Facultad de Medicina

Instituto Mexicano del Seguro Social

Unidad de Medicina Familiar No. 2

“EVALUACION DE LA APTITUD CLINICA DEL MEDICO FAMILIAR EN EL

MANEJO DEL PACIENTE DIABETICO TIPO 2 DE LA U.M.F No. 2”

Tesis para obtener el Diploma de la

Especialidad en Medicina Familiar

Presenta:
Dr. Bojalil Angulo Anuar
Director:
Dra. Elizabeth Méndez Fernández
Asesor experto:
Dr. José Emilio Gerardo Rodríguez Aguilar
Asesor metodológico:
Dr. José David López Borbolla

H. Puebla de Z. Febrero 2019.

2
 3

AUTORIZACION DE LA TESIS

La siguiente investigacion fue realizada en la Unidad de Medicina Familiar No2

bajo la direccion de los Dres. Elizabeth mendez fernandez y el Dr Jose Emilio
Gerardo Rodriguez Aguilar Director y aseor respectivamente con el titulo
“EVALUACION DE LA APTITUD CLINICA DEL MEDICO FAMILIAR EN EL
MANEJO DEL PACIENTE DIABETICO TIPO 2 DE LA U.M.F No. 2 realizada por
el Dr. Bojali Angulo Anuar con registro R-2017- 2103- 1, hacemos constar que
hemos revisado el contenido cientifico y la estuctura metodologia por lo cual
autorizamos su impresión.

ATENTAMENTE

DIRECTOR DE TESIS

Dra Elizabeth Méndez Fernández

Dr. Jose G Emilio Rodriguez Aguilar

 4

Agradecimientos

Este trabajo contribuye a mi formación como medico especialista en Medicina

Familiar , le agradezco a mi unidad Medica Familiar del IMSS UMF No. 2 por

ser parte importante para mi formación, a mis profesores , asesor de tesis por

todo el apoyo con los que conté para este proyecto de vida.
 5

Dedicatorias

Este trabajo es parte de un escalón que avanzo en el área de conocimiento

y me motiva a seguir adelante.

Gracias a cada uno de mis compañeros de residencia que tuve el privilegio

de encontrar en esta maravillosa Especialidad en Medicina Familiar , así como a

todas las personas que han sido significantes en mi vida llenaría la tesis de solo

nombrarlas por lo cual no lo hago

 6

INDICE

RESUMEN 7

INTRODUCCION 9

ANTECEDENTES 10

JUSTIFICACION 24

ASPECTOS ETICOS 25

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 26

HIPOTESIS 27

OBJETIVOS 28

MATERIAL Y METODOS 29

RESULTADOS 33

DISCUSION 48

CONCLUSIONES 50

PROPUESTAS 51

BIBLIOGRAFIA 52

ANEXOS 55
 7

Resumen
“EVALUACION DE LA APTITUD CLINICA DE MEDICOS FAMILIARES EN EL
MANEJO DEL PACIENTE CON DIABETES TIPO II”
ANTECEDENTES: La diabetes constituye en la actualidad una entidad compleja
que aumenta su prevalencia en todo el mundo; es una enfermedad crónica,
considerada como un problema de salud pública.
Actualmente la Federación Internacional de la Diabetes estima que en el mundo
hay más de 371 millones de personas con diabetes. Alrededor de 4,8 millones de
personas de entre 20 y 79 años murieron de diabetes en 2011, representando un
8,2% de la mortalidad mundial. Más del 80% de las muertes por diabetes se
registran en países de ingresos bajos y medios.

La atención con calidad disminuye complicaciones a corto y mediano plazo,

así mismo, discapacidad que repercute en la calidad de vida de nuestro paciente y
saturación en 2do nivel de atención y costos en seguridad social individual y
familiar. La aptitud clínica se definirse como la capacidad para afrontar y resolver
problemas clínicos, a partir de la identificación de signos y síntomas, con el uso de
recursos diagnósticos y terapéuticos, así como la observación de las conductas
iatrogénicas por omisión y por comisión.

OBJETIVO: Evaluar la aptitud clínica del médico familiar en el manejo del paciente
diabético tipo 2 en la Unidad de Medicina Familiar No 2.

MATERIAL Y METODOS: Se realizó un estudio observacional, descriptivo ,

longitudinal con una muestra proporcional de 138 expedientes clínico de
pacientes atendidos por medicos familiares en el periodo comprendido de Febrero
2017 a febrero 2018 . La aptitud se evaluo de acuerdo a la cédula única de
evaluación del proceso de atención integral de la diabetes mellitus tipo 2, que
evalua cumplimiento del control trimestral de glucosa sérica,hemoglobina
glucosilada, modificaciones terapéuticas , funcion renal, uso de medidas de
 8

proteccion , busqueda de retinopatia anual, revision de pies anual, servicio de

apoyo, referencia a 2 nivel, uso de insulino terapia acorde a criterios de GPC .

RESULTADOS: El 94% de los expedientes solicitaron glucosa trimestral,

84% ajustaron la terapéutica, 26% ajustaron la terapéutica de acuerdo a cifras
tensionales, 41% reportaron modificación (ajuste) terapéutico acode a cifras de
lípidos, 99% reportaron cálculo de filtración glomerular, 34% aplicación de
medidas de nefroprotección, 8% valoración de fondo de ojo anualmente.
La revision de pies en un 13%, 44% se refirieron cada 6 meses a estomatología,
11% se refierieron a trabajo social para recibir estrategias de ―yo puedo‖, 41% de
pacientes se enviaron a segundo nivel de tención de acuerdo a GPC, 30%
prescribieron insulina acorde a GPC, 14% de los expedientes revisados cuentan
con hemoglobina glucosilada igual o menor de 7%.

CONCLUSIONES La aptitud de los medicos familiares de acuerdo a la evaluacion

de la cedula de proceso de atencion de la diabetes mellitus se observa que no es
la adecuada ya que realizan las acciones sin impacto en el control metabolico del
paciente como lo observamos en el control de hb glucosilada asi como el bajo
ajuste de tratamiento medico de acuerdo a la cedula de GPC.

Palabras clave: Aptitud del médico familiar, diabetes tipo 2.

 9

2 INTRODUCCIÓN

La diabetes constituye en la actualidad una entidad compleja que aumenta

su prevalencia en todo el mundo, es una enfermedad crónica, considerada como
un problema de salud pública.
Un óptimo control metabólico mediante un tratamiento intensivo puede
prevenir o retardar la aparición de complicaciones; sin embargo, una vez que la
diabetes se encuentra en etapas avanzadas, la normoglucemia es incapaz de
revertir el proceso e incluso de prevenir su progresión.
En México, la diabetes representa el 15% del gasto del presupuesto total de
salud, siendo el país que más porcentaje destina en el mundo; sin embargo, lo
más alarmante es que la enfermedad representa un gasto catastrófico para las
familias. Los pacientes egresan más del 30% de su patrimonio en resolver las
complicaciones de la diabetes.4 En el año 2010 representó al país un gasto por
778 millones 427,475 dólares. El 92% de ese dinero se destinó a tratar a pacientes
no controlados y sólo el 8% para pacientes controlados. Además de América
Latina, México es el país donde es más cara la enfermedad, pues al año un
paciente cuesta al sistema de salud 708 dólares en promedio.
La diabetes tipo 2 es una de las enfermedades que implican egresos
financieros importantes para las instituciones de salud. De no fortalecer el
programa de detección y manejo oportuno de los pacientes, colapsará a los
sistemas nacionales de salud que no estén preparados para ello.
La diabetes es un problema de salud pública en todo el mundo , dada su
alta incidencia y prevalencia aunado a sus complicaciones crónicas y por su gran
efecto socioeconómico. De ahí la importancia del desempeño del personal médico
en el manejo y control del paciente que contribuya a retrasar el desarrollo de
daños a la salud, así como a disminuir los costos de atención personal y familiar y
evitar la pérdida de productividad individual.
 10

