TEMA 2: LA EVALUACIÓN

FUNCIONAL DE LAS
DISFAGIAS
Índice
• 1. Objetivos
• 2. Instrumentos
• 3. Historia del caso
• 4. Observaciones clínicas
• 5. Relación entre postura, tono y control oromotor
• 6. Factores cognitivos
• 7. Evaluación de la fase oral y preparatoria
• 8. Evaluación de la fase faríngea
• 9. Jerarquía de consistencias y cantidades
En grupo
¿Objetivos de la evaluación?

¿Qué cosas evaluaríais?

¿Mediante qué métodos?

1. Objetivos
• Establecer la presencia/ausencia de un trastorno de la
deglución
• ¿Es segura la alimentación oral? Recomendaciones
• Eficaz?¿Es el paciente capaz de cubrir sus necesidades nutritivas y
de hidratación de modo oral?
• Preguntas:
• ¿Tiene el paciente riesgo de…
• Aspiración de fluidos (consistencia y severidad del riesgo)?
• Aspiración de comida (consistencia y severidad)?
• No cubrir sus necesidades de hidratación de modo oral (severidad)?
• No cubrir sus necesidades de nutrición de modo oral (severidad)?
• ¿Qué fases están implicadas (oral, faríngea, esofágica) y hasta qué
punto (daño leve, moderado, severo)?
• ¿Cuál es la hipótesis de la causa, recuperación y duración de la
disfagia? Pronóstico a corto y largo plazo
• ¿Se puede beneficiar de la evaluación/tratamiento de otros
profesionales (psicólogo, nutricionista, cirujano…)?
• ¿Se beneficiará el paciente de una intervención? ¿De qué tipo?
• Disfagia fase oral:
• Mala formación y control del bolo alimenticio.
• Retención prolongada en la cavidad oral.
• Babeo
• Fuga de alimentos del boca
• Dificultad para iniciar la deglución.
• Puede verse afectada por la disminución del cierre de los labios, la
disminución fuerza en los músculos de la masticación y coordinación o
movimiento limitado de la lengua.
• Disfagia en fase faríngea:
• Propulsión deficiente del bolo por la lengua o obstrucción
crocofaríngeo.
• Reflejo de deglución retrasado,
• Disminución del cierre velofaríngeo que resulta en regurgitación nasal,
• Disminución del movimiento epiglótico y disminución de la elevación
laríngea al tragar.
• Trastornos o lesiones en cricofaríngeo.
• Considerar causas alternativas de la pérdida de peso y
deshidratación
• Necesidad de ayuda para posicionarse
• No ser capaz de alcanzar la comida
• Dificultades visoespaciales
• Retirada de la comida demasiado rápida
• No emplear las ayudas necesarias para la
autoalimentación
 Hipótesis
1. La historia del caso Acotar evaluación objetiva (Fatiga)
Inicio, duración, aparatos facilitar
respiración, complicaciones
• Revisión de la información médica
• Etiología
• Causas neurológicas (neurólogo)
• Causas mecánicas o estructurales (otorrinolaringólogo o
gastroenterólogo –si fase esofágica): quemaduras, cirugía…
• Medicamentos (funcionamiento musculatura orofarínge/esófago-
sequedad boca/ aparición infecciones hongos/lesiones en el esófago
debida a droga caústicas/consumo alcohol.
• Odinofagia (dolor punzante vs dolor sordo y opresivo)
Información referida por el paciente y sus cuidadores
Altamente fiable!!!!

1. ¿Dónde sientes que tienes más dificultad para tragar?

- Sensaciones de nudo en la garganta por encima de la muesca solo el 30%
esofágicas.
- En el pecho→ 70 % esofágicas

2. ¿Cuánto tiempo ha tenido dificultad para tragar?

¿Cuándo tiene problemas con deglución? ¿Está presente
todo el tiempo o de vez en cuando?
• Síntomas de aparición abrupta y que progresan rápidamente en el transcurso
de semanas a meses puede indicar malignidad, especialmente si se
acompaña de pérdida de peso!!!!
• Lentamente progresivo acompañados de reflujo → estenosis péptica.
3. ¿Qué tipos de alimentos o bebidas causan dificultades
para tragar? ¿Es principalmente con líquidos? ¿Sólidos?
¿O ambas cosas?
- Disfagia intermitente con alimentos sólidos solo indica una
deterioro estructural.
- La disfagia constante con sólidos y líquidos indica un deterioro
motor.

