Tema 2.
b: evaluación
objetiva
Índice
• 1. Videofluoroscopia
• 2. Evaluación de la deglución por endoscopia de fibra
óptica (siglas en inglés FEESS)
• 3. Auscultación cervical
• 4. Oximetría de pulso
• 5. Escintigrafía/gammagrafía
• 6. Electromiografía
1. Videofluoroscopia
• Gold estándar disfagia
• Valoración del proceso de deglución mediante la ingesta del paciente
de un contraste radio-opaco con un volumen y textura conocido.
• Análisis diferido → la transferencia del bolo es demasiado rápida
para ser detectada con detalle por el ojo humano (el ojo humano sólo
puede detectar 5 imágenes por segundo). La Videofluroscopia realiza
entre 25 y 30 imágenes por segundo, descomponiendo la deglución
en tomas de 0.04 o 0.033 segundos entre ellas.
• Normas seguridad radiológicas (radiólogo) para evitar:
• Efectos somáticos (dosis dependientes) → daño tisular directo
(catarata radio inducida, cáncer de tiroides).
• Efectos estocásticos (no dosis dependientes) → mutaciones células
• Contraindicaciones (embarazo, carcinoma tiroideo)
• Planificación para que dure lo menos posible.
1. Videofluoroscopia
• Evaluación anatómica y fisiológica (elevación laríngea
reducida, apertura cricofaríngea…), consecuencias
(aspiración, residuos), patrón de evolución del bolo
• Solo empleo cuando el examen funcional no es
concluyente.
• Candidatos: alerta y nivel cognitivo; individuos fuertes
(evitar radiación innecesaria); ¿beneficios?
• Procedimiento: radiólogo (diagnóstico y problemas
estructurales, sobre todo fase esofágica y zona gástrica),
fisioterapeuta y enfermero para posicionar
• Compartir historia y evaluaciones previas con el
radiólogo/a
• Aproximación individualizada (comida y utensilios) vs
protocolo
• 1, 3, 5, 10 ml. y beber de una taza para líquidos
aguados y espesos; puré y sólido (galleta o
magdalena empapada)
• Bario (sólido en pulmón), omnipaque (irritante sin
consecuencias), gastrografin (paro respiratorio)
VISTA LATERAL
Cuando se inicia la deglución observar:
• Movimiento del bolo y paradas (¿dónde y cuánto tiempo?)
• ¿Dónde está el bolo cuándo se dispara la deglución?
• ¿Entra alimento en las vías respiratorias antes, durante o después de
la deglución?
• Movimiento de la lengua, consolidación y transferencia del bolo
• Cierre palatal
• Comienzo de la elevación laríngea como señal de activación de la
deglución faríngea
• Cierre de las vías respiratorias
• Apertura cricofaríngea (simultánea al cierre vías respiratorias)
• Movimientos base lengua contra pared faringe y movimiento anterior
de la pared faríngea posterior
Inmediatamente después de tragar → identificar dónde están
residuos
• Residuos en la cavidad oral? Volver atrás y revisar el
patrón de movimientos lengua
• Valécula? Volver atrás y revisar movimiento base
lengua y pared faríngea
• Fosa piriforme? Volver atrás y revisar elevación
faríngea y apertura cricofaríngea
• Paredes faríngeas? Volver atrás y revisar contracciones
de la pared faríngea
• Aspiración? Penetración? Residuos? Reacción del
paciente; es expulsado? A dónde llega?
• VISTA ANTERIOR-POSTERIO indicada si:
• Fisiología anormal que produce asimetrías y/o debilidad, y por lo
tanto residuos o aspiración.
• Historia clínica que sugiera dicha asimetría (p. e. déficit
neurológicos o cáncer)
• Estrategias de tratamiento para mejorar la deglución y
evaluar su beneficio mediante la videofluoroscopia
• Postura (barbilla y cabeza), procedimientos sensoriales (estimulación
térmica, tamaño bolo), maniobras (supraglótica, deglución esforzada),
consistencia (fluidos espesos, texturas suaves…)
Criterios de abandono de la prueba
- Aspiración 10% bolo
- Obstrucción de las vías
respiratorias, ausencia de
protección de las vías
respiratorias, laringoespasmo,
fístula traqueo-esofágica
- NO: penetración o aspiración
pequeña bien tolerada
- Si aspiración de bario
(seguimiento por si infección
pulmonar)
• Redacción del informe
• Indicar síntomas (residuos, aspiración, penetración) y sus causas
fisiológicas y/o anatómicas
• Tratamiento adecuado
• Recomendaciones y estrategias nutricionales (gustos)
• Derivación a otro profesional
• Consideraciones prácticas
• Proporcionar folleto información previa
• Fatiga?