3 ANTECEDENTES
3.1 ANTECEDENTES GENERALES:
Los resultados de la ENSANUT 2012 muestran que nuestro sistema
nacional de salud enfrenta dos retos mayores relacionados con la diabetes: un
número creciente de casos y deficiencias graves en la calidad de la atención. La
prevalencia de diabetes por diagnóstico previo se duplicó del 2000 al 2012, con un
comportamiento similar por sexo, tipo de localidad y nivel socioeconómico. Aun
cuando las prevalencias más altas se presentaron en los grupos de 50 a 69 años,
a partir de 2006 se observó un aumento en el grupo de 40 a 49 años. Asimismo,
se observó un incremento en la prevalencia de diabetes antes de los 40 años
(24.2%), lo cual da cuenta del efecto de la adopción de cambios desfavorables en
el estilo de vida, como sedentarismo, obesidad y dieta inadecuada, mismos que
están estrechamente relacionados con la epidemia actual de diabetes tipo 2 en el
mundo. Por otra parte, el porcentaje de casos que alcanzan los objetivos de
tratamiento es bajo y la aplicación de maniobras que previenen las complicaciones
crónicas resulta insuficiente. (1)
Los pacientes con diabetes comúnmente experimentan otras afecciones
crónicas asociadas, lo que resulta en complicaciones graves. Por ejemplo, la
incidencia de enfermedad renal en etapa terminal es más alta entre los pacientes
con diabetes y representa entre el 24% y el 51% de los que reciben terapia
sustitutiva renal. En comparación con la población general, los pacientes con
diabetes tienen de dos a cuatro veces más probabilidades de desarrollar
enfermedad cardiovascular, y de dos a cinco veces más probabilidades de morir a
causa de esta enfermedad. Además de su impacto en las personas, la diabetes
supone una carga significativa para los servicios de atención médica y la
comunidad en general. A nivel mundial, la diabetes representó el 11% del gasto
total en salud en 2011. (2)
Existe acuerdo en que el cálculo de los costos de atención médica
asociados a la diabetestipo 2 debe tener en cuenta todos los episodios
relacionados con la enfermedad, así como el uso de los recursos necesarios para
la prevención y el tratamiento de las complicaciones. Por otro lado, hay un énfasis
 11

creciente en la carga de morbilidad en personas con diabetes debido a

enfermedades distintas a la diabetes tipo 2 o sus complicaciones asociadas. En
este sentido, Struijs et al., entre otros autores, han demostrado que las
comorbilidades no relacionadas con la diabetes tienen un efecto, en términos de
costes sanitarios, similar o mayor que el de las comorbilidades relacionadas con la
diabetes. (3)

Diabetes tipo 2
La Diabetes tipo 2 se describe como un desorden metabólico caracterizado
por una hiperglucemia crónica como consecuencia de numerosas alteraciones en
diversos sistemas, que tienen como eje central una disfunción de las células beta
del páncreas, expresada como una disminución de la respuesta secretora inicial
de insulina al incremento de los niveles de glucosa y de otros nutrientes en el
período postprandial, o como un aumento de la secreción de insulina en respuesta
a la hiperglucemia postprandial mantenida, que resulta de la deficiente
incorporación de glucosa a la célula a consecuencia de la resistencia de los tejidos
a la acción de la insulina, o simultáneamente como ambos trastornos. (4)

Epidemiologia de la diabetes tipo 2 en nuestro país

En México, por sexo, en el caso de los hombres las entidades con mayor
proporción de individuos con diagnóstico de diabetes son el Distrito Federal
(12.7%), Estado de México (11.5%), y Veracruz (10.7%), en tanto que para las
mujeres, las entidades con mayor proporción de personas con diagnóstico de
diabetes son Nuevo León (15.5%), Tamaulipas (12.8%), y Distrito Federal (11.9%)
(4)

En relación con la atención médica, en el IMSS, en la consulta de medicina

familiar ocupó el segundo lugar de demanda; en la consulta de especialidades el
quinto lugar; y en la consulta de urgencias, y como motivo egreso hospitalario, el
octavo lugar. Se identificó que en los programas de diálisis 5 de cada 10 pacientes
atendidos tienen diagnóstico de diabetes tipo 2 y la mitad de estos pacientes
 12

fallece por causa cardiovascular. Además, es la primera causa de años perdidos

por muerte prematura y de años vividos con discapacidad. En el 2007 contribuyó
(5)
con 13 % de años perdidos de vida saludable.

Fisiopatología
Se considera que la fisiopatología de la diabetes tipo 2 es el resultado de
una interacción compleja entre factores genéticos y ambientales. La diabetes tipo
2 se asocia con una disminución en la función de las células beta pancreáticas
que ocurre en el contexto de la resistencia a la insulina y la hiperglucemia. Durante
la pubertad hay un aumento en la resistencia a la insulina, probablemente el
resultado de una mayor secreción de hormona de crecimiento y esteroides
sexuales, que alcanza su punto máximo a mediados de la pubertad y disminuye
después de la pubertad. La glucosa en sangre elevada intensifica la resistencia a
la insulina y la secreción de insulina de las células beta. Además, el exceso de
tejido adiposo secreta los metabolitos leptina, adiponectina y factor de necrosis
tumoral alfa, lo que resulta en una excreción adicional de insulina y cambios de
sensibilidad posteriores. Los pacientes obesos tienden a tener niveles elevados de
insulina y respuestas reducidas al metabolismo de la glucosa en comparación con
sus homólogos no obesos. Ciertos grupos étnicos, como afroamericanos, latinos,
asiáticos o nativos de las islas del Pacífico, y americanos, son genéticamente más
susceptibles a la resistencia a la insulina. (6)

Diagnóstico de la diabetes
En la actualidad, se utilizan tres parámetros para el diagnóstico de diabetes
mellitus: la glucemia plasmática, la sobrecarga oral de glucosa (SOG) y el valor de
hemoglobina glicosilada (A1c). Estos criterios se han aceptado en base a estudios
que han demostrado los niveles de glucemia por encima de los cuales la
prevalencia de retinopatía aumenta. Los puntos de corte han variado a lo largo de
los años, aceptándose en la actualidad para el diagnóstico una glucemia
 13

plasmática basal igual o superior a 126 mg/dl (7.0 mmol/l), una cifra de glucemia
plasmática a las 2 horas de una SOG igual o superior a 200 mg/dl (11.1 mmol/l), o
una cifra de A1c igual o mayor de 6.5%. Asimismo, se considera diagnóstica una
cifra de glucemia plasmática igual o superior a 200 mg/dl realizada en cualquier
(7)
momento, que se acompañe de síntomas clásicos de hiperglucemia.

Investigaciones de laboratorio
Se necesita un plasma capilar o de laboratorio o glucosa venosa para hacer
el diagnóstico de diabetes mellitus. También es útil tener una HbA1c inicial, para
proporcionar una estimación de la duración de la hiperglucemia antes del
diagnóstico. Además de las mediciones de rutina de la altura, el peso y la presión
arterial, otras investigaciones en el momento del diagnóstico deben incluir una
evaluación de la producción de cetonas; urea y electrolitos para la evaluación de la
osmolaridad y la deshidratación; evaluación de infección (tracto urinario, vías
respiratorias, piel). (8)

