crisis asmática asmática. Puede sugerirse su uso en aquellos pacientes que
leve o moderada. La recomendación es utilizarlo en inha- cuenten con el medicamento combinado, 2-4 inhalaciones.
lador de dosis medida (pMDI) + espaciador, esto debido al
costo-beneficio. Sin embargo, en crisis graves la eficacia • Metilxantinas
de un β2 agonista de acción corta, administrado por pMDI No se sugiere el uso de aminofilina IV; aunque sí exis-
es menor. Además, la vía nebulizada se prefiere cuando la te evidencia de su eficacia en la crisis moderada, falta evi-
crisis de asma se acompaña de desaturación y requiere de dencia acerca de su beneficio en la crisis leve y los posibles
la administración de oxígeno suplementario. Si es posible, efectos adversos son conocidos. No debe emplearse debido
nebulizar con oxígeno, como fuente de aire, es preferible, a que posee menor eficacia que el salbutamol como bron-
para evitar la hipoxemia que una nebulización con aire com- codilatador y es menos segura. Datos recientes muestran
primido puede provocar. En cuanto al uso de la nebulización que el uso de aminofilina en niños con crisis asmática grave
continua vs la intermitente, no existe evidencia clara que en terapia intensiva (TI) resultó en un retraso en la mejora
soporte una u otra forma de administrarse. de los síntomas.
En una crisis grave o (casi) fatal recomendamos la ad-
ministración de dosis altas de salbutamol junto con bromu- • Sulfato de magnesio IV
ro de ipratropio en nebulización con oxígeno. Se sugiere que En pacientes con una respuesta inicial pobre al ma-
puede darse nebulización continua al inicio hasta estabilizar nejo broncodilatador se puede administrar una sola dosis
al paciente, para continuar con la terapia intermitente. La IV de sulfato de magnesio (MgSO4), pero recomendamos
vía intravenosa de salbutamol, se debe reservar para pa- no usarlo en las crisis leves; se debe tomar en cuenta la
cientes adultos que están en una unidad de cuidados inten- falta de evidencia relacionada con el beneficio de MgSO4
sivos, bajo ventilación mecánica o cuando no haya respues- sistémico en crisis leve y los posibles efectos adversos
ta a la vía inhalada. secundarios. En la crisis moderada y grave, se puede con-
• Bromuro de ipratropio siderar el uso de una dosis en pacientes con hipoxemia
El uso de bromuro de ipratropio no se recomienda por persistente, que no han tenido respuesta adecuada al tra-
encima del β2 agonista de acción corta (SABA); sin embar- tamiento inicial con la terapia broncodilatadora inhalada;
go, puede ser útil en aquellos pacientes con reacciones ad- se ha observado que reduce la necesidad de hospitaliza-
versas al salbutamol o que tengan contraindicaciones para ción. MgSO4 relaja el músculo liso y por ende puede cau-
su uso. No existe evidencia que soporte el uso de bromuro sar hipotensión. Este evento es poco frecuente y se puede
de ipratropio como monoterapia en el tratamiento de cri- contrarrestar con la administración de líquidos en infusión
sis asmática moderada/grave. Sin embargo, el bromuro de IV o en bolo. No se ha observado beneficio con el uso del
ipratropio en la fase inicial de las crisis moderadas y graves, MgSO4 inhalado en crisis asmática moderada y grave; su
junto con un SABA, se asocia con un mayor incremento en uso no está recomendado.
44 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