(líquidos menos viscosos → más riesgo aspiración (aumentar

viscosidad para disminuir la velocidad del alimento, y más
probabilidad de que al retrasarse no se vea interferido por mayor
lentitud del reflejo de deglución)
 4. ¿Tiene alguno de estos otros síntomas?
La boca seca - Disfagia orofaríngea.
- Causa medicamento
- Enfermedad de Sjogren
Fuga o derrame de alimentos o - Problema fase oral
líquidos de la boca - Lesión nervio craneal.

Regurgitación nasal. - Disfagia orofaríngea e incapacidad para sellar

nasofaringe o insuficiencia velofaríngea
La tos, el miedo a ahogarse con - Deterioro faringe
la deglución - Posible riesgo de aspiración.

Cambios voz y ronquera Si precede a disfagia → probable lesión laríngea

(puede resultar de daño crónico debido a enfermedad
reflujo esofágico o reflujo laringofaríngeo)
Si la ronquera ocurre después → nervio laríngeo
comprometido, posiblemente debido avance
malignidad
Odinofagia Ulceración que podría ser causada por infección,
proceso inflamatorio, neoplasia maligna,
lesión mecánica, o esofagitis inducida por píldoras.
Dolor en el pecho Espasmo esofágico, acalasia, estenosis péptica si
acompañado de reflujo, adenocarcinoma de esófago.
Regurgitación entre comidas o Sugiere problema de dismotilidad, pero también puede
regurgitación espontánea noche ocurrir con un Zenker u otros divertículos cervicales.
5. ¿Qué medicamentos toma?
Establecer su percepción del problema y sus expectativas
Cuénteme, ¿por qué está aquí? ¿qué le ha traído?
¿Qué le gustaría que hiciera por usted?
Sensibilidad a las cuestiones económicas, culturales, educativas…
FACTORES DE RIESGO
Antecedentes de radiación de cabeza y LESIÓN MUCOSA, DAÑO AGUDO Y FIBROSIS CRÓNICA,
cuello: MUCOSITIS ORAL Y DEBILITAMIENTO D ELA
MUSCULATURA DEGLUCIÓN.
Antecedentes personales o familiares de Tiroides o bocio gravemente agrandados
problemas de tiroides. puede causar síntomas compresivos que resultan en
disfagia o sensación de nudo en la garganta
Antecedentes de enfermedad inflamatoria Las manifestaciones orales y las lesiones esofágicas
intestinal (EII) o enfermedad celíaca: asociadas con la EII pueden causar síntomas de disfagia.

Pacientes celíacos también → redes esofágicas que

causan disfagia

Historia de intubación prolongada Puede predisponer ESTENOSIS

Cirugía esofágica o de cabeza y cuello
Ingestión de material cáustico o píldoras
Atopia o alergia Esofagitis eosinofílica
Uso actual quimioterapia Posibilidad de ESOFAGITIS debido a
Diagnóstico de un estado infecciones oportunistas (Cándida, herpes simple,
inmunocomprometido (VIH/SIDA) citomegalovirus o tumores como el sarcoma de Kaposi o el
linfoma)
Antecedentes de neumonía o infecciones ASPIRACIÓN SILENCIOSA
torácicas
 Sarcoma de Kaposi
Esophageas webs
Menbranas esofágicas

Impactación de alimentos
en el esófago
2. Instrumentos
• Eating Assessment Tool-10
• Swallowing Quality of Life Questionnaire
• EdisfO