Manejo
El enfoque inicial del manejo de recomendado de la diabetes tipo 2 incluye
cambios en el estilo de vida y monoterapia (generalmente con metformina). Si no
se alcanza el objetivo de HbA1c dentro de aproximadamente 3 meses desde el
inicio del tratamiento inicial, se debe intensificar el tratamiento agregando un
segundo agente. El control glucémico se debe volver a evaluar en
aproximadamente 3 meses, y se debe considerar el tratamiento triple si no se
logra el objetivo de HbA1c. Si aún no se alcanza el objetivo de HbA1c, se puede
considerar la terapia combinada inyectable, incluida la insulina basal, para obtener
el control glucémico. En pacientes con niveles basales altos de HbA1c, se puede
considerar el tratamiento inicial con terapia de doble combinación. La Asociación
Americana de Endocrinólogos Clínicos sugiere terapia doble inicial (es decir,
metformina más otro agente además de la terapia de estilo de vida) para pacientes
con un nivel de HbA1c de entrada ≥ 7.5%, mientras que la Asociación Americana
 14

de la Diabetes sugiere considerar la terapia dual inicial si el nivel de HbA1c de

entrada es ≥ 9%. (9)
La creciente prevalencia de obesidad y diabetes tipo 2 resulta en una
sobrecarga de pacientes con un riesgo cardiovascular muy alto a corto plazo, y por
lo tanto hay un gran interés en la investigación de nuevos tratamientos para la
diabetes tipo 2. En las últimas décadas, el tratamiento de la diabetes mellitus tipo
2 se ha centrado en compensar la insulinopenia y la resistencia a la insulina que
caracterizan a esta enfermedad. Sin embargo, en los últimos 10 años, se han
abierto nuevas líneas de investigación sobre diabetes tipo 2, con estudios
preclínicos que parecen prometedores. Por lo tanto, hay estudios de investigación
sobre nuevos fármacos dirigidos a mejorar la insulinopenia con menos efectos
secundarios que los insulinótropos actuales (activadores de glucoquinasa,
ligandos de receptores acoplados a proteínas G, insulinas de acción ultralarga),
reducción de la hiperglucemia (inhibidores de la gluconeogénesis) e incluso
nuevos fármacos que actuarán a través de vías distintas a la habitual, como las
terapias incretinas (análogos de GLP-1), inhibidores de la reabsorción de glucosa
urinaria (inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa) o inhibidores de otras
rutas metabólicas con efecto sobre la diabetes tipo 2 y el metabolismo energético
(inhibidores de la diacilglicerol aciltransferasa, inhibidores de la 11 - β - HSD1). La
posibilidad de usar estos medicamentos en combinación con los disponibles hasta
la fecha (sensibilizadores de insulina o insulinotropos) fortalecerá el efecto
antidiabético y mejorará la pérdida de peso con menos efectos secundarios. (10)
Existe una variedad de terapias disponibles para el tratamiento de pacientes
con diabetes tipo 2, y cada clase tiene ventajas y desventajas basadas en sus
mecanismos de acción y evidencia de la experiencia clínica. La eficacia glicémica,
los perfiles de seguridad, en particular los efectos sobre el peso y el riesgo de
hipoglucemia, la tolerabilidad, las comorbilidades del paciente, la vía de
administración, la preferencia del paciente y el costo se utilizan para orientar las
elecciones terapéuticas. Aunque todos estos factores son importantes, los
pacientes pueden tener preferencias por atributos de terapia específicos. Por
ejemplo, algunos pacientes pueden preferir agentes que se administran por vía
 15

oral sobre aquellos que requieren autoinyección, otros pueden dar prioridad a los
bajos costos de prescripción, y otros pueden estar más preocupados por limitar el
aumento de peso. (11)

Objetivos del manejo de la diabetes tipo 2

Una vez que se establece el diagnóstico, las pruebas de laboratorio y los
posibles valores del auto-monitoreo siguen siendo marcadores importantes para el
control glucémico. La Declaración de Consenso de 2016 de AACE alienta a que
los objetivos glucémicos se individualicen en función de diversos factores, incluida
la esperanza de vida, la edad, el riesgo de hipoglucemia, las comórbilidades, la
duración de la diabetes, la motivación del paciente y la adherencia. La declaración
continúa fomentando esa terapia, ya sea modificando el estilo de vida o de
naturaleza farmacológica, deben evaluarse frecuentemente (al menos
trimestralmente) hasta que se logren objetivos estables. Cuando se usa A1C como
objetivo, un rango de menos del 7% es a menudo apropiado y se puede lograr de
manera segura; sin embargo, en pacientes con comorbilidades tardías avanzadas
o de muy avanzada edad, los riesgos del control estricto pueden superar los
beneficios, y una meta de A1C más cercana al 8% puede considerarse razonable.
(12)

Complicaciones de la diabetes tipo 2

Las complicaciones, que afectan a los ojos, los riñones y el sistema
nervioso periférico, se denominan colectivamente complicaciones
microvasculares, para distinguirlas de las complicaciones de la enfermedad
macrovascular menos específicas de la diabetes pero muy prevalentes. La
enfermedad microvascular y la neuropatía periférica resultan en ceguera,
insuficiencia renal y amputaciones; y enfermedad macrovascular, exacerbada por
insuficiencia renal disfunción y neuropatía autonómica, aumentando el riesgo de
infarto de miocardio y accidente cerebrovascular a niveles 10 veces o mayores
que en la población no diabética emparejada. (13)
 16

Aunque eclipsado por las complicaciones tradicionales ya mencionadas,

también se sabe que la diabetes tipo 2 afecta directa o indirectamente a otros
sistemas, incluidos los sistemas musculoesquelético, hepático y digestivo, así
como el funcionamiento cognitivo y la salud mental, y se asocia cada vez más con
diversos cánceres. (14)
La enfermedad cardiovascular es la principal complicación macrovascular
de la diabetes tipo 2 y aumenta el riesgo de muerte de tres a cuatro veces en
comparación con las personas que no tienen enfermedad cardiovascular. Los
resultados de estudios multicéntricos grandes muestran que los resultados
macrovasculares no mejoran tan convincentemente como los puntos finales
microvasculares con control glucémico intensivo. Con los resultados de UKPDS,
que incluyó 5,102 pacientes recién diagnosticados con diabetes tipo 2 y asignados
aleatoriamente para recibir terapia convencional o terapia intensiva con
metformina, sulfonilureas e insulina, los investigadores demostraron que una
década de control glucémico y de presión arterial intensivos mejoró los resultados
microvasculares, como la retinopatía y la albuminuria. Los resultados
macrovasculares no mejoraron, aunque la metformina condujo a una reducción del
(15)
riesgo del 39% para el infarto de miocardio.
 17

Aptitud clínica
Cuando reflexionamos sobre el trabajo diario, los médicos de familia nos
damos cuenta de diferentes cuestiones relacionadas con nuestra práctica: la
amplia variabilidad interprofesional al abordar los diferentes problemas de salud, la
importancia de una ―puesta al día‖ continua —con las dificultades que supone ante
los múltiples problemas sobre los que debemos tomar decisiones— y las
implicaciones que esto tiene, tanto para el paciente como para el sistema
sanitario. (16)
La educación médica actual busca el desarrollo de habilidades clínicas
(7)
complejas, entre las que destaca por su relevancia, la aptitud clínica. La cual se
conceptualiza como una concepción reflexiva, crítica y humanista, en la que la
experiencia del alumno es una vivencia que posibilita la reflexión del ―qué hago‖ y
el ―cómo lo hago‖ con los pacientes. Esta actitud propicia el conocimiento por
medio de un aprendizaje con sentido; es un desafío permanente de
conocimientos, lo que hace posible el refinamiento incesante de un profesional.
Ahí la importancia del docente que promueve estrategias educativas tendientes a
refinar las habilidades clínicas, particularmente las relacionadas con el diagnóstico
y el tratamiento (crítica y autocrítica), y fomenta las cualidades del alumno para
entender el contexto sociocultural en el que se desarrolla la relación médico-
paciente. (17)
En la aptitud clínica interesa valorar la habilidad para tomar decisiones
clínicas convenientes, incluye observar las alteraciones del estado del paciente
producidas por las intervenciones médicas. Esto es posible en el proceso de
evaluación al sopesar los riesgos que potencial y efectivamente dañan al paciente
en el proceso de atención, además de estimar el balance entre beneficios y
riesgos que ayuda a ponderar la cualidad de las decisiones. Por otro lado, es
importante estudiar la magnitud de la iatropatogenia, entendida como el efecto
desfavorable a la salud de los pacientes provocado por la institución médica, sea
por la omisión y comisión de las decisiones relacionadas con el diagnóstico o
tratamiento, que trae como consecuencia daños claros o potenciales a la salud del
paciente.
 18

