Contenido

LA DIABETES MELLITUS..................................................................................................4
Tipos diabetes Mellitus.......................................................................................................4
La diabetes mellitus tipo I...............................................................................................4
La diabetes mellitus tipo 2..............................................................................................4
Etiología..............................................................................................................................4
Diabetes tipo 1................................................................................................................4
Diabetes de tipo 2...........................................................................................................5
Características  signos y síntomas de la diabetes tipo 2...................................................6
Características  signo y síntomas de la diabetes tipo 1.....................................................6
Tratamiento de la diabetes.................................................................................................7
Tratamiento no farmacológico........................................................................................7
Tratamiento farmacológico:............................................................................................7
Farmacodinamia:............................................................................................................8
Meglitinidas:....................................................................................................................9
Biguanidas:...................................................................................................................11
La metformina:..............................................................................................................11
Mecanismo de acción:..................................................................................................11
Usos terapéuticos:........................................................................................................12
Reacciones adversas:...................................................................................................12
Las tiazolidinedionas o glitazonas................................................................................13
Las tiazolidinedionas.....................................................................................................14
Inhibidores de la alfa-glucosidasa:...............................................................................15
Acarbosa:......................................................................................................................16
Farmacos con actividad Incretinas:..............................................................................16
Exenatida:.....................................................................................................................17
 Inhibidores de la enzima dipeptil-peptidasa 4..............................................................18
Vildagliptina...................................................................................................................18
Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 1..........................................................19
INSULINA.........................................................................................................................20
ORIGEN DE LA INSULINA...........................................................................................20
TIPOS DE INSULINA....................................................................................................21
INSULINAS DE ACCION ULTRA CORTA...................................................................21
INSULINA DE ACCION RAPIDA................................................................................21
INSULINA DE ACCION IN TERMEDIA........................................................................22
INDICACION DE LA INSULINA....................................................................................22
REACCIONES ADVERSAS A LA INSULINA...............................................................22
HIPOGLUCEMIA...........................................................................................................23
LIPODISTROFIA...........................................................................................................23
LIPOHIPERTROFIA......................................................................................................23
REACCIONES LOCALES.............................................................................................23

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LA DIABETES MELLITUS

Hoy en día, la diabetes mellitus es considerada como una pandemia con tendencia
ascendente. Se define como un síndrome metabólico caracterizado por hiperglucemia
resultante de defectos en la secreción de insulina, resistencia periférica a la acción de la
hormona o de ambas alteraciones.

El estimulante de mayor importancia para secreción de la insulina es la glucosa, aunque

también participan los aminoácidos, las cetonas y diversos nutrientes, los péptidos
gastrointestinales y los neurotransmisores. Los niveles de glucosa mayores a 70 mg/dl
estimulan la síntesis de insulina.

Tipos diabetes Mellitus

La diabetes mellitus tiene 2 formas clínicas principales:

La diabetes mellitus tipo I representa 10% del total de casos, puede iniciar a cualquier
edad, pero casi siempre antes de los 30 años de edad, la mayor parte de los casos
comienza alrededor de los 11 a 12 años y mas del 90% se diagnostica antes de los 20
años. Se debe a un déficit absoluto de la insulina, dado por la destrucción de las células
beta del páncreas por procesos autoinmunes o idiopáticos.

La diabetes mellitus tipo 2 representa la forma más frecuente, 90% de los casos y
aparece en el adulto de 4 años de edad o más y en más de la mitad de los casos se
relaciona con la obesidad. Se caracteriza por tres alteraciones fisiológicas: trastorno de
la secreción de insulina, resistencia periférica a la acción de la insulina y producción
hepática excesiva de glucosa.

Etiología
Diabetes tipo 1
 Ausencia de producción de insulina en el páncreas debido a la destrucción
autoinmune de las células beta

En la diabetes mellitus tipo 1 (antes conocida como juvenil, insulinodependiente o

dependiente de la insulina), el paciente no produce insulina debido a una destrucción
autoinmunitaria de las células beta pancreáticas, lo que puede desencadenarse ante
una exposición ambiental en individuos con predisposición genética. La destrucción
avanza sin provocar síntomas durante meses o años hasta que la masa de células beta
disminuye hasta un punto en el cual las concentraciones de insulina no son adecuadas
para controlar la glucemia. La diabetes mellitus tipo 1 aparece durante la infancia o la
adolescencia y hasta hace poco tiempo era la forma diagnosticada con mayor

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frecuencia antes de los 30 años; no obstante, también puede aparecer en adultos
(diabetes autoinmunitaria latente de la adultez, que en un principio puede confundirse
con el tipo 2). Algunos casos de diabetes mellitus tipo 1, en particular en pacientes de
raza no blanca, no parecen tener una base autoinmunitaria y se consideran idiopáticos.
El tipo 1 es responsable de < 10% de los casos de diabetes mellitus.

Diabetes de tipo 2
Resistencia a insulina

En la diabetes mellitus tipo 2 (antes conocida como del adulto o no dependiente de la

insulina), la secreción de insulina es inadecuada porque los pacientes han desarrollado
resistencia a la insulina. La resistencia hepática a la insulina inhibe la supresión de la
producción de glucosa hepática, y la resistencia periférica a la insulina afecta la
absorción periférica de glucosa. Esta combinación da lugar a la hiperglucemia en
ayunas y posprandial. Los niveles de insulina a menudo son muy altos, especialmente
al principio de la enfermedad. Más tarde en el transcurso de la enfermedad, la
producción de insulina puede caer, lo que exacerba la hiperglucemia.

En general, la enfermedad aparece en adultos y es más frecuente a medida que avanza

la edad; hasta un tercio de los adultos > 65 años de edad tienen tolerancia alterada a la
glucosa. En los adultos mayores, los niveles de glucemia alcanzan niveles más altos
después de la ingesta que en los adultos más jóvenes, especialmente después de
comidas con alta carga de carbohidratos. Los niveles de glucosa también tardan más
en retornar a valores normales, en parte como consecuencia de la acumulación de
grasa visceral y abdominal y la disminución de la masa muscular.