Antiinflamatorios se puede utilizar por puntas nasales, mascarilla facial,

Los glucocorticoesteroides sistémicos son el antiinflamato- sistema Venturi para mantener la SpO2 > 92 % (95 % en
rio de primera elección. Sin embargo, en crisis leves solo embarazadas o cardiopatía concomitante). En pacientes
se usarán: con mayor grado de obstrucción se prefiere mantener sa-
• Cuando existan síntomas de exacerbación por varios turaciones entre 93 y 95 %. A 2000 metros sobre el nivel
días. del mar se busca una saturación SpO2 > 90 %. No se reco-
• En aquellos casos con asma crónica moderada-grave mienda el uso de heliox fuera del contexto experimental
que no tienen respuesta al tratamiento con broncodi- en estudios clínicos.164
latador (β2 agonista de acción corta).
• Cuando el paciente ya estaba tomando estos medica- Medicamentos usados en exacerbaciones
mentos de mantenimiento (aunque es raro en niños). agudas de asma (Cuadro 21)
• Si el paciente no ha tenido éxito con otras opciones
de tratamiento. Crisis asmática: tratamiento (> 6 AÑOS)
• Si existen antecedentes de crisis graves previas que El tratamiento de la crisis asmática se realiza en dos pasos:
requirieron su uso. 1. El manejo inicial durante los primeros 30 a 60 mi-
• Si presenta deterioro acelerado o con FEV1 o PEF < nutos.
60 % del valor predicho o del mejor valor personal 2. El manejo secundario, después de la evaluación de
la respuesta al manejo inicial.
En crisis moderada-grave el uso de glucocorticoides
sistémicos acelera la remisión de las exacerbaciones y pre- El manejo inicial se puede considerar estándar, según
viene las recaídas. Deben prescribirse de manera temprana, la gravedad de la presentación de la crisis. El manejo secun-
durante la primera hora de haber iniciado el tratamiento, dario, sin embargo, es un manejo flexible y dinámico, con el
debido a que su efecto comienza después de 4-6 horas de cual el médico tratante se ajustará cada momento según la
su administración. Se prefiere la administración vía oral por evolución del paciente.
ser efectiva, rápida, menos invasiva y más económica que Los pacientes con crisis asmática fácilmente tienden
la vía IV. En los niños se prefiere la presentación en solución a desarrollar hipoxemia. Por ello es imprescindible que los
en lugar de las tabletas. En general su administración en espacios en los cuales se atienden pacientes con crisis as-
ciclos cortos de 5 días es suficiente. mática, cuenten con una fuente de oxígeno apropiada. Para
Existe evidencia creciente de que puede ser preferible pacientes con SpO2 <92 % a nivel del mar (SpO2 < 85 % a
utilizar una o dos dosis (días) de dexametasona (0.3-0.6 mg/ 2000 m sobre el nivel del mar) recomendamos la adminis-
kg VO (o IM) en vez de prednisona, en el manejo de una cri- tración de oxígeno suplementario.
sis asmática, dado que este esquema mejora la adherencia En la Figura 16 se muestra el flujograma para el trata-
y reduce los efectos adversos. miento de los pacientes con crisis asmática, según la grave-
En cuanto a los CE inhalados: en las crisis modera- dad de la crisis inicial (parte superior) y sugerencias para el
das y graves, su uso temprano, en la primera hora de la ajuste dinámico-flexible del tratamiento, según la evolución
atención, a dosis altas (tres dosis de BUD 800 µg nebuli- del paciente.
zado cada 20 minutos o de fluticasona 500 µg cada10-15
minutos por pMDI + aerocámara) disminuye la necesidad de Crisis asmática: seguimiento de la
ingreso hospitalario de forma similar a la vía sistémica. No evolución pre y transhospitalaria > 6
existe evidencia para su recomendación en lugar de los sis- años1,25
témicos, pero sumados a estos muestran una reducción del Es útil que se empleen medidas objetivas en la evaluación
número de ingresos, según un metaanálisis de Cochrane.163 de un paciente durante una crisis asmática. Se sugiere que
se busque la presencia de signos relacionados con una obs-
Oxígeno y heliox trucción bronquial moderada-grave, como son sibilancias y
No se recomienda el uso de oxígeno en la crisis asmá- el uso de músculos accesorios de la inspiración; siempre se
tica leve, por la falta de evidencia existente en la crisis debe recordar que la ausencia de sibilancias puede ser un
leve y su costo innecesario. En pacientes que lo requieran signo de deterioro del paciente («tórax silente»).
 Libro 1 • Asma en niños 45

