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R
PE R Ú Seguro Integral de Salud ANEXO 1
d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

1173
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS INTRAMURAL AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
FLEXIBLE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO DE INGRESO

DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 P X R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA [Link] MEDICO [Link] 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
 HUELL
A
DIGIT
AL
HuellaAsegur
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
ado

/
Usuari
o/
Apoder
ado
 PRODUCTOS FARMACEUTICOS/MEDICAMENTOS
CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX CÓD. NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
0091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100 mg 3758 GLIBENCLAMIDA TAB 5 mg
0627 AMIKACINA INY 500 mg 3921 HIDROCLOROTIAZIDA TAB 25 mg
0794 AMOXICILINA FCO 250 mg 3952 HIDROCORTISONA AMP 100 mg x 2 ml
0808 AMOXICILINA TAB 500 mg 4024 IBUPROFENO FCO-SUS 100mg/5mL x 60mL
0830 AMPICILINA SODICA AMP 1g 4034 IBUPROFENO TAB 400 mg
0903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 4677 METAMIZOL SODICO AMP 1g/ 2ml
0909 ATROPINA SULFATO AMP 500 ug x 1 ml 4696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850 mg
1467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 g/ml x 10 ml 4701 METILDOPA TAB 250 mg
1522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 4743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/ ml x 2 ml
1532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 4776 METRONIDAZOL FCO-INY 500 mg x 100 ml
1636 CEFALEXINA TAB 500 mg 4805 METRONIDAZOL TAB 500 mg
1639 CEFAZOLINA INY 1g 4982 NAPROXENO(COMO SAL SODICA) TAB 500 mg
1684 CEFTRIAXONA SODICA AMP 1g 5018 NIFEDIPINO TAB 10 mg
1837 CIPROFLOXACINO FCO-INY 200 mg x 100 ml 5154 OMEPRAZOL TAB 20 mg
1846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 5151 OMEPRAZOL(COMO SAL SODICA) AMP 40 mg
1964 CLINDAMICINA(CLORHIDRATO) TAB 300 mg 5211 OXACILINA AMP 1g
1958 CLINDAMICINA(FOSFATO) AMP 600 mg x 4 ml 5229 OXIBUTININA CLORHIDRATO TAB 5 mg
2055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 5309 PARACETAMOL FCO 120mg/5mL x 60mL
2128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10mg/mL x 1mL 5335 PARACETAMOL TAB 500mg
2144 CLORFENAMINA JBE 60 mg/5 ml/60 ml 5551 POTASIO CLORURO AMP 20 g/100 ml x 10 ml
2149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 5587 PREDNISONA FCO-JBE 5 mg 5ml x 60 ml
2642 DEXAMETASONA AMP 4 mg/mL x 2ml 5590 PREDNISONA TAB 50 mg
2654 DEXAMETASONA TAB 0.5 mg 5658 RANITIDINA(COMO CLORHIDRATO) AMP 25 mg/mL x 2mL
3787 DEXTROSA INY 333 mg/33% 5661 RANITIDINA TAB 300mg
3789 DEXTROSA FCO-INY 5g/ 100 ml(5%) 5889 SODIO CLORURO AMP 20g/ 100 ml (20%)
2752 DIAZEPAN AMP 5 mg/ ml x 2 ml 3515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg
2788 DICLOFENACO SODICO AMP 25mg/mL x 3mL 5986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA JBE 200+40mg/5mL x 60mL
2830 DICLOXACILINA SUS 250mg/5mL x 60mL 6039 TAMSULOSINA CLORHIDRATO TAB 400 mg
2836 DICLOXACILINA(COMO SAL SODICA) TAB 500 mg 6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO PQT-UN 1g/100g x 6g
