INFORMACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS O CONDUCTAS DE PRESUNTO
ACOSO
1. De acuerdo con su percepción el (los) presunto(s) acosador(es) han tenido alguna
de las siguientes conductas:
a. ¿Le ha(n) agredido físicamente? Esto es independientemente de las
consecuencias del mismo. SI NO
b. ¿Ha(n) emitido expresiones injuriosas o ultrajantes sobre usted, con utilización
de palabras soeces o con alusión a la raza, el género, el origen familiar o
nacional, la preferencia política o el estatus social? SI NO
c. ¿Ha(n) hecho comentarios hostiles y humillantes de descalificación
profesional expresados en presencia de sus compañeros de trabajo?
SI NO
d. ¿Le ha(n) hecho amenazas injustificadas de despido, expresadas en presencia
de sus compañeros de trabajo? SI NO
e. ¿Ha(n) presentado múltiples denuncias disciplinarias sobre usted y en el
resultado de respectivos procesos disciplinarios han sido calificadas como
temerarias esas denuncias? SI NO
f. ¿Le ha(n) hecho descalificaciones humillantes y en presencia de los
compañeros de trabajo de sus propuestas u opiniones de trabajo?
SI NO
g. ¿Ha(n) hecho burlas, formuladas en público, sobre su apariencia física o
forma de vestir? SI NO
g. ¿Ha(n) hecho alusión pública a hechos pertenecientes a su intimidad?
SI NO
i. ¿Le ha(n) impuesto deberes ostensiblemente extraños a sus obligaciones
laborales, exigencias abiertamente desproporcionadas sobre el cumplimiento de
la labor encomendada? SI NO
j. ¿Le ha hecho un cambio brusco del lugar de trabajo o de la labor contratada sin
ningún fundamento objetivo, referente a la necesidad técnica de la empresa?
SI NO
k. ¿Le ha(n) hecho la exigencia de laborar en horarios excesivos respecto a la
jornada laboral contratada o legalmente establecido sin ningún fundamento
objetivo en las necesidades de la empresa o en forma discriminatoria respecto a
los demás trabajadores o empleados? SI NO
l. ¿Le ha(n) hecho cambios sorpresivos del turno laboral y la exigencia permanente
de laborar en dominicales y días festivos sin ningún fundamento objetivo en las
necesidades de la empresa, o en forma discriminatoria respecto a los demás
trabajadores o empleados? SI NO
m. ¿Le ha(n) dado un trato notoriamente discriminatorio respecto a los demás
empleados en cuanto al otorgamiento de derechos y prerrogativas laborales y la
imposición de deberes laborales? SI NO
n. ¿Se ha(n) negado a suministrarle materiales o información absolutamente
indispensables para el cumplimiento de la labor? SI NO
o. ¿Se ha(n) negado en forma claramente injustificada a otorgar permisos, licencias
por enfermedad, licencias ordinarias y vacaciones, cuando se dan las
condiciones legales, reglamentarias o convencionales para pedirlos? SI NO
p. ¿Ha recibido anónimos, llamadas telefónicas y mensajes virtuales con contenido
injurioso, ofensivo o intimidatorio? SI NO
q. ¿Ha sido sometido (a) a una situación de aislamiento social? SI NO
r. ¿Le programan actividades o le contactan de manera reiterada para asuntos
laborales mientras se encuentra disfrutando de periodos de descanso? SI NO
Amplíe o anexe documentación o testimonios que permitan darle claridad a
sus respuestas afirmativas. Ver nota al final del cuestionario.
2. ¿Existe algún otro comportamientos o conducta de la que es objeto y, que en su
opinión, constituye presunto acoso laboral? SI NO
En caso de que su respuesta sea SI, describa los comportamiento o conductas que
en su opinión constituye presunto acoso laboral
3. ¿Cada cuánto ocurren o se manifiestan las conductas o comportamientos referidos
en las preguntas anteriores y en que contextos?
4. ¿Desde cuándo se vienen presentando los hechos que usted pone de manifiesto?
5. ¿Percibe algún efecto en su salud y bienestar? SI No
En caso de que su respuesta sea SI, describa los efectos que usted percibe
6. ¿Percibe algún efecto en el ambiente y cultura laboral? SI No
En caso de que su respuesta sea SI, describa los efectos que usted percibe
7. ¿Percibe algún efecto en la productividad suya y del área? SI No
En caso de que su respuesta sea SI describa cómo han reaccionado estas
8. ¿Existen otras personas que son objeto de tales comportamientos? SI No
En caso de que su respuesta sea SI describa cómo han reaccionado estas
personas.
9. ¿Alguien tiene o ha tenido conocimiento de los hechos (compañeros, jefes u
otros)?
SI
Nombre: No . En caso de que su respuesta sea SI, relacione las personas
Nombre:
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10. ¿Tiene documentos que puedan ser relacionados con los hechos?, SI NO
En caso de que su respuesta sea SI, relaciónelos y anexe copias.
11. ¿Ha puesto usted en conocimiento de otras instancias o entidades estos mismos
hechos?
En
SI casoNode que su respuesta sea SI, ¿Qué trámite y resultado se obtuvo? O refiera
si se encuentra actualmente en proceso.
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