Cuadro 21
Evaluación de la gravedad en pacientes ≥ 6 años y adultos

GRUPOS TERAPÉUTICOS FÁRMACOS DOSIS

Agonistas B2-adrenérgicos Salbutamol - 4-8 disparos (100 μg/disparo)
- c10-15 min (pMDI + aerocámara)
- 2.5-5 mg c/20min (NEB intermitente)
- 10 mg/hora (NEB continua)
Todos: durante la primera hora, posteriormente cada 4-6 horas
Agonistas B2-adrenérgicos Salbutamol 200 μg IV en 20 min seguido por 0.1-0.2 μg/kg/min
sistémicos
Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio - 4-8 disparos (18 μg/disparo)
- cada 10-15 min (pMDI + aerocámara)
- 0.5 mg c/20 min (NEB intermitente)
Agonistas β2 adrenérgicos Salbutamol + bromuro de Ambos: durante la primera hora, posteriormente cada 4-6 horas
+ anticolinérgicos ipratropio inhalados - 4-8 disparos (100 + 18 μg/disparo) cada 15-20 min (pMDI +
aerocámara)
- 1 ampolleta c/20 min (NEB intermitente)
- Niño: 3-6 gotas/kg/dosis c/20 min
Glucocorticoides sistémicos Prednisona, - 20-40 mg c/12 h (VO)
Prednisolona, - Niño: 1-2 mg/kg/día (VO)
Deflazacort. - HCT: pacientes > 12 años: 100-200 mg c/6 h (IV)
Hidrocortisona - Niños: 8 mg/kg/día, c/6 h
Dexametasona - Dexa: 0.3-0.6 mg/kg/día c/12 h VO (o IM) por 1-2 días
Glucocorticoides inhalados Propionato de fluticasona - 2 pulsaciones (250 μg/ pulsación) c/10-15 min (pMDI + cámara)
Budesónida - 800 μg c/20 min (NEB)
Sulfato de magnesio sistémico - 1.2 a 2 g a pasar en 20 min (IV), dosis única
Aminofilina - 5 mg/kg a pasar en 30 min seguido por 0.5-0.7 mg/kg/h
Adaptada de Guía Mexicana de Asma 2017

Recomendamos que se valore la oxigenación periférica da con las infecciones virales. Sin embargo, existen múlti-
con oxímetro de pulso. Además, sugerimos que se utilice la ples diagnósticos diferenciales como son broncoaspiración,
flujometría o la espirometría para dar seguimiento a la función neumonía, bronquiolitis, fibrosis quística y hasta insuficien-
pulmonar. En un paciente con asma grave, el deterioro de la cia cardiaca por cardiopatía congénita. Los lineamientos
SpO2 o de la función pulmonar, podría ser indicación para ingre- aquí estipulados aplican para niños en los que se sospecha
sar al paciente a terapia intensiva. Al igual que con la evalua- asma. Por esto, no aplica para niños menores de un año,
ción inicial, se sugiere dar seguimiento con gasometría arterial en los que aún no se puede emitir un diagnóstico definitivo
a aquellos pacientes con SpO2 < 90-92 % (con aire ambiental a de asma.
nivel del mar; SpO2 < 85-88 % a 2000 m sobre el nivel de mar), Para el diagnóstico de la gravedad de una crisis asmá-
pero sobre todo en casos con deterioro de síntoma. tica en niños preescolares se pueden tomar en cuenta los
mismos indicios mencionados para niños mayores, después
Crisis asmática: diagnóstico en niños de 1 de ajustar los puntos de corte (Cuadro 21).
a 5 años1,25 Recomendamos que explícitamente se documenten:
La evaluación de un preescolar con sibilancias no es fácil. • Nivel de agitación y de consciencia.
A esta edad existen múltiples causas de sibilancias, una de • Frecuencia cardiaca: si aumenta indica deterioro, pero
las más frecuentes es la hiperreactividad bronquial asocia- la bradicardia puede ser un evento preterminal.
46 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