Actualmente, en el primer nivel de atención médica, se está invirtiendo en la

mejora de la medicina familiar, porque se reconoce que hay una necesidad global
de que los médicos familiares sean la piedra angular de los sistemas de salud;
asimismo, se hace necesario que cada país se provea de éste tipo de
profesionales con una formación profunda y minuciosa enfocada en los problemas
(18)
sanitarios más importantes de la población.
La literatura existente muestra una correlación de débil a moderada entre
las evaluaciones actuales en profesionales de la medicina y el rendimiento futuro.
La mayoría de la literatura publicada se centra en las evaluaciones de
conocimiento clínico a través de exámenes estandarizados sin incorporar otras
evaluaciones globales de la aptitud o el rendimiento del médico. Aparte de esto,
existe evidencia mínima en la literatura actual para validar las herramientas de
evaluación de la educación médica como una medida del rendimiento futuro. A
pesar de estas deficiencias conocidas, las habilidades clínicas enfocadas y las
evaluaciones de exámenes estandarizados a menudo se utilizan para estratificar
(19)
globalmente a los médicos especialistas.
La aptitud clínica debe definirse como la capacidad para afrontar y resolver
problemas clínicos, a partir de la identificación de signos y síntomas, con el uso de
recursos diagnósticos y terapéuticos, así como la observación de las conductas
iatrogénicas por omisión y por comisión.
Debe entenderse, además, como una habilidad que el médico desarrolla
mediante su experiencia al confrontarse con las diversas situaciones
problematizadas que la práctica clínica le ofrece.
La aptitud clínica expresa entonces una habilidad del médico para la
resolución de un problema clínico, y ella estará en función del grado de
conocimiento que se logre de dicho problema. (20)
La aptitud clínica se singulariza por su pertinencia creciente que implica:
a) Versatilidad anticipatoria: ajustes y adecuaciones de las interacciones
que prevén la variabilidad de las situaciones y circunstancias
cambiantes del paciente.
 19

b) Efectividad progresiva basada en habilidades clínicas consistentes,

refinadas y sutiles, y en la complejidad integradora como marco
interpretativo: al obtener los indicios relevantes y significativos del
problema, al reconstruirlo en su complejidad, al elegir y utilizar de
manera juiciosa y selectiva los recursos de diagnóstico y tratamiento con
base a las necesidades de cada individualidad en su contexto y al prever
efectos iatro-patogénicos (prevención cuaternaria).
c) Estar al tanto de nuevos enfoques filosóficos o científicos que
esclarezcan la problemática del paciente-familia; de opciones de
prevención, diagnóstico y tratamiento promisorias o de las subrepticias
estrategias de manipulación con sus falacias y engaños
propagandísticos, promovidos por la industria de la salud.
d) Alcance creciente al promover la participación del paciente-familia para
reconocer, entender y actuar ante las situaciones problemáticas que les
aquejan y en hacer valer sus intereses y derechos como usuarios de los
servicios. Al involucrarlos en las decisiones y acciones que les atañen
(desde coadyuvar hasta protagonizar) con respecto a: reconocer,
anticipar, prevenir o afrontar las situaciones problema, y optar entre
alternativas recomendadas o sugeridas reflexivamente asumidas. (21)
 20

3.2 ANTECEDENTES ESPECÍFICOS:

Definición
La educación como un fenómeno social de gran complejidad ha sido
analizada desde diferentes perspectivas epistemológicas; su abordaje conlleva el
estudio de diversas disciplinas, las cuales ofrecen una extensa explicación acerca
del verdadero papel que tiene en una determinada sociedad. En 1972 Ronald
Harden describió una innovación de evaluar a los estudiantes de medicina a la que
llamó Objetive Structured Clinical Examination (OSCE), la cual fue trascendental
para formar la aptitud de estudiantes de medicina y médicos de formación de
rotación en internado. Es fundamental la promoción de ambientes en los cuales
converjan e interactúen condiciones y circunstancias intra y extra-aula que
propicien una labor educativa cualitativamente diferente y de gran alcance, y que
permitan al alumno participar de manera autónoma en la elaboración de su propio
conocimiento a partir de la crítica de su experiencia, refinando continuamente sus
aptitudes y alejándose de prácticas rutinarias carentes de sentido. Las estrategias
y modelos educativos. (22)

Evaluación de la aptitud clínica

El médico debe discriminar y optar entre alternativas de interpretación,
acción o decisión: diferenciar las apropiadas, oportunas y benéficas, de las
inapropiadas, inútiles o perjudiciales, poniendo en juego su propio criterio. Como
una alternativa de evaluación se encuentran elementos que valoran la aptitud
clínica utilizando indicadores que se refieren a las capacidades de análisis,
reflexión, síntesis y la crítica aplicada a situaciones clínicas reales. (23)
Los instrumentos construidos desde una perspectiva participativa de la
educación logran discriminar el efecto diferencial del tiempo de experiencia
formativa y apreciar características del ambiente donde se desenvuelve el alumno,
y determinar si son propias para una experiencia reflexiva. Por lo general, los
instrumentos de evaluación con reactivos de opción múltiple se encuentran
 21

limitados para medir la aptitud clínica, por lo que utilizar instrumentos que se
(24)
aproximen más a la realidad podrá ofrecer mejores resultados.
Los instrumentos disponibles pueden dividirse en tres rubros: evaluaciones
formales, estructuradas, circunscritas y ex vivo (exámenes escritos, orales o
ECOE); exámenes formales, estructurados, circunscritos in situ (Mini Clinical
Evaluation Exercise o mini-CEX); y evaluaciones informales, no estructuradas,
sumativas, in situ (In-trining Evaluation Report).
En general, la evaluación de competencia clínica requiere observación
directa de las habilidades clínicas del alumno y el uso de instrumentos válidos y
confiables . Kogan et en el 2009 reporta mayor confiafibilidad con el instrumento
mini-CEX posterior a la revisión sistemática de la literatura de 32 instrumentos
que evalúan la competencia de los residentes.
Estos autores no encontraron diferencias según factores demográficos
como edad, sexo o experiencia clínica. Margolis et al. Recomiendan un mayor
número de evaluadores para cada observación para mejorar la estabilidad de las
pruebas. Otras estrategias reportadas son el uso de portafolios, la revisión de
registros, las simulaciones y modelos, el examen con pacientes estandarizados o
la revisión de videos del desempeño ante un paciente. (25)

Aptitud clínica y repercusión en la diabetes tipo 2

En la integración del diagnóstico nosológico, se requiere utilizar el
razonamiento clínico, entendido este, como la capacidad cognitiva de integrar la
información de la historia clínica, los hallazgos de exámenes y la evidencia
científica disponible, para identificar la patogenia y el mecanismo fisiopatológico
que explican el cuadro clínico del paciente y permiten emitir un juicio clínico que
determina el diagnóstico, a partir del cual es posible establecer el tratamiento, el
pronóstico, la prevención y la rehabilitación del paciente por lo que resulta
evidente que es prioritario desarrollar en los médico de posgrado, la capacidad de
elaborar historias clínicas que propicien la posibilidad de la emisión de un juicio
acerca de los hallazgos recabados del paciente y los aportados por estudios
auxiliares de diagnóstico. (26)
 22