• MECV-V (Método de exploración clínica volumen-

viscosidad)
3.1. Entrevista estructurada de evaluación de la
deglución (Marks, L. & Rainbow, D., 2001)
• Datos personales
• Nombre
• Fecha de nacimiento
• Fecha de la evaluación
• Evaluado solo/con…
• Nombre (y figura) del informante
• Historia del problema
• ¿Tiene problemas para comer y beber?
• ¿Le preocupa y le genera problemas?
• ¿Cuándo comenzó el problema?
• ¿Podría describir el problema brevemente?
• ¿Comenzó de manera gradual o repentina?
• ¿Está empeorando, mejorando, o se mantiene?
• ¿Cuál diría que puede ser la causa?
• ¿Ha encontrado algún “truco” que le ayude?
• Información médica
• ¿Está tomando alguna medicación? ¿Cuál?
• ¿Ha sufrido alguna infección de pecho en el último año?
¿Cuántas?
• ¿Ha sufrido infecciones del tracto urinario en el último año?
¿Cuántas? (Deshidratación)
• ¿Ha tenido algún problema previo de pulmón o respiratorio (asma,
enfisema, enfermedad pulmonar obstructiva crónica…)?
• ¿Fuma?
• ¿Cree que su voz ha cambiado (más ronca, menos volumen,
susurrante) en el último año?
• ¿Ha tenido algún problema de deglución o del oído, nariz o
garganta previo?
• ¿Tiene algún dolor al tragar (por ej. en el oído)?
• Peso, nutrición, hidratación, medicación
• ¿Ha perdido peso? ¿Cuánto? ¿Desde cuándo?
• ¿Necesita preparar la comida de algún modo especial para poder
comerla (cortarla en trozos pequeños, triturarla, licuarla…)?
• ¿Evita alguna comida porque le resulta difícil tragarla? ¿Cuáles?
• ¿Ha encontrado algún truco que le facilite la deglución?
• ¿Tiene problemas para tragar pastillas?
• ¿Necesita ayuda para comer o beber?
• ¿Prefiere comer en compañía o solo?
• ¿Cuánto tiempo le lleva comer una comida?
• ¿Termina sus comidas?
• ¿Se siente con hambre cuando termina de comer?
• ¿Cuántos vasos de agua/té/zumos… bebe al día?
• ¿Disfruta bebiendo y comiendo?
• ¿Qué comió y bebió ayer? ¿esto es típico?
• Fase oral
• ¿Se le cae saliva de la boca?
• ¿Tiene dificultades para aguantar la comida o la bebida en la
boca?
• ¿Le resulta difícil coger con la boca la comida de una cuchara, o
beber de una taza?
• ¿Le resulta difícil masticar?
• Después de tragar, ¿le queda comida en la boca?
• ¿Se queda en sus mejillas o pegada al paladar?
• ¿Necesita beber líquido para que su boca quede limpia de
comida?
• ¿Necesita tragar más de una vez?
• Cuando bebe líquidos, ¿alguna vez llegan a su nariz?
• Fase faríngea
• ¿Se despierta de modo regular tosiendo por la noche?
• Puede indicar un disparo reducido del reflejo de deglución, que resulta
en la saliva estancada en la laringofaringe o reflujo que estimula el
reflejo de la tos
• ¿Tose cuando come o bebe? ¿Con qué frecuencia?
• ¿Alguna vez la comida se va por el camino equivocado, a su
tráquea? ¿Con qué frecuencia?
• ¿Alguna vez siente que la comida se queda atascada? ¿Dónde?
• Fase esofágica
• ¿Alguna vez siente que la comida se queda atascada más abajo,
en su esófago?
• ¿Siente dolor por debajo de su esternón después de tragar?
• ¿Alguna vez la comida, bebida o ácido suben por su garganta?
• Anotaciones e información adicional
4. Observaciones clínicas