2862 DIGOXINA TAB 250 mg 6231 TRAMADOL AMP 50 mg/mL
2884 DIMENHIDRINATO AMP 50mg x 5mL 6239 TRAMADOL TAB 50mg
2891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 17771 VALPROATO SODICO JBE 250 mg/5 ml x 120 ml
3018 DOXICICLINA TAB 100 mg 6466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg
3078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10 mg 6502 WARFARINA SODICA TAB 6 mg
3213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP 20mg/mL x 1mL 18582 SULFACETAMIDA SODICA SOL-OFT 100 mg/ml (10%)
3215 ESCOPOLAMINA TAB 10 mg
3443 FENITOINA SODICA AMP 100 mg x 2 ml
3576 FITOMENADIONA INY 10mg/mL x 1mL
3710 FUROSEMIDA AMP 10 mg/ ml x 2 ml
3735 GEMFIBROZILO TAB 600 mg
3747 GENTAMICINA COMO SULFATO AMP 80 mg/ ml x 2 ml
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
15288 BRAZALETE DE IDENTIFICACION PARA NIÑA(ROSADO) UNI 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI
15287 BRAZALETE DE IDENTIFICACION PARA NIÑO(CELESTE) UNI 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE UNI
10938 EQUIPO MICROGOTEO CON VOLUTROL UNI
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
82040 Albumina Serica 99234 Atencion En Sala De Observacion(**)
82150 Amilasa Serica 99460 Atencion Inmediata Recien Nacido
82248 Bilirrubina Directa 59514 Cesárea
82565 Creatinina 12031 Cierre De Capas De Heridas 2.5 Cm O Menos
83615 Deshidrogenasa Lactica (DHL) 57452 Colposcopia
81001 Examen De Orina Automatizado Con Microscopio 51702 Colocacion De Sonda Foley
86703 Elisa Prueba Rápida Para Hiv-1 Y Hiv-2 99188.01 Colocacion De Sonda Nasogastrica
86900 Examen De Grupo Sanguineo 99221 Cuidados Hospitalarios Iniciales
86901 Examen De Factor Rh 87070 Ciultivo Bacteriano (No Sangre, Orina, Heces)
86430 Factor Reumatoideo Cualitativo 15854 Curacion De Heridas Pequeñas Menor De 5 Cm
84075 Fosfatasa Alcalina 15881 Curacion De Heridas
82977 Gamma Glutanil Transferasa 99231 Dias De Hospitalizacion
82803.01 Gases Arteriales Y Electrolitos (Dispositivo Portatil) 76700 Ecografia Abdominal
82947 Glucosa Cualitativa En Sangre 76805 Ecografia Obstétrica
85014 Hematocrito 76856 Ecografía Pélvica
87040 Hemocultivo Y Antibiograma 76770 Ecografía Renal
85027 Hemograma Completo . 76872 Ecografía Transrectal Prostática
87340 Hepatitis B, Deteccion Y Antigeno De Superficie (HBs Ag) 76817 Ecografía Transvaginal Obstétrica
85018 Hemoglobina 76830 Ecografía Transvaginal (No Obstétrica)
83036 Hemoglobina Glicosilada 76775 Ecografía Vias Urinarias
80076 Perfil Hepático (Tgo, Tgp, Ggtp, Bilirrubinastotal Y Fraccionadas, ..) 93000 Electrocardiograma
80061 Perfil Lipídico (Colesterol Total, Hdl, Ldl, Vldl, Trigliceridos Y Lipidos.. 43235 Endoscopia Gastrointestinal Alta
84702 Gonadotropina Coriónica (BHCG) 59872 Evacuación Obito Fetal
86140 Proteina C-Reactiva 85060 Extendido De Sangre Periféricos(Lámina)
84155 Proteinas Totales O Fraccionadas 96365 Infusión Intravenosa
86592 Prueba De Sífilis Cualitativa(VDRL, RPR, ART) 90784 Inyeccion Terapeutica O Diagnóstico Intravenosa
87180 Parasitológico Concentrado 90782 Inyeccion Terapeutica O Diagnóstico Subcutanea O Intramuscular
87177 Parasitológico Seriado 59812 Legrado Uterino