Cuadro 22
Evaluación de la gravedad en pacientes < 5 años

Crisis leve-moderada Crisis grave Paro respiratoria inminente

Acción sugerida Depende evolución Hospitalizar Terapia intensiva
Disnea Leve - Moderada intensa Pobre esfuerzo respiratorio
Habla En frases, tos emetizante No puede hablar/comer, llanto débil Llanto afónico/ausente
Cianosis Ausente Presente Presente
Frecuencia respiratoria (rpm) 31-45 46-60 > 60
Frecuencia cardiaca (lpm) ≤ 140 > 140 > 140 o Bradicardia, arritmia
Uso musculatura accesoria Presente leve Disociación toracoabdominal Disociación toracoabdominal
()
Sibilancias Presentes Presentes/reducidos Silencio auscultatorio
Nivel de conciencia Normal Normal o agitación Somnolencia o agitación
FEV1 o PEF 33-60 % <Pos 1 hora manejo: < 50 % < 25 % o no logra soplar
SaO2 (%) 90 -95 % <90 % < 88 %
PaO2 mm Hg Normal 80-60 < 60
PaCO2 mm Hg < 40 > 40 > 40
Fuente: Adaptado de Guía Mexicana de Asma 2017

• Frecuencia respiratoria y nivel de disnea. cuenten con una fuente de oxígeno. Para niños con
• Uso de músculos accesorios. SpO2 < 92 % con aire ambiental a nivel del mar (SpO2
• Intensidad de las sibilancias. < 90 % a 2000 m sobre el nivel del mar) recomenda-
mos la administración de oxígeno suplementario con
Para niños con crisis asmática moderada algunos pa- mascarilla facial o puntas nasales.
rámetros vienen integrados en el Pulmonary score (puntaje En la Figura 17 se encuentra el mapa de decisiones
de evaluación pulmonar), una herramienta útil para definir la para el tratamiento de niños de 1-5 años con una crisis
necesidad de hospitalización. En el Pulmonary score el crite- asmática, según la gravedad de la presentación inicial
rio de gravedad puede darse, ya sea por el puntaje o por el (parte superior) y sugerencias para el ajuste dinámico-
porcentaje de saturación periférica de O2 con oxímetro de pul- flexible del manejo, según la evolución del paciente (parte
so. En caso de discordancia se tomará en cuenta el de mayor media-inferior).
gravedad. Algunos niños con obstrucción bronquial conside-
rable casi no muestran disnea o malestar. Por ello se sugiere Crisis asmática: alta hospitalaria y
se use el Pulmonary score como un índice más completo de seguimiento posterior
evaluación del paciente pediátrico con crisis asmática. Un paciente que amerita ser hospitalizado por una crisis as-
mática, puede presentar sibilancias por varios días o hasta
Crisis asmática: tratamiento (> 5 años) más de una semana, sobre todo si la crisis fue de inicio len-
Al igual que en pacientes mayores, el tratamiento de la cri- to (días-semanas), porque el grado de inflamación bronquial
sis asmática se lleva a cabo en dos pasos: en estos pacientes es mayor. Además, se puede seguir con
1. El manejo inicial durante los primeros 30 a 60 minutos. el tratamiento con broncodilatador en domicilio, ya sea con
2. El manejo secundario, después de la evaluación de la pMDI + espaciador o con nebulizador, aunado al tratamiento
respuesta al manejo inicial. con corticoesteroides.
3. Los niños con crisis asmática fácilmente tienden a Por ende, el criterio para alta hospitalaria no es la
hacer hipoxemia. Por ello es imprescindible que los ausencia de sibilancias, sino la ausencia de factores que
espacios para atención al paciente con crisis asmática ponen en peligro la vida del paciente. Los pacientes que han
 Libro 1 • Asma en niños 47

¿Es asma?
≥ 6 años y adultos Evaluación
¿Riesgo de asma fatal? Manejo estático
inicial
Gravedad: clínica, SpO2 y PEF o VEF1

Crisis leve-moderada Crisis grave

Paro respiratorio inminente
SpO2 90-95%, PEF o VEF1 50-60% SpO2 < 90-95%, PEF o VEF1 25-50%
Confuso, letargo, silencio al auscultar
Habla en frases; no músculos Habla entrecortado en palabras
FC 140/min o bradicardia, arritmias
accesorios, Taquipnea, FC < 120/min Prefiere sentarse, no acostarse
Uso músculos accesorios
FC 120-140/min Mientras traslada