La incidencia de diabetes mellitus tipo 2 en los niños es cada vez mayor debido a la
epidemia de obesidad infantil. Más del 90% de los adultos con diabetes mellitus
también tiene la enfermedad tipo 2. Se identificaron determinantes genéticos, reflejados
en la prevalencia elevada de la enfermedad en algunos grupos étnicos (en especial,
indoamericanos, latinos y asiáticos) y en familiares de los pacientes. Aunque se
detectaron algunos polimorfismos genéticos durante los últimos años, no se halló un
solo gen responsable de las formas más frecuentes de diabetes mellitus tipo 2.

Cuadro Clínico:

El cuadro clínico clásico de la diabetes mellitus es derivado de la hiperglucemia, incluye

poliuria, polidipsia, olifatiga, pérdida de peso y perdida de la visión.

Cuando los niveles de glucosa en sangre excedan de 180 mg/dl los conductos renales
pierden la capacidad de reabsorber la glucosa, y la glucosa es excretada por la orina.
La glucosa es un diurético osmótico que produce excreción de agua y sales en grandes

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cantidades y se produce por deshidratación celular. La excesiva diuresis acompañada
de la perdida de calorías ocasiona polidipsia, poligalia y fatiga

Diagnóstico:

El diagnóstico de la diabetes se realiza midiendo los niveles de glucosa en la sangre.

Se trata de pruebas que puede realizar el médico de atención primaria. 4 formas de
diagnosticar la diabetes:

1. Glucemia basal (en ayunas) mayor de 126 mg/dl

2. Hemoglobina glucosilada mayor de 6,5 por ciento
3. Curva de glucemia con 75 g de glucosa mayor de 200 mg/ dl
4. Glucemia al azar (en cualquier momento del día) mayor de 200 mg/dl con
síntomas típicos

Características signos y síntomas de la diabetes tipo 2

•          Mucha sed (polidipsia).

•          Sensación de mucha hambre (polifagia).
•          Necesidad de orinar continuamente, incluso de noche (poliuria).
•          Pérdida de peso, a pesar de comer mucho.
•          Cansancio.
•          Visión borrosa.
•          Hormigueo o entumecimiento de manos y pies.
•          Infecciones fúngicas en la piel recurrentes. 

Características signo y síntomas de la diabetes tipo 1

•                 Aumento de la sed
•                 Necesidad de orinar a menudo
•                 Incontinencia urinaria en niños que anteriormente no mojaban la cama
durante la noche
•                 Hambre extrema
•                 Adelgazamiento no intencional
•                 Irritabilidad y otros cambios de humor
•                 Fatiga y debilidad
•                 Visión borrosa

Tratamiento de la diabetes
El tratamiento de la diabetes tiene como objetivo principal conseguir control clínico en
pacientes asintomáticos y con peso normal, así como control de laboratorio adecuado;
además, disminuir o evitar complicaciones tardías que llevan al enfermo al desarrollo de

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incapacidad funcional. El tratamiento consta de 3 puntos esenciales: dieta, ejercicio y
medicamentos

Tratamiento no farmacológico
La modificación del estilo de vida y en especial la reducción del peso corporal en el
paciente sobrepeso) es el único tratamiento integral capaz de controlar
simultáneamente la mayoría de los problemas metabólicos de las personas con
diabetes.

Además, comprende el plan de educación terapéutica, alimentación, ejercicios físicos y

hábitos saludables

Tratamiento farmacológico:
Hipoglucemiantes orales:

Los hipoglucemiantes orales o agentes antidiabéticos se clasifican en:

1. Fármacos secretagogos: Sulfonilureas y meglitinidas

2. Fármacos sensibilizadores: Biguanidas y tiazolidinedionas o glitazonas

3.- Inhibidores de la absorción de monosacáridos: Inhibidores de alfa-glucosidasas.

Moduladores del canal KATP: sulfonilureas

En la actualidad, muy raras veces se utilizan las sulfonilureas de primera generación

(tolbutamida, tolazamida, y clorpropamida) para el tratamiento de la diabetes tipo 2. La
segunda y más potente generación de sulfonilureas hipoglucémicas incluye gliburida
(glibenclamida), glipizida, y glimepirida

Algunas están disponibles en forma de liberación prolongada (glipizida) o en

formulaciones micronizadas (gliburida).

Mecanismo de acción: Las sulfonilureas estimulan la liberación de insulina al unirse a

un sitio específico del complejo (SUR) del canal KATP de las células β e inhiben su
actividad. La inhibición del canal KATP provoca la despolarización de la membrana
celular y la cascada de eventos que conducen a la secreción de insulina. La
administración aguda de sulfonilureas a los pacientes con diabetes tipo 2 aumenta la
liberación de insulina del páncreas. Con la administración crónica, los niveles de la
insulina circulante bajan hasta los que existían antes del tratamiento, pero a pesar de
esta reducción en los niveles de insulina, se mantienen los niveles bajos de glucosa en
sangre. La ausencia de efectos estimulantes agudos de las sulfonilureas sobre la
secreción de insulina durante el tratamiento crónico se atribuye al efecto de las

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sulfonilureas sobre la regulación a la baja de los receptores en la superficie celular de
las células β pancreáticas.

Farmacodinamia: Estimulan la secreción de insulina en la célula β del islote de

Langerhans

ADME: Las sulfonilureas son absorbidas de manera eficiente en el tracto GI. Los
alimentos y la hiperglucemia pueden reducir la absorción. En gran parte las
sulfonilureas en plasma se unen a las proteínas (90-99%), especialmente a la albúmina.
El volumen de distribución de la mayor parte de las sulfonilureas es de alrededor de 0.2
L/kg. Aunque su vida media es corta (3-5 h), sus efectos hipoglucémicos son evidentes
durante 12-24 h, y a menudo pueden administrarse una vez al día. El hígado metaboliza
todas las sulfonilureas, y los metabolitos son excretados en la orina, y, por consiguiente,
hay que tener precaución al administrarlas a pacientes con insuficiencia hepática o
renal.