85002 Tiempo De Coagulacion Y Sangria 91105 Lavado Gástrico Por Sonda Nasogastrica
84526 Urea 94640 Nebulización Con Presion Positiva Intermitente
87087 Urocultivo Y Antibiograma 92225 Oftalmoscopia Directa E Indirecta
85651 Velocidad De Sedimentacion Globular (Vsg) 59409 Parto Vaginal
29035 Aplicación De Yeso Corporal, Hombro Hasta Caderas 83986 Ph En Liquido Corporal(Ph Vaginal)
29075 Aplicación de Yeso Corto de Brazo O Pierna 15851 Retiro De Puntos
29065 Aplicación de Yeso de Hombro A Mano 29700 Remoción De Yeso
29085 Aplicación de Yeso de Mano A Antebrazo Bajo(Guante) 99199.01 Riesgo Quirúrgico
29345 Aplicación de yeso largo para la pierna(Muslo A Tobillo A Dedos) 72080 Rx. Columna Dorso Lumbar(2 Placas)
29450 Aplicación De Yeso Para Pie Zambo, Moldeado O Manipulacion, Largo O Corto Para La Pierna 70250 Rx. Craneo Frontal Y Perfil(2 Placas)
29105 Aplicación de ferula larga para el brazo o Pierna 72170 Rx. Pelvis(1 Placa)
29405 Aplicación de yeso de rodilla a dedo de Pie 74000 Rx. Simple De Abdomen
31645 Aspirado Bronquial 73590 Rx. Tíbia Peroné(2 Placas)
59813 Aspiracion Manual Endouterina (AMEU) 71020 Rx. Torax Frontal Y Lateral
99285 Atencion de Emergencia(Prioridad 1) 12001 Sutura Simple De Heridas Superficiales De 2.5 Cm O Menos
99284 Atencion de Emergencia(Prioridad 2) 12002 Sutura Simple De Heridas Superficiales De 2.6 Cm A 10 Cm
99282 Atencion de Emergencia (Prioridad 3) 12005 Sutura Simple De Heridas Superficiales Mayor A 10 Cm
59025 Test No Estresante
76811 Ultrasonido De Útero Gravido
59160 Legrado Post Parto
59300 Episiotomia
99206 Atencion de Enfermeria en II
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)
N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES TICKET PO

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
Farmacia, Laboratorio, Rx, Ecografías
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del Asegurado o Apoderado
ATENCION EN SALA DE OBSERVACION(**)
ATENCION INMEDIATA RECIEN NACIDO
CESÁREA
CIERRE DE CAPAS DE HERIDAS 2.5 CM O MENOS
COLPOSCOPIA
COLOCACION DE SONDA FOLEY
COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA
CUIDADOS HOSPITALARIOS INICIALES
CIULTIVO BACTERIANO (NO SANGRE, ORINA, HECES)
CURACION DE HERIDAS PEQUEÑAS MENOR DE 5 CM
CURACION DE HERIDAS
DIAS DE HOSPITALIZACION
ECOGRAFIA ABDOMINAL
ECOGRAFIA OBSTÉTRICA
ECOGRAFÍA PÉLVICA
ECOGRAFÍA RENAL
ECOGRAFÍA TRANSRECTAL PROSTÁTICA
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL OBSTÉTRICA
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL (NO OBSTÉTRICA)
ECOGRAFÍA VIAS URINARIAS
ELECTROCARDIOGRAMA
ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL ALTA
EVACUACIÓN OBITO FETAL
EXTENDIDO DE SANGRE PERIFÉRICOS(LÁMINA)
INFUSIÓN INTRAVENOSA
INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNÓSTICO INTRAVENOSA
INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNÓSTICO INTRAMUSCULAR
LEGRADO UTERINO
LAVADO GÁSTRICO POR SONDA NASOGASTRICA
NEBULIZACIÓN CON PRESION POSITIVA INTERMITENTE
OFTALMOSCOPIA DIRECTA E INDIRECTA
PARTO VAGINAL
PH EN LIQUIDO CORPORAL(PH VAGINAL)
RETIRO DE PUNTOS
REMOCIÓN DE YESO
RIESGO QUIRÚRGICO
RX. COLUMNA DORSO LUMBAR(2 PLACAS)
RX. CRANEO FRONTAL Y PERFIL(2 PLACAS)
RX. PELVIS(1 PLACA)
RX. SIMPLE DE ABDOMEN
RX. TÍBIA PERONÉ(2 PLACAS)