López et al refiere que las evaluaciones de la aptitud clínica en residentes

de Medicina Familiar a nivel nacional no observaron diferencias entre los tres
grados, la mayoría alcanzó una aptitud superficial y ninguno logró el nivel de
aptitud refinada o muy refinada. Otros estudios con médicos familiares
concluyeron que la aptitud clínica está poco desarrollada y no cambia con los años
de experiencia. (27)
Muchas publicaciones relacionadas con el tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2 se centran en los retrasos en el inicio de la terapia con insulina. De
hecho, la intensificación del tratamiento con fármacos antidiabéticos orales se
realiza con más frecuencia que la intensificación que implica el inicio de la insulina.
Sin embargo, es importante reconocer que el retraso terapéutico puede ser
evidente en todas las etapas del tratamiento, incluyendo la prescripción de
cambios en el estilo de vida y la metformina en la etapa temprana de la
prediabetes, el inicio de la terapia farmacológica después del diagnóstico y el inicio
de combinaciones de antidiabéticos orales y terapia con Agonistas del Receptor
de GLP-1. (28)
Pérez-Cuevas y cols., reportaron que, de los pacientes con manejo médico,
únicamente 23% alcanza la meta de control glucémico, 10.8% está en control de
cifras tensionales, 52% cumple las metas de colesterol total y solo 1.4% logra el
control de las tres variables. Diversos estudios muestran que los prestadores de
salud reconocen el descontrol metabólico en pacientes con diabetes mellitus tipo
2, pero no son capaces de iniciar o realizar cambios al manejo establecido y
proporcionar un seguimiento adecuado para el control de los pacientes; en menos
de la mitad de ellos, el personal de salud realizó algún cambio en su manejo. (29)

Evaluación de la calidad de atención medica en base al apego a la guía de

práctica clínica.
La labor de supervisión es fundamental para la verificación de las acciones
del cumplimiento de los objetivos del Sistema de Proteción Social en Salud que
constituye una forma de control de las operaciones y de los procesos que incluye
 23

problemas que se presentan, para su eficaz ejecucion; como condiciones

relacionados con cobertura.
La cedula de la evaluación de la calidad de atención medica en base al
apego a la guía de práctica clínica vigente tiene como objetivo la verificación de
reducir la variabilidad en la toma de decisiones clínico-asistenciales y mejorar la
práctica clínica en bienestar del paciente.
Las cedulas se han elaborado con el propósito de que sirva como un marco
orientador de las tareas de supervisión que contempla el Modelo de Supervisión y
Seguimiento Estatal de Servicios de Salud (MOSSESS), contiene las
especificaciones y los procedimientos por pregunta para realizar el levantamiento
de la información de campo a través de la aplicación de las cédulas de
supervisión, mismas que serán aplicadas por los Regímenes Estatales de
Protección Social en Salud de las 32 entidades federativas del país.
Por lo anterior, las aportaciones que realizan los Regímenes Estatales de
Protección Social en Salud para proporcionar elementos de mejora al MOSSESS
coadyuvará en la coordinación y el control de las acciones de protección social en
salud, en materia de Gestión de Servicios de Salud y permitirá contar con
información uniforme y comparable para la toma de decisiones a la Secretaria de
Salud y a los gobiernos de los estados. (30)
 24

4. JUSTIFICACION

La educación médica actual busca el desarrollo de habilidades clínicas complejas,

entre las que destaca por su relevancia, la aptitud clínica la cual se conceptualiza
como una concepción reflexiva, crítica y humanista, en la que la experiencia del
alumno es una vivencia que posibilita la reflexión del ―qué hago‖ y el ―cómo lo
hago‖ con los pacientes.
La diabetes constituye en la actualidad una entidad compleja que aumenta su
prevalencia en todo el mundo; es una enfermedad crónica, considerada como un
problema de salud pública
Y es precisamente la aptitud clínica que interesa en valorar la habilidad para
tomar decisiones clínicas convenientes, disminuyendo complicaciones que
repercuten en la calidad de vida de nuestros pacientes.
 25

5 APECTOS ETICOS

El estudio se basó en los principios básicos de la declaración de Helsinki de la Asociación

Médica Mundial Guía de Recomendaciones para los Médicos Biomédica en personas-
Adoptada por la 18 Asamblea Medica Mundial, Helsinki Finlandia. Junio de 1964 y
enmendada por la 29 Asamblea Medica Mundial Tokio Japón, Octubre de 1965. La 35
Asamblea Medica Mundial, Hong Kong, Septiembre de 1989.

Los procedimientos se ajustaron a las Normas Éticas Institucionales contempladas en la

Declaración de Helsinki: Modificación en el Congreso de Tokio, Japón en 1983.

En el Reglamento de la Ley General de Salud de los Estados Unidos Mexicanos en

materia de experimentación en seres humanos, y en el Instructivo para la Operación de la
Comisión de Investigación del I. M. S. S.

Este estudio se ajusta a las normas e instructivos institucionales en materia de

investigación científica, por lo tanto se realizao hasta que fue aprobado por el Comité
Local de Investigación.
 26

6 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La atención con calidad disminuye complicaciones a corto y mediano plazo

así mismo, esta discapacidad repercute en la calidad de vida de nuestro paciente
y saturación de servicios en 2do nivel de atención, costos en seguridad social
individual y familiar.

La OMS prevé que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre
2005 y 2030, al igual que el número de pacientes debido al crecimiento de la
población, el envejecimiento, la urbanización, y el incremento en la prevalencia de
obesidad y sedentarismo.
Sin embargo, a pesar de los esfuerzos desplegados durante muchos años,
no se ha logrado el impacto en la calidad de la atención de los paciente con
diabetes mellitus, en esta Unidad de medicina familiar no existen estudios que
evalúen la calidad de atención médica, es por eso que planteamos la siguiente
pregunta de investigación.

Pregunta:
¿Existirá adecuada aptitud clínica del médico familiar en el manejo del
paciente diabético tipo 2 en la Unidad de Medicina Familiar n° 2?
 27

HIPÓTESIS
Hipótesis de Trabajo (Ha):
Existe adecuada aptitud clínica en el manejo de pacientes con Diabetes Mellitus
tipo 2 en la UMF 02.
Hipótesis Nula (H0):
No existe aptitud clínica en el manejo de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 en
la UMF 02
 28

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:
Evaluar la aptitud clínica del médico familiar en el manejo del paciente
diabético tipo 2 en la Unidad de Medicina Familiar n° 2.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
En base a la Cédula única de Evaluación del Proceso de Atención Integral de la
Diabetes mellitus tipo 2 evaluar:
 Cumplimiento de control trimestral de glucosa sérica.
 Modificaciones terapéuticas de acuerdo a morbilidad y comorbilidades.
 Evaluación de función renal acorde con tasa de filtración glomerular.
 Uso de medidas de nefroproteccion.
 Búsqueda de retinopatía anual.
 Valoración de pies de forma anual.
 Valoración por estomatología cada 6 meses.
 Servicios de apoyo para estrategias educativas.
 Orientación alimentaria acorde a estado clínico.
 Envió a segundo nivel por criterios de referencia.
 Insulino terapia acorde a criterios de GPC.
 Niveles de hemoglobina glucosilada.
 Evaluación de la calidad de atención médica en base al apego a la guía de
práctica clínica.
 29

MATERIAL Y MÉTODOS

DISEÑO DEL ESTUDIO

Tipo de estudio: descriptivo.
Por la participación del investigador: el estudio es observacional.
Por la direccionalidad: el estudio es longitudinal
Por la temporalidad: el estudio es retrospectivo.
Por el propósito del estudio: es descriptivo.

UBICACIÓN ESPACIO-TEMPORAL:
Se realizo en la Unidad de Medicina Familiar No. 2 del IMSS Delegación 22
Puebla, durante el periodo de febrero de 2017 a febrero de 2018.