Usos terapéuticos: Las sulfonilureas se usan para tratar la hiperglucemia en la

diabetes tipo 2. Entre 50-80% de los pacientes seleccionados adecuadamente
responde a esta clase de agentes que, al parecer, son todos igualmente eficaces. Un
número significativo de pacientes que inicialmente responden a estos agentes, luego
dejan de hacerlo y desarrollan hiperglucemia inaceptable (la llamada falla secundaria).
Este puede ser el resultado de un cambio en el metabolismo del fármaco o muy
probablemente una progresión en la falla de las células β. Algunos individuos con
diabetes neonatal o MODY-3 responden a estos agentes. El uso de estos
medicamentos está contraindicado en la diabetes tipo 1, embarazo, lactancia y las
formulaciones usadas con anterioridad en la insuficiencia hepática o renal significativa.

Reacciones adversas: interacción medicamentosa. Las sulfonilureas pueden causar

reacciones hipoglucémicas incluyendo el coma. El aumento de peso en 1-3 kg es un
efecto secundario común del mejoramiento del control glucémico con tratamiento de
sulfonilurea. Los efectos secundarios menos frecuentes son: náuseas y vómitos,
ictericia colestática, agranulocitosis, anemia anaplásica y hemolítica, reacciones de
hipersensibilidad generalizada y dermatológicas. Raras veces, los pacientes tratados
con estos medicamentos desarrollan un enrojecimiento inducido por alcohol similar al
provocado por el disulfiram o la hiponatremia. Si esta clase de fármaco está asociado o
no al aumento de la mortalidad cardiovascular sigue siendo un tema polémico.

Hay varios mecanismos (disminución del metabolismo hepático o la Bexcreción renal,

desplazamiento de los sitios de unión de las proteínas) que pueden realzar el efecto
hipoglucémico de las sulfonilureas. Algunos fármacos (sulfonamidas, clofibrato, y
salicilatos) desplazan a las sulfonilureas de las proteínas de unión, provocando de ese
modo un aumento transitorio de la concentración de medicamento libre. El etanol puede

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realzar la acción de las sulfonilureas y provocar hipoglucemia. La hipoglucemia puede
presentarse con mayor frecuencia en pacientes que toman sulfonilurea en combinación
con uno o más de estos agentes: andrógenos, anticoagulantes, antifungicidas de azole,
cloranfenicol, fenfluramina, fluconazol, gemfibrozil, antagonistas de H2, sales de
magnesio, metildopa, MAOI, probenecid, sulfinpirazona, sulfonamidas, antidepresivos
tricíclicos, y acidificadores urinarios. Otros fármacos pueden disminuir el efecto reductor
de glucosa de las sulfonilureas al aumentar el metabolismo hepático y la excreción
renal, o inhibiendo la secreción de insulina (β-bloqueadores, bloqueadores del canal del
Ca2+, colestiramina, diazóxido, estrógenos, hidantoína, isoniazida, ácido nicotínico,
fenotiazina, rifampina, simpatomiméticos, diuréticos de tiazida, y alcalinizadores

urinarios).

Meglitinidas:
Pertenecen a un nuevo grupo de agentes orales secretagogos de insulina. Son
análogos de la meglitinida que estimulan la secreción de insulina a través de la
inhibición de los canales de potasio sensibles a ATP de la membrana
citoplasmática de las células β. Actualmente existen en el mercado dos tipos de
meglitinidas: la repaglinida y la nateglinida.

Las meglitinidas estimulan la secreción de insulina solo en presencia de glucosa

exógena, por lo cual se consideran ideales para satisfacer los requerimientos
fisiológicos de insulina en el momento de cada comida.

El comienzo de acción es rápido y su duración es breve controlando los picos

posprandiales observados en los diabéticos tipo 2 después de la ingestión de alimentos.
Su uso es exclusivamente preprandial.

Farmacodinamia: Las meglitinidas se unen a los receptores de sulfonilurea de la

membrana celular que conduce al cierre de los canales de potasio sensibles a ATP.
Esto produce una despolarización de la célula y una activación de los canales de calcio
promoviendo la entrada de calcio en las células y secreción de insulina.

Farmacocinética: Se administran por vía oral, su absorción es rápida en el tubo

digestivo, 15 minutos más tarde. Su duración de acción es de 3 a 4 horas. Son
metabolizadas en el hígado y eliminadas en 80% por la orina y el resto por vía fecal.

Repaglinida. La repaglinida es un secretagogo de insulina oral de la clase meglitinida.

Igual que las sulfonilureas, estimula la liberación de insulina al cerrar los canales KATP
en las células β pancreáticas

El medicamento se absorbe rápidamente en el tracto GI, y los niveles máximos en

sangre se alcanzan en 1 h. La t1/2 es de alrededor de 1 h. Estas características
permiten usos múltiples preprandiales.
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La repaglinida es metabolizada principalmente por el hígado (CYP3A4) para convertirse
en derivados inactivos. Una pequeña proporción (∼10%) se metaboliza en los riñones,
la dosificación del fármaco en pacientes con insuficiencia renal también debe hacerse
con precaución.

La hipoglucemia es el principal efecto secundario de la repaglinida. La repaglinida

también está asociada a la disminución de la eficacia (falla secundaria) que se produce
después de haber mejorado inicialmente el control glucémico. Algunos medicamentos
pueden potenciar la acción de la repaglinida al desplazarla de los sitios de unión de las
proteínas plasmáticas (β-bloqueadores, cloranfenicol, coumarina, MAOI, NSAID,
probenecid, salicilatos, y sulfonamida) o al alterar su metabolismo (gemfibrozil,
itraconazol, trimetoprim, ciclosporina, simvastatina, claritromicina). Nateglinida. La
nateglinida es un secretagogo oral de insulina efectivo.

Estimula la secreción de insulina al bloquear los canales KATP en las células β

pancreáticas. Fomenta una secreción de insulina más rápida pero menos sostenida que
otros agentes antidiabéticos disponibles.

Su principal efecto terapéutico consiste en reducir los aumentos glucémicos

posprandiales en los pacientes con diabetes tipo 2.

La nateglinida tiene mayor efectividad cuando se administra en dosis de 120 mg, tres
veces al día, 1-10 min antes de una comida. Es metabolizada principalmente por las
CYP (2C9, 70%; 3A4, 30%) hepáticas y debe ser utilizada con precaución en los
pacientes con insuficiencia hepática.