• Si SpO2 < 92%: FiO2 al 40% • FiO2 40%

y Nebulizar SALB con O2 • [Salbutamol + Br. ipratropio] nebulizar
• Si SpO2 92%: SALB IDMp + con O2 c/15 min o 4-8 disparos
espaciador con IDM + espaciador cada 15 min
• Considera CE oral o IM • FiO2 al 40% • Hidrocortisona 200 mg IV
• Salbutamol + Bromuro ipratropio] • Preparar para ventilación mecánica
nebulizar con O2 c/15-20 min x 3 invasiva/no invasiva
No mejora • CE sistemático VO, IM, IV

Trasladar a unidad
especializada.
No mejora
Evaluar ingreso UCI
Evaluación de la respuesta al tratamiento Evaluación
Manejo dinámico
Gravedad: clínica, SpO2 y PEF respuesta

Buena respuesta (1-2 horas) Pobre respuesta (1-2 horas)

SpO2 > 90-92%, PEF o VEF1 >40-60% SpO2 < 90%, PEF o VEF1 40-60%
Aún algo de tos, pero estable Inestable, síntomas empeoran

ALTA domicilio con vigilancia estrecha HOSPITALIZACIÓN

• CE sistémico VO 5-7 días o IM 2 días • Si SpO2 < 92%: FiO2 al 40%
(sólo si se empleó en el manejo inicial) • [Salbutamol + Br. ipratropio] Nebulizar*
• Salbutamol por IDMp + espaciador o Mejora cada 4-6 horas o por IDMp + espaciador
nebulizar cada 6-8 horas por 5 días • CE sistémico IV o VO por 5-7 días
• 6º día: Tx mantenimiento, Paso 3 o más • Considerar Mg IV
• Plan de automanejo

Antes de el ALTA evaluar: 1) ¿Los síntomas mejoraron? 4) ¿Buena técnica de inhalar?

2) ¿PEF o VEF1 > 60% mejor personal? 5) ¿Existen facilidades en casa?
3) ¿SpO2 con aire ambiente 94%? 6) Cita de control en 2-7 días

Figura 16.
Tratamiento de la crisis asmática en pacientes ≥ 6 años, adolescentes y adultos.
NOTA: valores de SpO2 aplicar para nivel del mar. Ajustar según nivel de altura: para 2000 m oxigenoterapia con SpO2 < 88 % y crisis grave con
SpO2 < 85 %.
Fuente: Tomado de Guía Mexicana de Asma 2017.

presentado crisis asmáticas casi-fatales tienen que recibir Todos los pacientes con asma moderada-grave ade-
seguimiento por un especialista de por vida, con citas de más tienen que contar con un plan de acción de automane-
seguimiento más frecuentes. Una atención médica cercana jo, que incluye:
reducirá la frecuencia y gravedad de las recaídas. • Cómo evaluar su asma (síntomas, flujometría)
48 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

¿Es asma?
Niños ≤ 5 años Evaluación
¿Riesgo de asma fatal? Manejo estático
inicial
Gravedad: clínica y con SpO2

Crisis leve-moderada Crisis grave

Paro respiratorio inminente
SpO2 90-95%, FC < 120/min SpO2 < 90%, FC 120-140/min FC ≥ 140/min o bradicardia, arritmias
Habla en frases; Poco uso de No puede hablar/comer-beber, Apnea, letargo, pobre esfuerzo respiratorio
músculos accesorios, Taquipnea llanto débil. Disociación tóraco-abd.
Sibilancias in- y expiratorias o ya
reducidas Mientras traslada

• Si SpO2 < 92%: FiO2 al 40% y • FiO2 40%

Nebulizar SALB con O2 • [Salbutamol + Br. ipratropio] nebulizar
• Si SpO2 92%: SALB IDMp + con O2 c/15 min o 4-8 disparos
espaciador con IDM + espaciador cada 15 min.
• Considera CE oral o IM • FiO2 al 40% • Hidrocortisona IV
• [Salbutamol + Bromuro ipratropio] • Preparar para ventilación
nebulizar con O2 c/15-20 min 3 mecánica invasiva/no invasiva
No mejora • CE sistemático VO, IM o IV