• Nivel de alerta
• Soñoliento/adormilado, reacción ante nosotros/verbal/táctil
• ¿Pueden realizar la evaluación? ¿volver en otro momento?
• Adormilado/fluctuación alerta constante: problemas hidrat y nutr
• Comunicación y cognición
• ¿Pueden seguir órdenes? ¿Se cansan con facilidad? ¿Demencia?
• Interacción cuidador-paciente
• Conciencia del problema, motivación
• Agudeza visual y auditiva
• Gafas, audífono…
• Postura y movimiento
• Ev: Sentado en una silla (¿cama?), postura erguida y simétrica con
cabeza ligeramente flexionada; colocar al paciente si es necesario
• Estatus respiratorio
• ¿Posible neumonía o complicación pulmonar? Observar ruidos o
sonidos, ritmo normal/rápido/fluctuante, apnea
• ¿Posible enfermedad pulmonar obstructiva crónica? Respira por la
boca
• ¿Oxígeno? Problemas pulmonares o cardíacos
• NO realizar la evaluación
• Tos
• Preguntar a familiares, cuidadores, personal (bajo reflejo deglución)
• Anomalías estructurales
• Durante la conversación: movimiento de dientes, mandíbula, lengua,
velo, laringe; asimetrías faciales; sellado labial; hipernasalidad por
incompetencia velofaríngea; signos de cirugía en cabeza y cuello;
prótesis y dentadura y retención (si fallan los músculos de una mejilla,
desviación)
• Dieta y nutrición
• Presencia y reacción a vías, tubos de alimentación, catéter, comida;
observación grasa subcutánea; mucosa y piel seca, saliva pastosa;
infecciones del tracto urinario
• Higiene oral
• Olor, babeo, restos de comida en boca o ropa, infecciones por hongos
tipo cándida (lengua rosa brillante o placas blancas)
 Los ensayos clínicos
muestran que mejorar la
higiene oral reduce la
incidencia de neumonía y la
mortalidad por
enfermedades respiratorias.
 5. Relación entre postura corporal, tono y
control oromotor
• Estabilidad de la postura
• Para movimientos: estabilidad, tono muscular, propiocepción y
equilibrio
• Tono anómalo
• Incrementado (espasticidad)
• Disminuido (flacidez)
• Posición de la cabeza: mandíbula abierta, pobre cierre de labios,
movimiento lengua, dificultad para iniciar el reflejo de deglución
• Siempre que sea posible:
• Simetría, tono óptimo,
estabilidad postural, sin espasmos,
cabeza ligeramente flexionada,
tronco extendido, cadera y rodillas
flexionadas, independencia
6. Factores cognitivos
• Disfunción pre-oral: falta de conciencia (anosognosia)
• Identificar la etiología del daño cognitivo para determinar
la pertinencia de la evaluación (desnutr, TCE, demencia?)
• Considerar (problemas demasiado graves para asegurar
la seguridad?)
• Estrategias (verbal, visual, escritas)
• Supervisión necesaria? Grado?
• Fatiga
• Nivel de alerta: unos cuantos tragos o comida entera? Distracción?
• Reconocimiento de comida, bebida, utensilios
• Auto-alimentación
• Miedo o confianza a la hora de comer y beber en relación a la
evaluación
7. Evaluación de la fase oral
• Reflejos normales: tos, deglución y náuseas
• Hipersensibilidad
• Náuseas inapropiadas?
• Reflejos patológicos
• Mordedura tónica (repentino en respuesta a estimulación táctil;
elevada tensión; no sueltan)
• Protrusión lingual