Alrededor de 16% de una dosis administrada se excreta por los riñones como
medicamento intacto. Algunos fármacos reducen su efecto reductor de la glucosa
(corticosteroides, rifamicinas, simpatomiméticos, diuréticos de tiazida, productos de
tiroides); otros (alcohol, NSAID, salicilatos, MAOI, y β-bloqueadores no selectivos)
pueden incrementar el riesgo de hipoglucemia con el uso de la nateglinida. La terapia
con nateglinida originar menos episodios de hipoglucemia que otros secretagogos
orales de insulina disponibles actualmente, incluyendo la repaglinida.

Igual que con las sulfonilureas y la repaglinida, pueden producir fallas secundarias.

Biguanidas:
Las biguanidas son fármacos que no causan liberación de insulina, no producen
hipoglucemia. Aumentan la acción de la insulina en los tejidos perfericos.

Constituyen la alternativa terapéutica más adecuada en individuos obesos con diabetes.

La metformina: es el único miembro de la clase biguanida de fármacos hipoglucémicos

orales disponibles actualmente para su uso. Las biguanidas disponibles anteriormente,

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fenformina y buformina, fueron retiradas del mercado en los años de 1970 debido a los
índices inaceptables de acidosis láctica asociados al fármaco.

Mecanismo de acción: Se han propuesto varios mecanismos para explicar la acción

farmacológica central de la metformina: la reducción de la HGP principalmente limitando
la gluconeogénesis.

La metformina ejerce una acción específica sobre la respiración mitocondrial que

reduce el ATP intracelular y aumenta el AMP. La evidencia experimental apoya la teoría
de que la metformina activa la cinasa de proteína (AMPK) dependiente de AMP, que
produce una estimulación de la oxidación de los ácidos grasos hepáticos, la captura de
glucosa, metabolismo no oxidativo de glucosa y reducción de la litogénesis y la
gluconeogénesis. La metformina también inhibe la deshidrogenasa de fosfato de
glicerol mitocondrial,cambiando de esa manera el estado redox de la célula. Las
evidencias más recientes implican a otros mecanismos, incluidos atenuar los efectos
del glucagón que inhiben la conversión del lactato y el glicerol en glucosa, e inclinan al
hígado hacia un balance lípido negativo. La mayor parte de los efectos farmacológicos
de la metformina son mediados en el hígado, con poco efecto sobre el metabolismo de
la glucosa o en la sensibilidad a la insulina en el músculo esquelético. En el estado
normoglucémico la metformina no ejerce mucho efecto sobre la glucosa en sangre, no
estimula la liberación de insulina u otras hormonas en los islotes pancreáticos, y rara
vez provoca hipoglucemia. No obstante, incluso en personas con hiperglucemia
solamente ligera, la metformina disminuye la glucosa en sangre al reducir el HGP
(producción hepática de glucosa) e incrementar la eliminación de la glucosa. Este último
efecto no es bien comprendido debido a que la metformina ejerce una acción modesta
en el fomento de la captura de la glucosa en los tejidos periféricos (p. ej., músculo
esquelético y tejido adiposo).

ADME: Existe disponibilidad de combinaciones de dosis fijas de metformina juntamente

con glipizida, gliburida, pioglitazona, repaglinida, rosiglitazona, linagliptina, saxagliptina,
sitagliptina, alogliptina, canagliflozina, dapagliflozina, y empagliflozina. Con base en la
farmacocinetica de la forma de metformina comun de liberacion inmediata, en la
actualidad se recomienda la administracion de dos dosis diarias de 0.5-1.0 g. La dosis
maxima es de 2 550 mg, pero los beneficios terapeuticos comienzan a estabilizarse con
2 000 mg. Se dispone de un preparado de liberacion sostenida para una dosis diaria
inicial de 500 mg, con aumentos hasta 2 000 mg, segun sea necesario.

La metformina se absorbe principalmente en el intestino delgado con una

biodisponibilidad del 70-80%. Las concentraciones máximas se obtienen alrededor de
2h después de la administración de una dosis oral. La t1/2 del medicamento en plasma
es de 4-5 h. El fármaco no se une a las proteínas plasmáticas y es excretado intacto en

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la orina. La transportación de metformina hacia los hepatocitos es mediada
principalmente por la OCT 1; la absorción renal está mediada por OCT 2. La
exportación a la orina la realiza MATE1/2 (proteínas de extrusión de multifármacos y
toxinas).

Usos terapéuticos: La metformina se acepta generalmente como el tratamiento de

primera línea para la diabetes tipo 2, y en la actualidad es el agente oral que más
comúnmente se usa para esta condición. La metformina es eficaz como monoterapia y
en combinación con otros fármacos reductores de la glucosa. La eficacia de la
metformina en la reducción de la glucosa es superior o equivalente a la de otros
agentes orales utilizados para tratar la diabetes, y el medicamento reduce las
complicaciones microvasculares en los pacientes con diabetes tipo 2; otros datos más
limitados apoyan un efecto beneficioso en la reducción de enfermedades
macrovasculares también.

Típicamente, la metformina no genera aumento de peso y en algunos casos lo reduce

de manera ligera. En personas con IGT (Intolerancia a la glucosa), el tratamiento con
metformina retrasa el avance de la diabetes. La metformina se ha utilizado para tratar la
infertilidad en mujeres con síndrome de ovario poliquístico. Aunque no está aprobada
formalmente para tales propósitos, se ha demostrado que la metformina mejora la
ovulación y el ciclo menstrual, y reduce los andrógenos circulantes y el hirsutismo.

Reacciones adversas: Interacción medicamentosa. Los efectos secundarios más

frecuentes (10-25%) de la metformina son GI: náusea, indigestión, calambre o
inflamación abdominal, diarrea, o alguna combinación de éstos. La metformina tiene
efectos directos en la función GI, incluyendo la interferencia de la absorción de glucosa
y sales biliares. El uso de la metformina también se ha asociado a una reducción de 20-
30% en los niveles de vitamina B12 en sangre, y estos niveles deben ser monitoreados.
La mayor parte de las reacciones GI adversas de la metformina se reducen con el paso
del tiempo con el uso continuo del fármaco y pueden minimizarse si se inicia el
tratamiento con dosis bajas, aumentándolas gradualmente hasta una dosis objetivo en
el transcurso de varias semanas, y también haciendo que los pacientes tomen el
medicamento con las comidas. La mayoría de los estudios muestra que la metformina
de liberación prolongada ha disminuido las reacciones GI adversas y que puede ser
sustituida por la metformina de liberación inmediata en pacientes que tienen dificultad
para tolerar el medicamento. Como las biguanidas disponibles anteriormente
―fenformina y buformina― provocan acidosis láctica, este efecto se ha analizado
cuidadosamente en la metformina. Rara vez se ha reportado la acidosis láctica
asociada a la metformina en pacientes con condiciones concurrentes que pueden
ocasionar una mala perfusión tisular (p. ej., sepsis, infarto de miocardio, y falla cardiaca
congestiva).