Trasladar a unidad
especializada.
No mejora
Evaluar ingreso UTI
Evaluación de la respuesta al tratamiento Evaluación
Manejo dinámico
Gravedad: clínica, SpO2 y PEF respuesta

Buena respuesta (1-2 horas) Pobre respuesta (1-2 horas)

SpO2 > 90-92% SpO2 < 90%
Aún algo de tos, pero estable Inestable, síntomas empeoran

ALTA domicilio con vigilancia estrecha HOSPITALIZACIÓN

• CE sistémico VO 3-5 días o IM 2 días • Si SpO2 < 92%: FiO2 al 40%
(sólo si se empleó en el manejo inicial) • [Salbutamol + Bromuro
• Salbutamol por IDMp + espaciador o Mejora ipratropio] Nebulizar* cada 4-6
Nebulizar cada 6-8 horas por 5 días horas o por IDMp + espaciador
• 6º día: Tx mantenimiento, Paso 3 o más • CE sistémico IV o VO
• Plan de automanejo • Considerar Mg IV

Antes de ALTA evaluar: 1) ¿Los síntomas mejoraron? 4) ¿Existen facilidades en casa?

2) ¿O2 con aire ambiental 94%? 5) Cita de control en 2-7 días
3) ¿Buena técnica de inhalar?

Figura 17.
Tratamiento de la crisis asmática en niños ≤ 5 años.

Fuente: Tomado de Guía Mexicana de Asma 2017.

• Qué datos indican que se está perdiendo el control • Manejo de corticoesteroides orales
• Qué hacer cuando se pierda el control: broncodilata- • Cuándo buscar apoyo médico/urgencias y dónde/
ción de rescate cómo
 Libro 1 • Asma en niños 49

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 Libro 1 • Asma en niños 53

EVALUACIÓN

1. El asma se define como:

a) Enfermedad multifactorial que se caracteriza por inflamación de la vía aérea y que afecta solo a adultos
b) Enfermedad crónica de la vía aérea que produce restricción en la vía aérea
c) Enfermedad heterogénea causada por inflamación crónica de las vías aéreas
d) Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, en la cual células como linfocitos citotóxicos, monocitos y
neutrófilos son los más importantes

2. Las tres alteraciones características del asma son:

a) Obstrucción al flujo de aire, obstrucción al flujo venoso e irreversibilidad de la vía aérea
b) Obstrucción al flujo de aire, reversibilidad de la vía aérea e hiperrespuesta bronquial
c) Restricción al flujo aéreo, hiperreactividad bronquial y obstrucción nasal
d) Restricción al flujo de aire, reversibilidad de la vía aérea e hiperrespuesta bronquial

3. Algunos factores de riesgo para desarrollo de asma son:

a) Antecedentes familiares y exposición a alérgenos
b) Bajo índice cintura-cadera y bajo consumo de leche materna
c) Obesidad y consumo de drogas
d) Alteraciones genéticas y vacunas recientes

4. Algunos factores de riesgo para exacerbaciones de asma son:

a) Vacunación reciente y uso de acaricidas
b) Lactancia materna y deficiencia de vitamina D
c) Infección por virus y tabaquismo pasivo
d) Uso de acaricidas y alteraciones genéticas

5. ¿Cuál es la característica patológica más común del asma?

a) Inflamación de la vía respiratoria
b) Hiperrespuesta bronquial
c) Restricción de la vía aérea
d) Reversibilidad parcial en la vía aérea

6. ¿Cuál es el patrón característico de la fisiopatología del asma en población infantil?

a) Inflamación neutrofílica
b) Inflamación que acompaña linfocitos Th2
c) Inflamación que acompaña linfocitos Th1
d) Inflamación paucigranulocítica

