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lnstituto para el Desarrollo y Actualización de Profesionales S.C.
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Paciente:
Dr.:
Técnica:
1o y Actualizaeíín de Profesionales S.C.
Datos Generales del paciente
Nombre: Edad: Sexo:
Dirección:
Colonia: Teléfono:
Delegación o Municipio: C.P.
Nombre del Padre o Tutor: Ocupación
Nombre del Dr.
Estad o actu¿l del. pa*ie*tc,
:'rfr ll::' li.i;l :' :: ' lit ,;'i- :.lr':
' ':t111 ta)
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tol6gies
Amigdalitis
Antecedentes no patolégicos llábitos (Labior lengua, dedo, objetos, etc.)
Actuales Pasados Frecuencia Duración Intensidad
En el último examen médico ¿recibió Usted atencién médica?
Causa
Gry
:'l,¡G-i!!F
:+lil§ffiE¡-
y Actualización de Profesionales S.C.
¡ÉE-ES'E
=ft=Elffisarrollo
Examen de la ca,ra
Forma Simétrica Asimétrica
Perfil Frente Orejas Nariz
Línea bipupilar Rictus Tic
Lítea de Holdaway (estética)
Musculatura labial
Débi1 Normal Fuerte
Hiperactividad mentoniana
:::::
Sí No
Relación cáfiidá:
...,
l
Relación incisal: Over jet fllm
Over bite fllm
Mordida abierta
Linea media:
Dientes ausentes: malformados
Dientes con caries:
Temporales: Permanentes
Bilateral:
----=r:R-aE
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<I!-:\:!t/.sI=l:
=:=a:l:l-'r|\:l=l: y Acfiaalización de Profesionales S'C.
ɧlg ffisarrollo
Técnica de cepillado: Buena Mala Regular
Estado parodontal: Buena Mala Regular
Examen radiográfico
Cefalografía Ortoradiales Palmar Oclusal
Oblícua Ortopantomografra P.a. Mesioradial
Otros
': :li :
Ausencia congénita Supern s
Quistes Lesione§ gfi4icalp§:
Inclusiones
Terceros molares
Raíces anormales'
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-+l!tá:!¡Ér=lE
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y Actualización de Profesionales s.c.
€G!re[ffisarrollo
Suma de los cuatro incisivos superiores:
Superior
Paciente Índice de Pont Discrepancia Corrección
Ancho transversal4/4 flIm Ílm Ílm
Ancho transversal 6/6 film mm mm
Distancia sagital mm Longitud de mm
arco
Írm
Inferior
Paciente lndice de Pont Discrepancia Corrección
mm fnm
frlflr
fffn
AnáIffi§
Análisis de Tweed
FMA 25" +-4 §orma) FMIA: 68' (Constante)
FMA 30" o más §orma) FMIA:65o (Constante)
FMA 20o o menos §orma) IMPA:90o (Constante)
a*b*c:180'
Desarrolle Usted la formula de su paciente y compare con la norma
1::.¡
=ül§EE;r§-
-'ñL--¡!F
:l:I:l:'rl:I-t.-
ffE:ffiilfiHi$
=[l=ffiilffi.€sarrolloyActualizacióndeProfesionalesS.C.
-
Análisis de Steiner
SNA 0 82o Normal * 4: Protrusión maxilar - 4: Retrusién maxilar
SNB:80o Normal + 4: Protrusiónmandibular - 4: Protrusiónmaxilar
ANB :2o Normal
* 4: Hiperplasia mandibular
sND:760 Normal :
-4 Hipoplasia mandibular
FIS : 105o menor: [Link]. palatino §orma)
ll2o mayor: [Link]. vestibular §orma)
l>: 131" en la norlna CI ortognata perfil recto
l>:+ 135"perfillig r,11tffi,{..Fbocóccavo. . ." :
l> = - 127" perlil conveio piotrusivo (bi)
SN GoGn :32o Divergencia normal (1.)
SN CoGn: 36'Hiperáivergente perfil convexo dolicocefálico (ll)
SN- Go Gn ==28o =*-Iip ivbfgente,pérf,rl cón-cryo',[Link]álico (II!
ImdlGoGn:90o
Imd. - :8'5e I'qpi vo fl.i¡rgua1 No*a1 (e l'[Link];"eri.{qrio}
Go Gn
imd. coGn: ti¿ i;¡i;i"; Vestibular Normal (estable, criterio)
fi
)saffollo y Actualizacién de Profesionales S.C.
.' 87.8
Plano facial 87.8
/
Convexidad 0
A-BPlano-4.6
Plano mandibular 21.9
Interincisal 135.4
j. A Plano oclusal 14.5
nA
Plano mandibular 1.4
5 i. 2.7 r, -l
LA phno A-ry2.7
\:**l*l;Z
Diagnóstico
Pronóstico
Plan de tratamiento
Firma de aceptación del tratamiento y autorización de inicio
Nombre completo Firma
Nombre y firma del Doctor responsable
Fecha:
re
:Jlalq"arrüEE:!
=M=§ffim-
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y Actualización de Profesionales S.C.
=ElfiffiEffi)sarroilo
-EreE=¡g:I=h