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Antes de iniciar el tratamiento con metformina es importante evaluar la función renal y
monitorearla al menos una vez al año. Se debe descontinuar preventivamente el uso de
metformina si la función renal disminuye precipitadamente, como ocurre antes de los
procedimientos radiográficos que emplean agentes de contraste y durante la
hospitalización por motivos de enfermedad intensa. No se debe usar metformina en
pacientes con enfermedad pulmonar grave, falla cardiaca descompensada, enfermedad
hepática extrema, o alcoholismo crónico. Los medicamentos catiónicos que son
eliminados por la secreción tubular renal tienen el potencial de interactuar con la
metformina al competir por los sistemas de transporte tubular renal comunes. Se
recomienda ajustar el uso de metformina en los pacientes que toman fármacos
catiónicos tales como cimetidina, furosemida y nifedipina.

Las tiazolidinedionas o glitazonas

Las glitazonas son una nueva familia de fármacos insulina- sensibilizadores
introducidos en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Son los que disminuyen la
resistencia perferica a la insulina. Los medicamentos que se encuentran disponibles
para su uso clínico son la pioglitazona y la rosiglitazona

Mecanismo de acción: efectos farmacológicos. Las tiazolidinedionas activan los

receptores PPARγ, que se expresan fundamentalmente en el tejido adiposo y en menor
medida en las células del músculo cardiaco y esquelético; las células pancreáticas β;
los macrófagos; y las células vasculares del endotelio. Los elementos de unión
endógenos del PPARγ incluyen moléculas lipofílicas pequeñas, tales como ácido
linoleico oxidado, ácido araquidónico y el metabolito de prostaglandina 15d-PGJ2. Su
unión con PPARγ da lugar a la formación de heterodímeros del receptor retinoide X y la
interacción con los elementos de respuesta de PPAR en genes específicos La
respuesta fundamental a la activación de PPARγ es la diferenciación adiposítica. La
actividad del PPARγ también promueve la captura de ácidos grasos circulantes hacia
las células grasas, y cambios en el almacenamiento de lípidos de los sitios
extraadiposos al tejido adiposo. El aumento de la sensibilidad tisular a la insulina es
consecuencia de las respuestas celulares a la activación del PPARγ.

La pioglitazona y la rosiglitazona son sensibilizadoras de la insulina e incrementan la

captura de glucosa mediada por insulina en 30-50% en pacientes con diabetes tipo 2.
Aunque el tejido adiposo parece ser el objetivo fundamental de los agonistas PPARγ,
tanto los modelos clínicos como los preclínicos apoyan el papel que desempeña en el
músculo esquelético, sitio principal de eliminación de la glucosa mediada por insulina,
en la respuesta a las tiazolidinedionas. Además de fomentar la captura de glucosa
hacia el músculo y el tejido adiposo, las tiazolidinedionas reducen la HGP y aumentan
la absorción de glucosa hepática. No está claro si la mejoría inducida por las
tiazolidinedionas en la resistencia a la insulina se debe a efectos directos en tejidos

13
clave (músculo esquelético e hígado), efectos indirectos mediados por productos de
adipocitos segregados (p. ej., adiponectina), o algún tipo de combinación de éstos.

Las tiazolidinedionas

también afectan el metabolismo de los lípidos. La terapia con rosiglitazona o

pioglitazona reduce los niveles plásmicos de los ácidos grasos al aumentar su
eliminación y reducir la lipólisis.

LADME:La rosiglitazona y la pioglitazona se administran en una dosis diaria. La dosis

inicial de rosiglitazona es 4 mg, y la dosis máxima no debe exceder 8 mg diarios. La
dosis inicial de pioglitazona es 15-30 mg, y se incrementa hasta un máximo de 45 mg
diarios. La absorción de ambos agentes ocurre en un periodo de 2-3 h, y los alimentos
no afectan su biodisponibilidad. Las tiazolidinedionas son metabolizadas por el hígado y
pueden administrarse a pacientes con insuficiencia renal, pero no deben usarse si
existe alguna enfermedad hepática activa. El inicio de la acción de las tiazolidinedionas
es relativamente lento, y los efectos máximos sobre la homeostasis de la glucosa se
desarrollan gradualmente en un periodo de 1-3 meses.

Usos terapéuticos: Las tiazolidinedionas aumentan la acción de la insulina sobre el

hígado, el tejido adiposo y el músculo esquelético; confieren mejoras al control
glucémico en personas con diabetes tipo 2; y originan reducciones promedio en A1c en
el orden de 0.5-1.4%. Las tiazolidinedionas requieren la presencia de insulina para la
actividad farmacológica y no se usan en el tratamiento de la diabetes tipo 1. Tanto
pioglitazona como rosiglitazona son eficaces como monoterapia y como terapia
suplementaria de metformina, sulfonilureas, o la insulina. Además, la pioglitazona se
comercializa en una combinación de dosis fija con alogliptina.