• Reflejos primitivos
• Debidos a daño cerebral; interfieren menos con la deglución
• Mamar, girar hacia fuente
Sensación oral
PREGUNTAR antes (no hacer si no es absolutamente necesario;
ojo con reflejo de mordedura tónico y náuseas)

- Músculo orbicular (tono elevado o flaccidez en ambos lados)

- Residuos en los surcos laterales (tono y sensación reducidos;
potencial aspiración)
- Rugosidades en interior mejillas (mordedura por sensibilidad
reducida)
• Sabor
• PREGUNTAR
• Identificar salado (solución salada),
amargo (quinina), ácido (zumo
limón) y dulce (solución de azúcar)
con bastoncillo algodón
• Movimientos orales
• Idealmente, durante comida y
bebida
• Deglución seca (saliva)
• Modelamiento
• Movimientos mandibulares
durante masticación
• Bolsa con gasa de algodón
con comida (trozo de plátano)
• Protrusión lingual
• Chupar mermelada de los labios o de una espátula (humedecida)
• Movimiento lingual lateral
• Masticar regaliz o tubos de distintos tamaños
• Chupar mermelada o chocolate del interior de las mejillas y las encías
• Elevación de la punta de la lengua
• Sustancia pegajosa (como chocolate) en el paladar anterior y crestas
alveolares y pedir que lo chupe
• Movimiento anterior-posterior de la lengua
• Enrollar una gasa en forma de salchicha y empapar en líquido
colorante como zumo de grosella negra o colorante alimentario;
colocar en la lengua tan profundo como se pueda y pedir al paciente
que trague
• Movimiento normal si: canal central, montículo de lengua contra
paladar, y área descolorida en ambos lados (sellado lengua y
molares)
• Cierre de los labios
• Espátula (humedecida) o caramelo (humedecido) atado con hilo
dental
8. Evaluación de la fase faríngea
• Reflejo tos
• Vital para la protección de las vías respiratorias y expulsar material
de la laringe y vías respiratorias superiores
• ¿Qué consistencias de comida/bebida causan el problema?
• ¿Cuándo ocurre (antes/durante/después deglución)? Debería
ocurrir, pero no ocurre?
• Efectividad
• Tos voluntaria
• Reflejo mediante cosquillas traqueales (círculos con el pulgar)
• Reflejo deglución
• Trago seco
• Observar y escuchar
• Calidad de la voz
• Test de los tres dedos (interfiere con deglución)
• Rápida elevación laringe con descenso ligeramente más lento
• Extensión de la elevación
• Oscilaciones arriba-debajo de lengua y laringe
• Esfuerzo al iniciar el reflejo
• Retraso al iniciar el reflejo (riesgo de aspiración)
• Degluciones múltiples
• Calidad de la voz
• Voz húmeda: cuando la saliva ha descendido hasta las cuerdas
vocales (en Parkinson porque no se dispara reflejo de deglución
por la saliva)
• Bajar el mentón y poner comida o bebida
• Poner los dedos en la laringe para sentir la deglución
• Pedirle al paciente que diga “Ahhhh”
• Si voz húmeda, pedir al paciente que tosa para eliminar los restos y
repetir el paso anterior (“Ahhh”); si al cabo de tres veces no se limpia la
laringe, abandonar las pruebas con comida y bebida
• Si no se da voz húmeda, volver al paso 1
• Ronquera persistente (daño en aducción cuerdas vocales; referir a
otorrinolaringólogo)
• Restos de bolo en…
• Preguntar y también preguntar estrategias
• Valéculas indica pobre movimiento de la base de la lengua
• Fosas piriformes indican debilidad laríngea
• Pared posterior de la faringe indica problema de constricción de la
faringe
9. Jerarquía de consistencias y cantidades
• Espesor de los fluidos
• El agua pierde su cohesión en un segundo; si reflejo de deglución
retrasado riesgo de penetración o aspiración
• Fluidos espesos se mueven más despacio, dando más tiempo
para la deglución (zumo de tomate o mango, yogurt líquido,
batidos… espesantes)
• Temperatura
• Un bolo frío estimula una deglución retardada
• Bebidas carbonatadas
• Facilita el tránsito oro-faríngeo, disminuye la incidencia de
estancamiento y penetración, y mejora la elevación laríngea,
disminuyendo la incidencia de aspiración
• SI aspiración mayores problemas, e implicaciones para salud oral
• Más adecuado que espesante (mejor aceptado), adecuado para
problemas leves como penetración
• Puré vs comidas blandas, fáciles de masticar vs
consistencias de comida normal
• Puré: solo si daño cognitivo que no para de masticar para tragar o
que escupen trozos; de otro modo, mejor consistencia normal-fácil
• Tendencia a ser nutricionalmente incompletos
• No es una textura normal para la mayoría de la gente
• Es difícil diferenciar sabores
• Comidas fáciles de tragar
• Tubérculos: zanahorias, patatas, nabos
• Otros vegetales: coliflor, brócoli, aguacate, calabacín
• Carne: paté, picada, filetes muy finos en salsa
• Pescado (especialmente hervido con salsas) no espada, bacalao, abadejo
• Huevos: tortilla
• Fruta: plátanos, manzana rallada
• Otros: helado, sorbetes, mousse, gelatina, yogurt, natillas, requesón,
cremas de verduras