RX. TORAX FRONTAL Y LATERAL
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES DE 2.5 CM O MENOS
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES DE 2.6 CM A 10 CM
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES MAYOR A 10 CM
TEST NO ESTRESANTE
ULTRASONIDO DE ÚTERO GRAVIDO
LEGRADO POST PARTO
EPISIOTOMIA
Atencion En Sala De Observacion(**)
Atencion Inmediata Recien Nacido
Cesárea
Cierre De Capas De Heridas 2.5 Cm O Menos
Colposcopia
Colocacion De Sonda Foley
Colocacion De Sonda Nasogastrica
Cuidados Hospitalarios Iniciales
Ciultivo Bacteriano (No Sangre, Orina, Heces)
Curacion De Heridas Pequeñas Menor De 5 Cm
Curacion De Heridas
Dias De Hospitalizacion
Ecografia Abdominal
Ecografia Obstétrica
Ecografía Pélvica
Ecografía Renal
Ecografía Transrectal Prostática
Ecografía Transvaginal Obstétrica
Ecografía Transvaginal (No Obstétrica)
Ecografía Vias Urinarias
Electrocardiograma
Endoscopia Gastrointestinal Alta
Evacuación Obito Fetal
Extendido De Sangre Periféricos(Lámina)
Infusión Intravenosa
Inyeccion Terapeutica O Diagnóstico Intravenosa
Inyeccion Terapeutica O Diagnóstico Intramuscular
Legrado Uterino
Lavado Gástrico Por Sonda Nasogastrica
Nebulización Con Presion Positiva Intermitente
Oftalmoscopia Directa E Indirecta
Parto Vaginal
Ph En Liquido Corporal(Ph Vaginal)
Retiro De Puntos
Remoción De Yeso
Riesgo Quirúrgico
Rx. Columna Dorso Lumbar(2 Placas)
Rx. Craneo Frontal Y Perfil(2 Placas)
Rx. Pelvis(1 Placa)
Rx. Simple De Abdomen
Rx. Tíbia Peroné(2 Placas)
Rx. Torax Frontal Y Lateral
Sutura Simple De Heridas Superficiales De 2.5 Cm O Menos
Sutura Simple De Heridas Superficiales De 2.6 Cm A 10 Cm
Sutura Simple De Heridas Superficiales Mayor A 10 Cm
Test No Estresante
Ultrasonido De Útero Gravido
Legrado Post Parto
Episiotomia
Atencion En Sala De Observacion(**)
Atencion Inmediata Recien Nacido
Cesárea
Cierre De Capas De Heridas 2.5 Cm O Menos
Colposcopia
Colocacion De Sonda Foley
Colocacion De Sonda Nasogastrica
Cuidados Hospitalarios Iniciales
Ciultivo Bacteriano (No Sangre, Orina, Heces)
Curacion De Heridas Pequeñas Menor De 5 Cm
Curacion De Heridas
Dias De Hospitalizacion
Ecografia Abdominal
Ecografia Obstétrica
Ecografía Pélvica
Ecografía Renal
Ecografía Transrectal Prostática
Ecografía Transvaginal Obstétrica
Ecografía Transvaginal (No Obstétrica)
Ecografía Vias Urinarias
Electrocardiograma
Endoscopia Gastrointestinal Alta
Evacuación Obito Fetal
Extendido De Sangre Periféricos(Lámina)
Infusión Intravenosa
Inyeccion Terapeutica O Diagnóstico Intravenosa
Inyeccion Terapeutica O Diagnóstico Intramuscular
Legrado Uterino
Lavado Gástrico Por Sonda Nasogastrica
Nebulización Con Presion Positiva Intermitente
Oftalmoscopia Directa E Indirecta
Parto Vaginal
Ph En Liquido Corporal(Ph Vaginal)
Retiro De Puntos
Remoción De Yeso
Riesgo Quirúrgico
Rx. Columna Dorso Lumbar(2 Placas)
Rx. Craneo Frontal Y Perfil(2 Placas)
Rx. Pelvis(1 Placa)
Rx. Simple De Abdomen
Rx. Tíbia Peroné(2 Placas)
Rx. Torax Frontal Y Lateral
Sutura Simple De Heridas Superficiales De 2.5 Cm O Menos
Sutura Simple De Heridas Superficiales De 2.6 Cm A 10 Cm
Sutura Simple De Heridas Superficiales Mayor A 10 Cm
Test No Estresante
Ultrasonido De Útero Gravido
Legrado Post Parto
Episiotomia