FORMULARIO DE RECEPCION
Y DESPACHO DE NAVES
NOMBRE DE LA NAVE M/N Seines DIST. DE LLAMADA CA 3944
TRG 916 TRN 248 N° TELEFONO ARMADOR 982345527
NOMBRE DEL CAPITAN Ramón Robres Vargas NOMBRE DE LA AGENCIA CPT WELLBOAT S.A.
DESPACHO Recepcion
FECHA 23-10-2022 FECHA
HORA HRS. HORA HRS.
ULTIMO PUERTO :
PROXIMO PUERTO : Puerto Montt PROXIMO PUERTO :
ETA PROX. PUERTO : 7 de noviembre de 2022 ETD :
ESLORA 51,5 MANGA 10,4 PUNTAL 7,30 mts
CONTROL DE VENCIMIENTOS Y CERTIFICADOS
FyB 31-12-2022 SEG. EQUIPO 30-09-2022 RyT 31-12-2022
12
CONDICIONES AL ZARPE CONDICIONES AL ARRIBO
PROA 7,5 mts L.O. 1.300 AUT. 1.000 PROA L.O. AUT.
POPA 7,5 mts. F.W. 23.000 VEL. 10 POPA F.W. VEL.
D.O. 30.000 LASTRE 1025 T VIV. 7 D.O. LASTRE VIV.
Nº. TRIP. INCL. EL CAPITAN: 10 Nº. TRIP. INCL. EL CAPITAN:
CANTIDAD PASAJEROS: Nil CANTIDAD PASAJEROS:
CANT. PERMISO EMBARCO: Nil CANT. PERMISO EMBARCO:
CANT. CARGA EN TONS: nil CANT. CARGA EN TONS:
TIPO DE CARGA: Nil TIPO DE CARGA:
NOV./OBSERVACIONES: S/N NOV./OBSERVACIONES:
Nº SOLICITUD
Ramón Robres Vargas
FIRMA DEL CAPITAN FIRMA DEL CAPITAN
DESPACHADO POR RECIBIDO POR
DECLARACION GENERAL
Pag. N°
Arribo x Zarpe .1/1.
1. Clase y Nombre del Buque Puerto de / Zarpe 3. Fecha de / Zarpe
M/N "SEINES" Puerto Montt 23-oct-2022
4. Nacionalidad de la Nave 5. Nombre del Capitán 6. Puerto de / Destino
1 a) Según Bandera b) Según CTA a)
CHILENA CA 3944 Ramón Robres Vargas Puerto Montt
7. 8. Agente y su Dirección
VALPARAÍSO CPT.WELLBOATS S.A.
9. TRG 10. Tonelaje de Registro Neto Av.Italia 2326 Pque. San Andres
916 248 Fono 065 - 270700
11. Sitio de Atraque Puerto Montt
12. Breves detalles del viaje :
Puerto Montt-Bahia Ilque -Seno Reloncavi-Paso Guar-Golfo de Ancud - Canal Quincavi - Canal Caucahue
Paso Tenaun - Canal Quinchao - Canal Dalcahue - Puerto Montt
13. Breves Detalles de la Carga, con indicación de Peligrosa ( c )
Sin carga al Zarpe
14. N° de Trip. (incluído Capitán) 15. N° de Permisos de Embarco
16. Observaciones del Capitán
10 NIL
Documentos Adjuntos y N° de Ejemplares
17. Manifiesto de Carga 18. Carga peligrosa
NIL NIL
19. Rol de Tripulación ( d ) 20.Lista de Pasajeros 25. Declaro que esta Declaración General y los Documentos
1 NiL 8 adjuntos son completos, exactos y verdaderos, según mi
21. Lista de Rancho o Tienda 22.Decl. Efectos Trip leal saber y entender.
NIL NIL
23. Decl. Manifiesto Sanidad 24. Guía de Correos 26. Fecha y Firma del Capitán u otra persona autorizada
NIL NIL 23-10-2022
27. OBSERVACIONES DE LAS AUTORIDADES
Hora de Despacho:
28. AUTORIZACION DE ZARPE
29. Autorizado para Zarpar. 0 30. Fecha, Firma y Sello del Capitán de Puerto
ROL DE TRIPULACION
Armador CPT WELLBOAT S.A. Pag. N°
Agente CPT WELLBOAT S.A. Arribo X Zarpe .1/1.
1. Clase y Nombre del Buque 2. Puerto de / Zarpe 3. Fecha de / Zarpe
M/N "SEINES" Puerto Montt. 23 de octubre del 2022
4. Nacionalidad de la Nave Puerto de/ Destino 6. Viaje N°
CHILENA Puerto Montt. 2161
7. Nr. 8. Apellidos, Nombre y Sexo Grado o Plaza 10. Nacionalidad 11. Fecha y Lugar de Nacimiento12. N° Doc.Identidad
1 Ramón Robres Vargas M Capitán Chilena Quilpue 10.395.471-1
2 Ernesto Muñoz Soto M 1er. Of. Cubta. Chilena Quilpue 15.884.092-8
3 Blas Caimapo ule M 2do. Of. Cubta. Chilena Ancud 18.902.653-6
4 Nelson Diaz Acosta M Jefe Máquinas Chilena valparaiso 8.299.737-7
# Luis Reyes Arcos M 1er. Of. Maq. Chilena Talcahuano 6.666.158-k
6 Luis oyarzun Gonzales M Trip Maq. Chilena Puerto Montt 13.592.181-5
7 Hector Maldonado Mayorga M Trip. Cubta. Chilena Puerto Montt 11.130.750-4
8 Luis Murua Cerro M Trip. Cubta. Chilena Valparaiso 17.141.498-9
9 Richard Olave Castillo M Trip. Cubta. Chilena Talcahuano 8.982.689-6
10 Pedro Oyarzo Mansilla M Camara Chilena Valdivia 12.759.269-1
Fecha y Firma del Capitán
Ramón Robres Vargas