• No es representativo de una comida; el problema referido puede
no aparecer
• Las instrucciones pueden afectar la velocidad del disparo del
reflejo de deglución (aguanta, y ahora traga…)
• Sabor y textura del radio-contraste puede influir la deglución
• Es una técnica costosa (profesionales y tiempo)
hipertonia esfinter esofágico con aspiración - Bing video
aspiración - Bing video
VIDEO FLUOROSCOPIA DA DEGLUTIÇAO(NORMAL E
ATÍPICA) - Bing vídeo
Defecto propulsivo - Bing video
Estudio de deglución por
videofluoroscopia (VFSS).
Secuencia
videorradiográfica en un
paciente con
dermatomiositis (DM). A) La
agrupación faríngea se
detecta tanto en la fase
faríngea como en la
esofágica. Una flecha indica
la agrupación anormal del
agente de imagen. B) La
regurgitación nasal se
detecta en fases faríngeas
antes del tratamiento de la
DM. Sin embargo, la
observación desapareció
tras el tratamiento con
corticoides. Una flecha
indica regurgitación nasal
del agente de imágenes.
• Constricción faríngea reducida → debilidad faríngea y
dificultades para mover el bolo.
El ratio de constricción faríngea (pharyngeal constriction ratio,
PCR) es ahora una herramienta bien establecida para medir y
monitorear la constricción faríngea. Se coloca un anillo metálico
de diámetro conocido en la barbilla del paciente durante la
videofluoroscopia. El área calibrada de la faringe se puede medir
en reposo y luego nuevamente en constricción máxima y se
calcula una relación (figura 3). La PCR debe ser lo más cercana a
cero posible (lo que sugiere una constricción completa) y .05 ±
.05cm2 es normal para un bolo de 20 ml.
Figure 3. Pharyngeal constriction ratio. A.
Pharyngeal area at rest. B. Pharyngeal area at point
of maximum constriction. Pictures supplied by Dr
Rebecca Leonard, Otolaryngology, University
California, Davis.
• La compresión faríngea también puede evaluarse
mediante manometría o Endoscopia (compresión faríngea)
Manometría
2. Evaluación de la deglución por endoscopia
de fibra óptica (FEES)
• Propósito
• Rápida y bajo coste evaluación fase faríngea (anatomía y fisiología
del velo, orofaringe, hipofaringe y laringe)
• Logopeda y cirujano otorrinolaringólogo con entrenamiento
• No radiación, no postura
• Candidatos
• Hospitalizados, traqueotomizados, cuando hay que tomar decisiones
rápidas
• NO agitados, trastornos movimiento, pequeño paso nasal, historial de
desmayos que predispone a bradicardia, trastornos hemorrágicos
• Complicaciones potenciales
• Sangrado de la mucosa nasal, reacción alérgica al spray
anestésico nasal, laringoespasmo, respuesta vasovagal (desmayo)
• Debe ser realizado en ámbito donde exista atención de urgencias
Flexible Endoscopy (FEES/ Videostrobe) Procedure -
YouTube
Ejemplo de endoscopia
Normal swallow on Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing -
Bing video
Dos pruebas en el mismo caso real
[Link]
is-not-sufficient-a-case-study/
• Protocolo (Langmore y Murray, 1999)
• Tareas previas
• Cierre velofaríngeo Endoscopy: Severe Velopharyngeal Incompetence (VPI) - Bing video
• Fonar /a, i, m/
• Tragar saliva
• Hipofaringe
• Simétrica en reposo?
• Evaluación de las cuerdas vocales
• Fonar /i/ para evaluar aducción
• Olisquear (aspirar) para evaluar aducción
• Aguantar la respiración para observar si las cuerdas vocales se
cierran totalmente (cerrado completo de al menos tres segundos?)