ESTRATEGIA DE TRABAJO:
Previa autorización de proyecto por comité local (Clieis 2103), así como
autorización del Director y jefes de servicio, se revisaron 138 expediente con una
muestra por conveniencia de una población de 3000 paciente con Diagnostico de
diabetes tipo 2 sin patología agregada.
Se revisaron 3 expedientes de paciente con dx. De DM tipo 2 sin patología
agregada, por consultorio de ambos turnos realizando evaluciones trimestrales
siendo en total 4 evaluaciones de paciente de 20 años de edad y mas, utilizando la
Cedula de evaluación de la calidad de atención en base al apego a la guía de
practica clínica.
Se describieron los resultados de la evaluación de manera trimestral de los
expedientes previamente seleccionados, del periodo febrero 2017 a febrero del
2018.
 30

MUESTREO:
DEFINICIÓN DE LA UNIDAD DE POBLACIÓN.
Es un muestreo no probabilístico por conveniencia

SELECCIÓN DE LA MUESTRA.
Se seleccionó de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LAS UNIDADES DE MUESTREO.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN.
Pacientes adscritos a la Unidad de Medicina Familiar número 2.
Pacientes con diagnóstico confirmado de diabetes tipo 2 sin patología
agregada.
Pacientes que lleven su control en la sede del estudio.
Pacientes mayores de 20años de edad.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Y ELIMINACION

Pacientes con diagnostico de diabetes con otra patología crónica
degenerativa

DISEÑO Y TIPO DE MUESTREO.

El muestre es no probabilístico por conveniencia
 31

DEFINICIÓN DE VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN:

CUADRO DE VARIABLES
Variables Tipo Escala Medición
Diabetes mellitus tipo 2 Cualitativa Nominal Sí/no
Aptitud clínica Cualitativa Nominal Adecuado/no adecuado
Pacientes mayores de Cualitativa Nominal Mayores y menores de
20 años 20 años

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Se encuentra en el apartado ANEXOS.

MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Se encuentra en el apartado ANEXOS.

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS:
La muestra identificada para nuestro estudio, se integró de 138 expedientes de
pacientes de todos los consultorios de medicina familiar , ambos turnos con
diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, realizando revisiones trimestrales a los
mismos expedientes, para recabar la información de las variables en estudio.
Luego de la obtención de los datos propuestos en los objetivos se ordenaron para
su análisis e interpretación y fueron revisados por los asesores experto y
metodológico.
 32

ANÁLISIS DE DATOS:
El procesamiento de datos se realizó con estadística descriptiva y programa
SPSS
Con tablas de frecuencias en valores absolutos y relativos y gráficos.

LOGÍSTICA

RECURSOS HUMANOS:
El responsable de esta investigación. Un director experto y un director
metodológico.

RECURSOS MATERIALES:
Procesador de datos y material didáctico.

RECURSOS FINANCIEROS:
Los gastos del presente estudio serán propios del tesista.
 33

7 RESULTADOS

La muestra se integró de 138 expedientes de pacientes con diagnóstico de

Diabetes Mellitus tipo 2. Se aplicó la Cédula Única de Atención del Proceso de
atención Integral de la Diabetes Mellitus Tipo 2.
.

Como observamos
en la grafica se
observa que el el
medico si solicita
los estudios de
glucemia en forma
No aplica
trimestral en un
94%
4to.

Grafica 1: Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo
febrero 2017 – febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y
tratamiento de diabetes tipo 2.
95% de intervalo de

Desviación Sig. Diferencia confianza de la

T gl diferencia
Estándar (bilateral) de medias
Inferior superior
1er. Trimestre .283 37.928 137 .000 .913 .87 .96

2do. Trimestre .353 28.431 137 .000 .855 .80 .91

3er. Trimestre .000
3er. Trimestre .146 78.518 137 .000 .978 .95 1.00
 34

Item número 2: Ajustó esquema

terapéutico.
Como observamos en promedio
100.00% los medicos realiza en un 89%
50.00% de ajuste de tratamiento medico
0.00%
de acuerdo a glucosa del
paciente

Grafica 2: Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo
febrero 2017 – febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y
tratamiento de diabetes tipo 2.

Tabla 2. Análisis estadístico ítem 2.

95% de intervalo de

Desviación Sig. Diferencia confianza de la

T gl diferencia
Estándar (bilateral) de medias
Inferior superior
1er. Trimestre .511 22.000 137 .000 .957 .87 .1.04

2do. Trimestre .303 34.834 137 .000 .855 .85 .95

3er. Trimestre .490 23.438 137 .000 .978 .90 1.06
3er. Trimestre .541 19.977 137 .000 .920 .83 1.01

Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo febrero 2017 –
febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y tratamiento de diabetes
tipo 2.

Í
 35

tem 3: Realizó modificaciones terapéuticas de acuerdo a cifras tensionales.

CIFRAS TENSIONALES

Grafica 3: Ajustó tratamiento de acuerdo a cifras tensionales. Fuente: encuesta aplicada

por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo febrero 2017 – febrero 2018 en base a la
cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y tratamiento de diabetes tipo 2.
Ítem 4: Realizó modificaciones terapéuticas de acuerdo a cifras de lípidos.
Si ajustó

1er. Trimestre 2do. Trimestre 3er. Trimestre

Grafica 3: Ajustó tratamiento de acuerdo a cifras de lípidos. Fuente: encuesta aplicada por
el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo febrero 2017 – febrero 2018 en base a la
cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y tratamiento de diabetes tipo 2.

El 26% de expedientes revisados ajustaron la terapéutica de acuerdo a cifras

tensionales..

Tabla 3. Análisis estadístico ítem 3.

95% de intervalo de

Desviación Sig. Diferencia confianza de la

T gl diferencia
Estándar (bilateral) de medias
Inferior superior
1er. Trimestre .628 24.684 137 .000 1.319 1.21 1.42

2do. Trimestre .487 27.967 137 .000 1.159 1.08 1.24

3er. Trimestre .506 28.755 137 .000 1.239 1.15 1.32
3er. Trimestre .562 28.162 137 .000 1.348 1.25 1.44

Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo febrero 2017 –
febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y tratamiento de diabetes
tipo 2.
 36

Item 4: Realizó modificaciones terapéuticas de acuerdo a cifras de lípidos.

Si ajustó

1er. Trimestre 2do. Trimestre

Grafica 4: Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo
febrero 2017 – febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y
tratamiento de diabetes tipo 2.

El 41% de los expedientes revisados reportaron modificación en cuanto ajuste

terapéutico acode a cifras de lípidos.
Tabla 4. Análisis estadístico ítem 4.
95% de intervalo de

Desviación Sig. Diferencia confianza de la

T gl diferencia
Estándar (bilateral) de medias
Inferior superior
1er. Trimestre .549 30.087 137 .000 1.406 1.31 1.50

2do. Trimestre .746 20.871 137 .000 1.326 1.20 1.45

3er. Trimestre .534 30.761 137 .000 1.399 1.31 1.49
3er. Trimestre .834 18.380 137 .000 1.304 1.16 1.44
Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo febrero 2017 –
febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y tratamiento de diabetes
tipo 2.
 37

Ítem 5: Calculó la tasa de filtración glomerular de acuerdo a la fórmula de Cockroft-

Gault de forma anual.

Si realizó

1er. Trimestre 2do. Trimestre

Grafica 5: Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo
febrero 2017 – febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y
tratamiento de diabetes tipo 2.

El 99% de los expedientes reportaron cálculo de filtración glomerular.

Tabla 5. Análisis estadístico ítem 5.

95% de intervalo de

Desviación Sig. Diferencia confianza de la

T gl diferencia
Estándar (bilateral) de medias
Inferior superior
1er. Trimestre .120 96.519 137 .000 .986 .97 1.01

2do. Trimestre .120 96.519 137 .000 .986 .97 1.01

3er. Trimestre .000
3er. Trimestre .000

Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo febrero 2017 –
febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y tratamiento de diabetes
tipo 2.
 38

Ítem 6: Aplicó medidas de nefroprotección en pacientes con en pacientes con

alteración de la función renal.

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%

2do.
3er. Trimestre

Grafica 6: Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en base a la
cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y tratamiento de diabetes tipo 2.

El 34% de los expedientes reportaron la aplicación de medidas de nefroprotección.