7. Los siguientes son mecanismos de obstrucción de la vía aérea, excepto:

a) Contracción de músculo liso
b) Edema de la vía aérea
c) Hipersecreción de moco
d) Disminución de permeabilidad vascular
54 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición

8. ¿Qué características clínicas pueden hacer sospechar de asma en un niño?

a) Variabilidad en gravedad y uso de medicamentos
b) Variabilidad en intensidad y tiempo
c) Cambios clínicos estacionales
d) Diferencia en resultados de espirometría pre y posbroncodilatador

9. ¿Cuáles son los signos y síntomas más característicos del asma?

a) Tos, dificultad para respirar, cianosis y congestión
b) Disnea, opresión de tórax, tos y cianosis
c) Opresión de tórax, disnea, tos y sibilancias
d) Sibilancias, opresión, cianosis y disnea

10. ¿Cuáles son las dos maneras más utilizadas para medir el flujo aéreo?
a) Espirometría y DLCO
b) Flujometría y DLCO
c) Oscilometría y espirometría
d) Espirometría y flujometría

11. ¿Cómo se define obstrucción según la espirometría?

a) Cociente FEV1/FVC por debajo del límite inferior de la normalidad
b) FVC menor del 70 % del esperado para la edad
c) Relación FEV1/FVC por encima del límite inferior de la normalidad
d) FEV1 por encima del esperado para la edad

12. ¿Qué resultado se considera positivo en una prueba de reversibilidad con broncodilatador?
a) Disminución del FEV1 de por lo menos el 12 % y 200 mL después del broncodilatador
b) Incremento de por lo menos el 12% y 300 mL después del broncodilatador
c) Disminución del FEV1 de por lo menos el 9 % y 200 mL después del broncodilatador
d) Incremento del FEV1 de por lo menos el 12 % y 200 mL después del broncodilatador

13. El tratamiento del asma, de acuerdo con sus características se puede dividir en:
a) Controlador y de mantenimiento
b) Controlador y rescate
c) Broncodilatador y sintomático
d) Esteroide y de mantenimiento

14. Respecto a la evaluación de gravedad del asma:

a) Un paciente con asma moderado se encuentra en paso 4 de tratamiento
b) Un paciente con asma grave se encuentra en paso 4 de tratamiento
c) Un paciente con asma leve se encuentra en paso 3 de tratamiento
d) Un paciente con asma moderado se encuentra en paso 3 de tratamiento
e) Comorbilidades del paciente
 Libro 1 • Asma en niños 55

15. Base del tratamiento para el asma:

a) Terapia con esteroides inhalados de manera temprana
b) Terapia sintomática y uso de broncodilatadores para rescate
c) Prevención de exacerbaciones con terapia inhalada a base de agonista beta 2 y bromuro de ipratropio
d) Agonista beta 2 de acción corta (salbutamol)

16. De acuerdo con la guía GINA 2018, ¿qué medicamento corresponde al paso 3 de tratamiento en un niño de
12 años?
a) Corticoesteroide inhalado en dosis baja
b) Corticoesteroide inhalado en dosis baja + LABA
c) Corticoesteroide inhalado en dosis media + LATRA
d) Corticoesteroide inhalado en dosis alta + LABA

17. Una de las medidas no farmacológicas en el manejo del asma es:

a) Evitar la exposición al alérgeno
b) Antihistamínicos
c) Medidas extremas de higiene
d) Evitar la práctica de deporte

18. La dosis baja de propionato de fluticasona (HFA) inhalada en menores de 5 años es:
a) 50 µg
b) 100 µg
c) 150 µg
d) 200 µg

19. El dispositivo recomendado para pacientes con asma menores de 4 años es:
a) Micronebulizador de partícula fina
b) Inhalador de polvo seco
c) Inhalador de dosis medida con cámara espaciadora y mascarilla
d) Inhalador de dosis medida con cámara espaciadora y boquilla

20. El tratamiento inicial de elección en los eventos agudos de asma es:

a) Beta 2 agonistas de acción rápida
b) Beta 2 agonistas de acción prolongada
c) Corticoesteroides inhalados
d) Anticolinérgicos
56 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica segunda edición