• Toser para evaluar la fuerza del cerrado de la glotis
• Tareas de deglución
• Saliva
• Dos gotas de colorante en la boca para observar flujo y
estancamientos
• Comida y líquidos
• Probar distintas consistencias; parar si aspiración ocurre dos veces
con la misma consistencia
• Usar maniobras terapéuticas (cabeza, deglución supraglótica) y usar
monitor para feedback
• Consistencias
• Pedacitos de hielo si no come y riesgo de aspiración; líquido fluido
(leche) (5 ml. con cucharilla, sorbos por pajita); ídem con líquido
espeso (zumo tomate); semisólidos (mousse o yogurt: 5, 10, 15 ml. en
cucharilla y cuchara); sólido como galleta o sándwich
• Evaluación sensorial
• Tocar ligeramente pared posterior de la faringe;
base de la lengua; epiglotis; cuerdas ariepiglóticas,
aritenoides
• Redacción del informe
• Anomalías estructurales y, sensación faríngea,
• localización de saliva estancada,
• describir la protección de las vías respiratorias,
• señalar retrasos en el disparo del reflejo de deglución,
• localización de comida o bebida estancada y respuesta del
paciente, ídem con penetración o aspiración,
• señalar si es seguro comenzar la toma oral y qué consistencias y
texturas se recomiendan, y con qué maniobras terapéuticas
• Limitaciones clínicas
• Debido a la presencia del endoscopio nasal, pueden no ser
respuestas significativas
• Visión limitada, no informa de fase oral o esofágica
3. Auscultación cervical
• Propósito
• Método no invasivo, portable y barato
• Estetoscopio para escuchar la respiración y la deglución a nivel de la
laringofaringe
• Practicar mucho primero escuchando individuos sanos respirando,
bebiendo y comiendo
• Candidatos
• Cualquier tipo de paciente
• El estetoscopio contra el cuello puede afectar la deglución
• Procedimiento (Stroud, 1999)
• Escuchar respiración, deglución saliva, agua, líquido espeso y comer
• Patrón: inhalación, exhalación, apnea, dos “click” del cierre de las
cuerdas vocales, expiración
Escuchar:
• Derrame prematuro del bolo en la faringe antes de que se
inicie el reflejo de la deglución.
• Los dos “click” del reflejo de deglución. Están presentes
o ausentes?
• La expiración (presente/ausente? Suena limpia o no?
• Potencialmente se puede escuchar que se traga para
eliminar los residuos (presente/ausente? )
• Sonidos que equivalen con acumulación o penetración,
tales como sonidos húmedos o gorgoteo.
(se repite oyendo el otro lado y observando asimetrías de
acumulaciones). Si se considera seguro ofrecemos agua
para poder escucharla.
• Sospecha de aspiración si:
• Si suena como que cae agua antes de que se inicie la deglución
faríngea
• O si se escucha un sonido húmedo, tos, aclarado de la garganta, o
distorsión de la voz después de tragar.
En los pacientes con disfagia en vez de escuchar una expiración
después de tragar escuchamos una inspiración. El patrón de la
respiración es irregular.
Ejemplo de informe:
“Durante la auscultación se evidencio sonido burbujeante
antes de la propulsión del bolo”
“no se escucho el reflejo de deglución”
“se escuchó líquido después del trago”
“después de tragar el sonido de la respiración no se
escuchó con claridad”
“después de tragar respiró con dificultad o la respiración
fue estridente o áspera”
Hacer recomendaciones sobre la seguridad de la
alimentación y las estrategias que han de ser
implementadas.
4. Oximetría de pulso
• Clip que usa luz infrarroja para medir la saturación de
oxígeno en sangre
• Descenso en la saturación cuando se produce aspiración
o penetración sin limpiar el bolo
• Portátil, no invasiva, para todo tipo de pacientes, se
puede usar durante toda la comida
5. Escintigrafía/gammagrafía
• Realizada por especialista en medicina nuclear
• Bolo radiactivo que permite observar trazas en faringe,
esófago y pulmones (cantidad de aspiración)
• Puede repetirse después de horas para ver la habilidad de
los pulmones para limpiar el material aspirado
• Papel del logopeda: selección de pacientes, ayudar con el
posicionamiento y guiar el empleo de maniobras de
deglución, contribuir a la interpretación de los resultados y
escribir informe, particularmente en la formulación del plan
de tratamiento.
6. Electromiografía
Laryngeal Electromyography-Guided Hyaluronic Acid Vocal Fold Injection
Procedure - YouTube
• Actividad eléctrica muscular
• Investigación
• De agujas/Electrodos de
superficie
• Biofeedback (sonido o visual)
• Facilita entrenamiento de fuerza
(deglución supraglótica)