Tabla 6. Análisis estadístico ítem 6.
95% de intervalo de

Desviación Sig. Diferencia confianza de la

T gl diferencia
Estándar (bilateral) de medias
Inferior superior
1er. Trimestre .503 31.137 137 .000 1.333 1.25 1.42

2do. Trimestre .517 31.437 137 .000 1.384 1.30 1.47

3er. Trimestre .283 45.152 137 .000 1.087 1.04 1.13
3er. Trimestre .448 33.418 137 .000 1.275 1.20 1.35

Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo febrero 2017 –
febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y tratamiento de diabetes
tipo 2.
 39

Ítem 7. Realizó evaluación de fondo de ojo en búsqueda de retinopatía de forma

anual.

Grafica 7: Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo
febrero 2017 – febrero 2018
El 8% de los expedientes reportó valoración de fondo de ojo anualmente.

Tabla 7. Análisis estadístico ítem 7.

95% de intervalo de

Desviación Sig. Diferencia confianza de la

T gl diferencia
Estándar (bilateral) de medias
Inferior superior
1er. Trimestre .402 26.903 137 .000 .920 .85 .99

2do. Trimestre .689 20.252 137 .000 1.188 1.07 1.30

3er. Trimestre .643 23.042 137 .000 1.261 1.15 1.37
3er. Trimestre .697 21.242 137 .000 1.261 1.14 1.38

Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo febrero 2017 –
febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y tratamiento de diabetes
tipo 2.
 40

Ítem 8. Realizó exploración de pies de forma anual.

Grafica 8: Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo
febrero 2017 – febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y
tratamiento de diabetes tipo 2.

El 13% de expedientes revisados reportaron revisión de pies de r

Tabla 8. Análisis estadístico ítem 8.

95% de intervalo de

Desviación Sig. Diferencia confianza de la

T gl diferencia
Estándar (bilateral) de medias
Inferior superior
1er. Trimestre .191 61.982 137 .000 1.007 .98 1.04

2do. Trimestre .374 36.642 137 .000 1.167 1.10 1.23

3er. Trimestre .392 35.572 137 .000 1.188 1.12 1.25
3er. Trimestre .392 35.572 137 .000 1.188 1.12 1.25

Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el period o febrero 2017 –
febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y tratamiento de diabetes
tipo 2.
 41

Ítem 9. Refirió a estomatología por lo menos cada 6 meses o antes en caso de

patología dental.

No refirió
Si refirió

1er. Trimestre 2do. Trimestre 3er. Trimestre

Grafica 9: Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo
febrero 2017 – febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y
tratamiento de diabetes tipo 2.

El 44% de los expedientes revisados se refirieron cada 6 meses a estomatología.

Tabla 9. Análisis estadístico ítem 9.

95% de intervalo de

Desviación Sig. Diferencia confianza de la

T gl diferencia
Estándar (bilateral) de medias
Inferior superior
1er. Trimestre .295 38.730 137 .000 .971 .92 1.02

2do. Trimestre .374 57.580 137 .000 1.833 1.77 1.90

3er. Trimestre .321 40.798 137 .000 1.116 1.06 1.17
3er. Trimestre .414 50.585 137 .000 1.783 1.71 1.85

Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo febrero 2017 –
febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y tratamiento de diabetes
tipo 2.
 42

Ítem 10. Otorgó educación para la salud por Trabajo social (Estrategia educativa
de promoción de la salud ―YO PUEDO‖).

SALUD

No refirió
Si refirió

1er. Trimestre 2do. Trimestre 3er. Trimestre

Grafica 10: Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo
febrero 2017 – febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y
tratamiento de diabetes tipo 2.
El 11% de expedientes indica se refierieron a trabajo social para recibir estrategias
de ―yo puedo‖.
Tabla 10. Análisis estadístico ítem 10.
95% de intervalo de

Desviación Sig. Diferencia confianza de la

T gl diferencia
Estándar (bilateral) de medias
Inferior superior
1er. Trimestre .303 3.933 137 .000 .101 .05 .15

2do. Trimestre .260 3.272 137 .000 .072 .03 .12

3er. Trimestre .353 4.819 137 .000 .145 .09 .20
3er. Trimestre .321 4.239 137 .000 .116 .06 .17

Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo febrero 2017 –
febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y tratamiento de diabetes
tipo 2.
 43

Ítem 11. Otorgó promoción de plan alimentario acorde a estado clínico.

No otorgó

1er. Trimestre 2do. Trimestre 3er. Trimestre 4to. Trimestre

Grafica 11:. Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2,
EL 43% de los expedientes proporcionaron plan de alimentos acorde al caso.

Tabla 11. Análisis estadístico ítem 11.

95% de intervalo de

Desviación Sig. Diferencia confianza de la

T gl diferencia
Estándar (bilateral) de medias
Inferior superior
1er. Trimestre .541 11.951 137 .000 .551 .46 .64

2do. Trimestre .580 8.958 137 .000 .442 .34 54

3er. Trimestre .544 10.960 137 .000 .507 .42 .60
3er. Trimestre .580 8.958 137 .000 .442 .34 54

Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo febrero 2017 –
febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y tratamiento de diabetes
tipo 2.
 44

Ítem 12. Realizó referencia al segundo nivel en base a criterios de referencia.

El 41% de
pacientes se
No refirió enviaron a
Si refirió
segundo nivel de
atencion de
acuerdo a GPC

1er. Trimestre 2do. Trimestre 3er. Trimestre 4to. Trimestre

Grafica 12: Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2,

Tabla 12. Análisis estadístico ítem 12.

95% de intervalo de

Desviación Sig. Diferencia confianza de la

T gl diferencia
Estándar (bilateral) de medias
Inferior superior
1er. Trimestre .590 23.799 137 .000 1.196 1.10 1.29

2do. Trimestre .685 25.096 137 .000 1.464 1.35 1.58

3er. Trimestre .665 22.269 137 .000 1.261 1.15 1.37
3er. Trimestre .707 24.570 137 .000 1.478 1.36 1.60

Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo febrero 2017 –
febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y tratamiento de diabetes
tipo 2.
 45

Ítem 13. Se prescribió insulina de acuerdo a los criterios de GPC.

Grafica 13:. Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2,
Como se muestra solo el 30% de los expedientes prescribieron insulina acorde a
GPC.
Tabla 13. Análisis estadístico ítem 13.
95% de intervalo de

Desviación Sig. Diferencia confianza de la

T gl diferencia
Estándar (bilateral) de medias
Inferior superior
1er. Trimestre .480 31.227 137 .000 1.275 1.19 1.36

2do. Trimestre .411 33.328 137 .000 1.167 1.10 1.24

3er. Trimestre .270 44.175 137 .000 1.014 .97 1.06
3er. Trimestre .386 34.648 137 .000 1.138 1.07 1.20

Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo febrero 2017 –
febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y tratamiento de diabetes
tipo 2.
 46

Ítem 14. La hemoglobina glucosilada se encuentra igual o menor a 7%.

El 14% de los
o <7%
expedientes revisados
cuentan con
hemoglobina
60.00% glucosilada igual o
menor de 7%.,
presentando descontrol
metabolico en un 86%
de los paciente
4to.

Tabla 14. Análisis estadístico ítem 14.

95% de intervalo de

Desviación Sig. Diferencia confianza de la

T gl diferencia
Estándar (bilateral) de medias
Inferior superior
1er. Trimestre .353 4.819 137 .000 .145 .09 .20

2do. Trimestre .537 9.041 137 .000 .413 .32 .50

3er. Trimestre .502 11.876 137 .000 .507 .42 .59
3er. Trimestre .445 19.338 137 .000 .732 .66 .81

Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo febrero 2017 –
febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y tratamiento de diabetes
tipo 2.