Reacciones adversas: interacciones medicamentosas. El aumento de peso y el edema

son la reacción adversa más común de las tiazolidinedionas. Las tiazolidinedionas
provocan un incremento de la adiposidad corporal y una ganancia promedio de peso de
2-4 kg en el transcurso del primer año de tratamiento. El uso de la insulina con el
tratamiento de tiazolidinediona aproximadamente duplica la incidencia de edema y la
cantidad de ganancia de peso en comparación con el uso de cualquiera de ellos
individualmente. Se ha reportado la presencia de edema macular en pacientes que
usan tanto rosiglitazona como pioglitazona, pero esto no ha sido un hallazgo constante
en los ensayos clínicos recientes Al igual que con otros efectos secundarios de las
tiazolidinedionas, la retención de líquido está relacionada con la dosis. El uso de
tiazolidinedionas está asociado con una reducción ligera del hematócrito, lo cual puede
ser un efecto de la retención de líquido, aunque no se ha descartado un efecto primario
sobre la hematopoyesis. La exposición a estos fármacos durante varios años de
ensayos clínicos se ha asociado con un incremento que duplica la incidencia de falla

14
cardiaca. Esto se ha atribuido generalmente a que estos fármacos provocan una
expansión del volumen del plasma en pacientes con diabetes tipo 2, en los cuales el
riesgo de falla cardiaca se incrementa. No parece que pioglitazona o rosiglitazona tenga
un efecto agudo para reducir la contractibilidad de miocardio o la fracción de eyección.
Es posible iniciar el uso de tiazolidinedionas en pacientes diabéticos sin antecedentes
de falla cardiaca, o con falla cardiaca compensada, pero es importante realizar un
monitoreo de los signos y síntomas de falla cardiaca congestiva, especialmente cuando
se emplea también insulina. No deben usarse tiazolidinedionas en pacientes con falla
cardiaca moderada a intensa. Las evidencias pasadas sugerían que la rosiglitazona
aumentaba el riesgo de la ocurrencia de episodios cardiovasculares (infarto de
miocardio, derrame cerebral). Por tal motivo, la FDA restringió su uso durante varios
años, pero ya se eliminó dicha regulación. La conexión del fármaco con la enfermedad
cardiovascular sigue siendo un tema polémico; la mayoría de la evidencia favorece en
general, a un impacto neutro de los efectos beneficiosos ligeros de la pioglitazona sobre
los eventos cardiovasculares.

El tratamiento con tiazolidinedionas se ha asociado con un aumento constante del

riesgo de fractura de los huesos en las mujeres, con algunos estudios que también
muestran estos efectos en los hombres. Por consiguiente, antes de iniciar la
administración de tiazolidinedionas se debe considerar la presencia de osteoporosis u
otros riesgos de fractura. Pioglitazona y rosiglitazona están asociadas con la
disminución de las transaminasas, lo que probablemente sea un reflejo de la reducción
de la esteatosis hepática, así, las tiazolidinedionas en pacientes con enfermedad
hepática clínicamente aparente, puede mantenerse monitoreando intermitentemente el
funcionamiento del hígado durante el tratamiento

Inhibidores de la alfa-glucosidasa:
La mayor parte de los carbohidratos que se ingieren están en forma de almidon, el cual
es hidrolizado por la acción de la amilasa salival y pancreática, formando olisacaridos y
mas tarde disacáridos. Los disacáridos (maltosa, lactosa, y sacarosa) son degradados a
monosacáridos (glucosa, galactosa y fructosa) por la acción de las betagalactosidasas y
alfa-glucosidas que se encuentran en el borde en cepillo de los enterocitos del yeyuno.

Este grupo inhibe las enzimas intestinales que intervienen en la degradación de

disacáridos como la maltosa, maltotriosa, sacarosa y otros, los que retrasa la absorción
de los carbohidratos y la elevación posprandial de la glucosa. Se conocen como
inhibidores de las alfa-glucosidasas a la ascarbosa y miglitol.

Acarbosa:
La acarbosa es el prototipo del grupo.

Farmacodinamia:

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Es un inhibidor competitivo de la alfa-glucosidasas en el borde en cepillo de las células
intestinales, por lo que retrasa la absorción de la glucosa.

Farmacocinética:

Se administra por vía oral y es absorbida en el tubo digestivo. Las concentraciones

plasmáticas se alcanzan después de una hora. Es metabolizada de manera exclusiva
en el tubo digestivo y eliminada en orina y heces.

Indicación, dosis y presentación:

Está indicada en aquellos con diabetes mellitus tipo 2 como terapia primaria;
principalmente en combinación con hipoglucemiantes orales e insulina. Se recomienda
una dosis inicial de 50 mg dos veces al dia con incremento gradual hasta 100 mg tres
veces al día. Debe administrarse con el primer bocado de alimento ingerido. El fármaco
se presenta en tabletas de 50 y 100 mg.

Reacciones adversas:

El principal efecto es la flatulencia y distensión abdominal en 30 a 75% de los casos, de

forma ocasional diarrea y menos frecuente dolor abdominal debido a que los
disacáridos no degradados permanecen en la luz del intestino y retienen liquido
osmóticamente.

Contraindicaciones:

Está contraindicado el uso del medicamento en pacientes que presentan

hipersensibilidad al compuesto, menores de 18 años de edad; no se recomienda como
terapia unica en diabetes mellitus tipo 1, en aquellos con alteraciones gastrointestinales,
así como en embarazo y lactancia, y enfermos con obstrucción intestinal.

Fármacos con actividad Incretinas:

Análogos de GLP-1 e inhibidores de la enzima dipeptidil- peptidasa-4 (DPP-4)

Se ha demostrado que la ingestión oral de glucosa libera más cantidad de insulina que
su administración por vía intravenosa; a partir de esto se estableció el concepto de
incretinas. Hoy día, bajo el termino de incretinas se agrupan diversas hormonas, las
predominantes son el GLP-1 (péptido relacionado al glucagón tipo 1) y el GIP
(polipéptido insulinotropico dependiente de glucosa). Estas hormonas son las que
provocan 50% de la secreción de insulina por el páncreas.

El GLP-1 es secretado por las células L, localizadas en el ileon y el colon, tras el

estimulo de nutrientes como los carbohidratos y las grasas-, circula en el plasma. Mas
tarde es degradado por la enzima dipeptidil- peptidasa-4 (DPP-4), por lo que tan solo 25
% alcanza el territorio portal.

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El efecto incretinas puede elevarse de dos formas: mediante un análogo de GLP-1, o
inhibir a la enzima que desactiva a las incretinas mediante lo que se llama inhibidores
de DPP-4. En el mercado existen dos análogos de GLP-1:exenatida y liraglutida y tres
inhibidores de DPP-4: sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina.

Exenatida:
Es un fármaco recién introducido en el mercado. Es el prototipo de los análogos del
GLP-1 y tiene una hormologia de 53% con los aminoácidos de GLP-1 humano.

Farmacodinamia:

Activa el receptor de GLP-1, produce incremento en la síntesis de insulina. Ademas

disminuye las concentraciones de glucagon sérico durante periodos de hiperglucemia.
Baja la velocidad del vaciamiento gástrico. También reduce la ingesta de alimentos.

Farmacocinética:

La exenatida se aplica en inyección subcutánea en el abdomen, muslo o brazo, por lo

general antes de los alimentos. Se absorbe con rapidez y alcanza sus concentraciones
plasmáticas después de 2 horas. Es eliminada en su mayor parte de la orina.

Indicación, dosis y presentación:

La exenatida se usa en el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. La

dosis inicial es de 5 mg dos veces al dia, una hora antes del desayuno y la cena. De
acuerdo a la respuesta clínica, se puede elevar a 10 mg dos veces al día. El fármaco se
encuentra disponible en jeringa prellenada de 5 o 10 mg.

Reacciones adversas:

Las reacciones adversas informadas con mayor frecuencia son náuseas, vomito,
diarrea, mareos, cefalea, irritación gástrica y nerviosismo. Se han comunicado casos de
pancreatitis relacionadas con el uso de la exenatida.

Contraindicaciones:

La administración de la exenatida está contraindicada durante el embarazo y la

lactancia.

Inhibidores de la enzima dipeptil-peptidasa 4

Son un nuevo grupo de medicamentos empleados en el tratamiento de pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 que estimulan la secreción de insulina. Este está conformado
por sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina.

Sitagliptina:

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Es el prototipo de los inhibidores de la enzima dipeptidil- peptidasa 4.

Farmacodinamia:

Aumenta los niveles de GLP-1 y GIP, con lo que se regulan de forma fisiológica las
concentraciones de glucosa en la sangre al incrementar la respuesta insulínica de las
células B pancreáticas y al inhibir la secreción de glucagon de las células Alfa
pancreáticas.

Farmacocinética:

La sitagliptina se administra vía oral, se absorbe en el intestino delgado. Se metaboliza

en el hígado y se elimina por medio de la orina.

Indicación, dosis y presentación

La sitagliptina está autorizada para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus

tipo 2 como monoterapia o en combinación con otros medicamentos. La dosis usual es
de 100 mg diarios. El fármaco se presenta en tabletas de 100 mg o en tabletas de 50
mg combinadas con metformina.

Reacciones adversas:

Los efectos colaterales informados por lo regular son gastrointestinales: dolor

abdominal, náuseas, vómito y diarrea.

Contraindicación:

Está contraindicada durante el embarazo y la lactancia.

Vildagliptina

Farmacodinamia:

Inhibe la actividad de la enzima dipeptidil- peptidasa 4 elevando los niveles endógenos

posprandiales y en ayunas de las incretinas (GLP-1 y GIP)

Farmacocinetica:

La vidagliptina se administra por vía oral y se absorbe en el intestino delgado. Se

metaboliza en el hígado. Se elimina a través de la orina y heces

Indicacion, dosis y presentación:

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 Se usa para el tratamiento de sujetos con diabetes mellitus tipo 2. La dosis usual es de
50 mg 1 a 2 veces al día. Se presenta en tabletas de 50 mg y suele estar acompañada
por una biguanida.

Reacciones adversas:

Se han observado pocos efectos atribuibles al uso de la vidagliptina, los más

informados son mareo y cefalea.

Contraindicación:

Está contraindicado durante el embarazo y la lactancia.

Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 1

Todas las personas que tienen diabetes tipo 1 necesitan tratamiento de insulina de por
vida.

• insulina de acción breve (regular)

• Insulina de acción rápida
• Insulina de acción intermedia
• Insulina de acción prolongada

Administración de la insulina: La insulina no puede tomarse por vía oral para bajar el
azúcar en sangre porque las enzimas la descomponen y obstaculizan su acción.
Deberás administrártela a través de inyecciones o por medio de una bomba de insulina.

Tipo de insulina Inicio Punto máximo Duración Método

Acción rápida 15 1 hora 2 a 4 Generalmente se administra justo
minutos horas antes de una comida. A menudo
se usa con insulina de acción
más prolongada.
Inhalada, acción 10 a 15 30 minutos 3 horas Generalmente se administra justo
rápida minutos antes de una comida. A menudo
se usa con insulina inyectable de
acción prolongada.
Acción regular o 30 2 a 3 horas 3 a 6 Generalmente se administra de
corta minutos horas 30 a 60 minutos antes de una
comida.
Acción intermedia 2 a 4 4 a 12 horas 12 a 18 Cubre las necesidades de
horas horas insulina por medio día o durante
la noche. A menudo se usa con
insulina de acción rápida o acción

19
 corta.
Acción prolongada 2 horas No llega a un Hasta 24 Cubre las necesidades de
punto máximo horas insulina por alrededor de un día
entero. A menudo se usa, cuando
es necesario, con insulina de
acción rápida o acción corta.
Acción 6 horas No llega a un 36 horas Provee insulina continuamente
ultraprolongada punto máximo o más por largo periodos.
Premezclada 5 a 60 Los puntos 10 a 16 Combina insulina de acción
minutos máximos horas intermedia y acción corta.
varían Generalmente se administra de
10 a 30 minutos antes del
desayuno y de la cena.

INSULINA
La insulina es una hormona polipeptídica producida por las células B de los islotes de
Langerhans en el páncreas y contiene 51 aminoácidos.

Esta formada por dos cadenas, A y B unidas por dos puentes disulfuro que conectan A7
a B7 Y A20 a B19 un tercer puente disulfuro une los aminoácidos 6 y 11 de la cadena
A. La cadena A tiene 21 aminoácidos mientras la cadena A tiene 30, es una hormona
esencial para el crecimiento somático y el desarrollo motriz, además de la regulación
del metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas.

ORIGEN DE LA INSULINA
Las preparaciones de la insulina se clasifican por su origen en:

Bovina, porcina y humana.