Grafica 14: Hb glucosilada igual o menor a 7%. Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la

Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo febrero 2017 – febrero 2018 en base a la cedula de
supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y tratamiento de diabetes tipo 2.
 47

CUMPLIMIENTO GLOBAL DE LA CÉDULA

1 2 3

Conforme a la distribución por cumplimiento general se encuentran

resultados del 45.75% no adecuados y 54.25% adecuados

Gráfico 1: Distribución por cumplimiento en general

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Adecuado No adecuado
Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar # 2 en el periodo febrero
2017 – febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y tratamiento de
diabetes tipo 2.
 48

Grafica obtenida en el estudio comparativo de cumplimiento por turno matutino y

vespertino reportando con mejor cumplimiento al turno matutino con 60%
adecuado y 30 % no adecuado en comparación con turno vespertino 70 % no
adecuado y 44% adecuado de un total de 138 expedientes.

Gráfico 6: Comparativo de cumplimiento por turno

80
70
70
60
60
50 44
40
30
30
20
10
0
Matutino Vespertino

Adecuado No adecuado

Fuente: encuesta aplicada por el tesista en la Unidad de Medicina Familiar n° 2, en el periodo febrero 2017 –
febrero 2018 en base a la cedula de supervisión apegada a la GPC de diagnóstico y tratamiento de diabetes
tipo 2.
 49

DISCUSIÓN

El 78.25% de los expedientes evaluados tuvieron un cumplimiento

adecuado de la GPC, lo cual es un porcentaje que se encuentra por encima de los
reportes de la literatura clínica, pero no de la evaluación de la calidad de atención
médica en base al apego a la guía de práctica. El turno matutino mostró un
43.47% de expedientes con cumplimiento adecuado; mientras que el turno
vespertino solo mostró un 34.78% de médicos con cumplimiento adecuado,
encontrando una elevación en cuanto a pacientes que presentan hemoglobina
glucosilada mayor de 7%, respecto al 78.25% de expedientes evaluados que si
tuvieron un cumplimiento adecuado de la GPC.

Rullán et al. Refieren que el nivel de conocimiento y apego de los médicos

en cuanto a la prevención, diagnóstico, tratamiento y control del paciente con
diabetes mellitus tipo 2 con base a la NOM-015 fue deficiente. Los aspectos en los
que se observaron inconsistencias fueron en la prevención, tratamiento y control,
en la valoración clínica y revisión del paciente, en las referencias oportunas a
especialidad y servicios complementarios y en el llenado incorrecto del expediente
clínico. (32)

Williamson et al. demostró una falta de familiaridad observada previamente

con las guías de práctica clínica persiste, especialmente entre los médicos
familiares, médicos internistas, asistentes médicos y farmacéuticos. Comparado
con 2011, la minoría de todos los grupos de profesionales del cuidado de la salud
pensaron que las guías de AACE eran "muy útiles". Además, la minoría de todos
los grupos, excepto endocrinólogos y educadores certificados en diabetes,
pensaba que las pautas de la ADA fueron "muy útiles". Sin embargo, a pesar de la
reconocida falta de familiaridad, el 80% de todos los médicos y educadores
certificados en diabetes establecieron los niveles de HbA1c del paciente objetivo
acorde con las pautas de ADA o AACE. Un porcentaje levemente inferior de
(33)
farmacéuticos estableció los mismos objetivos recomendados por la guía.
 50

Cabrera et al. Estudió la Competencia Clínica, la cual fue adecuada en el

8% de los Médicos de primer contacto, lo cual refleja una capacidad limitada para
el manejo nutricional del diabético 2 y obliga a replantear los programas de
formación de los recursos humanos en salud y a desarrollar actividades de
educación continua orientadas a la mejora de la Competencia Clínica.

En el análisis por indicador, llama la atención que existieron diferencias

estadísticas en algunos de ellos. Las calificaciones más bajas para ambas
muestras fueron en el indicador de integración diagnóstica, lo que se relaciona con
el hecho de la escasa reflexión con la que se ejerce la práctica clínica actual,
teniéndose una percepción biologicista, distorsionada y fragmentada para el
manejo de los pacientes diabéticos.
 51

CONCLUSIONES

 La aptitud de los medicos familiares de acuerdo a la evaluacion de la

cedula de proceso de atencion de la diabetes mellitus se observa
que no es la adecuada ya que realizan las acciones sin impacto en el
control metabolico del paciente como lo observamos en el control de
hb glucosilada asi como el bajo ajuste de tratamiento medico de
acuerdo a la cedula de GPC.

 El 78.25% de los médicos examinados tuvieron un cumplimiento

adecuado de la GPC.
 El turno matutino mostró un 43.47% con cumplimiento adecuado
 El turno vespertino mostró un 34.78% con cumplimiento adecuado
 52

PROPUESTAS

La capacitación en los medicos familiares debe ser en forma continuar asi

como la actualizacion en el uso de herramientas para mejorar el proceso de
atencion de diabetes mellitus .

Los datos obtenidos en esta investigación plantean la necesidad de seguir

investigando en el tema de la diabetes mellitus tipo 2 y de adoptar medidas
correctivas en el fortalecimiento de políticas, actividades y funciones, así como
implementar estrategias que permitan mejorar la prevención, atención médica,
conocimiento, vigilancia y seguimiento en la diabetes mellitus para mejorar en
todas las esferas la calidad de vida de los pacientes.
 53

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 56

11 ANEXOS
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Número de consultorio:
Turno:
SI NO No aplica

Solicitó los estudios de laboratorio para control trimestral de

acuerdo a GPC (glucosa sérica en ayunas)

Ajustó esquema terapéutico de acuerdo a características y cifras de

glucemia del paciente

Realizó modificaciones terapéuticas de acuerdo a cifras tensionales

Realizó modificaciones terapéuticas de acuerdo a cifras de lípidos

Calculó la tasa de filtrado glomerular (TFG) con la fórmula

Crockroft-Gault de forma anual

Aplicó medidas de nefroprotección en pacientes con alteraciones

en la función renal

Realizó evaluación de fondo de ojo en búsqueda de retinopatía, de

forma anual

Realizó exploración de pies de forma anual

 57

Refirió a estomatología por lo menos cada 6 meses o antes en

caso de patología dental

Otorgó educación para la salud por Trabajo Social (Estrategia

educativa de promoción de la salud ―Yo puedo‖)

Otorgó promoción de plan alimentario acorde a estado clínico

Realizó referencia al segundo nivel en base a criterios de referencia

Se prescribió insulina de acuerdo a los criterios GPC

La hemoglobina glucosilada se encuentra igual o menor a 7%

TOTAL

Puntaje: Suma de ―Si‖ más ―No aplica‖

Cumplimiento se considera cumplimiento adecuado cuando el porcentaje de

cumplimiento está por encima del 80%.
 58

CÉDULA ÚNICA DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN INTEGRAL

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
 59

Variable Definición operacional Dimensiones Indicadores

Diabetes Es la concentración de Nivel de glucosa Control glucémico
mellitus glucosa en sangre medida en sangre adecuado: nivel de
tipo 2 considerada como normal a través hemoglobina glucosilada
a partir de estándares, la de la menor 7%.
cuál puede ser medida a determinación de
través de diferentes hemoglobina inadecuado: Paciente
métodos que determinan la glucosilada con hemoglobina
cantidad de esta en glucosilada mayor o igual
sangre. a 7%.
Evaluación Situación que debe ser Conocimientos y Adecuado/no adecuado
del médico abordada para garantizar una apego según
familiar atención de calidad en la DM normatividad
tipo 2.
Aptitud Capacidad de Identificación de Adecuado/no adecuado
clínica solucionar situaciones clínicas factores de riesgo
de complejidad variable, en la para diabetes
que se pone en juego el criterio mellitus
para decidir gestacional,
la mejor alternativa de 2) integración
interpretación y de acción de diagnóstica, 3) uso
cada caso en particular.15 de recursos
terapéuticos y 4)
uso de recursos
paraclínicos. Éstos
se evaluaron a
través de
preguntas con un
número
variable de
opciones de
respuesta.