Hoy en día solo existe insulina humana que se elaboran en laboratorio especializados
de in genieria genética, por medio de la técnica de DNA recombinante, en el proceso de
DNA recombinante se sintetiza el gen de la insulina o del precursor, la proinsulina y se
inserta en una bacteria o en una loevadura (E. Coli o Bsillus subtilis) que reconocen
como propios a esos genes e inducen la producción de preinsulina de la cual se
obtienen insulina y péptido

TIPOS DE INSULINA
Se clasifican de acuerdo con su velocidad de absorción y tiempos de acción en:

 Insulina de acción ultracorta o ultrarrápida (Lispro o Aspart)

 Insulina de acción rápida o corta R.
 Insulina de acción in mediata (NHP ``N`` y Lenta ``I``
 Insulina de acción prolongada (Ultra lenta y Ultra larga)

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INSULINAS DE ACCION ULTRA CORTA
La insulina Lispro consiste en la inversión de la secuencia de aminoácidos localizados
en las posiciones 28 y 29 de la cadena B, es decir, la prolina es la posición B28 es
movida a la B29 y la lisina en la posición B29 es movida a la B28

Tales modificaciones en la secuencia les proporcionan una mayor velocidad de

absorción a partir del tejido graso subcutáneo el inicio de acción de la insulina lispro es
de 0 a 15 minutos y alcanza un pico máximo de 30 a 80 minutos. Su acción termina
después de 3 a 5 horas.

La insulina ultracorta se encuentra en solución, por lo que su apariencia es cristalina, se

puede utilizar vía subcutánea. Es posible inyectarlas de inmediato antes e incluso
después de las comidas lo que proporciona ciertas desventajas sobre loa insulina
regular como son:

 Mejor control posprandial

 Menor riesgo de hipoglucemia posprandial y nocturna
 Gran conveniencia para el paciente por su aplicación mas cercana a la hora de la
ingesta de alimentos
 Mejor control glucémico en aquellos que reciben tratamiento con infusión
subcutánea continua

 Tratamiento de la resistencia a la insulina humana regular mediada por

anticuerpos

Su principal desventaja es La menor duración de su acción con respecto a otras

insulinas y la necesidad, por ello de aumentar el numero de aplicaciones o dosis de
insulina intermedia.

INSULINA DE ACCION RAPIDA

Contiene zinc, es cristalina, soluble. Es la única insulina que puede administrarse por
vía intravenosa, la cual actúa de inmediato. Cuando se administra por vía subcutánea
su acción inicia dentro de los 30 a 60 minutos, alcanza su pico dentro de un periodo de
2 a 4 horas después de la inyección y es efectiva por alrededor de 6 a 8 horas, de modo
que no produce el patrón secretor fisiológico de la insulina en respuesta a los alimentos.

La insulina de acción rápida administrada por vía subcutánea tiene un inicio de acción
más tardío y una duración más prolongada en comparación a lo que ocurre en
condiciones fisiológicas. Se recomienda utilizarla 30 minutos antes de la ingesta. El
objetivo de utilizar la insulina R es evitar la hiperglucemia posprandial, así como
controlarla lo mas pronto posible. Cuando se mezcla con insulina N la R debe ser
cargada en la jeringa primero para evitar que el frasco se contamine con la N

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La combinación de R y N reduce el numero de inyecciones al día y permite un mejor
control de la glucemia antes durante y después de los alimentos.

INSULINA DE ACCION IN TERMEDIA

En este grupo hay dos insulinas de uso habitual: la NHP y la lenta

. La farmacodinamia de ambas es semejante. Alcanza al torrente sanguínea de 1 a 2

horas después de haber sido inyectada. Su pico se produce de 6 a 12 horas mas tarde
y es efectiva durante 18 a 24 horas.

La N puede mezclarse en la misma jeringa con la R Sin ningún problema, la L causa

retardo significativo en el inicio y pico de la R.

INSULINA DE ACCION PROLOMGADA O ULTRALARGA (GLARGINA)

En el primer y único análogo de La insulina que proporciona 24 horas de control de la

glucosa de administración una vez al día, cuya acción dura todo el día y la noche
siguiente. Esta indicada en el tratamiento de pacientes tanto como diabetes tipo 1 como
tipo 2 quienes requieren tratamientos con insulina basal, difiere de la insulina humana
en cuanto a que el o aminoácido asparagina en la posición A21 es sustituido por glicina
y se añaden dos argininas ala porción terminal de la cadena B se le agregan 30mg/ml
de zinc para facilitar su cristalización en el tejido subcutáneo y favorecer el retardo de
su absorción.

INDICACION DE LA INSULINA
La insulina debe emplearse en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (por lo regular en
niños y jóvenes) en aquellos con diabetes mellitus tipo 2 que no responden de manera
adecuada a la dieta e hipoglucemiantes orales. Además, esta indicada en la diabetes
gestacional y en las complicaciones relacionadas a la diabetes: cetoacidosis diabética,
coma diabético y en los diabéticos prosperados.

REACCIONES ADVERSAS A LA INSULINA

Las reacciones a la insulina incluyen hipoglucemia, lipodistrofia, lipohipertrofia
reacciones locales, reacciones sistémicas y resistencia.

HIPOGLUCEMIA
Es la complicación más común del tratamiento con insulina, puede organizarse por
retraso en la toma de un alimento, ejercicio físico inusual o dosis de insulina demasiado
grande para las necesidades inmediatas del paciente.

LIPODISTROFIA
La lipodistrofia es una depresión en la piel a consecuencia de la perdida de tejido
celular subcutáneo en el sitio de la inyección de la insulina sobre todo en niños y

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adolescentes, se cree que quizás se deba a una reacción inmunológica. Además,
mejora con el cambio a otra forma de insulina más purificada.

LIPOHIPERTROFIA
Es la acumulación de tejido graso en el sitio de inyección. Esto resulta fácil de evitar,
cambiando el sitio de inyección cada semana o máximo cada 15 días dejando
aproximadamente 3,5 cm entre cada inyección y no r4eutilizar el material de inyección
(agujas y jeringas).

REACCIONES LOCALES
Constituyen por mucho, las mas frecuentes de las reacciones adversas a la insulina,
ocurren entre 5 a 15 % de los pacientes tratados con insulina.

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